Un examen bine pus la punct este deja un diagnostic timpuriu i corect. Noiuni generale despre metodele de examinare n O.R.L. Cabinetul O.R.L. Instrumentarul i aparatajul otorinolaringologic. Particularitile examenului otorinolaringologic. Examenul pacienilor ce prezint acuze ale nasului, faringelui, laringelui i urechii trebuie ntotdeauna s fie complet. El va include: - anamnez bolii; - examenul otorinolaringologic; - examenul otorinolaringologic funcional; - examenul paraclinic. Rolul anamnezei n diagnosticarea afeciunilor otorinolaringologice Informaia, comunicat medicului de ctre pacient, are o importan foarte mare n stabilirea corect i precoce a diagnosticului. Pentru ca aceasta s fie ct mai complet este necesar de a se respecta urmtoarele reguli de interogare a bolnavului: 1. Bolnavii, mai ales copiii, trebuie s fie linitii. 2. Punerea ntrebrilor ntr-un limbaj accesibil bolnavului de orice vrst i nivel de cultur general. 3. Aflarea motivului adresrii la medic. 4. Concretizarea mprejurrilor n care au aprut acuzele. 5. Precizarea sediului clar, duratei i caracterului acuzelor. 6. Tratamentul aplicat anterior .a. Caracteristic pentru anamnez otorinolaringologic este faptul c n afectarea organelor O.R.L. se deregleaz funcia lor. Astfel, la un bolnav ce sufer de laringit vor fi prezente semnele clinice ale perturbrii funciei acestuia - disfonia i afonia. n finit bolnavul va prezenta insuficien respiratorie nazal, iar n otita medie-hipoacuzie. Prin urmare, o complicaie endocranian otogen 5

(meningit) nu se poate dezvolta la un bolnav cu auz normal. De aceasta se va ine cont la stabilirea diagnosticului i mai ales n diagnosticul diferenial al afeciunilor organelor O.R.L. cu alte afeciuni. Examenul otorinolaringologic special ntruct constituie elementul-cheie n diagnosticarea afeciunilor otorinolaringologice, se impune respectarea urmtoarei ordine n aplicarea metodelor speciale de examinare: 1. Inspecia permite stabilirea strii generale a organelor sferei O.R.L.: culoarea mucoaselor i a tegumentelor .a. 2. Palparea i percuia nasului, pereilor sinusurilor paranazale, laringelui i a mastoidei. 3. Narinoscopia asigur examinarea vestibulului nazal, mai ales n caz de corpi strini, fisuri, furuncul, anomalii, malformaii etc. La efectuarea narinoscopiei policele minii stngi trebuie s se afle pe lobul nasului, asigurnd deplasarea lui n direcii diferite, n timp ce celelalte degete se sprijin pe fruntea bolnavului. 4. Rinoscopia anterioar este metoda principal n diagnosticarea rinitelor i a sinuzitelor. Ea permite examinarea foselor nazale, cornetelor, mai ales a celui inferior, septului nazal i aplaneului. Mucoasa nazal la persoanele sntoase este roz, umed, fr cruste i alte schimbri patologice (fig. 1). Rinoscopia anterioar se efectueaz folosind specule de diferite dimensiuni. Tehnica executrii: speculul nazal se ia n mna stng n plin pumn, astfel ca policele s fie situat pe articulaiile acestuia, indexul i medianul pe partea

extern, iar inelarul i mezinul n partea intern a mnerelor, pentru a le putea nchide i deschide ct se poate de larg. Speculul se introduce n narine cu valvele nchise, apoi, n momentul examinrii, se deschid larg pentru a permite vizualizarea foselor nazale. Extragerea speculului nazal se face cu valvele des chise pentru a evita apucarea cu ele a firioarelor de pr din vestibulul nasului. Rinoscopia anterioar se face n diferite poziii ale capului. Pentru asigurarea acestora medicul aaz mna dreapt pe cretetul i fruntea bolnavului, fcnd posibil deplasarea capului n direcii diferite (flexie, extensie, spre dreapta sau stnga). Prin aceste deplasri se vizualizeaz cornetele nazale i fosele nazale n ntregime. 5. Bucofaringoscopia este metoda cea mai des folosit n medicin. Pentru efectuarea ei este necesar o spatul lingual. Aceasta se ine cu mna stng la fel ca un toc sau creion i se introduce n gura pacientului pe partea lateral a cavitii bucale, pentru a nu acoperi n timpul examenului fasciculul luminos. Spatul se apas pe vrful sau pe treimea anterioar a limbii, n funcie de poriunea orofaringelui ce urmeaz a fi examinat, pentru a nu provoca reflexul de vom. Se examineaz mai nti vestibulul oris, prile interne ale obrajilor, gingiile, dinii, bolta palatin i vrful limbii, apoi cavitatea bucal i vestibulul ei. Urmeaz mezofaringele, partea mijlocie a faringelui. Se apreciaz aspectul i starea funcional a amigdalelor palatine, stlpilor anteriori i posteriori, vlului palatin i a uvulei, pereilor posteriori i' laterali. Pentru aprecierea strii funcionale a palatului moale bolnavul este rugat s pronune vocala "A": vlul palatin n norm trebuie s se ridice simetric din ambele pri. Bucofaringoscopic se determin culoarea mucoasei, prezena sau lipsa membranelor, ulceraiilor, edemului, infiltratului inflamatoriu etc. n norm mucoasa cavitii bucale i a mezofaringelui este de culoare roz, umed, curat, neted. Limba este umed, curat, fr fisuri i nesaburat (fig. 2).

Fig. 2. Aspectul normal al mucoasei cavitii bucale i al mezofaringelui.1 2 3 4 5 6 peretele posterior al mezofaringelui; - palatul moale; - uvula; - pilierul anterior al amigdalei palatine; - pilierul posterior al amigdalei palatine; - amigdala palatin stng;

Fig. 1. Aspectul normal al mucoasei nazale.1 - cornetul nazal inferior

7 - rdcina limbii.

6

7

6. Rinoscopia posterioar asigur examinarea rinofaringelui. Este una din cele mai dificile metode de examinare din cadrul otorinolaringologiei. Pentru efectuarea acesteia este necesar o spatul lingual i o oglind mic de rinoscopie posterioar. Tehnica executrii: medicul ine spatula lingual n mna stng i apas cu ea pe treimea anterioar a limbii, iar cu mna dreapt ine oglinda de mner i o introduce dup vlul palatin cu oglinda n sus. Prin aceast metod se examineaz: vegetaiile adenoide, tumorile, coanele, vomerul, amigdalele tubare, cozile cornetelor nazale. 7. Inspecia digital (tueul) a rinofaringelui (fig. 3). Se efectueaz n imposibilitatea efecturii rinoscopiei posterioare. Tehnica executrii: medicul apropie capul bolnavului la pieptul su i l cuprinde cu braul stng n aa fel ca indexul sau policele minii stngi s-i dea posibilitate s introduc obrazul ntre cele dou arcade dentare pentru a evita mucarea la introducerea indexului minii drepte n dosul palatului moale pentru a examina rinofaringele (bolta). 8. Inspecia laringelui are ca scop stabilirea aspectului exterior al laringelui, modificrilor lui, prezena sau lipsa crepitaiilor i a micrilor n sus, n jos i lateral. 9. Laringoscopia indirect {fig. 4) permite vizualizarea epiglotei, plicelor vocale, care n norm sunt de culoare alb, rima glotis .a.

10. Otoscopia (fig. 5) se efectueaz cu speculul auricular sau cu otoscopul. Prin aceast metod se examineaz c.a.e. (conductul auditiv extern) i membrana timpanic. Reperele normale otoscopice ale membranei timpanice sunt: - membrana timpanic la copii are o poziie orizontal, la aduli - vertical; - culoarea membranei timpanice la maturi este gri-deschis, strlucitoare, la copii - opac, ngroat; - se vizualizeaz triunghiul luminos a lui Politzer.

Fig. 5. Aspectul normal al membranei timpanice.A. Reperele: 1 - pars tensa; 2 - pars flacida (Schrapnell); 3 - mnerul ciocnaului; 4 - ligamentul maleolar posterior; 5 - ligamentul maleolar anterior; 6 - apofiza scurt a ciocnaului; 7 - triunghiul luminos. B. mprirea n cadrane: 1 - antero-inferior; 2 - antero-superior; 3 - postero-superior; 4 - postero-inferior.

Examenul otorinolaringologic funcional Examenul respiraiei nazale; Examenul olfaciei; Examenul auzului. Examenul respiraiei nazale se efectueaz n felul urmtor: medicul apropie de narina examinat o bucic de tifon sau de vat. Cealalt narin se exclude din respiraie prin apsarea cu degetul pe aripa nazal. Micrile firelor de tifon sau a vatei caracterizeaz starea respiraiei nazale. Examenul olfaciei se face cu soluii de valerian, amoniac, alcool, soluie de oet .a. Examenul auzului. Se cunosc mai multe metode de examinare a auzului. Medicul de familie se va folosi de cele mai simple care nu necesit condiii i aparataj special: vocea optit sau vocea de conversaie. Vocea optit n condiii normale este perceput la distana de 6 metri. 9

Fig. 4. Aspectul normal al laringelui.1 2 3 4 5 epiglota; plicele (corzile) vocale; benzile ventriculare; regiunea aritenoidian; inelele traheii.

Examenele paraclinice i de laborator 1. Analiza general a sngelui. 2. Numrul de trombocite. 3. Protrombina. 4. Timpul de sngerare i de coagulare. 5. Analiza urinei. 6. Radiografia piramidei nazale i a sinusurilor paranazale. 7. Radiografia laringelui. 8. Radiografia oaselor temporale (mastoidei). 9. Tomografia computerizat. 10. Rezonana magnetic nuclear. Analiza general a sngelui se va efectua la toi bolnavii. Prezint importan deosebit n caz de procese inflamatorii - angin, periamigdalit, otit, complicaii rinosinusogene i otogene. Numrul de trombocite, protrombina, timpul ele sngerare i de coagu lare sunt obligatorii pentru toi bolnavii crora li s-a prescris adenotomie, amigdalectomie i alte intervenii chirurgicale. Analiza urinei este necesar pentru orice bolnav, mai ales pentru cei ce sufer de angin, amigdalit cronic. Radiografia piramidei nazale se efectueaz bolnavilor traumatizai pentru a preciza caracterul traumei. Radiografia sinusurilor paranazale se indic n suspecia sinuzitei acute sau cronice. Cu ajutorul acestei metode se va stabili dac n sinusurile paranazale este un proces proliferativ sau exsudativ. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear se utilizeaz mai ales n caz de complicaii endocraniene rinosinusogene sau otogene, tumori ale organelor sferei O.R.L. Cabinetul O.R.L.

Fig. 6. Masa de lucru i instrumentele Fig. 7. Poziia medicului i a pacient necesare pentru examinarea tului la examinarea organelor organelor sferei O.R.L. sferei O.R.L. oglinzi de diferite dimensiuni cu mnere pentru efectuarea rinoscopiei posterioare i laringoscopiei indirecte; specule auriculare; rinoscop; otoscop; laringoscop pentru efectuarea laringoscopiei directe; sonde Nelaton pentru efectuarea tamponamentului nazal posterior; seringa Guyon; pense; stilete portvat; stilet butonat. Medicul de familie trebuie s dispun de rinoscop, otoscop i laringoscop portativ cu alimentaie electric de la baterii, ceea ce i va permite examinarea bolnavilor otorinolaringologici n cele mai diferite condiii: la domiciliu, la locul de munc etc. -

Instrumentarul i aparatajul otorinolaringologic Cabinetul O.R.L (fig. 6, 7), trebuie s includ cel puin trei sli. In una se va efectua examinarea bolnavilor; ea trebuie s aib cel puin 6 metri lungime. In alta se vor face procedurile necesare, iar n cea de a treia se va afla Jocul de lucru al asistentei. n sala, unde medicul examineaz bolnavul, trebuie s se afle o mas de lucru i urmtoarele instrumente: specule nazale de diferite dimensiuni; spatule linguale de diferite dimensiuni; 10

11

La natere sinusurile lipsesc sau se afl la un stadiu de dezvoltare incipient. Cu ct respiraia nazal este mai bun, cu att sinusurile paranazale sunt mai bine dezvoltate. Anatomia clinic a nasului Nasul este format din: - nasul sau piramida nazal, nasul extern; - fosele nazale; - sinusurile paranazale. Piramida nazal este o formaiune anatomic impar, situat n centrul feei, delimitat de regiunile din vecintate prin anurile nazogeniane, nazopalpebrale i nazolabiale. Oasele nazale, propriu-zise, spina nazal a osului frontal, apofiza frontal a maxilarului superior, precum i cartilajele laterale i cele alare ale nasului formeaz scheletul nasului extern. In structura nasului extern deosebim: rdcina, dosul, streina, lobul, narinele, aripile. Cavitatea nazal (fg. 8) este situat deasupra cavitii bucale. Septul nazal o mparte n dou fose nazale. Acestea comunic prin narine cu exte riorul, iar prin coane cu faringele i implicit cu laringele, formnd calea respiratorie superioar. La nivelul vestibulului nazal se gsesc foliculii piloi i glandele sebacee. Aici se pot dezvolta furunculii nasului. Peretele superior al foselor nazale este format de: - oasele nazale propriu-zise; - spina nazal a frontalului;

O respiraie nazal normal constituie o profilaxie i un tratament al mbolnvirilor laringotraheobronhopulmonare.

CAPITOLUL I

RINOSINUSOLOGEECunoaterea de ctre medicul de familie a anatomiei, fiziologiei i patologiei nasului i sinusurilor paranazale este dictat n primul rnd de faptul c aceste organe ale sferei O.R.L. prezint cea mai nalt morbiditate. In al doilea rnd, aa afeciuni ca triada Vidali, traheobronitele astmatiforme, bronectaziile i rinobronitele sunt generate de patologiile nasului i ale sinusurilor paranazale. In al treilea rnd, complicaiile orbitale i intracraniene de origine rinosinuzal sunt afeciuni ce necesit un tratament complex i de urgen, ceea ce implic diagnosticarea lor prompt. Embriologia nasului i a sinusurilor paranazale Formarea i dezvoltarea nasului extern i a foselor nazale este strns legat de cea a aparatului digestiv la embrion care const din 3 poriuni: intestinul superior (cefalic), intestinul mijlociu i intestinul inferior. ncepnd cu luna a IV-a de dezvoltare intrauterin, n oasele feei i ale craniului apar sinusurile paranazale. Ele sunt iniiate de evaziunea saciform a epiteliului mucoasei foselor nazale. Mucoasa foselor nazale cptuete i sinusurile paranazale. Ea se modific formnd un singur strat epitelial, afirmndu-i astfel originea ectodermal. Prerile privind prezena sinusurilor paranazale la nou-nscui s-au divizat. Racoveanu explic dezvoltarea sinusurilor paranazale prin presiunea exercitat de fosele nazale, ca urmare a actului de respiraie, asupra sinusurilor paranazale. In susinerea acelei idei vin urmtorii factori:12

Fig. 8. Cavitatea nazal.1 - vestibulul nazal; 2 - sinusul frontal; 3 - cornetul nazal inferior; 4 - cornetul nazal mediu; 5 - cornetul nazal superior; 6 - sinusul sfenoidal; 7 - meatul nazal superior; 8 - meatul nazal mediu; 9 - meatul nazal inferior; 10 - palatul moale; 11 - palatul dur.

- lama ciuruit a etmoidului; - faa anterioar i cea inferioar a corpului sfenoid. Investigaiile i tratamentul chirurgical pe acest perete pot duce la diverse complicaii: hemoragie, sinuzite, complicaii orbitale i intracraniene. Peretele inferior desparte fosele nazale de cavitatea bucal i este format din: - lama orizontal a osului palatin; - apofiza palatin a osului maxilar superior. Traumatismele osului maxilar i palatin pot duce la hemoragii nazale, sinuzale, precum i la infectarea sinusului maxilar superior. Inflamaia i patologia dentar pot genera dezvoltarea sinuzitei odontogene, iar procesele patologice din nas i sinusul maxilar - dereglri inflamatorii ale acestor regiuni. Peretele extern (fig.9) are o importan clinic deosebit, deoarece este n raport cu orbita, ochiul, etmoidul, sfenoidul i osul palatin. n structura lui deosebim urmtoarele formaiuni anatomice: maxilarul superior; osul lacrimal; etmoidul anterior; osul palatin; aripa intern a apofizei pterigoidiene a osului sfenoid. Pe pereii laterali ai foselor nazale sunt situate cornetele nazale, cte trei de fiecare parte: superidr, mediu, inferior. ntre cornetele nazale i septul nazal se formeaz meaturile nazale: superior, mediu, inferior. Cornetul inferior este cel mai dezvoltat. Mucoasa lui este groas, bogat n vase sanguine de tip cavernos. O mucoas i un sistem cavernos identic acoper i cornetul mijlociu. La nivelul meatului mijlociu, pe peretele lateral, se afl dou proe minene osoase: apofiza unciform i bula etmoidal. Aceste formaiuni delimiteaz hiatul semilunar. La extre mitatea posterioar a acestuia se deschide sinusul maxilar superior, n

Fig. 9. Peretele nazal extern.1 2 3 4 5 67 8 9 cornetul nazal inferior; cornetul nazal mediu; sinusul sfenoidal; cornetul nazal superior; rdcina nasului; dosul nasului; vrful nasului; aripa nasului; maxila.

partea mijlocie - celulele etmoidale anterioare, iar n cea anterioar - canalul nazo-frontal. Prezena puroiului n meatul nazal mediu indic la o frontit, elmoidit sau o sinuzit maxiiar. n meatul nazal superior se deschid canalul sfenoidal i celulele etmoidale posterioare. La depistarea puroiului n acest meat se suspect o etmoidit sau o sfenoidit. O nsemntate deosebit pentru patologia rinosinuzal prezint complexul ostium meatal, funcionarea normal a cruia determin starea fincional a sinusurilor respective, mai ales a sinusului maxilar superior, deoarece orificiul (ostiumul) de ventilaie i de drenaj al cavitii maxilare este situat mai sus. Totodat, dimensiunea ostiumului osos este redus de convergena i sutura de la acest nivel dintre osul palatin, osul cornetului inferior i lama osoas a etmo idului. Dac la particularitile structurale enumerate ader tulburri vasomotorii, hiperemie, edem .a. cauzate de o inflamaie a pituitarei, aceast comunicare nazosinuzal se ngusteaz ceea ce ngreueaz ventilaia i drenarea sinusului. Uneori aceasta poate chiar s se nchid, genernd o serie ntreag de reper cusiuni. Permeabilitatea ostiumului prezint factorul cheie n patologia rinosinu zal. De aceea se consider, c patologia rinosinuzal inflamatorie ine de patologia ostiumului. Prin urmare: 1. Toate procesele patologice din cavitatea nazal trebuie analizate minuios n vederea stabilirii diagnosticului i tratamentului. 2. Lipsa puroiului n cavitatea nazal, mai ales la locul de deschidere a sinusului respectiv, nu nseamn i lipsa lui n sinus. 3. Orice proces patologic din cavitatea nazal poate fi considerat factor de risc n dezvoltarea sinuzitelor. Peretele intern (septul nazal) {fig. 10) este alctuit din cartilajul ptrat, lama perpendicular a etmoidului i vomer. Lama perpendicular a etmoidului are legtur cu urmtoarele elemente anatomice: - n sus cu lama ciuruit a etmoidului; - n sus i nainte cu osul frontal i oasele proprii ale nasului; - napoi cu creasta sfenoidului i cu vomerul. Aadar, operaiile traumatizante, brutale pe septul nazal pot genera dezvoltarea diverselor complicaii: sinuzite, meningite etc. Fosele nazale n partea posterioar comunic cu nazofaringele prin coane, care la sugari i copiii mici sunt orificii rotunde, iar dup vrsta de 5-6 ani ovale. Operaiile de corecie a septului nazal la copiii mici nu se efectueaz, 15

Fig. 10. Peretele nazal intern artera carotid intern prin ramura sa - artera oftalmic - anastomozeaz, (septul nazal). asigurnd alimentaia arterial a nasului i a sinusurilor paranazale. Astfel se

explic epistaxisul frecvent, de divers grad, i hemostaza dificil, iar prin prezena la nivelul poriunii antero-inferioare a septului nazal, a petei vasculare Kissellbach hemoragiile nazale (fig. 11). Reeaua venoas a nasului este bine dezvoltat. Venele nasului duc sngele n vena facial, iar ultima se vars n vena jugular intern. Vena unghiular se anastomozeaz cu vena oftalmic care strbate sinusul cavernos. De aceea o infecie nazal poate genera tromboza sinu sului cavernos, fenomen nregistrat n caz de furuncul al nasului, traumatism nazal cu infectarea esutului feei, nasului i a sinusurilor paranazale. Venele posterioare se vars n vena sfeno-palatin. Exist legturi directe dintre venele nasului i venele deoarece ele duc la prbuirea nasului extern, la perforaii, flotarea septului. endocraniului, fapt ce condiioneaz pericolul Cel mai mare neajuns al acestor operaii const n atacarea zonelor de cretere dezvoltrii complicaiilor endocraniene n caz Fig. 11. Zona Kissellbach. ale septului nazal. De regul, aceste intervenii chirurgicale se fac dup vrsta de patologie rinosinuzal. de 6 ani. Limfaticele. Vasele limfatice de la nas i sinusurile paranazale se vars n Mucoasa nazal (pituitar) este de tip: ganglionii submandibulari, cervicali profunzi, retrofaringieni i jugulo-carotidieni. a) respirator: Inervaia este asigurat de nervul oftalmic, trigemen, parasimpatic i epiteliu cilindric ciliat i stratificat; simpatic. corion din esut conjunctiv lax; glande mucoase i seromucoase. Anatomia clinic a sinusurilor paranazale a) olfactiv, situat n meatul nazal superior. Epiteliul mucoasei olfactive Din sinusurile paranazale fac parte sinusurile maxilar (antrul Highmore), conine celule: frontal, etmoidal i sfenoidal. Cavitile sinusurilor, cptuite cu o prelungire mai bazale, cu funcie de substituie sau regenerare a epiteliului i subire a mucoasei nazale, sunt pline cu aer (fig. 12). esutului aezat pe o membran bazal foarte subire, care desparte . epiteliul olfactiv de corion; de susinere; senzoriale. Corionul este format din esut conjunctiv n care se gsesc capilare sanguine, capilare limfatice i fibre nervoase amielinice. Fig. 12. Sinusurile Vascularizarea nasului i a sinusurilor paranazale este foarte abun paranazale. dent, deoarece se efectueaz din dou surse - artera carotid extern i artera 1 - sinusul maxilar; carotid intern. Artera carotid extern, prin ramurile sale: facial, numit i 2 - sinusul etmoidal; maxilara extern i artera sfenopalatin, numit i artera maxilar intern, i 3 - sinusul frontal;4 - sinusul sfenoidal. ;: /* ; ; *. r*H

1 - septul cartilaginos; 2 - lamina perpendicular a osului etmoid; 3 - vomerul. I. Osul etmoidal. 4 - sinusul frontal; 5 - sinusul sfenoid.

16

Sinusul maxilar este situat n grosimea maxilarului superior i este cel mai mare dintre sinusurile feei. Acest sinus poate fi comparat cu o piramid a crui baz o constituie peretele intersinusonazal, iar vrful este ndreptat spre apofiza zigomatic a maxilarului superior. Peretele anterior corespunde peretelui anterior al maxilarului i este destul de subire. Fosa canin se afl la nivelul acestui perete i prezint reperul principal n interveniile chirurgicale exonazale, n patologia sinusului maxilar. Planeul sinusului este format din apofiza alveolar a maxilarului. Primul molar i al doilea premolar prezint raporturi strnse cu planeul sinusului. Peretele superior (orbitar) este subire, uneori dehiscent, n grosimea lui aflndu-se nervul i vasele suborbitale. Peretele medial (nazal) este mai subire n sus, spre inseria cornetului nazal inferior. Aceast particularitate va fi luat n considerare la puncia sinusului. Ostiumul (orificiul) sinusului este situat n partea superioar a acestui perete, amplasare nefavorabil pentru drenajul sinusului. Dimensiunile sinusului: nlimea 3,5 cm, limea-2,5 cm, lungimea (direcia anteroposterioar) - 3,2 cm. Sinusul maxilar are cteva recesuri (prelungiri): palatin, orbitoetmoidal, molar, alveolar. Sinusurile frontale, dou la numr, sunt situate n grosimea osului frontal, desprite printr-un sept osos subire. Peretele anterior are o grosime de 4 mm, cel posterior (cranian) este mai subire i prezint raporturi cu lobul frontal, meningele i sinusul longitudinal. Planeul este n raport direct cu celulele etmoidale anterioare. Coninutul (secreiile) sinusului se dreneaz decliv prin canalul nazo-frontal n poriunea anterioar a meatului nazal mediu. Labirintul etmoidal se afl n osul etmoid i este format din: - lama perpendicular median; - dou lame ciuruite; - masele laterale etmoidale n grosimea crora se afl celulele etmoidale. Arhitectonica acestor celule amintete un fagure de miere. Labirintul etmoidal este situat ntre fosa nazal i orbit. Partea nazal a etmoidului formeaz peretele lateral (extern) al foselor nazale, iar peretele lateral peretele medial al orbitei. Etmoidul are legturi cu planeul sinusului frontal, cu sinusul maxilar, situat inferior, i cu sinusul sfenoidal, situat posterior. Printr-un os compact, destul de rezistent, celulele etmoidale sunt desprite de substana cerebral. n unele cazuri acest perete poate avea dehiscene sau poate fi foarte subire. Lama ciuruit suscit o atenie deosebit n interveniile de diagnostic i tratament pe etmoid sau pe fosele nazale. Numrul de celule etmoidale oscileaz de la 4 pn la 8-10 celule. Ele sunt desprite prin perei osoi foarte subiri i n funcie de zona de deschidere n fosele nazale se mpart n: - celule etmoidale anterioare - se deschid n meatul nazal mediu; - celule etmoidale posterioare - se deschid n meatul nazal superior.

Celulele etmoidale situate anterior de canalul nazofrontal formeaz un mic relief pe peretele lateral al fosei nazale, la jumtatea distanei dintre capul cornetului mijlociu i dosul nasului. Acest relief, denumit "agger nasT, prezint importan chirurgical, constituind o cale de acces spre sinusul frontal pe cale endonazal. Celulele de la acest nivel sunt situate nemijlocit sub planeul sinusului frontal. Sinusul sfenoid este situat deasupra rinofaringelui, naintea apofizei bazale a occipitalului i posterior de fosele nazale. Are n medie un volum de cea 7-8 cm3. I'eretele anterior al sinusului vine n raport cu cavitatea nazal i cu etmoidul. Orificiul de drenare a sinusului sfenoid se afl pe acest perete n poriunea nazal, n spatele cornetului superior. Peretele posterior vine n raport cu fosa cerebral posterioar. Cel superior are raporturi cu: - glanda pituitar (hipofiza) din eaua turceasc; - hiasma optic; - bandeletele olfactive; - partea antero-intern a lobului frontal. Prin acest perete se pot produce complicaii intracraniene de origine sfenoidal. Peretele inferior comunic cu bolta rinofaringelui, iar cel extern (lateral) cu canalul optic, sinusul cavernos, carotida intern. Peretele intern este format din septul intersinuzal. Fiziologia nasului i a sinusurilor paranazale Nasul este unul din cele mai importante organe din sfera O.R.L. care exercit urmtoarele funcii: - respiratorie; - olfactiv; - de aprare; - de rezonan; - estetic. Funcia respiratorie a nasului este cea mai important, cu influen asupra luturor organelor i sistemelor organismului. O respiraie nazal bun se poate compara cu o comoar de nepreuit. Fosele nazale au perei neregulai, ceea ce duce la ncetinirea curentului de aer i crearea condiiilor pentru un debit maiconstant de aer. Astfel se realizeaz un contact mai ndelungat, mai profund i mai fiziologic dintre mucoas i curentul de aer. La nceput curentul de aer ia o direcie uor oblic n sus i napoi spre meatul mijlociu. Apoi coboar spre coane, prin care ajunge n rinofaringe. Aceast direcie a aerului inspirat se realizeaz datorit deschiderii n jos a nrilor, formei i volumului extremitii 19

anterioare a cornetelor i a pereilor laterali ai foselor nazale. O cantitate mic de aer inspirat ajunge i n zona olfactiv. Curentul de aer expirat parcurge un drum diametral opus. n modificarea debitului curenilor aerieni nazali, n vederea adaptrii lui necesitilor organismului, intervin doi factori: A. Factorul de valvul al foselor nazale se realizeaz prin dou me canisme care regleaz autonom curenii respiratori, asigurnd un schimb gazos optim la nivelul alveolelor pulmonare. Aceast reglare susine afirmaia c respiraia nazal este superioar celei bucale. Cele dou mecanisme numite mai sus sunt: jocul vestibulului nazal i vasomotricitatea mucoasei nazale. 1. Jocul vestibulului nazal este alctuit din trei elemente eseniale: orificiul narinar, ostiumul i aripile nazale. Orificiul narinar prin planul su de deschidere regleaz traiectoria curentului aerian. Ostiumul, care este limita dintre vestibulul nazal i fosa nazal, prezint pe pereii nazali concaviti, ce opun rezisten curenilor respiratori. Aripile nazale prin micrile lor, care au un automatism de origine reflex, schimb lumenul vestibulului nazal, reglnd astfel volumul curenilor aerieni nazali. 2. Vasomotricitatea foselor nazale se manifest prin tumefiere i detumefierea mucoasei nazale, aciuni care constituie ciclul nazal vasomotor. B. Compoziia aerului este un factor important n reglarea debitului respirator. Dac aerul inspirat prezint o concentraie ridicat de C0 2 , ritmul respiraiei va deveni mai accelerat. Presiunea n fosele nazale ntr-o respiraie normal este de minus 6 mm ai col de Hg n inspiraie i plus 6 mm ai col. de Hg n expiraie. Funcia respiratorie poate fi dereglat de: deviaia de sept, hipertrofia cornetelor, tumori, corpi strini, traume etc. Ca urmare a acestor cauze se dezvolt sindromul de obstrucie nazal, cel mai frecvent ntlnit n practica clinic i care genereaz cele mai grave complicaii, mai ales la copii. Consecinele impermeabilitii foselor nazale sunt multiple, diverse i grave. Enumerm cteva dintre acestea: Tulburri morfologice. Obstruarea unei fose nazale duce la aceea, c jumtatea respectiv a feei, precum i fosa nazal, sinusurile i dinii ntrzie n dezvoltare. Tulburri reflexe, manifestate prin cefalee, spasme laringiene, corize, astm bronic etc, condiionate de excitaiile provocate de spinele iritative ale septului nazal. Tulburri ale mirosului. Tulburri ale gustului. Tulburri intelectuale, cunoscute sub denumirea de aprosexie. Aceti bolnavi sunt apatici, prezint tulburri de memorie, nu se pot concentra. Tulburri ale vocii, numite rinolalie nchis.20

Tulburri ale olfaciei: hiposmie, anosmie. Simptome generale, rezultatul hipoxiei organismului i iritrii cilor respiratorii, i digestive prin respiraia local i prin scurgerea secreiilor. Aerul inspirat la trecerea prin nas suport urmtoarele modificri: se nclzete, se umezete, se purific. nclzirea lui n fosele nazale este condiio nat de forma rulat a cornetelor nazale, de anfractualitatea pereilor foselor nazale i de structura cavernoas a plexurilor vasculare de la nivelul cornetelor nazale inferior i mijlociu. Astfel se creeaz condiii pentru reinerea aerului inspirat n fosele nazale pn la nclzirea lui. Cantitatea de cldur, necesar pentru nclzirea aerului inspirat, este furnizat de sngele ce circul prin vasele enumerate mai sus. Drept confirmare servete faptul c temperatura aerului din partea posterioar a foselor nazale este practic independent de cea iniial. Celulele caliciforme din pituitar i glandele seromucoase produc secreii necesare pentru funcionarea normal a cililor vibratili i umezirea curentului de aer care intr n fosele nazale. Acest proces de umezire a aerului inspirat se afl sub controlul sistemului nervos i endocrin. Reflexele de adaptare ale mucoasei nazale la modificrile de mediu asigur continuu stratul protector cu secreiile necesare pentru a umezi aerul inspirat pn la limitele fiziologice. Lipsa secreiilor nazale, chiar i pe un scurt timp, se rsfrnge negativ nu numai asupra activitii cililor vibratili, dar i asupra schimbului de gaze la nivelul al veolelor pulmonare: schimbul de gaze dintre aerul din alveole i sngele din capilarele pulmonare nu se poate face dect printr-un strat umed, care acoper suprafaa alveolelor. Glandele seromucoase i celulele caliciforme produc i elimin timp de 24 ore cea 1 litru de secret, dintre care cea 700 cm3 este folosit pentru umezirea aerului inspirat, iar restul creeaz condiii normale de funcionare a cililor vibratili. Mucusul nazal are urmtoarea compoziie: ap - 96%; sruri anorganice 1 -2%; mucin - 2-3%. Cilii vibratili acoper cvasicomplet suprafaa mucoasei foselor nazale, cu excepia regiunii olfactive. Cilii vibratili au o lungime de cea 7 microni, diametrul de 2 microni. Fiecare celul ciliat poart de la 10 pn la 15 cili, care sunt n continu micare. Micrile acestor cili au un ritm de 300-500 micri pe minut, cu o vitez de cea 0,25-0,75 cm pe minut. In mod normal, suprafaa mucoasei nazale de la partea anterioar pn la faringe poate fi parcurs timp de 20-30 minute. Mucoasa nazal este acoperit de un nveli mucos format din dou strate: unul superficial, vscos, i unul subire de lichid seros, care uureaz micarea cililor. Extremitatea cililor contacteaz cu stratul superficial al nveliului mucos. Astfel se obine o solidarizare a micrii cililor cu cea a stratului de mucus. 21

Particulele fine din aerul inspirat (polen, microorganisme, cristale de dimensiuni foarte mici) sunt reinute de stratul mucos, iar prin micrile cililor stratul de mucus mpreun cu particulele nglobate ajunge n rinofaringe. Uscciunea este un factor distrugtor al aparatului mucociliar. Procesele atrofice din mucoasa nazal, deviaiile de sept precum i alte procese, pot duce la peirea cililor. Conhotomia i alte genuri de operaii cu distrugerea i nlturarea mucoasei nazale, medicamentele i soluiile cu o concentraie mai mare de 2% de asemenea au o aciune nefavorabil asupra acestui aparat. Temperatura optim pentru activitatea normal a cililor este ntre 26-33C. Purificarea aerului inspirat este asigurat n primul rnd de activitatea aparatului mucociliar. Particulele mai mari din aerul inspirat sunt reinute cu ajutorul vibrizelor, firioare de pr de la nivelul vestibulului nazal. Mucusul nazal are i proprieti bacteriostatice, chiar i bactericide, datorit prezenei n coninutul lui a lizozimului, imunoglobulinelor i altor substane celular active. Semiologia nasului i a sinusurilor paranazale Simptomele subiective n patologia nazal i sinuzal sunt multiple i diverse: dureri n regiunea nasului, sinusului respectiv; dureri periorbitale; cefalee; obstrucie nazal (uni- sau bilateral); rinoree (scurgeri din nas), care poate fi apoas, mucoas, mucopurulent, purulent, sanguinolent, de lichid cefalorahidian; epistaxis; hiposmie; hipoacuzie; senzaie de tensiune n sinusul respectiv; rinolalie (de cele mai multe ori nchis). Malformaiile congenitale i dobndite ale nasului In acest capitol sunt descrise malformaiile care suscit o diagnosticare oportun, deoarece neacordarea la timp a asistenei medicale poate duce la complicaii foarte grave, chiar i la moartea bolnavului, schimbri anatomice defectuoase ale nasului. Etiopatogeneza malformaiilor nazale a) Malformaii congenitale. Forma nasului poate fi motenit. Ereditatea alcoolic, luetic, tuberculoas, saturnian pot duce la malformaii nazale.22

Traumatismele abdominale, intoxicaiile (n special cele medicamentoase) hiposau avitaminozele, luesul sau diverse viroze, tratamentul cu antibiotice, razele roentgen n primele luni ale sarcinii de asemenea pot genera malformaii ale nasului i sinusurilor paranazale. b) Malformaii dobndite. La baza acestora stau mai multe grupe de factori etiopatogeni: 1. Traumatici (obstetricali, ai primei copilrii, accidentale n timp de pace sau de rzboi); 2. Tulburri de morfogenez; 3. Infecii i unele boli aa ca lupusul, polipoza deformant a copilriei, afeciuni morbide (rinita atrofic ozenoas, tuberculoza nazal, mucocelul fronto-etmoidal). Displaziile Anatomia patologic. Displaziile pot interesa orice parte constituitiv a piramidei nazale: osoas, cartilaginoas sau chiar prile moi, de nveli. Clasificarea; 1. Displazii prin pierdere de substan. 2. Displazii prin deformare. 3. Displazii prin deformare accidental sau patologic. Diagnosticul se stabilete dup o examinare minuioas i cu o deosebit pruden i obiectivitate de ctre medicul de familie, care va prescrie tratamentul n funcie de caracterul malformaiei. Malformaiile septului nazal Se ntlnesc diverse deformaii ale septului nazal: proeminente, depresiuni n plan frontal, sagital, creste, pinteni, ngrori ale septului nazal. n plan ge neral doar 6-8% din septurile nazale pot fi considerate normale. Dar nu toate cazurile de deviaii ale septului nazal determin tulburri funcionale. Morbidi tatea prin deviaie de sept nazal ocup un loc important nu numai n cadrul O.R.L., ci i al patologiei generale, prin tulburrile de respiraie i de aprare, ce se rsfrng asupra ntregului organism. Etiologic Deformaiile de sept nazal se ntlnesc la ambele sexe, cu o frecven mai mare la brbai. La copii se ntlnesc mai rar dect la aduli. Cauzele lor pot fi endogene i exogene. Cauze endogene. Se cunosc cteva teorii referitoare la cauzele endogene ale deviaiei de sept nazal. T e o r i a e r e d i t a r . Autorii acestei teorii afirm c deviaia de sept nazal constituie o predispoziie ereditar.23

T e o r i a b i o l o g i c . Conform acestei teorii malformaiile septului nazal sunt consecine ale poziiei superioare a omului pe scara evoluiei lumii organice. Creterea masei cerebrale a dus la mrirea presiunii craniocerebrale asupra septului nazal, ca urmare acesta se deformeaz. La maimue septul este normal n proporie de 90 la sut. T e o r i a r a h i t i c . La baza acestei teorii st caracterul primitiv al esutului osos, precum i tulburrile morfologice ulterioare. T e o r i a r i n o l o g i c . La pacienii cu diverse afeciuni ale nasului (hipertrofii ale cornetelor nazale, tumori, polipi etc), nazofaringelui (vegetaii adenoide) se observ diferite malformaii de sept. Cauze exogene. Principalele cauze exogene sunt traumele, care, la rndul lor, provin din traumatism obstetrical, traumatismul perioadei copilriei, traumatismul adultului. Simptomatologie. Majoritatea cazurilor se diagnosticheaz prin rinoscopia anterioar. Uneori deviaiile de sept sunt nsoite i de deviaia piramidei. In aceste cazuri avem "nas n a" ori "nas strmb" etc. Bolnavii prezint insuficiena respiraiei nazale, substituit de cea bucal, nsoit de sforit n timpul somnului. Alteori se depisteaz tulburri olfactive (anosmie, hiposmie). Complicaii. Deviaia de sept nazal poate genera i ntreine procese inflamatorii locale, de vecintate i la distan. mpiedicnd drenajul nasului i a sinusurilor paranazale, aeraia, periclitnd celelalte funcii ale foselor nazale (n special cea de aprare), malformaiile septului nazal favorizeaz cronicizarea rinitelor, sinuzitelor, dezvoltarea afeciunilor otice, tubare, faringiene, rinofaringiene, laringiene, traheo-bronice i pulmonare. Prin afectarea multiplelor funcii ale foselor nazale deviaia de sept condiioneaz schimbri n toate organele, esuturile i n ntregul organism. Sufer n primul rnd sistemul respirator, ner vos i cel cardiovascular. Tratamentul este chirurgical. Indicaii pentru intervenia chirurgical servesc tulburrile funcionale, diverse complicaii. Atreziile foselor nazale. Aceste malformaii in de reducerea parial sau total a permeabilitii foselor nazale. Conform localizrii, atreziilie se clasific n anterioare (narinare), posterioare (coanale), mijlocii (ale foselor nazale). O c l u z i a n r i l o r prezint neresorbia dopului epitelial care optureaz narinele pn n lunaalII-VI-aavieii intrauterine. Deosebim ocluzia narinar congenital i dobndit. Formele dobndite sunt mai des ntlnite i pot fi cauzate de sifilis, variol, difterie, traumatisme. Diagnosticul se stabilete uor prin inspecie i narinoscopie. Tratamentul este chirurgical. O c l u z i a c o a n e l o r . Etiopatogenia este discutabil. Sifilisul ereditar, tulburrile de dezvoltare embrionar sunt considerate cauze ale ocluziei.24

Simptomatologie. Nou-nscutul cu atrezie bilateral i complet dac nu se nva s respire pe gur moare n primele zile dup natere. In caz dac ocluzia nu este bilateral i total copilul poate uneori supravieui. Rinoscopia anterioar face posibil stabilirea diagnosticului. In cavitatea nazal cu ocluzie se evideniaz secreii stagnante. Lumenul foselor nazale se ngusteaz progresiv spre coane. Cu stiletul butonat se palpeaz malformaia. n fosa nazal respectiv se poate introduce o soluie colorat, urmrindu-se trecerea ei n faringe. Radiogra fia este efectuat dup introducerea n fosa (fosele nazale) corespunztoare a unei substane de contrast. Tratamentul este chirurgical. La nou-nscui operaia se efectueaz de urgen. Pentru efectuarea acesteia este necesar s avem la ndemn un aspirator electric, bronhoscop de 3 mm i canule de insuflare traheal, oxigen. Este necesar consultaia reanimalologului i a pediatrului. Majoritatea covr itoare a rinologilor consider c efectuarea dezobstrurii coanelor trebuie fcut ct mai curnd posibil. n cazurile de urgen, pentru ai permite ct de ct nounscutului s respire pn la efectuarea operaiei, se pot folosi urmtoarele procedee: - gura copilului se va ine deschis; - se va introduce n gura nou-nscutului un tub din material plastic de mrimea degetului mic. Dac este posibil, operaia se face concomitent la ambele coane, n cel mai ru caz la un interval de cteva zile. Copilul va fi imobilizat ntr-un cearaf i se vor aspira secreiile nazale din ambele fose nazale. Pentru a le mri lumenul, n fose se vor instila cteva picturi de adrenalin 1:2000. Chirurgul va introduce n una din fosele nazale paralel cu planeul nazal o pens Kocher fin, sau chiar un troacar. Acesta va fi dirijat n jos de-a lungul unghiului diedru format de planeul fosei i septul nazal pn cnd va ntlni o rezisten. Pentru confirmarea diagnosticului de imperforaie se va efectua tatonarea n toate direciile posi bile. Dup aceasta chirurgul va exercita asupra pensei o presiune de scurt durat, dar suficient pentru a nvinge rezistena (diafragmul). Medicul va avea senzaia de cdere n gol. n aa fel se va forma un orificiu nou, care se va lrgi prin deschiderea i nchiderea pensei n plan orizontal i vertical. Pentru a proteja peretele posterior al rinofaringelui se recomand de a introduce n rinofaringe o me de tifon. Se va efectua aspiraia sngelui i a secreiilor, iar n orificiul nou format se va introduce un tub din material plastic care va asigura respiraia i va preveni nchiderea lui. Acest tub se va menine timp de 46 sptmni. Ulterior, timp de o lun de zile, se vor face dilataii cu bujiuri n fosa nazal cu25

diametrul n cretere de 2-3 ori pe sptmn. Atunci cnd atrezia coanal este bilateral i copilul a suportat bine prima intervenie i respiraia este bun, se poate opera i cealalt fos. Dac insuficiena respiratorie nazal nu este pronunat, copilul poate supravieui i fr a fi operate ambele fose. n aceste cazuri copilului i se vor asigura condiii favorabile pentru respiraie i prevenirea infeciei. Obstrucia poriunii mijlocii a foselor nazale Cauzele de baz ale obstruciei acestei poriuni a foselor nazale sunt sinechiile. Simptomatologie. Dereglri de respiraie, care depind de ntinderea sinechiilor. Tratamentul este chirurgical - incizie sau diatermocoagulare. Strmtorarea congenital a foselor nazale Aceast malformaie este cauzat de influena de mediu a "adenoidismului" care prin tulburrile neuroendocrine, metabolice, mecanice etc. favorizeaz dezvoltarea masivului nazo-maxilo-facial n mod vicios, producnd strmtorarea transversal a foselor nazale. Din aceast cauz adenoizii trebuie s fie operai nainte de a aprea aceste schimbri. Meningocelul. Meningoencefalocelul, hernia coninutului cranian Etiologia. Meningocelul este o afeciune rar, ntlnit cu aceeai frecven la femei i brbai. Virozele, traumatismele manifestate la gravide n primele luni de sarcin, precum i aciunile nefavorabile ale factorilor de mediu pot provoca aceast afeciune. Carena de acid folie, tulburrile metabolismului vitaminei A, aciunea razelor X de asemenea sunt incriminate n apariia meningocelului. Patogenia. Mecanismul dezvoltrii meningocelului nu este elucidat pn n prezent. Unii autori susin c aceast malformaie este consecina unei hidrocefalii care duce la perforarea cutei craniene. Anatomia patologic. Sacul herniar (dac-1 examinm din interior n afar) este constituit din esut nervos, arahnoid, pia, dura mater i piele. Sediul leziunii osoase este nivelul suturii frontonazale, diametrul creia variaz ntre 19 cm, lungimea -l cm. Simptomatologia. Malformaia mutileaz esteticul feei. Obiectiv se observ o tumoare n regiunea respectiv. Forme anatomo-clinice: cefalocele anterioare, posterioare i occipitale. 26

Complicaii. Meningoencefalite i meningite. Tratamentul este chirurgical. Traumatismele nasului i ale sinusurilor paranazale Studierea acestor afeciuni are o mare importan deoarece n ultimul timp se observ o cretere a incidenei lor. In majoritatea cazurilor ele necesit asisten medical de urgen. Cazurile netratate la timp suscit ulterior o rinoplastie, care este greu de realizat i nu totdeauna reuete. Mai mult ca att, traumele rinosinusogene n majoritatea cazurilor sunt nsoite i de alte afeciuni. Etiologia i patogenia. Nasul, din cauza poziiei sale destul de proeminent pe masivul craniofacial, este adesea expus diverselor traume. La copii aceste traume sunt destul de frecvente, ns consecinele lor imediate nu sunt grave, deoarece nasul nu este nc osificat. n schimb urmrile tardive uneori sunt grave. La aduli aceste traume de asemenea sunt frecvente i n majoritatea cazurilor sunt legate de accidente de munc, transport, sport (fotbal, box, rugbi, schi, motociclism etc). La brbai traumele nazale se ntlnesc mai des dect la femei. Anatomia patologic. Forma, duritatea, direcia factorului cauzal, precum i starea pacientului n momentul accidentului, determin tabloul clinic al afeciunilor i dimensiunile, caracterul i forma leziunilor, plgilor. Deosebim leziuni cu localizare pe tegumente - plgi deschise, echimoze, contuzii. La nivelul scheletului osos i cartilaginos deosebim fracturi, fisuri ale scheletului osos i cartilaginos, luxaia sau hematomul cartilajului septal. Simptomatologia. Bolnavii prezint diverse plngeri n funcie de forma traumatismului i alte circumstane. Simptomele pot fi locale i generale. Cele generale se manifest prin: dureri, slbiciuni, paloarea feei, hemoragii etc. n traumatisme grave simptomatologia este mult mai accentuat i mai periculoas. Bolnavii n aceste cazuri suport o comoie cerebral, lipotemie. Din simptomele locale menionm: epistaxis, tumefacie, echimoze. Plaga are o form zdrobit, tiat, piramida nazal deformat, mai ales n fractura oaselor nazale. La unii bolnavi se poate constata emfizem subcutanat, crepitaii osoase etc. Prin rinoscopia anterioar se exploreaz starea foselor nazale. Acestea pot fi permeabile ori obturate cu cheaguri de snge; septul nazal poate fi deplasat ca unnare a traumei sau hematomului. Lezarea sau turgescenta cornetelor nazale poate provoca obstruarea foselor nazale. Un simptom important constituie scurgerea de lichid cefalorahidian din fosele nazale. Pentru precizarea diagnosticului este necesar s se fac radiografia nasului din fa i din profil.27

Multitudinea de simptome pot fi incluse n trei sindroame: dureri, hemoragii, dereglri funcionale. Acuitatea acestora determin tactica medical. Tratamentul are ca scop combaterea ocului, hemoragiei, prelucrarea plgii. Aceste manipulri vor fi efectuate de ctre medicul O.R.L. de gard, mpreun cu chirurgii ori ali specialiti de gard. ns, n majoritatea cazurilor, examenul primar al acestor bolnavi este efectuat de ctre medicul de familie i deci el va fi acela care va acorda asisten medical de urgen. Este important de a reine c prelucrarea plgii trebuie fcut ct mai devreme posibil, ct mai econom i mai amplu. Folosind diverse manevre extra- i intranazale, se vor repune n poziie anatomic normal capetele osoase sau cartilaginoase fracturate. Traumatismele sinusurilor Aceste afeciuni se ntlnesc mult mai rar dect traumatismele nasului ca urmare a poziiei anatomice a sinusurilor. Cauzele sunt diferite accidente. Simptomele difer n funcie de caracterul factorului traumatizant, gravitatea i starea bolnavului la momentul traumatismului. Astfel, deosebim: oc, epistaxis, plag, tumefiere, crepitaie osoas, emfizem etc. Tratamentul poate fi conservator i chirurgical. n caz de traumatisme mixte, n intervenia chirurgical se antreneaz stomatologii, oftalmologii, neurochirurgii i ali specialiti, n funcie de necesitate. Corpii strini ai foselor nazale La copii aceste traumatisme se ntlnesc mai des dect la aduli. Explicaia e simpl: cei mici ncearc s introduc n nas sau n ureche tot ce au la ndemn. "Isprava" o face el singur sau alt copil mai mare. Majoritatea corpilor strini sunt introdui prin calea anterioar, rareori pe cea posterioar - prin coane. n primul caz corpii strini se localizeaz n meatul nazal inferior, n al doilea-n meatul nazal mijlociu. Simptomatologia. n asemenea cazuri se constat obstrucie nazal (de cele mai multe ori), epistaxis. Rinoscopia anterioar permite diagnosticarea traumatismului i totodat nlturarea corpului strin cu folosirea de instrumente speciale - crlig, chiurete, pense etc. nainte de extragerea corpului strin se asigur o anestezie bun i aplicarea pe mucoasa nazal a unor medicamente vasoconstrictoare. Rinolitiaza Afeciunea este rezultatul prezenei unui corp strin, cruste sau cheag de snge pe suprafaa pituitarei, conglomerarea i precipitarea n jurul acestora a unor pulberi de ghips, ciment, praf, crbune etc. Se pot precipita i sruri din 28

secreiile nazale. Simptomatologia. Subiectiv se constat obstrucia nazal unilateral, secreii mucopurulente, sanguinolente, epistaxis, cocasmie. Tratamentul presupune extragerea rinoliilor prin diverse mijloace. Afeciunile vestibulului nazal Foliculita vestibular se manifest prin inflamaia foliculilor piloi ai tegumentelor vestibulare. Infecia la acest nivel este favorizat de iritaia prin secreiile nazale din timpul rinitelor, de leziunile datorate scrpinrii digitale. Etiologie. Se observ mai frecvent la copiii limfatici, la femei dup meno pauz, dac acestea prezint tulburri gastrohepatointestinale, la persoanele supuse factorilor nocivi (aer poluat etc). Patogenie. Macerarea tegumentelor favorizeaz ptrunderea infeciei n stratele profunde ale pielii, iar slbirea forelor de aprare local i genital prin aciunea diferiilor factori nocivi contribuie la dezvoltarea foliculitei. Simptomatologie. Din simptomele obiective relevm urmtoarele: dureri n vrful nasului sau buza superioar, senzaie de usturime i de mncrime. Obiectiv: pielea nasului este hiperemiat, edemaiat, uscat, pe alocuri crpat, descuamat, uneori acoperit cu cruste glbui i cu mici pustule n jurul foliculilor piloi. Uneori foliculita recidiveaz. Tratamentul. Menionm c aceast afeciune este rebel la tratament i de aceea msurile de tratament sunt ndreptate la sporirea imunitii locale i generale prin metode de combatere a tulburrilor ce au loc n tot organismul i de suprimare a infeciilor rinosinuzale. Dac pustulele au atins stadiul de colecie, ele se terg cu vat mbibat cu alcool. Infecia de obicei trece de la un folicul la altul i se vindec cu greu, necesitnd utilizarea antibioticelor, procedurilor fizioterapice. Furunculul nazal Etiologie i patogenie. Apariia unui furuncul este cauzat de o infecie, de factori favorizani i de slbirea imunitii locale i generale. Furunculul nasului se dezvolt mai frecvent la suferinzii de diverse tulburri de ordin hepatic, gastrointestinal, metabolic, neuroendocrin i mai ales la bolnavii cu diabet zaharat. Agentul patogen de cele mai multe ori este stafilococul auriu. Simptomatologie. Bolnavii acuz dureri violente la nivelul nasului, stare general grea, febr, cefalee, indispoziie. La deschiderea furunculului se elimin puroi. Obiectiv. Nasul n regiunea furunculului este rou, tumefiat, infiltrat, dureros i edemaiat.29

Complicaii. Limfadenita obrazului; tromboflebita sinusului cavernos; furuncul antracoid; septicopiemie; diverse complicaii endocraniene. Tratamentul. Se aplic metode de tratament generale i locale. Metodele generale presupun tratarea afeciunilor endocrine, gastroenterale, vitaminoterapie, balneoterapie. Metode de tratament local. Se vor evita aciunile care ar putea trau matiza tegumentele din regiunea furunculului i din cele adiacente. Se recomand pansamente cu alcool rectificat, iar la deschiderea furunculului - aciuni pentru drenarea coninutului acestuia (mee, tampon cu soluie hipertonic de soluie fiziologic). Se administreaz o terapie antimicrobian (antibiotice), antihistaminice, sedative, antitermice, antiedemice. Rinitele Rinitele se ntlnesc ca boli de sine stttoare sau nsoesc unele, boli infecioase i virotice (grip, rugeol, erizipel .a.). Incidena sporit a afeciunilor localizate n regiunea nazosinuzal se explic prin rspndirea pe larg a factorilor de mediu nocivi. ntruct n ultimii ani o serie de manifestri patologice cu localizare n regiunea nazosinuzal sunt greu de diagnosticat, pe lng metode clasice de investigaii se aplic i microendoscopia nazosinuzal, ultrasonografia, termografia, tomografia, explorarea mucoasei sinuzale la microscopul electronic, diagnosticul radiotopografic i rezonana magnetic nuclear etc. Clasificarea rinitelor Se deosebesc rinite specifice i nespecifice, acute i cronice. Rinitele acute. Unii savani rinologi (tefan Grbea, 1985) afirm c rinitele acute pot fi considerate ca un veritabil flagel social din cauza incidenei nalte, lipsei metodelor eficiente de tratament i profilaxie, inducerea incapacitii temporare de munc (fizic sau intelectual). Etiologic rinitele acute se mpart n urmtoarele grupe: - rinite acute banale (coriz, guturai); - rinite acute ale nou-nscutului i ale sugarului; - rinite n cadrul bolilor infecioase. Etiopatogenia i factorii predispozani ai rinitelor acute. Este in dispensabil de a cunoate afeciunile sus-numite deoarece primul obstacol n cadrul sistemului defensiv de aprare al organismului contra agresiunii30

microorganismelor l constituie mucoasa nazal, care prin calitile sale stvilete penetrarea agenilor patogeni n organism. Al doilea obstacol este constituit de inelul limfatic Waldeyer, un veritabil avan-post al sistemului reticuloendotelial. Acest ambreaj de aprare poate fi dezorganizat de numeroase cauze, care permit agresorilor s ptrund n organism. Semnalm cteva din ele: a) Externe: - frigul, n special umed; - schimbarea brusc a temperaturii; - atmosfera poluat a locului de lucru, locuinei etc. b) Locale: - obstrucia nazal prin: deviaii de sept, vegetaii adenoide, polipi nazali, tumorile cavitilor nazale, corpi strini ai nasului etc. - strile patologice ale pituitarei, cum ar fi alergia nazal, rinolitiaza, corpii strini etc. c) Generale: - stresul, oboseala intelectual i fizic; - tulburri de metabolism, alcoolismul, tabacismul, teren debilitat prin malnutriie; - avitaminoz (carena de vitamine); - boli cronice i decompensate: insuficiena hepatic, renal, cardiac, diabetul zaharat, rahitismul etc. - organismul plpnd al nou-nscutului; - folosirea scutecelor umede, infectate. Factorii declanatori. nc n 1914 Krause a insistat asupra originii virotice a rinitei acute banale. Unele grupe de virusuri lezeaz pituitara: 1) virusurile respiratorii (paramixovirusurile, adenovirusurile i rinovirusurile); 2) enterovirusurile. Astfel, prezena i aciunea unuia sau a mai multor factori predispozani asupra pituitarei micoreaz puterile de aprare ale acesteia, asigurnd accesul agentului microbian, virotic n mucoasa nazal, exacerbarea i sporirea virulenei acestuia. Factorii declanatori diminueaz i rezistena ntregului organism ceea ce favorizeaz dezvoltarea rinitei. Se suprapune descreterea puterii bactericide a mucusului care acoper pituitara ca urmare a hipersecreiei glandelor seromucoase care modific pH, viscozitatea etc. Anatomia patologic. n debutul bolii se dezvolt o vascularizaie pronunat, nlocuit apoi de o tumefiere edematoas a mucoasei. Capilarele se dilat. Hipersecreia este maxim prin dilatarea vaselor periglandulare. Conco31

mitent se nregistreaz o inflamaie limfocitar, polinuclear, secreie nazal modificat. Tabloul clinic. Simptomatologia bolii este destul de bine cunoscut de toat lumea, deoarece nu exist om s nu fi avut cel puin o dat n via o coriz. Rinita acut banal se prezint n mod diferit n funcie de cele trei etape evolutive ale ei. a) n faza de debut acuzele subiective se manifest sub form de uscciune a foselor nazale, uneori a epifaringelui, indispoziie general, senzaie de frig, oboseal, cefalee, anorexie. Pruritul nazal, strnutul, obstrucia foselor, epistaxisul sunt urmate la un scurt interval de timp (24 ore) de o rinoree seroas, care irit tegumentele perinarinare. Se constat roeaa conjunctivelor, lcrimarea i senzaia de ureche nfundat. Mucoasa devine turgescent, roie-uscat, cornetele hipertrofiate, lumenul inexistent. b) Infuza de stare, care dureaz aproximativ 5-6 zile, rinoreea din seroas devine mucopurulent, glbuie, uneori cu stricturi sanguine. Fenomenele subiec tive, cefaleea, pruritul, strnutul, anosmia, hipoacuzia etc, dispar progresiv. Obiectiv, rinoscopic se constat o pituitar congestionat, hipertrofiat, cu secreii abundente pe planeul foselor i pe suprafaa mucoasei. c) n faza terminal, cu o durat de 2-A zile, simptomele sunt mult dimi nuate, dispar obstrucia nazal i secreia. Otoscopic fosele nazale revin la sta rea normal. Evoluia bolii de obicei este benign i sfrete prin vindecare n decurs de 8-12 zile. Uneori, din cauza rezistenei sczute a organismului sau a altor circumstane favorizante (mediu, mod de via etc), se poate complica sau croniciza. Complicaiile rinitelor acute. 1. Complicaii auriculare: - catar ototubar acut sau subacut; - otit medie acut. 2. Complicaii sinuzale: - algii periorbitale prin obstruarea comunicrii nazosinuzale, care dispar la aplicarea de vasoconstrictoare; - sinuzit acut de obicei maxilar sau etmoidal; - poli-sau pansinuzit. 3. Complicaii oculare: ~ conjunctivite acute; - dacriocistite acute. 4. Complicaii faringiene: - faringite acute;32

- angina. 5. Complicaii laringobronice i pulmonare: - laringite acute; - traheite acute; - traheobronite acute; - pneumonie. 6. Tulburri digestive prin piomucofagie cu ageni patogeni i toxine, precum i prin infectarea cilor digestive. 1. Meningit seroas limfocitar, mai ales la sugari. Diagnosticul bolii se stabilete uor n baza simptomatologiei descrise. Diagnosticul diferenial se face cu rinitele specifice: sifilis, tuberculoz .a., rinita alergic, sinuzitele acute n faza de renclzire ori n faza incipient, rinita acut a febrelor eruptive. Tratamentul. Pn n prezent nu exist nc un tratament curativ eficient mpotriva afeciunilor virale. T r a t a m e n t u l n p e r i o a d a d e d e b ut, judicios instituit i corect aplicat, stopeaz evoluia bolii nc de la primele semne asigurnd o vindecare mai rapid i lipsit de complicaii. Acest tratament presupune: restabilirea permeabilitii nazale; combaterea strii febrile; combaterea strii de indispoziie; prevenirea complicaiilor. 1. Restabilirea permeabilitii foselor nazale se efectueaz cu unul din vasoconstrictoarele enumerate n continuare: Nafazolin (sinonime: -Naftizin, Naphazolin solution, Sanorin) de 0,05% - 0,1 % - intranazal, 1-2 picturi fiecare 12 ore. Flaconul trebuie folosit de o singur persoan n vederea excluderii riscului transmiterii infeciei. Oximetazolin (sinonime: - Nazol), se administreaz 2-4 picturi n fiecare fos nazal. Aerozol nazal de 0,05% - 30 ml. Zetrizolin (sinonime: Tyzine). Flacoane a 10 ml cu pipet, se administreaz la aduli i copiii mai mari de 6 ani 2-A picturi soluie de 0,1% n fiecare fos nazal pe noapte sau o dat n 4 ore timp de 3-5 zile. Copiilor de 2-6 ani soluie de 0,05%. Dup aciunea de permeabilizare, se recomand toaleta foselor nazale, ns n faza de stare se face mai nti toaleta foselor nazale i apoi se aplic instilaiile i pulverizaiile. Copiilor li se vor administra soluie fiziologic ca emolient pentru secreiile vscoase i soluii de Protargol 2% i Colargol 2% ca dezinfectante locale.33

Toaleta foselor nazale: suflarea corect a nasului, aspiraia secreiilor nazale cu aspiratorul electric la aduli sau cu para de cauciuc la copii, spltura cavitilor nazale etc. In caz de rinit viral se va administra interferonul. 2. Pentru combaterea strii febrile i a durerilor se vor administra: Acid acetilsalicilic. La aduli pn la 3 grame pe zi; copiilor peste 5 ani 10-15 mg/kg la o priz. Metamizol. La aduli 0,25-0,5 g de 2-3 ori pe zi perorai dup mese sau 1-2 ml i/m sau i/v lent (n strile de urgen) de 2-3 ori pe zi, ns nu mai mult de 8 ml sol. de 25% sau 4 ml sol. de 50%. Copiilor de 2-3 ani 50-100 mg; de 45 ani - 100-200 mg; de 6-7 ani - 200 mg; de 7-14 ani - 250-300 mg de 2-3 ori pe zi, iar i/m sau i/v 5-10 mg/kg. Analgin cte 1 comprimat (500 mg) de 2-3 ori pe zi pentru aduli. Soluie injectabil de 25% - 2 ml de 2 ori pe zi; soluie injectabil de 50% 1 ml de 2 ori pe zi. Amidopirin cte 125 mg (1 comprimat) de 3-4 ori pe zi. Paracetamol n doze pentru maturi 500-1000 mg de 3 ori pe zi cu 30 de minute naintea meselor, copiilor ntre 3 luni- 1 an-25-50 mg de 2-4 ori pe zi; de 2-5 ani - 100-150 mg de 2-4 ori pe zi; de 5-10 ani pn la 1000 mg/zi; de 10-15 ani pn la 1500 mg/zi. Antigripin cte o comprimat de 2-3 ori pe zi. nainte de ntrebuinare comprimatul se dizolv ntr-un pahar cu ap. 3. Prevenirea complicaiilor prevede n primul rnd combaterea infeciei bacteriene. Pn nu demult, con fonii opiniei profesorului V.Ghicavi, rinitele acute erau provocate mai ales de cocii sensibili la peniciline (Benzilpenicilin, Fenoximetilpenicilin). In caz de alergie la peniciline se prescriu Eritromicina (sau alte macrolide) sau Co-trimoxazol. n ultimul timp crete frecvena de infectare cu Moraxela (Bronhomella) cattaralis, coc gram-negativ, rezistent la Benzilpeni cilin, Co-trimoxazol, Ampicilina i parial la Eritromicina. De aceea chiar de la debutul bolii se recomand antibioticul de rezerv - cefalosporine orale (Cefalexin, Cefaclor) timp de 3-5 zile. Cefalexina se prescrie n urmtoarele doze: la aduli 250-500 mg de 4 ori pe zi; copiilor de 1-2 ani 125 mg de 4 ori pe zi; de 2-10 ani 250 mg de 4 ori pe zi. n infeciile severe doza poate fi mrit pn la 4-6 g/zi. Durata tratamentului este de cel puin 10 zile. Dac dup 3-5 zile de tratament de Benzilpen icilin sau cu antibiotice de alternativ starea bolnavului nu se amelioreaz, se menine febra, bolnavul trebuie examinat34

radiologie n vederea excluderii complicaiilor (otit, sinuzit, bronhopneumonie). Atunci cnd cauza mbolnvirii este stafilococul, se va administra un antibiotic din grupa Oxacilinei. Oxacilina se prescrie n infeciile moderate la aduli i la copiii peste 6 ani, 1 gram de 4 ori pe zi, n cele grave 2,5-3 g de 3 ori pe zi (perfuzie i/v). Copiilor sub 3 luni - 60-80 mg/kg; ntre 3 luni i 2 ani - 1 g; de 2-6 ani - 2 g de 2-4 ori pe zi. Dintre cefalosporinele orale se pot administra Cefaclorul, Cefuroxim-axetilul, Ceftibutenul. Doze pentru Cefuroxim: aduli - 750-1500 mg de 3 ori pe zi timp de 5-10 zile; copiii mai mari de 3 luni: 50-100 mg/kilocorp/zi divizat n 3 prize. Cefaloclorul se prescrie n doze: aduli 250 mg de 3 ori pe zi, dublat n infeciile grave (pn la 4 g/zi); copii: 20 mg/kilocorpi/zi divizat n 3 prize. Antibioticele enumerate mai sus se folosesc lanou-nscui, sugari i copiii care sufer de rinite, rinofaringite acute i au o imunitate sczut. Ele pot fi administrate i la maturi, ns la vrstnici algoritmul antibioterapiei include i Co-trimoxazolul, Fenoximetilpenicilina, Doxiciclina. n caz de risc evolutiv sever se administreaz Ampicilina sau Amoxicilin, Cefalosporinele orale sau injectabile. Doxiciclina se administreaz la aduli 100 mg de 2 ori pe zi: Co-trimoxazolul 120 mg (1 comprimat) i 480 mg (1 comprimat) de 2 ori pe zi n funcie de gravitatea bolii; copiilor de 2-5 ani 1 comprimat de 2 ori pe zi. Ampicilina se administreaz la maturi 500-750 mg de 4 ori pe zi; Amoxicilin 250 mg fiecare 8 ore, doza maxim este de 4,5 g/zi, la copii 20 mg/kilocorpi/zi divizat n 3 prize la intervale de 8 ore. T r a t a m e n t u l n p e r i o a d a de s t a r e vizeaz mai multe direcii. 1. Local sau aerosoli. Aceste manopere terapeutice se vor face cu aceleai preparate medicamentoase ca i n prima faz a bolii. Fizioterapia prin unde ultrascurte n edine cu o durat de 20-30 minute, raze infraroii i ultraviolete. 2. General. T r a t a m e n t u l p r e v e n t i v vizeaz dou obiective importante: colectivitatea i individul. Msurile colective se realizeaz prin respectarea regulilor de igien la locul de munc i de trai, prin umectarea aerului, aerisirea corect a ncperilor, evitarea trecerilor brute de la temperatur ridicat la sczut. Folosirea hranei bogate n vitamine, echilibrat caloric. n caz de epidemii, vaccinarea membrilor colectivelor de munc. Msurile preventive individuale presupun tonificarea pituitarei, corecia septului deviat, adenotomie, polipotomie, evitarea surmenajului fizic, psihic, fortificarea organismului (plimbri n aer liber, gimnastic, tratament balneo-climateric).35

Rinit acut banal a sugarului Aceast form a rinitei este de cele mai multe ori alarmant prin com plicaiile produse n caz de tratare ineficient. Se poate produce chiar i sfrit letal prin meningit, mai ales cu pneumococ, sindrom toxic, spasm laringian. Rinita acut banal a sugarului se deosebete de cea a adultului prin urmtoarele: 1. Se ntlnete mai des dect la aduli. 2. Este nsoit de o multitudine de reacii inflamatorii ale diverselor poriuni ale inelului limfatic Waldeyer. 3. Simptomatologia este mult mai pronunat. 4. Complicaiile sunt mai frecvente i mai grave. Factorii predispozani sunt: - organismul infantil al nou-nscutului; - lipsa imunitii proprii a copilului; - sensibilitatea sporit a organismului nou-nscutului; - calitatea mediului ambiant. Cauzele bolii - "stare bulversant" asupra pituitarei. Infecia i factorii favoriznd, scutecele umede, alimentaia iraional etc. Simptomatologia este mai pronunat dect la aduli. Respiraia este zgomotoas, cu tendin la asfixie, ceea ce creeaz o stare de agitaie deosebit i dificulti n alimentarea copilului. Organismul fragil al nou-nscutului slbete rapid, starea general se altereaz, iar febra ajunge s fie marcat. Complicaiile sunt mult mai frecvente dect la aduli i pot fi ncadrate n dou mari categorii: zgomotoase i inaparente. Cele zgomotoase sunt laringitele acute striduloase, spasmele laringiene, traheobronitele, bronitele acute, bronhopneumoniile. Complicaii inaparente sunt adenoidita, catarul tubo-timpanic, otita medie acut etc. Rinitele acute din cadrul bolilor infecioase se caracterizeaz printr-o clinic cu simptome ale bolii infecioase i ale rinitei acute. Tratamentul este analog cu cel al rinitei acute. Rinitele cronice Se disting urmtoarele grupe de rinite cronice: catarale; hipertrofice; atrofice (rinita atrofic banal i ozena). Rinoscleromul, rinitele micotice, rinitele cronice specifice, rinitele alergice, polipoza nazal, rinitele vasomotorii dup evoluie pot fi considerate rinite cronice. Tabloul clinic depinde de forma rinitei, de vrsta bolnavului, de tratamentul aplicat i se caracterizeaz prin obstrucie nazal, rinoree, hiposmie, algie de divers grad, uscciune n nas (rinit atrofic banal i ozen), miros fetid din nas (ozen). 36

Tratamentul este profilactic, medicamentos i chirurgical. Tratamentul conservator se va efectua n caz de rinite cronice forma calarai, forma hipertrofic faza congestiv, forma hipotrofic banal, forma Litrofic simpl i ozena. Tratamentul conservator include: anticongestionante (Nafazolin, Oximetazolin, Zetrizolin); instilaii cu soluii dezinfectante de Colargol 2%; aspirarea secreiilor; splaturi nazale cu soluie fiziologic de 0,9%; aerozol cu cortizon; emoliente i protectoare ale mucoasei nazale; Finazol circa 0,5 cm unguent de 3-4 ori pe zi n fiecare fos nazal; Mentoclar, inhalaii: ntr-un vas cu 0,5 litri ap fierbinte (65C) se introduc 2,5-5 ml (0,5-1 linguri) Mentoclar. Bolnavul acoper capul cu un prosop i inhaleaz vaporii adnc cu gura deschis sau prin nas timp de 5-10 min. Procedura se repet de 2-3 ori pe zi. cure sulfuroase n staiunea Govora sau Slnic-Moldova; excluderea factorilor nocivi. Tratamentul ozenei const n: nlturarea crustelor; administrarea Streptomicinei local sub form de comprese sau pulverizare; vitaminoterapie general; se administreaz vitamina A uleioas n instilaii locale; pcnsulaii ale mucoasei nazale cu soluia Lugol; masajul mucoasei nazale; ultrasonoterapia. n rinitele cronice hipertrofice n stadiul fibros (rinit ireversibil) tratamentul va fi chirurgical.

Patologia sinusurilor paranazaleCele mai frecvente afeciuni ale sinusurilor paranazale sunt inflamaiile mucoasei acestora - sinuzitele. Dup unele statistici 5%, iar dup altele 30% din populaia globului sufer de diverse forme de sinuzite. Etiopatogenia. Cauzele sinuzitelor sunt multiple i diverse. Ele pot fi grupate n felul urmtor: 1. Generale. 2. Locale.37

3. Regionale i de vecintate. 4. De mediu ambiant i de producie. /. Cauze generale: deficiene imunologice; hipo- sau avitaminoze; dereglri metabolice i neuroendocrine; hipercolesterolemie, hiperuricemie; obezitate, tuberculoz, reumatism, diabet zaharat, boli in fectocontagioase; boli cardiovasculare i pulmonare decompensate. //. Cauze locale: rinite acute i cronice; rinite alergice; deviaie de sept nazal; tumori ale nasului; ostiumul; starea cavitilor sinuzale. ///. Cauze regionale: vegetaii adenoide; carie dentar de gradul IV; abcese gangrenoase, periapicale, chist paradental; celulita supurat orbital; dacriocistit supurat; amigdalit cronic cu acutizri. IV. Cauze de mediu ambiant i de producie: frig; umiditate; schimbri brute de temperatur; factori nocivi ai mediului ambiant i de producie (praf, substane chimice, microtraumatisme ale mucoasei nazale, etc.) Factori microbieni sinuzali sunt: streptococii, stafilococii, pneumococii, Escherichiacoli, Haemophilius influenzae, infecia anaerob, virusurile etc. Patogenia. Dezvoltarea sinuzitelor poate decurge dup urmtoarea schem. Frigul sau umiditatea diminueaz reactivitatea local i general a organismului. Astfel se creeaz condiii pentru exacerbarea infeciei nazale i formarea edemului, infiltraiei celulare. n consecin are loc obstruarea orificiului sinuzal de ventilaie i de drenaj cu dezvoltarea sinuzitelor. 38

Clasificarea sinuzitelor 1. Dup etiopatogenie: primare - traumatice i hematogene; secundare - rinogene i odontogene; infecioase, alergice, metabolice, de staz. 2. Dup caracterul clinico-evolutiv: acute; subacuite; cronice; latente; reci di van te. 3. Dup caracterul patomorfologic: catarale; prol iterative; supurate. 4. Dup vrsta pacientului: la copii; la btrni; la aduli. 5. Dup criteriul terapeutic: chirurgicale; medicale. 6. Dup sediul anatomic i anatomo-topografic: maxilare (Highmore); etmoidale; frontale; sfenoidale; polisinuzite, hemisinuzite, pansinuzite. Simptomatologia sinuzitelor A. S i m p t o m e g e n e r a l e 1. Simptome generale subiective: n funcie de vrsta bolnavului, forma clinic, morfologic, anatomic i alte particulariti ele pot avea un caracter pronunat sau zgomotos. Principalele simptome generale subiective sunt: indispoziia general, cefalee difuz sau localizat de intensitate diferit, anorexie, insomnie, pierderea capacitii de munc, subfebrilitate; transpiraie sporit .a.39

2. Simptomele generale obiective se refer la starea general a bolnavului. Ele pot fi satisfctoare, de gravitate medie, n funcie de forma sinuzitei. Simptome generale obiective sunt culoarea tegumentelor, mucoaselor, limbii, starea pulsului, respiraiei, cunotinei etc. 3. Simptome generale paraciinice. Se au n vedere rezultatele analizei generale a sngelui, urinei, radioscopiei cutiei toracice i consultaiile diverilor specialiti, n primul rnd a pulmonologului, alergologului. B. Simptomele specifice. 1. Simptome specifice subiective: Durerea sau o senzaie de durere n regiunea proieciei anatomice a sinusului afectat. Aceste dureri pot avea o intensitate diferit i pot fi localizate sau difuze. Insuficiena respiratorie nazal condiionat de obstrucia foselor nazale, n funcie de vrsta bolnavului, de rinita generatoare a sinuzitei aceasta va fi mai mult sau mai puin pronunat, uni- sau bilateral. Obstrucia foselor nazale manifestat prin dereglri de respiraie este al doilea simptom subiectiv specific sinuzitelor. Rinoreea, rinoragia, rinolalia sunt simptome ce nsoesc o sinuzit. Ins caracterul, intensitatea i alte caracteristici ale rinoreei depind de forma clinic, anatomic a sinuzitei. Eliminrile din nas sunt al treilea simptom principal al sinuzitelor. Epistaxisul dei nu este specific sinuzitelor, indic la schimbri patologice n fosele nazale. Dereglri ale auzului i olfaciei. Deci, hiposmia i hipoacuzia sunt de asemenea simptome subiective ale sinuzitelor. Bolnavii, care sufer de o sinuzit, se adreseaz la medic cu acuza de hipoacuzie, iar la examenul otologic nu se depisteaz dereglri anatomice ale analizatorului auditiv. n aceste cazuri se constat disfuncia tubei auditive. La fel se ntmpl i cu hiposmia. Aadar, putem conchide c simptomele subiective specifice ale unei sinuzite sunt durerea, obstrucia nazal, rinoreea, rinoragia, rinolalia nchis, eliminrile din nas, hiposmia, hipoacuzia, tensiunea, abreviat-DOREHOT. 2. Simptome specifice obiective: Aspectul mucoasei nazale - hiperemie, edem, hipertrofie, cruste. Eliminri nazale i localizarea lor (fig. 13). Polipi nazali (fig. 14). Rezultatul punciei sinusului respectiv. 3. Datele paraciinice: Analiza general a sngelui, urinei. Radiografia sinusurilor paranazale.40

Fig. 13. Eliminri nazale.1 - puroi n meatul nazal mediu.

Fig. 14. Polipi nazali.1 - polipi n fosa nazal.

Tomografia computerizat. Rezonana magnetic nuclear. SINUZITELE ACUTE Sinuzit maxilar (Highmorit) Este o boal condiionat de inflamaia mucoasei sinusului maxilar. Etiopatogenia este comun pentru toate sinuzitele. Simptomatologia. Bolnavii acuz o senzaie de plenitudine nazosinuzal, de tensiune, durere localizat la nivelul fosei canine, hemifeei. Durerea are un caracter periodic, cu intensitate i durat diferit, provocat de nevrita infiamatorie trigeminal. Acumularea exsudatului n sinus de asemenea poate genera durere. Dereglrile de olfacie (hiposmia) sunt o consecin a afectrii terminaiilor nervoase ale nervului olfactiv i a insuficienei respiraiei nazale care micoreaz aportul aerian al moleculelor odorivectoare. Bolnavii au o voce nazonat, ca urmare a edemului, infiltraiei i hipertrofiei cornetelor nazale. Rinoscopic se stabilete c mucoasa nazal este hiperemiat, edemaiat, n fosa nazal (proces unilateral) sau n fosele nazale (proces bilateral), n meatul nazal mijlociu - acumulri de puroi de culoare galben-verzuie, mai abundente dimineaa la trecerea n poziie ortostatic. Obstrucia nazal, consecin a congestiei mucoasei, infiltraiei i edemului ei, duc la blocarea meaturilor. La nceput obstrucia nazal este unilateral, apoi devine bilateral. Insuficiena respiraiei nazale este mai accentuat noaptea, din care cauz bolnavii au un somn nelinitit i de scurt durat. Aceti bolnavi de multe ori trec la respiraie bucal.41

Hiperemia i congestia mucoasei nazale duc la ruperea capilarelor, urmat de epistaxis. Funcional la aceti bolnavi se stabilete insuficien respiratorie nazal uni- sau bilateral, hiposmie, hipoacuzie, lacrimaie, fotofobie i hipognezie. Simptome generale: febr, cefalee, nevralgii ale feei, inapeten, tuse. Deosebim cteva forme clinice de sinuzit maxilar: Sinuzit rinogen (rinopatic) i odontogen. Forma cataral, exsudativ seroas, supurat, alergic, osteitic, ulceronecrotic, proliferativ. Forma supraacut, acut i subacut. Diagnosticul se va stabili n baza: - Anamnezei care determin legtruile dintre rinita acut, cronic banal sau dintre sindromul dureros dentar i sinuzit maxilar; - Radiografiei sinusului care apreciaz opacifierea sinusului maxilar i nivelul de exsudat. - Punciei sinusului maxilar. - Tomografiei computerizate. - Rezonanei magnetice nucleare. Diagnosticul diferenial se va face cu: - Sinuzit maxilar cronic. - Sinuzit etmoidal acut i cronic. - Sinuzit frontal acut. - Sinuzit sfenoidal acut. - Nevralgia trigemino-facial esenial. - Corpi strini nazali ignorai. - Chistul paradentar. - Gingivoperiostita maxilar. Sinuzit maxilar acut poate s evolueze spre: vindecare; cronicizare; complicare. Tratamentul are ca scop combaterea durerii, febrei, atenuarea congestiei mucoasei nazale. Se vor administra antibiotice, n funcie de antibiogram, antihistaminice, antiinflamatoare. Sunt indicate procedurile fizioterapice: inhalaii, raze ultraviolete i de frecven nalt. Sinuzit etmoidal acut Aceast form de sinuzit este asociat de cele mai multe ori cu inflamaia altor sinusuri. Sunt afectate persoanele de toate vrstele, mai ales copiii. Etiopatogenia este comun cu a celorlalte forme de sinuzit. Simptomatologia de asemenea este comun cu a celorlalte forme de sinuzit (DOREHOT). Specific este localizarea durerii n unghiul intern al orbitei. Tumefacia se poate rspndi pe toat orbita. La aceti bolnavi sunt prezente tulburri de olfacie, insuficien respiratorie nazal, rinoree, rinolalie.42

La copii boala evolueaz frecvent spre supuraii orbitale. Diagnosticul se stabilete n baza datelor anamnestice, rinoscopice i radiologice. Tratamentul este conservator i chirurgical. Cel conservator include: Administrarea preparatelor decongestionante (Oxymetazolinum (Nazol), Xylomethazolinum (Galazolin), Nafazolin (Naftizina, Sanorin)). Antiinflamatoare. Hiposensibilizante. Proceduri fizioterapice. Antibiotice. Tratamentul chirurgical se va aplica n cazul cnd sinuzit etmoidal va genera o complicaie. Frontita acut Constituie o afeciune inflamatorie acut a mucoasei sinusului frontal. Etiopatogenia este comun cu cea a sinuziteor descrise anterior. Tabloul clinic i evoluia bolii. Bolnavii acuz insuficien respiratorie nazal uni- sau bilateral n funcie de rspndirea procesului inflamator; senzaie de plenitudine, de tensiune intranazal i frontoorbitopalpebral; eliminri nazale, uneori abundente, de diferit caracter. Rinoscopic se constat c mucoasa nazal este infiltrat, hiperemiat i edemaiat. In meatul nazal mijlociu este puroi, cornetele nazale sunt mrite n volum. Frontita acut, ca i celelalte sinuzite, poate evolua spre vindecare, cronicizare sau poate genera complicaii. Tratamentul este medicamentos. Se administreaz antibiotice, antiseptice, anticongestionante, antiflogistice, antialergice i analgezice. Pentru evitarea complicaiilor se va aplica un tratament mixt, medico-chirurgical, prin practicarea trepanopunciei sinusului frontal. Sfenoidita acut Este o inflamaie acut a mucoasei sinusului sfenoidal. De cele mai multe ori afectarea acestui sinus este diagnosticat la deschiderea lui la cei decedai din alte cauze. Etiopatogenia este comun cu cea a afectrii altor sinusuri. De cele mai multe ori, este asociat cu etmoidita acut. Simptomatologia sfenoiditei acute n majoritatea cazurilor este asociat cu etmoidita sau cu alte sinuzite. Semnele clinice coincid n general cu ale altor sinuzite. Specifice pentru sfenoidita acut sunt localizarea durerii n ceaf sau n cretetul capului, hiposmia, scderea acuitii vederii. Scurgerile din sinus ajung n rinofaringe. Tratamentul este asemntor cu al celorlalte sinuzite.43

SINUZITELE CRONICE Sinuzita maxilar cronic Este o inflamaie cronic a mucoasei sinusului maxilar. Se ntlnete cu aceeai frecven la ambele sexe. Majoritatea datelor statistice arat c peste 40-60% din totalul sinuzitelor cronice sunt maxiloetmoidite. Etiopatogenia. Investigaiile tiinifice contemporane demonstreaz c nu exist o cauz unic bine determinat a sinuzitei maxilare cronice. De cele mai multe ori aceast form de sinuzita maxilar este generat de aciunea mai multor factori favorizani cum ar fi: vegetaiile adenoide, adenoidita acut i cronic, rinitele acute i cronice, deviaia de sept nazal, avitaminoza, tulburrile metabolice, condiiile structural-anatomice ale cavitilor sinusurilor maxilare, scderea imunitii locale i generale, noxe de producie etc. n majoritatea cazurilor sinuzita maxilar cronic se instaleaz dup o rinit sau sinuzita maxilar acut netratat sau tratat insuficient, sub influena altor factori nocivi. Modificrile patomorfologice sunt variate i depind de forma sinuzitei: - sinuzita cataral - meninerea hiperemiei difuze i edemaierea mucoasei nazale i a sinusului maxilar; - sinuzita supurat, grosimea mucoasei este mai pronunat din cauza proliferrii esutului conjunctiv, hialinizarea ntregului esut mucos; - sinuzita metaplazic-are loc transformarea epiteliului din cilindric de tip respirator n epiteliu de tip pavimentos; - sinuzita cazeoas - infecia produce mase cazeoase care nu se pot elimina prin ostiumul sinuzal; - sinuzita hiperplazic, mucoasa se hipertrofiaz, capt un aspect sclerogen i apar leziuni osoase de tip osteoperiostit; - sinuzita vacuum sinus - se afecteaz organele din vecintate prin mecanismul reflexelor nervoase. Simptomatologia. Bolnavii acuz cefalee accentuat din partea sinusului afectat, obstrucie nazal, rinoree purulent cu un puroi gros, galben sau verde. Rinoscopia anterioar stabilete o rinoree uni- sau bilateral franc purulent pe planeul fosei nazale sau n meatul mijlociu. Diagnosticul se bazeaz pe analiza foarte minuioas a anamnezei, tabloul clinic, rezultatelor rinoscopiei, metodelor auxiliare de investigaie descrise n sinuzitele acute. Complicaiile sinuzitei maxilare cronice sunt urmtoarele: /. Ascendente - adenoidita, vegetaiile adenoide, otitele medii. 2. Descendente - angina, amigdalita cronic, faringita, afeciunile inflamatorii ale mucoasei bucale, laringita, traheita, bronita etc.44

3. La distan - n special cardiovasculare, renale. 4. Digestive - gastrite, enterocolite, colecistite. Tratamentul este dificil, deoarece forele de rezisten ale organismului sunt diminuate, modificrile mucoasei, iar uneori i cele ale pereilor osoi, devin ireversibile. Se cere o atenie deosebit n aprecierea just a rolului altor factori n evoluia bolii i anihilarea aciunii lor (cariesul dentar, alergia, devierile de sept nazal, patologia nazofaringelui, prezena altor boli, dezechilibrul imunologic etc). Tratamentul medical este acelai ca i n sinuzitele acute. Suplimentar se efectueaz drenarea sinusului cu un tub de polietilen (Edinac) prin care se pot face splaturi sinuzale cotidiene. Scopul principal al tratamentului chirurgical const n deschiderea sinusului, ndeprtarea tuturor modificrilor patologice locale i formarea unei stome largi cu fosele nazale pentru eliminarea liber a coninutului patologic al sinusului. Tratamentul chirurgical se poate efectua prin metode endoscopice microchirurgicale i prin metode chirurgicale radicale. Prin metode endoscopice microchirurgicale se efectueaz puncionarea unui chist, ablaia unui granulom, deschiderea larg a sinusului maxilar la nivelul meatului inferior cu drenaj temporar larg. n aceste cazuri este utilizat tehnica medical respectiv: sinusoscopul, microscopul etc. Prin metode chirurgicale radicale se deschide larg sinusul maxilar afectat, se chiureteaz i se nltur toate procesele patologice i se efectueaz o anastomoz cu fosa nazal. Etmoidita cronic Este o boal cronic condiionat de inflamaia cronic a mucoasei celulelor sinusului etmoidal. Etiopatogenia este comun cu a sinuzitelor maxilare cronice, specifice fiind urmtoarele: Se ntlnete cu mult mai frecvent dect este diagnosticat. In majoritatea cazurilor evolueaz concomitent cu sinuzita maxilar, frontal sau sfenoidal. Se ntlnete cu aceeai frecven att la copii ct i la maturi. Semiologia etmoiditei cronice nu este accentuat, asemnndu-se cu ale altor forme de sinuzite sau rinite, ceea ce pe de o parte condiioneaz erorile de diagnostic, iar pe de alt parte face ca aceste sinuzite s rmn nediagnosticate. Semnele subiective: durere n regiunea unghiului internai orbitei; insuficien respiratorie nazal de diferit grad; 45

_

hiposmie, hipoacuzie; rinoree mucopurulent sau purulent franc; tensiunea intranazal i n regiunea proieciei etmoidului; cefalee, incapacitate de munc, insomnie, inapeten. La palparea regiunii sinusului etmoidal (la compresia cu degetul pe osul lacrimal, pe prile moi ale unghiului intern al orbitei) se stabilete hipersensibilitate. R i n o s c o p i c se constat ngustarea lumenului foselor nazale din cauza hipertrofiei, infiltraiei i edemului cornetelor nazale. Puroiul se depisteaz ori n meatul nazal mijlociu, ori superior i n rinofaringe. Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, tabloul clinic i pe rezultatele examenului paraclinic. Tratamentul poate fi medical i chirurgical, i are ca scop restabilirea respiraiei nazale, combaterea durerii, administrarea preparatelor antiinfecioase (antibiotice), antihistaminice, vitamine. Indicaii pentru intervenii chirurgicale servesc complicaiile orbitale, endocraniene, polipoza nazal, toxiinfeciile la distan, eecul tratamentului conservator. Frontita cronic Este o afeciune cronic caracterizat printr-o inflamaie cronic a mucoasei cavitii sinusului frontal care dureaz mai mult de 3 luni. Factorii predispozani i etiopatogeni sunt comuni cu ale altor forme de sinuzit. Tabloul clinic se manifest prin respiraie nazal insuficient, cefalee, dureri n regiunea sinusului afectat, rinoree mucopurulent, purulent franc. La palparea tegumentelor peretelui anterior i anteroinferior se stabilete sindromul algic. Endonazal se observ reducerea impermeabilitii fosei sau a foselor nazale (dac procesul este bilateral), prezena secreiilor purulente n meatul nazal mediu, tumefaciei i hiperemiei mucoasei nazale. La precizarea diagnosticului, n afar de anamnez, se va lua n considerare tabloul clinic i rezultatele investigaiilor suplimentare (radiografia, tomografia computerizat etc). Puncia sinusului frontal, ca de altfel i cateterizarea lui, confirm sau infirm diagnosticul. Sfenoidit cronic Este o boal la baza creia st inflamaia cronic a mucoasei sinusului sfenoidal. Cauzele, factorii favorizani, ca de altfel i mecanismul de dezvoltare, sunt 46

asemntoare cu ale altor sinuzite. Majoritatea cazurilor de sfenoidit cronic rmn nediagnosticate. Unii savani O.R.L. cu renume mondial (G.Portman) au calificat aceast afeciune drept o sinuzit ipocrit, lent, ascuns. Tabloul clinic de cele mai multe ori este confundat cu cel al altor sinuzite cu care este asociat. Sinuzit sfenoidal cronic se manifest prin secreii purulente ce se scurg n faringe prin meatul nazal superior i prin coane. Rinoscopia posterioar pune n eviden puroi pe coada cornetului mijlociu, n rino- i mezofaringe. Sfenoidit poate fi nsoit i de inflamaia nervului optic. Diagnosticul este greu de stabilit deoarecesemnele subiective, endoscopice i generale sunt mascate de alte sinuzite. Tratamentul poate fi medicamentos, chirurgical i profilactic. Cel medicamentos are ca scop combaterea infeciei, decongestionarea mucoasei foselor nazale i prevede administrarea analgezicelor, antihistaminicelor, antiinflamatoareloretc. n funcie de stadiul evolutiv al sfenoiditei. Tratamentul profilactic presupune depistarea factorilor etiopatogenici i sistarea cronicizrii procesului acut, asanarea la timp i complet a sinusurilor afectate. Tratamentul chirurgical se aplic n cazurile cnd a euat tratamentul conservator sau s-a dezvoltat o complicaie rinosinusogen endocranian. Particularitile sinuzitelor la copii n majoritatea cazurilor sunt provocate de virusuri gripali, de rinoadenoidite i de maladii infectocontagioase. Avitaminozele, rahitismul, diatezele exsudative, distrofiile, diabetul zaharat etc. sunt factori favorizani. Din acest grup mai fac parte fac torii anatomici: fose nazale nguste, mici; ostiumuri nazosinuzale cu un diametru mult mai mic dect la aduli; sinusuri paranazale n stadiul de dezvoltare; perei osoi subiri etc; factorii fiziologici: imunitate imatur, virulen sporit a microbilor. Tabloul clinic general al bolii la copii este mai pronunat, cu stare general alterat, febr etc. Manifestrile sinuzitelor, mai ales a celei etmoidale, pot avea un caracter exteriorizat cu modificri n partea unghiului intern al orbitei i globului ocular. Sinuzitele maxilare i etmoidale pot cunoate o evoluie recidivant cu o simptomatic bogat, caracterizat prin prezena tusei, obstruciei nazale, rinoree, stare de excitaie i oboseal. Starea imunitar se caracterizeaz prin scderea limfocitelor T, Ig-A i mrirea cantitii de Ig-E.47

Medicii de familie vor trata sinuzitele folosind ntregul arsenal medicamentos Complicaiile sinuzitelor descris la capitolul Rinitele, deoarece majoritatea sinuzitelor sunt cauzate de o rinit. Necesitatea cunoaterii acestor complicaii este dictat de urmtoarele Tratamentul prescris de medicul de familie trebuie controlat n mod circumstane: obligatoriu de medicul otorinolaringolog. 1. Incidena relativ nalt a acestor afeciuni. Tratamentul antiinfecios al sinuzitelor poate fi completat cu: 2. Dificultile n diagnosticare. Lincomicin (2 g/zi; 30mg/kg/zi la copii) timp de 4-5 zile, dup ce 3. Rezervele n aplicarea tratamentului medical i chirurgical; tratamentul se revede n funcie de rezultatele examenului clinic sau 4. Letalitatea nalt n unele forme morfopatologice i clinice (tromboza bacteriologic. sinusului cavernos). Preparatele de alternativ: macrolide (Claritromicin, Diritromicin, 5. Invaliditatea social i profesional n cazul unor complicaii ale sinuzi Azitromicin, Roxitromicin); Cefalosporine orale (Reftibuten, telor. Cefuroxim-axetil, Cefoclor). 6. Caracterul socio-economic al acestor afeciuni. Preparate de rezerv: Fluorchinolonele sistemice (Ofloxacina etc); 7. Repercusiunile acestor complicaii asupra diverselor organe i sisteme: Imipinem; Amoxiclav, augumentin oral sau parenteral. laringe, trahee, bronhii, plmni, esofag, stomac, ficat, intestine, siste In tratamentul sinuzitelor maxilare odontogene se va asocia suplimentar mul nervos central etc. Metronidazolul n doze pentru aduli 250 sau 500 mg/zi; sau sol. Metrogyl 200 mg/zi. Complicaiile pot fi provocate att de sinuzitele acute, ct i de cele cronice, La depistarea unei flori asociate -stafilococi meticilinsensibili i bacterii gram-negative (colibacil, bacilul piocianic, enterobacter) sunt recomandate n unele cazuri complicaiile sunt provocate de: 1. Rspndirea infeciei din sinusul respectiv n organele din vecintate Ofloxacina (Pefloxacin) + Amoxiclav (Augumentin). prin continuitate. 2. Rspndirea infeciei pe cale hematogen. Relaii fiziopatologice ntre sinusuri i restul organismului 3. Caracterul infecios i alergic al sinuzitelor, care genereaz infectarea Aceste relaii sunt reprezentate de: i alergizarea organismului. - sindromul sino-bronic; 4. Factorul infecios schimb metabolismul celular, tisular, reactivitatea - fibroza chistic (mucoviscidoz); organismului i a sistemului nervos central i vegetativ, inducnd - sindromul Kartagener etc. schimbri n toate organele i sistemele organismului. Sindromul sino-bronic se prezint ca relaii ntre sinusurile paranazale Complicaiile orbitale constituie de la 0,5 pn la 10% din toate afeciunile i arborele bronic nfptuite pe cale nervoas, umoral i percontinuitate. Astfel, inflamatorii ale sinusurilor paranazale. n ultimul timp se observ o cretere a n cazul afectrii sinusurilor paranazale se va dezvolta un sindrom descendent incidenei acestor complicaii, precum i a cazurilor grave de boal ca urmare a sino-bronic i invers, n caz de un proces patologic n bronhie se va dezvolta scderii sensibilitii agenilor patogeni fa de antibiotice i a sporirii numrului sindromul ascendent bronho-rinologic. de sinuzite generate de infecie viral. i totui, cauza principal a complicaiilor Fibroza chistic se caracterizeaz prin concentraie sporit de sodiu, de