lupusul eritematos sistemic
TRANSCRIPT
Lupusul eritematos
Lupusul este o boala cronica ce se manifesta prin inflamatie, durere si leziuni ale tesuturilor
din intregul organism. Lupusul este o boala autoimuna, in care sistemul imunitar al bolnavului nu
reuseste sa faca diferenta intre tesuturile proprii si intrusi, atacandu-le. Lupusul eritematos sistemic
afecteaza rinichii, inima, plamanii si celulele sanguine. Desi o parte dintre bolnavii cu lupus
prezinta simptome usoare, boala se poate agrava. In cazul majoritatii bolnavilor, monitorizarea bolii
si administrarea unui tratament de intretinere controleaza simptomatologia si previne aparitia
leziunilor severe ale organelor.
Exista cinci tipuri de lupus eritematos, si anume: sistemic, discoid/cutanat, subacut discoid, indus
medicamentos sistemic si neonatal.
Lupusul eritematos sistemic este o boala sistemica ,de cauza necunoscuta , ce afecteaza
unul sau mai multe aparate,caracterizata printr-o evolutie in pusee succesive si prezenta frecventa
a anticorpilor antinucleari (AAN).
Severitatea bolii este foarte variabila , de la forme benigne ,cu afectare limitata,cutanata si
articulara,la forme cu afectari viscerale multiple.Manifestarile clinice ale LES sunt de o mare
diversitate, cuprinzind semne generale:astenie , febra, scadere ponderala , si semne ale afectarii de
organ si sistem : articulare, cutanate si mucoase, musculare , pleuro-cardio-pulmonare, vasculare ,
abdominale,hematologice, renale si neuropsihice.
LES este cea mai frecventa boala autoimuna sistemica ,predomina la femei (raport pe sexe F/B=8-
9/1), de virsta tinara debutind deobicei intre 15 si 45 de ani , cel mai frecvent intre 20 si 30 de ani,
dar se poate intilni si la barbati ,copii si persoane mai invirsta.Este de trei ori mai frecventa la rasa
neagra decit la cea alba.
In 5-10 % din cazuri se constata o agregare familiala.Populatiile hispanice si asiatice sunt de
asemenea susceptibile la boala.
Cauze:
Etiologia LES este complexa si insuficient cunoscuta , intervin factori multipli: genetici, endocrini
si de mediu.
Factorii genetici: rolul lor este sugerat de agregarea familiala a unor cazuri de LES,de implicarea
genelor HLA DR-2 si DR-3 (risc de 2-5 ori mai mare) si asocierea de alte boli imune( anemie
hemolitica,trombocitopenie, tiroidita).
Factori endocrini: numeroase argumente epidemiologice sugereaza rolul hormonilor sexuali in
patogeneza bolii.LES afecteaza in special femeile de virsta fertila (boala debuteaza foarte rar inainte
de pubertate sau dupa menopauza). De asemenea ,este mai frecventa la indicizii cu sindrom
Klinefelter, se agraveaza in timpul sarcinii sau dupa administrare de anticonceptionale orale, iar
1
cazurile cu debut dupa 50 de ani au o evolutie relativ mai benigna.
Factorii exogeni: desi factorii genetici si hormonali creeaza o dispozitie pentru LES ,o serie de
factori de mediu sunt implicati in declansarea bolii, iar variabilitatea lor ar putea fi o explicatie
pentru multitudinea de manifestari ale bolii precum si a evolutiei sale ondulante,caracterizate prin
perioade de activitate si de remisiune.Printre acesti factori se numara infectiile virale, ingestia unei
salate (alfaalfa sprouts), anumite medicamente( procainamida si hidralazina) si expunerea la
radiatii UV ,in special de tip B.
Patogenie:
Tulburarile imunologice din LES se caracterizeaza prin :productie de autoanticorpi, alterarea
expresiei unor citokine , perturbarea raspunsului imun si a imunoreglarii.
Productia de autoanticorpi reprezinta anomalia imunologica esentiala in LES, dintre care anticorpii
antinucleari (AAN) sunt cei mai caracteristici. Prin unirea autoanticorpilor cu antigenele
corespunzatoare se formeaza complexe imune.
Anomaliile raspunsului imun si ale imunoreglarii favorizeaza acumularea si depozitarea in tesuturi.
Acestea declanseaza alte reactii imunopatologice, rezultind astfel leziunile inflamatorii tisulare
caracteristice LES, precum si manifestarile hematologice.
Semne si simptome
Debutul este variabil, insidios sau acut, de la un debut monosimptomatic (artrita , afectare cutanata)
la un debut exploziv, cu alterarea starii generale si afectare multiviscerala de la inceput.Uneori
debutul poate fi legat de anumiti factori declansatori: RUV, medicamente, infectii, interventii
chirurgicale, sarcina.
Semnele generale: sunt aproape intotdeauna prezente in perioadele de activitate a bolii: astenie,
febra, scadere ponderala.
Manifestarile articulare: reprezinta manifestarea clinica cea mai frecventa in LES . Pot precede
aparitia manifestarilor viscerale cu 6 luni pina la 5 ani:
-artralgii ,uneori insotite de redoare matinala
-poliartrita acuta
-poliartrita cronica ,afecteaza cel mai frecvent articulatiile distale ale pumnului, simetric si bilateral,
dar si articulatiile mari (genunchi)
-leziuni de sinovita si tendinita ce pot duce la deformari si dezaxari articulare
-osteonecroza septica , cel mai adesea afecteaza capul femural si humeral.
Manifestarile cutanate si mucoase: sunt cel mai frecvent intilnite ,dupa cele articulare (85%).
Sunt de o mare diversitate , dar unele sunt caracteristice LES:
-eruptiile de fotosensibilitate au un aspect nespecific ,similar urticariei ,localizate in zonele expuse
la soare . Se vindeca fara hiperpigmentare sau cicatrici;
2
-eritemul facial in fluture este relativ tipic si frecvent ,interesind aripile nasului si pometii ,
respectind santul nazo-labial. Poate cuprinde si regiunile periorbitare, fruntea ,decolteul si fata
dorsala a miinilor
-leziunile discoide au o evolutie cronica si pot precede cu mai multi ani celelalte manifestari ale
LES. Au aspectul unor placi eritematoase sau papule , cu limite nete si centrul mai ridicat.
Evolueaza in trei stadii : eritem ,hiperkeratoza si atrofie.Au aceeasi localizare ca si eritemul in
fluture.
-alopecia este frecventa, dispusa in placi , mai rar, difuza.Poate interesa orice zona cutanata cu
pilozitate.Este reversibila, parul este uscat, lipsit de luciu si friabil
-alte leziuni cutanate : urticarie hemoragica, leziuni buloase, noduli subcutanati,purpura petesiala si
necrotica dispusa pe suprafata de extensie a antebratelor ,a membrelor inferioare, miini ,degete
-leziunile mucoase se intilnesc la 40 % dintre pacienti: ulceratii palatine,ulceratii ale septului
nazal,gingivita eroziva.
Manifestarile musculare: sunt mai rare. Se traduc prin mialgii ,cu localizare predominant
proximala, dureri si oboseala musculara ,foarte rar atrofii musculare si paralizii flasce.
Manifestarile pleuropulmonare: sunt reprezentate de pleurezie, pneumonie acuta lupica,
hemoragii alveolare, fibroza pulmonara.
Manifestari cardiace: sunt de obicei asimptomatice :pericardita, endocardita verucoasa.
Manifestari vasculare si abdominale: cuprind: fenomenul Raynaud, gangrena
extremitatilor, anorexie , greturi ,varsaturi, dureri abdominale, hepatomealie.
Manifestari hematologice,renale si neuropsihice: anemia este frecventa in LES,
leucopenia, trombocitopenia, adenopatii.Afectarea renala survine precoce in primii 5 ani de la
debutul bolii si poate duce pina la insuficienta renala. Cele mai frecvente dintre sindroamele
neuropsihice cuprind : tulburarile cognitive , urmate de cefalee, tulburarile afective , boala
cerebrovasculara , convulsiile si polineuropatia.
Diagnostic:
Americam College of Rheumatology a stabilit 11 criterii de diagnostic a LES , diagnosticul
pozitiv necesitind prezenta a minimum 4 dintre acestea:
1. eruptie malara in aripi de fluture
2. eruptie de lupus discoid
3. fotosensibilitate
4. ulceratii bucale sau nazo-faringiene
5. poliartrita neeroziva
6. pleurezie sau pericardita
3
7. afectare renala
8. afectare neurologica
9. afectare hematologica
10. tulburari imunologice
11. anticorpi antinucleari in titru anormal.
Diagnosticul de laborator
Diagnosticul de LES este confirmat de prezenta AAN ,acesta reprezinta cel mai bun test
screening.Un test AAN pozitiv nu este specific pentru LES ,deoarece AAN apar si la indivizii
normali deobicei in titru scazut ; alte boli autoimune ,infectii virale , procese inflamatorii cronice si
anumite medicamente pot induce de asemenea AAN .
Astfel un test pozitiv sustine diagnosticul de LES , dar este nespecific ; un test negativ face
diagnosticul putin probabil , dar nu imposibil. Anticorpii anti-ADN dublu catenar si anti-Sm sunt
relativi specifici pentru LES .
Evolutie si complicatii
Evolutia bolii este extrem de variabila , de la forme benigne la forme foarte grave. Gravitatea este
data in special de afectarea renala si neuropsihica.. Evolutia se produce , de regula , cu pusee si
remisiuni succesive , imprevizibile.
Episoadele de activitate ale bolii apar fie spontan, fie sunt declansate de factori precipitanti, precum
infectiile, etressul, expunerea la soare, sarcina, medicamentele. Remisiunile se pot produce spontan
sau ca raspuns la tratament.
Prognosticul LES s-a ameliorat mult in ultimii 30 de ani, datorita progreselor realizate in
cunoasterea mecanismelor, diagnosticului si a tratamentului bolii. In prezent supravetuirea
pacientilor la 10 ani este >90-95%.
Cauzele de mortalitate sunt : activitatea proprie a bolii, complicatiile infectioase, complicatiile
iatrogene si accidentele cardiovasculare. Factori de prognostic negativ sunt: debutul bolii in
copilarie sau adolescenta, afectarea renala si afectarea sistemului nervos central.
Tratament
Tratamentul LES depinde de localizarea si severitatea bolii. Nu exista tratament curativ.
Remisiunile complete sunt rare. Astfel pacientul si medicul trebuie sa adopte o strategie terapeutica
care sa controleze puseele acute severe de boala si sa stabileasca strategii de intretinere in care
simptomele sa fie suprimate la un nivel acceptabil.
Masuri generale
Se recomanda a fi evitate:
-expunerea la soare sau solar chiar in lipsa istoricului de fotosensibilitate: evitarea bailor de soare ,
protectie vestimentara sau cosmetic
4
-contactul cu persoane cu infectii virale ,infectiile depistate trebuie tratate prompt si corect
-medicamentele susceptibile de a induce sau agrava boala trebuie prescrise cu prudenta
-vaccinarile nu se fac cu vaccinuri vii si niciodata in cursul corticoterapiei de atac.In rest ele pot fi
chiar indicate la pacientii cu LES si risc crescut de infectii;
-transfuziile de singe sau derivate se efectueaza rar si numai sub stricta supraveghere , mai ales la
bolnavii cu anemie hemolitica
-contraceptivele orale ce contin estrogeni pot creste riscul de tromboze, iar dispozitivele intrauterine
prezinta risc de inflamatie/infectie locala. Prin urmare se recomanda contraceptivele orale pe baza
de progesteron sau cele locale : prezervativ, spermicide
-sarcina in timpul puseelor de activitate a bolii sau in prezenta unei afectari viscerale .
Aproximativ 25% dintre pacienti prezinta forme usoare de boala ,desi durerea si oboseala pot fi
invalidante. Acesti pacienti pot fi tratati fara glucocorticoizi. Artralgiile, artritele, mialgiile, febra
si serozitele usoare se pot ameliora cu antiinflamatoare nesteroidiene AINS sau mai
bine analgezicele obisnuite, AINS avind efecte adverse gastro-intestinale si renale.
Hidroxiclorochina ramine terapia de baza pentru pacientii cu forme usoare de LES ,mai ales cu
artralgii/artrita, rash, alopecie, si ulceratii orale sau genitale. In general este bine tolerata, singurul
risc serios fiind cel de retinopatie; de aceea pacientii necesita control oftalmologic de doua ori pe
an. Alte terapii pentru eritemul facial includ creme protectoare pentru soare
(FP>15) ,glucocorticoizi topici (Fluocinolon, Flumetazon ),retinoizi si Dapsona.
Pentru leziunile bucale optiuni de linia a doua pot fi: igiena bucala, folosirea bailor de gura cu
clorhexidina sau a gargarei cu apa oxigenata ori cu geluri de steroizi sunt metode adjuvante
utile.Infectiile bucale trebuie tratate prompt cu antibiotice.
Leziunile esofagiene si gastrice ,pe linga terapia patogenica, pot necesita medicatie simptomatica,
precum antiacide ,inhibitori ai pompei de protoni sau prokinetice.
Manifestarile severe cu potential letal ale LES si care raspund la imunosupresoaretrebuie tratate
cu doze mari de glucocorticoizi (metilprednisolon, prednison) .Efectele nedorite ale terapiei cu
glucocorticoizi includ : habitus cushingoid, crestere ponderala,hipertensiune,
infectii, acnee, hirsutism, accelerarea osteoporozei, cataracta, diabet zaharat, menstruatii neregulate,
iritabilitate, insomnii, psihoza. Unele efecte adverse pot fi minimalizate : vaccinurile
antipneumococic si antigripal sunt sigure si pot fi administrate, pentru reducerea riscului
de osteoporoza se suplimenteaza doza de Ca si vitamina D, se adauga calcitonina si bifosfonatii.
Pacientii cu nefrita lupica fac mai rar insuficienta renala daca sunt tratati cu agenti
citotoxici(Azatioprina, Clorambucilul, Ciclofosfamida).
Pentru prevenirea trombozelor se foloseste warfarina, iar tratamentul afectarii neurologice
utilizeaza antidepresive, antipsihotice sau anticonvulsivante.
5
Pacientii cu LES care nu raspunde la imunosupresie si se prezinta cu afectare renala in faza finala
mai pot incerca dializa sau transplantul renal, de asemenea au fost studiate mai multe terapii
experimentale, printre care plasmafereza, ciclosporina, iradiere limfatica totala..
Lupus eritematos diseminat
Boala inflamatorie de origine autoimuna, ce afecteaza un mare numar de organe. Lupusul
eritematos diseminat, sau LED, face parte din bolile sistemice sau conectivite. Este o boala cu mare
predominanta feminina (8 femei la 2 barbati), a carei frecventa maxima se situeaza intre 20 si 30
ani. Aceasta afectiune este cauzata probabil de multipli factori, dar terenul genetic este, fara
indoiala, cel mai important.
Simptomatologie . Acestea variaza mult de la un bolnav la altul. Semnele generale, prezente in
timpul puseelor bolii, asociaza o febra, o pierdere a poftei de mancare si o pierdere in
greutate. Manifestarile articulare (artrita acuta, subacuta sau cronica, sau simple dureri articulare) se
gasesc la 90% dintre bolnavi. In schimb, o osteonecroza (necroza osoasa) nu se dezvolta decat la
5% dintre ei. Manifestarile cutanate sunt foarte diverse: eritem al fetei in forma de aripi de fluture,
leziuni de lupus eritematos cronic (placi rosii continand cruste), vascularita, urticarie,sensibilitate la
lumina, cadere a parului, leziuni de tip degeratura, crestere sau diminuare a pigmentatiei. Atingerea
renala este o complicatie frecventa (mai mult de 50% dintre cazuri); ea se manifesta fie prin
anomalii urinare simple (proteinurie, hematurie microscopica), fie printr-un sistem nefrotic si
corespunde unei distrugeri a glomerulilor (glomerulonefrita); ea poate evolua spre o insuficienta
renala. Sistemul nervos poate, de asemenea, sa fie atins: crize convulsive, paralizie,
migrena, tulburari de comportament in sfarsit, se mai observa tulburari cardiovasculare(pericardita,
miocardita, endocardita, tromboza arteriala sau venoasa, hipertensiune), respiratorii (pleurezie) si
hematologice (leucopenie, trombopenie, anemie hemolitica, chiar hipertrofie ganglionara, crestere
in volum a splinei). Sarcina si perioada de dupa nastere favorizeaza puseele bolii. Avorturile
spontane sunt frecvente.
Evolutie -Evolutia este lenta, putand sa se intinda pe mai multi ani. Ea se face prin pusee spontane
intrerupte de remisiuni complete de durata variabila (de la cateva luni pana la mai multi ani).
Tratament -lupusul eritematos diseminat necesita o luare in atentie globala a
bolnavului. odihna este utila in timpul puseelor bolii, iar expunerea la soare este contraindicata.
Formele benigne (in principal cutanate, articulare si pleurale) sunt tratate cu antiinflamatoare
nesteroidiene sau cu aspirina, asociate cu antimalariee de sinteza. Uneori este necesara o scurta
corticoterapie. Formele cele mai severe (atingerea sistemului nervos central sau
atingerearenala grava) sunt tratate cu doze mari de corticosteroizi, uneori asociate cu medicamente
imunosupresoare. Unele cazuri de nefropatii lupice grave care au evoluat spre o insuficienta
6
renala obliga efectuarea unui tratament prinhemodializa, chiar recurgerea la un transplant renal.
Orice sarcina la o femeie care sufera de lupus trebuie sa fie considerata ca fiind un mare risc si
necesita o supraveghere deosebita
Lupus eritematos cronic
Dermatoza cronica caracterizata printr-o eruptie cutanata sub forma unei masti pe fata. lupusul
eritematos cronic este localizarea cutanata a lupusului eritematos diseminat.
Simptomatologie - lupusul formeaza leziuni cutanate rosii care cuprind cruste ce nu
provoaca mancarimi. Aceste leziuni debuteaza prin simple placi, de extindere limitata, uneori
parcurse de mici vase dilatate. Ca urmare, ele sunt sediul unei hiperkeratoze (cresterea excesiva a
stratului carnos al pielii) de importanta variabila. Leziunile se dezvolta in mod relativ simetric pe
nas, obraji, urechi, frunte si Barbie
Evolutia se face prin pusee succesive, adesea declansate de o noua expunere la soare. In anumite
forme, lupusul se poate extinde mult, antrenand leziuni destul de inestetice.
Tratament si prevenire
Tratamentul face apel la dermocorticosteroizi cu actiune locala, prescrisi in
simple masajesau in pansamente. Leziunile puternic keratinizate pot fi suprimate prin criochirurgie
sau prin laser cu dioxid de carbon. Totusi, adesea este necesar un tratament general: administrarea
orala de antipaludice sau, atunci cand acestea sunt ineficace, sulfone, retinoide sau talidomida.
Prevenirea lupusului eritematos cronic consta in evitarea soarelui si in protejarea pielii cu
ajutorul cremelor solare ecran total.
7