LP1

LP1

TESTAREA LA EFORT A BOLNAVILOR CARDIO-VASCULARI (TE)

Clasificarea testelor de efort:

1. Teste cu efort submaximal standardizat, cu intensitate constant Testul Master

2. Teste cu efort submaximal, cu intensitate progresiv pe covor rulant sau cicloergometru

Testarea la efort a cardiovascularilor reprezint o completare a diagnosticului clinic. Este necesar pentru:

Cunoaterea severitii bolii

Monitorizarea evoluiei sale

Individualizarea programului de antrenament fizic

Monitorizarea efectelor obinute prin aplicarea diferitelor msuri terapeutice

Evaluarea toleranei la efort n cadrul activitii profesionale

Exist astzi numeroase tehnici care permit explorarea funcional cardiovascular, de la cele mai simple, accesibile fiecrui medic i kinetoterapeut i aplicabile n mas, pn la cele mai complicate, practicate n laboratoare specializate, putnd s cuprind un numr mic de bolnavi. Oportunitatea i alegerea unora sau altora dintre ele naintea instituirii unui program de antrenament fizic depinde nu numai de posibilitile laboratorului care le execut, dar mai ales de afeciunea despre care este vorba, de stadiul ei de evoluie i de scopul examinrii.

Clasica determinare:

a frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale:

n clinostatism

n ortostatism

n timpul executrii unui efort fizic

dup terminarea lui

nregistrarea electrocardiogramei:

n repaus

n timpul efortului

asigur o mare parte din cerinele necesare n vederea instituirii programului de kinetoterapie. n numeroase cazuri ns, este necesar s se recurg la datele oferite de cercetrile din laborator pentru a deduce cel puin unele aspecte care ar putea fi prezente la bolnavul examinat.

Se admite astzi c testul de efort progresiv, pe cicloergometru, se indic tuturor coronarienilor (mai puin angina pectoral instabil i infarctul miocardic acut n primele zile de evoluie), inclusiv celor cu insuficien cardiac congestiv.

Scopul testului de efort este:

stabilirea capacitii de efort (deficitul aerobic funcional - DAF, clasa NYHA)

stabilirea pragului anginos (deficitul aerobic miocardic - DAM)

Limitarea efortului unui coronarian este determinat de imposibilitatea creterii debitului coronarian pente un anumit nivel denumit prag anginos care este cu att mai redus cu ct severitatea bolii coronariene este mai mare.

PROTOCOLUL TESTULUI DE EFORT - CICLOERGOMETRU

Durerea. Dei n depistarea cardiopatiei ischemice, sensibilitatea durerii, chiar tipic, este inferioar celei aparinnd subdenivelrii ST, la coronarianul cunoscut, durerea de tip anginos are o importan deosebit n interpretarea testului de efort. Intensitatea durerii anginoase poate fi diferit n cursul testrii i n general ea este progresiv. Oprirea testului n momentul apariiei unei jene precordiale este unul dintre motivele principale ale absenei, ntr-un procent semnificativ de cazuri, a modificrilor ST indeosebi la coronarienii cunoscui.

Kattus concepe o scal n patru trepte de evaluare subiectiv a durerii (TABELUL 1):

treapta 1 durere abia perceptibil treapta 2 durere persistent treapta 3 durere intens la care bolnavul obinuiete s-i ntrerup activitatea

treapta 4 durere intolerabil Se recomand ca testarea la efort s se ntrerup doar n momentul apariiei gradului 3 al durerii, mult mai frecvent n acest caz fiind i nsoirea acesteia de modificri ale ECG-ului.

Durerea anginoas nensoit de modificri ale segmentului ST nu va determina declararea testului de efort ca fiind pozitiv, ns apariia ei, i asemnarea cu durerea pe care pacientul o percepe n timpul desfurrii activitii cotidiene, rmne un indicator clinic sensibil al pragului anginos, respectiv a activitii pe care pacientul este capabil de a o desfura.

Apariia durerii nsoit se modificri ST la valori joase de efort i frecven cardiac, reprezint un element de prognostic nefavorabil indicnd din punct de vedere clinic revascularizarea miocardic.

Oboseala fizic i epuizarea. Nu este de neglijat, din punct de vedere al stabilirii capacitii de efort al unui individ, momentul apariiei simptomelor de epuizare i oboseal fizic percepute de acesta, indiferent de simptomatologia obiectiv care o acompaniaz.

Borg concepe o scal ce se refer la perceperea subiectiv a greutii efortului (TABELUL 1). Aceast scal are 20 de trepte, permind aprecierea efortului astfel:

treptele 7-8 efort foarte foarte uor

treapta 9 efort foarte uor

treptele 10-12 - efort destul de uor

treptele 13-14 efort oarecum greu

treptele 15-16 efort greu

treptele 17-18 - efort foarte greu

treptele 19-20 efort epuizant.

Oprirea efortului este realizat spontan de bolnav n momentul n care efortul devine foarte greu, cnd de regul apar i alte simptome ca dispneea sau durerea anginoas.

TABELUL 1. PARALEL NTRE SCALELE BORG I KATTUSdup Zdrenghea D., Branea I. (1995) p.64

SCALA BORGSCALA KATTUS

Foarte, foarte uor 7

81Durere abia perceptibil

Foarte uor9

Destul de uor10

11

12

2Durere persistent

Oarecum greu13

14

Greu15

163Durere intens la care bolnavul ntrerupe de obicei activitatea

Foarte greu17

18

Epuizant 19

204Durere intolerabil

Scala descris de Borg este deosebit de util pentru cel care coordoneaz antrenamentul fizic al bolnavului, deoarece i permite, n absena unor mijloace de urmrire sofisticate (ECG sau determinarea consumului de O2) s probeze ameliorarea capacitii de efort a acestuia, simptomele deplasndu-se spre treptele inferioare ale scrii la o aceeai intensitate a efortului.

Acest fapt semnific evoluie favorabil, permind continuarea antrenamentul. Desigur, evoluia invers semnaleaz posibilitatea apariiei unei complicaii, a unei agravri a bolii, determinnd reevaluarea clinic medical a cazului.

Tensiunea arterial (TA).

Presiunea maxim (sistolic) = presiunea sngelui sub influena contraciilor ventriculare (o msur (imprecis) a contractilitii miocardului).Presiunea minim (diastolic) = valoarea cea mai mic pe care o atinge presiunea n timpul diastolei i reprezint valoarea cea mai constant.

Valorile tensiunii arteriale:

sistolica:

n primii ani: 75 90 mm Hg

n copilrie: 90 - 110 mm Hg

la pubertate: 100 120 mm Hg

la aduli: 130 (15 mm Hg

la vrstnici: 150 mm Hg

la femei n general mai mic cu 5 10 mm Hg

diastolica (normal cu 40 50 mm Hg mai mic dect sistolica)

copilrie: 50 mm Hg

la pubertate: 60 mm Hg

la aduli ( 80 mm Hg

Msurarea neinvaziv, extern a tensiunii arteriale (TA) este inexact, dar pentru necesitile clinice ofer totui date interpretabile i utile.

1. Tensiunea arterial sistolic (TAS)

normal tensiunea arterial sistolic (TAS) crete cu 8-10 mmHg/treapta de efort (25W), cu stabilirea valorilor tensionale n ultimul minut al treptei, cnd se efectueaz msurarea valorii tensiunii arteriale (TA), fr a ntrerupe testul de efort.

Valorile cele mai mari atinse de TAS depind de nivelul TAS de repaus i de vrst, o dat cu vrsta crescnd i numrul de mmHg ctigai pe treapta de efort.

la tineri, creterea medie a tensiunii arteriale sistolice (TAS) n cursul unui efort maxim este de 55 mmHg

la vrstnici sunt atinse valori de 80 mmHg.

valorile normale ale tensiunii arteriale sistolice (TAS) n efort sunt de pn la 220 mmHgDepirea valorii de 230 mmHg impune oprirea testrii.

Modificarea TAS este de cea mai mare importan.

Creterea excesiv (scznd pragul de efort al bolnavului prin creterea consumului miocardic de O2) se noteaz la hiperreactivi i hipertensivi. Tratamentul de scdere a TA poate ameliora (prin scderea TAS de repaus i creterea ei n cursul testului de efort) capacitatea de efort a pacientului.

Creterea TAS poate fi insuficient i la bolnavii aflai sub tratament cu doze mari de betablocante, indeosebi neselective.

Pentru o disfuncie ventricular stng (VS) pledeaz:

absena creterii TAS cu cel puin 10 mmHg/treapt, n cursul primelor dou trepte de efort

scderea ulterioar, persistent (pe parcursul mai multor trepte) cu peste 10 mmHg imposibilitatea creterii TAS n cursul testrii la valori de peste 130-140 mmHg.

Cu ct scderea TAS este mai precoce i mai important, cu att ischemia cardiac este mai sever.

2. Tensiunea arterial diastolic (TAD)

Tensiunea arterial diastolic (TAD) este mult mai puin modificat pe parcursul testului de efort:

rmne constant, scade sau crete cu maximum 10 mmHg fa de valorile iniiale

Creterea TAD cu peste 15 mmHg fa de valorile de repaus se ntlnete mai ales la hipertensivi dar i la bolnavii cu performan VS sczut n cadrul sindromului de debit cardiac sczut (n cadrul acestuia asociindu-se cu creterea insuficient sau scderea TAS).

Frecvena cardiac (FC) msur (inexact) a consumului miocardic de O2. Controlul ei ne indic rezerva cronotrop a cordului precum i alterarea ei treptat cu vrsta.

Are o importan deosebit att n momentul opririi efortului ct i n urmrirea antrenametului fizic al coronarianului.

Pentru stabilirea FC maximale admise se utilizeaz formula:

220-vrsta(n ani)

215-vrsta(n ani)X0,66

De regul, la coronarieni, n momentul atingerii pragului anginos, frecvena cardiac (FC) se situeaz mult sub frecvena maximal teoretic a individului respectiv. Din raportarea procentual a celor dou valori se obine deficitul cronotrop, care este direct proporional cu severitatea ischiemiei miocardice. Interpretarea nu este valabil n situaia bolavilor sub tratament cu digitale sau betablocante.

Deficitul cronotropic (%)=(FCMxt-FCMxr/FCMxt)X100

FCMxt=frecvena cardiac maximal teoretic

FCMxr=frecvena cardiac maximal realizat

Urmrirea FC evit interpretrile greite ale testului de efort astfel:

acesta poate fi considerat pozitiv la orice frecven cardiac (FC)

dar nu poate fi declarat negativ dect dac frecvena cardiac (FC), la sfritul testrii este de cel puin 85% din frecvena cardiac maximal teoretic (FCMxt) a individului respectiv. n caz contrar este declarat neconcludent.

normal frecvena cardiac (FC) crete cu 10-20 bti /min/trept de efort, creterea fiind mai redus la vrstnici, ca urmare a unei disfuncii sinusale latente.

Creterea frecvenei cardiace (FC) peste aceste limite poate semnifica:

lipsa de antrenament

stare hiperkinetic cardiovascular

insuficien ventricular stng (IVS)

Consumul miocardic de oxigen sau MVO2. Element de importan major, poate fi calculat indirect din testul de efort.

TAS X FC=DP (dublul produs) sau incorect ITT (indicele tensiune-timp) este direct proporional cu consumul miocardic de oxigen (MVO2), cu o corelaie aproximativ de 0,90.

Dublul produs (DP) realizat n momentul apariiei ishemiei miocardice, cu sau fr durere, aproximeaz pragul anginos sau ischemic, respectiv consumul de oxigen miocardic la care apare ischemia unuia sau mai multor teritorii miocardice.

Este o msur a severitii stenozei coronariene i (n absena nlturrii chirugicale a acesteia) NU poate fi ameliorat prin alte mijloace, medicamentoase sau fizice, fiind posibil doar creterea efortului pe care coronarianul l poate realiza pentru un anumit DP.

valorile normale (TABELUL 2) ale DP sau ITT sunt n jur de 33.000

n angorul stabil de efort, pragul anginos se situeaz n jurul valorii de 20-22.000

sub 14-15.000 angorul este considerat invalidant, bolnavul avnd indicaie de revascularizare miocardic.

TABELUL 2. VALORILE DE REFERIN PENTRU ITT TEORETIC

dup Zdrenghea D., Branea I. (1995) p.66ncrcturGRUPE DE VRST

18-39 de ani40-49 de ani50-60 de ani40-60 de ani

Varianta 1Varianta 2Varianta 1Varianta 2

Repaus10.0348.4008.500

50 Watts15.0109.67510.17615.900

75 Watts 21.72618.20015.15118.37019.050

100 Watts20.72320.10021.21624.60322.000

125 Watts22.18524.20022.02224.47326.600

150 Watts25.24528.0024.12423.82918.900

175 Watts26.08026.070

200Watts27.880

ITT teoretic = (364-vrsta(ani))X100

Pentru precizarea limitei pn la care poate fi solicitat bolnavul n programul de antrenament fizic sunt folosite:

Frecvena cardiac (FC)

Tensiunea arterial (TA)

Dublul produs (DP) produsul dintre tensiunea sistolic i frecvena cardiac (TASxFC)

Ca o indicaie general se consider c pentru bolnavii cardiovasculari, chiar i pentru cei cu o capacitate bun de adaptare la efort i fr semne de intoleran la testare, nu se permite n n timpul antrenamentului fizic depirea:

FC de 130-140/min

valorilor TAS de maximum 180-200 mmHg

DP de 20.000-22.000

Evaluarea mai exact a severitii ischemiei miocardice se obine comparnd indicele tensiune-timp realizat (ITTr) cu indicele tensiune-timp teoretic (ITTt) al individului respectiv, obinndu-se deficitul aerobic miocardic (DAM)

DAM=[(ITTt-ITTr)/ITTt]x100

Valorile DAM obinute:

ntre 0-20% - considerate nule sau mici

ntre 20-40% - uoare-moderate

ntre 40-60% - moderate-severe

peste 70% - severe (necesar cardiologia intervenional sau chirurgia coronarian)

Pentru determinarea a ct din reducerea capacitii de efort a bolnavului se datoreaz cardiopatiei ischemice i ct altor cauze, se compar deficitul aerobic miocardic (DAM) cu deficitul aerobic funcional (DAF).

Diferena dintre DAM i DAF (primul fiind ntotdeauna inferior ultimului) ne arat care este capacitatea de efort care poate fi ctigat prin antrenament fizic, deoarece valorile DAF nu vor fi niciodat sub valorile DAM, care reprezint limita capacitii de efort a individului respectiv, inclusiv limita antrenamentului fizic.

Deficitul aerobic funcional (DAF):

ntre 0-25% - considerat minim (valori notate inclusivla individul sntos sedentar)

ntre 25-30% - uor

ntre 50-75% - important

peste 75% - considerat sever

Capacitatea de efort se exprim prin numrul de watts pe care bolnavul reuete s-i efectueze la testul de efort, numr de watts care corespund (inexact) consumului de oxigen al organismului (VO2) n efortul maxim, respectiv capacitatea funcional a acestuia.

Consumul de O2 se calculeaz pornind de la nivelul efortului realizat, iar pentru cicloergometru, i de la greutatea corporal a individului respectiv. Se tie c un anumit nivel de efort necesit un anumit consum de oxigen pe unitatea de timp, consum de oxigen identic att pentru individul sntos ct i pentru bolnavul coronarian (TABELUL 3).

TABELUL 3. CERINELE APROXIMATIVE ENERGETICE ALE UNOR ACTIVITI CARE NECESIT EFORT FIZIC (reproducere dup W. Haskell)CATEGORIA EFORTULUITIPUL ACTIVITII

Autongrijire, activiti gospodreti, casniceActiviti profesionaleActiviti recreativeAntrenament fizic

FOARTE UOR

3 METs

10 ml O2/kg/min

4 kcal/minsplat, mbrcat, brbierit, lucru la birou, scris, cusut, gtit, condus maina*, tricotat etc.stat la birou, stat n picioare (portar, frizer etc), condus maina*, operator maini de calculatgolf, biliard, tir cu arcul, pescuit (static)mers (3 km/or) pe teren plat, pedalat pe cicloergometru (cu ncrcare uoar), gimnastic ritmic uoar

UOR

3-5 METs

11-18 ml O2/kg/min

4-6 kcal/minsplat ferestre, ceruit uor parchet, plivit, greblat frunze, crat greuti (6-12 kg)aranjare n rafturi a obiectelor uoare**, tmplrie uoar**, sudur, reparaii auto, ansamblri piesedans, golf, clrit, volei, mers pe biciclet, tenis (dublu), badmintonmers (4-6 km/or) pe teren plat, ciclism (10-12 km/or), gimnastic ritmic uoar

MODERAT

5-7 METs

18-25 ml O2/kg/min

6-8 kcal/minspat uor n grdin, urcare lent a scrilor, tiat lemne, crat greuti (15-30 kg), tmplrie, spat n grdin, loptat gunoiul, lucru cu unelte pneumaticetenis (simplu), badminton (competiie), schi (coborre), baschet, fotbal (amatori), patinaj, clriemers (7,5-8 km/or) pe teren plat, ciclism (15-16 km/or), not (bras)

GREU

7-9 METs

23-32 ml O2/kg/min

8-10 kcal/minaceleai activiti dar la intensiti i durate mai marispat anuri**, spat i aruncat cu lopata**, munc la un cuptorcanotaj**, urcat pe munte, handbal (intensitatea practicrii conferind caracterul de moderat sau greu al efortului)alergare (8 km/or), not (craul), gimnastic acrobatic, ciclism (18-19 km/or), lucru la aparate statice de vslit

FOARTE GREU

peste 9 METs

32 ml O2/kg/min

10 kcal/mincrat greuti pe scar**, crat greuti peste 40 kg**, loptat zopada, loptat n ritm de 10x/min, aproximativ cte 10 kg.munc forestier**, munc fizic grea**baschet (competiie), schi fond etc.alergare (10 km/or i peste), ciclism (20 km/or i peste sau pe pante), srituri cu coarda

* activiti care pot produce stres psihologic, care suprancarc efortul

** activiti care necesit utilizarea intens a braelor, reprezentnd un efort suplimentar pentru cordRaportnd cantitatea de O2 consumat la numrul de kilograme al individului se obine cantitatea de O2 consumat/kg/min (TABELUL 4) exprimat n ml O2 sau METs

1 METs corespunde unui consum de O2 de 3,5-4 ml O2/kg/min sau 1,2 cal/min, reprezentndenergia necesar acoperirii nevoilor organismului n condiii bazale, de repaus.TABELUL 4. CALCULAREA ESTIMATIV A VO2

N CAZUL EFORTULUI PRESTAT LA CICLOERGOMETRUdup Zdrenghea D., Branea I. (1995) p.68kgOXIGEN CONSUMAT (ml/kg/min)

401522,53037,54552,56067,582,597,5

5012182430364248546678

6010152025303540455565

708,5131721,525,53034,538,54755,5

807,511151922,52630344149

906,51013,316,72023,326,73036,743,3

100691215182124273339

1105,58111316,5192224,53035,5

12057,51012,51517,52022,527,532,5

Kgm/min1503004506007509001050120015001800

watts255075100125150175200250300

Total O2/min (kgXO2)60090012001500180021002400270033003900

Kcal/min34,567,5910,51213,516,519,5

Capacitatea de efort sau gradul de economie a activitii cordului se apreciaz pe baza lucrului mecanic pe care musculatura scheletic l poate executa la o anumit frecven cardiac.

la sportivi se folosete determinarea capacitii de travaliu la FC de 170/min

persoanele sntoase pot executa cu FC de 150/min, eforturi de urmtoarele intensiti:

ntre 40-49 de ani: 125W cu consum de O2 de 1660 ml/min (39 ml/min/kgcorp)

ntre 50-59 de ani. 112,5W cu consum de O2 de 1580 ml/min (36 ml/min/kgcorp)

la bolnavii cardiovasculari se folosete testul de travaliu la FC de 150/min i mai ales cea de 130/min

la cei cu sechele de infarct miocardic, intensitatea efortului va fi:

ntre 40-49 de ani: 102W (81% fa de sntoi) cu consum de O2 de 1507 ml/min (33 ml/min/kgcorp)

ntre 50-59 de ani. 88W (78% fa de sntoi) cu consum de O2 de 1250 ml/min (30 ml/min/kgcorp)

Cel mai potrivit pentru bolnavii cardiovasculari este testul de travaliu la FC de 130/min solicitnd un efort mai puin intens. Persoanele sntoase pot executa n aceast situaie eforturi de 90-110W