limfoamele non-hodgkin · 2020. 7. 8. · snc sistem nervos central usg ultrasonografie p.o. per os...

Chişinău 2009

LIMFOAMELE NON-HODGKIN

Protocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 178 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Limfoamele non-Hodgkin”

Elaborat de colectivul de autori:

Ion Corcimaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Maria Robu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Larisa Musteață Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”

pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Valentina Gladîș IMSP Institutul Oncologic Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Limfoamele non-Hodgkin”, Chişinău 2009

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................4

PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................4A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................4A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................4A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................4A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................5A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................5A.6. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................5A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...5A.8. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................6A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................6

B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................7B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ...................................................................................................................7B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ...................................................................................8 (oncolog – niveluri raional şi municipal/hematolog – nivel republican) ...........................................................8B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ...........................................................................................................9

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ........................................................................................................................11C.1.1. Algoritmul de diagnostic în limfoamele non-Hodgkin ..................................................................................11C.1.2. Algoritmul de tratament al limfoamelor non-Hodgkin ..................................................................................12

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................13C.2.1. Clasificarea ....................................................................................................................................................13C.2.2. Factorii de risc nu sunt identificaţi ................................................................................................................14C.2.3. Profilaxia........................................................................................................................................................14C.2.4. Conduita pacientului cu limfomul non-Hodgkin ...........................................................................................14

C.2.4.1. Anamneza ...............................................................................................................................................15C.2.4.2. Examenul fizic (datele obiective) ...........................................................................................................15C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice .......................................................................................................................17C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial .........................................................................................................................18C.2.4.5. Criteriile de spitalizare ..........................................................................................................................18C.2.4.6. Tratamentul LNH ...................................................................................................................................19C.2.4.7. Evoluţia şi prognosticul .........................................................................................................................22C.2.4.8. Supravegherea pacienţilor .....................................................................................................................22

C.2.5. Stările de urgenţă ...........................................................................................................................................22C.2.6. Complicaţiile (subiectele protocoalelor separate) .........................................................................................23

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................23

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................23D.2. Secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu .............................................................................23D.3. Instituţia de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu şi spitalicească: Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie .......................................................................................................................23

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .......................................25

ANEXE.........................................................................................................................................................................26Anexa 1 Ghidul pacientului cu limfomul non-Hodgkin............................................................................................26

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................28


4

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT FEFS fibroepifaringoscopieFGGS fibrogastroduodenoscopieLDH lactatdehidrogenazăLNH limfoamele non-hodgkinORL otorinolaringologPChT polichimioterapiePCN protocol clinic naţionalRT radioterapieSNC sistem nervos centralUSG ultrasonografiep.o. per osi.m. intramusculari.v. intravenos

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al RM, constituit

din reprezentanţii catedrei Hematologie şi Oncologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu programul preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind limfoamele non-Hodgkin şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Limfomul non-Hodgkin.

Exemple de diagnostic clinic: Limfom non-Hodgkin, folicular, tipul citologic II, cu afectarea ganglionilor limfatici cervicali pe stînga, stadiul I A.

A.2. Codul bolii (CIM 10): C83

A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• centrele de sănătate (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi);• instituţiile/secţiile consultative (hematologi, oncologi);• Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (hematologi).

Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.


5

A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita diagnosticarea LNH.

2. A spori depistarea precoce a pacienţilor cu LNH.

3. A spori calitatea tratamentului acordat pacienţilor cu LNH.

4. A majora numărul de remisiuni complete şi de lungă durată, cu prelungirea supravieţuirii la pacienţii cu LNH.

A.5. Data elaborării protocolului: aprilie 2009

A.6. Data următoarei revizuirii: aprilie 2012

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinutăDr. Ion Corcimaru, membru cores-pondent al AŞM, doctor habilitat în medicină, profesor universitartel: 205-531

șef catedră Hematologie şi Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în hematologie al MS

Dr. Maria Robu, doctor în medici-nă, conferenţiar universitartel: 205-532

conferenţiar universitar, catedra Hematologie şi Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Larisa Musteaţă, doctor în me-dicină, conferenţiar universitartel: 205-532

conferenţiar universitar, catedra Hematologie şi Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare


6

Protocolul a fost discutat şi aprobat

Denumirea Persoana responsabilă - semnătura

Catedra Hematologie şi Oncologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Societatea Hematologilor şi Transfuziologilor din RM

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Oncologie şi Hematologie”

Agenţia Medicamentului

Consiliul de Experţi al MS

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în documentLimfoamele non-Hodgkin: tumori maligne, care se dezvoltă din celulele hemopoietice

situate extramedular.

Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaţia epidemiologicăLimfoamele non-Hodgkin (LNH) reprezintă una dintre cele mai frecvente forme de

hemoblastoze [1, 2, 7]. În ultimii ani nivelul morbidităţii prin LNH are tendinţă de creştere considerabilă în toată lumea [4, 9]. Fiind monoclonale după originea sa, aceste tumori diferă mult prin morfologia celulară, evoluţia clinică şi prin sensibilitatea diversă la tratament. LNH afectează persoanele de orice vîrstă, inclusiv şi copiii [1, 4, 7]. Morbiditatea prin LNH creşte cu vîrsta atingînd cel mai înalt nivel la persoanele cu vîrsta de peste 60 de ani [2, 3, 7]. Indicele morbidităţii prin LNH în Republica Moldova constituie 4,1 la 100.000 de populaţie [1]. Tratamentul pacienţilor cu LNH, diagnosticaţi în stadiile I-II, asigură supravieţuirea de 5 ani la 75-77% [1, 3, 7, 9]. De aceea este necesar de diagnosticat pacienţii cu LNH în stadiile I-II.


7

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. N

ivel

de

asis

tenț

ă m

edic

ală

prim

ară

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ți și

con

diții

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Pro

filax

ia1.

1. P

rofil

axia

prim

ară

În L

NH

pro

filax

ia p

rimar

ă nu

se e

fect

ueaz

ă, d

eoar

ece

nu e

ste

cuno

scut

ă ca

uza

[3, 5

, 6].

1.2.

Pro

filax

ia se

cund

ară

Profi

laxi

a se

cund

ară

nu se

efe

ctue

ază.

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. S

uspe

ctar

ea şi

co

nfirm

area

dia

gnos

ticul

ui d

e LN

H

Anam

neza

per

mite

sus

pect

area

LN

H l

a pe

rsoa

nele

: cu

pr

ezen

ţa u

nui s

ingu

r ga

nglio

n lim

fatic

în c

reşt

ere

sau

a cî

torv

a ga

nglio

ni li

mfa

tici,

într-

o zo

nă în

car

e au

apă

rut

cons

ecut

iv (p

e rîn

d); s

au c

u pr

ezen

ţa u

nei f

orm

aţiu

ni tu

-m

oral

e în

oric

e or

gan

sau

ţesu

t [1,

3, 7

].

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

eta

4).

•Ex

amen

ul fi

zic

(cas

eta

5).

•In

vest

igaţ

iile

para

clin

ice

(cas

eta

6).

Ana

liza

gene

rală

a sî

ngel

ui c

u tro

mbo

cite

şi c

u re

ticul

ocite

.2.

2.

Luar

ea

deci

ziei

ve

rsus

co

nsul

taţia

sp

ecia

listu

lui

şi/

sau

spita

lizar

e

Obl

igat

oriu

:

•Tu

turo

r pac

ienţ

ilor s

uspe

cţi d

e LN

H li

se

reco

man

dă c

onsu

ltaţia

hem

atol

ogul

ui.

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l med

icam

en-

tos

Trat

amen

tul L

NH

se

efec

tuea

ză d

e că

tre h

emat

olog

sau

co

nfor

m re

com

andă

rilor

hem

atol

ogul

ui.

Obl

igat

oriu

:

•Tr

atam

entu

l pac

ienţ

ilor c

u LN

H se

efe

ctue

ază

în st

aţio

naru

l hem

atol

ogic

. La

nive

l rai

onal

şi

mun

icip

al, c

onfo

rm re

com

andă

rilor

hem

atol

ogul

ui.

(cas

eta

10).

4. S

upra

vegh

erea

Scop

ul s

upra

vegh

erii

este

mon

itoriz

area

tra

tam

entu

lui

indi

cat d

e că

tre h

emat

olog

şi d

epis

tare

a pr

ecoc

e a

reci

-di

velo

r.

Obl

igat

oriu

:

•A

naliz

a ge

nera

lă a

sîn

gelu

i cu

ret

icul

ocite

şi

cu

trom

boci

te în

prim

ii 2

ani d

e re

mis

iune

com

plet

ă –

pest

e fiec

are 3

luni

; în

urm

ător

ii 3

ani –

pes

te 6

luni

; du

pă 5

ani

– o

dat

ă în

an

(cas

eta

12).


8

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nță

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tori

u(o

ncol

og –

niv

elur

i rai

onal

și m

unic

ipal

; hem

atol

og –

niv

el re

publ

ican

)D

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ități

și c

ondi

ții d

e re

aliz

are)

III

III

1. P

rofil

axia

1.1.

Pro

filax

ia p

rimar

ăÎn

LN

H p

rofil

axia

prim

ară

nu se

efe

ctue

ază

deoa

rece

nu

este

cun

oscu

tă c

auza

[3, 5

, 6].

Rec

oman

dabi

l:•

Profi

laxi

a pr

imar

ă în

LN

H n

u se

efe

ctue

ază.

1.2.

Pro

filax

ia se

cund

ară

Profi

laxi

a se

cund

ară

nu e

ste

elab

orat

ă.O

blig

ator

iu:

•Pr

ofila

xia

secu

ndar

ă în

LN

H n

u se

efe

ctue

ază.

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. C

onfir

mar

ea

diag

nost

icul

ui d

e LN

H•

Anam

neza

per

mite

sus

pect

area

LN

H l

a pe

rsoa

nele

: cu

pre

zenţ

a m

ăriri

i un

ui s

ingu

r ga

nglio

n lim

fatic

în

creş

tere

sau

a cî

torv

a ga

nglio

ni li

mfa

tici î

ntr-o

zon

ă în

ca

re a

u ap

ărut

con

secu

tiv (p

e rîn

d); s

au p

reze

nţa

unei

fo

rmaţ

iuni

tum

oral

e în

oric

e or

gan

sau

ţesu

t. Pu

ncţia

ga

nglio

nulu

i lim

fatic

măr

it sa

u a

form

aţiu

nii t

umor

ale

perm

ite c

onfir

mar

ea c

itolo

gică

a L

NH

[1, 2

, 7, 8

, 9].

•B

iops

ia g

angl

ionu

lui l

imfa

tic sa

u a

form

aţiu

nii t

umo-

rale

per

mite

con

firm

area

his

tolo

gică

a L

NH

şi a

var

i-an

tei m

orfo

logi

ce [1

,4, 6

, 9].

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

a 4)

.•

Exam

enul

fizi

c (c

aset

a 5)

.•

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

e (c

aset

a 6)

:

Ana

liza

gene

rală

a sî

ngel

ui c

u tro

mbo

cite

şi c

u re

ticul

ocite

.

Punc

ţia g

angl

ionu

lui l

imfa

tic sa

u a

form

aţiu

nii

tum

oral

e (P

olic

linic

a In

stitu

tulu

i Onc

olog

ic).

Bio

psia

gan

glio

nulu

i lim

fatic

sau

a fo

rmaţ

iuni

i tu

mor

ale

(Pol

iclin

ica

Inst

itutu

lui O

ncol

ogic

).

Inve

stig

aţiil

e pe

ntru

det

erm

inar

ea g

radu

lui d

e ră

s-pî

ndire

a L

NH

(Pol

iclin

ica

Inst

itutu

lui O

ncol

ogic

) (c

aset

a 6)

.•

Dia

gnos

ticul

dife

renţ

ial (

case

tele

7, 8

).2.

2. L

uare

a de

cizi

ei v

ersu

s co

nsul

taţia

spec

ialis

tulu

i şi/

sau

spita

lizar

e

Obl

igat

oriu

:•

Rec

oman

dare

a co

nsul

taţie

i hem

atol

ogul

ui

paci

enţil

or c

u LN

H.

Rec

oman

dabi

l: •

Con

sulta

ţia a

ltor s

peci

aliş

ti în

func

ţie d

e ne

cesi

tate

.•

Apr

ecie

rea

nece

sită

ţii d

e sp

italiz

are

(cas

eta

9).


9

III

III

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l m

edic

amen

tos

Trat

amen

tul L

NH

se e

fect

ueaz

ă în

func

ţie d

e: st

adiu

l ma-

ladi

ei, v

aria

nta

mor

folo

gică

; şi p

reve

de o

bţin

erea

rem

isi-

unilo

r co

mpl

ete

de lu

ngă

dura

tă s

au p

relu

ngire

a du

rate

i vi

eţii

paci

enţil

or c

u LN

H [1

, 3, 4

, 7, 9

].

Obl

igat

oriu

:•

Trat

amen

tul

paci

enţil

or c

u LN

H s

e ef

ectu

ează

în

staţ

iona

rul h

emat

olog

ic. L

a ni

velu

ri ra

iona

l şi m

u-ni

cipa

l –

conf

orm

rec

oman

dăril

or h

emat

olog

ului

(c

aset

a 10

).4.

Sup

rave

gher

eaSc

opul

sup

rave

gher

ii es

te m

onito

rizar

ea t

rata

men

tulu

i in

dica

t de

către

hem

atol

og ş

i dep

ista

rea

prec

oce

a re

cidi

-ve

lor.

Supr

aveg

here

a se

va

face

în c

olab

orar

e cu

med

icul

de

fam

ilie.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

liza

gene

rală

a s

înge

lui

cu r

etic

uloc

ite ş

i cu

tro

mbo

cite

în p

rimii

2 an

i de

rem

isiu

ne c

ompl

etă

pest

e fiec

are 3

luni

; în

urm

ător

ii 3

ani –

pes

te 6

luni

; du

pă 5

ani

– o

dat

ă în

an.

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nță

med

ical

ă sp

italic

easc

ăD

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ități

și c

ondi

ții d

e re

aliz

are)

III

III

1. S

pita

lizar

eaTr

atam

entu

l cor

ect c

onfo

rm p

rogr

amel

or e

labo

rate

con

-tri

buie

la m

ajor

area

num

ărul

ui d

e pa

cien

ţi cu

rem

isiu

ni

com

plet

e de

lung

ă du

rată

[1, 3

, 9].

Cri

teri

ile d

e sp

italiz

are

în se

cţiil

e pr

ofil t

erap

eutic

ge

nera

l (ra

iona

l, m

unic

ipal

):•

Paci

enţii

cu

LNH

la re

com

anda

rea

hem

atol

ogul

ui.

Secţ

iile

hem

atol

ogic

e (n

ivel

rep

ublic

an):

•To

ţi pa

cien

ţii c

u LN

H.

•Pa

cien

ţii c

u di

ficul

tăţi

în st

abili

rea

diag

nost

icul

ui(c

aset

a 9)

.2.

Dia

gnos

ticul

2.1.

Con

firm

area

di

agno

stic

ului

de

LNH

Punc

ţia g

angl

ionu

lui

limfa

tic s

au f

orm

aţiu

nii

tum

oral

e.

Bio

psia

gan

glio

nulu

i lim

fatic

sau

a f

orm

aţiu

nii t

umor

a-le

. În

cazu

rile

de m

ărire

a g

angl

ioni

lor l

imfa

tici m

edia

s-tin

ali –

tora

coto

mia

sau

med

iast

inot

omia

. La

paci

enţii

cu

măr

irea

izol

ată

a ga

nglio

nilo

r lim

fatic

i int

raab

dom

inal

i –

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

a 4)

.•

Exam

enul

fizi

c (c

aset

a 5)

.•

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

e ob

ligat

orii

(cas

eta

6):

Pent

ru c

onfir

mar

ea L

NH

.


10

III

III

lapa

rato

mia

, în

afec

tare

a pr

imar

ă a

nazo

farin

gelu

i – fi

bro-

epifa

ringo

scop

ia; î

n im

plic

area

sto

mac

ului

– fi

brog

astro

-du

oden

osco

pia

etc

[1, 5

, 6, 7

, 9].

Pent

ru d

eter

min

area

stad

iulu

i clin

ic a

l LN

H.

•D

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l (ca

sete

le 7

, 8).

Rec

oman

dabi

l:

•In

vest

igaţ

iile

reco

man

dabi

le (c

aset

a 6)

.•

Con

sulta

ţia a

ltor s

peci

aliş

ti, la

nec

esita

te.

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l m

edic

amen

tos

Trat

amen

tul L

NH

se e

fect

ueaz

ă în

func

ţie d

e: st

adiu

l ma-

ladi

ei, v

aria

nta

mor

folo

gică

; şi

pre

vede

obţ

iner

ea r

emi-

siun

ilor

com

plet

e de

lun

gă d

urat

ă, c

u pr

elun

gire

a vi

eţii

calit

ativ

e a

paci

enţil

or c

u LN

H [

1, 3

, 4, 7

, 9].

Obl

igat

oriu

:

•În

stad

iile I

-II –

3 ci

clur

i de P

ChT

+RT

ale f

ocar

ului

pr

imar

şi

ale

zone

lor

gang

lioni

lor

limfa

tici

regi

o-na

li +

3 ci

clur

i de

PChT

.•

În st

adiil

e II

I-IV

– 6

-12

cicl

uri d

e PC

hT, c

u ira

dier

e ul

terio

ară

a fo

care

lor r

ezid

uale

.În

toat

e st

adiil

e, d

upă

obţin

erea

rem

isiu

nii c

ompl

e-te

, tim

p de

2 a

ni, o

dat

ă în

3 lu

ni, s

e ef

ectu

ează

cîte

un

cic

lu d

e PC

hT, î

n sc

op d

e m

enţin

ere

a re

mis

iuni

i co

mpl

ete

(cas

eta

10).

4. E

xter

nare

, niv

el p

rim

ar

pent

ru c

ontin

uare

a tr

atam

entu

lui ş

i pen

tru

supr

aveg

here

La e

xter

nare

est

e ne

cesa

r de

ela

bora

t şi

de

reco

man

dat

med

icul

ui d

e fa

mili

e ta

ctic

a ul

terio

ară

de m

anag

emen

t al

paci

entu

lui.

Extra

sul o

blig

ator

iu v

a co

nţin

e:

Dia

gnos

ticul

exa

ct d

etal

iat.

Rez

ulta

tele

inve

stig

aţiil

or.

Trat

amen

tul e

fect

uat.

Rec

oman

dăril

e ex

plic

ite p

entru

pac

ient

.

Rec

oman

dăril

e pe

ntru

med

icul

de

fam

ilie.


11

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul de diagnostic în limfoamele non-Hodgkin

I. Suspectarea LNH

Prezenţa unui ganglion limfatic în creştere sau a cîtorva ganglioni limfatici într-o zonă în care au apărut consecutiv (pe rînd) sau a unei formaţiuni tumorale în orice organ sau ţesut

II. Confirmarea LNH

1. Analiza generală a sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite (fără modificări specifice – cînd nu este afectată măduva osoasă. În cazuri de afectare a măduvei osoase, în LNH agresive, în hemogramă pot fi depistate celule blastice, în variantele indolente-prolimfocite, limfocite)

2. Puncţia ganglionului limfatic sau a formaţiunii tumorale (confirmare citologică)3. Biopsia ganglionului limfatic sau a formaţiunii tumorale (confirmarea histologică a LNH

şi a variantei morfologice)4. Trepanobiopsia măduvei oaselor5. Puncţia măduvei oaselor

III. Determinarea gradului de răspîndire a LNH (stadiul clinic), a prezenței semnelor de intoxicare generală și a semnelor biologice


12

C.1.2. Algoritmul de tratament al limfoamelor non-Hodgkin

Scopul

De a obţine remisiune completă

Scopul

De a menţine remisiunea completă

Metoda de tratament

După obţinerea remisiunii complete în decurs de 2 ani, o dată în 3 luni, se efec-tuează cîte un ciclu de PChT

Metoda de tratament

• Stadiile I-II – 3 cicluri de PCht+RT ale focarului primar şi ale zonelor ganglionilor limfatici regionali + 3 cicluri de PChT

• Stadiile III-IV – 6-12 cicluri de PChT+RT ale focarelor reziduale

Etapa I

Etapa II


13

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea Caseta 1. Clasificarea tumorilor ţesutului limfoid (OMS, 2001)

• Tumori ale precursorului limfocitului BLeucemie acută limfoblastică, cu precursor BLimfom limfoblastic, cu precursor B

• Tumori ale limfocitului B matur (periferic)Leucemie limfocitară cronicăLimfom limfoblastic, cu celulă micăLeucemie prolimfocitară, cu celula BLimfom limfoplasmocitarLimfom splenic, cu celula B din zona marginală (+/- limfocite viloase)TriholeucemieMielom plasmocelular/plasmocitomLimfom extranodal, cu celula B din zona marginală tip MALTLimfom ganglionar, cu celula B din zona marginală (+/- celula B monocitoidă)Limfom folicular (tipurile I, II şi III)Limfom din celulele zonei mantaleiLimfom difuz, cu celula mare BLimfom mediastinal, cu celula mare BLimfom primar al seroaselor Limfom Burkit/leucemie, cu celule Burkit

• Tumori ale celulelor T şi NK, cu precursor TLimfom limfoblastic, cu precursor TLeucemie acută limfoblastică, cu precursor T

• Tumori ale celulei T şi NK mature (periferică) Leucemie prolimfocitară TLimfom limfocitar, cu celulă T mare granularăLeucemie/Limfom, cu celulă T a adultului ATLLLeucemie agresivă, cu celula NKLimfom extranodal, cu celulă T/NK, tip nazalLimfom T-celular, asociat cu enteropatieLimfom hepatosplenic, cu celula T gama, deltaLimfom tip paniculită subcutanată, cu celula TMucosis fungoides/sindrom SezaryLimfom primar cutanat anaplazic, cu celulă mare T sau cu celulă nulăLimfom, cu celula T perifericăLimfom angioimunoblastic, cu celula TLimfom anaplazic cu celulă mare T/nulă cu determinare primar sistemică

• În funcţie de particularităţile evoluţiei clinice, aceste forme ale LNH se împart în agresive şi în indolente


14

Clasificarea clinică internaţională (1971, Ann-Arbor (SUA)

• Stadiul I – Afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic (IE).

• Stadiul II – Afectarea a două sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeaşi parte a diafrag-mei (II) sau afectarea unui organ extralimfatic şi a uneia sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeaşi parte a diafragmei (IIE).

• Stadiul III – Afectarea a două sau a mai multor regiuni ganglionare pe ambele părţi ale dia-fragmei (III), care poate fi însoţită de afectarea localizată a unui organ extralimfatic (IIIE) sau de afectarea splinei (IIIS) ori a ambelor (IIISE).

• Stadiul IV – Afectarea difuză sau diseminată a unui ori a mai multor organe extralimfatice sau ţesuturi, cu afectarea ganglionilor limfatici.

Fiecare stadiu clinic este subîmpărţit în funcţie de prezenţa sau de absenţa simptomelor de intoxicare generală în A (fără simptome de intoxicare generală) şi în B (cu simptome de into-xicare generală: febră mai înaltă de 380C, transpiraţie nocturnă pronunţată, pierdere ponderală de 10% şi mai mult în ultimele 6 luni – este suficientă prezenţa unuia dintre aceste semne).

În funcţie de prezenţa sau de absenţa semnelor biologice de activitate a procesului patolo-gic, în „a” (absenţa acestor semne) şi în „b” (prezenţa lor). Semnele biologice de activitate a procesului patologic includ: accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor ( > 30 mm/oră); hiperfibrinogenemia ( > 5,0 g/l); α2 – hiperglobulinemia ( > 10 g/l); mărirea concentraţiei hap-toglobinei ( > 1,5 mg%) şi a ceruloplasminei ( > 0,4 Un). Pentru constatarea activităţii LNH este suficient ca cel puţin doi dintre aceşti indici să depăşească cifrele indicate.

C.2.2. Factorii de risc nu sunt identificaţi

C.2.3. Profilaxia Profilaxia primară şi secundară nu este elaborată (nu se efectuează).

C.2.4. Conduita pacientului cu limfomul non-HodgkinCaseta 2. Obiectivele procedurilor de diagnostic în LNH

• Depistarea prezenţei de formaţiuni tumorale• Aprecierea dimanicii în evoluţia procesului patologic• Constatarea consecutivităţii în apariţia ganglionilor limfatici în zona tumorală primară• Cercetarea morfologică a formaţiunii tumorale

Caseta 3. Procedurile de diagnostic în LNH

• Anamnesticul• Examenul clinic• Analiza generală a sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite• Puncţia formaţiunii tumorale, cu cercetarea citologică• Biopsia formaţiunii tumorale, cu cercetarea histologică a tumorii• Investigarea în plan de determianre a gradului de răspîndire a LNH• Puncţia măduvei oaselor• Trepanobiopsia măduvei oaselor


15

C.2.4.1. AnamnezaCaseta 4. Aspecte ce trebuie examinate la suspecția LNH

• Depistarea zonei tumorale• Determianrea dinamicii în evoluţia tumorală • Precizarea consecutivităţii în apariţia ganglionilor limfatici măriţi în zona primară (apariţia

lor pe rînd)

C.2.4.2. Examenul fizic (datele obiective)Caseta 5. Datele fizice în LNH

• Manifestările clinice ale LNH depind de localizarea iniţială a focarului tumoral şi de gradul de răspîndire a procesului tumoral în organism (stadiul clinic) şi de varianta morfologică.

• La copii, se dezvoltă numai LNH agresive, preponderent varianta limfoblastică. La adulţi predomină variantele agresive, însă cu vîrsta are loc o creştere a frecvenţei LNH indolente, atingînd la vîrsta de peste 60 de ani, aproximativ aceeaşi frecvenţă.

• Focarul primar al tumorii poate să se dezvolte în orice organ, care conţine ţesut limfatic.• La adulţi, cel mai frecvent LNH primar afectează ganglionii limfatici (52-55%). În aceste

cazuri mărirea dimensiunilor ganglionilor limfatici şi apariţia lor consecutivă în zona primară prezintă un simptom important al LNH.

• La adulţi, predomină afectarea ganglionilor limfatici periferici (33-35%) dupa care urmează cei retroperitoniali şi cei abdominali (7-8%), rar LNH se dezvoltă în ganglionii limfatici me-diastinali (2,5-5,7%).

• Mărirea ganglionilor limfatici mediastinali poate provoca tuse, de obicei, uscată, dispnee şi poate conduce la sindromul de compresiune a venei cave superioare. Aceste simptome ser-vesc ca motiv pentru examinarea radiologică, care depistează afectarea ganglionilor limfatici mediastinali. În LNH, cu debutul în ganglionii limfatici mediastinali, predomină variantele agresive.

• Ganglionii limfatici retroperitoniali pot concreşte rădăcinile nervilor spinali şi măduva spi-nală cu dureri în regiunea respectivă, pareză sau paraplegie. De asemenea, predomină LNH agresive.

• Frecvent LNH primar se dezvoltă extranodal (42-45%). Cele mai frecvente localizări extra-nodale ale LNH sunt inelul limfatic Waldeyer (19-20%), tractul gastrointestinal (17-19%); după care urmează splina (4-6%). În alte organe şi ţesuturi (pielea, oasele, ţesuturi moi, pleu-ra, ţesutul pulmonar, glanda mamară, ovarul, corpul uterului, prostata, orbita, sistemul nervos central etc.) primar LNH se dezvoltă rar (de la 0,8 pînă la 3-4%).

• Dintre diferite compartimente ale inelului limfatic Waldeyer, la adulţi predomină afectarea amigdalelor palatine (37-66%), mai rar – amigdala nazofaringiană (20-31%), şi foarte rar – amigdala linguală (2,9-3,7%).

• În LNH, cu afectarea inelului limfatic Waldeyer, variantele agresive se întîlnesc aproximativ cu aceeaşi frecvenţă ca şi în LNH indolente.

• Diferă şi frecvenţa afectării diferitelor compartimente ale tractului gastrointestinal. Frec-vent la adulţi este afectat stomacul (70-75%); mai rar – intestinul subţire (11,8%) şi colonul (8,8%). Foarte rar are loc afectarea primară a esofagului, a duodenului, a ficatului. În LNH digestive predomină LNH agresive.

• Frecvenţa afectării primare a splinei creşte odată cu vîrsta, atingînd apogeul la vîrsta de peste 60 de ani şi, preponderent, se dezvoltă LNH indolente.

• La copii, LNH frecvent debutează extranodal (53-55%).


16

• Focarul primar predomină în cavitatea abdominală (55,7%) din contul afectării ganglionilor limfatici intraabdominali (30,2%) şi a tractului gastrointestinal (25,5%).

• În cazurile de LNH digestive primitive, la copii are loc debutul în intestin, preponderent re-giunea ileocecală (77,7%). După datele noastre, n-a fost niciun caz de dezvoltare a LNH în stomac, frecvent înregistrate la adulţi.

• Altă localizare frecvent atestată la copii este inelul limfatic Waldeyer (17%), preponderent amigdala nazofaringiană, spre deosebire de adulţi, la care predomină afectarea primară a amigdalelor palatine.

• În ganglionii limfatici periferici, LNH la copii se dezvoltă în 11,3% din cazuri şi, ca şi la adulţi, are loc apariţia consecutivă (pe rînd) a ganglionilor limfatici şi mărirea lor în dimen-siuni în zona primară.

• Procesul tumoral în ganglionii limfatici mediastinali, în alte organe debutează rar, atît la adulţi, cît şi la copii.

• Tabloul clinic al LNH, cu dezvoltarea extranodală (la adulţi şi la copii), este analogic mani-festărilor clinice ale unei tumori maligne a organului respectiv.

• În etapele de generalizare a LNH, procesul tumoral poate afecta orice organ şi orice ţesut. Frecvent sunt înregistrate, metastazele în măduva osoasă.

• Afectarea măduvei oaselor şi leucemizarea la adulţi mai frecvent se înregistrează la bolnavii cu LNH indolente (55-62%) şi mai rar – în LNH agresive (21,6-25%), preponderent în cazu-rile de localizare primară a LNH în splină, în ganglionii limfatici mediastinali, periferici şi a inelul limfatic Waldeyer. Este necesar de menţionat, că în cazul LNH mediastinale, frecvent au loc determinările în SNC.

• La copii, afectarea măduvei osoase frecvent are loc în cazurile de LNH mediastinali (80%), inelul limfatic Waldeyer şi, anume, amigdala nazofaringiană (63,6%) şi în ganglionii limfatici periferici (50%).

• Spre deosebire de adulţi, la copii frecvent au loc metastazele în sistemul nervos central, in-diferent de localizarea focarului primar al LNH, însă frecvenţa lor este mai mare în cazurile de LNH, cu afectarea primară a ganglionilor limfatici mediastinali (60%) şi intraabdominali (50%).

• Se observă o corelaţie între ritmul de generalizare a maladiei şi varianta morfologică. Mărirea rapidă a dimensiunilor ganglionilor limfatici şi ritmul înalt de generalizare au loc în cazurile de LNH agresive.

• Pe măsura generalizării procesului tumoral în organism, apar simptomele de intoxicare ge-nerală – febră, pierdere ponderală, transpiraţie care sunt mai frecvente la pacienţii cu LNH agresive.

• Prezenţa unei formaţiuni tumorale, dimensiunile căreia sunt în creştere, consecutivitatea apa-riţiei (apariţia pe rînd) a ganglionilor limfatici în zona primară denotă un proces specific, inclusiv LNH.


17

C.2.4.3. Investigațiile paraclinice

Caseta 6. Investigațiile în LNH

Investigații pentru confirmarea LNH (investigații obligatorii)• Analiza generală a sîngelui periferic cu trombocite şi cu reticulocite.• Puncţia ganglionului limfatic sau formaţiunii tumorale.• Biopsia ganglionului limfatic sau a formaţiunii tumorale (pentru biopsie trebuie de înlăturat

ganglionul limfatic de durata cea mai mare, deoarece în ganglionii limfatici cu termen mic de afectare poate să nu fie formată structura morfologică tipică a maladiei).

• În cazurile de afectare izolată a ganglionilor limfatici mediastinali ori intraabdominali – in-tervenţie chirurgicală (toracotomia, laparatomia explorativă) a stomacului – FGDS, a nazofa-ringelui – FEFS, cu cercetare histologică a tumorii.

• Determinarea markerilor imunolfenotipici – după posibilităţi.

Investigațiile pentru determinarea gradului de răspîndire a LNH (stadiul clinic) (investigații obligatorii)

• Examenul ultrasonografic în toate grupurile de ganglioni limfatici periferici şi ai cavităţii abdominale.

• Radiografia cutiei toracice în două proiecţii, cu tomografia mediastinului.• Tomografia computerizată a organelor cutiei toracice şi a cavităţii abdominale, a encefalului.• Puncţia măduvei oaselor.• Trepanobiopsia măduvei oaselor.• Scintigrafia oaselor (la necesitate).• Radiografia oaselor, la apariţia durerilor în oase.• Fibroepifaringoscopia, fibrogastroduodenoscopia.• Fibrocolonoscopia, laparoscopia – la necesitate.• α2–globulinele, fibrinogenul, haptoglobina, ceruloplasmina.• Consultaţia ORL-istului (nazofaringele, amigdalele palatine).• Consultaţia ginecologului (pentru femei).• Cercetarea lichidului cefalorahidian, la necesitate.

Investigațiile recomandabile• Analiza generală a urinei.• Ureea, creatinina, glicemia.• Bilirubina, aminotransferazele, lactadehidrogenaza, proteina totală.• Coagulograma (timpul de coagulare, timpul de tromboplastină parţial activat, testul

protrombinic, fibrinogenul, activitatea fibrinolitică, D-dimerii).• Determinarea ionilor de K, Na, Ca.• Grupul sangvinic şi Rh-factorul, în cazurile cu indicaţii pentru hemotransfuzie.

Analiza generală a sîngelui în cazurile, fără afectarea măduvei osoase, fără modificări specifice. Importanţă practică are creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor, care caracterizează activita-tea procesului tumoral. Complicarea LNH cu anemie hemolitică autoimună simptomatică are ca urmare micşorarea conţinutului hemoglobinei şi a numărului de eritrocite, apariţia reticulocitozei. Modificări în analiza sîngelui apar la pacienţii cu afectarea măduvei osoase şi cu leucemizare. În cazurile de LNH agresive, în hemogramă apar celulele blastice, în LNH indolente – prolimfocitele şi limfocitele. Puncţia sternală confirmă afectarea măduvei osoase prin prezenţa celulelor carac-teristice pentru varianta morfologică, depistată la bolnav. Trepanobiopsia depistează focare de afectare a măduvei osoase. Diagnosticul de LNH se consideră confirmat numai după investigarea morfologică a formaţinii tumorale (puncţia şi biopsia).


18

C.2.4.4. Diagnosticul diferențial Caseta 7. Diagnosticul diferențial al LNH cu alte limfadenopatii

• Hiperplaziile reactive ale ganglionilor limfatici • Limfomul Hodgkin• Metastaze ale cancerului în ganglionii limfatici• Leucemia limfocitară cronică

Caseta 8. Momente-cheie în diagnosticul diferenţial

• Hiperplaziile reactive ale ganglionilor limfaticiHiperplaziile reactive ale ganglionilor limfatici prezintă cea mai frecventă formă de limfade-

nopatii benigne. Ele pot avea un caracter de reacţie regională a ganglionilor limfatici în caz de existenţă a unui focar de infecţie în regiunea pielii, a tunicilor mucoase, a amigdalelor, a dinţilor, a infecţiilor virale respiratorii acute etc.

Spre deosebire de LNH sau de alte limfadenopatii specifice, în cazurile de hiperplazie reac-tivă lipseşte consecutivitatea de afectare a ganglionilor limfatici, ei se măresc concomitent într-o zonă sau în mai multe zone anatomice. Zona de afectare primară lipseşte. Ulterior, dimensiunile ganglionilor limfatici măriţi se micşorează.

• Limfomul HodgkinÎn limfomul Hodgkin, de asemenea, este caracteristică consecutivitatea afectării ganglionilor

limfatici în focarul primar, însă este prezentă şi consecutivitatea extinderii procesului tumo-ral în alte zone de ganglioni limfatici. În 98% din cazuri focarul primar al limfomului Hodg-kin se dezvoltă în ganglionii limfatici şi, rar, debutează extralimfatic. Diagnosticul definitiv este posibil numai în baza examinării citologice şi celei histologice ale formaţiunii tumorale.

• Metastazele cancerului în ganglionii limfaticiMetastazele cancerului în ganglionii limfatici, de obicei, se asociază cu manifestări clinice

de afectare a organului în care s-a dezvoltat cancerul. Proprietăţile fizice ale ganglionilor limfatici de metastaze nu permit a stabili diagnosticul. Sunt necesare puncţia şi biopsia gan-glionului limfatic.

• Leucemia limfocitară cronicăÎn cazurile de leucemizare a LNH indolente, diagnosticul diferenţial se efectuează cu leuce-

mia limfocitară cronică.La pacienţii cu leucemie limfocitară cronică, lipseşte focarul primar tumoral, din care pro-

cesul se răspîndeşte în alte zone anatomice. Se observă un paralelism între dimensiunile ganglionilor limfatici, ale ficatului, splinei şi numărul de leucocite. Procentul limfocitelor în hemogramă corespunde celui din măduva oaselor. Limfocitele sunt mici, cu cromatina nu-cleului condensată, cu citoplasma foarte îngustă. Se observă umbre ale limfocitelor distruse, numite umbrele nucleare (umbre Gumpreht).

C.2.4.5. Criteriile de spitalizareCaseta 9. Criteriile de spitalizare a pacienților cu LNH

• Toţi pacienţii cu LNH• Dificultăţi în stabilirea diagnosticului


19

C.2.4.6. Tratamentul LNHCaseta 10. Principiile de tratament

• Tactica tratamentului LNH depinde de: stadiul clinic; varianta morfologică a maladiei; locali-zarea primară a procesului tumoral.

Tratamentul LNH indolente• În stadiile I şi II se utilizează tratamentul chimioterapeutic, care include 3 cicluri de po-

lichimioterapie, cu radioterapie ulterioară locoregională în doza 40Gy, şi încă 3 cicluri de polichimioterapie.

• Schemele utilizate în tratamentul LNH indolente în stadiile I-II: COP, CVLP, LVPP, mai rar CHOP. Acest tratament asigură supravieţuirea de 5 ani, fără recidive, la 63-82% dintre bol-navi.

• În stadiile III şi IV ale LNH indolente, se recomandă tratamentul iniţial chimioterapeutic mai puţin intensiv decît în LNH agresive. În cazurile de evoluţie clinică indolentă, la per-soanele cu vîrsta de peste 65 de ani şi la cele cu patologii concomitente cardiovasculare, cu diabet zaharat etc., se recomandă monochimioterapia cu Clorambucil sau Ciclofosfamidă sau Vincristină. Clorambucilul se utilizează cîte 10 mg zilnic, pînă la doza sumară de 400 mg. Ciclofosfamidă se indică cîte 200 mg zilnic sau cîte 400 mg peste o zi intravenos, pînă la doza sumară de 6-8 g. Vincristină – cîte 2 mg o dată în săptămînă, intravenos, în decurs de 4 săptămîni. În unele cazuri se poate de combinat Clorambucilul – cîte 10 mg de 2-3 ori în săptămînă cu Vinblastinul – cîte 10 mg o dată în săptămînă, în decurs de 4 săptămîni. Acest tratament se poate de repetat peste fiecare 4-6 săptămîni. În cazurile de complicaţii autoimu-ne, aceste preparate pot fi asociate cu Prednisolonul – 1 mg/kg în zi.

• Pacienţilor cu formaţiuni tumorale masive li se recomandă PChT după schemele COP, LVPP, CVLP. În unele cazuri cu semne clinice nefavorabile – PChT CHOP.

• În total se administrează 6 cicluri de PChT, după una dintre aceste scheme, dacă ele sunt eficace.

• În tratamentul LNH indolente, în stadiile generalizate se utilizează şi RT. În stadiul III se efectuează RT în toate grupurile de ganglioni limfatici, care au fost afectaţi, în dozele sumare de cîte 36 Gy. În stadiul IV, RT se aplică în grupurile reziduale de ganglioni limfatici.

• În tratamentul stadiilor generalizate ale LNH indolente, se utilizează Fludarabină în calitate de monochimioterapie (25 mg/m2 intravenos, în perfuzie de 30 min, în decurs de 5 zile, la fiecare 28 zile sau în combinaţie cu Ciclofosfamidă (vezi tabelul)). În total, se efectuează 6-8 cicluri.

• În ultimii ani în tratamentul LNH indolente se aplică anticorpii monoclonali care au ţinta – clasterii de diferenţiere caracteristici pentru LNH de tip B, provocînd astfel inducerea directă a apoptozei celuleor neoplazice. Un remediu cu anticorpi monoclonali anti-CD 20 este pre-paratul Rituximab. Mai frecvent Rituximabul se administrează în asociere cu schema CHOP (R-CHOP).

• După obţinerea remisiunii complete, în stadiile III-IV, se recomandă tratamentul de menţinere cu Rituximab (375 mg/m2) o dată în săptămînă (în total 4 administrări) în fiecare 6 luni, în decurs de 2 ani sau cu unul dintre ciclurile de PChT, eficace în inducerea remisiunii o dată în 3 luni, în decurs de 2-3 ani.

Tratamentul LNH agresive• În stadiile I şi II se utilizează tratamentul chimioradioterapeutic: 3 cicluri de PChT+RT în

zonele afectate şi în ganglionii regionali, în doza sumară cîte 40-45 Gy + 3 cicluri de PChT. În calitate de tratament chimioterapeutic, se recomandă schema CHOP considerată ca „stan-dardul de aur” în tratamentul accesor limfoame.


20

• În cazurile primar rezistente şi de recidivă precoce, schema CHOP poate fi înlocuită prin schemele CAMP, CHOEP, CAP, BACOP, COP etc. (vezi tabelul).

• În ultimii ani, în trtamentul şi LNH agresive se aplică anticorpii monoclonali anti-CD20 ca Rituximab, în combinaţie cu PChT CHOP (schema R-CHOP) – 6-8 cicluri, ulterior tratamen-tul de menţinere cu Rituximab (375 mg/m2) – o dată în 3 luni, în decurs de 2 ani.

• PChT în doze mari necesită anumite condiţii de tratament de menţinere, cu includerea facto-rilor de creştere în stimularea hemopoiezei (G-CSF, GM-CSF).

• Are o importanţă şi localizarea focarului tumoral. În cazurile de afectare a oaselor indepen-dent de varianta morfologică, la focarul de distrucţie se aplică RT în doza sumară cîte 45-50 Gy.

• Atît în stadiile I-II, cît şi în III-IV ale LNH, cu afectarea tractului gastrointestinal, este raţio-nal de efectuat rezecţia sectorului afectat cu tratamentul ulterior chimioradioterapeutic după principiile generale. În cazurile de afectare primară a splinei, se recomandă splenectomia, cu tratament chimioradioterapeutic după principiile generale de tratament al LNH, conform variantei morfologice.

• În perioada de leucemizare a LNH agresive, tratamentul se efectuează după principiile trata-mentului leucemiilor acute. Afectarea sistemului nervos central necesită tratament analogic celui care se aplică în cazurile de neuroleucemie (introducerea intratecală a trei preparate: Metotrexat 12,5 mg/m2, Citorabină 30 mg/m2, Dexametazonă – 4 mg de 2 ori în săptămînă, pînă la normalizarea lichidului cefalorahidian, după care mai urmează 3 introduceri intrate-cale).

• În cazurile de afectare primară a ganglionilor limfatici mediastinali, la pacienţii cu vîrsta de pînă la 50 de ani, în tratament se includ măsurile de profilaxie a afectării sistemului nervos central, cu introducerea intratecală a celor trei preparate (Metotrexat 12,5 mg/m2, Citorabină 30 mg/m2, Dexametazonă – 4 mg) concomitent cu ciclul de PChT efectuat.

• Pacienţilor cu remisiuni complete, se continuă tratamentul cu efectuarea ciclurilor de PChT o dată în 3 luni, în decurs de 2 ani.

• În cazurile rezistente la tratament şi de recidive repetate, se utilizează schemele intensive de PChT (chimioterapia de salvare) cu autotransplant medular sau cu celule stem hemopoietice (în Republica Moldova nu se efectuează din lipsa condiţiilor necesare).

• Tratamentul LNH la copii se efectuează după aceleaşi principii ca şi LNH agresive la adulţi, folosind aceleaşi scheme de PChT; luînd în consideraţie afectarea frecventă a SNC în proce-sul de generalizare independent de localizarea focarului tumoral primar paralel se efectuează şi măsurile de profilaxie a afectării SNC, cu introducerea intratecală a celor trei preparate ca şi la adulţi.

• La toate ciclurile de PChT se vor folosi antiemetice: 1. Metoclopramid – 10 mg, intravenos + Dexametazonă – 4 mg, intravenos.2. Odansetron – 8 mg, intravenos + Dexametazonă – 4 mg, intravenos.

Aceste preparate se vor repeta, la necesitate.• Cînd doza de Ciclofosfamidă va depăşi 1g, de folosit uroprotectorul Mesnum – 600 mg,

intravenos.• Pentru profilaxia sindromului tumor-lyzis, la fiecare ciclu de PChT, se va administra:

Alopurinol – 600 mg/zi per os + în primele 2-3 zile infuzii de sol. Clorură de sodiu 0,9% în volum de 3 l.

• În toate cazurile de tratament cu Prednisolon, se va administra Clorura de potasiu – cîte 1,0 g de 3 ori în zi şi, în calitate de gastroprotector – Ranitidină – cîte 150 mg de 2 ori în zi.


21

Schemele principale de PChT, utilizate în tratamentul LNH

Schema şi durata ciclului, periodicitatea

Denumirea preparatului

Doza şi metoda de administrare

Zilele de administrare

COP 5 zile, 21-28 de zile

CiclofosfamidăVincristinăPrednisolon

400 mg/m2, i.v.1,4 mg/m2, i.v.60 mg/m2, p.o.

1-511-5

LVPP 14 zile, 14 zile

ClorambucilVinblastinăProcarbazină*Prednisolon

6 mg/m2, p.o.6 mg/m2, i.v.100 mg/m2, p.o.40 mg/m2, p.o.

În fiecare zi1,8În fiecare ziÎn fiecare zi

CVLP 14 zile, 14 zile

CiclofosfamidăVinblastinăClorambucilPrednisolon

600 mg/m2 , i.v.6 mg/m2 , i.v.6 mg/m2 , p.o.40 mg/m2 , p.o.

1,81,8Peste o ziÎn fiecare zi

Fludarabină/Ciclofosfamidă3 zile, 29 de zile

Fludarabină Ciclofosfamidă

25 mg/m2 , i.v.250 mg/m2 , i.v.

1-31-3

CHOP 5 zile, 21-28 de zile

CiclofosfamidăDoxorubicinăVincristinăPrednisolon

750 mg/m2 , i.v.50 mg/m2 , i.v.1,4 mg/m2 , i.v.60 mg/m2 , p.o.

1111-5

CHOEP 5 zile, 28 de zile

CiclofosfamidăDoxorubicinăVincristinăEtoposidPrednisolon

750 mg/m2 , i.v.50 mg/m2 , i.v.1,4 mg/m2 , i.v.100 mg/m2 , i.v.60 mg/m2 , p.o.

1113-51-5

COAP 5 zile, 21 de zile

CiclofosfamidăCitarabinăVincristinăPrednisolon

400 mg/m2 , i.v.50 mg/m2 , i.v.1,4mg/m2 , i.v.1 mg/kg, p.o.

12-511-5

CAP 5 zile, 21 de zile

CiclofosfamidăDoxorubicinăPrednisolon

400 mg/m2 , i.v.50 mg/m2 , i.v.60 mg/m2 , p.o.

111-5

BACOP 5 zile, 21-28 de zile

BleomicinăDoxorubicinăCiclofosfamidăVincristinăPrednisolon

10 mg/m2 , i.v.50 mg/m2 , i.v.750 mg/m2 , i.v.1,4 mg/m2 , i.v.60 mg/m2 , p.o.

1,51111-5

CAMP 14 zile, 28 de zile

CiclofosfamidăMetotrexat6-MercaptopurinPrednisolon

120 mg/m2 , i.v. sau i.m.20 mg/m2 , p.o.60 mg/m2 , p.o.40 mg/ m2 , p.o.

1-141,5,9,131-141-14

VAMP 14 zile, 28 de zile

VincristinăMetotrexat6-MercaptopurinPrednisolon

1,4 mg/m2 , i.v. 20 mg/m2 , p.o.60 mg/m2 , p.o.40 mg/ m2 , p.o.

1,81,5,9,131-141-14

Notă: *preparatul nu este înregistrat în RM


22

R-CHOP 5 zile, 21 de zile

RituximabCiclofosfamidăDoxorubicinăVincristinăPrednisolon

375 mg/m2 , i.v.750 mg/m2 , i.v.50 mg/m2 , i.v.1,4 mg/m2 , p.o.60 mg/m2 , i.v.

11111-5

C.2.4.7. Evoluția și prognosticulCaseta 11. Evoluția și prognosticul

• Evoluţia LNH este severă, cu generalizare ganglionară, interesare de organe vitale, apariţie de insuficienţe parinchimatoase şi sfîrşit letal. Factorii de agravare a prognosticului, ce trebuie luaţi în consideraţie în diagnosticare, sunt

√ Forma histologică (gradul de malignitate).√ Vîrsta: etatea de peste 60 de ani agravează prognosticul.√ Dimensiunile tumorii: formaţiuni cu diametre peste 7-10 cm au o evoluţie mai severă√ Creşterea LDH.

• Tratamentele moderne au ameliorat semnificativ starea pacienţilor favorizînd prognosticul acestor afecţiuni.

• Formele morfologice indolente, deşi cu generalizare relativ rapidă, au o evoluţie şi o supra-vieţuire mai îndelungată a pacienţilor.

• Formele morfologice agresive au un prognostic sever. Însă în cazurile diagnosticate în sta-diile I-II, se pot obţine prin tratament remisiuni de lungă durată, echivalente cu vindecarea pacienţilor.

• În stadiile III-IV, aplicarea tratamentelor moderne a mărit substanţial procentul de remisiuni complete, cu prelungirea supravieţuirii pacienţilor.

• Un alt factor de agravare a prognosticului în LNH îl prezintă complicaţiile autoimune, în special anemia hemolitică autoimună, uneori şi trombocitopenia autoimună.

• Factori de prognostic sever sunt, de asemenea afectarea măduvei osoase şi determinările în SNC.

• Infecţiile legate de scăderea imunităţii, cauzate de boală sau de tratamentele specifice, repre-zintă factori de agravare complementari.

C.2.4.8. Supravegherea paciențilorCaseta 12. Supravegherea pacienților cu LNH

• Pacienţii cu LNH, după finisarea tratamentului, se află sub supravegherea hematologului.• În primii 2 ani pacienţii trebuie să se prezinte la hematolog peste fiecare 3 luni, în următorii 3

ani peste fiecare 6 luni, iar după 5 ani – o dată în an.• La fiecare prezentare la consultaţia hematologului în condiţii de ambulatoriu se efectuează ana-

liza generală a sîngelui, USG organelor cavităţii abdominale. Radiografia cutiei toracice, cu tomografia mediastinului în primii 2 ani se efectuează în fiecare 6 luni, ulterior – o dată în an.

C.2.5. Stările de urgenţă Caseta 13. Stările de urgență în LNH

• Sindromul de compresiune a venei cave superioare


23

C.2.6. Complicaţiile Caseta 14. Complicațiile

• Infecţii bacteriene• Complicaţii autoimune (anemie hemolitică autoimună, trombocitopenie autoimună)

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituțiile de asistență medicală primară

Personal:• medic de familie;• asistentă medicală de familie;• medic de laborator şi laborant cu studii medii.Aparate, utilaj: • fonendoscop;• tonometru;• laborator clinic standard pentru determinare de: analiză generală a

sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite.

D.2. Secțiile de asistență medicală specializată de ambulatoriu

Personal:• oncologi.• medic de laborator clinic şi biochimic.• medic imagist.• asistente medicale.• laborant cu studii medii în laboratorul clinic şi biochimic.• alţi specialişti (la necesitate).Aparate, utilaj:• fonendoscop;• tonometru;• cabinet radiologic;• laborator clinic standard pentru determinare de: analiză generală a

sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite.

D.3. Instituția de asistență medicală specializată de ambulatoriu și spitalicească: Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie

Personal: • hematologi;• medici de laborator specialişti în hematologie;• medici de laborator în biochimie;• medici imagişti;• endoscopişti;• ginecologi;• asistente medicale;• laboranţi cu studii medii în laboratorul hematologic;• laboranţi cu studii medii în laboratorul clinic şi biochimic;• medici specialişti în diagnostic funcţional;• chirurgi gastrologi, chirurgie toracală, oncologie generală;• ORL-işti;• specialişti morfologi (histologi, citologi).


24

Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor:• ac pentru puncţie sternală;• ac pentru puncţie lombară;• ac pentru puncţie pleurală;• ac pentru trepanobiopsie;• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• ultrasonograf;• cabinet radiologic;• cabinet endoscopic;• laborator hematologic;• laborator morfologic (histologic şi citologic);• aparate pentru iradiere la distanţă cu Co60 .Medicamente:Ciclofosfamidă.Vincristină.Vinblastină.Procarbazină*.Clorambucil.Doxorubicină.Bleomicină.6-Mercaptopurin.Fludarabină.Metotrexat.Citarabină.Etoposid.Rituximab.Prednisolon.Dexametazonă.Metoclopramid.Odansetron.Alopurinol.Sol. Clorură de sodiu 0,9%.Clorură de potasiu.Ranitidină.Mesnum.

Notă: *preparatul nu este înregistrat în RM


25

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

TĂ

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

I

Nr.

Scop

ul

Indi

cato

rul

Met

oda

de c

alcu

l a in

dica

toru

lui

Num

ărăt

orN

umito

r1.

A f

acili

ta d

iagn

ostic

area

pac

ienţ

i-lo

r cu

LNH

1.

1. P

onde

rea

paci

enţil

or su

spec

ţi la

LN

H,

la c

are

diag

nost

icul

a

fost

con

firm

at, p

e pa

rcur

sul u

lti-

mul

ui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu L

NH

co

nfirm

at, p

e pa

rcur

sul u

ltim

u-lu

i an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu L

NH

, ca

re s

e afl

ă su

b su

prav

eghe

rea

spe-

cial

istu

lui (

hem

atol

og/ o

ncol

og) ş

i a

med

icul

ui d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul

ultim

ului

an

2.A

spo

ri de

pist

area

pre

coce

a p

aci-

enţil

or c

u LN

H2.

1.

Pond

erea

pa

cien

ţilor

cu

LN

H,

diag

nost

icaţ

i în

st

adiil

e I-

II, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu L

NH

, di

agno

stic

aţi î

n st

adiil

e I-

II, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi ca

re a

u fo

st d

iagn

ostic

aţi

cu L

NH

, pe

par-

curs

ul u

ltim

ului

an

3.

A

spor

i ca

litat

ea

trata

men

tulu

i ac

orda

t pac

ienţ

ilor c

u LN

H3.

1.

Pond

erea

pa

cien

ţilor

cu

LN

H, l

a ca

re l

i s-

a ef

ectu

at t

ra-

tam

entu

l co

nfor

m r

ecom

andă

ri-lo

r di

n pr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal

Lim

foam

ele

non-

Hod

gkin

, pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu L

NH

, că

rora

li s

-a e

fect

uat t

rata

men

-tu

l, co

nfor

m

reco

man

dăril

or

din

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l Li

mfo

amel

e no

n-H

odgk

in,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu L

NH

, ca

re s

e afl

ă su

b su

prav

eghe

rea

spe-

cial

istu

lui (

hem

atol

og/ o

ncol

og) ş

i a

med

icul

ui d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul

ultim

ului

an

4.A

maj

ora

num

ărul

de

rem

isiu

ni

com

plet

e şi

de

lung

ă du

rată

, cu

pr

elun

gire

a su

prav

ieţu

irii l

a pa

ci-

enţii

cu

LNH

4.1.

Pon

dere

a pa

cien

ţilor

cu

LNH

în

rem

isiu

ne c

ompl

etă,

pe

parc

ur-

sul u

ltim

ului

an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu L

NH

, în

rem

isiu

ne c

ompl

etă,

pe

par-

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu L

NH

, ca

re s

e afl

ă su

b su

prav

eghe

rea

spe-

cial

istu

lui (

hem

atol

og/ o

ncol

og) ş

i a

med

icul

ui d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul

ultim

ului

an


26

ANEXE

Anexa 1. Ghidul pacientului cu limfomul non-Hodgkin

Introducere

Acest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul persoanelor cu limfomul non-Hodgkin în cadrul Serviciului de Sănătate din Republica Moldova şi este destinat pacienţilor cu limfomul non-Hodgkin, familiilor acestora şi celor care doresc să afle mai multe informaţii despre această afecţiune.

Indicaţiile din ghidul pentru pacienţi includ:

modul în care medicii trebuie să stabilească, dacă o persoană suferă de limfomul non-Hodgkin;

prescrierea tratamentului în limfoamele non-Hodgkin;modul în care trebuie să fie supravegheat un pacient cu limfomul non-Hodgkin.

Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi

Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi, trebuie să ţină cont de necesităţile şi de preferinţele personale. Aveţi dreptul să fiţi informat şi să luaţi decizii împreună cu cadrele medicale care vă tratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere informaţii accesibile şi relevante să vă trateze cu respect, sensibilitate şi loialitate, şi să vă explice pe înţeles ce sunt Limfoamele non-Hodgkin şi care este tratamentul care vi se recomandă.

Limfoamele non-Hodgkin

Limfomul non-Hodgkin este o tumoare malignă a ţesutului limfatic.Cauzele nu sunt bine determinate.

Manifestările clinice ale limfoamelor non-Hodgkin

Manifestările clinice ale limfoamelor non-Hodgkin depind de: localizarea iniţială a focarului tumoral, gradul de răspîndire al procesului tumoral în organism (stadiul clinic); şi varianta morfologică. Mărirea în dimensiuni a ganglionilor limfatici este cel mai timpuriu şi timp îndelungat unicul simptom al limfoamelor non-Hodgkin, în cazurile de localizare a focarului primar în ganglionii limfatici periferici. Debutul limfoamelor non-Hodgkin în ganglionii limfatici are loc în 52-55%. În cazurile de debut al limfoamelor non-Hodgkin în ganglionii limfatici mediastinali pot fi atestate tusea, dispneea, ceea ce servesc drept motiv de adresare la medic pentru examinare radiologică, în care depistează afectarea ganglionilor limfatici mediastinali.Ganglionii limfatici retroperitoniali măriţi pot concreşte rădăcinile nervilor spinali şi măduva spinală, cu dureri în regiunea respectivă a coloanei vertebrale. Examenul ultrasonografic sau tomografia computerizată depistează ganglionii retroperitoniali şi/sau abdominali măriţi. Tabloul clinic al LNH cu debutul extranodal este analogic manifestărilor clinice ale unei tumori maligne a organului respectiv.


27

Diagnosticul de limfom non-Hodgkin se poate suspecta la prezenţa unui singur ganglion limfatic în creştere sau a cîtorva ganglioni limfatici într-o zonă, în care au apărut consecutiv (pe rînd), sau la prezenţa unei formaţiuni tumorale în orice organ sau ţesut. Însă diagnosticul de limfom non-Hodgkin se confirmă în mod obligatoriu morfologic prin puncţia şi prin biopsia ganglionului limfatic sau a formaţiunii tumorale. După obţinerea rezultatelor investigaţiilor efectuate, medicul trebuie să discute rezultatele cu dvs. şi să vă comunice schema tratamentului.

Tratamentul

Tratamentul include efectuarea chimioterapiei şi a radioterapiei. În stadiile I-II, se efectuează 3 cicluri de PChT + RT în focarul primar şi în zonele ganglionilor limfatici regionali + 3 cicluri de PChT. În stadiile III-IV – 6-12 cicluri de PChT, cu iradierea ulterioară a focarelor reziduale. La persoanele în vîrstă avansată, cu patologii concomitente severe se aplică numai monochimioterapia şi/sau radioterapia. La adulţi în cazurile de limfom non-Hodgkin mediastinal şi la copii, indeferent de localizarea focarului primar, în programul de tratament este necesar de inclus măsurile de profilaxie a complicaţiilor SNC. În toate stadiile după obţinerea remisiunii complete, timp de 2 ani, o dată în 3 luni se efectuează cîte un ciclu de PChT, în scop de menţinere a remisiunii.


28

BIBLIOGRAFIE

1. Corcimaru Ion. Limfoamele nehodgkiniene//Hematologie, 2007, 252-277 (2).2. Gociu M. Limfoamele maligne nehodgkiene. Tratat de Medicină internă. Hematologie,

partea II (sub redacţia Radu Păun). Editura medicală. Bucureşti, 1999, p. 394-470. (3)3. Detailed Guide: Lymphoma Non-Hodgkin.

http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_7x_CRC_Non_Hodgkins_Lymphoma_In_Adults_PDF.asp (4).

4. Non-Hodgkin's Lymphoma in Children Detailed Guide. http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_7x_CRC_Non_Hodgkins_Lymphoma_in_Children_PDF.asp.

5. Non-Hodgkin’s Lymphoma “Professional Guide to Diseases. www.wrongdiagnosis.com/n/non_hodgkins_lymphoma/book-diseases-7a.htm.

6. Non-Hodgkin’s Lymphoma. http://www.drugs.com/cg/non-hodgkin-s-lymphoma.html.7. Robu M. Limfoamele nehodgkiniene. Chişinău, 2003, 55.8. Воробьёв А. И. и др. Лимфопролиферативные заболевания. Руководство по гемато-

логии (под ред. А. И. Воробьёва). Издательство «Ньюдиамед», Москва, 2003, том 2, с. 40-131.

9. Поддубная И. В. Неходжкинские лимфомы. Клиническая онкогематология (под ред. М. А. Волковой). Москва, «Медицина», 2001, с. 336-375.

limfoamele non-hodgkin · 2020. 7. 8. · snc sistem nervos central usg ultrasonografie p.o. per os...

Documents