Anatomie - curs 3

Laringele.Se găsește în partea superioară a aparatului respirator, având ca limite superior planul care trece prin discurile intervertebrale C3-C4 și inferior planul care trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid al laringelui. Acest plan inferior ar corespunde vertebrei cervicale 6 la adult, vertebrei cervicale 7 la bătrâni, din cauza laxității țesuturilor, sau vertebrei cervicale 5 la copil. Ca dimensiuni, laringele are o lungime de 5-7 cm, 5 cm la femei, 7 cm la bărbat, are un diametru anteroposterior de 2-3 cm, 2-2,5 cm la femeie, 3-3,5 cm la bărbat, și un diametru transversal de 3-4 cm. Se prezintă ca o piramidă triangulară trunchiată cu baza mare posterior. Baza mare o reprezintă de fapt orificiul de comunicare cu faringele - additus faringian, cu o direcție oblică de sus în jos și dinspre posterior spre anterior, având un diametru maxim de 3,5 cm. Ca delimitare, anterior se găsește o proeminență rotunjită, determinată de epiglotă. Aceasta se vizualizează prin compresie cu o spatulă pe baza limbii. Între epiglotă și baza limbii se găsește un șanț cu dispoziție transversală, subîmpărțit de trei plici mucoase: plica glosoepiglotică mediană și plicile glosoepiglotice laterale. Între plica glosoepiglotică mediană și cele laterale se formează două depresiuni, una dreaptă și alta stângă, numite valecule epiglotice, închise inferior de ligamentul hipoepiglotic. Posterior se găsesc proeminențe determinate de fața posterioară a cartilajelor aritenoide și respectiv de cartilajele corniculate. Ambele acoperite de mucoasă, cele determinate de cartilajele corniculate formând tuberozitățile corniculate. Între tuberozitățile corniculate și cartilajele aritenoide se formează un spațiu, numit spațiu interaritenoidian.Pe marginile laterale ale additusului se găsesc niște plici mucoase în care se află cartilajul cuneiform (de fiecare parte), numite plici ariepiglotice. Pe plică, cartilajul cuneiform formează prin ridicarea mucoasei tuberculul cuneiform. Delimitarea inferioară/orificiul inferior/baza mică. Se găsește inferior și este format(ă) de cartilajul cricoid, care se leagă de trahee prin ligamentul cricotraheal.Fețele laringelui sunt fețele anterolaterale și fața posterioară, iar marginile sunt marginea anterioară și două margini posterioare, dreaptă și stângă (fiind o piramidă triunghiulară trunchiată).Fețele anterolaterale.Sunt reprezentate de sus în jos de membrana tirohioidiană, apoi lamele cartilajele tiroid, ligamentul cricotraheal + membrana cricotraheală și în final ligamentul cricoid. Aceste fețe sunt acoperite dinspre exterior spre interor de: piele, mușchiul platisma, mușchii infrahioidieni, fascia cervicală, lobii glandei tiroide.Fața posterioară.Este reprezentată de proeminențele date de cartilajul cricoid, acoperit de mucoasă. Prin intermediul acestuia vine în raport cu faringele. Între fața posterioară a laringelui și faringe se găsește, de-o parte și de alta, câte un reces numit reces piriform. Acest reces piriform este închis în partea superioară de un pliu mucos, sub care se găsește o altă plică, singura ridicată de un nerv, și anume plica nervului laringeu superior.Marginea anterioară.Este determinată de proeminența laringiană a cartilajului tiroid și de ligamentul cricotiroidian.Marginea posterioară.Este formată de marginea posterioară a cartilajului tiroid cu prelungirile lui, respectiv coarnele inferioare și superioare.Configurația internă a laringelui.Laringele se prezintă la interior sub forma a două pâlnii unite prin vârfurile lor. Partea îngustată se găsește la nivelul glotei, formată de plicile vocale și plicile vestibulare. Porțiunea dilatată localizată superior de glotă se numește vestibul laringian, iar porțiunea dilatată situată inferior de glotă se numește spațiu infraglotic. Prin vestibul, laringele comunică cu faringele prin additus, iar prin spațiul infraglotic laringele comunică cu traheea.Glota reprezintă porțiunea îngustată a laringelui, care este formată din mai multe elemente și anume:- corzile vocale; în număr de două, dreaptă și stângă, au o dispoziție sagitală, anterior se inseră pe fața

posterioară a cartilajului tiroid, în vecinătatea liniei mediane, iar posterior se inseră pe tuberculul vocal al cartilajului aritenoid. Spațiul cuprins între plicile vocale a fost subîmpărțit în două zone: o zonă anterioară, intermembranoasă, și o zonă posterioară, intercartilaginoasă. În grosimea plicilor vocale se găsesc mușchiul vocal și ligamentul vocal. Acest spațiu, cu cele două componente, se mai numește și spațiu glotic. Superior de plicile vocale se găsesc- plicile vestibulare, tot cu direcție anteroposterioară. Anterior se prind pe fața posterioară a cartilajului tiroid, în vecinătatea incizurii, iar posterior se inseră pe fețele posterolaterale ale cartilajului aritenoid. În structura lor se găsește ligamentul vestibular, iar marginile lor mediale delimitează un spațiu, numit fantă vestibulară. Ambele plici sunt acoperite de mucoasă. Deosebirea este că cele vestibulare au mucoasă de culoare rozacee, pe când mucoasa plicilor vocale este albicioasă. Au o structură elastică și se deplasează fie în timpul respirației, fie în cazul emisiei sunetelor. În inspirație, spațiul glotic și fanta vestibulară ESTE mai mare. La emisia sunetelor înalte, marginile corzilor vocale sunt aproapiate și sunt subțiri, pe când la emisia unor sunete joase, marginile sunt mai groase și rotunjite.Între plicile vestibulare și plicile vocale se delimitează două spații care poartă numele de ventriculi/diverticuli laringieni. Acestea merg în partea anterioară și pot ajunge până la nivelul ligamentului tirohioidian.În ceea ce privește vestibulul laringian, el se găsește deasupra glotei și comunică prin additusul laringian cu faringele.Structura laringelui.Scheletul cartilaginos al laringelui.1. Cartilajul tiroid. Este format din două lame de formă patrulateră, unite în partea anterioară, realizând un unghi deschis posterior de aproximativ 80 grade. Prezintă o față laterală, dreaptă sau stângă, o față posterioară, o margine superioară, o margine inferioară și margini posterioare. Fețele laterale prezintă câte o proeminență liniară numită linie oblică, pe care se inseră mușchii sternotiroidian, tirohioidian, constrictor inferior al faringelui. Marginea superioară prezintă pe linie mediană o scobitură numite incizura tiroidiană superioară. Marginea inferioară prezintă o scobitură mai largă numită incizură tiroidiană inferioară. Marginile posterioare se prelungesc atât superior cât și inferior cu așa-numitele coarne, superioare și inferioare. De asemenea, marginile posterioare sunt unite de o formațiuni musculomembranoasă care participă la formarea peretelui posterior al laringelui. 2. Cartilajul cricoid. Are forma unui inel cu pecete. Anterior se găsește arcul, pe care se prinde ligamentul cricotraheal. Posterior prezintă două fațete ușor concave, separate de o proeminență cartilaginoasă mediană, limitate lateral de fațetele articulare tiroidiene, prin care se articulează cu coarnele inferioare ale cartilajului tiroid. 3. Epiglota. Inferior prezintă o prelungire care poartă numele de pețiol. Acesta se prinde pe fața profundă a cartilajului tiroid în vecinătatea incizurii tiroidiene inferioare. Fața anterioară este ușor convexă, fața posterioară prezintă o creastă cartilaginoasă pe linie mediană, iar de-o parte și de alta se văd niște fosete în care se găsesc glande mucoase.4. Cartilajele aritenoide. În număr de 2, drept și stând. Se prind în partea superioară a cartilajului cricoid, dar în vecinătatea feței posterioare. Au formă de piramidă triunghiulară cu baza inferior. Între ele se delimitează spațiul interaritenoidian, iar superior, la nivelul vârfului, se găsește suprafața articulară pentru cartilajele corniculate. Pe fața lor profundă se prind atât plicile vestibulare, cât și plicile vocale, dar cu specificația că plicile vocale se prind pe o proeminență rotunjită numită tubercul aritenoidian/vocal.5. Cartilajele corniculate. Descrise de Santorini. Se găsesc superior de cartilajele aritenoide, cu care se articulează. Au o direcție ușor oblică spre medial și determină tuberozitățile corniculate.6. Cartilajele cuneiforme. Descrise de Wrisberg. Au aspect nodular, care se găsesc în grosimea plicilor ariepiglotice.7. Cartilajele sesamoide, inconstante, apar tot ca niște formațiuni cartilaginoase nodulare, localizate în grosimea corzilor vocale.Formațiunile ligamentare ale laringelui.1. Ligamentul cricotraheal, situat între cartilajul cricoid și primul inel traheal.2.

Membrana tirohioidiană. Formațiune fibroasă dispusă între cornul mare al osului hioid, marginea superioară a cartilajului tiroid, respectiv cornul superior al cartilajului tiroid. La nivelul acestei membrane se găsește un orificiu prin care trece o ramură arterială din artera tiroidiană superioară și o ramură din nervul laringeu superior.3. Ligamentul tiroepiglotic. Acesta leagă pețiolul epiglotei de cartilajul tiroidian.4. Ligamentul hipoepiglotic. Închide inferior valeculele epiglotice.5. Ligamentul cricofaringian. Cu un capăt se prinde de cartilajul cricoid și celălalt se pierde în peretele lateral al faringelui.6. Ligamentul vestibular. Se găsește în grosimea plicilor vestibulare.7. Ligamentul vocal. Se găsește în grosimea coardelor vocale.Formațiunile musculare.Musculatura laringelui este musculatură de tip striat și este împărțită în două mari subgrupe: mușchi intrinseci și mușchi extrinseci.Mușchii intrinseci sunt cei care se inseră cu ambele capete pe cartilajele laringiene, iar mușchii extrinseci sunt cei care au inserția cu un capăt pe unul dintre cartilajele laringelui și cu celălalt capăt pe organele vecine.Mușchii extrinseci. În această categorie intră mușchii constrictor inferior al faringelui, longitudinal superior al limbii (se prinde cu un capăt pe epiglotă și cu celălalt ajunge în grosimea limbii), stilofaringian (inserție pe procesul stiloid al faringelui, iar celălalt capăt se pierde în peretele lateral al faringelui, dar trimite prelungiri spre epiglotă și spre cartilajele aritenoide), palatofaringian (un capăt care ajunge la nivelul vălului palatin și celălalt capăt se prinde pe cartilajul tiroid), sternotirodiain ( un capăt se prinde pe fața profundă a manubriului sternal, iar celălalt capăt se prinde pe linia oblică a cartilajului tiroid) și tirohioidian (cu un capăt se prinde pe linia oblică a cartilajului tiroid și cu celălalt capăt pe marginea inferioară a corpului hioidului și baza cornului mare).Mușchii intrinseci - 15 mușchi. Se împart în 3 categorii:- grupul care determină contracția fantei glotice --- mușchi adductori ai plicilor vocale. Aici intră: mușchii cricotiroidian lateral, aritenoidian transvers, aritenoidian oblic, tiroaritenoidian, ariepiglotic.- grupul care determină dilatația fantei glotice --- mușchi abductori ai plicilor vocale. Aici intră: mușchii cricoaritenoidian posterior și ceratoaritenoidian.- grupa mușchilor tensori ai plicilor vocale. Aici intră: mușchii vocal și cricotiroidian.Toți acești mușchi intrinseci sunt inervați de nervul laringeu recurent, CU EXCEPȚIA mușchiului cricotiroidian care este inervat de nervul laringeu superior.Aceste formațiuni musculare, în special mușchii extrinseci, sunt cele care oferă mobilitatea laringelui. Această mobilitate este dată de: formațiunile musculare amintite (ce leagă în special laringele de osul hioid) și de formațiunile ligamentare din partea superioară, care leagă laringele, respectiv hioidul de baza craniului. În partea inferioară se găsește o formațiune fibroasă numită membrană traheobronhopericardică, care împreună cu ligamentele sternopericardice realizează tracționarea inferioară a întregului complex laringotraheotiroidian. La mobilitatea generală a laringelui mai participă țesutul conjunctiv lax din vecinătate plus cel din structura laringelui, ca de exemplu tunica submucoasă, formată din țesut conjunctiv lax în care găsim vase și nervi. În ceea ce privește tunica mucoasă, aceasta este în general de culoare roz, cu excepția plicilor vocale, unde ea este de culoare albicioasă. Ea este un epiteliu de tip cilindric ciliat, care conține și glande mucoase plus țesut conjunctiv lax și elastic, care formează corionul. În corion găsim și țesut limfatic, stații ganglionare.Vascularizația laringelui.1. Arterială - ramuri care provin din artera tiroidiană superioară și din tiroidiana inferioară.2. Venoasă - venele sunt tributare venei jugulare interne.3. Limfatică - limfaticele trebuie împărțite dpdv didactic în trei grupe ganglionare: ganglionii superiori, unde ajunge limfa din regiunea vestibulului laringian, ganglionii anteroinferiori, în care ajunge limfa din partea anterioară a cavității infraglotice, iar acești ganglioni drenează la rândul lor în ganglionii paratraheali. Al treilea grup ganglionar este cel posteroinferior, care drenează din partea

inferioară a regiunii infraglotice și, la rândul lor, pot drena fie în ggl paratraheali, fie în ggl cervicali profunzi, din vecinătatea MVN jugular.