LARINGELE (Larynx)

Laringele este un organ tubular, care face parte din cile respiratorii. El este n acelai timp i organul principal al fonaiei. SITUARE n regiunea antero-median a gtului. rspunde ultimelor patru vertebre cervicale. situat sub osul hioid, cu care este solidar i deasupra traheei, cu care se continu. este aezat naintea poriunii laringiene a faringelui, n care proemin, i napoia lobilor glandei tiroide i a m. subhioidieni, formaiuni care l acoper parial.

MIJLOACE DE FIXARE este fixat prin continuitatea lui cu faringele i traheea, respectiv prin unirea lui cu osul hioid. DIMENSIUNI la nou-nscut laringele este mic; crete n ritm rapid pn la vrsta de 3 4 ani, apoi lent pn la pubertate i din nou n ritm rapid, pn la vrsta de 20 25 de ani, pt. ambele sexe. Este ns caracteristic creterea puternic a nlimii i a diametrului sagital al laringelui la brbat; creterea diametrului sagital determin apariia proeminenei laringiene i alungirea antero-posterioar a glotei.

CONFORMAIA EXTERIOAR. RAPORTURI Laringele este rotunjit i scurt la nou-nscut. La adult are forma unui trunchi de piramid triunghiular, cu baza mare orientat n sus i baza mic n jos. Laringelui i se descriu: baza mare baza mic sau vrful dou fee laterale i o fa posterioar margine anterioar i dou margini posterioare.

Baza este orientat n sus i privete n endofaringe; prezint un orificiu mare, aditusul laringelui (Aditus laryngis), prin care faringele comunic cu cavit. laringelui. Aditusul laringelui este un oval cu axul mare orientat antero-posterior, care msoar 3 3,5 cm, situat pe un plan oblic, dinainte napoi i de sus n jos. Delimitarea aditusului este realizat n felul urmtor:

Delimitarea aditusului : Anterior - bordur nalt, reprezentat de ctre epiglot; aceasta este suficient de ridicat pt. ca faa ei anterioar, lingual, s poat fi examinat prin cavit. bucal atunci cnd limba este apsat n jos. n aceast poziie se observ o foset transversal care separ epiglota de limb. Foseta este strbtut de trei plice sagitale ale mucoasei, care leag faa anterioar a epiglotei cu rdcina limbii: o plic median i dou plice laterale. Cele trei plice glosoepiglotice delimiteaz ntre ele dou fosete glosoepiglotice sau valecule, una dreapt i alta stng. Epiglota este legat i de peretele lateral al faringelui prin dou plice transversale - plicele faringoepiglotice.

Posterior, aditusul laringelui este delimitat de relieful celor dou cartilaje aritenoide i a celor dou cartilaje corniculate. Cartilajele corniculate proemin la acest nivel, formnd tuberculul corniculat. ntre cele dou cartilaje aritenoide se remarc scobitura interaritenoidian care reprezint punctul cel mai decliv de pe conturul aditusului laringian.

Lateral, de o parte i de cealalt, se gsesc plicele ariepiglotice care unesc aritenoizii cu epiglota. n grosimea plicelor ariepiglotice se gsesc trei formaiuni: cartilajul cuneiform, care proemin la acest nivel, alctuind tuberculul cuneiform, muchiul ariepiglotic i ligamentul ariepiglotic.

Vrful (baza mic a laringelui) este format de marginea inferioar a cartilajului cricoid i se continu cu traheea. Feele antero-laterale ale laringelui sunt alctuite, de sus n jos, de: membrana tirohioidian, lamele (dreapt i stng) ale cartilajului tiroid, ligamentul cricotiroidian, arcul cartilajului cricoid i ligamentul cricotraheal. Raporturile imediate ale feelor antero-laterale se realizeaz cu: lobii glandei tiroide i cu m. subhioidieni; spre suprafa se mai ntlnesc: fascia cervical, platisma i pielea.

Faa posterioar a laringelui proemin n poriunea laringian a faringelui. ntre ea i feele laterale ale faringelui se delimiteaz, de fiecare parte, cte un an vertical, anul laringo-faringian - recesul piriform al faringelui. Fiecare reces este delimitat n sus prin plica faringoepiglotic, iar n jos se pierde pe esofag. superior, mucoasa recesului este ridicat de nervul laringeu superior, care determin o plic, plica laringelui. Faa posterioar a laringelui este acoperit de tunica mucoas a faringelui i este format, de sus n jos, din: cartilajele corniculate cartilajele aritenoide lama nalt i bombat a cartilajului cricoid ligamentul cricotraheal.

Marginea anterioar a laringelui rezult din unirea celor dou fee antero-laterale. n constituia marginii intr i unghiul ieind al cartilajului tiroid, care proemin sub piele, mai ales la brbai (mrul lui Adam). Aceast margine proeminent poart denumirea de proeminena laringelui. Ea intr n raport cu istmul glandei tiroide, linia alb cervical i pielea. Marginile posterioare (dreapt i stng) ale laringelui sunt reprezentate de marginile posterioare ale celor dou lame i de coarnele superioare i inferioare ale cartilajului tiroid. realizeaz raporturi cu pachetul vasculo-nervos al gtului.

CONFORMAIA INTERIOAR Cavitatea laringelui nu seamn cu aspectul exterior (de trunchi de piramid triunghiular) al organului. mprit n trei zone, dispuse de sus n jos: vestibulul laringelui glota cavitatea infraglotic.

Glota (Glottis) prezint o serie de formaiuni anatomice cu rol n respiraie i n fonaie. Plicele vocale (Plica vocalis) sau corzile vocale(dreapt i stng) sunt cele mai importante elemente ale glotei. sunt ntinse antero-posterior, ntre unghiul intrnd al cartilajului tiroid (anterior) i procesul vocal al cartilajului aritenoid (posterior). Corzile vocale sunt constituite dintr-un ligament vocal i muchiul vocal, formaiuni nvelite de o tunic mucoas.

Fanta glotic (Rima glottidis) este spaiul cuprins ntre cele dou corzi vocale i faa medial a celor dou cartilaje aritenoide. Este mprit: poriune anterioar intermembranoas (Pars intermembranacea), limitat de cele dou plice vocale, poriune posterioar, intercartilaginoas (Pars intercartilaginea), limitat de cele dou cartilaje aritenoide.

Plicele vestibulare (Plica vestibularis) sunt dou lame orientate antero-posterior, ntinse de la unghiul intrnd al cartilajului tiroid la faa antero-lateral a cartilajului aritenoid. n grosimea plicei vestibulare este situat ligamentul vestibular, acoperit de tunica mucoas a laringelui. Plicele vestibulare au cte o margine lateral aderent de plica ariepiglotic i o margine medial, liber n cavitatea laringelui. Marginea medial a celor dou plice vestibulare delimiteaz fanta vestibular (Rima vestibuli).

Ventriculii laringelui (Ventriculus laryngis) sunt doi diverticuli (drept i stng) orientai anteroposterior, limitai n jos de plicele vocale i n sus de plicele vestibulare. Fiecare ventricul comunic cu glota prin spaiul limitat de marginea medial a corzii vocale i de plica vestibular. La partea anterioar, fiecare ventricul trimite o prelungire ascendent, sculeul laringian, care urc pe faa medial a lamei cartilajului tiroid. Uneori, sculeul poate ajunge pn la niv. ligamentului tirohioidian.

STRUCTURA LARINGELUI n structura laringelui se ntlnesc: scheletul cartilaginos aparatul de unire a cartilajelor (articulaiile, aparatul ligamentar i membrana fibroelastic) muchii tunica mucoas submucoas vasele i nervii.

SCHELETUL CARTILAGINOS

alctuit din unsprezece piese: trei sunt cartilaje neperechi (tiroidul, cartilajul epiglotic i cricoidul), iar opt cartilaje sunt perechi (aritenoidele, corniculatele, cuneiformele i sesamoidele). Cartilajul tiroid (Cartilago thyroidea) format din dou lame dreptunghiulare: una dreapt i una stng, care se unesc anterior printr-o margine care particip la alctuirea proeminenei laringelui. Cele dou lame ale cartilajului tiroid descriu un unghi de 80 900, deschis posterior. n acest unghi se prind: peiolul epiglotei, ligamentele vocale, m. vocali i ligamentele vestibulare. prezint o fa anterioar, o fa posterioar, dou margini posterioare, o margine superioar i o margine inferioar.

Faa anterioar prezint pe linia median proeminena laringelui, iar lateral, de o parte i de alta a proeminenei, cte o linie oblic , pe care se inser o serie de m. extrinseci ai laringelui: sternotiroidianul, tirohioidianul i fasciculul tiroidian al constrictorului inferior al faringelui. Linia oblic se termin n sus cu tuberculul superior, iar n jos cu tuberculul inferior . sub tuberculului superior, dar n imediata lui vecintate, apare un orificiu inconstant, orificiul tiroidian, care servete pt. trecerea unor ramuri intralaringiene ale arterei tiroidiene superioare; ramura arterial este nsoit de un afluent al venei tiroidiene superioare.

Faa posterioar (endolaringian) delimiteaz cavit. laringelui; este neted i cptuit de membrana patrunghiular i de tunica mucoas. Marginile posterioare se confund cu marginile posterioare ale laringelui. prezint dou coarne superioare i dou coarne inferioare. Marginea superioar este sinuoas. Pe ea se prinde membrana tirohioidian; prezint pe linia median scobitura tiroidian superioar (Incisura thyroidea superior). Marginea inferioar uor neregulat formeaz o larg scobitur tiroidian inferioar (Incisura thyroidea inferior). Pe aceast margine se prinde ligamentul cricotiroidian.

Cartilajul cricoid (Cartilago cricoidea) forma unui inel i se distinge arcul n partea anterioar i toarta sau lama n poriunea posterioar. Cartilajul cricoid prezint de studiat: suprafaa interioar suprafaa exterioar marginea superioar marginea inferioar.

Suprafaa interioar particip la formarea cavitii infraglotice a laringelui. Suprafaa exterioar prezint urmtoarele detalii: posterior, dou cmpuri pt. inseria m. cricoaritenoidieni posteriori; lateral, dou fee articulare (Facies articularis thyroidea) pt. coarnele inferioare ale cartilajului tiroid; anterior d inserie m. cricotiroidian i fibrelor musculare ale constrictorului inferior al faringelui.

Marginea superioar prezint n partea ei posterioar dou fee articulare (Facies articularis arytenoidea) destinate celor dou cartilaje aritenoide. aici se inser: m. cricoaritenoidian lateral i ligamentul cricotiroidian. Marginea inferioar d inserie ligamentului cricotraheal.

Cartilajul epiglotic (Cartilago epiglottica) formeaz scheletul epiglotei. Pe suprafaa lui posterioar se gsesc numeroase fosete care adpostesc glande laringiene. Tuberculul epiglotei (Tuberculum epiglotticum), de pe faa posterioar, proemin n vestibulul laringian i poate fi observat n timpul laringoscopiei. n jos cartilajul epiglotic se prelungete cu un peiol (Petiolus epiglottidis), care se fixeaz n unghiul cartilajului tiroid.

Cartilajele aritenoide (Cartilago arytenoidea) acestea sunt situate pe marginea superioar a lamei cartilajului cricoid, delimitnd posterior aditusul laringian. Cartilajele aritenoide au forma unor piramide triunghiulare, cu axul vertical. prezint urmtoarele detalii: Baza se sprijin pe lama cartilajului cricoid. De la nivelul bazei se desprind dou procese: procesul vocal orientat anterior, care d inserie ligamentului vocal procesul muscular, orientat lateral, care d inserie muchiului cricoaritenoidian. Pe baz se gsete o feioar care servete la articularea cartilajului aritenoid cu marginea superioar a cartilajului cricoid.

Vrful (Apex cartilaginis arytenoideae) este orientat n sus; este acoperit de cartilajul corniculat. Faa medial (Facies medialis) delimiteaz cu cea a cartilajului aritenoidian opus poriunea posterioar, intercartilaginoas a fantei glotice. Faa antero-lateral (Facies anterolateralis) prezint dou fosete: Sup.: foseta triunghiular Inf.: foseta emisferic , separate ntre ele prin creasta arcuat Creasta arcuat se termin n sus cu o mic proeminen, numit colicul (Colliculus). Faa posterioar (Facies posterior) d inserie m. aritenoidieni.

Cartilajele aritenoide prezint trei margini: anterioar posterioar lateral. Marginea lateral are forma unui S italic i se termin n jos cu procesul muscular. Marginea anterioar, mai dreapt, se termin n jos cu procesul vocal. Marginea posterioar este puin pronunat.

Cartilajele corniculate (Cartilago corniculata) ale lui Santorini sunt doi noduli conici situai pe vrful cartilajelor aritenoide. Determin proeminena aditusului laringian, numit tubercul corniculat.

Cartilajele cuneiforme (Cartilago cuneiformis) ale lui Wrisberg sunt doi mici noduli situai n grosimea plicei ariepiglotice. Determin acea preoeminen a aditusului laringian, numit tubercul cuneiform. Cartilajele sesamoide (Cartilago sesamoidea) dou formaiuni nodulare mici i inconstante, situate n corzile vocale, naintea cartilajelor aritenoide.

ARTICULAIILE I SCHELETUL FIBROELASTIC AL LARINGELUI Cartilajele laringelui sunt unite prin trei categorii de formaiuni: dou articulaii perechi, de aparatul ligamentar i de membrana fibroelastic. Articulaiile cartilajelor laringelui sunt articulaii sinoviale: articulaiile cricotiroidiene articulaiile cricoaritenoidiene.

Articulaiile cricotiroidiene alctuite din feele articulare situate pe poriunile laterale ale cricoidului i de cele dou coarne inferioare ale tiroidului; articulaiile (dreapt i stng) au cte o mic capsul, cptuit de stratul sinovial la interior i ntrit de ligamente la exterior. singurul bine individualizat este ligamentul cricotiroidian; Poriunea median a lig. unete marginea superioar a arcului cricoidian cu marginea inferioar a tiroidului. Poriunile lui laterale urc pn la ligamentele vocale i se ataeaz la ele.

Articulaiile cricoaritenoidiene Se realizeaz ntre feele articulare de pe marginea superioar a lamei cricoidului i ntre feele articulare de pe baza celor dou cartilaje aritenoide i de pe procesele musculare ale acestora. Articulaiile cricoaritenoidiene sunt nvelite de cte o capsul, cptuit de stratul sinovial i ntrit la exterior de ligamentul cricoaritenoidian posterior. Acest ligament se ntinde de pe faa posterioar a cartilajului cricoid la baza cartilajului aritenoid.

Aparatul ligamentar al laringelui Ligamentul cricotraheal ligament inelar; unete marginea inferioar a cricoidului cu primul inel traheal. Membrana tirohioidian Unete cartilajul tiroid cu osul hioid. Poriunea median a membranei, numit ligament tirohioidian median, se prinde pe marginea superioar a tiroidului i pe osul hioid. Cele dou poriuni laterale ale membranei, numite ligamente tirohioidiene, unesc coarnele superioare ale tiroidului cu coarnele mari ale osului hioid. Ligamentul tiroepiglotic fixeaz peiolul epiglotic n unghiul intrnd al cartilajului tiroid.

Ligamentul hioepiglotic leag faa anterioar a cartilajului epiglotic la marginea superioar a osului hioid. sub ligamentului hioepiglotic se gsete o mas adipoas de rezerv, corpul grsos al laringelui. Ligamentul cricofaringian este un mic mnunchi (pachet) de fibre conjunctive care pornete de pe cartilajul corniculat i se fixeaz pe lama cartilajului cricoid i pe mucoasa faringian, care acoper lama acestui cartilaj.

Ligamentele vestibulare intr n constituia plicelor vestibulare. Se inser n unghiul cartilajului tiroid i pe faa anterolateral a cartilajelor aritenoide.

Ligamentele vocale conin numeroase fibre elastice. Ele intr n constituia plicelor vocale. Se inser n unghiul cartilajului tiroid i pe procesul vocal al cartilajelor aritenoide. Membrana fibroelastic a laringelui Este situat ntre scheletul cartilaginos i tunica mucoas Confer laringelui proprieti rezonatorii deosebite, datorit structurii sale fibroelastice i datorit formei ei (forma celor dou plnii orientate prin vrfurile lor spre glot); prin aceasta, n timpul fonaiei coloana de aer expirat este concentrat pe corzile vocale.

Segmentul inferior al membranei fibroelastice rspunde cavitii infraglotice i se numete conul elastic : ncepe cu lig. cricotraheal i se continu n sus cu lig.cricotiroidian. Feele laterale ale conului elastic sunt acoperite de lamele cartilajului tiroid. Segmentul superior al membranei fibroelastice rspunde vestibulului laringian i este format de dou membrane patrunghiulare, dreapt i stng. Prezint patru margini:

Prezint dou fee:

margine superioar, situat n plica ariepiglotic; margine inferioar, ce se termin prin lig. vestibular, cu care fuzioneaz; margine anterioar, ce se prinde pe marginea cartilajului epiglotic; margine posterioar, ce se prinde pe faa antero-lateral a cartilajului aritenoid. fa lateral, n raport cu lama cartilajului tiroid fa medial (endolaringian), cptuit de tunica mucoas a laringelui.

Corpul grsos al laringelui mas de grsime situat sub lig. hioepiglotic, naintea epiglotei i napoia lig. tirohioidian. Este bine nchis n partea superioar de lig. hioepiglotic, dar n jos se continu cu submucoasa laringelui.

MUCHII LARINGELUI M. extrinseci. Se inser cu un capt pe laringe, iar cu cellalt capt pe organe nvecinate. sunt: - constrictorul inferior al faringelui - m. longitudinal superior al limbii - palatofaringianul - stilofaringianul - tirohioidianul i sternotiroidianul

M. intrinseci au ambele capete inserate pe cartilajele laringelui formeaz trei grupe funcionale:

- constrictori ai fantei glotice sau adductori ai plicelor vocale - dilatatori ai fantei glotice sau abductori ai plicelor vocale - tensori ai plicelor vocale.

A. Constrictorii fantei glotice (adductorii plicelor vocale) 1. M. cricoaritenoidian lateral situat profund, sub lama cartilajului tiroid Origine: pe marginea superioar a lamei cricoidului Inserie: pe procesul muscular al aritenoidului. 2. M. aritenoidian transvers singurul muchi nepereche situat n poriunea posterioar a aditusului laringian format din fibre paralele ntre ele, cu direcie transversal o: de pe faa posterioar a unui aritenoid i: pe faa posterioar a aritenoidului de partea opus.

3. M. aritenoidian oblic format din dou fascicule oblice, situate pe faa posterioar a m. aritenoidian transvers. O: pe procesul muscular al unui cartilaj aritenoidian; se ndreapt n sus i n partea opus i: faa posterioar a cartilajului aritenoidian opus, imediat dedesubtul vrfului acestuia. Cele dou fascicule se ncrucieaz, formnd un X culcat. 4. M. Tiroaritenoidian Are direcie antero-posterioar. O: unghiul cartilajului tiroid i: pe procesul muscular i pe faa antero-lateral a cartilajului aritenoid.

5. M. Tiroepiglotic o: cartilajul tiroid i: marginea cartilajului epiglotic i pe membrana patrunghiular. 6. M. ariepiglotic situat n grosimea plicei ariepiglotice. Unete cartilajul aritenoid cu cel epiglotic. mpreun cu m. aritenoidieni i cu m. tiroepiglotici realizeaz sfincterul aditusului laringian.

B. Dilatatorul fantei glotice (abductorul plicelor vocale) M. cricoaritenoidian posterior O: faa posterioar a lamei cricoidului i: pe procesul muscular al aritenoidului de aceeai parte. Inconstant: m. ceratocricoidian O: pe cornul inferior al cartilajului tiroid i: pe marginea inferioar a cricoidului.

C. Tensorii plicelor vocale 1. M. vocal situat n plica vocal, lateral de lig. vocal O: unghiul cartilajului tiroid i: pe procesul vocal i n foseta emisferic a cartilajului aritenoid. 2. M. cricotiroidian acoper n form de evantai lig. cricotiroidian. O: pe arcul cricoidului i: pe marginea inferioar a tiroidului. divizat frecvent n dou fascicule: Pars recta (ajunge pn la tuberculul inferior al tiroidului) Pars obliqua (ajunge pn la cornul inferior al cartilajului tiroid)

TUNICA MUCOAS I SUBMUCOAS 1. tunica mucoas se continu n jos cu mucoasa traheei, iar n sus trece prin aditusul laringelui spre a se continua cu mucoasa faringelui i a limbii. La locul unde se continu cu mucoasa faringelui i a limbii, ea determin plicele glosoepiglotice de culoare roz, ns poate lua n unele locuri o nuan glbuie sau chiar albicioas, aa cum se ntmpl pe marginea medial a plicelor vocale. format din corion i epiteliu. Corionul, alctuit din esut conjunctiv, este bogat n fibre elastice. Epiteliul este cilindric ciliat n cea mai mare parte.

conine numeroase glande care secret mucusul necesar lubrefierii endolaringelui. izolate, dar se descriu trei zone unde ele se grupeaz i sunt mai abundente: pe faa posterioar a epiglotei, n plicele ariepiglotice i n plicele vocale. n corion exist un bogat esut limfoid ce formeaz foliculi limfatici Foliculii sunt aglomerai mai ales la niv. epiglotei i a ventriculilor laringieni.

2. Submucoasa nu este net demarcat de tunica mucoas; conine esut conjunctiv lax puin abundent, cu excepia feei laterale a plicelor ariepiglotice.

VASELE I NERVII LARINGELUI Arterele din dou surse: a. tiroidian superioar i a. tiroidian inferioar a. tiroidian superioar: 1. a. laringian superioar care perforeaz membrana tirohioidian i ptrunde n interiorul laringelui; vascularizeaz vestibulul laringian, plicele vestibulare i ventriculii laringelui. 2. a. cricotiroidian, coboar pe faa antero-lateral a laringelui i vascularizeaz m. cricotiroidian, perforeaz lig. cricotiroidian i se distribuie plicei vocale i cavitii infraglotice a laringelui. a. tiroidian inferioar: 1. a. laringian inferioar - se distribuie m. laringelui i se anastomozeaz cu a. laringian superioar.

Venele Vena laringian superioar dreneaz sngele din tot laringele i se vars n vena jugular intern. Cteva ramuri mici dreneaz sngele din reg. cartilajului cricoid i se vars n plexul tiroidian impar.

Limfaticele Se grupeaz n trei perechi de pediculi: Grupul superior adun limfa vestibulului laringian, nsoete a. laringian superioar i se termin n nodurile limfatice cervicale profunde. Grupul antero-inferior dreneaz limfa glotei i a poriunii anterioare a cavit. infraglotice; se termin n nodurile limfatice traheale i n nodul prelaringian sau nodul lui Engel. Grupul postero-inferior dreneaz limfa poriunii posterioare a cavit. infraglotice i se vars n nodurile limfatice traheale din jurul nervului laringeu recurent.

Nervii Inervaia laringelui este somatomotorie, somatosenzitiv i vegetativ. Nervul laringeu superior este un nerv mixt. Originea fibrelor sale senzitive este n ganglionul inferior al vagului. N. laringeu superior coboar pn la niv. osului hioid, unde se termin, bifurcndu-se: a) ramura intern perforeaz membrana tirohioidian i se distribuie la epiglot, la vestibulul laringian i la plica vestibular, asigurnd inervaia senzitiv a acestor formaiuni; din aceast ramur se desprinde o ramur comunicant pt. n. laringeu inferior; b) ramura extern coboar pe faa antero-lateral a laringelui, trimite fibre efectoare m. cricotiroidian, apoi perforeaz lig. cricotiroidian i inerveaz senzitiv ventriculul, plica vocal i cavit. infraglotic.

Nervul laringeu inferior este tot un nerv mixt. Conine multe fibre somatomotorii, inervnd toi muchii laringelui, cu excepia cricotiroidianului (inervat de laringeul superior). O: n. laringeu recurent. Dup ce ajunge la laringe, d ramuri musculare i o ramur comunicant cu laringeul superior, formnd mpreun ansa Galen, care conine fibre senzitive destinate laringelui i poriunii laringiene a faringelui. Fibrele vegetative vasomotorii, ramuri laringofaringiene, sunt postganglionare (din ganglionii simpatici cervicali superior i inferior). Fibrele vegetative secretorii, destinate glandelor laringelui, sunt parasimpatice (din n. laringeu superior i laringeu inferior)