documentla

LEUCEMIILE ACUTE

BOALA MALIGNA: definitie Anomalie fenotipica

Monoclonalitate

HEMATOPOIEZA NORMALA Procesul de formare a elementelor celulare din sange

Celula stem multipotenta: - autoreplicare - migrare in sange periferic - diferentiere ( angajare )CFU = Unitati Formatoare de Colonii( CS angajate )Linia mieloida Linia limfoida

HEMATOPOIEZA NORMALAlipocitlipocitmegakariocitsinusVena centralaCelule endoteliale

HEMATOPOIEZA NORMALACare este suportul genetic al procesului de diferentiere ?

rearanjament genic => diferentiereCFU = Unitati Formatoare de Colonii( CS angajate )

Linia mieloida Linia limfoida

Studiul celulelor hematopoietice: Examen citologic si histologic

Imunofenotipare

Biologie moleculara

Patologia maligna hematologica: clasificare

SINDROAME LIMFOPROLIFERATIVESINDROAME MIELOPROLIFERATIVE

SINDROAME LIMFOPROLIFERATIVESINDROAME MIELOPROLIFERATIVE

Acute:-LAM

Cronice - PV TE_LGC MMMAcute:-LAL

Cronice - LLC HCL LNH - BH - BW MM

Leucemii Acute : DefinitieLeucemiile acute ( LA) sunt un grup heterogen de boli maligne ale celulelor stem hematopoietice nediferentiate sau partial diferentiate.Incidenta 3-5 cazuri / 100 000 loc/ an - pred. sex masculin Varsta mediana: 62-65 ani pentru LAM 30-40 ani pentru LAL

Factori de risc pentru aparitia leucemiilor acuteRadiatiile ionizanteSubstante chimice si medicamenteHipoplazia medularaFactori geneticiAgenti virali

Radiatiile Ionizante:Expunere accidentalaExpunere profesionalaExpunere terapeutica

Substante chimice si medicamente:BenzenArsenicFenilbutazonaCloramfenicolAgenti alchilantiInhibitori de topoisomeraza II

Hipoplazia medulara

Anemia aplastica dobanditaAnemia FanconiHemoglobinuria paroxistica nocturna

Factori genetici:

Sindromul DownSindromul FanconiSindromul BloomSindromul KlinefelterTelangiectazia ereditara ataxica

Agenti viraliHTLV1( retrovirus )=> Limfomul / Leucemie cu celule T al adultului

Patogeneza leucemiilor acute:Transformare maligna clonalaProliferarea unei populatii celulare imature si fara functie fiziologica

Hematopoieza leucemica:- monoclonala blocare in maturatie / diferentiere necontrolabila

Mecanismul transformarii leucemice:

1. ONCOGENE CELULARE Factori de crestere extracelularisisTirozin-kinaze membranarefms, kit, erb-BTransductori de semnal intracelular:a.) leaga GTPb.)Serina / Treonina kinazac.) nuclear factori de transcriptie -receptori pt vit. / hormoni - tirozin- kinazaH-ras, K-ras, N-rasraf, mosjun, fos, myc, myb, ets, erb-A, RARA-abl2. GENE SUPRESOARE DE TUMORAp53, Rb3. INHIBITORI DE APOPTOZAbcl-2

Rezultatul expansiunii populatiei leucemice:

Infiltrare leucemica medulara=> insuficienta medularaInfiltratie leucemica in tesuturi si organe

LEUCEMII ACUTE: tablou clinic Sindrom anemic Sindrom infectios Sindrom hemoragipar: - cutanat - mucos - visceral Alte manifestari: - hipertrofie de organe - hipertrofie gingivala - neurologice - tumori mediastinale

Hipertrofie gingivala LAM 5

LEUCEMII ACUTE: diagnostic Criterii FAB:Examen citologic ( SP / MO )Examen citochimic standardCitochimia ultrastructuralaExamenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici = citometrie in fluxCitogenetica si biologie moleculara

LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB Examen citologic : - recunoasterea celulelor blastice - numararea blastilor in MO . > 20 % = leucemie acuta < 20 % = sindrom mielodisplazic

Leucemie acuta M1

Leucemie acuta limfoblastica

LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 2. Examen citochimic : - PAS - Negru Sudan - Mieloperoxidaze - Esteraza - TDT

Blasti PAS +

Blasti MPOX +

Blasti Esterazo +

LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 3. Citochimia ultrastructurala:

LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 4. Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici ( imunofenotipare ) foloseste Ac. Monoclonali

Anticorpi Monoclonali

Citometria in flux

LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 4. Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici ( imunofenotipare ) foloseste Ac. Monoclonali - LAL B - CD 10; CD 19; CD 20; CD 22 - LAL T - CD 1; CD 2; CD 3: CD 4; CD5; CD 7 ; CD 8 - LAM - CD13; CD33

LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 5. Examenul citogenetic si biologie moleculara - citogenetica clasica

Examen citogenetic

LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 5. Examenul citogenetic si biologie moleculara - citogenetica clasica in LA t 8:14 (q24:q32) = LAL 3 t 15:17 (q22:q21) = LAM3 t 8:21 (q22:q22) =LAM 2

LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 5. Examenul citogenetic si biologie moleculara - reactia de hibridizare fluorescenta in situ ( FISH )

LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 5. Examenul citogenetic si biologie moleculara - PCR ( reactia in lant cu polimeraza ) - RT- PCR - secventializarea ADN

Examene de biologie moleculara = structura genei

LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 5. Examenul citogenetic si biologie moleculara - PCR ( reactia in lant cu polimeraza ) - RT- PCR - secventializarea ADNAvantaje: - identifica celulele nediferentiate - demonstreaza caracterul clonal al proliferii - studiul bolii minime reziduale

CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE: Leucemii acute limfoblastice (LAL )

Leucemii acute mieloide (LAM )

CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE: Leucemii acute limfoblastice (LAL )Citologic: L1 L2 L3Imunofenotipic: LAL comuna ( CALLA +) LAL B ( Burkitt like) LAL T LAL nullGenetic :

CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE:Leucemii acute mieloida ( LAM ): - LA mieloida cu diferentire minima(LAM-M0 ) - LA mieloida fara maturatie (LAM-M1 ) - LA mieloida cu maturatie (LAM-M2 ) - LA promielocitara (LAM-M3 / LAP ) - LA mielo- monocitara (LAM-M4 ) - LA monocitara (LAM-M5 ) - Eritroleucemia (LAM-M6 ) - LA megacariocitara (LAM-M7 )

Leucemia acuta promielocitara - particularitati: - citologice corpi AUER - biologice => CID - citogenetic => t 15:17 (q22:q21) => onc PML / RAR alfa

TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE: Principii:

Criterii de remisiune completa: - < 5% blasti in MO - sange periferic normal - absenta altor determinari de boala

Remisiune moleculara

TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE: Tratamentul LA are 2 faze: 1. Faza de inductie: chimioterapie agresiva pentru obtinerea RC. LAL: VCR, Cortizon, FRB, L-ASP, CFA, MTX, ARA-C LAM: FRB, ARA-C 2. Faza de postinductie are 2 etape: - intretinere - intensificare ( consolidare )

TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE: Terapie speciala: Terapie ajutatoare: - terapia suportiva - substitutie ME - MG - MT (afereza Tb) - terapia infectiilor - factori de crestere - reechilibrare H-E si metabolica - psihoterapia - izolare

TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE: Transplantul de celule stem hematopoietice (CSH): - in functie de sursa de CSH : => allotransplant => autotransplant - in functie de modalitatea de recoltare a CSH: => CSH (CD 34 + ) din maduva osoasa => CSH (CD 34 + ) din sangele periferic prin citafereza => CSH ( CD 34 + ) din cordonul ombilical

Transplantul de celule stem hematopoietice = Transplantul medular

Transplantul medular: principalele indicatii

ETAPE1. Recolta de celule stem 2. Tratament cu doze mari de CT +/- RT3. Administrarea celulelor recoltate (grefonul) = TRANSPLANTUL DE CSH4.Perioada posttransplant Transplantul de celule stem hematopoietice

1) Frate / sora= allotransplant 1:4 sansa

2) Donator voluntar neinrudit = allotransplant3) Pacient = autotransplantDe unde recoltam celule stem?1)Maduva osoasa2)Sangele periferic3)Cordonul ombilicalCum recoltam celule stem?Ce facem cu celulele stem recoltate?De unde recoltam celule stem?

Surse celule stem hematopoietice

- maduva osoasa, recoltata in conditii sterile sub anestezie generala

- celule stem colectate din sangele periferic prin procedura de leucafereza, urmand mobilizarii cu chimioterapie si / sau factor de crestere

- celule stem din sangele placentar, recoltat la nastere

Sangele periferic sursa de CSHCSH din sangele periferic pot fi utilizate ca o alternativa la transplantul de maduva osoasa; in 1980 prima grefa cu celule stem hematopoietice periferice.

Doua etape:- Mobilizarea CSH in sangele periferic

- Recoltarea prin leukafereza

Mobilizare CSH in sangele periferic1.Factori de crestere granulocitari ( G-CSF) - 10-15g/kg/zi, administrat subcutanat, timp de 4-5 zile

2. Chimioterapie + G-CSF - Determina o crestere a mobilizarii celulelor stem comparativ cu G-CSF singur

3. Noi strategii de mobilizare la pacienti slab mobilizatori - - Plerixafor (Mozobil, AMD 3100)

*Recoltare CSH periferice - leukafereza Principiul citaferezei - Recoltare cu separatoare cu: flux continuu - Cobe Spectra flux discontinuu MCS Plus (Haemonetics)Sangele este recoltat de la nivelul unei vene centrale sau periferice cu ajutorul unei pompe => separator de celule => centrifugat si separat in straturi, prin diferenta de gradient de densitate: plasma si trombocite, leucocite cu polinucleare, mononucleare si eritrocite.

Anticoagulant (citrat) - utilizat pentru a preveni coagularea sangelui in tubulatura de prelevare si in punga de recolta

1) Frate / sora= allotransplant 1:4 sansa

2) Donator voluntar neinrudit = allotransplant3) Pacient = autotransplantDe unde recoltam celule stem?1)Maduva osoasa2)Sangele periferic3)Cordonul ombilicalCum recoltam celule stem?Ce facem cu celulele stem recoltate?De unde recoltam celule stem?

Etapa 2: tratament cu doze mari de CT+/- RT= tratament de conditionare

Conditionare mieloablativaConditionare cu intensitate redusa (minigrefa)

Etapa 3: administrarea grefei= transfuzie cu celule stem

TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE: Transplantul de celule stem hematopietice - rezultate: Supravietuire libera de boala (Leukemia free survival) la 3 ani.

Transplant CSHChimioterapieLAL prima RC30-60 %20-70 % a doua RC30-50 %10 %LAM prima RC40-60 %10-50 % a doua RC30 % 10 %

****

documentla

Documents