1111nr. 3 / 2010 • vol 9 Revista Românæ de Urologie

EEddiitt

oorriiaa

ll

Diagnosticul H.B.P.Recomandærile care urmeazæ se aplicæ numai bær-

baflilor peste 50 de ani care însæ nu suferæ de boli ce potde asemenea provoca LUTS (boli neurologice, tumorivezicale, calculi vezicali sau operaflii efectuate în ante-cedente la nivelul tractului urinar inferior, etc) øi iau înconsideraflie realitaflile unitaflilor de chirurgie urologicæde la nivel naflional.

În scopul optimizærii tratamentului diagnosticultrebuie stabilit cu mare acuratefle folosind urmætoareleteste grupate în 3 categorii :

1. Teste de diagnostic recomandate Evidenflele medicale recomandæ folosirea acestor

teste tuturor bolnavilor cu H.B.P.q Anamneza este obligatorie stabilind diagnosticul

de LUTS øi ulterior permite identificarea altor cauzeîn afara H.B.P. care pot sta la baza acestora.

q Scorul simptomelor: evaluarea simptomelor se vaface atât la consultaflia iniflialæ pentru optimizareatratamentului cât øi la consultafliile de control pen-tru monitorizarea ræspunsului la tratament. Se reco-mandæ folosirea chestionarelor I.P.S.S. De aseme-nea, în funcflie de severitatea simptomelor (uøoaræ/medie/severæ) se poate recomanda un tip de trata-ment.

q Examenul fizic: În special tuøeul rectal (T.R.), intræ înprotocolul bazal al pacienflilor cu HBP. T. R. poate

estima mærimea prostatei, dar la volume de peste40cc îøi pierde acurateflea. În schimb poate identifi-ca øi alte patologii ale prostatei. Deøi rolul lui în de-tectarea cancerului de prostatæ incipient este discu-tabil, aceastæ manevræ necesitæ antrenament øi tre-buie efectuatæ obligatoriu la tofli bolnavii la caresuspicionæm o patologie pelvinæ.

q Antigenul specific prostatic (P.S.A.): dincolo de utili-tatea diagnosticæ pentru cancerul de prostatæ, PSA-ul, poate fi folosit øi ca factor de prognostic pentruevaluarea riscului aparifliei R.A.U. øi a necesitæflii in-tervenfliei chirurgicale. Numeroøi factori pot in-fluenfla nivelul PSA: cancerul de prostatæ, infecfliileprostatice, HBP-ul, traumatismele, vârsta, rasa, eja-cularea, volumul prostatei øi într-o proporflie scæzu-tæ chiar tuøeul rectal. Nivelul PSA-ului se coreleazæcu volumul prostatei øi cu probabilitatea de cancer(direct proporflional).

q Determinarea creatininei sangvine: H.B.P. poate cau-za distensia tractului urinar superior øi consecutivinsuficienflæ renalæ. Prezenfla azotemiei se coreleazæcu o creøtere a morbiditæflii øi mortalitaflii postope-ratorii. Din nefericire, prezenfla insuficienflei renalecronice nu se asociazæ cu scorul severitatæflii simp-tomelor sau cu cel al calitæflii vieflii. De aceea, consi-deræm necesaræ evaluarea creatininei la pacienflii cuHBP, cu atât mai mult cu cât anumite alfa-Blocantepot agrava insuficienfla renalæ la cei cu azotemie.

q Analiza urinii: LUTS poate fi cauzatæ øi de alte afecfli-

Ghidul de diagnostic øi tratament al hiperplaziei benigne de prostatæ

I. Sinescu, I. Ioiart, C. Surcel, C. Mirvald Institutul Clinic de Uronefrologie øi Transplant Renal Fundeni, Bucureøti

1122 Revista Românæ de Urologie nr. 3 / 2010 • vol 9

EEddiitt

oorriiaa

ll uni (infecflii urinare, tumori vezicale, calculi vezicali,etc.), Analiza urinei poate fi utilæ în diagnosticulacestora.

q Ecografia aparatului urinar: reprezintæ un test ima-gistic de rutinæ, neinvaziv, accesibil, facil øi informa-tiv øi de aceea este bine a se efectua tuturor bolna-vilor deoarece dincolo de evidenflierea unei dilatæride tract urinar superior poate furniza date desprevezica urinaræ (grosimea detrusorului, reziduu, di-verticuli, tumori etc.) prostatæ (volum, formæ) saualte boli asociate la nivelul tractului urinar superior(tumori, calculi, chiste, etc.).

q Calendarul micflional: cu scopul obflinerii de infor-maflii obiective despre frecvenfla micfliunilor, pre-zenfla nocturiei, poliuriei nocturne, diurezæ, aportulde lichide etc. O evaluare pe o perioadæ de cel puflin24 ore este necesaræ.

q Reziduu urinar postmicflional (R.) indicæ disfuncfliavezicii urinare. Trebuie efectuate ? 2 determinæri,preferabil ultrasonic. Se recomandæ ca fiind o etapæobligatorie a examenului ecografic abdominal iarvolume de peste 300 ml sunt predictive pentruobtinerea unui rezultat mai puflin favorabil prin tra-tament medicamentos. Valoarea limitæ la care se in-dicæ tratamentul chirurgical nu s-a stabilit cu exac-titate, examinarea având o inter øi intra-testabilitateridicate iar studiile clinice riguroase lipsesc.

2. Teste de diagnostic opflional Aceste investigaflii nu sunt cerute pentru diagnosticul

iniflial dar pot fi utile în luarea unor decizii terapeutice.q Uroflowmetria: poate detecta evacuarea anormalæ a

urinii. Pentru obflinerea unor rezultate riguroase se re-comandæ ≥ 2 teste cu volum urinar evacuat ≥ 150 ml

q Studiul presiune-debit: este singurul test care poateface distincflie între obstrucflia subvezicalæ øi hipo-contractibilitatea detrusorului. Acesta trebuie efec-tuat înainte de operaflie în urmætoarele circumstanfle: – volum urinar eliminat < 150 ml în determinæri

uroflowmetrice repetate;– Qmax > 15 ml/s;– LUTS la pacienfli peste 80 de ani;– Reziduu > 300 ml;– suspiciune de disfuncflie vezicalæ neurologicæ;– dupæ chirurgie radicalæ efectuatæ în pelvis;– dupæ insucces terapeutic invaziv al H.B.P.

q Endoscopia: uretrocistoscopia este recomandatæ îna-intea tratamentului chirurgical minim invaziv pentrua studia mærimea øi forma prostatei, care poate

influenfla modalitatea terapeuticæ. În plus uretrocis-toscopia este indicatæ ori decâte ori LUTS apare labolnavi care au în antecedente hematurie, stricturiuretrale, cancer vezical sau tratamente chirurgicaleefectuate la nivelul aparatului urinar inferior

q Ecografia transrectalæ asociatæ ecografiei transab-dominale este de preferat deoarece oferæ date maiexacte despre mærimea, structura øi forma prostateiîn functie de care se selecteazæ (personalizeazæ)tratamentul medical (α1 – blocante, inhibitori de 5αreductazæ, combinat) sau cel chirurgical endosco-pic (TUIP, TURP) sau adenomectomie deschisæ. Estecea mai acuratæ metodæ în evaluarea volumuluiprostatei.

3. Teste de diagnostic nerecomandateNu existæ evidenfle medicale care sæ susflinæ folosi-

rea în scop diagnostic a urmætoarelor teste: urografiaintravenoasæ (U.I.V.), cistometria de umplere, uretro-grafia retrogradæ, tomografia computerizatæ (C.T.), ure-trocistoscopia (cu excepflia celei efectuate înaintea tra-tamentului chirurgical) sau imagistica prin rezonanflamagneticæ.

Tratamentul H.B.P.Scopul tratamentului este ameliorarea LUTS øi a

calitæflii vieflii (QoL) dar øi prevenirea complicafliilor.1. „Watchful waiting” (W.W.): trebuie recomandat

pacienflilor cu simptome uøoare care au impact mi-nim asupra QoL. Reasigurarea unei evoluflii færæ ris-curi, educarea, monitorizarea periodicæ øi schimba-rea stilului de viaflæ sunt de recomandat pentru op-timizarea W.W. Totuøi trebuie amintit cæ aproxima-tiv 85% dintre pacienfli se menflin stabili la 1 an subWW dar procentul scade dramatic la 5 ani spre 65%.

2. Tratamentul medicamentos l α - blocantele sunt opfliunea terapeuticæ pentru

pacienflii cu LUTS moderat/sever, cu volumulprostatei ≤ 30 ml. α – blocantele (tamsulosin, alfuzosin, doxazosin,terazosin) au eficacitate clinicæ doveditæ (simpto-mele se amelioreazæ cu pânæ la 40% iar fluxulurinar creøte cu 30%), diferenfliindu-se în specialprin efecte secundare care sunt reduse semnifi-cativ în cazul tamsulosin si alfuzosin. În plus, far-macocinetica produselor s-a îmbunætæflit în ultimiiani, administrarea este oralæ, absorbflia prelungitæ(în cazul tamsulosin) iar acfliunea acoperæ durata

1133nr. 3 / 2010 • vol 9 Revista Românæ de Urologie

EEddiitt

oorriiaa

llunei zile. Efectele benefice apar în aproximativ 48-72 ore iar tratamentul trebuie oprit dupæ 1-2 luniîn cazul în care acestea nu se instaleazæ.

l Inhibitori de 5 α – reductazæ (dutasterid sau finas-terid) sunt opfliuni terapeutice pentru pacienflii cuLUTS moderat/sever având volumul prostatei ≥30 ml. Ambele medicamente reduc volumul pros-tatei cu 20-30 % amelioreazæ simptomele cu 30%,scad riscul de retenflie acutæ de urinæ øi îmbunætæ-flesc fluxul urinar semnificativ. Efectele beneficese instaleazæ începând cu 6 luni de tratament iarrezultatele maximale apar dupæ cel puflin 2 ani.Comparativ cu finasterida care inhibæ doar izoen-zima 2 -5 α – reductazæ, dutasterida inhibæ în plusøi izoenzima 1 avand astfel un efect dual ampli-ficat, reducând nivelul de dihidrotestoreon cu90% comparativ cu 70% pentru finasteridæ. Astfelapare, prin inducerea apoptozei, o scædere cu25% a volumului prostatic øi o reducere cu 50% anivelului PSA în primele 6-12 luni de tratament.Dacæ efectele finasteridei se instaleazæ la volumeprostatice ce depæøesc 40 cc, Dutasterida acflio-neazæ øi pe volume prostatice mai mici- 30 cc.Efectele secundare sunt minime øi vizeazæ dina-mica sexualæ (scæderea libidoului, disfuncflie erec-tilæ, tulburæri de ejaculare) acestea scazând supli-mentar în timp. Inhibitorii de 5 α – reductazæ pot preveni progre-sia H.B.P., scad riscul de chirurgie, reduc vascula-rizaflia intraprostaticæ øi chiar diminueazæ risculaparifliei cancerului de prostatæ cu 23-24,8%(dutasterida-studiul Reduce). Aceste rezultatespeciale claseazæ inhibitorii de 5 á reductazæ pe opoziflie centralæ în tratamentul LUTS la bærbat.

l Tratamentul combinat α-blocant asociat inhibitorde 5 α – reductazæ. Deøi orice combinaflie esteposibilæ, studiile MTOPS la 4 ani øi CombAT la 2 øi4 ani au schimbat strategia pe termen lung a pa-cienflilor cu simptomatologie urinaræ joasæ de in-tensitate medie-severæ øi cu risc crescut de pro-gresie. Conform studiului Combat asociereadutasteridei cu α –blocant reduce semnificativsimptomatologia comparativ cu á-blocantulsingur, efect ce debuteazæ la fel de rapid precumîn cazul monoterapiei øi persistæ în timp. În plus,reduce riscul complicafliilor asociate cu HBP atâtal retenfliei acute de urinæ dar øi al celor ce impunoperaflie cu 66% comparativ cu á-blocantul înmonoterapie øi cu 20% comparativ cu dutasteri-da în monoterapie. Cu cât volumul prostatei este

mai mare iar nivelul PSA-ului mai ridicat cu atâtefectele benefice sunt mai semnificative. În stu-diul MTOPS (finasteridæ-doxazosin) rezultatele la1 an au fost dezamægitoare dar cele la 4 ani auconfirmat superioritatea tratamentului combinatcomparativ cu monoterapia mai ales la pacienfliicu risc de progresie crescut.

l Fitoterapie În ghidul EAU din 2010, Comitetul de redactarenu a putut sæ eleboreze recomandæri specificepentru extractele de plante din cauza heteroge-nicitæflii acestora øi dificultaflii conceperii unormetaanalize. Totuøi au fost recunoscute efectelebenefice ale unor componente active din struc-tura acestor plante. Cele mai studiate produse întermeni de eficacitate, profil de siguranflæ øi far-macokineticæ sunt Serenoa Repens (4 studiicomparative), Pygeum africanum, Secale cerealeøi Urtica dioica (2 studii).

l Analogi de vasopresinæ-desmopresinæ – se utili-zeazæ pentru efectul antidiuretic la pacienflii lacare nocturia ascunde poliuria nocturnæ. Astfel,folosirea jurnalelor micflionale devine obligatoriepentru a identifica particularitæfli ale comporta-mentului hidric ale pacientului. Diureza nocturnæeste redusæ cu 40% iar numærul de micfliuni noc-turne, de asemenea, diminueazæ cu 40%. Confor-tul pacienflilor se îmbunætæfleøte semnificativ.Este necesaræ monitorizarea sodiului seric la toflipacienflii aflafli sub tratament dar mai ales la cei cedepæøesc 65 ani riscul hiponatriemiei fiind semni-ficativ.

l Antimuscarinice – se utilizeazæ în vederea supri-mærii contracfliilor vezicale, efect datorat inhibæriireceptorilor muscarinici M2 øi M3. Aceøtia inducscæderea polakiuriei dar øi a episoadelor de impe-riozitate, mai ales în cazul prostatelor mici. Indica-flia de elecflie o reprezintæ pacienflii cu LUTS me-die/severæ iritativæ. Atenflie specialæ trebuie acor-datæ celor cu simptomatologie obstructivæ øi obs-trucflie subvezicalæ. Sunt frecvent utilizate înpractica zilnicæ: solifenacin, tolterodinæ, darifena-cin, oxibutinina, trospium.

l Tratamentul combinat antimuscarinice asociate cuα-blocant se recomandæ la pacienflii cu LUTS me-die-severæ la care simptomatologia a fost refrac-taræ la monoterapie cu oricare dintre clasele enu-merate sau la alte medicamente. Evaluarea rezi-duului vezical este indicatæ a se realiza regulat petimpul tratamentului.Efectele secundare cele mai

1144 Revista Românæ de Urologie nr. 3 / 2010 • vol 9

EEddiitt

oorriiaa

ll frecvent raportate au fost xerostomia øi creøtereareziduului micflional. Cele mai multe studii includca α-blocant – tamsulosinul øi doxazosinul iar caantimuscarinice solifenacinul øi tolterodina.

3. Tratamentul chirurgicalOpfliunea terapeuticæ de primæ linie este incizia

transuretralæ a prostatei (TUIP) pentru prostatele sub30 ml færæ lob median, rezecflia transuretralæ a prostatei(TURP) pentru prostate de 30-80 ml øi adenomectomiechirurgicalæ clasicæ pentru prostate mai mari de 80 ml.

Tratamentul chirurgical poate fi indicat în urmætoa-rele situaflii:m Bolnavilor la care nu s-au ameliorat simptomele du-

pæ tratament medicamentos;m Bolnavilor care nu doresc sæ fie tratafli medical; m Bolnavi cu indicaflii terapeutice absolute chirurgi-

cale (retenflii acute de urinæ recidivate, insuficienflærenalæ datæ de H.B.P., calculi vezicali, infecflii cronicede tract urinar inferior øi hematurii recidivate refrac-tare la tratament cu inhibitori de 5 α reductazæ).Electrovaporizarea transuretralæ (TUVP) este alterna-

tivæ la T.U.R.P. în special pentru pacienflii cu risc semni-ficativ ce asociazæ o prostatæ micæ.

Tratamentul cu laser (vaporizarea, coagularea saurezecflia) este în general indicatæ pacienflilor cu risccrescut ce necesitæ tratament invaziv pentru H.B.P. Re-zecflia cu holmium laser este o alternativæ la T.U.R.P. øiadenomectomia clasicæ în orice configuraflie anatomi-cæ a prostatei.

UrmærireaTofli pacienflii care primesc tratament pentru H.B.P.

necesitæ urmærire (fiind inclus øi controlul anual : W.W.),modalitæflile prin care se urmæresc depind de trata-mentul administrat.

În tabelul 2 sunt trecute testele recomandate pen-tru urmærirea bolnavilor tratafli pentru H.B.P.

Tabelul nr. 2Modalitatea Dupæ

de 6 12 6 aceeatratament sæptæmâni sæptæmâni luni anual

w.w. - - + +Inhibitori de 5 α reductazæ - + + +

α blocante + - + +Tratament chirurgical sau + + + +minim invaziv

Tabelul nr. 1: Evaluarea pacienflilor cu H.B.P.Recomandate Opflional Nu se recomandæIstoria medicalæ studiul urografia

presiune-flux intravenoasæscorul simptomelor (uretrocistoma- cistografia

nometria) de umplereexamenul fizic endoscopia uretrografia

retrogradæanalize de laborator ecografia T.C.(P.S.A., creatinina) aparatului urinar R.M.N.examen de urinæ calendar micflionaluroflowmetriareziduu urinar

Bibliografie:1. EAU Pocket Guidelines 2009 edition, Guidelines on Prostate

Cancer; A.Heidenreich (chairmain), G. Aus, C. Aus, C. Abbou,M. Bolla, S. Joniau, V. Matveev, H-P. Schmid, F. Zattoni

2. Bob Djavan: The Correlation between Inflamation, BPH andProstate Cancer EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS VOLU-ME 8 2009: 863-864

3. EAU Guidelines 2010, Guidelines on Conservative Treat-ment of Non-neurogenic male LUTS; M. Oelke (Chairman),A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Emberton, S. Gravas, M.C.Michel, J. N’Dow, J. Nordling, J.J. de la Rosette