kelemen doc4 msi
DESCRIPTION
Kelemen Doc4 MsiTRANSCRIPT
ERORI SI RISCURI UMANE
PROFESOR:
dr.ing. Ştefan Vari Kakas
STUDENT:
KELEMEN ISTVAN
Management in tehnologia informatiei, an 2
Exista doua modalitati de abordare a erorii umane: prima ia în considerare individul, iar
cea de-a doua vizeaza sistemul.
Ambele situatii se bazeaza pe modele diferite de decodificare a erorii si presupun o
conceptie diferita de management al erorii. Intelegerea acestor diferente are importante implicatii
în controlul riscului permanent de eroare existent în practica clinica.
Abordarea erorii prin prisma individului
Acest tip traditional de abordare se concentreaza pe actul neregulamentar - eroare sau
violare de procedura - al diverselor categorii profesionale medicale: asistente, medici, chirurgi,
anestezisti, farmacisti etc. Actul neregulamentar este considerat ca o consecinta a unor procese
mentale aberante, cum ar fi omisiunea, neatentia, motivatia redusa, neglijenta sau nepasarea. In
consecinta, eroarea ar putea fi evitata prin diminuarea variabilitatii comportamentului uman. In
practica, îndeplinirea acestui deziderat presupune o campanie pe baza de afise cu text sugestiv,
menite sa trezeasca sentimentul de teama fata de masurile punitive pe care le implica producerea
unei erori.
Acest tip de abordare trateaza eroarea umana ca pe o problema de morala, considerind,
pur si simplu, ca lucrurile rele sunt generate de oameni rai, interpretare pe care psihologii au
denumit-o "ipoteza lumii drepte".
Abordarea erorii prin prisma sistemului
O asemenea abordare porneste de la premisa ca omul este supus greselii si eroarea este,
deci, inevitabila, oricit de perfect ar fi sistemul. Eroarea este considerata o consecinta, si nu o
cauza, originea ei fiind nu atit variabilitatea naturii umane, cit factorii conjuncturali, dependenti
de sistem. Faptul implica o relatie directa între erorile repetitive, produse la locul de munca si
procesul de organizare care le genereaza. Din moment ce natura umana este imuabila, masurile
practice se orienteaza spre ameliorarea conditiilor de munca. Ideea centrala este deficienta
sistemului. Orice tehnologie are propriile sale limite. In cazul producerii unei erori, întrebarea nu
este "cine e de vina", ci "cum" si "de ce" a fost posibil acest lucru.
Evaluarea abordarii erorii prin prisma individului
Abordarea din perspectiva individuala cunoaste o veche traditie atit în medicina, cit si in
alte domenii ale cunoasterii umane. O atare modalitate de întelegere a cauzalitatii nu este lipsita
de logica. Culpabilizarea unui individ implica o satisfactie viscerala mai accentuata decit
blamarea abstracta a unei institutii. Oamenii sunt priviti ca simpli intermediari între optiunea
corecta si cea gresita. Evident, atunci cind ceva nu merge bine, este vina unui individ (sau grup
de indivizi). Interpretarea serveste, în mod clar, interesele institutiilor si ale managerilor lor,
absolviti, practic, de orice responsabilitate, situatie extrem de convenabila din punct de vedere
legal, cel putin în Marea Britanie.
Fara îndoiala, abordarea de tip individual nu pare cea mai potrivita alegere pentru
domeniul medical, iar utilizarea ei sistematica ar putea afecta proiectele de dezvoltare a asistentei
medicale. In prezent, interpretarea unui act neregulamentar tinde sa disculpe factorul uman unic.
De exemplu, în domeniul aviatiei, care poate fi socotit, cu o buna aproximatie, similar medicinei,
în jur de 90% din nereguli sunt absolvite de orice vina.2 O gestionare eficienta a riscului
presupune stabilirea unei structuri de investigare.3 Fara o analiza consistenta a tuturor detaliilor
legate de un eveniment neregulamentar este imposibil sa evitam cercul vicios al erorilor
repetitive sau sa depistam "limita" înainte de a o depasi. Un exemplu dramatic de absenta totala a
unei astfel de structuri de investigare este accidentul nuclear de la Cernobîl.4 Elementul cheie al
acestei structuri este încrederea colectiva în corectitudinea investigatiei si acceptarea limitei
prestabilite între culpa si nevinovatie.5 Implementarea unui management conceptual, bazat pe
justete, reprezinta primul pas catre eliminarea erorii profesionale.
Un alt punct slab al abordarii de tip individual este izolarea actului neregulamentar de
contextul în care a avut loc. Ca urmare, sunt trecute cu vederea doua posibile caracteristici ale
erorii umane. In primul rind, s-a observat ca, în mod frecvent, indivizii cei mai competenti sunt
responsabili de cele mai grave erori sau, altfel spus, eroarea nu este monopolizata de
incompetenti. In al doilea rind, eroarea este rareori întimplatoare si are tendinta sa se produca în
mod repetat. Circumstante identice determina erori similare, indiferent de indivizii implicati.
Reducerea gradului de eroare este improbabila daca se ignora atit contextul general, cit si
intregul sistem organizational.
Modelul "svaiter" de producere a accidentelor
Abordarea prin prisma sistemului se axeaza pe analizarea deficientelor tehnice si
organizationale. Tehnologiile moderne beneficiaza de o structura de alarma sofisticata, cu mai
multe componente: un nivel tehnic (alarme sonore, bariere de securitate, deconectare automata
etc), o componenta umana (chirurgi, anestezisti, piloti, operatori de trafic etc), precum si o
componenta dependenta de masurile de organizare si control. Scopul retelei este sa protejeze
potentialele victime si bunuri materiale de evenimentele aleatorii. In general, rezultatele sunt
excelente, dar exista întotdeauna si exceptii.
In mod ideal, fiecare nivel de alarma ar trebui sa functioneze impecabil. In realitate,
exista un numar de deficiente comparabile cu gaurile dintr-o felie de svaiter, dar, spre deosebire
de acestea, "gaurile" sistemului se modifica continuu, se deschid, se închid sau îsi modifica
pozitia. In mod normal, o gaura într-o felie nu prezinta un pericol imediat. Dar alinierea gaurilor
din mai multe felii (vezi figura) creeaza o traiectorie convenabila pentru producerea unui
accident.
"Gaurile" sistemului sunt consecinta a doua tipuri de factori: erorile active si conditiile
latente. Aproape toate accidentele se datoreaza unei combinatii între acesti doi factori.
Erorile active sunt actele neregulamentare, comise de indivizi aflati în contact direct cu
pacientul sau cu sistemul. Se prezinta sub diverse forme: omisiunea, nesiguranta, greseala,
violarea procedurii.6 Erorile directe au un efect direct si de scurta durata asupra integritatii
sistemului de alarma. De exemplu, operatorii de la Cernobîl au încalcat grav procedura si au
închis sistemele de alarma succesive, ceea ce a dus la inevitabila explozie a reactorului. Daca
abordam accidentul din punctul de vedere al fiecaruia, este clar ca singurii responsabili sunt
operatorii respectivi. Dar, asa cum am aratat, toate aceste tipuri de incidente au antecedente si
justificari legate de modul de functionare a sistemului.
Conditiile latente sunt similare cu "germenii potentiali patogeni" care colonizeaza
organismul nostru. Ele apar ca urmare a unui cocktail de decizii la diverse niveluri, inclusiv la
virful structurii manageriale. Deciziile respective pot fi eronate sau nu. Ele au capacitatea de a
introduce patogeni în sistem. Conditiile latente determina doua tipuri de reactii adverse:
deficientele de la locul de munca (de exemplu, personal insuficient, echipament necorespunzator,
oboseala, lipsa de experienta) si deficientele pe termen lung ale sistemului de alarma (alarme
ineficiente, proceduri inaplicabile, defecte de design si conceptie etc). Conditiile latente pot trece
neobservate timp de multi ani, dar combinatia lor imprevizibila cu o eroare activa declanseaza un
incident. Spre deosebire de erorile active, care sunt dificil de anticipat, conditiile latente pot fi
identificate si remediate înainte de a determina un accident. Acest tip de abordare permite un
management anticipativ mai benefic decit unul retrospectiv.
Nu putem schimba natura umana, dar putem sa modificam conditiile de munca
Erorile active sunt ca tintarii: pot fi eliminate una cite una, dar nu înceteaza sa apara în
permanenta. Cele mai bune remedii sunt crearea unor sisteme de alarma mai eficiente si anularea
sursei care le genereaza. In cazul de fata, sursa o reprezinta conditiile latente de la locul de
munca.
Managementul erorii
In cursul ultimilor ani, oamenii de stiinta au încercat sa identifice modalitatile cele mai
eficiente de management al actelor neregulamentare. Managementul erorii are doua componente:
limitarea incidentei erorilor periculoase si crearea unor sisteme mai performante, care sa
gestioneze erorile si efectele lor. Astfel, adeptii abordarii de tip individual îsi îndreapta eforturile
catre promovarea unei conduite individuale infailibile, în timp ce suporterii abordarii prin prisma
sistemului se concentreaza asupra elaborarii unor programe de management cu larga cuprindere
care vizeaza deopotriva individul, echipa, atributiile, locul de munca si institutia.
Organizatiile ultraperformante, care raporteaza o frecventa redusa a accidentelor, ofera
modele de management dotate cu un autocontrol de siguranta, capabile sa depaseasca propriile
deficientele operationale.
Citeva paradoxuri ale performantei
Asa cum medicina este stiinta bolii, si nu a starii de sanatate, domeniul erorii umane se
preocupa mai mult de analiza cauzelor care produc incidentele decit de evitarea lor. In ultimii 15
ani, un grup de cercetatori de la Universitatile Berkeley si Michigan a încercat sa restabileasca
echilibrul si s-a dedicat studierii succeselor unor institutii, ignorind in mod deliberat rarele erori
raportate de acestea.7,8 Astfel, a fost analizata activitatea portavioanelor nucleare ale Statelor
Unite, a centralelor nucleare si a turnurilor de control aerian (caseta). Desi aceste institutii nu par
a avea vreo legatura cu practica medicala, exista o serie de elemente culturale care pot fi aplicate
si în domeniul medical.
Majoritatea managerilor traditionali considera ca eroarea se datoreaza exclusiv
variabilitatii umane si încearca sa o reduca la un nivel minim. Pe de alta parte, o serie de
organizatii ultraperformante privesc variabilitatea umana doar ca o componenta a sistemului de
alarma. Performanta este definita ca un "non-incident dinamic".7 E dinamic pentru ca siguranta
este conservata prin ajustarea permanenta a comportamentului uman; si este un non-incident
pentru ca un rezultat pozitiv este considerat natural si nu trezeste nici un interes.
Marile organizatii se pot adapta rapid la diverse circumstante. Controlul de rutina se
exercita în maniera ierarhica conventionala. Dar în situatii critice, controlul este preluat de
experti în domeniul respectiv, similar cu ceea ce se întimpla si în activitatea medicala. Dupa
depasirea crizei se revine, automat, la controlul de rutina.
Culpabilizarea unui individ implica o satisfactie viscerala mai accentuata decit blamarea
abstracta a unei institutii.
Probabil ca cea mai importanta caracteristica a organizatiilor moderne este preocuparea
colectiva pentru prevenirea erorii umane. Posibilitatea producerii unei erori este unanim
acceptata si se incearca recunoasterea ei precoce si gestionarea cit mai eficienta. Prin urmare, se
construiesc si se exerseaza diverse scenarii pentru a ameliora reactiile personalului si se incearca
identificarea tuturor posibilelor erori. Practic, erorile sunt generalizate în loc sa fie izolate, iar
gestionarea lor se face prin interventii reparatorii, la nivel de sistem, si nu la nivel local.
Concluzii
Organizatiile ultraperformante sunt cel mai stralucit exemplu al succesului abordarii
erorii prin prisma sistemului. Politica lor este sa anticipeze situatiile critice si sa se antreneze
corespunzator pentru a le face fata. Individul este instruit sa reactioneze cu siguranta conferita de
un comportament pe deplin justificat si lipsit de riscuri. Sentimentul de teama nu este permanent,
dar sistemul are propriile mecanisme care sa-l mentina treaz si activ. Scopul final este nu atit sa
previna posibilele erori umane sau tehnice, cit sa asigure o gestionare eficienta a erorii si a
efectelor ei. Aceste organizatii nu sunt, totusi, imune fata de aparitia unor erori, dar au marele
merit de a sti sa transforme experientele negative anterioare într-un sistem articulat si flexibil de
management al erorilor.