SCOALA POSTLICEALA SANITARA SLATINA

REFERAT

Tema: INVESTIGATII IN SARCINA SI ECOGRAFIE

Elev: Neacsu Maria Catalina

Anul III F

INVESTIGATII IN SARCINA

Diagnosticul de sarcină în primul trimestru

Anamneza

Prin suprimarea ovulaţiei şi a menstrelor, sarcina induce amenoreea, care işi dobândeşte intreaga valoare diagnostică mai ales atunci când survine la o femeie tânără, sănătoasă, normal menstruată şi care nu alăptează. De aceea se şi afirmă că orice femeie cu activitate sexuală la care se instalează o amenoree poate fi considerată gravidă, până la proba con_ trarie.

Examenul obiectiv

Pentru stabilirea diagnosticului de sarcină de prim trimestru o deosebită importanţă o are examenul clinic general şi examenul local.

1. Inspectia. În cadrul examenului clinic general vom căuta existenţa modificărilor gravidice generale (masca de sarcină, pigmentaţia liniei albe, apariţia de varice sau hemoroizi, creşterea in greutate, pigmentaţia orga_ nelor genitale). Un loc aparte trebuie să_l ocupe examinarea sânilor şi decelarea modificărilor induse de sarcină la acest nivel (hiperpigmentaţia areolei mamare, apariţia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery şi infiltraţia edematoasă a areolei in „ sticlă de ceasornic

2. Palparea. Se referă in special la examenul sânilor, unde se constată că glanda mamară este mărită global de volum, turgescentă şi dureroasă, la exprimarea mamelonului putându_se exterioriza o picătură de colostru şi la palparea abdomenului, când către sfârşitul primului trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar, la câteva laturi de deget; la sfârşitul lunii a III_a

fundul uterului se palpează la jumătatea distanţei pubo_ombilicale.

3. Percutia si auscultatia nu ne furnizează in primul trimestru de sarcină date evidente pentru stabilirea diagnosticului.

Examenul local

Trebuie să efectuăm un examen local minuţios, atent, atât pentru a descoperi semne care să ne permită stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcină, cât şi pentru a evidenţia elemente care pot să aibă repercusiuni asupra evoluţiei sarcinei sau naşterii (malformaţii, leziuni, modificări de bazin), incadrând astfel gravida de la prima consultaţie in una din grupele de gravide cu risc. Inspectia organelor genitale externe ne pune in evidenţă hiperpig_ mentaţia acestora, cu o uşoară turgescentă şi coloraţie violacee a mu_ coaselor.

1. Examenul cu valve. Aplicând valvele vaginale putem observa pereţii vaginali de coloraţie violacee, turgescenţi, uneori cu mici varicozităţi ; umectarea vaginului este mai intensă, uneori apărând o leucoree abundentă. Fanta vulvară este mai dehiscentă, cu orificiul vulvar lax, ce permite cu uşurinţă introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare. Colul este de asemenea violaceu, cu orificiul fără gleră, putând prezenta uneori mici varicozităţi.

2. Tactul vaginal combinat. Deoarece tactul vaginal in sine nu ne oferă relaţii suficiente despre uter, el trebuie combinat cu palparea abdominală, efectuânduse bimanual examenul corpului uterin (transvaginal şi transabdominal). Tactul vaginal combinat ne oferă elemente care se referă la: vulvă si vagin, remarcând supleţea pereţilor, hiperumectarea, cati_ felarea acestora, relaţii asupra fundurilor de sac vaginale ; col, care este ramolit, inmuiat, de consistenţă scăzută, semn mai pre_ coce la multipare, catifelat, ca şi pereţii vaginali (după Tarnier, la femeia negravidă colul are consistenţa vârfului nasului, iar la femeia gravidă colul

are consistenţa buzelor); istmul uterin, care este suplu, inmuiat, permiţând apropierea in această zonă, a degetului intravaginal de cel transabdominal in timpul palpării şi hipermobilizarea corpului uterin faţă de col. Corpul uterin, care ne oferă cele mai multe date in vederea stabilirii diagnosticului de sarcină in primul trimestru. Astfel, forma corpului uterin, la inceput piriformă, devine globuloasă, el umplând fundurile de sac laterale. Consistenţa sa este scăzută, moale, devenind la sfârşitul primului trimestru chistică ; această consistenţă păstoasă apare la inceput la locul de inserţie al oului, unde degetul examinator se in fundă in peretele uterin ca intr_o bucată de unt. Elasticitatea ce apare către sfârşitul primului trimestru, când uterul are o consistenţă chistică, face ca depresiunea făcută de degetul examinator să dispară imediat, semn care se observă mai ales după săptămâna a 8_a de sarcină. În timpul examenului observăm cum uterul este animat de contracţii percepute prin modificarea consistenţei sub mână datorită reactivi_ tăţii crescute a miometrului in starea de graviditate patognomonică pentru uterul gravid. In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescută, el fiind nedureros la palpare şi mobilizare.

Diagnosticul de sarcină în trimestrul al lll_lea

Vârsta gestaţională se calculează din momentul concepţiei. Acest moment il stabilim cu aproximaţie, adăugând la data primei zile a ultimei menstruaţii, incă 10 zile. În ultimii ani se tinde din ce in ce mai mult să seexprime vârsta gestaţională in săptămâni, de la prima zi a ultimei menstruaţii; vârsta gestaţională este deci egală cu durata amenoreei exprimată in săptămâni.Durata gestaţiei pentru specia umană este de aproximativ 270_280zile, sau 39 _ 40 săptămâni, sau 9 luni calendaristice.In practică, pentru a calcula data probabilă a naşterii, adăugăm 10 zile la data primei zile a ultimei menstruaţii şi socotim in continuare 9 luni(sau scădem 3 luni) de la ultima menstruaţie.În calculul vârstei sarcinii mai pot fi utilizate şi: coitul fecundant, dacă este unic in perioada

respectivă;data perceperii primelor mişcări ale fătului de către gravidă.La data respectivă vom adăuga 4 1/2 luni in cazul primiparelor şi 5 luni in cazul multiparelor, pentru a obţine data probabilă a naşterii.

Examenul gravidei în trimestrul III de sarcină

El ne permite: aprecierea stării fătului, dezvoltare, vitalitate, stabilirea prezentaţiei şi poziţiei; estimarea cu probabilitate a evoluţiei naşterii; depistarea complicaţiilor apărute in cursul sarcinii şi a distociilor potenţiale. Examenul gravidei in ultimul trimestru de sarcină cuprinde:

Inspectia, care va evidenţia: prezenţa modificărilor de pigmentare caracteristice sarcinii; modificările sânilor; apariţia de vergeturi violacee, pusă pe seama supradistensiei (teoria mecanică) sau a secreţiei crescute de glucocorticoizi (teoria hormonală) ; apariţia varicelor şi prezenţa sau absenţa edemelor. Abdomenul apare la inspecţie mărit de volum prin prezenţa tumorii reprezentate de către uterul gravid, ovoidală, cu axul mare vertical, adeseori in dextropoziţie uşoară şi cu extremitatea cranială mai voluminoasă. Uterul poate avea o formă cilindrică (uter hipoplazic), cordiformă (uter malformat) sau poate fi etalat (in prezentaţia transversă).

Ecografia în primul trimestru de sarcină Anatomia ecografică normală in primul trimestru In primul trimestru de sarcină dimensiunea sacului gestaţional este apreciată prin măsurarea diametrului mediu al sacului (DMS). Acesta este egal cu suma dimensiunii cromiocandole, dimensiunii transversale şi dimensiunii anteroposterioare, totul impărţit la 3.

Aprecierea vârstei gestationale Estimarea vârstei gestaţionale pune două probleme: prima o repre_ zintă acurateţea

măsurătorilor realizate, iar cea de_a doua o reprezintă măsurători care dau o apreciere cât mai exactă a vârstei sarcinii.Cu cat măsurătorile sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii, cu atât aprecierea vârstei gestaţionale este mai aproape de realitate. Până la 5 _ 6,5 săptămâni de amenoree aprecierea cu acurateţe a vârstei sarcinii se face măsurând sacul gestaţional (DMS). La 4 săptămâni corespunde la 2 _ 3 mm. La 5 săptămâni corespunde la 5 mm. După 6,5 săptămâni de amenoree aprecierea vârstei sarcinii se face măsurând lungimea embrionului de la extremitatea cefalică la extremitatea distală ( c r o w n — rump lenght). Cu toate că şi după 6,5 săptămâni de amenoree se poate măsura sacul gestaţional, s_a constatat că după această vârstă aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciază cu acurateţe maximă vârsta gestaţională. La 6,5 săptămâni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm şi pot fi vizualizate şi pulsaţiile cardiace. Ecografia în trimestrul II — III de sarcină În trimestrul II de sarcină fătul este suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza structurile anatomice, putânduse depista anomaliile fetale majore. Structurile de bază care vor fi identificate şi măsurate in trimestrul II şi III sunt: diametrul biparietal; circumferinţa craniană; circumferinţa abdominală; lungimea femurului. Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vârsta gestaţională. a. Diametrul biparietal (DBP)

Pentru măsurarea acestui diametru este necesară o secţiune transver_ sală a craniului fetal care să cuprindă următoarele repere anatomice: falx cerebro anterior şi posterior, cavum septi pelicidum anterior pe linia mediană, plexul coroidian al fiecărui ventricul lateral, nucleii talamici şi pulsaţiile arterei cerebrale medii. Diametrul biparietal este măsurat de la suprafaţa externă a tăbliei craniene la suprafaţa internă a tăbliei craniene opusă. DBP măsurat in decursul trimestrului II de sarcină este parametrul cu cea mai bună acurateţe pentru aprecierea vârstei gestaţionale. După 20 săptămâni apare o creştere progresivă a variabilităţii dimensiunilor DBP raportat la vârsta gestaţională, până la

sfârşitul trimestrului III. Variabilitatea DBP la sfârşitul trimestrului III in aprecierea vârstei ges_ taţionale este de ±31/2 săptămâni.

b. Circumferinta craniană (CC) Circumferinţa craniană este un parametru care apreciază dezvoltarea fătului. Totodată, circumferinţa craniană este un parametru cu ajutorul 86căruia se poate aprecia cu acurateţe vârsta gestaţională, dar ca şi alţi parametrii prezintă o variabilitate care creşte cu vârsta sarcinii. La sfârşitul trimestrului III de sarcină Variabilitatea circumferinţei in aprecierea vârstei gestaţionale este de ± 3 săptămâni. Măsurarea CC se face pe aceeaşi secţiune ca pentru DBP. c. Circumferinta abdominală Determinarea circumferinţei abdominale se face pe o secţiune transversală a abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie să cuprindă următoarele repere: porţiunea ombilicală a venei porte şi stomacul fetal. Acest parametru prezintă o variabilitate care creşte cu vârsta sarcinii, in aprecierea vârstei gestaţionale. Între 26 _ 31 săptămâni circumferinţa abdominală se pare că prezintă cea mai mare acurateţe in determinarea vârstei gestaţionale. Totodată, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia creşterea şi dezvoltarea fetală. d. Lungimea femurului Determinarea lungimii femurului se realizează poziţionând transductorul in lungul axului femurului. Se va măsura numai lungimea diafizei femu_ rului fără a include şi epifizele. Majoritatea studiilor sugerează că lungimea femurului reprezintă parametrul cu cea mai mare acurateţe in aprecierea vârstei gestaţionale, in trimestrul II de sarcină, iar unii autori susţin că această acurateţe se menţine şi in trimestrul III. Radiopelvigrafia De principiu, se efectuează radiografii in următoarele incidenţe: de faţă, permiţând studiul strâmtorii superioare şi depistarea ingustărilor transversale; de profil, studiindu_se aspectul feţei anterioare a sacrului, permiţând aprecierea dimensiunilor diametrelor antero_posterioare ale tuturor celor 3 strâmtori; incidenţa Colcher_Sussman; gravida in poziţie şezândă pe placa radiologică, işi inclină trunchiul pe spate, sub un unghi de

aproximativ 60 de grade. Planul strâmtorii superioare devine astfel orizontal, raza incidentă abordând strâmtoarea superioară in axul său.

Consultatiile prenatale ulterioare

Acestea trebuie efectuate lunar in trimestrul II de sarcină şi bilunar in trimestrul III. Unii autori susţin că după săptămâna 36 gravidele trebuie examinate săptămânal. Frecvenţa consultaţiilor prenatale ulterioare depinde şi de complicaţiile care pot apare in cursul sarcinii. Consultaţiile ulterioare apreciază starea generală, acordânduse o atenţie specială examenului clinic general şi in special curbei ponderale, tensiunii arteriale şi edemelor. După examenul clinic general se efectuează examenul obstetrical cu evaluarea inălţimii fundului uterin, a circumferinţei abdominale; se notează data apariţiei primelor mişcări fetale, iar in ultimul trimestru se ascultă BCF_urile. După săptămâna 36 se va face la fiecare consultaţie şi un tact vaginal. Sumarul de urină se efectuează la fiecare consultaţie prenatală, iar in săptămâna 30_32 de gestaţie se repetă hemoglobina şi hematocritul. În caz de incompatibilitate AB0/Rh se dozează anticorpii intre săp_ tămânile 24_28, cât şi antepartum. Echografia are valoare in determinarea vârstei gestaţionale, a greutăţii, creşterii şi stării fătului. În cazul sarcinilor cu risc crescut pentru supravegherea stării fătului mai pot fi folosite şi o serie de teste biochimice şi biofizice. Testele biochimice (dozarea estrioluriei, a HPL, a alfafetoproteinei etc.) sunt inlocuite in prezent de testele biofizice. Acestea din urmă cuprind: _ cardiotocografia antepartum.

Echografia. În continuare, intre săptămânile 20_40, se stabileşte data intrării in concediul prenatal, locul unde va avea loc naşterea. Se realizează profilaxia rahitismului şi vaccinarea antitetanică, precum şi pregătirea psihologică a naşterii.