Spit?/(l1 Clit;iC J(lcie!.al) de Urgent[lSf. Apostol Alldrei- Galati .

INTRARE NR /JO~9 .IE$IR£ _•••••••..•••••... _••••.•

ZiU8 .G.l. LunID (0...An /Jo Nil ..DECLARATIE DE AVERE

cunoscand prevederile al-t. 292 dill Codul ] nal privind falsul IIIdeclarant, declar pe proprio raspunderec1i impreunli eu familial) detin urmatoarcle:

* I) Prin farnilie se intelege sotul/sotia §i copiii aflati In Intrelinerea acestora.

L Bunuri nnobilc

1. TerenuriNOTA:Se VOl' declara incLusiv cele aflate in alte tari-

Adresa sail zona Catcgoria* Anul Suprafata Cota- Modulde Titularul))dobandirii parte dobandire

=

.>~

('

* Categoriile indicate sunt: (I) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apii; (5) alte categorii de terenuriextravilane, daca se aflii in circuitul civil.

*2) La "Titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sorut/sopa, copilul),iar In cazul bunurilor in coproprietate, cora-parte si numele coproprietarilor.

2. CHidiri

NOTA.:Se VOl' declara inclusiv cele aflate in alte lari.

Adresa sail zona Cota- Modul de Tiflllarll12}

* Categoriile indicate sunt: (I) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/deproductie.

*2) La "Titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, nurnele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul),iar in cazul bunurilor in coproprietate, cots-parte ~i numele coproprietarilor.

11.Bunuri mobile1. Autovehicule/autoturismc, tractoare, masini agricolc, salupe, iahturi ~i alte mijloacc de transport

care sun! supuse Inmatricularii, potrivit legii

Natura Marca NI·. de buclip Ann! de fabricatie Modul de dobandire

----- //

I\_

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de alia ~i de cult, colectii dc arta ~inumismaticii, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a carOl' valoareinsumat" depaseste 5.000 de euro

NOTA:Se VOl' mentiona toate bunurile aflate in propricratc, indiferent dad ele se afia sau nu pe teritoriul Romaniei

18momentul declararii.

Descriere sumara ADUIdobandimi Valoarea estiruatii

--- ,- )/

/ ~

ill. Bunuri mobile, a carol' valoarc depaseste 3.000 de euro flecare, si buuuri imobilc instrainate I'Dultimcle 12 luui

Natura bunului nata Persoana catrc care s-a Forma Valoareainstrainat iust"iiinarii iusb'iiinat tnstriiilliirii

2

TV. Active financiare

l. Conturi ~i depozite bancare, fonduri de iuvcsti(ii, forme echivalente de cconomisire ~iinvestire,inclusiv carduri!e de credit, dad. valoarca inSlIlI10ta a tuturor acestora depascste 5.000 de euro

NOTA:So vor dcclara inclusiv cele aflate in biinci sau institutii financiare din strainatate.

TlIslitlllia care administreaza Tipul· VlIlula Descbis in anul Sold/valoare Ia zj~i;ld resa.acestela ~ A/6(~/< ~7cA.fo.)j s. - '2&0 ~ jtJt9. aoo .ftr... ,

(!-Ec, 5auK !2 - 204'3 /00 . t!)r9" .ea.

"Categoriile indicate SUIII: (I) cont curent sail echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sauechivalente; (3) fondnr! de investitii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensi! sail aile sisteme cuacumulare (sa vor declara cete oferente anului fiscal anterior).

2. Plasamente, investitii directe ~i Imprumuluri acordate, dad valoarea de piala illsulllatii a tuturoracestora depascste 5.000 de euro

NOTA:So vor declara inclusiv investitiile ~i participarilc in striiinatate.

Emiten! titlu/socictatea In care pcrsoana este Tipul* Numar de tjtluril V ..loarea tolala la ziactionar sau asoeiat/bcneficiar dc impnllllUt cota de narticinare

r -

3. Altc active producatoare de venituri nete, care lnsumate depasesc echivalcntul a 5.000 de euro pean:

..........................................................................................................................................

NOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate.

V. DatoriiDebite, ipoteci, garantii cmisc In bcncficiul unui tort, bunuri achizitionate in sistem leasing ~i alte

asemenea bunuri, dacii valoarea insumala a tuturor acestora depli~~te 5.000 de euro

NOTA:Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate.

Creditor Contractat in anul Scadcnt la Valoare

)/c

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sail subventionate Cala de valoarea de piata, dinpartea unor persoane, organizafii, societan comerciale, regii autonome, companii/soeietati najionale sauiustitlllii publiec romanesti sau straine, inclusiv burse, credite, garautii, decontari de cheltuieli, altele deditcele ale angajatorului, a carur valoare indivtduala dcpaseste 500 de euro=

Cine II realizat venitul Sursa venitului: Serviciul prestat/Obiectul Vcniful anualnumele, adresa generator de venit Incasat

1. 1. Titular

')1.2. Sot/sotie /

/1.3. Copii { ___..,

"Se excepteazd de ta declarare cadourile si tratatiile uzuale primite dill partea rudelor de gradul I §i al JJ-lea

4

Vll. Venirurl ale declarantului ~iale membrilor sai de familia, realizate in ultimul an fiscal Incheiat(potrivit art. 41 din Legea ur. 57112003 privind Codul fiscal, cu modiflcarile ~i completarile ulterioare)

NOTA:Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.

Cine a realizat venitul Sursa venilului:numele, adresaServiciul 'prestat/Obiectul Vcnitnl anual

zenerator de venit tncasat1. Venituri din sa/ariill J A .' I

I.I.Titular KOUlI(C' IU'lJ.!k..I-Sf:>fJ!ur )v'cJ.,lL,1v!1 M' J)ICIPcJ7({ Ul!Jcl.(~f !lL-Cr" 'rr:t{Dwr'fa 17v1d LUui/j. ~'blflV"tlclh (_d(1(!;~Lf1AJYm.: 0:J. ht'Lt

1.3. Copii

2. Venituri dilljJ.,ctiviti'i/i independepte

2.1. Titular l'{)(t I>{;. J/rJnl ~ 7.Il J1 If • Il

'\

3. Venituri din cedarea folosintei bunurilor /

?a--Sol's9jie('

Cine a realizat venitul Sursa venituiui: Serviciul pnestat/obiecrul Venitui anualNume, adresa generator de venit incasat7. Venituri din premii ,

Spitalul CI"ile JUdofenn de Url/enfii'51. Apostol AndreI" Gslall

tNTRARE N /2r.iJ9'E~'RE R .Ziua.. .LunaOf, A,P,{J.~........

Subsernnatde

CM'

DECLARA TIE DE INTERESE

7

denunirea ~i incredil1\llf ooou1lC(ldui oontl1lctuluiachesa confiactul

TrtufaJ· ............... ----)/'

So!froIie ............... (

Rudcdcgradal1'1a1etitubului...........

")Soci~!liCOIlle1cialelPetscena fizicli VlIJ.l1Ori7.atii Arocialii rnmilialc'Cabinde -:oldividlode, cabomasociate, societll!icivile pofulionale sal! socielli~ civileplOfesiOlode cu rnsPlIlldete IUnitatlimedesff~" pofesa re