INTERVENȚII PSIHODINAMICE DE SCURTĂ DURATĂ

Psihodinamică:

Este teoria care pune la baza comportamentului uman o serie de forte inconștiente care motiveaza comportamente sau tendințe care au o relație dinamică cu motivatiile și gândurile conștiente. “Dinamică” este o analogie cu fizica in care dinamica studiază relația dintre forțe și miscare, (cinematica), dar și cu rezistența unei structuri la anumite forțe externe sau interne (statica). De altfel Newton, cel care a stabilit legile dinamicii când încearcă să definească forța spune:” mai bine am numi-o suflet”. Poate de aceea forța se măsoară in Newtoni.La 1874 un savant german, Ernest von Brucke a introdus termenul de psihodinamică, în analogie cu termodinamica, unde conservarea energiei este principiul fundamental. Freud l-a avut ca monitor în primul an de medicină.

Teoria psihodinamică a fost inițiată și dezvoltată de Sigmund Freud prin teoria psihanalizei, care pune la baza funcționării psihicului un izvor vital, biologic – libidoul, ale cărui energii inconștiente (pulsiuni) determină direcții si motivații ale comportamentului si motivațiilor lui la nivel observabil (deschis, overt), dar si complexe si structuri care configurează trăsăturile de personalitate ale unui individ, trecut prin circumstanțele sale personale de viață. Ciocnirea diferitelor impulsuri - ramuri ale libidoului duc la conflicte în inconștient pe care individul trebuie să le administreze.

Freud postulează în teoria sa structurală trei instanțe psihice ce se formează începând din copilăria timpurie:

Id (sinele), Ego (eul) și Super-ego (supraeu) între care forțele libidoului produce și rezolvă conflicte interne. Este modelul “aparatului psihic” al lui Freud. Id sau Sinele reprezintă impusurile nevoilor primitive (foame, sete, sex, agresiune, confort) și urmează dinamica biologică a individului. El se conformează principiului plăcerii și este prezent ca libido pur de la naștere.

Pe de altă parte individul trebuie să se adapteze la mediul extern (la început familial, fizic, și apoi- cel mai important - social) cu restricțiile, regulile normele și tabuurile externe pe care le internalizează, și care sunt, circumstanțial, sau permanent în conflict. Aceste reguli sunt incorporate prin mecanismul de introiecție formând Super ego-ul sau supraeul. El joacă rolul de critică si moralizare, opunându-se sinelui când acesta cere să I se satisfacă un impuls. Supraeul se formează in procesul de integrare familială și socială. Supraeul este perfecționist, idealist și sălășuiește majoritar în inconștient. În majoritate normele noastre ideale despre cum ar trebui să fim zac adânc în inconștient, formînd idealul de eu. Dacă sinele este izvor energetic supraeul are o funcție reflexivă (privire critică asupra mecanismului intern și extern al persoanei) și una de depozitar al valorilor sociale și morale propri. Dar si supraeul este uneori o

entitate liniștitoare prietenoasă și matură, înțeleaptă, nu doar cenzurantă și pedepsitoare. Introiectarea valorilor parentale servesc nu doar criticii și pedepsei ci si susținerii și încurajării parentale, și sunt fundamente ale mîndriei, curajului, și transmiterii ideilor culturii din care individul face parte.

Atât sinele cât si supraeul sunt necoordonate, primul fiind impulsiv, celălalt rigid.

Ego-ului sau Eului îi revine sarcina de coordonare a celor două instanțe în conflict. Are sarcina de-a conduce comportamentul pe o cale realistă de beneficiu a persoanei in acord cu impulsurile sinelui (nevoi), dar și cu regulile și contextul (social). Eul trebuie să funcționeze conform principiului realității. Comparația clasică este aceea a unei săli de tribunal în care sinele este acuzatul (infractorul sălbatic prezumptiv), supraeul este procurorul (acuzatorul prin excelență, intolerant și bănuitor, atacând chiar Eul pentru orice “ilegalitate socială”), iar Eul este judecătorul (implicat, care trebuie să ia decizia cea mai bună pentru comportamentul persoanei de care răspunde în circumstanța internă și externă/socială dată), suportând presiunile celorlalte două instanțe intrate în conflict. Adesea Eul trebuie să bocheze impulsurile sinelui. Un bun exemplu este amânarea ca cel mai simplu mecanism de apărare sau – dacă vreți- de blocare temporară a impulsurilor sinelui. (Descrierea dezvoltării controlului sfincterian ca mugure al formării eului).

Dacă Sinele si supraeul sunt majoritar inconștiente, Eul are o mare reprezentare preconștientă unde se produc raționalizări primitive pentru a putea lua în considerare elemente de realitate. Este mai degrabă o raționalizare de simț comun, de bun simț. Eul este jumătate conștient și jumătate inconștient (nici o persoană nu poate fi complet conștientă de trăsăturile propri – exemplu fonația și ce anume poate să trădeze ea). Apariția Eului ca si cea a supraeului e oarecum concomitentă, începe între 1 și 3 ani și se conturează odată cu instaurarea cenzurii infantile și trecerea prin perioada oedipiană (între 3 si 5 ani). (Descrierea “Oedip-ului)

Cenzura infantilă este negarea/ reprimarea din memorie a unor acte anterioare care de acum devin ilicite, tabu (de exemplu manipularea sânilor mamei).

Ce pericole înlătură Eul? Pe de-o parte amenințarea lipsei satisfacerii nevoilor sinelui (neliniștea lipsei, frustrarea, sentimentul insatisfacerii inconștiente care se traduce prin angoasă), pe de altă parte pedepsele supraeului care pedepsește orice impuls și care se manifestă prin sentimente de rușine, culpabilitate, anxietate sau angoasă. (Angoasa- teama generalizată fără obiect, anxietatea existențială)

Pentru aceasta Eul folosește așa numitele mecanisme de defensă ale Eului față de angoasă, mai ales atunci când în situații sau contexte persoana este amenințată de impulsurile sinelui de-a încălca normele sau tabuurile sociale.

Mecenismele de defensă ale Eului pot avea efecte “normale” sociale, dar ele prin ele însele pot forma nuclee de comportament psihopatologic (se întorc împotriva persoanei) devenind substratul unor simptome nevrotice sau psihotice. La rândul lor ele păstrează unitatea si coerența socială a

persoanei, fiind în relație astfel cu imaginea de sine si cu imaginea socială, constituind rezistențe la schimbare a structurilor inconștiente ale eului.

Dintre cele mai curente mecanisme de defensă descrise de Sigmund si Anna Freud amintim:

Amânarea/Anticiparea Un mecanism temporar de defensă la presiunile sinelui sau ale supraeului. O acțiune impulsivă este amânată pentru a putea găsi o soluție mai favorabilă împlinirii nevoii dictate fie de sine (impuls sexual, furtul/impulsul de foame, dorința de-a domina „ntr-o dispută, sau chiar așteptarea la un WC ocupat), sau de supraeu (amânarea actul eroic impulsiv de-a sări în ajutorul unei persoane, sau acela de a ceda propria porție de mâncare când ne e foame, pentru a putea găsi o soluție de compromis mai bună – de exemplu a media în primul caz, sau a împărți porția, în al doilea). Este pandantul dialectic al anticipării, care poate fi exemplificat cu pregătirea pentru un disconfort viitor. (Ex. Pregătirea pentru o injecție, operație sau experiment dureros).

Represiunea/RefulareaMecanismul prin care persoana reprimă propriile impulsuri sau dorințe plăcute sau alte informașii ameninâătoare, excluzându-le din conștient. Aceste informații și afectul asociat nu dispar, ci continuă să influențeze comportamentul persoanei prin refulare în comportamente. In ”Psihopatologia vieții cotidiene”, Freud dă exemple de ”lapsusuri” care dezvăluie informația amenințătoare reprimată (O persoana ia trenul gresit, deoarece se teme/ nu doreste/ evită confruntarea cu persoana pe care in mod constient o vizitează) (un alt exemplu este acela al unui medic care prescrie un medicament – citez din memorie –pentru a persista (verweilen)simtomele unui pacient în loc de ”vindeca” (verheilen), desigur un pacient antipatic medicului. Dar presiunea afectului asociat informației reprimate constituie fondul dispozițional al actelor nevrotice, după Freud. Represia si refularea nu sunt considerate de unii mecanisme de defensă fiindcă aceasta preexistă Ego-ului însuși.Aici avem ca subcategorie represiunea amintirilor (vezi și la “negare”). Cenzura infantilă folosește represiunea, refularea .Represiunea este unul din mecanismele primare ale tulburării obsesiv compulsive (alături de alte mecanisme de defensă). Subiecții cu OCD (Tulburere Obsesiv Compulsivă) încearcă să-și reprime impulsurile sau gândurile (de altfel deplasate) trăind compulsia. Represiunea își are loc și în adolescență (când adolescentul reprimă impusuri deranjante, pentru a apărea în propri ochi drept “adult serios”, adesea având activități compensatorii autoimpuse. E specifică și la cei religioși care în funcție de canonul religios îndepărtează gândurile ori impulsurile neconforme. (Vezi nuvela lui Tolstoi –“Părintele Serghei”.

Deplasarea

E mecanismul prin care Eul transferă (deplasează) afectele (emoții, idei sau dorințe) neacceptabile moral sau social de pe obiectul original al acestora spre un alt obiect mai acceptabil. Exemple: Un bărbat dorește o femeie dar există impedimente (refuz, e măritată, nu are curajul să o abordeze direct) si se apropie de fratele, mama sau familia acesteia.Sau:Dorința unui obsesional de-a controla și domina lumea se transferă asupra colecțiilor pe care le are și le ordonează precum dorește.Sau: Furia împotriva cuiva mai puternic sau superior (deci imposibil de exprima) este deplasată asupra altcuiva (copil, soție, subaltern) sau asupra unui obiect, precum la copii, asupra jucăriilor.

NegareaMecanismul prin care Eul determină persoana să nege evidența unei realități care nu îi este convenabilă. Este – dacă vreți - politica struțului care neagă existența amenințării băgând capul în nisip, deci negând realitatea. Ea poate fi o negare a unui afect, dorință, evidență neplăcută, de la minimalizare a realității (“strugurii sunt acrii”) până la negare totală (bolnavi de boli fatale care neagă boala, sau mame care neagă moartea copilului, construind delirant o realitate care o face să continue “îngrijirea” lui. Un alt bun exemplu este “uitarea” totală a unor întâmplări penibile sau neplăcute.

RegresiaEste întoarcerea Eului în faze anterioare de dezvoltare, infantile, în fața unei amenințări sau situații neplăcute. Persoana manifestă manierisme infantile, se joacă în loc să se confrunte cu situația la modul adult. Apărarea e una fantasmatică, individul se întoarce la o situație/perioadă în care era ocrotit iar “șarmul” de copil rezolva situația. E adevărat că regresia are adesea beneficii secundare creative, înlăturând cenzuri adulte și lăsând liberă creeativitatea. (exemplu cu proba Rorschach în care copiii pot semnifica figuri cu capul în jos, dar majoritatea adulților nu pot, cu excepția celor care sunt buni pedagogi – deci cei care pot regresa). Adesea în fața unor pericole oamenii recurg la comportamente infantile pentru a ventila amenințarea (la fel după trecerea unui pericol). Dar ea poate avea si caracter patologic – ducând la fixații ale afectului în perioade infantile precum în cazul multor femei care au fost violate in copilărie si revin adesea impulsiv la oferte sexuale pe care apoi le trăiesc culpabil.

ProiecțiaEste un mecanism de defensă prin care o persoană atribuie lumii exterioare lui propriile emoții, dorințe, gânduri, de obicei altor oameni. În fond persoana percepe propriile emoții ca fiind izvorâte din afară, de la ceilalți. Este mecanismul de externalizare cel mai important, atât în construcția imaginii subiective despre lume fie ea “normală”, dar subiectivă, fie delirantă, deci patologică. Adesea alții sau altul e vinovat de un eșec al meu fiindcă mi-e

greu, penibil să mă confrunt cu propriile mele eventuale greșeli. El este și mecanismul gândirii de dorință. Ne facem planuri evaluînd situația în funcție de ce dorim să se întâmple și eșuăm din vina lumii nu din cauza evaluării noastre greșite. Natura e veselă sau tristă, lumea e rea sau bună în funcție de dispoziția noastră afectivă. Paranoidul e mereu în centrul atenției altora (din motive de valoare, grandoare, sau dimpotrivă, de urmărire, de persecuție) când de fapt el își atribuie atenția lumii asupra sa. Există și o variantă în care proiecția este jumătate-jumătate, adică persoana se percepe ca fiind în altă persoană. Un exemplu clasic e cel al geloziei față de un partener din cauza unor propri gânduri de infidelitate, proiectate pe partener, sau false acuzații sau informații în funcție de propriile dorințe sau emoții. Aceste Identificări proiective încearcă să mențină iluzia completului control al propriilor emoții. Proiecția este cel mai mare gardian al imaginii eului.

Raționalizarea și intelectualizareaRaționalizarea este producerea de scuze convenabile, persoana caută să se convingă pe sine că nu s-a produs nimic rău sau greșit în situații în care este evident că este în dubiu sau în situații producătoare de anxietate.Intelectualizarea este o formă de izolare față de trăirile emoționale, față de viața sa pulsională, focalizându-se doar pe componentele intelectual - raționale ale situației, pentru distanțarea de trăire. O separare a emoțiilor de idei, o abordare formală a propriilor dorințe sau impulsuri îi fără reacție emoțională la ele. Pe de altă parte zonele emoționale izolate prin raționalizare sau intelectualizare suferă de incompleta rezolvare a conflictelor interne. Acesti oameni sunt superconștienți și scrupuloși în materie de morală și valori. Inflexibilitatea raționalizării se manifestă în perfecționismul și nevoia de control a persoanelor cu tulburare obsesiv-compulsivă. Aceste personalități tind parcă să țină lumea sub control prin atenția la amănunte, liste, reguli (adesea magice, vezi ”scenariile cîștigătoare ” ale jucătorilor patologici de noroc), parcă pentru a nu ajunge să-l atingă emoțional vre-un amănunt. (Oarecum de așteptat tulburarea obsesiv compulsivă este mai frecventă la bărbaâi, desi personaje celebre cu trasături obsesiv compulsive sunt femei –Lady Machbeth). Raționalizarea însă uzează de ritualuri, elemente de gândire magică pentru a “se potrivi” cu raționamentul explicativ. Adepții apocalipsei care se aprovizionează cu alimente, arme, construind scenarii “raționale” ale scăpării sunt un exemplu bun pentru acest tip de defensă în fața anxietății față de propria agresivitate. Adesea spiritul “științific” al unor paragnoști, ghicitori, vindecători este acoperirea rațională a propriilor nevoi de grandoare imposibil de realizat, trăite magic dar care trebuie să ia o formă rațională.

Formația reacționalăEste defensa prin care pulsiunile sau emoțiile inacceptabile sau care produc anxietate prin exagerarea tendințelor contrare. Ea este mai degrabă structurală decât circumstanțială. O astfel de defensă stă la baza caracterelor

obsesionale. O persoană care se apără de anxietate, de impulsuri provocatoare de anxietate nu poate să exprime să conștientizeze impulsul inacceptabil precum agresivitatea/cruzimea ci doar ceva opus precum dragostea, Nu-și permite expresia impulsurilor disociative, dezorganizatoare ci doar spiritul de ordine, nu poate să accepte și exprime teama, ci doar opusul, eroismul (eroul de teamă), toate inflexibile, din teama că vor ieși la suprafață exprimate, impulsurile, fantasmele anxiogene. In acest sens solicitudinea este o formație reacțională împotriva cruzimii, iar mania curățeniei una împotriva coprofiliei. Boala obsesiv compulsivă este în acest sens eșecul defensei prin formație reacțională. O fobie nu este teama de obiectul fobiei ci de dorința dea avea de-a fuziona cu obiectul; e teama de dorință. Un bun exemplu este tendința unor persoane, care de teama unor fantasme homosexuale sau bisexuale exagerează comportamentul heterosexual propriu, urând sau temându-se de persoane cu orientare sau identitate sexuală diferită. Lupul moralist este rezultatul unei astfel de defense. Când pulsiunea se manifesta formatia reactionala "reactioneaza" . Sistemul formatiei reactionale sta la baza teoriei pulsiunilor a lui Leopold Szondi.

Compensarea/ inversarea Este mecanismul prin care persoana compensează eșecul sau slăbiciunea într-un domeniu al vieții prin supra realizarea într-un alt domeniu. Psihodinamica lui Albert Adler (denumită de el și tradiția Adleriană “psihologie individuală”) are ca pilon central nevoia de compensare, pentru el motorul dezvoltării dar și izvorul patologiei nevrotice este complexul de inferioritate și strădania de-al compensa. Adesea eticheta e pusă asupra oamenilor cu handicap care tind să aibă putere asupra lumii prin cultivarea unor abilități speciale (vezi Goebels, sau Tayllerand în politică, sau arhetipalul premiant pistruiat miop și cu sentimente de inferioritate faâă de ”golanii” care își permit libertăți libidinale și își exersează interacțiunile de grup, de care el nu are parte).

Fantasmarea / idealizarea Tendința de-a se retrage în fantasmare pentru a rezolva (sau ocoli) conflicte interne. Aceasta permite adesea sentimentul de omnipotență. Frecvent utilizat de adolescenți la care apar identificări cu personaje pozitive, fie puternice, fie seducătoare, fie personaje celebre. Este cazul fanilor extremi (fan vine de la fanatic) când adolescentul își tapetează camera cu pozele sau citatele idolului, trăiesc întâlniri fantasmatice cu aceștia. Aici intervine și mecanismul identificării cu aceste personaje sau cu trăsături ale acestora. Dar fantasmarea duce de obicei la izolare, iar confruntarea cu lumea se reduce. Adesea masturbarea necesită fantasmare ducând adesea la izolare și culpabilitate.

Sublimarea Este considerat un mecanism de defensă matur, prin care emoțiile sau impulsurile negativesau inacceptabile social, în acțiuni comportamente sau emoții creeatoare pe termen mai lung. In “Analiza Eului”(1956), Leopold Szondi (cunoscut mai mult pentru testul ce-I poartă numele) descrie

mecanisme genotropice, adică tendințe instinctuale genetice primare se pot manifesta la diferite nivele sociale. Astfel spre exemplu o pulsiune sadică poate să se manifeste social la nivelul patologiei –criminalul, sau social ca omul crud, schingiuitorul, dar poate fi satisfăcută prin orientarea spre profesii sociale care să utilizeze pulsiunea șn sens pozitiv la diferite nivele de complexitate socială: macelar, autopsier, chirurg.De asemenea pulsiunea hystrionică de demonstrativitate exhibiționism al persoanei se poate înfățișa patologic în boala isterică sau personalitatea istrionică, dar poate fi motorul înaltei arte a artiștilor scenei, ecranului sau a artiștilor plastici. Freud dă de asemenea un exemplu asemănător al unui personaj al lui Heine Jochan Dieffenbach care în copilărie tăia cozile câinilor și care mai târziu a ajuns chirurg. El crede că sublimarea este o redirecționare structurală a energiilor erotice nesatisfăcute iar pentru el sublimarea este semnul maturității individului, dar și a civilizației în care trăiește. Chiar dacă avem de-a face cu un motor libidinal (Freud) sau genetic (Szondi), un complex de inferioritate (Adler) sau căutarea sensului existențial (Binswanger, Frankl, Yalom) mecanismul sublimării este prezentat ca matur.

DisociereaEste un mecanism nevrotic de apărare (apărând circumstanțial și la adulți normali în situații limită, și șn preadolescență), prin care apare temporar o modificare drastică de identitate sau de dispoziție pentru a evita penibilul emoțional; De la ușoara detașare de mediu, până la detașarea completă de realitatea ambientală sau socială, cu dezorientare, derealizare sau depersonalizare, eventual șnsoțită de amnezie. Poate apărea îi fuga disociativă adică asumarea unei alte identități O altă caracteristică a disociației este un contrast între afectivitate, dispoziție și cogniție sau relatare. Ea apare patologic în schizofrenie, în fugile sau disociațiile isterice ca un continuum, și temporar, episodic în reacțiile posttraumatice, la pierderi de persoane sau alte evenimente traumatice cu apariție neașteptată (abuz, viol, atac neașteptat). De obicei în disociațiile reactive mecanismele de testare a realității fac ca simptomele de disociere să se estompeze odată cu trecerea timpului. (vezi și măsurile de intervenție psihologică șn reacțiile posttraumatice – accident, catastrofă naturală, etc.) Introiecția Este identificarea cu anumite caracteristici ale lumii externe sau a unei persoane din mediul persoanei. Termeni asemănători sunt încorporare sau internalizare. Ea este un mecanism șn balans cu proiecția ca un corolar al adaptării la realitate (vezi și termenii de acomodare- asimilare la Piaget). Spre deosebire de identificarea proiectivă (vezi mai sus), introiecția este o replică, o reprezentare în propriul psihic, (Eu) conduite, atribute. Aș îndrăzni o comparație cu actorul care repetă un rol, în care reprezentându-și personajul îi reproduce gesturi, dar și gânduri sau impulsuri. Supraeul și eul se construiesc incorporând prin introiectarea unor modalități de comportament și atitudini din exterior. Dacă introiecția e folosită ca mecanism de defensă atunci persoana lasă într-un fel pe celălalt (cel “copiat”) să conducă propriile comportamente atitudini sau gânduri obținând astfel sentimentul de omnipotență (pe care cel copiat șl are deja atribuit prin proiecție. La nivel

social “a-și urma conducătorul” presupune a introiecta o parte din el, scăpând de propria responsabilitate privind gândurile și comportamente propri. Despre “omul nou” vorbea și Hitler și Stalin și Ceaușescu. Mecanismele depersonalizării și introiectarea “șefului” sunt mecanisme de manipulare în masă de tristă amintire. Ele sunt disecate șn anatomia lor de către Erving Goffman (Aziluri – editura Polirom 2004), prin descrierea mecanismelor comunităților din instituțiile custodiale “totale” (mânăstiri, cazărmi, pușcării, internatele, spitale de bolnavi cronici, etc.).

SomatizareaTransferarea sentimentelor negative față de cei din jur sau a impulsurilor inacceptabile față de ceilalți în sentimente negative față de sine, durere, boală, anxietate. Detresa psihologică este exprimată somatic cerând astfel ajutor medical și beneficiile statutului de bolnav. Subiectul comunică astfeltrăirile sale negative sub forma somatică. (vezi durerile de cap ale Vetei din “O noapte furtunoasă” atunci când e certată cu amantul Chiriac). De obicei somatizarea este asociată cu anxietatea și depresia. Somatizarea este un mecanism de defensă primitiv, adesea copiii utilizându-l în situații emoționale dificile în raport cu cererile prea mari ale părinților. Este legată la adulți de eul slab, regresiv.

Se poate observa că aceste mecanisme au analogii în ceea ce semantica denumeste figuri de stil sau tropi

FIGURI DE STIL SAU TROPI

Am ales exemplificarea acelor figuri de stil care au o semnificații asemănătoare cu mecanismele de defensă ale Eului, chiar dacă filologii le categorisesc în figuri de stil la nivel morfologic sintactic sau semantic(figurile retoricii).

Alegoria – întruparea, figurarea unei abstracții prin metafore, personificări, (dragostea –amoraș, moartea –schelet, abundența –hrană, sau heraldica, steagul unei națiuni, etc) Fabulele și parabolele, miturile sunt alegorii care prezintă indirect realități cu conotație simbolică (adesera puternic afectivă)

Antiteza si oximoonul – punerea în context a unor simboluri/noțiuni cu sens contrar pentru a se lumina reciproc. (”în țara orbilor, chioru-I împărat”, ”După o zi in întuneric total, luminița de la orizont I se părea orbitoare”/ sau lumină neagră, ori căldură de gheață)

Comparația – punerea in context al unui obiect sau ființă cu altul/a nconsiderata de referință (”apa ca un bivol negru”, ”albă ca zăpada”, ”durere ca un cuțit”, ”cum e fecioara între sfinți și luna intre stele”, etc.)

Epitetul - sublinierea unui substantiv sau verb printr-un adjectiv, adverb pentru a sublinia trăsături ale lucrurilor ființelor sau acțiunilor (”cerul roșu de amurg”, ”un miros îmbietor”, o ființă scîrboasă”, dar și ”fumul alb alene iese din cămin”, sau ”Mircea cel Bătrân”.)

Hiperbola – exagerarea proporțiilor unui eveniment (dimensiune, număr, intensitatea sau semnificația, importanța), (”muștele năvăleau cu miile”, ”Câinele din Baskerville”, ”cîtă frunză, câtă iarbă”, ”în mintea lui se stârnise un uragan de sentimente”)

Invocația (retorică) – adresarea către un interlocutor imaginar (”O, mamă, dulce mamă, din negură de vremi”, ”Doamne, vino dDoamne, să vezi ce-a mai rămas”, ”De ce nu vii, de ce nu vii” )

Personificarea – atribuirea de sentimente sau atitudini umane unor lucruri neînsuflețite: (cineva se împiedică de o piatră și o înjură, -proiecția însăși, lumea e rea, pădurea e dușmănoasă)

Repetiția – cu scop de întărire a expresiei unor sentimente, impresii, însușiri (”val după val”, ”merg și merg și merg”, ”lin și tot mai lin”)

Onomatopeea – Armonie imitativă pentru sugerarea sunetelor naturale, dar si sentimente date de acestea (”vâjîitul vântului”, ”tropotitul”, ”uaauuu” ” si sfîrrr se învârti ca un titirez”, - chiar dacă cîinele latră diferit cocoșul cucurigește diferit in diverse limbi. - Aici intră si expresiile sentimentelor directe ca ”fui!”, ”ah”, ”bîrrr”,

Eufemismul – înlocuirea unei nexpresii dure, jignitoare sau agresive cu o alta mai acceptabilă – Chiar trecerea de la impuls la cuvânt e un mecanism asemănător. (”Ești greșit informat” în loc de ”ești tâmpit”, sau ”a dispărut X” în loc de ” amurit X”) Imprecația, blestemul, invectiva – gîndire proiectivă, magică în primele două, exprimare raționalizată și directă a atitudinilor în cea de-a treia (”fire-ar mama lui să fie”, lua-l-ar dracu”, față de ”tot mișel rămâi măi frate”)

Metafora - In greacă= transfer, trecere. Este mecanismul simbolizării artistice. De la sensul obișnuit al unor cuvinte prin contextualizare se obține un sens nou, capabil de-a fi înâeles de receptor (e mecanismul formării simbolurilor individuale iar mecanismul invers de descifrare a sensului primar al trăirii inconștiente, trăit de autor e însăși demersul interpretării psihodinamice)

Metonimia – în care cauza e înlocuită prin efect sau invers, a concretului cu abstractul sau invers, a conținutului prin recipient, sau invers. ”trăiți din sudoarea celor ce muncesc”, ”puișor de baltă”,

”datorită cerului mii-a ieșit”, sau ”pîinea de toate zillele”, sau ”și-a băut averea”.

Sinecdoca – este folosirea întregului în locul părții sau invers în prezentarea unor realități sau impresii ”Mână de lucru”, ”vînători de creere”, dar și ”Coșul zilnic” sau ”Coroana” sau ”Cotroceniul”. Mecanismul de izolare intelectualizare funcționează aici.

George E. Vaillant (1977) categoriseîte mecanismele de defensă în:- patologice (proiecția delirantă, conversia somatică, negarea patologică a realității, distorsiunea realității). - imature (Acting-out sau răbufnirea, fantezia infantilă, idealizarea, procrastinarea/tergiversarea, identificerea proiectivă, somatizarea, proiecția paranoiacă a afectelor ca gelozia extremă, sentimentul de prejudiciu generalizat (“lumea e rea!”). ) - nevrotice -frecvente la adulți aducând avantaje immediate, dar provocând probleme pe termen mai lung. (deplasarea emoțiilor negative de pe un obiect pe altul, disocierea de afecte in situații dificile, hipocondria, intelectualizarea )- mature: umorul, sublimarea, introiecția și identificarea, anticiparea îi amânarea.

Beneficiile primare și secundare ale bolii (ale Eului si mecanismelor lui de apărare)

Beneficiul primar al bolii produce motivații interne pozitive. De ex. O persoană se simte apăsată de faptul de-a nu reuși să îndeplinească unele sarcini/nevoi/dorințe. Dacă are o boală/diagnosic care justifică fie si parțial inabilitatea sa, el nu se mai simte așa de rău. Beneficiul primar poate fi o componentă a oricărei stări de boală, dar este exprimată dramatic în conversia psiho-somatică, unde practic nu există cauze organice. Beneficiul nu este evident adesea pentru un observator extern.

Beneficiile secundare sunt un motivator extern. Bolnavul caută să obțină beneficii sociale (concediu sau pensionare medicală, evitarea serviciului militar, a executării unor pedepse, dar și manipularea celor din jur pentru a obține beneficii psihologice (afective, comportamentale) sau materiale. Exagerarea simptomelor e comună, dar nu e neapărat conștientă.

Evaluarea mecanismelor de defensă structurale ale eului poate fi făcută prin hetero-evaluare: interviu standardizat evaluare clinică longitudinală a persoanei, (în deosebi în cadrul unei terapii de orientare psihodinamică), cu ajutorul testelor proiective . Uzând de definițiile a 30 de mecanisme de defensă din DSM IV Thygesen, Drapeau, Trijsburg; lecours și de Roten elaborează un chestionar de autoevaluare Defensive Style Questionaire (DSQ-60), cu o scalare in 7 trepte a nivelurilor fiecărui mecanism de defensă. Cu toate că studiile din diverse țări arată că scalele au indicatori slabi de consistență internă, Crașovan D.I., și Maricuțoiu,

L.P.( Cognition, Brain, Behavior. An independent Journal, Vol.XVI, no.4, dec 2012, 509-528) aplică instrumentul pe un esantion de populație romanească de 1011 persoane, obținînd rezultate asemănătoare. Grupînd mecanismele de defensă în 3 grupe (stil defensiv, ajustare emoțională și stil adaptativ) obțin o consistență internă acceptabilă a acestor grupări.

Personalități accentuate și uzul de mecanisme de defensă

Personalitatea paranoidă

Uzează predominant de proiecție. Apare ca o persoană senzitivă, suspicioasă, neîncrezătoare în ceilalți, scanând mereu cu vigilență ambientul uman, considerînd mereu că sunt în pericol și caută mereu semne ale amenințării. Au o viață emoțională reținută, constrânsă de suspiciune. O persistentă memorie afectivă, neputând uita eventualele insulte. Gelozia patologică le este proprie. Vezi identificarea proiectivă). Aceasta duce la retragere în izolare, lucru care, cao reeacție în lanț, duce la interpretarea acțiunilor altora drept ostile. Suferă de o inflație a Eului, raportînd totul la sine, având un sentiment tenace al dreptului personal (mereu încălcat de alții)

Personalitatea pasiv agresivă

Poate să se manifeste prin neajutorare învățată, tărăgănare, procrastinare, ostilitate travestită în glume, resentimente, încăpățânare, aer posac, sau eșecul repetat/ deliberat de-a împlinii sarcini cerute sau de care este (adesea explicit) responsabil.

Semne/simptome

Ambiguitatea si vorbirea criptică, ocolită, ca miloc de-a induce nesiguranță la ceilalți sau de-a masca propria nesiguranță.

Ineficiență intenționată (întârzieri, uitări, executări eronate) pentru a controla sau pedepsi.

Uitare, omisiune convenabilă sau negare a unor fapte pentru a câștiga dezbaterea în mod necinstit.

Răspunsul prin răceală; retragerea în tăceri lungi ostentative, pentru a evita confruntarea.

Teama de competiție.Teama de dependență (independența clamată adesea agresiv verbal).Teama de intimitate ca mijloc de-a exprima furia; nu poate avea încredere

(proiectiv- nu are încredere în propria consecvență); de aceea se ferește de-a fi atașat intim de cineva.

Produce situații haotice.Produce scuze pentru lipsa sa de performanță in sarcini (acuzând pe ceilalți

sau mediul și victimizându-se).Obstrucționism.

Dispoziție morocănoasă, posacă.Nu toate aceste conduite sunt necesare pentru a caracteriza o persoană drept pasiv agresivă.

DSM IV

Un tablou de atitudini negative și rezistențe pasive permanente fiind din maturitatea timpurie până acum caracterizat prin:

A

1. rezistență pasivă de-a îndeplini sarcini sociale sau ocupaționale de rutină.

2. Acuze că este neînțeles sau neapreciat de către ceilalți.3. Este posac și revendicativ.4. Critică nerezonabil și disprețuiește autoritatea.5. Exprimă invidie și resentimente pentru cei naparent mai norocoși.6. Exprimă acuze exagerate și persistente privind lipsa de noroc, șansă

personală.7. Alternează între sfidare ostilă și remușcare.

B

Nu apar în episoadele depresive majore și nu pot fi caracterizate drept tulburare distimică.

Personalitatea histrionică

Caracterizată prin nevoia emoțională de a atrage atenția (gălăgioase, provocatoare, cu aparență excentrică, teatrale, dorind să impresioneze), nevoia de aprobare și comportament seductiv, începând din tinerețe. Persoanele histrionice trăiesc dramatic, expansiv, entuziast si seductiv (flirt). Cu tot comportamentul seductiv, sexualitatea lor le apare adesea ca nesatisfăcătoare, refuzînd adesea sexul). Dependente de atenția celorlalți sunt ușor influențabile, egocentrice, indulgente cu sine, incapabile de efort fără motivație externă (apreciere, atentie). Exhibiționismul le este caracteristic, dar suferă dramatic în cazul criticii. Utilizează simptomele somatice pentru a atrageatenția – vezi somatizarea si conversia psihosomatică. Adesea, pentru a atrage atenția folosesc regresia la perioade emoționale infantile (râs zgomotos, îmbrăcăminte infantilă). Slabă toleranță la amînarea gratificării. In regresie utilizează și proiecția – tinzînd să creadă că relațiile cu cei din jur sunt mult mai intime decât sunt de fapt. Statistic circa 1-3% din populație poate fi diagnosticată astfel, din care o majoritare de 3/4 sunt femei. Personalitățile histrionice pot adesea să plonjeze în tulburări anxioase, depresie, tulburări somatoforme, anorexie, tulburările de atasament (ca mama).

Theodore Millon (2004 – Personality Disorders in Modern life) găsește 4 subtipuri de personalități pasiv - agresive:

Capriciosii – Cu fluctuații de emoții capricioase, enigmatice, de neînțeles, subiectiv și intrapsihic - trăsături borderline.

Nemulțumiții – cu trăsături depresive, moroși, cu dispoziție amară, vindicativi, evitând confruntările. Utilizează acuze legitime dar banale.

Ocolitorii - Opoziție exprimată ocolit, labirintic si ambiguu, tărăgănare, uitare, omisiune, ineficiență neglijență, încăpățânare, conduite de rezistență. Include trăsături de dependență.

Abrazivii – Intransingenți, vindicativi, certăreți, iritabili, caustici, corozivi, mereu ”Gică contra”. Puține și slabe mustrări de conștiință. Cu trăsături sadice.

Diagnosticul Psihodinamic Operationalizat (OPD2) –ed. Trei 2012

Diagnostic multiaxial pe 5 axe.Axa 1:Trăirea bolii și premizele tratamentului

Suferința subiectivăConceptul de boalăResurse personaleDeschiderea spre psihologie (Insight)Sprijinul psihosocialBeneficiiole secundareMotivatia pentru schimbare

(se apreciază nivelul de severitate, durata, varsta etc) Axa 2:Relațiile interpersonale (Diagnostic relațional)

Experiențele de relaționare și organizarea lor intrapsihicăConfigurarea structurilor de relație și a conflictelorDisponibilitatea la transfer

Axa 3:Conflictul (intrapsihic)

Relatia conflictului cu structura persoaneiConflict și afect dominantDe la motivații la conflict

Axa IV:Structura

Structură și tulburare structuralăDiverse niveluri de integrare

Axa V:Tulburări psihice și psihosomatice

Diagnosticul multiaxialDiagnosticul ți principiul comorbidității

PSIHANALIZA ȘI PSIHOTERAPIILE PSIHODINAMICE

REZISTENȚELE

Complexul psihic descris mai sus tinde să se opună la modificări, schimbări, amenințarea schimbării ducând la angoasa de depersonalizare, la angoasa de haos. Ele sunt ascunse in reacțiile automate (inconsteiente) pe care un subiect în fata unei psihoterapii (modificări), pentru a evita confruntarea directă cu propriile pulsiuni, sentimente, motivații, fantasme și “năravuri” sau automate de comportament. Există rezistențe care apără un beneficiu primar (de structură a persoanei în fața pericolului destructurării, sau de menținere a situației terapeutice din care clientul beneficiază afectiv – cazul transferului pozitiv puternic de care clientul nu vrea să schimbe ceva), sau secundare (menținerea unor beneficii secundare din statutul de bolnav, sau victimizarea în fața familiei, partenerului, etc.). Orice tip de psihoterapie vorbește de rezistențe, dar le interpretează diferit și le tratează diferit. Pentru psihoterapiile psihodinamice rezistențele pot fi structurale/caracteriale, sau situaționale. Ultimele se declanșează la evocări ale unor evenimente, situații sau emoții legate de ele. Pe parcursul relației terapeutice ele pot fi cumulative, sau dimpotrivă prin înlăturare să ducă la o alianță terapeutică. Cele caracteriale sunt modalități de conduită interpersonală structurate, adesea cauzate de patternuri interpersonale cu celelalte persoane semnificative (familie, partener, etc). Analiza contratransferențială duce la posibila înțelegere a rezistențelor. Trăirile pe care clientul le provoacă la terapeut va da o imagine asupra ce anume apără rezistența din interrelația terapeutică. Ele pot fi identificate cu ajutorul clientului, dândui-se un rol mai activ acestuia, ceea ce va reduce rezistențele mai apoi.

Transferul si nevroza de transfer Freud observă din prima cură (Dora) că la un moment dat simptomele au dispărut dar au apărut versiuni noi ale fanteziilor pacientei generând noi impulsuri. A numit aceste fantezii “transfer”, fiindcă a înlocuit o persoană importantă din copilărie cu terapeutul. Experiențe importante din copilărie nu mai sunt atribuite trecutului ci sunt trăite ca actuale în raport cu terapeutul. Trăirile sunt foarte vii, iar pacientul trăiește (in prezent) frustrări față de terapeut, care nu-i împlinește pretențiile, simptomele fie diminuează, fie se metamorfozează, apar reacții regresive și repetiții (compulsia la repetiție), pacientul experimentează în relația de transfer (actuală) conflictul intern între dorințe și defense (rezistențe) atunci avem de-a face cu nevroza de transfer. Când această “nevroză” apare relația cu terapeutul devine la fel de importantă ca și cea cu persoana semnificativă din copilărie. Pacientul va presa asupra terapeutului să-I împlinească dorințele, neacceptând că dorințele actuale sunt reproduceri ale celor infantile, vorbim de “rezistența de transfer” adică o puternică nevoie a pacientului de-a păstra statu quo-ul, din teama de-a se confrunta cu clivajul dintre semnificația trăirilor infantile și actualitatea “filmului” realității. Interpretările din acest moment încolo vor facilita pacientului să ridice represia/ refularea și să rezolve conflictele infantile în moduri noi, mai mature. In felul acesta nevroza infantilă, înlocuită de nevroza de transfer se rezolvă treptat prin interpretări ale raporturilor dintre trăirile actuale și cele infantile. Freud a observat că la o prezență îndelungată în relaâie cu cineva, subiecții redirecționează, transferă anumite sentimente dorințe și așteptări reținute inconștient de la o persoană importantă în în copilăria lor. E vorba mai ales de

experiențe dorite și reprimate, deci neîmplinite. Astfel se transferă trăiri de acest gen de la părinți spre partener sau copii. Este mai ales vorba de sentimente existențiale primitive: iubire(neîmplinită), supunere(nevoie de atașament, dependență), teamă (de pedeapsă, de părăsire, de abuz sau incest), ură (față cineva care l-a abuzat), nevoia de-a domina (când a fost dominat), etc. In terapie, mai ales in cura clasică psihanalitică se îndeplinesc condițiile de transfer: contact îndelungat, relativa “neutralitate” a trerapeutului, lipsa unei intermedieri sau alte activități, cererea terapeutului de relaxare și introspecție, deci vulnerabilitate. Astfel pacientul va direcționa astfel de simțiri spre terapeut. Acest transfer, fie pozitiv - de iubire, admirație, nevoie de seducție, etc, fie negativ - ostilitate, este totodată cel mai mare pericol în terapie (prin satisfacerea nevoii de către terapeut și menține structura nevrotică hrănind-o), este și cel mai bun instrument al terapiei. Țelul psihoterapiilor psihodinamice este în mare parte acela de-a recunoaște de către client relația transferențială si de-a exploata semnificația relațiilor clientului. Astfel conflictele inconștiente ale pacientului provenite din copilărie sunt revelate și se caută “digestia“ acestor conflicte prin separarea în mintea și mai ales in trăirea pacientului a trecutului de trăirea prezentă care poate fi astfel eliberată de “scheletele din dulap”. Desigur că pe parcursul terapiei apar diferite manifestări de frustrare a pacienților, pe care terapeutul le va interpreta, dacă nu imediat îi ședințele viitoare. (ex. Lipsa la sedință sau greșala orei sau datei, cadouri pe care le face pacientul sau alte elemente în afara contractului terapeutic.)

Contratransferul

Este transferul emoțional al terapeutului către pacient. Pozitiv sau negativ el trebuie conștientizat și analizat de către terapeut. Pentru aceasta cea mai eficace metodă este supervizarea, dar nu întotdeauna conștientizarea, auto-analiza sau supervizarea poate ajuta terapeutul să-și regleze emoțiile față de client. Legat de transfer, terapeutul va încerca să analizeze ce anume din personalitatea, tendințele, comportamentele pacientului îi provoacă atracția sau ostilitatea față de acesta. Odată identificate aceste lucruri terapeutul va putea întreba care sunt trăirile pacientului față de el/ea și va putea relaționa felul în care aceste sentimente/trăiri sunt legate de motivații, temeri sau dorințe inconștiente.

Cura psihanalitică clasică

Freud descrie scopurile fundamentale ale psihanalizei ca terapie (cura psihanalitică) astfel :

Să investigheze mentalul unei persosne și sâ aducă memoriile și gândurile inconștiente la nivel conștient; (de fapt e mai puțin radical: “Was Es ist soll Ich werden” – ceea ce a fost sine să devină eu, eul care e parțial inconștient. )

Să asiste pacienții săși releve experiențele vechi (infantile) și să-și prelucreze / restructureze / rezolve conflictele reprimate.

Să reconstruiască personalitatea profundă (abisală) a pacientului (să producă modificări structurale) fiind o terapie a nevrozelor.

Să ducă la conștiența intelectuală și emoțională a individului; Intărirea Eu-lui (oarecum asemănătoare cu al doilea scop dar ca o continuare a unei autopsihanalize).

In “Sfaturi pentru medic in terapia psihanalitică” (1923) Freud descrie o serie de detalii tehnice pentru psihanaliza clasică. O convenție cadru presupune disponibilitatea pacientului pentru cel puțin 5 sedințe pe săptămână pe o perioadă nedeterminată de timp și disponibilitatea financiară necesară. Sedințele sunt de 45-60 de minute zilnic, la ore stabilite. Frecvența sedințelor este pentru el, un mijloc de cultivare a transferului. Când frecvența este mare rezistențele sunt intens prelucrate si travaliul analitic –inclusiv tensiunile conflictelor infantile - este mai intens. Scăzând frecvența, mecanismele de defensă atenuează această tensiune, reinstaurând rezistența de transfer. Freud vorbește chiar de “pojghița de luni”. Doar cînd această tensiune devine greu suportabilă de către pacient e indicată rărirea ședințelor. Freud vorbeste despre plată ca mijloc de motivare a prelucrărilor travaliului psihanalitic, pentru ca în cadrul nevrozei de transfer prezența terapeutului să nu fie fantasmată de pacient drept “cadou”, gratificație din iubire pentru terapeut, ci serviciu plătit. De aceea nu contează cantitatea de bani ci plata simbolică, efortul pacientului pentru a nu “tergiversa” sau utiliza timpul sedințelor fără travaliu analitic.

În cabinet, pacientul fiind întins pe o canapea cu analistul asezat în spatele pacientului. Scopul acestei așezări este evitarea contactului, direct, pentru a facilita “neutralitatea binevoitoare” pe care Freud o accentuează. Tocmai această neutralitate este criticată ulterior, atât din punct de vedere teoretic (interrelația totală, ca factor terapeutic, lipsa nevoii de-a se instaura nevroza de transfer pentru demersul psihodinamic), cât și tehnic, terapiile contemporane de factură psihodinamică preferând poziția “față în față’ și doar rar canapeaua tradițională. Neutralitatea ca atitudine a terapeutului ca aspirație a lui Freud o putem pune atât pe seama pionieratului lui lui într-o epocă victoriană, ca o măsură de igienă mentală a terapeutului (a nu se implica mai mult decât poate “neutraliza” prin autoanaliză), dar și pe seama tentației sale pentru o psihanaliză ca o echilibrare structurală a personalității pacientului – idealul demiurgic al psihanalistului (vezi “Analiza destinului” a lui Szondi).

O investigație introspectivă prin asociație liberă a memoriilor și a trăirilor introspective, cu accent pe memoriile personale este consemnul principal alcurei psihanalitice.

Un prim factor terapeutic este catarsis-ul, eliberarea de tensiune prin mărturisire a unor trăiri profunde sau conflicte penibile. Acesta este ceeea ce face legătura dintre trăirile individului și evenimentele lui de viață. Pacientul este încurajat să-și scruteze și reinterpreteze evenimente și trăiri tot mai vechi (o regresie treptată,

acceptată). În asociația liberă, amintirile și mai ales legătura lor cu trăiri și comportamente prezente sunt comentate, reevaluate de pacient cu ajutorul discret al interpretărilor terapeutului analist. “Calea regală” a lui Freud este analiza viselor, alături de analiza altor produse inconștiente precum lapsusurile, impulsurile, abreacțiile (crizele de afect datorate atingerii unor trăiri vechi, sensibile ale pacientului. Pentru Freud visul are două aspecte: visul latent care este expresia nevoilor, dorințelor, temerilor sau conflictelor inconștiente legate de evocarea unor conflicte vechi suscitate de evenimente de viață actuale îi visul manifest, care este o prelucrare a visului latent pentru a masca, transfigura conflictul, dorința sau teama reală. Această transfigurare se produce prin deplasări, condensări îi prelucrări secundare.

Un exemplu - visul manifest: Un tânăr funcționar visează că e supus unui examen drastic la și trăiește sentimentul că nu poate face față examenului. Examinatorul este o combinație între profesorul de geografie și un unchi care a fost totdeauna binevoitor cu el (condensare). Cineva stă parcă în spatele lui și îl intimidează. Nu știe cine e acesta. Analiza arată că de curând șeful său l-a chemat și i-a dat o sarcină pe care o consideră dificilă (deplasare). A fost întotdeauna intimidat de realizările unchiului său, un om de afaceri, care însă avea același prenume cu numele de familie cu fostul său profesor de matematică, un profesor sever. Cine este în spatele său? Pacientul își amintește că in liceu tatăl său a intervenit, fără să-I spună, pe lângă profesorul de matematică pentru a-i mai da o șansă să nu-l lase corigent, ceea ce s-a întâmplat. Dar față de tatăl său se simte intimidat, rușinat, umilit. (prelucrări secundare).

Dizidențele

Carl Gustav JungPentru Jung și a sa “psihologie analitică” inconștientul nu e doar o colecție de sentimente și emoții negative reprimate, precum la Freud (care pentru Jung e doar inconștientul personal) ci și o latură mult mai profund abisală care cuprinde inconștientul colectiv. Ideile lui Jung corespund oarecum, pe plan psihologic, legii lui Heckel –Muller în domeniul biologiei (ontogeneza repetă filogeneza). Astfel inconștientul colectiv cuprinde arhetipurile și miturile esențiale ale umanului. Jung introduce si termenul de complex, o trăire inconștientă provenită din conflictul dintre trăirea arhetipală și “fațada” socială a individului. In acest fel, fără a modifica tehnica terapeutică prin interpretare a viselor, Jung caută armonia mai extinsă a individului cu universul și natura. Persona este expresia lui Jung pentru masca socială care trebuie să sintetizeze atât trecutul personal cât și cel cultural, universal, inclusiv aspectul spiritual.

Alfred Adler

Pentru Adler aspectele sociale sunt puternic subliniate. Complexul de inferioritate (somatică, dar si socială), inconștient la rându-I, este motorul dezvoltării, iar această dezvoltare întâmpină obstacole (vechi sau actuale) ce pot fi depășite prin terapie. Ideile adleriene sunt mai degrabă sub influența lui Nietsche (“Voința către putere”) decât sub cea a lui Freud (libidoul ca motor al dezvoltării). Din punct de vedere tehnic, Adler a fost primul din mișcarea psihanalitică care a înlocuit canapeaua cu două fotolii, analistul și pacientul fiind “egali”, canapeaua corespunzând arhetipului de raport între neajutorat (copil, rănit, bolnav) și ocrotitor. Adler introduce conceptele psihodinamice nu doar în terapie ci în prevenție și educație. De asemenea inițiază terapia sau prevenția orientată spre o sarcină definită, în timp ce Freud si Jung vorbesc de restructurări fundamentale ale persoanei.

Teoria relației obiectale

O serie de psihoterapeuți psihodinamici precum Otto Rank, Melanie Klein, David Winnicot, Ronald Fairbairn consideră că oamenii relaționează cu ceilalți la vârsta adultă după “șabloane” construite în copilăria timpurie în familie. Imaginiule persoanelor și evenimentelor din copilăria timpurie devin “obiecte” în subconștient și sunt “cărate” în viața adultă. Termenul de obiect vine din studiul dezvoltării infantile a lui Freud, (obiect catexis, versus ego catexis), dar prind un alt înțeles. Acestee “obiecte” interne sunt pseudo - automatisme de relație, atât în relațiile cu ceilalți, dar și prezicând comportamentele celorlalți, așteptările față de ei din punct de vedere emoțional. Atașamentele față de persoanele din copilăria timpurie sunt la rândul lor pozitive (de confort) și negative (de teamă) față de aceeași persoană (Bowlby). Subiectul (denumit de aceștia “Self”) relaționează cu aceste “obiecte” în inconștient pentru a da semnificații evenimentelor și persoanelor cu care vine în contact. De obicei mama și tatăl sunt principalele obiecte. Dar obiectele pot fi parte din persoana – obiect (obiect partial). Astfel există mama bună, ocrotitoare dar și mama rea, castratoare, cenzurantă, sau tatăl atotputernic, ocrotitor, dar și tatăl pedepsitor, relația cu aceste aspecte putând fi reformulată prin experiența ulterioară, dar aceste obiecte au o influență importantă în anumite momente ale vieții. Aceste conceptualizări duc la perceperea terapeutului nu numai ca un ecran alb al transferului ca la Freud, ci ca interrelație vie, cu obiectele parțiale, sugerând o atitudine mai activă a acestuia. Teoria relației obiectale modifică ponderea focalizării terapiei de la interpretarea neutră a conflictelor infantile spre interpretarea relațiilor pacientului cu obiectele parțiale.

Psihoterapia psihanalitică

Psihoterapia psihanalitică tinde să fie mai eclectică în termeni de teorie dar și de practici sau tehnici decât psihanaliza. Este folosită în formă individuală, în grup, în psihoterapia de familie și în forme de consiliere instituțională. Terapeutul are mai puțin scopul de restructurare a persoanei cât acela de-a trata mai întai disconfortul datorat unei funcții insuficient configurate, ajutând

pacientul să-și conștientizeze dezadaptarea sau proasta adaptare și să lucreze la strategiile de schimbare adaptativă, Tehnicile sunt preluate din toate terapiile psihodinamice precum asocierea liberă, recunoașterea rezistențelor și transferului, prelucrarea amintirilor și a problematicii penibile, dureroase, catarsisul, îi construirea unei alianțe terapeutice puternice.Psihoterapia psihanalitică uzează în principal pe relație, neutralitatea binevoitoare a lui Freud fiind mai repede înlocuită de nevoia de conținere (containtment) Bion si susținere (holding) Winnicot. Conținerea se referă la un spațiu (fenomenologic) de siguranță între terapeut și pacient, pentru ca pacientul să-și poată accede mai ușor emoțiile. Pentru psihoterapeutul psihanalitic, indiferent că se bazează pe teoria freudiană, sau cea a relațiilor obiectale obiectul de urmărit este relația în sine, terapia considerându-se o “forjare” a problemelor inconștiente ale pacientului în relația cu terapeutul. Un aspect mai aceentuat aici este continua analiză a transferului și contratransferului împreună cu pacientul.

Psihodinamica tranzacțională (Berne)

Eric Berne psihoterapeut de sorginte psihodinamică sintetizează trei “Stări ale Eului”:

Starea de copil (archeopsyche) - în care oamenii simt, acționează îi gândesc ca în copilărie, cu emoții expuse, spontaneitate, creeativitate și directețe. Amânările și anticipările lipsesc, nu suportă frustrările și devin submisivi sau rebeli față de autoritate.

Starea de adult (neopsyche) – o stare a Eului în care Eul adult amână, anticipează, fără emoții majore, raționalul și tranzacția cu realitatea fiind esențiale.

Starea de părinte (exteropsyche) – în care persoasnele acționează mimând inconștient figurile parentale ca ocrotirea autoritatea, sentimentul că celălalt îi este inferior, incapabil de autoguvernare.

Pentru Berne terapia este conștientizarea și aducerea la starea de adult (De la principiul plăcerii la cel al realității la Freud) dar adăugând starea de părinte ca o patologie a eului – vezi suferința părintelui frustrat. Teoria lui Berne cuprinde aspecte de tranzacție socială, utile în analiza relațiilor în grupuri, familie, instituții șI scenariile contextuale (inconștiente) de comunicare, analoage mecanismelor de defensă, dar exprimate în proceduri mai simple de determinat. Tehnic vorbind analiza tranzacțională ca terapie nu are atâtea constrângeri de cadru și de timp ca psihanaliza.

Psihoterapia existențială

Baza psihoterapiei existențiale o constituie filosofia existențialistă, inițiată de Kirkegaard in sec XIX, care protesta atât împotriva dogmelor religioase cât îi a pretinsei obiectivități a științei. Ambele sunt în viziune sa moduri înstrăinate de esența omului de-a evita angoasa inerentă existenței umane. Esența vieții

este individuală ca sens, iar acesta trebuie descoperită. Sartre sintetizează existențialismul prin afirmația simplă “Existența precede esența”, adică sensurile existențiale individuale descoperite prin confruntarea cu angoasa omului în fața vidului sunt primordiale în raport cu dogmele fie ele religioase, sociale sau științifice.

O serie de psihiatrii îi psihologi au studiat îi aplicat analiza existențială. In Europa Otto Rank, Ludwig Binswanger, Medard Boss, Eugen Minkovski, V. von Gebsattel, Victor Frankl, Ronald.D. Laing, David Cooper, au adoptat viziunea existențială în studiul și terapia bolilor psihice. Termenii de “Daseinsanalyse” a lui Medard Boss, sau “Logotherapie” a lui Victor Frankl, precum și “Antipsihiatria” lui Laing și Cooper au făcut școală. In America existențialismul a fost reprezentat de către Rollo May, Carl Rogers, Kurt Goldstein, Abraham Maslow își alții. Termenul de psihologie umanistă și cuprinde de asemenea parțial pe aceștia.

Psihoterapeuții existențialiști vorbesc de relațiile care produc angoase existențiale cu mediul (Umwelt), ambianța umană (Mitwelt), lumea proprie (Eigenwelt) si lumea de deasupra (Uberwelt).

Contemporan cu noi și un mare propagator al psihoterapiei existențiale, Irvin D. Yalom sintetizează teoria și practica în tratatul lui intitulat chiar “Psihoterapie existențială” (trad rom. Editura trei 2010).

Postulatul prim este că indivizii se confruntă cu conflicftele interne (inconștiente) cu datele fundamentale ale existenței sale, cu amenințările ei: inevitabilitatea morții, sensul libertății și pandantul ei - responsabilitatea, izolarea existențială (singurătatea fenomenologică) și mai ales cu lipsa de sens a vieții proprii. (A propos de libertate – responsabilitate Victor Frankl spunea că dacă America are în est Statuia libertății ar trebui să ridice în vest o statuie a responsabilității).

Psihodinamica existențială este tot inconștientă și are următoarea schemă: Conștiința grijii fundamentale Angoasă Mecanisme de apărare, șnlocuind pulsiunea de origine oricum biologică cu grija, sau angoasa fundamentală, de natură mai degrabă spiritual umană. Disfuncția psihologică provine din refuzul, sau inabilitatea individului de-a se confrunta cu angoasa existențială folosind mecanisme de defensă care îi aduc suferința.

La o posibilă critică a lipsei de profunzime în cotloanele inconștientului a psihoterapiei existențiale, prin ideea că cel mai vechi conflict e cel mai profund a lui Freud, Yalom răspunde că explorarea existențială, atemporală si referitoare la sensul vieții tale este, la viitor este esențială pentru viața omului. Procedural vorbind psihoterapia existențială încearcă să umple de sens gândurile intențiile temerile individului pentru a putea să facă față viitorului. Un exemplu simplu: dacă ți-e frică să zbori, puneți problema dacă vrei să mergi acolo. Confruntarea celor două, a temerii îi a dorinței pot atenua teama.Victor Frankl În “Omul în căutarea sensului”(1959) descrie psihopatologia “intenției paradoxale” în situații de anxietate anticipativă în care individul se străduiește să facă exact opusul a ceea ce dorește, o situație de inversare de sens.

PSIHOTERAPIILE PSIHODINAMICE DE SCURTA DURATA:

PrecursoriÎceputurile “devierii de la cura analitica clasică apar odată cu

Sandor Ferenczi (Elev si contemopran cu Freud). Ferenczi renunță la neutralitate și adeseori la cadrul fizic, considerând că astfel perioede lungi ale curei ar putea fi scurtcircuitate.

Impreună cu Ferenczi, Franz Alexander vorbeste de adaptare autoplastică. Atunci cînd cineva este supus unei situatii stresante el poate reactiona fie prin schimbarea situatiei exerne, fie prin schimbări interne, ultima fiind adaptarea autoplastică. Preocupat fiind de scurtarea curei analitice clasice Franz Alexander și Thomas Erwing French în ”Psychoanalityc Therapy: Principles and application” (1947), vorbesc de ”experienta emotională corectivă”, ca factor de relație care scurtează terapia. Această abordare a fost foarte populară în acei ani. Ea consta în traversarea de către păacient a unei experiente emotionale care e capabilă să repare influenta traumatică a experientelor anterioare si aceasta, spune Alexander, indiferent dacă aceasta se petrece in relatia transferentială din terapie sau în viata cotidiană a pacientului.Autorii dau drept exemplu convertirea personajului Jean Valjean din ”Mizerabilii” lui Victor Hugo din animalul hăituit, puscăriasul neîâncrezător în oameni, conform experientelor sale traumatizante de pînă atunci, în salvatorul semenilor, după ce, preotul din a cărui casă furawse argintăria declară politiei care l-a prins că i le-a dăruit. Este, în general, experienta profundă a convertirii, a schimbării interioare. Se observă aici aspectul ”traumatic”, al surprizei de mare tensiune al acestei schimbări. La vremea respectivă a primit critici severe din partea ”puriștilor” curei clasice si chiar a ”dizidentului” Jaques Lacan. Ulterior ideea a căzut în desuetudine in lumea psihanalistilor. Ulterior însă dezvoltarea teoriiei relațiilor obiectale îi a aparitiei self-psychology-ei interesul pentru experienta emotională corectivă a crescut din nou după anii 80 ai secolului trecut, Fiind preluată ca un loc comun în majoritatea scolilor de psihoterapie. Ei recunosc că experienta interrelatiei terapeutice este factorul esential în eficacitatea terapiei. Ceea ce terapeuti existentialisti numesc ”elucidare” sau terapia cognitivă numeste ”testarea realitătii”, ori ”conținerea” și trăirea dublă client-terapeut din terapia psihanalitică actuală sunt variante re-teoretizate ale experientei emotionale corective.

Incepînd din anii 40 multi adepti ai psihodinamicii au căutat să vadă cum s-ar putea scurta cura terapeutică, menținandu-se eficacitatea ei. După Alexander cei mai marcanti autori au fost Peter Sifnoes, David Malan si Habib Davanloo. Una dintre observatii a fost aceea că dintre pacientii candidați la o psihoterapie scurtă eficientă

sunt cei care se pot angaja rapid în insight si pot să descrie o focalizare terapeutică specifică putînd să ajungă astfel usor la descrierea autentică a trăirilor lor si redirectionarea, restructurarea acestora, în spiritul autoplastiei lui Alexander.

PETER SIFNOES este primul care vorbeste explicit despre psihoterapiile psihodinamice de scurtă durată (PPSD) la inceputul anilor 60. Sintetizeaza conceptia sa in 1979 in lucrarea “Short-term dynamic psychotherapy”- Plenum press, New York.

Ce este o psihoterapie pe termen scurt? O psihoterapie unde există o preselecție drastică a candidaților o planificare si 10-30 de sedințe. Mann (1973) pune o limită superioară de 40 de sedinte. Mai important decât numărul de ore este limita în timp (chiar aproximativă) agreeată cu pacientul. In funcție de problematica cazului, o limită prea scurtă poate face presiuni prea mari asupra pacientului, dar o limitare rezonabilă aduce o motivație suplimentară a acestuia pentru un travaliu psihodinamic eficient.

Psihoterapiile scurte pornesc initial de la ideea intervenției în criză (personală- pentru a face distinctia de interventiile in caz de catastrofe, accidente etc ). Mai apoi ideea era ca printr-o interventie limitaă în timp să se aducă individul la starea precedentă de functionare. Sifnoes introduce cîteva criterii de selectie a pacientilor pentru PPSD, cîteva modificări tehnice, precum si cîteva grade de evaluare a rezultatelor. Initial el propune drept criterii de selectie a pacientilor următoarele :- Motivatia pacientului pentru travaliul terapeutic (nu atît pentru tratament

cât pentru insight, pentru a se schimba și nu atât pentru a se vindeca de simptome)

- Simptome nevrotice bine conturate, circumscrise, delimitate.- Inteligentă peste medie- Cel putin o relație semnificativă detectată pe parcursul vieții pacientului.- O criză emotională- Abilitatea de-a interrelaționa și exprima trăirile, sentimentele, emoțiile.- Complianță - să poată rezona si avea aceleași scopuri cu terapeutul în

terapie.- Dacă îndeplinește minimum 3 din cele de mai sus la prima evaluare e

chemat la un al doilea interviu si aicio i se prezintă terapia ca un ”joint-venture”

Acelasi Sifnoes, mai tîrziu (1968, 1972), definește astfel criteriile de selecție pentru PPDS:

1. Abilitatea de-a recunoaște că simptomele sunt de natură psihologică.2. Terndința de- fi introspectiv și de-a contabiliza cu onestitate și adevăr

propriile dificultăți emoționale.3. Voința (motivația) de-a participa la situația și travaliul terapeutic.4. Curiozitatea și motivația de-a se cunoaște pe sine.5. Vointa de schimbare, explorare experimentare de sine.6. Așteptări realiste privind rezultatele terapiei7. Vointa de-a face sacrificii rezonabile în termeni de timp și bani (pentru o cură

psihanalitică e incomparabil mai mare sacrificiul, deci criteriul e suiperfluu!)

Un colaborator al lui Sifnoes, McGhire (1968), mai adaugă: 8. Pacientul nu pretinde ca anumite simptome să dispară total.9. Nu-si priveste situatia ca fiind datorată exclusiv problemelor prezente,

exteriorului.Se poate obseva că acestia sunt pacienti cu un Eu puternic, realist, cu capacitate introspectivă, despre care un spirit critic ar spune că sunt cei mai ”sănătosi” dintre pacienti, cel mai putin traumatizați, care au cel mai bine definite traumele, care au cele mai puține rezistente și care au cel mai puțin nevoie de terapie, beneficiind astfel cel mai sigur de terapie. Dar pacientii clinici care arată astfel și răspund repede la terapie sunt într-un un procent destul de mic. Majoritatea au probleme cu insigh-tul, sunt foarte rezistenti la terapie, cu rezistențe structurale nu reușesc să focalizeze problematica, au beneficii primare nevrotice indiferent de intensitatea acuzelor.

Diferențe de tehnică Focalizarea pe un scop, o oarecare planificare și limitarea în timp este cea mai importantă modificare tehnică. In ceea ce privește canapeaua este cel mai adesea înlocuită de două fotolii, fie față în față, fie la 90 de grade (uneori spate în spate, dar de obicei în modul “tete -a- tete”.

Sifnoes insistă asupra interpretărilor timpurii și repetate ale rezistențelor, ambivalenței, transferului negativ (probabil să apară la o astfel de presiune!) pentru a menține alianța terapeutică: creșterea deliberată a anxietății pacientului pentru a se concentra asupra interpretării defenselor. A se da repetat exemple de manifestări ale transferului și a face pacientul conștient de repetiții ale unor comportamente vechi în relația transferențială. Se evită interpretarea unor probleme caracteriale profunde. Spre deosebire de Sifnoes, Malan consideră că o psihoterapie psihodinamică de scurtă durată este și o experiență educativă, în sensul în care pacientul învață despre el, precum și căi noi de-a se confrunta și rezolva probleme emoționale, de care se speră că se va folosi in viitor.

Încercând să evite pe cât posibil instaurarea nevrozei de transfer terapia scurtă este în principal orientată spre rezolvarea conflictului actual prin relevarea rezistențelor. Cu toate acestea un transfer pozitiv poate fi susținut tocmai pentrucă acesta intră în concurență cu conflictele familiale, interpersonale sau intrapsihice. In spiritul psihoterapiei psihanalitice dacă transferul nu e cultivat, relația de conținere este benefică.

Rezultate asteptabile

Se așteaptă ca subiecții PPSD să poată să rezolve probleme emoționale noi mult după terminarea psihoterapiei ca un efect specific al provocării anxietății. Pacienții descriu această experiență drept unică, rară, etc tocmai datorită acelei anxietăți, resimțită ca tensiune de travaliu în terapie. Privitor la simptomatologie, Sifnoes remarcă o atenuare moderată și o modificare dinamică limitată, altfel nu putem vorbi despre schimbări caracteriale. Alteori, cu aceeași tehnică (vezi și Malan) apar îmbunătățiri mai radicale.

DAVID MALAN

Face studii privitor la eficacitatea metodei psihoterapiei psihodinamice de scurtă durată. Tehnicile folosite sunt ca și la Sifnoes, toate cele din arsenalul psihoterapiei psihodinamice. Ipotezele sunt: -prognosticul e cu atât mai pozitiv cu cât psihopatologia e mai ușoară, iar debutul mai recent.-prognosticul e mai bun la pacienții care manifeswtă de la început motivații mai bune în a lucra în terapie interpretativă (insight, focalizare, etc). Acestea s-au dovedit adevărate. Rezultatele primei serii de experimente pot fi rezumate astfel: -Rezultatele sunt mai bune la cei cu motivație înaltă pentru terapie; la fel terapeuții au un entuziasm în terapie; transferul apare repede și devine o trăsătură majoră a terapiei; anxietatea are un rol important în terapie, sau concluziv, ambii (terapeut si client) sunt implicați profund șn relația terapeutică, și suportă ușor tensiunea inerentă. Malan confirmă așteptările lui Sifnoes, dar adaugă că și pacienții care intră adânc în relația transferențială, cei cu traume mai vechi pot beneficia semnificativ de PPSD și nu doar cei în criză (ca intervenție suportivă imediată). Malan mai introduce criteriii de contraindicație absolută pentru PPSD: -tentative, serioase de suicid; dependenții de drog; “tratamentul” homosexualității; cei cu spitalizări îndelungate; alcoolicii cronici; cei cu simptome obsesive incapacitante; fobicii cu fobii incapacitante; cei cu reacții distructive sau autodistructive frecvente.O contraindicație relativă (rejectare după un prim intrviu de “recepție”) s-ar datora: inabilității de contact; motivației slabe pentru tratament; defense rigide; inabilitatea prognozată de-a prelucra introspectiv date din inconștient; dependențe severe de alte persoane; tulburări psihotice sau depresie severă.

Malan analizează îi studiile sale situația de “potrivire” dintre terapeut și pacient. Malan descrie un triunghi al conflictelor cu vărful în jos având în vârfurile superioare anxietatea și defensa, vârful de jos fiind al impulsurilor/ trăirilor ascunse. Al doilea triunghi este cel persoanelor în care vârfurile de sus indică pacientul și terapeutul, iar vârful de jos părintele semnificativ. Aici se pune problema terapeutului “potrivit” cu părintele semnificativ. Astfel se caută rezolvarea mai rapidă a “traumei de atașament” descrisă de Bowlby.

HABIB DAVANLOODavanloo este preocupat mai ales de tehnica terapeutică în TPPS, pe care o numește intensivă.

Acesta observă că efortul terapeutului de-a afla sentimentele adevărate ale pacientului duce la apariția unor trăiri amestecate la pacient, o ambiguitate provenind din aprecierea direcției de investigație a terapeutului pe de-o parte, dar pe de altă parte iritarea pacientului față de tendința terapeutului de-al provoca să-și abandoneze rezistențele. Ca si Malan el observă rezistența inconștientă pentru a ajunge la rădăcina dificultăților pacientului. Pacientul exprimă anxietate inconștientă la acest demers, pe care Davanloo le interpretează, în terapie ca un mix de sentimente față de terapeut. Sunt defensele mai profunde care au apărat sentimentele și trăirile negative până acum. Experimentând el observă o secvență predictibilă de

trăiri, nu neapărat invariabilă, dar suficient de frecventă. Dacă la început această anxietate mixtă foarte intensă (adesea observabilă ca tensiune musculară, respirație intesă, etc.), care este urmată de o manifestare de furie, urmată de sistarea anxietății. Această furie e resimțită intens. După aceea pacienții sunt în stare să-și descrie fantasme, foarte viu despre cum și-ar lua viața. Furia pare a fi un produs care vrea să facă legătura cu trecutul său, un protest al trecutului. Experimentarea impulsului furiei duce la o scurtă atenuare a tensiunii. Mulți vor resimți culpabilitate față de propria furie. Astfel Davanloo încercă să ajungă al diferite nivele profunde de trăire.

Intervențiile la diferite nivele de profunzime se abordează in maniere specifice , la momente specifice pentru a depăși rezistențele pacientului cât mai repede posibil. Davanloo pornește terapia prin presiuni privind dificultățile pe care pacientul le resimte de cum intră în cabinet, exercitând presiune pe parcursul terapiei. O a doua provocare, după o clarificare este confirmarea că rezistențele pacientului operează. I se demonstrează acestuia, urmând invitația la conștientizare. Provocarea continuă, menține anxietatea dar obligă pacientul la prelucrări rapide, pentru a surpasa orice obstacol. Devanloo constată că puțini pacienți ridică un zid de rezistențe masiv, putînd fi depășit prin conștientizare. In cazul unor rezistenâe masive terapeutul explică pacientului consecințele rezistențelor lui, anume inutilitatea terapiei, ca ultimă provocare. In acest fel îi propune o alianță terapeutică de o mai lungă durată, un fel de ”bine o luăm de la început”.

Se poate observa că în timp ce în terapiile psihodinamice clasice –de diferite orientări teoretice, există pe de o parte o aspirație de restructurare a persoanei în profunzime drept corolar, și o relativă pasivitate a terapeutului – analist, în formele scurte e vorba de analiză directă, de relație directă a personalităților și a psihodinamicilor pacientului cu cea a terapeutului. Psihoterapia prin analiză directă are avantaje de timp, dar este selectivă și în cazul eșecului înfrângerii rezistențelor prin aceste metode, un travaliu analitic este mai dificil, deoarece rezistențele devin mai puternice, prin sofisticare.

Bibliografie orientativa:

- Adler, Alfred, Practica și teoria psihologiei individuale, Editura Trei, 2011- Berne, Eric – Analiza tranzacțională în psihoterapie, Editura Trei 2011- Colectiv OPD –Diagnostic Psihodinamic Operaționalizat OPD2, Editura Trei 2012- Davanloo, Habib – Intensive Short term dynamic psychoterapy, in Kaplan,H & Sadock B.(Eds), Comprehensive textbook of Psychiatry, ed. 4, Chap. 29.11, Williams& Wilkins, Baltimore, 2005- Freud Anna – The ego and the Mechanisms of defense, Karmac Books, London 1993- Freud, Sigmund – Opere Esentiale, 11 volume, Editura Trei, 2010- Goffman, Erwing – Aziluri, Editura Polirom, 2004

- Gordon, R.M – The psychodynamic Diagnostic Manual, in I.Weiner & E. Craighead, Eds. Corsini’s Encyclopedia of Psychology, 4-th ed. Vol 3, pp.1312-1315,John Willey, Hoboken, NJ- Jung, Carl Gustav – The Tavistock lectures, 1935- Malan, David –The frontier of brief psychotherapy, Plenum Medical Book Company, New York & London,1979- Papadima Eugen – Psihanaliză și psihoterapie psihanalitică – Editura Jurnalului Național, 2002-Sifnoes, Peter, E. -Short term psychotherapy and emotional crisis, Harvard University Press,1972.- Szondi Leopold – Ich –Analyse, Huber, Bern , 1956, - Vaillant E. George –Adaptation to life –Harvard University Press, 1977- Yalom, Irvin, D.- Psihoterapia existențială, Editura Trei, 2010

Bogdan Lucaciu 2012