GHID DE INTERVENȚIE CLINICĂ PENTRU PSIHOLOGI

ÎN DOMENIUL ADICȚIEI

GHID DE INTERVENȚIE CLINICĂ PENTRU PSIHOLOGI

ÎN DOMENIUL ADICȚIEI

COLECTIV DE AUTORI

Coordonator elaborare ghiduri, Doctor Ileana Mihaela Botezat Antonescu

Coordonator grup de lucru, Doctor Florin Ene

Expert elaborare ghiduri, Doctor Gabriel Cicu

Expert elaborare ghiduri, Psiholog Ana Maria Moldovan

CUVÂNT ÎNAINTE

Prezentul Ghid a fost realizat prin proiectul „Creșterea competențelor profesionale ale

personalului medical implicat în depistarea tulburărilor afective și prevenția comportamentului

suicidar”, proiect cu finanțare europeană obținută prin competiție de Centrul Național de

Sănătate Mintală și Luptă Antidrog, în cadrul Programului Operațional Capital Uman.

Cu o valoare totală de 8.942.691,34 lei (aprox. 2 mil. euro) proiectul a avut ca obiectiv

general îmbunătățirea nivelului de sănătate a populației și creșterea calității serviciilor

medicale oferite către populație, în special în cele 7 regiuni mai puțin dezvoltate ale României,

prin creșterea nivelului competențelor profesionale ale personalului angajat în sistemul public

de sănătate mintală, în conformitate cu prevederile Programului Național de Sănătate Mintală,

prin participarea la cursuri de formare profesională și schimburi de experiență și bune practici.

Proiectul a avut ca obiective specifice:

• competențe profesionale îmbunătățite prin cursuri de formare profesională acreditate, cu

durata de 36 de ore, pentru 930 de cadre din sistemul medical public de sănătate mintală

care lucrează cu adulți, din care 910 certificate (credite EMC);

• competențe profesionale îmbunătățite prin participări la schimburi de experiență și bune

practici internaționale pentru 120 de cadre din sistemul medical public de sănătate mintală;

• 6 ghiduri și proceduri/ protocoale de lucru în domeniul sănătății mintale elaborate la nivel

național pentru o practică unitară în domeniu, la standarde europene.

Prin nevoile identificate și soluțiile propuse, proiectul a dus la implementarea unui

program complex de măsuri de natură să îmbunătățească nivelul de competențe al

profesioniștilor din sistemul medical implicat în activități de sănătate mentală. De asemenea

a stabilit direcții de acțiune care au contribuit la atingerea obiectivelor din domeniul sănătății

mintale, ca domeniu prioritar, așa cum sunt prezentate în Strategia Națională de Sănătate

2014 –2020 care stipulează că “asigurarea sănătății mintale a populației presupune accesul

la servicii adecvate și eficace”.

Nu în ultimul rând a contribuit la soluționarea nevoii identificate prin Strategia Națională

de Sănătate 2014 – 2020, respectiv aceea de a crește numărul de specialiști disponibili, de a

spori calitatea serviciilor din spitalele de specialitate, de a schimba modelul prevalent de

îngrijire în servicii spitalicești „învechit, necentrat pe client” într-unul modern, la standarde

europene, centrat pe nevoile pacientului cu probleme de sănătate mintală.

Coordonator elaborare ghiduri, Dr. Ileana Botezat-Antonescu

CUPRINS

I. Aspecte generale 3

II. Evaluare 5

1.Evaluareapsiho-socială 10

2. Instrumente de evaluare 16

3.Managementuldecaz 20

III.Tratamentulpsihosocialîntulburărilelegatedeconsumuldesubstanțe 22

1. Aspecte generale 22

2.Obiectivealetratamentelorpsihosocialeîntulburărilelegatedesubstanțe23

3.Relațiadintretratamentelepsihosocialeșicelefarmacologiceîntulburările

legatedeconsumuldesubstanțe23

4.Abordăriterapeutice25

1. Terapiile cognitiv-comportamentale 26

2.InterviulMotivațional(IM)șiTerapiapentrucreștereamotivației(MET)27

3.Terapiicomportamentale27

4.Terapiilepsihodinamiceșiinterpersonale29

5.Terapiadegrup30

6.Terapiiledefamilie31

7.Grupuriledeautoajutorșiabordăriledeorientare“12Pași”32

8. Terapii scurte 33

9.Terapiileauto-ghidate33

10.Hipnoza34

11.Reducereariscurilorasociate(Harmreduction)34

3

I. ASPECTE GENERALE

Dependența(adicția)esteotulburarecronică,caracterizatăprin lipsacontroluluiasupraunui anumit comportament – fie că este consumul de substanțe, jocul de noroc, utilizareacomputeruluietc.Aceastălipsăacontroluluiduceîntimplaconsecințeîntoateaspecteleviețiipersoanei dependente. În forma sa ceamai severă, această tulburare produce suferință peduratefoartelungidetimp,cuameliorărișirecăderi.Modificărilelaniveluluicreieruluipersistăpe perioade foarte lungi, chiar și după ce individul a întrerupt consumul (Stock et al, 2019,Volkowetal,2001).Acestemodificărisuntresponsabilepentruprocentelemariderecădere.Nuestecunoscutîntotalitatemecanismulprincareseproducacestemodificărișinicicumpotdeveni reversibile.

Termenul„tulburarelegatădeconsumuldesubstanțe”sereferălaoseriedesubstanțeșitulburăridiferite(adicăabuz/uznociv,dependență,intoxicație,sevrajșisindroameșitulburăripsihiatricerezultatedinconsumuldesubstanțe).Abuzul/Uzulnocivdesubstanțășidependențadesubstanțesuntdouătulburăriîntâlnitefrecventînpracticaclinică.

ICD10denumeșteacestetulburăriTulburări mentale și de comportament cauzate de utilizarea de substanțe psihoactive. Recunoaște această categorie diagnostică pentru: alcool, opiacee,canabinoizi,sedativeșihipnotice,cocaină,altestimulente,halucinogene,tutun,solvențivolatilișiocategorieseparatăpentruutilizareamaimultordrogurisausubstanțepsihoactive.

Încadrulacesteicategoriisuntrecunoscutemaimultesituațiiclinicecucriteriispecificedediagnostic:Intoxicațiaacută;Utilizarenocivă;Sindromdedependență;Staredesevraj(cu/fărădelirium);Tulburarepsihotică;Sindrommnestic;Tulburarepsihoticărezidualășicudebuttardiv;Altetulburărimentaleșidecomportament.

Intoxicația acută este o stare tranzitorie ce urmează administrării alcoolului sau altorsubstanțepsihoactiveșicarearecarezultatperturbări înnivelulcâmpuluideconștiință,alecogniției,percepției,afectuluișialealtorfuncțiișirăspunsurifiziologice.(ICD10)

ICD 10 definește utilizarea nocivă ca un model de consum de substanță ce afecteazăsănătatea,fielanivelsomatic,fielanivelmental.

Sindromul de dependențăreprezintăungrupdefenomenefiziologice,comportamentaleşicognitiveîncareutilizareauneisubstanțecapătăoprioritatecrescutăpentruunanumeindivid,fațădealtecomportamentecareînainteerauvalorizatedeacesta.

Pentru acest diagnostic ICD 10 stabilește necesitatea îndeplinirii a minim trei criterii,observatepeperioadaultimuluian,dintreurmătoarele:

a. Odorințăputernicăsaucompulsivădeafolosisubstanța;

4

b. Dificultățialecapacitățiideacontrolacomportamentullegatdeconsumuldesubstanțăînceeaceprivește:debutul,încetareaconsumuluișicantitateaconsumată;

c. Stareapsihologicădesevraj,cândsereducesause înceteazăconsumuldesubstanță,faptevidențiatprintr-unsindromcaracteristicpentrufiecaresubstanță;

d. Existența toleranței, astfel încât doze crescute de substanță sunt necesare pentru aobțineefecteleproduseinițialdedozemaimici;

e. Neglijareaprogresivă a plăcerilor sau intereselor din cauza consumului de substanță,creșterea timpuluinecesarpentruobținerea sauadministrarea substanței saupentrurevenireadepeurmaefecteloracesteia;

f. Persistențaînutilizareasubstanțeiînciudadoveziiclareaunorconsecințenocive.

Acestdiagnosticpoateaveadiferițispecificanți:înprezentabstinent;înprezentabstinent,dar în mediu protejat; în prezent sub supraveghere continuă sau tratament de înlocuire/substituție; în prezent abstinent, dar în tratament cu substanțe aversive sau blocante; îndependențăactivă;utilizarecontinuă;utilizareepisodică.

Sindromul de sevrajconstăînansambluldesimptomecareaparelaîntrerupereaabsolutăsaurelativăaconsumuluiuneisubstanțepsihoactivedupăunconsumrepetatșiprelungitși/saudozemaridesubstanță.Debutulșievoluțiasuntlimitateîntimpșisuntlegatedetipuldesubstanțășidedozeleconsumateimediatînaintedeînceputulperioadeidesevraj.Stareadesevrajpoateficomplicatăcuconvulsii.(ICD10)

Recuperareadindependențăesteunprocesce implică schimbareși creștereprogresivăcătreoviațăechilibrată,confortabilă,împlinită,înabsențanevoiide“drog”.

5

II. EVALUARE

ConformGhiduluiAPA(Kleberetal,2006),persoanelecutulburărideconsumdesubstanțesunteterogene în ceeacepriveșteo seriede caracteristici importantedinpunctdevedereclinic:

• Numărulșitipuldesubstanțeconsumate

• Vulnerabilitateageneticăa individuluideadezvoltao tulburare legatăde consumuldesubstanțe

• Severitateatulburării,rapiditateacucaresedezvoltășigraduldeafectareafuncționării

• Conștientizareacaproblemă,decătreindividatulburăriilegatedeconsum

• Pregătirea individului pentru schimbare și motivația de a intra în tratament în scopulschimbării

• Condițiilegeneralemedicaleșipsihiatriceasociate(fiecareaparseparatsausuntindusedeconsumuldesubstanță)

• Punctelefortealeindividuluișivulnerabilități(factorideriscșideprotecție)

• Contextulsocial,demediușiculturalîncareindividultrăieșteșivafitratat.

Înconsecință, în sursele revizuite,este recomandatăevaluareamultidimensionalăastfelîncâtsăpoatăfisurprinserelațiiledintrecomportamentuldeconsumșidiferiteleariișiaspecteale vieții persoanei dependente. Acestea sunt ulterior clasificate în factori de risc, limite șiobstacoleînrecuperareși/saufactorideprotecție,resurse,punctetarișioportunități.

În funcție de obiectivele de schimbare ale beneficiarului și rezultatele evaluării suntconturateșiprioritizateintervențiileterapeutice.Deasemenea,înfuncțiedetipulserviciuluișiniveluldeasistență,evaluareapoatefirealizatăpeparcursuluneiasaumaimultorşedinţe,iarcainstrumentprincipalserecomandăinterviulclinic.

Standardele Sistemului Național de Asistență Medicală Psihologică și Socială a Consumatorilor de Droguri (Agenția Națională Antidrog, 2005) apreciază evaluareamultidimensională ca fiind esențială în tratamentul dependențelor atât în ceea ce priveștestabilirea diagnosticului, cât și în aprecierea gradului de disfuncționalitate în ariile biologic,psihologic, social și juridic. Evaluarea esteprivită ca formăde analiză funcțională în care seurmăreșteevidențiereafiecăreirelațiifuncționalefăcândposibilă:

- Depistareacomportamentelorproblemă.

- Cunoaşterea elementelor sau variabilelor funcţionale care adaptează interacţiunea:funcţiedestimul–funcţiederăspuns.

6

- Determinareacelorlaltevariabile,carenufacpartedininteracţiuneşinusuntspecificeacesteia,fiindvariabileledispoziţionaleîncareseaflăatâtpacientul,câtşimediulsăuşicareafecteazăprobabilitateacaintervenţiasăseproducă.

- Creareaintervenţieispecificepentrufiecareindivid:

• Stabilirea obiectivelor

• Determinareaplanuluiindividualizatdeasistenţă

• Stabilireatehnicilorspecificedeintervenţie

• Alegereaceleimaiadecvatestructurideasistență

• Determinareanecesităţiideutilizarearesurselordesprijin

• Selecţionareamodalităţilordeasistenţă.

- Monitorizareaşievaluarearezultatelorintervenţieirealizate.

Eficacitatea programelor și intervențiilor este dată de adaptarea acestora la nevoileidentificateprinevaluareaurmătoarelorarii:

Ariile de evaluare Descrierea aspectelor ce trebuie evaluateAria 1 Istoric personal şi

de consum, semne de intoxicaţie şi/sau sindrom de abstinenţă (sevraj)

Seevalueazăriscurileactualealepacientuluideintoxicaţieacută/cronicăsaudesindromdeabstinenţăsauconvulsii,bazatepe:

- Istoricul pacientului

-Cantitatea,frecvenţa,naturacronicăsaunaturarecentăareduceriisauîntreruperiiconsumuluidealcool sau alte droguri

-Semnecurentealesindromuluideabstinenţă

-Sursedesuportexternpentruprogramdedezintoxicareînambulator

- Pericol imediat de probleme severe ca rezultat al consumului de droguri

7

Aria 2 Condiţii bio-medicale şi complicaţii

Existenţaunorcondiţiibio-medicale,fărălegăturăcusindromuldeabstinenţăsauintoxicaţie.

Condiţiileexistente,acutesaucronicenecesitătratament deoarece pot prezenta riscuri sau complicaţiipentruprocesulderecuperare.

Existenţaunortulburăricronicecareafecteazăevoluţiadependenţeisautratamentuluiacesteia.

Aria 3 Condiţii psihologice sau psihiatrice şi complicaţii

Acceptare/rezistenţăla tratament

Potenţial de recădere, de continuare a consumului sau alte probleme

Existenţaînprezentaunorcondiţiipsihologicesaupsihiatricecuriscpentrutratament,problemecronicecarepotafectaprogresulîntratament.

Se verifică dacă problemele psihologice saupsihiatrice reprezintă consecinţe ale consumului dedroguri,facpartedinproblemaconsumuluidedrogurisau nu sunt în legătură cu consumul de droguri şidacăacestecondiţiisuntsuficientdeseverepentruanecesitatratamentspecific.

Gradul de risc asupra propriei persoane sau asupra celorlalţi.

Capacitatea curentă a pacientului de a gestionaactivităţilezilniceşideafacefaţăproblemelorpsiho-emoţionale.

Dorinţa pacientului de a se angaja în tratament- reprezintă un instrument pentru schimbare şiîmbunătăţireafuncţionării.

Capacitateapacientuluidearecunoaşteşideaseconfrunta cu problema dependenţei sau tulburareamintală, realizând schimbările necesare pentruprevenirea recăderilor, întreruperea consumului sauprevenireacontinuăriiproblemelorasociateacestuia.

Evaluareaimpactuluiseverităţiiproblemeloractualeşiastresuluisuplimentargeneratdetratament.Acestapoateconducelaeşeculpacientuluideaseangajacusucces în tratament la acest moment.

Nivelul de conştientizare a mecanismelor caredeclanşează recăderile, alternativele de coping faţădenevoiaimperioasădeaconsumadrogurişigradulde control asupra impulsurilor de a consuma droguri.

8

Aria 4 Condiţii sociale şi familiale

Stilsaucondiţiideviaţăcarereprezintăunpotenţialpericolpentrusiguranţapacientuluisăuangajamentulîn tratament (situaţii din viața cotidiană), relaţiilecu familia sau cu persoanele semnificative, situaţiaprofesionalăsaueducativă.

Surse de suport – persoane, resurse economice,posibilităţideangajare–carearputeasprijiniîntărireamotivaţiei pentru tratament şi creşterea posibilităţiide succes terapeutic.

Disponibilitatea suportului în comunitatea de care aparținepentruprocesulderecuperare.

9

Aria 5 Situaţia juridică a) situaţia anterioară

-antecedentepenalefărălegăturăcuinfracţiunilela regimul drogurilor

-antecedentepenaleînlegăturăcuinfracţiunilelaregimul drogurilor

-trafic

- consum

-violenţă

- altele

- pedepse aplicate privative de libertate

- pedepse aplicate neprivative de libertate

-măsuridesupraveghereşiobligaţiiimpuse

-măsuridesiguranţă

b) situaţia prezentă:

-procespenalfărălegăturăcuinfracţiunilelaregimul drogurilor

-procespenalînlegăturăcuinfracţiunilelaregimuldrogurilor

-înurmărirepenală

-înjudecată

- termen încercare

-executarepedeapsăprivativădelibertate

-executarepedeapsăneprivativădelibertate

măsurisupraveghereşiobligaţii

Deasemenea,avândînvederecomplexitateaproblemeișivarietateasarcinilorprofesionalecenecesităafidesfășurate,StandardeleSistemuluiNaționaldeAsistențăMedicalăPsihologicășiSocialăaConsumatorilordeDroguri(AgențiaNaționalăAntidrog,2005)recomandăechipamultidisciplinară,coordonatădeunmanagerdecazcaresăcontribuielaasigurareacoerenței,continuitățiișiconsecvențeiprocesuluiderecuperare(G.Cicuetal.,2015).Rezultateleevaluăriisuntlistateșiierarhizatedecătremanageruldecazîntr-unraportdeevaluare.

GhidulAPA(Kleberetal,2006)subliniazălarândulsăunecesitateauneievaluăricompletecafiindesențială în tratamentulpersoanelor cu tulburări legatede consumulde substanțe,recomandândpecâtposibilși implicareapersoanelorrelevantedinviațapersoanei(membriiai familiei, colegi, angajatori, cadre medicale etc.). Obiectivele principale ale evaluării sunt

10

stabilireadiagnosticuluișidezvoltareaunuiplandetratamentadecvatcontextuluișinevoilorbeneficiarului,explorândurmătoareleaspecte:

1. Un istoric detaliat al consumului de substanțe al persoanei, de la debut și până înprezentșiefecteleconsumuluidesubstanțeasuprafuncționăriicognitive,psihologice,comportamentaleșifiziologiceapacientului;

2. Istoriculoricăruitratamentpentruotulburareînlegăturăcuconsumuldesubstanțe;

3. Unistoriccuprinzătormedicalșipsihiatric;

4. Depistareacalitativășicantitativăasubstanțelorînsânge,înurină,respirațieșitestedelaboratorpentruafecțiuniacutesaucronicecarepotînsoțiconsumuldesubstanțe;

5. Screeningpentruboliinfecțioaseșialtebolifrecventîntâlnitelapersoanedependentedesubstanțe(deexemplu,virusulimunodeficiențeiumane[HIV],tuberculoză,hepatită);

6. Unistoricfamilialșisocialcomplet;

7. Preferințeindividuale,motivațiișibarierepentrutratament.

ConformGhidului britanic (Clinical Guidelines onDrugMisuse andDependenceUpdate2017IndependentExpertWorkingGroup,2017),oevaluarebunăesteesențialăpentruinițiereașicontinuareaasistențeipacientului.Șiaiciestesubliniatăimportanțauneievaluăricomplexeșicompletevăzutăcaunprocesceseîntindepemaimulteședințesauconsultații,înfuncțiedemotiveleprezentăriisauriscurileimediate,astfelîncâtpemăsurăceestecompletatăevaluareasăpoatăfiadresatenevoileșipreocupărileimediate.Ariiledeinteresînevaluareapersoanelorconsumatoarededrogurisunt:

1. Consum de alcool și droguri

a. Consumdedroguri(istoricconsum,tipuldedrog,cantitateşifrecvență,patterndeconsum,căideadministrare,simptomededependență,sursadrogului(inclusivpreparare),medicațieprescrisășiconsumdetutun);

b. Consumde alcool (cantitate și frecvență, pattern de consum, dacă în cantitățiexcesivesaumoderateșisimptomededependență);

2. Sănătate fizică și psihică

a. Probleme fizice, inclusiv complicații ca urmare a consumului de droguri și/saualcool,infecțiișicomportamentelarisc,afecțiunialeficatului,abcese,supradoze,dacăsuferădedizabilitățifizicesevere,sănătatesexuală,sarcină;

b. Probleme psihologice, inclusiv probleme sau tulburări de personalitate,comportamente de auto-vătămare, istoric de abuz sau traumă, depresie șianxietateșicomorbiditățipsihiatricesevere.

3. Infracționalitate – probleme juridice inclusiv arestări, amenzi, acuzații și mandate,probațiune,închisoare,actedeviolențășiactivitățiinfracționaleetc.

4. Funcționare socială

a. Probleme sociale, inclusiv parteneri, violență domestică, familie, locuință,educație,angajareînmuncă,beneficiișiproblemefinanciare.

11

b. Problemelegatedecopii,inclusivparenting,sarcină,protecțiacopilului.

Ghidul britanic  (Clinical Guidelines on Drug Misuse and Dependence Update 2017Independent Expert Working Group, 2017) recomandă lucrul în echipă multidisciplinarăcoordonatădeunprofesionistcheie.Rezultateleevaluăriisuntconsemnateîntr-unraportcarestălabazadiscuțiilorșinegocierilorcupacientulvizavideobiectivelederecuperareșiplanulde tratament.

II.1 EVALUAREA PSIHO-SOCIALĂ

ConformGhiduluibritanic (ClinicalGuidelinesonDrugMisuseandDependenceUpdate2017IndependentExpertWorkingGroup,2017)evaluareapentruintervențiilepsihosocialepoatefinecesarsăsedesfășoareînmaimulteîntâlniricubeneficiarulserviciului.Evaluatorulartrebuisăechilibrezeobținereade informații complete, cucreștereaangajamentului individului.Unmoddearealizaacestlucruesteidentificarearapidăaobiectivelordetratamentcarereflectăaspirațiileindividualepetermenscurtșilung.

Clinicianul trebuie să gestioneze cu atenție această etapă timpurie pentru a se asiguracă oferă beneficiarului informații importantedespre toateopțiunile principale, fără să parăcă ignorăprioritățile actuale ale pacientului. Clinicienii ar trebui să lucreze în colaborare cupaciențiipentruaidentificaopțiunilepreferatedintr-unmeniupozitivșiflexibil,cuoportunitățide a revizui deciziile ca parte a procesului în curs (Clinical Guidelines on DrugMisuse andDependenceUpdate2017IndependentExpertWorkingGroup,2017).

Conformaceluiașighid,profesioniștiicheiecareevalueazăpaciențiiartrebuisăpoată:

-Evaluaaspirațiile,obiectiveleșipuncteleforte(chiardacănuauniciolegăturăcudrogurile)

- Identifică problemele (fizice, psihologice sau sociale) care pot prezenta riscuri pentruimplicarea în tratament

-Evalua„pregătireapentruschimbare”saumotivațiașiacționaîntr-unmodcarearecascopcreștereaacestora

- Luaînconsiderarefuncția(funcțiile)pecareconsumuldedroguriși/saualcoolullepoateavea(deexemplu,heroinapentruaamortizadurereaemoționalăsaustimulențiicarepermitimplicareaînpetrecerilesexuale).

Evaluarea punctelor forte

Recomandarea Ghidului britanic  (Clinical Guidelines on Drug Misuse and DependenceUpdate2017IndependentExpertWorkingGroup,2017)estedeaidentificaresurselecaresusținrecuperareauneipersoane.Resurselenecesare vorfidiferitepentrufiecarepersoană și deasemenea,vorfidiferitepentruinițiereatramentuluipentrumențineresaupentruconstruireaschimbării.Acesteaarputeainclude:

- Resursele personale proprii (de ex. Abilități, niveluri de responsabilitate personală,sănătatementalășifizică,statutulprofesionalșiocupațiisemnificative)

-Resurselepersonalelegatederețeauasocială(deexemplu,sprijinulșiobligațiilefațădefamilie,parteneri,copii,prieteni,colegi,comunitatelocală)

12

- Factorii cheie înmediul lor social (de ex. Finanțe, cazare sigură și stabilă, stabilitateaocupăriiforțeidemuncă)

-Resurseleculturale (oextensiea resurselor individuale,cumarfivalorile,credințeleșiatitudinile)

-Identificareamembrilorrețeleisocialeapacientuluicarearputeafiimplicațiînprocesulde tratament

-Evaluareamăsuriiîncarepacientularecontactregulatcuindiviziiînrecuperare

-Identificareamembrilorfamilieicarepotnecesitalarândullor,sprijin.

Evaluarea riscurilor

Evaluareariscuriloreste,conformGhiduluibritanic (ClinicalGuidelinesonDrugMisuseandDependenceUpdate 2017 Independent ExpertWorkingGroup, 2017) o parte importantă aevaluăriicarepoateajutaladeterminareacalendaruluișiafocalizăriiintervențiilorpsihosociale.Riscurilespecificelegatedeconsumuldedroguriinclud:

- supradozaj

- consumdedrogurișialcool

- practicideinjectarenesigureșipracticisexualelarisc

- riscpentrusineși/saupentrualții

Riscurilepentrucopiiidependențitrebuieevaluatecâtmaicurândposibildupăcontactulcuserviciile.Scopulidentificăriiriscurilorestedeadezvoltaunplandeacțiunecaresăleacordeprioritate,sălereducăsausăleelimine.

Potexistariscuricarereprezintăoprovocareserioasăpentrurecuperareapersoanei.Esteposibilcaaccentulintervențiilorpsihosocialesăfieapoipuspeabordareaunoradintreacesteriscuricaprioritate,convenitecuutilizatorulserviciului.Cutoateacestea,clinicianulpoatefinevoitsăținăcontdeunelereticențe ale pacientului de a se implica pe deplin în tratament în anumitecazuri(deexemplu,încazulîncareexistăîngrijorăricuprivirelacopiiidependențisaucândoprireainjectăriilariscnuesteunobiectivconvenit).Gestionareaacestuilucrudecătreclinician necesită o anumită abilitate și sensibilitate care pot fi susținute de supraveghereaclinică.(ClinicalGuidelinesonDrugMisuseandDependenceUpdate2017IndependentExpertWorkingGroup,2017)

RecomandărileGhiduluiAPA(Keleberetal,2006)privindevaluareasubliniazăcăabordareaunui clinician înevaluareaunei tulburărideconsumdesubstanțevafidiferită în funcțiedecontextulîncareopersoanăseprezintăpentrutratament.

Astfel,opersoanăcarerecunoașteprezențauneitulburărideconsumdesubstanțesepoateprezentadebunăvoiepentrutratamentșipoatefisupusăuneievaluăriamănunțite.Cutoateacestea,mulțiindivizinuvorfilafeldemotivați,iarmenținerealorîntratamentpoatenecesitaadaptareaprocesuluideevaluarelanivelullordeinsightșimotivație.Deexemplu,persoanelecudependențădebenzodiazepinesevorprezentaadeseapentrutratamentuluneitulburări

13

deanxietate,darnuauniciomotivațiedeareduceconsumul. Înmodsimilar,persoanelecutulburarebipolarăsevorprezentaadeseacuotulburaredeconsumdesubstanțecareaparesimultan,darpotsănuidentificesausănurecunoascăconsumulsubstanțeicafiindproblematic(deexemplu,consumuldealcoolnoapteapentruafacilitadebutulsomnului).Înastfeldecazuri,potfideajutoreforturilepsihoeducaționalepentruaajutaindividulsărecunoascătulburareadeconsumdesubstanțecaoproblemă.Aceastapoate implicaextindereafazeideevaluareîntimpastfelîncâtclinicianulsăpoatăadaptaintervențialastadiulparticulardeschimbarealpacientului.

Într-unscenariualternativ,opersoanăpoateficonstrânsăsăfiesupusăunei evaluări de cătremembriifamilieifrustrațisaudesistemuldejustiție.Acestepersoanepotfireticenteînprocesuldeevaluareșinuauniciomotivațiepentrua-șischimbacomportamentul,înafarădeprevederilefamilieisaualesistemuluijudiciar.Înacestecondiții,clinicianultrebuiesăîncercesă stabilească o alianță cu individul pentru a fi privit mai degrabă ca o sursă valoroasă deinformațiișiajutor,decâtcaoextensiepunitivăasurselordereferință.Menținereaindividuluiîn tratament va avea, de asemenea, prioritate în tratarea tulburării, dar acest lucrunuesteîntotdeaunaposibil.Poatefinecesarăoevaluarecompletăatulburărilorlegatedeconsumulde substanțe în timp, cu detalii adăugate la imaginea inițială atunci când individul se simtemaiconfortabilsăîmpărtășeascăinformațiipertinentecuprivirelaconsumșimaimotivațisăcontempleschimbarea.GhidulAPA(Keleberetal,2006)

Protocolul de evaluare psihologică a consumatorilor de droguri (Cicu G., Georgescu D.,MoldovanA.M., ȚinteaG., 2008) recomandăundemersdeevaluarepsihologică ce cuprindeurmătoarele:

Evaluarea abilităților de autocontrol (resursele psihologice)

A) Încercări anterioare de tratament.

- Câteîncercăriaavutşicând.

- Modalitatea(cusprijinfarmacologic,tipuldecentruetc.).

- Rezultatulacestora:reuşităsaueşec.

- Dificultăţiapăruteşistrategiiutilizatedeafacefaţă.

- Respectarea,adecvatăsaunuaindicaţiiloroferitedeprofesionişti.

B) Informaţii cu privire la sindromul de abstinenţă şi la implicaţiile includerii într-un program de tratament.

C) Temeri faţă de sindromul de abstinenţă şi faţă de situaţiile asociate urmării unui program de tratament. Abilităţi de a face faţă.

D) Motivaţia solicitării tratamentului.

E) Aşteptăricuprivirelarezultateleprogramuluidetratament,serviciileoferite.

Evaluarea aparținătorilor (resurse sociale)

A) Informaţiile pe care le are cu privire la: problema dependenţei de droguri, procesul de

14

dezintoxicare şi sindromul de abstinenţă.

B) Abilităţi pentru exercitarea controlului în timpul dezintoxicării:

a) Încercărianterioareîncareamaiavutacestrol.

• Rezultatulacestora:reuşităsaueşec.

• Depistarea consumului.

• Evitareasituaţiilorderisc.

• Acţiuni faţă de comportamentele inadecvate ale beneficiarului (manipulare,agresivitate,minciună).

• Alte comportamente care pot favoriza sau împiedica procesul (încurajare,observaţiiexagerate,reproşuri).

• Respectareaindicaţiilorspecialiştilor.

b) Datecuprivirelaîndeplinireaindicaţiilorînîncercareaprezentă.

c) Dificultăţianticipateşistrategiilepentrurezolvareaacestora.Autoevaluareaproprieieficacităţi.

d) Motivaţia:hotărâreaafostdininiţiativăpropriesauprinpresiuneaaltorfactori.

C) Colaborare şi implicare în programul de tratament.

D) Aşteptări cu privire la rezultatul programului de tratament.

Analiza topografică

A) Variabile de mediu:

1. Fizice(condițiidetrai,cartier,disponibilitatebani/droguri)

2. Sociale(aspecteprivindnivelulsocio-economic,familiadeorigine,propriafamilie,destindereșitimpliber,prieteni,resursesocialecomunitare)

B) Variabile subiective:

1. Socio-profesionale(formareacademică,istoricprofessional,incidentelegale)

2. Biologice(aspectemedicale–hepatită,HIVetc.,aspectfizic–obiceiurideigienă,îmbrăcăminteetc.)

3. Psihologice(istoriculconsumuluidedroguri,încercărișiperioadeanterioaredeabstinență,motivație,autocontrol,rezolvareadeprobleme,întăriri,abilitățisociale,altearii)

Cureferirelaanalizatopografică,Protocoluldeevaluarepsihologicăaconsumatorilordedroguri(CicuG.,GeorgescuD.,MoldovanA.M.,ȚinteaG.,2008)menționeazăcăprimaevaluaresevaaxapeanalizadetaliatăavariabilelorsubiective. Însituaţiaîncareînmomentulrealizăriiprimei evaluări psihologice informaţiile privind variabilele demediu nu sunt disponibile (nuau fost evaluate de ceilalţi specialişti din echipa multidisciplinară), se va avea în vedere şinecesitateaculegeriiacestorinformaţiispecifice.

15

Evaluarea motivației

Modelul Transteoretic al Schimbării dezvoltat de Prochaska şiDiClemente face posibilăidentificarea diferitelor niveluri de predispoziție pe care o persoană le poate arăta - etapealeschimbării-atuncicândareînvederemodificareacomportamentuluiadictiv(DiClemente,Prochaska, Fairhurst, Velicer, Velásquez și Rossi, 1991; McConnaughy, Prochaska și Velicer,1983;McConnaughy,DiClemente,ProchaskașiVelicer,1989;Millerșicolab.,2003;ProchaskașiDiClemente,1982;1992;ProchaskașiNorcross,2007).

Nivelul motivațional inferior corespunde etapei de precontemplare, în care nu existăconștientizareaproblemeiși,prinurmare,nuexistăintențiadeamodificacomportamentuldedependență. Înmodprogresiv,motivațiapentruschimbarepoatefisporităprindobândireaconștientizării problemei și dezvoltarea strategiilor necesare pentru a o depăși, inclusivabilitățiledeadepășisituațiineprevăzuteșirecăderi.

Descriereastadiilormotivaționale:

Precontemplare • Persoana aflată în acest stadiu poate fi conștientă derepercursiunile pe care le are respectivul comportament,însă minimalizează sau își justifică alegerea mențineriicomportamentuluiproblematicavândînprimplanavantajeleacestuia.

• Nu există o dorință de modificare a comportamentului șinici angajament deoarece nu consideră că are probleme sauconsiderăcălepoatecontrola.

• Deobiceisuntpersoaneneinformatedespreproblemalorsaupersoanecareseopunactivinformării.

• Apeleză laajutor subpresiuneaunor factoriexterni (familie,probleme legale etc.), având ca obiectiv diminuarea saudispariţiapresiunii,măcartemporar, însăodatăcepresiuneaexternăestediminuată,reiaimediatcomportamentulanterior.

• Consideră că problemele sale se datorează unor factori ca:familia,societatea,destinuletc.

16

Contemplare • În acest stadiu persoana devine mai conștientă de impactulcomportamentului adictiv, însă este încă nehotărâtădacămerităefortulpentruafaceschimbarea.

• Manifestă ambivalență crescută față de schimbare (deși esteconștientășivorbeștedespreconsecințelenegative,înegalămăsurăesteconștientășidebeneficiilecomportamentuluiproblematic).

• Discursul este centrat mai mult spre trecut.

• Persoană poate lua în considerare schimbarea „cândva”, „la unmomentdat”.

• Nu este deocamdată pregătită să facă un angajament ferm înschimbare.

• Face eforturi pentru a înţelege problema pe care o are, cauzeleacesteia, consecinţele şi eventual posibilităţile de schimbare şimanifestănevoiadeavorbidespreasta.

Pregătire • Începesăvadăcăesteresponsabilăpentrualegerilesaleșicăareputereadealuadeciziicaresăîischimbeviața.

• Aparedeciziadeaseangajaînschimbare,realizândchiarmicipașiîn acest sens.

• Se informeazăasupramijloacelorcare îlpotajuta înprocesuldeschimbare.

• Apare “angajamentul în schimbare”. Asta va conduce intenţia şieforturilepacientuluiîntr-oformăcoerentă.

• Reevaluareapersonalăestecentratămaimultpeviitorşimaipuţinpe trecut.

Acțiune • Aparschimbărimajoredecomportament(nudoarabstinența)şidemediuînsensulschimbăriidorite.

• Acest stadiu presupune un angajament important şi o cantitateconsiderabilădetimpşienergie.

• Stăridecravingfrecvente.

• Implicăschimbăriledecomportamentcelemaievidente.

17

Menținere • Încearcă să conserve şi să consolideze reuşitele semnificativerealizate în stadiile anterioare.

• Încearcăprevenireapotenţialelorrecăderi.

• Acest stadiu este marcat de frica de recădere şi de frica deschimbare, poate crea un stil de viaţă excesiv rigid şi structurat,persoanele comportându-se ca şi când orice schimbare a noilorregulidecomportamentpoateimplicaorecădere.

• Nupoatefistabilitdacăaceststadiuesteurmatdeetapaurmătoarede finalizare sau dacă putem vorbi doar despre un stadiu demenţinereaschimbării“peviaţă”.

Recăderea

Majoritateapersoanelornupotsusțineimediatschimbărilepecareîncearcăsălefacășiseîntorclaconsumdupăoperioadădeabstinență.Acesteexperiențederecăderepotajutaînprocesuldeschimbarefiindconsiderateexperiențede învățare:poateuneleobiectiveaufostnerealiste,sauunelestrategiis-audoveditafi ineficientesauauexistatanumițifactoridemediucarenuaufostluațiînconsiderare.Recădereaatragedupăsinereluareacicluluiînunuldinstadiileanterioare(nuneapăratmențineresauacțiune,adeseoricontemplare.Uneoripotajungechiarînprecontemplare(temporardescurajațisaufărădorințadeaîncercadinnouschimbarea).

II.2. INSTRUMENTE DE EVALUARE

Instrumenteledeevaluareîndependenţadedrogurisuntnumeroase.Înultimiizeceaniaavutlocodezvoltareputernicăînacestdomeniuşiînprezentneaflămîntr-unmomentîncareutilizareaacestoraîncepesăsegeneralizeze.

InstitutulNaţionalprivindAlcoolulşiAlcoolismuldinSUA(Naţional InstituteforAlcoholandAlcoholism–NIAAA)pepaginasăweb(http://www.niaaa.nih.gov/)prezintăolistăde89deinstrumente,majoritateadedicatearieiconsumuluidealcool,clasificateînfuncţiedetipuldepopulaţiesprecaresuntorientate(adulţivsadolescenţi)şiţinândcontdeobiectivulevaluării(screening, diagnostic, evaluarea comportamentului de consum, planificarea tratamentului,evaluarea tratamentului şi procesului acestuia şi evaluarea rezultatelor). La rândul său,ObservatorulEuropeanpentruDrogurişiToxicomanii(EuropeanMonitoringCenterforDrugsandDrugAddiction–EMCDDA)a realizatunproiectdecolectarea instrumentelorutilizate

18

înevaluareaprogramelordeprevenireşidetratament,plecânddelarevizuireabibliografieiinternaţionaleîndomeniu(Burkhart,2000).Dintr-untotalde250deinstrumenteidentificate,dupărevizuireacaracteristicilorşicalităţiiştiinţificeşipsihometriceaufostselecţionateînjurde150careaufostincluseîntr-obazădedate(EvaluationInstrumentBank–EIB)accesibilăpepaginăwebhttp://www.emcdda.org.Instrumenteleadunatesuntgrupatepedouămaridomenii:

1) celededicateevaluăriiprogramelordeprevenire, întotal24clasificate încinciariideacţiune

2) celedestinatetratamentului,undesuntgrupate124instrumentecorespunzătoareunuinumărdecinciariideevaluarediferite:costuri(1),necesităţi(58),rezultate(18),proces(42)şisatisfacţie(5).

Fiecare dintre aceste instrumente este însoţit de o fişă tehnică completă în care suntdescrisedetaliatcaracteristicileacestora.Uneledintreinstrumentepotfiregăsiteînmaimultelimbişiinstrumentulpoatefiaccesatgratuit.

Este dificil de identificat o formă optimă de clasificare sistematică a ansamblului deinstrumente de evaluare existente. La o primă aproximare, după criteriul obiectului şi arieide evaluare, putem clasifica aceste instrumente în douămari grupe: cele care se utilizeazăfundamentalînevaluareaclinicăşicelecareseutilizeazăînevaluareaprogramelor.Înprimulcaz,estevorbadespreinstrumenteorientatespreevaluareapacienţilorcutulburărilegatedeconsumuldesubstanțe;abordeazădiverseariişiaudiversemediideaplicare.Deşimultedintreacesteaseutilizeazăşiînconstruireaindicatorilorpentruevaluareaprogramelor,existăuneleinstrumentespecificeînacestscopşipeacesteanevomcentraîncontinuareavândînvedereobiectivelemonografieişiconţinuturilelucrărilorcareocompun.

Prin evaluare clinică înţelegemunprocesampluşiglobalcareimplicădiverseaproximărivalorative.Miller,WesterbergşiWaldrog(1995)distingîncadrulprocesuluideevaluareşasefuncţii distincte, dar complementare între ele: screening, diagnostic, evaluare, motivare,planificare şi monitorizare. Fiecare dintre aceste funcţii poate fi acoperită prin utilizareainstrumentelor de evaluare specifice. În cadrul fiecărui grup, toate au acelaşi obiectiv sauariedeevaluare, deşi potdiferi prin alte aspecte structurale (deex.: complexitate, tipuldeadministrareetc.)(IICastilloşiFGSaiz,2002).

a) Instrumente de screening

Screeningularecaobiectivdepistarea„potenţialelorcazuri”deconsumsaudependenţăde substanţe.Constă într-oprocedură scurtă şi în general esteefectuatăde către serviciiledeasistenţăprimarăsaucaparteaprogramelorepidemiologice(Cooney,ZwebenşiFleming,1995).Modelultradiţional,denumit„identificareacazurilor”sau„screeningpentrudepistareatulburării”constăînapreciereaindiviziloraparentsănătoşipentruidentificareaaceloracareausimptomeiniţialesauavansatededependenţădesubstanţe.

Existăunnumărmarede instrumentedescreening,atâtpentrupopulaţiaadultă, cât şipentru adolescenţi. Printre celemai cunoscute suntCAGE (Ewing, 1984),Chestionarul Scurt pentru Alcoolici (CBAsauKFA)alluiFeuerlein(1976)şiMichigan Alcoholism Screening Test,MAST(Selzer, 1971). Dintre instrumentelemai recente de screening pentru alcoolismmenţionămAlcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)alluiBaborşiGrantz(1989),oscalăcu10itemicareşi-adoveditconsistenţainternă,fiabilitateaşivaliditateapredictivăfaţădecriteriileDSMVdeabuzşidependenţă(MartinezDelgado,1996).CAGE – AID(Brown,1992)esteoadaptarea instrumentului CAGE pentru screeningul consumului de alte droguri.

19

b) Instrumente de diagnostic

Ceade-adouafuncţieaevaluării clinicearficeadediagnosticare a cazului, înţeleasăcaprocedură prin care se determină prezenţa simptomelor şi semnelor de abuz/uz nociv saudependenţă după criteriile nosologice cele mai acceptate (DSM–V şi ICD-10). Atribuireacategorieidediagnostic„dependenţădesubstanţe”esteunpasnecesarîncadrulprocesuluide evaluare clinică, dar nu şi suficient deoarece aduce puţine date pentru organizareatratamentului. Adeseori este omisă validitatea aspectului dimensional al acestui diagnostic(ca indice al severităţii dependenţei) şi necesitatea de a fi realizat ca pas anterior stabiliriidiagnosticuluidepatologieduală.

Instrumentele de referinţă pentru diagnosticul de dependenţă sunt interviurile clinicestandardizate,construiteplecânddelacriteriilesistemelornosologicealeAsociaţieiAmericanedePsihiatrie(DSMV)şialeOrganizaţieiMondialeaSănătăţii(ICD).Acesteasediferenţiazăpringradul de structurare.

Interviurile clinice structurate sunt caracterizate prin faptul că au întrebări şi răspunsuriînchise,ceeacepermiteutilizareaacestoradecătrepersoanecarenusuntspecialiste,darcaresuntformate.Dintreacesteinstrumenteenumerăm:Diagnostic Interview Schedule (DIS)(Robinsetal.,1981),Composite Internaţional Diagnostic Interview(CIDI)(Robinsetal.,1988)şimodululacestuiapentrudroguri,CIDI – SAM (Cottleretal.).

Interviurile Clinice Semistructurate implică o aprecire/judecată clinică şi este necesarăformarea înpsihopatologieprecumşio formare clinicăpentrugestionareaacestora.Dintreacesteamenţionăm:Structured Clinical Interview (SCID-R)(Spitzeretal.,1988)şiSchedules for Clinical Assessment în Neuropsychiatry(SCAN)(Wingetal.,1990).

În cadrul acestui grup putem include o serie de instrumente care nu sunt strict de diagnosticareînsensulpecarel-amatribuitaici(deşiuneoriseconfundă).Suntscaledeevaluarecareîngeneralmăsoară„severitatea dependenţei”maimultsaumaipuţinapropiatedecriteriilenosologicecelemaiacceptate.Urmeazăunmodeldimensionalalevaluării (delaseveritateaceamaimică până la ceamaimare) faţă demodelul categorical care urmează criteriile dediagnostic („estecazul”sau„nuestecazul”dependenţei). Înoricecaz,acesteasuntrelative,deoareceuneledintreacestescaleauofuncţiedeexaminare(înfuncţiedeanalizavalidităţiirealizate:concurentăsaudiscriminatorie)şipedealtăpartesecţiunilecuprivireladroguridinSCANoferăaşanumitulIndicedeDefiniţie(apreciereaseverităţii dependenţei).Existăunnumărmaredeinstrumentecarefacpartedinaceastăgrupă.MerităsăcitămSeverity of Dependence Scale(SDS)(Gossopetal.,1995)şiLeeds Dependence Questionaire(LDQ)(Raistricketal.,1994).

c) Instrumente pentru evaluarea problemelor relaţionate cu consumul de substanţe

Aceste instrumente urmăresc realizarea unei estimări a gradului în care consumul desubstanţeaafectatunansambludedimensiunisauariidefuncţionarealesubiectului,cumarfistareageneralădesănătate,problemelaborale,familiale,legale,psihologice,calitateavieţiietc.Majoritateainstrumentelordeevaluareadependenţeidedrogurifacpartedinacestgrup.

În cadrul acestora putem stabili diferenţa dintre instrumente multidimensionale sau generale şiunidimensionale sau specifice.Primele auun anumit nivel de complexitate,fiindcompuse din mai multe subscale, fiecare dintre acestea măsurând o dimensiune diferită.Instrumenteleunidimensionalesuntscaledeevaluarecareapreciazăseveritateaproblemelorspecificerelaţionatecuconsumul(familiale,profesionale,psihologiceetc.).

20

Interviurile multidimensionale, care pot fi pentru adulţi sau pentru adolescenţi, suntclasificate la rândul lor în funcţiedegradulde structurare.Dintre cele semistructurate sunt cunoscute Addiction Severity Index (AŞI)(McLellanetal.,1985,1992),Opiate Treatment Index (OŢI)(Drakeetal.,1992)şiMaudsley Addiction Profile (MAP)(Marsdenetal.,1998).Larândulsău,Individual Assessment Profile(IAP)(Flynetal.,1995)arfiunaltexempludeinterviuclinicstructuratşi multidimensional. În cadrul acestui grup putem include instrumentele multidimensionale de culegere de date. Acestea sunt interviuri structurate care evaluează diferite aspecte şiproblemerelaţionatecuconsumuldedroguri,grupatepearii,darcarenusuntcompusedinscaledeevaluare(adicănuexistăun„punctajfinal”pentrufiecaredimensiune).DintreacesteamenţionămEncuesta sobre Consumidores de Heroină en Tratamiento (ECHT)(PNSD,1996).

d) Instrumente pentru diagnosticarea comorbidităţii psihiatrice (diagnostic dual)

Îngeneral,scalelespecificeşisecţiunilecorespunzătoareinstrumentelormultidimensionalecaremăsoarăaspectul sau stareapsihologică relaţionată cu consumulde substanţe (deex.:GHQ-28,SCL-90etc.) suntscaledimensionaledeafectareglobalăşi scopulacestoranuestestabilireadecategoriidiagnosticedecomorbiditate(patologieduală).Deoarecedeterminareaacesteianu intrănici în conceptulde „diagnosticde caz”pe care l-amutilizataici (prezenţacriteriilor de dependenţă), înţelegem că diagnosticul de patologie duală şi explorarea altorcomportamenteadictive(nonchimice)trebuieinclusecasegmentindependent,darîncadrulprocesuluideevaluareclinicăapacientului cuo tulburareadictivă.Rounsaville (1992;1993)propuneluareaînconsiderareauneianumiteperioadedeabstinenţăînaintedeconfirmareavalidităţiisimptomelorpsihopatologiceobservate,avândînvederecăsimptomatologiaprodusăprindeprivareadesubstanţepoateconducelaimportanteconfuziidediagnostic.

În cadrul acestui grup vom include interviurile clinice structurate şi semistructurate pecarele-amvăzutdejaînparagrafulb)darînversiunealorcompletă(DIS,CIDI,SCID-RşiSCAN).Avantajul acestor instrumente este exhaustivitatea, deoarece permit definirea prezenţeidiferitelor tulburări psihiatrice pe care le-ar putea avea subiectul, pe lângă cele relaţionatecuconsumuldedroguri.Totuşi,aplicareaacestoraîncazulconcretalevaluăriicomorbidităţiipsihiatricelapacienţiicudependenţădesubstanţe,prezintăinconvenientulexcluderii mutuale. Ceea ce înseamnă că evaluează fiecare diagnostic independent, astfel încât este dificil deprecizatdacăotulburarepsihiatricăesteanterioară(primară)sauesteindusădeconsum.Pentruarăspundelaaceastăîntrebarevatrebuisăţinemcontdeprofiluldeconsumalsubiectuluişiderelaţiafiecăreitulburăricuacestprofildeoarecepentrudiagnosticuldepatologiedualăsuntlafeldeimportanteşiinstrumentul,darşiproceduradeevaluare(Weiss,MirinşiGriffin,1992).Înoricecaz,uneledintreacesteinstrumenteauprezentatprobleme.Astfel,Diagnostic Interview Schedule (DIS)(Robinsetal.,1981)tindeaspresupradiagnosticareatulburărilorpsihiatricelapacienţiicuabuzsaudependenţădealcool(GoetheşiAhmadi,1991)şiSCIDprezentaogravăproblemă; lipsa stabilităţii temporale şi a fiabilităţii test – retest a tulburărilor psihiatricecomorbide(Williamsetal.,1992;Ross,SwinsonşiDoumani,1995).

Un instrument de generaţie nouă creat special pentru diagnosticul comorbidităţii şipatologiei duale este Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISMşiPRISM-IV)(Hasinetal.,1996).EstevorbadespreuninterviusemistructuratcareevalueazătulburăriledepeaxeleIşiÎIaleDSM-Vcuoprevalenţămaimarelapopulaţiadependentădedroguri.Începecudiagnosticultulburărilorrelaţionatecusubstanţeleşicustabilireauneiliniievolutiveapatternurilordeconsum,astfelîncâtsimptomeleşisindroamelepsihiatricepecarele-ar putea prezenta pacientul contrastează substanţial cu această linie, în scopul stabiliriidacăsunttulburăriprimaresauindusedeconsum.EstefoarteposibilcaPRISMsăajungăsăse

21

transforme într-un instrumentdereferinţăpentrudiagnosticuldepatologieduală,celpuţinpentruinvestigaţii.Înoricecaz,pentrudiagnosticuldepatologiedualăsuntlafeldeimportanteşiinstrumentul,darşiproceduradeevaluare(Weiss,MirinşiGriffin,1992).

e) Instrumente pentru evaluarea aspectelor motivaţionale şi de dispoziţie

În cadrul acestei grupe vom include un ansamblu de instrumente pentru evaluarea atributelorcognitivesaucognitiv-comportamentalerelaţionatecudependenţa.Omarepartedintreinstrumenteledemăsurăfolositeîndependenţadedrogurifacpartedinaceastăgrupă.Dintre aspectele ce trebuie evaluate sunt: stadiul schimbării, motivaţia pentru schimbare,balanţadecizională,aşteptărilecuprivirelaautoeficacitate,niveluldecompetenţăsituaţionalăfaţădesituaţiiderisc,analizaepisoadelorderecădereetc.MerităsămenţionămprintrealteleUniversity of Rhode Island Change Assessment (URICA)(McConnaughyetal.,1989),Situaţional Confidence Questionaire (SCQ) (Annis, 1987) şi Drug-Taking Confidence Questionaire (DTCQ) (AnnisşiMartin,1985).

Evaluareaclinicăîndependenţadedroguriesteonecesitateresimţitădefiecaredatămaimultdeclinicienişicercetători.InteresulpecareîlsuscităinstrumentemultidimensionalecumarfiASIşiOTIderivădinutilitatealorpractică,fiinduneledintreinstrumentelecareacoperăcelemaimultefuncţiiînevaluareaclinicăşievaluareaprogramelor.Aplicaţiile clinicepotfidecinci tipuri: funcţii de evaluare, de diagnostic, de prognosticare, de planificare a tratamentului şi de monitorizare clinică. Utilitateadiagnosticăderivădincapacitateaacestoradeastabiliunprofilalstării pacientuluipedimensiunilecelemaifrecventrelaţionatecuconsumuldedroguri(înţelescaniveldeseveritatesaudeteriorare).

De asemenea, auoutilitate de evaluare „multidimensională”, în sensul căfiecaredintrescalele lorpoatedetectadiferenţiatoariedisfuncţională,susceptibilăuneievaluăriextinse,cuinstrumentemaiextinseşispecifice.Pedealtăparteşi învirtuteaevidenţeloracumulateprinstudiideurmărire,punctajeletotalealefiecăreiscaleînparteoferăoestimare prognostică generalăaevoluţieicazului.Deasemenea,aucapacitateadeadepistanecesităţiledeintervenţieînfiecaredintrearii,pecaresebazeazăplanificarea tratamentului.Însfârşit,unadintreaplicaţiilecelemaiinteresanteesteîncâmpulevaluării clinice (urmărirea cazului) ce permite aprecierea rezultatelorpecarele-aavuttratamentulasuprapacienţilorîndiferitedimensiuni.

Pedealtăparte,acesteinstrumenteauoimportantăaplicabilitateînevaluarea programelor,deoareceinformaţiilecliniceindividuale,agregateşisintetizateprinintermediulindicatorilor de rezultat,constituiebazasistemelor de monitorizare a rezultatelorcare,larândullor,reprezintăinstrumentul fundamental aflat în serviciul programelor de îmbunătăţire continuă a calităţii asistenţei.

În ceea ce priveşte selecţia instrumentelor ce trebuie utilizate, situaţia ideală ar fiselecţionareaunuigrupdeinstrumentedebazăpentruutilizareaclinică(decomunacordcuîntreaga echipă) şi care la rândul lor ar putea obţine informaţii suficiente pentru derivareaindicatorilor pentru evaluarea programului.

În consecinţă, rezultă indispensabilă formarea profesioniştilor în utilizarea clinică aacestor instrumenteşi,maiales,aplicareasistematicăşiderutină înserviciiledeasistenţăaconsumatorilor de droguri.

G.Cicuet.Al,2007,dupăI.I.CastilloşiF.G.Saiz,2002.

II.3. MANAGEMENTUL DE CAZ

22

ConformStandardelorSistemuluiNaționaldeAsistențăMedicală,PsihologicășiSocialăaConsumatorilordeDroguri(AgențiaNaționalăAntidrog,2005),datfiindfaptulcădependenţaafecteazăatâtdemultefaţetealevieţiiconsumatoruluiestenecesaruncomplexdeserviciicaresăpromoveazerecuperareaşisăpermităpacientuluisăseintegrezeînsocietatecaindividsănătos,liberdedrog.Acestcomplextrebuiesăfiecreatastfelîncâtsădetermineangajamentşimotivaţieprinintermediulunorserviciideasistenţăadecvatenevoilor(problematicii)depistateînurmaevaluării.Asistenţatrebuiestructuratăastfelîncâtsăasiguretranziţiauşoarădelaunserviciulaaltulsaudelaunniveldeintensitatelaaltul,înscopulevităriigolurilorocazionatedeacesteschimbărişisărăspundărapidlapotenţialulderiscderecădere.Managementuldecazreprezintăresursamenităsăajutelaîndeplinireaacestora.

Managementuldecazoferăpacientuluiunpunctunicdecontactcusistemuldeserviciimedicale, psihologice şi sociale, oferind pacientului continuitate. Funcţiile cuprinse demanagementuldecaz–evaluare,planificare,stabilirealegăturilor,monitorizareşiadvocacy–trebuieîntotdeaunaadaptatenevoilorindividualealeconsumatorilor,darşiparticularităţiloruneistructuriorganizatoricedeasistenţăsaualeunuiserviciu.

Managementuldecazpoatefiimplementatdecătreopersoanăcareîşidedicăactivitateaexclusivsprijiniriipacientuluispreaaccesaresurselenecesare–unmanagerdecaz -saudecătreunprofesionistcareareaceastăresponsabilitatepelângăfuncţiiledeterapieşiconsilierepsihologică.

OabordareasemănătoarerecomandășiGhidulbritanic(ClinicalGuidelinesonDrugMisuseandDependenceUpdate2017 IndependentExpertWorkingGroup,2017)caremenționeazănecesitatea unui profesionist-cheie în oferirea serviciilor pentru consumatorii de droguri.Lucrătorulcheieestecelcaremenținecontactulcupacientul,sprijinăşicoordoneazăprocesuldeevaluare,discutăcupacientulplanuldetratament,asigurăconstantrevizuireaacestuiașiaobiectivelor împreunăcupacientul,oferăinformațiișisfaturi, intervențiipentrureducereariscurilorasociateconsumuluidedroguri(înspecialrisculdesupradozășiinfecții),intervențiipsihosocialepentrucreștereamotivațieisauprevenirearecăderilor,oferăsprijinînîntâmpinareaproblemelorsociale(ex.Problemefamiliale,locuință,angajare),asigurălegăturacualteserviciisauresurserelevantedinmediulpacientuluisăudincomunitate.

Înserviciiledetratamentspecializatepentrudependențe,profesionistul-cheiefacepartedinechipamultidisciplinarășiesteresponsabilpentrucoordonareaasistențeiatuncicândexistămaimulți clinicieni sau servicii implicați în tratament, deexempluunpacient careprimeșteintervențiipsihosocialedinparteaunuipsihologpentruanumiteproblemeîntimpceseaflăîn tratament în cadrul unui programdemenținere cumetadonă și are ședințeperiodice cuprofesionistul-cheie.

Intervențiilepsihosocialeutilizateinclud:oferireadeinformațiișisuportpentruproblemesociale; reducerea riscurilor asociate consumului de substanțe; interviumotivațional și altetehnicipentrucreștereamotivației;prevenirearecăderilorșialtele.

23

III. TRATAMENTUL PSIHOSOCIAL ÎN TULBURĂRILE LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANȚE

III.1. Aspecte Generale

Conform recomandării Ghidului britanic  (Clinical Guidelines on Drug Misuse and DependenceUpdate2017IndependentExpertWorkingGroup,2017)oricetratamentpentrudependențadesubstanțetrebuiesăconținăocomponentăpsihosocială.Adeseoripersoaneleconsumatoarededroguriprezintăovarietatedeproblemedesănătateșiproblemesociale,astfel încât intervențiile psihosociale cuprind o gamă extinsă de acțiuni terapeutice, de lapsihoterapie (ex. Terapie cognitiv comportamentală, terapie de familie) până la consilierepentrususținereaaltortipurideintervenții.

Ghidulbritanic(ClinicalGuidelinesonDrugMisuseandDependenceUpdate2017IndependentExpert Working Group, 2017) precizează că deciziile clinice pentru oferirea intervențiilorpsihosocialedepinddeevaluareanevoilor.Deasemenea,dovezilebazatepecercetăripotoferiindicațiicuprivire lapopulațiilecarearputeabeneficiade intervențiipsihosocialespecifice.Deexemplu,gestionareacontingențelorpoatefiuninstrumentutilpentruaîncurajapaciențiisărespecteprogrameledepreveniresaupentruaabordaproblemeledesănătatefizică,cumarfivaccinarea împotrivahepatiteiB.Decizia,dacăuneipersoane isevaoferio intervențiepsihosocialăformală,artrebuifăcutăîndiscuțiiatentecuindividulșicuîntreagaechipăclinică,iarprofesionistul-cheieartrebuisăsolicitesfaturidelaspecialiștiîndomeniu,atuncicândestenecesar.Esteprobabilcamareamajoritateaindivizilorsănuprimeascăintervențiipsihosocialeformalelaunmomentdat.Deexemplu,poateînjurde30%dintrepersoanelecareparticipălaprogramedemenținerecumetadonăpotbeneficiadeo intervențiepsihosocială formalăpentruaabordacomportamentuldeinjectaresaupentruaopriabuzuldecocaină,înanumitemomentedinîngrijirealor.Înschimb,intervențiilepsihosocialeformalearputeaficonsideratecaoprimăopțiunepentrutoțiindiviziicareiauînconsiderareabstinențadelacocaină.Înmodsimilar,ominoritateaconsumatorilordedroguripoatenecesitaintervențiipsihosocialeaxatepecuplurisaufamilii.

Grupurile de autoajutor și de ajutor reciproc (cum ar fi Narcoticii anonimi) ar trebuirecomandatepentrutoțiconsumatoriidedroguricaredorescsăobținășisămenținăabstinența.Este alegerea pacienților dacă participă la aceste grupuri în afara serviciilor formale detratament.Intervențiilepsihosocialepotfivizatepentruaabordadiferitesubstanțedeabuz.Încazulconsumuluideanumitesubstanțe, intervențiilepsihosocialesuntsingurultratamentdisponibil (ex. Cocaină). (Clinical Guidelines on DrugMisuse and Dependence Update 2017IndependentExpertWorkingGroup,2017).

Ghidul britanic (Clinical Guidelines on Drug Misuse and Dependence Update 2017IndependentExpertWorkingGroup,2017)subliniazăimportanțadeosebităaalianțeiterapeuticeînoferireaoricăreiintervențiicuatâtmaimultîncazulintervențiilorterapeutice.Deasemenea,unaltaspect importanteste legatdecompetențelecheiealeclinicianuluicarecontribuie latratamentulpacientului:abilitateadeaangajaunpacient,abilitateadeaconstruiîncredereșideaadoptaunstilpersonalcareesteînconcordanțăcucelalpacientului,capacitateadeareglanaturaintervențieiînfuncțiedecapacitățilepacientului,capacitateadeafacefațăemoțiilordificile,deaînțelegeșilucracucontextulemoționalalpacientului,șicumotivațiaacestuia.

24

III.2. Obiectivele tratamentelor psihosociale

ConformGhiduluiAPA(Kleberetal,2006), tratamentelepsihosocialepentrutulburărilelegatedeconsumdesubstanțeaucascopcontracarareaconsumuluicompulsivdesubstanțe,aducândmodificăriîncomportamentelepacienților,proceselegândiriișiinfluențând reglarea șifuncționareasocială.Deșitehnicileșiteoriileacțiunilorterapeuticevariazămultînfuncțiedediferiteleabordări,toateseraporteazălaunasaumaimultesarcinidintr-unsetcomun:

1) Creștereamotivațieipentruaoprisaureduceconsumuldesubstanțe,

2) Învățareaabilitățilordecoping,

3) Schimbareacontingențelordeîntărire,

4) Încurajareagestionăriiafectelordureroase,

5) Îmbunătățireasprijinuluisocialșiafuncționăriiinterpersonale.

De asemenea, Ghidul APA (Kleber et al, 2006) subliniază importanța tratamentelorpsihosocialepentrumulteaspectealeprocesuluiderecuperare.Astfel,susținereamotivațieieste necesară pentru a renunța la recompensele consumului de substanțe, pentru a toleradisconfortul simptomelorde sevrajprecoceșiprelungite și săaduneenergiapentruaevitarecăderea, în ciuda episoadelor de craving care pot apărea de-a lungul vieții. Abilitățile decopingsuntnecesarepentruagestionașievitasituațiilecarepunindividullarisccrescutderecădere.Sursealternativede recompensă sauameliorarea simptomelor trebuie căutate șiutilizatepentrua înlocuiconsumuldesubstanțe.Afecteledisforice,cumarfifuria,tristețeasauanxietatea,trebuiegestionateînmoduricarenuimplicăconsumulcontinuudesubstanțe.Trebuiedezvoltatesaureparaterelațiilesocialecaresusținrecuperarea.

Paciențiicutulburărideconsumdesubstanțevariazăfoartemultînfuncțiedenevoiapecareoau înfiecaredin acesteaspecteale recuperării, iar intervențiile scurte saumetodelede autoajutorpotfisuficientepentrurecuperareapaciențilorextremdemotivați,cuobunăfuncționare interpersonală și sprijin social. Cu toate acestea, niciunul dintre aceste procesenusepoatepresupunecăarelocpurșisimplucaurmareadezintoxicăriisauadministrăriidemedicamente.Esteesențialcaacesteaspectepsihosocialealerecuperăriisăfieevaluateîntimpulplanificării tratamentului, pentru a determina necesitatea tratamentelor comportamentale.(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

III.3. Relația dintre tratamentele psihosociale și cele farmacologice în tulburările legate de consumul de substanțe

ConformGhidului APA (Kleber et al, 2006) utilitatea farmacoterapiei pentru tulburărilede consum de substanțe poate fi limitată, cu excepția cazului în care sunt administrate cupsihoterapie adjuvantă. De exemplu, menținerea cu naltrexonă pentru dependența deopiacee este afectată de ratemari de abandon precoce care pot fi diminuate prin terapiecomportamentală sau de familie, concomitent. Fără psihoterapie complementară, utilitateadisulfiramuluipoatefilimitată,înpartedatorităratelorscăzutedeaderențălamedicație;cutoateacestea,eficiențasapoatefisporităatuncicândesteoferităîncontextulunuicontractcuunmembrualfamilieisauauneialtepersoanesemnificative.

Tratamentuldemenținerecumetadonăpentrudependențadeopiaceeestetratamentul

25

farmacologiccelmaidesuccesaluneidisocierideconsumdesubstanțe,cudovezisubstanțialeale impactului său asupramenținerii în tratament și a asocierii cu reducerea consumului deopiaceeșiaactivitățiiilegale.Cutoateacestea,eficacitateaprogramelorvariazămultînraportcucalitateașicantitateaserviciilorpsihosocialeauxiliareprestate.Maimult,McLellanșicolab.auarătatcămenținereacumetadonăarerezultateacceptabiledoarpentruomicăpartedinpaciențișicărezultatuleste îmbunătățitproporționalcu intensitateaserviciilorpsihosocialeconcomitente. Mai recent, o metaanaliză a confirmat că o combinație între tratamentulpsihosocialșiceldemenținerecumetadonăproduceaureducerimaimarialeconsumuluideheroinălapersoaneledependentedeopioidedecâttratamentuldemenținerecumetadonă.(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

GhidulAPA(Kleberetal,2006)argumenteazăutilizareaintervențiilorpsihoterapeuticeînabordarealimitărilorfarmacoterapiilorpentrutulburăriledeconsumdesubstanțeastfel:

1) medicamenteleafecteazăfrecventdoaropartedinsindromuldependențeidesubstanțe,lăsândneatinse alte aspecte (deexemplu, impactul limitat almetadonei în combatereadeficiențelorsocialecarerezultădinconsumuldesubstanțeprelungiteînaintedeintrareaîntratamentaunuipacient);deasemenea,majoritateamedicamentelorauefectevariabilesauparțialeasuprasimptomuluițintă;

2) efectelesecundaresauefecteleîntârziatealemedicamentelorpotlimitaacceptabilitateașiaderența;

3) medicamentele vizează de obicei o singură clasă de substanțe, în timp ce abuzul desubstanțemultipleestenormăînpopulațiiledintratament;

4) reușitele obținute în timpul luării medicamentului tind să se diminueze atunci cândtratamentul este întrerupt, în timp ce vulnerabilitatea la recădereestepe toatăduratavieții.

Strategiile psihosociale pentru combaterea acestor limitări și îmbunătățirea eficacitățiifarmacoterapieiinclud:

• creșterea motivației unui pacient de a opri consumul de substanțe prin luareamedicamentelorprescrise,

• oferireade îndrumări pentrupacient în utilizareamedicației și gestionareaefectelorsecundarealeacesteia,

• menținereamotivațieipacientuluideacontinuamedicațiadupăobținereauneiperioadeinițialedeabstinență,

• oferireauneirelațiiterapeuticesusținute,carevizeazăprevenireaîntreruperiiprematureamedicației,

• ajută pacientul să dezvolte abilități pentru a se adapta la o viață fără consumul desubstanțe.

Importanța tratamentelor psihosociale este consolidată de recunoașterea faptului căexistăpuținefarmacoterapiieficientepentrutulburărileconsumuluidesubstanțeșică,înceamaimareparte,acesteterapiisuntlimitatelatratamentuldependențeideopioide,alcoolșinicotină.Farmacoterapiieficientepentrudependențadecocainășidealțistimulenți,marijuana,halucinogeneșisedative-hipnoticenuaufostîncădezvoltate.Pentrupersoanelecareabuzeazădeacesteadinurmă,terapiilepsihosocialerămânprincipaleletratamente.(GhidulAPA,Kleber

26

etal,2006)

Înegalămăsură,GhidulAPA(Kleberetal,2006)subliniazărolulfarmacoterapieiîncreștereaeficacitățiipsihoterapiei.Acestedouătratamenteaumecanismediferitedeacțiuneșiefectețintitecarepotcontracarapuncteleslabealefiecăruitratamentsingular.Psihoterapiileschimbăefectulprinmijloacepsihologiceînaspectelepsihosocialealeconsumuluidesubstanțe,cumarfimotivația,abilitățiledea face față,gânduriledisfuncționalesau relațiile sociale.Puncteleslabealeacestortratamenteincludunefectlimitatasupraaspectelorfiziologicealeconsumuluisausevrajuluidesubstanțe.Deasemenea,impactultratamentelorcomportamentaletindesăfie întârziat,necesitândpractică,sesiunirepetateșiunproces„delucru”. Înschimb,puterearelativăatratamentelorfarmacologiceesteacțiunealorrapidăînreducereasimptomelordesevraj, a cravingului și a efectelor recompensatoare ale consumului continuu de substanțe.De fapt, farmacoterapiile pentru tulburărilede consumde substanțe reduc accesul imediatal pacienților și preocuparea pentru substanță, eliberând pacientul astfel încât să se poatăadresaaltorpreocupări,precumobiectivelepetermenlungsaurelațiileinterpersonale.Cândmedicamentelesuntutilizateînasocierecupsihoterapia,rataabandonuluiterapieiesteredusă,deoarecepoftapacientuluideaconsumași recăderea înconsumesteatenuatădeefectelemedicației. În plus, o durată mai lungă de abstinență poate spori și mai mult eficacitateapsihoterapiei prin prevenirea efectelor substanței asupra atenției și a acuității mintale,maximizândastfelcapacitateapacientuluideaînvățanoicomportamenteînterapie.

Datorită acțiunilor complementare ale psihoterapiei și farmacoterapiei, tratamentulcombinatareoseriedeavantajepotențiale.Deși factoriprecumacceptareapacientuluipotlimitautilizarea abordărilor combinate, este importantdemenționat căpentru tratamentultulburărilordeconsumdesubstanțe,niciunstudiunuademonstratcătratamentelecombinatesuntmaipuțineficientedecâtpsihoterapiasaufarmacoterapia.(GhidulAPA,Kleberetal,2006).

III.4. ABORDĂRI TERAPEUTICE

Cele mai impotante tratamente psihoterapeutice care au fost studiate la pacienții cu tulburări ale consumului de substanțe sunt terapiile cognitiv comportamentale,comportamentale,psihodinamice/interpersonale,șiceleorientateperecuperare.Ocantitatedin ce în cemaimarededatedin studii clinice controlateprivindeficacitatea sugerează căpsihoterapiaestesuperioarăcatratamentpentrupaciențiicutulburări legatedeconsumdesubstanțe,fațădegrupuldecontrol.Totuși,niciuntipdepsihoterapienus-ademonstratînmodconsistentsuperiorfațădealtepsihoterapiifolositeactivpentrutratareatulburărilordatorateconsumului.Chiarșipsihoterapiilescurte,comparativ,paraaveaefectedurabilelapaciențiicutulburăridatorateconsumului.(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

Multeintervențiipotfifurnizatefieîngrup,fieindividual.Intervențiiledegruppotfiutileșiomodalitatebunădeaoferiîngrijireeficientăunuinumărmaimaredepacienți.Totușăexistăreticențemariînrândulpaciențilorvizavideacestformat.Ghidulbritanic(ClinicalGuidelineson DrugMisuse and Dependence Update 2017 Independent ExpertWorking Group, 2017)sugereazăatenuareapreocupărilorlegatedeexpunerealagrupprinorganizareaunorsesiunidesimulare,informaresausesiuniintroductiveșiasigurareaexistențeiunorintervențiialternativeindividuale.

GhidulNICEprivindintervențiilepsihosocialeînabuzuldedroguri(NICE,2007a)identificăoseriedetratamentepsihosocialeformalecaavândobazădedovezideînaltăcalitate:Intervențiile

27

motivaționale de scurtă durată, Managementul contingențelor, Terapia comportamentalădecuplu,Terapiade familie,Abordărilede tipautoajutorsauajutormutual. Înacelași timp,subliniazăfaptulcăabsențadovezilorempiricepentrueficacitateauneianumiteintervențiinuesteacelașilucrucudovadaineficienței.

1. Terapiile cognitive-comportamentale (TCC)

Terapia Cognitiv - Comportamentală pentru tratamentul tulburărilor consumului desubstanțesebazeazăpeteoriileînvățăriisocialeprivinddobândireașimenținereatulburării.Acesteterapiivizeazădouăproceseconceptualizatecastândlabazaabuzuluidesubstanțe:1)gânduridisfuncționale,cumarficredințacăutilizareasubstanțelorestecompletincontrolabilăși2)comportamentemaladaptative,cumarfiacceptareaoferteideautilizadroguri.VersiuniletimpuriialeacesteiabordăriaufostderivatedinterapiacognitivăpentrudepresieșianxietatedecătreBeckșiEmeryșiauplasatfazaprimarăpeidentificareașimodificareamodelelordegândire disfuncțională. Alte adaptări ale acestei abordări au lărgit accentul terapiei pentruaajutapacientulsăstăpâneascăunset individualizatdestrategiidecopingcaoalternativăeficientălaconsumuldesubstanțe.Strategiilecognitivetipiceincludstimulareapacientuluideaîncetaconsumuldesubstanțeprinexplorareaconsecințelorpozitiveșinegativealeconsumuluicontinuu,recunoaștereadeciziiloraparent irelevantecarearputeaculmina însituațiicurisccrescutșiidentificareașiconfruntareagândurilorlegatedeconsumuldesubstanțe.Strategiilecomportamentalesebazeazăpeoanalizăfuncționalăautilizăriisubstanțelor(adică,înțelegereaconsumuluidesubstanțeînraportcuantecedenteleșiconsecințelesale)șiincluddezvoltareastrategiilordecombatereapoftei,pregătireapentrusituațiideurgențășigestionarearecăderiiîn consum.

Formareaabilităților sociale, unelemental TCC, recunoaște cădependențadealcool șidroguriarecarezultatdeobicei întrerupereadobândiriinormalededezvoltareaabilitățilorsociale, precum și deteriorarea abilităților sociale învățate anterior din cauza interferențeicomportamentelor de căutare și consum de droguri. Formarea abilităților sociale vizeazăcapacitatea individului de 1) a avea o comunicare eficientă și semnificativă, 2) ascultare,3) a putea să-și imagineze sentimentele și gândurile altcuiva pentru a influența propriileinteracțiunicomportamentale,4)aficapabilsămonitorizezeșisămodificepropriilecomunicărinon-verbale,5)săsepoatăadaptalacircumstanțepentruamenținerelațiiși6)săfieasertiv.Aceastăstrategieafostfolosităcusuccescaadjuvantalunuiplandetratamentmaicuprinzătorșipoatefilivratăîntr-omarevarietatedetratamenteambulatorii.Poatefiutilăînspecialpentruanumitepopulațiicudiagnosticdual,cumarfipaciențiicuschizofrenieșiadolescențiicuriscdeaîncepeabuzuldesubstanțe.

PrevenirearecăderiiesteoabordaredetratamentîncaretehnicileTCCsuntutilizatepentrua ajuta pacienții să dezvolte un autocontrolmaimare pentru a evita recăderea. Strategiilespecificedeprevenirearecăderilor includdiscuțiadespreambivalențapacientuluicuprivirela tulburarea consumului de substanțe, identificarea declanșatorilor emoționali și demediuaipofteișiconsumuluidesubstanțe,dezvoltareașirevizuireastrategiilordecopingspecificepentrua face față stresorilor interni sauexterni,explorarea lanțuluidecizional careduce lareluareaconsumuluidesubstanțe,învățânddelascurteepisoadederecădere(alunecări)despredeclanșatoriicareduclarecădereșidezvoltândtehnicieficientepentruintervențiatimpurie.Înstudiileclinicemairecente,tehnicileextrasedinterapiacognitivășiprevenirearecăderiloraufostcombinatecuscopuldeainițiaabstinențașideaprevenirecăderea.

(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

28

2. Interviul motivațional (IM), Terapiile pentru creșterea motivației (MET)

Interviul motivațional are la bază o serie de principii terapeutice, un set de tehnici deconsiliereșicelmaiimportant–unstildeinteracțiuneîncarepracticianuladoptăîninteracțiuneacupacientulpozițiaunuipartenerdediscuție,atmosferafiindceadecolaborare.Practicianulareunsetdeabilitățispecificecumarfi:adresareadeîntrebărideschise,ascultareareflexivă,rezumarea ideilor exprimatede cătrepacient și reflectareaacestora,oferireade validare șisusținere.Labazaacesteiabordăriesteprincipiulconformcăruiapaciențiiajungsăseconvingăsinguricăschimbareaestedezirabilă,realizabilășilevaaducebeneficii.(ClinicalGuidelinesonDrugMisuseandDependenceUpdate2017IndependentExpertWorkingGroup,2017)

MET este urmărirea pe termen mai lung a unei strategii inițiale de intervenție scurtă.Continuăutilizareainterviuluimotivaționalșiaducepacientulmaiaproapedepregătirepentruschimbareacomportamentuluideconsum(revizuiteînDiClementeetal.SiMillerșiRollnick).Acesta combină tehnicile din abordări cognitive, centrate pe clienți, sisteme și abordări depersuasiunesocial-psihologicășipoatefifurnizatdeclinicieniinstruițiîncentredetratamentpentruconsumdesubstanțe,clinicidesănătatemintalășicabinetedepracticăprivată.METsecaracterizeazăprintr-oabordareempaticăîncareterapeutulajutălamotivareapacientului,întrebânddespreargumenteleproșicontracomportamentelorspecifice,explorândobiectivelepacientuluișiambivalențaasociatăcuprivirelaatingereaacestorobiectiveșiascultândreflexivrăspunsurilepacientului.Aceastămodalitatedetratamentesteeficientăchiarșipentrupaciențiicarenusuntextremdemotivațisăseschimbe,ceeaceîioferăunavantajpracticfațădealteterapiipentrutulburăriledeconsumdesubstanțeînmultecontexte.(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

Intervențiilescurtemotivaționaleaulabazăstrategiileinterviuluimotivațional.Constaudeobiceiînunasaumaimulteședințescurte(10–60min.)centratepeexplorareaambivalențeicuprivirelaschimbareacomportamentuluișisuntoferiteîntr-unmodnon-critic.Acesteintervențiitrebuieoferitepentrupersoanelecarenuaucontactsauauuncontactlimitatcuserviciile(ex.Beneficiariiserviciilordeschimbdeseringi),pentrucareacesteintervențiiauprobabilitateadeaproducebeneficiireale. (ClinicalGuidelinesonDrugMisuseandDependenceUpdate2017IndependentExpertWorkingGroup,2017)

3. Terapii comportamentale

Terapiile comportamentale se bazează pe principii de bază ale teoriei învățării, carese referă la rolul întăririlor externe pozitive sau negative asupra învățării sau dezvățării decomportamente.Acesteapotvariadelareacțiiautonomesimple,cumarfisalivarea,larutinecomplexedecomportament,cumarfiprocurareadedroguri.Atuncicândacesteteoriisuntaplicatetulburărilordeconsumdesubstanțe,comportamentulțintăesteconsumulcontinuuexcesivdesubstanță,careestemodificatprinmanipulărisistematicealemediuluicarevariazămult înfuncțiedecomportamentulspecificdeconsumdesubstanță.AcesteteoriidiferădecelecarestaulabazaTCCprinfaptulcănurecunosccognițiacaundomeniuindependentdecomportament.

Obiectivele comune ale terapiilor comportamentale sunt întreruperea secvenței deutilizareasubstanțeicarăspunslastimuliinternisauexterni,iarcomportamentelesubstitutivecare le iau locul sunt incompatibile cu consumul de substanțe. Există două mari clase de

29

tratamente:1)celecaresebazeazăpecondiționareaclasicășiseconcentreazămaimultpestimuliantecedenți,cumarfiterapiaprinexpunereși2)celecaresebazeazăpecondiționareaoperantășiseconcentreazămaimultpeconsecințe.(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

Abordărilecomportamentalereprezentativesunturmătoarele:

a) Managementul contingențelor

Terapiademanagementalcontingențelorpresupuneintroducereaderecompensepentrucomportamentedoriteterapeutic(deexemplu,participarealaședințedeterapie,furnizareade probe de urină negativ-substanță) și/sau consecințe aversive pentru comportamentenedorite(deexemplu,nerespectarearegulilorclinicii).Catratamentadjuvant,managementulcontingențelor a fost utilizat cuo varietatede substanțede abuz, inclusiv cocaină, opiaceeșimarijuana.Stimulentelecaretrebuieoferite,comportamentelecaretrebuieconsolidateșiplanificarearecompenselorvariazăfoartemultînfuncțiedesubstanțăși,deasemenea,depindde rolul managementului contingențelor în cadrul planului de tratament. Deși majoritateastudiilors-auconcentratpeabstinențadelaconsumuldesubstanțe,proceduriledemanagemental contingențelor sunt potențial aplicabile unei game largi de comportamente și problemețintă,inclusivmenținereaîntratament,aderențalatratament(deexemplu,terapiileretroviralepentrupersoanelecuHIV)șiconsolidareaaltorobiectivedetratament,precumcăutareaunuilocdemuncăsauprezențalamuncă.Managementulcontingențeloresteeficientatuncicândcomportamentele dorite sunt răsplătite cu vouchere care pot fi schimbate pentru articoleconvenitereciproc,cumarfibileteledefilm.Altestimulente(deexemplu,găzduiregratuită,compensaredirectă)potfiînlocuitedecătrevouchere.(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

Aceastăabordarea fost identificată înGhidulNICEcaavândceamaiputernicăbazădeevidențeștiințificepentrucelemaieficienterezultate(ClinicalGuidelinesonDrugMisuseandDependenceUpdate2017IndependentExpertWorkingGroup,2017).

b) Terapia de întărire comunitară (CRA)

Întărirea comunitară (CRA) se bazează pe teoria conform căreia recompensele dinmediupentruconsumuldesubstanțeperpetueazătulburăriledeconsumdesubstanțeșică,în același timp,pacienții cu tulburăride consumde substanțenuau recompensedinmediupozitivepentruactivitățișiplăceriabstinente.CRAîșipropunesăofereindivizilorcutulburăride consum de substanțe întăriri naturale alternative, prin recompensarea implicării lor înfamilie și comunitatea socială; astfel, membrii familiei sau colegii joacă un rol în întărireacomportamentelorcaredemonstreazăsaufaciliteazăabstinența.ÎnCRA,sepuneaccentulpeîmbunătățireacontingențelordemediupentruactivitățilecuunstildeviațăabstinent,pentruafacecaacesttipdeviațăsăfiepreferabilunuistildeviațădependentdesubstanțe.Înplusfațădetratamentulcomportamentalindividualșidemanagementulcontingențelor,pachetulde tratamentCRAmultifațetat include,deobicei, terapiedecuplu, instruire îngăsireaunuilocdemuncă,consilierepentruactivitățirecreativeșisocialefărăsubstanțeșiunclubsocialfărăsubstanțe.CRAesteadeseaaplicatăcustimulentepentrumanagementulcontingențelor(deexemplu,voucherepentrurecreeresaualimente)caresuntfolositepentruarecompensadovezialeunuicomportamentabstinent.CRAs-adoveditafieficientăîntratareadependențeidealcool,tratamentulcudisulfiramadiționalsporindeficacitateaacestuia.CRApoatefiutilizatîntratamentulambulatoriu(clinicasaucabinet),darestepracticatăînmareparteînprogramecu spitalizare de tip rezidențial sau parțial rezidențial, comunități terapeutice și facilitățirezidențialealecomunității.(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

c) Terapie comportamentală de cuplu

30

Această abordare este pentru pacienții care au o relație stabilă cu un partenerneconsumator,caredoreștesăseimpliceîntratament.Existăevidențesemnificativecăterapiacomportamentală de cuplu centrată pe consumul de droguri poate avea beneficii pentru oserie de probleme legate de consumul de droguri. (Clinical Guidelines onDrugMisuse andDependenceUpdate2017IndependentExpertWorkingGroup,2017)

d) Expunerea la stimuli cu tehnici de relaxare

Tratamentulprinexpunerea lastimulipresupuneexpunereaunuipacient lastimulicareinducpofta,prevenindînacelașitimpconsumulrealdesubstanțeși,prinurmare,experiențaîntăririilegatedesubstanță.Expunerealastimulipoatefi,deasemenea,asociatăcutehniciderelaxareșiantrenamentderefuzareasubstanțeipentruafacilitastingereapofteicondiționateclasic.Caalternativă,antrenamentulderelaxareafostutilizatsingurpentruaoferiunrăspunsnonsubstanță la contracarareaafectelordisforice sauaanxietății. (GhidulAPA,Kleberetal,2006)

e) Terapia aversivă

Terapiaaversivăpresupuneasociereaconsumuluidesubstanțăcuoexperiențăneplăcutăprecumșocelectricușor,vărsături indusefarmacologicsauefecteexageratealesubstanței.Acesttratamenturmăreștesăeliminecomportamenteledeconsumdesubstanțeprinasocierealorcupedeapsa.(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

4. Terapiile psihodinamice şi interpersonale

Psihoterapiile psihodinamice variază, dar, în general, atribuie formarea simptomelor șicaracteristicilepersonalitățiitraumelorșideficitelordintimpuldezvoltăriiunuiindividcareduclaconflictpsihologicinconștient,învățaredefectuoasășidistorsiunialestructurilorintrapsihice,precumșirelațiiinternedeobiectșicareauunefectprofundasuprarelațiilorinterpersonale.Acesteevenimentededezvoltareșisechelelelorsuntinterconectatecuneurobiologiacarestălabazaindividului(determinatădeinfluențelegeneticeșidealteinfluențe),carelarândullorpotfimodificatedeexperiențadeviață,inclusivdeînvățare,evenimentepsihologiceșipsihoterapie.Testareasistematicăaeficacitățiitratamentelorpsihodinamicepentrutulburăriledeconsumdesubstanțes-aprodusdoarcuajutorulterapieisuportiv-expresive,aunuitratamentcomparativscurtdeorientarepsihodinamicăbazatpeutilizareainterpretăriișiauneirelațiiterapeuticedesusținerepentruamodificaviziunilenegativeasuprasineluișialtora.Douăstudiiaususținuteficacitatea terapiei suportiv-expresivepentrupacienții aflaţi în tratamentdemenținere cumetadonă, dependenți de opiacee. Cu toate acestea, un studiu randomizat suplimentar aconstatatcăconsilierea individualășidegrupcombinatăcutratamentmedicamentosafostsuperioarăuneicombinațiideterapiesuportiv-expresivăindividualășiconsiliereanti-drogdegrupîntratareapaciențilorcudependențădecocaină.

Terapiilepsihodinamice și interpersonalepentru tulburărilede consumde substanțe sebazeazăpeconceptulcărelațiilesocialedisfuncționale,fieprovoacă,fieîmpiedicărecuperareadintulburărileconsumuluidesubstanțe.Descoperindrelațiadintreproblemeleinterpersonaleși consumul de substanțe, pacientul se poate îndrepta către realizarea unor schimbări carevizeazăconstruireauneirețelesocialecaresăsusținărecuperarea.StudiulclinicalTPIpentrutulburărileconsumuluidesubstanțeafostlimitat.

(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

31

5. Terapia de grup

Terapia de grup este privită ca o parte integrantă și valoroasă a schemei de tratamentpentrumulțipaciențicutulburărideconsumdesubstanțe.Multetipuridiferitedeterapiiaufostutilizateînformatdegrupcuaceastăpopulație,incluzândTCC,TPIșicomportamentaledecuplu,psihodinamicemodificate,interactive,emotiv-rațională,Gestaltșipsihodramă.

Terapiile de grup permit utilizarea eficientă a timpului terapeutului. În plus, aspecteleterapieidegruppotfaceaceastămodalitatemaieficientădecâttratamentulindividualpentrupersoanelecutulburărideconsumdesubstanțe.Deexemplu,avândînvederestigmatulsocialatașat de pierderea controlului asupra consumului de substanțe, prezența altor membri aigrupuluicarerecunosccăauoproblemăsimilarăpoateofericonfort. Înplus,alțimembriaigrupuluicaresuntmaiavansațiînrecuperarealorpotacționacamodele,arătândcăîncercăriledeaopriconsumuldesubstanțenusuntinutile.Aceștimembriaigrupuluimaiexperimentațipot oferi omare varietate de strategii de coping care depășesc repertoriul cunoscut chiardecelmaipriceputterapeut individual. Înplus,membriidegruppotacționaca„amici”careoferăsprijincontinuuînafarasesiunilordegrup,într-unmodpecareceimaimulțiterapeuțiprofesioniștinuîlfac.

Înceledinurmă,naturăpublicăaterapieidegrupoferăunstimulentputernicindivizilorpentruaevitarecăderea.Abilitateadeadeclarapublicnumăruldeziledeabstinență,însoțitădeteamadeatrebuisăadmităpublicrecădereareprezintăoforțăputernicăcareîiajutăpemembrii grupului să lupte împotriva unei tulburări care se caracterizează printr-o afectaregravăamecanismelordecontrolintern.Persoanelecutulburărialeconsumuluidesubstanțeaufostcaracterizatecaavândmecanismedeautocontrolinternslabfuncționale,iarprocesuldegruppoateoferiosursăsolidădecontrolextern.Maimult,deoarecegrupulestecompusdinindivizicareserecupereazădintulburăriledeconsumdesubstanțe,membriipotfimaibuniînadetectareciprocconsumulascunsdesubstanțesausemnaleletimpuriialeuneirecăderifațădeunterapeutindividualcarepoatenuareexperiențăpersonalăcuotulburareaconsumuluidesubstanțe.

Deșistudiileclinicealeterapieidegruppentrutulburărileconsumuluidesubstanțesuntrelativrare,dateledisponibilesugereazăcăeficacitateatratamentuluiîngrupestecomparabilăcuceaaterapiilorindividuale.Niciodovadăempiricăconvingătoarenuestedisponibilăpentrua documenta avantajele sau dezavantajele alegerii grupului sau a tratamentului individualpentrutulburărileconsumuluidesubstanțe.Deoarecemulțipaciențiauexperiențăînterapiedegrupsauindividuală,preferințelepacientuluiartrebuiluateînconsiderareatuncicândalegîntreceledouătipuridetratamentsaucândseelaboreazăunprogramdetratamentcombinat.

(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

6. Terapiile de familie

Familiiledisfuncționale,caracterizateprincomunicareadeficitarăîntremembriifamilieișiincapacitateamembrilorfamilieideastabililimiteadecvatesaudeamenținestandardeledecomportament, suntasociatecu rezultatele slabeale tratamentuluipe termenscurt și lungpentrupaciențiicutulburărideconsumdesubstanțe.Terapiadefamiliepoatefiadministratăîntr-orelațieterapeuticăformală,continuăsauprintr-uncontactperiodic.Obiectiveleterapieifamiliale includ obținerea informațiilor despre atitudinile actuale ale pacientului față deconsumul de substanțe, aderența la tratament, adaptare socială și vocațională, nivelul de

32

contactcuegaliicareconsumăsubstanțeșigraduldeabstinență,precumșiîncurajareasprijinuluifamilieipentruabstinență,menținerearelațieiconjugaleșifamilialeșiîmbunătățireaaderențeilatratamentșiarezultatuluipetermenlung.

Chiar și implicarea sumară amembrilor familiei în programul de tratament poate sporiimplicareașimenținereaîntratament.

Studiilecontrolateauarătatrezultatepozitivelaimplicareamembrilorneconsumatoriaifamiliei,întratamentuluneipersoanecareconsumăalcool.Studiimairecenteaudemonstrateficacitatea implicării familiei în tratamentul tulburărilor consumului de substanțe atât lafemei,câtșilabărbați,inclusivlapaciențiiînmenținerecumetadonă.Terapiadefamilie,adeseaîncombinațiecualteabordări,a fost,deasemenea,studiatăpescară largășiademonstratrezultatebunecaeficacitatelaadolescenți.

Diferiteorientăriteoreticealeterapieidefamilie includabordăristructurale,strategice,psiho-dinamice, sistemice și comportamentale. Intervențiile familiale includ intervențiiconcentrate asupra familiei nucleare; asupra pacientului și a soției sau a partenerului său;tratamentul concomitent pentru pacienți, soți sau parteneri și frați, grupuri multifamilialeși rețelele sociale.Dintre numeroasele tipuri de terapie de familie utilizate pentru tratareatulburărilordeconsumdesubstanțe,preponderențaprobelorclinicea fostobținutăpentruabordărilecomportamentaleșistrategice.Suportulștiințificpentruterapiacomportamentalăde cuplu este deosebit de puternic.

Intervențiafamilialăesteindicatăîncircumstanțeleîncareabstinențaunuipacienttulburăunstildeinteracțiunefamilialăanteriorbinestabilit,darinadecvatșiîncarealțimembriaifamilieiaunevoiedeajutorpentruadaptarealaunnousetdeobiective,atitudinișicomportamenteindividuale și familiale. Terapia de familie care abordează interacțiunile interpersonale șifamiliale ce duc la conflicte sau comportamente de facilitare a consumului, poate reducerisculderecăderepentrupaciențiicuunnivel ridicatde implicarea familiei.Unrolmajoralintervențieifamilialeșidecupluesteaceladeaimplicapersoanelesemnificativepreocupateînaîncurajamembriifamilieicarenusuntmotivațisăschimbecomportamenteledeabuzdesubstanțe,săcautesausăsemenținăîntratament.DupăcumafostrevizuitdeMillerșicolab.,ceamaimareatențieafostacordatăstrategiilorcomportamentaledecoping,abordărilordetip12Pașiși intervențiilorconfruntative,toateacesteafiindasociatecuratemarideintrareîntratamentlapaciențiicareprimescintervenția.Cutoateacestea,pentruaajutafamiliasăsusținăangajamentulpersoanelorsemnificativedinviațalorîntratament,estemaiprobabilcamembriifamilieișipaciențiisăaibărezultatepozitivecuabordărimaipuținconfruntaționale,inclusivCRA și training familial, decât cu intervențiimai tradiționale. Terapiade cuplu și defamilie sunt, de asemenea, utile pentru promovarea diferențierii psihologice a membrilorfamiliei,oferindun forumpentruschimbulde informații și ideidespreplanulde tratament,elaborarea contractelor de gestionare a comportamentului și reguli fundamentale pentrucontinuareasusțineriifamilieișiconsolidareacomportamentelorcarecontribuielaprevenirearecăderiișisporireaperspectivelorderecuperare.Există,deasemenea,uneledovezicăacesteabordăripotîmbunătățifuncționareapsihosocialășipotreduceprobabilitateaconsumuluidesubstanțelacopiiicaretrăiesccuunpărintecareabuzeazădealcoolsaualtesubstanțe.

(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

33

7. Grupurile de autoajutor și abordările de orientare 12 Pași

Celemaiutilizategrupurideautoajutor(numiteșigrupurideajutorreciproc)sebazeazăpe abordarea celor 12 Pași, utilizată inițial în AA, care subliniază conceptul de dependențăde substanță ca o boală incurabilă și progresivă care are componente fizice, emoționale șispirituale.Programeledetip12Pașisusțincufermitatenevoiadeabstinențășiseconsiderăprogramederecuperarepetotparcursulvieții,chiardacăsuccesulinițialesteatinscâteozipe rând. Importanța recunoașterii și bazării peo „puteremaimare” sauoputeremaimaredecât individul este un element central al acestor programe. La fel sunt și cei 12 pași înrecuperare,careseconcentreazămaiîntâipe“predare”șiacceptareabolii,înaldoilearândpeuninventarpersonal,altreileapeefectuareademodificărișischimbăripersonaleși, înfinal,pe transmitereamesajului către alții. În plus, grupurile 12 Pași ajutămembrii în prevenirearecăderii,oferindmodele,sprijinsocial,strategiisocialepentrumenținereaunuistildeviațăabstinentșioportunitățipentruevenimenteșiinteracțiunisocialefărăsubstanțe,structurateși nestructurate.Membrii grupurilor de autoajutor pot participa la întâlniri într-un programautodeterminatsauprescris,care,dacăestenecesar,poatefiînfiecarezisauchiarmaimultdeodatăpezi.Perioadeleasociatecuriscridicatderecădere(deexemplu,sfârșitdesăptămână,sărbători,seri)suntdeosebitdepotrivitepentruparticipare.Unsponsorcompatibilcupacientulpoateoferiîndrumărișisprijinimportanteîntimpulprocesuluiderecuperare,înspecialatuncicândpacientulseconfruntăcuperioadedesuferințăemoționalășipoftăcrescută.Sfaturileșiîncurajăriledirectecuprivirelaevitarearecidiveidelaunsponsorînrecuperare,precumșisprijinulsăupersonalizatsuntcaracteristiciimportantealegrupurilor12Pași.Pentruclinicieniicaretrateazăpaciențicareraporteazăimplicareaîngrupurideautoajutor,esteutilsăseîntrebedacăparticipălaîntâlniri,dacăauobținutunsponsorșidacăparticipălaalteactivitățiasociategrupuluideautoajutor(deexemplu,adunărisociale,călătoriisponsorizatedegrupurideajutor).

Unaltavantajsemnificativpentrugrupurile12Pașiestedisponibilitateaextinsăaacestora.AAesteoorganizațielanivelmondial,cuaproximativ2,2milioanedemembri în150dețări(255),iargrupurile12Pașis-auextinspentruaincludetratamentulaproapetuturortipurilordeconsumdesubstanțe(ConsumatoriideCocainăAnonimi,ConsumatoriideCannabisAnonimi,MetadoniștiiAnonimi,NarcoticiiAnonimi,FumătoriiAnonimi,„MethCrystal”Anonimi).Grupuriledeautoajutorbazatepemodelulcelor12Pașisunt,deasemenea,disponibilepentrumembriifamilieișiprieteni(deexemplu,Al-Anon,Alateen,Nar-Anon)șioferăasistențășieducațiedespretulburareînformatdegrup,cuscopuldeareducefacilitareacomportamentuluiinadecvatdecătrefamilieșiprieteni.

Îngeneral,participareaactivă lagrupuriledeautoajutorafostcorelatăcurezultatemaibune.AAafosteficientatâtpentrubărbați,câtșipentrufemeișipareafideosebitdeutilpentruceicudependențădealcoolmaiseveră.Altecercetărirecenteausugeratcădegrupurile12Pașipotbeneficia,deasemenea,paciențiidependențidesubstanțeprecumcocaina.Pentrupaciențiicareprimescconcomitenttratamentdespecialitatepentruabuzdesubstanțe,existădovezi empirice din ce în ce mai mari ca rezultate bune ale tratamentului sunt asociate cu participarealagrupurideautoajutor.Înplus,maimultestudiisusțineficacitateatratamentuluiprofesional,inclusivterapiaTSFșiconsiliereaindividualăanti-drog,încreștereamotivațieiunuipacientdeaparticipalaprograme12Pași.Acestedescopeririauimplicațiicliniceimportante,avândînvederecăacesteabordărisuntsimilaremodeluluipredominantaplicatînmajoritateaprogramelordetratamentdetipcomunitar.Astfel,pentrumulțipacienți,chiarșipentruceicarecontinuăconsumuldesubstanțe,trimitereacătreunprogram12Pașipoatefideajutorîntoate etapele procesului de tratament.

34

Refuzuluneipersoanedeaparticipalaungrupdeautoajutornuestesinonimcurezistențasa la tratament în general. Deși pot avea numeroase beneficii, grupurile de autoajutor nusunt utile tuturor pacienților. Rezistența aparentă a unor persoane la participarea grupuluideautoajutorpoatefiabordatăprin individualizareaalegeriiunuigrup înfuncțiedenevoilepacientului.Deexemplu,îngeneraltineriisedescurcămaibineîngrupuricareincludparticipanțideaceeașivârstă,fațădeuniimaiînvârstăînrecuperare.Paciențiicarenecesitămedicamentepsihotropepentrutulburăripsihicecoexistentetrebuiesăfiedirecționațicătregrupuriîncareaceastăactivitateesterecunoscutășisusținutăcatratamentutil,maidegrabădecâtcaoaltăformădeabuzdesubstanțe.Rețelelespiritualealeprogramelortradiționaleîn12Pașipotfiunfactordedescurajareaparticipăriipentrupersoanelecarenuîmbrățișeazăacesteidei.

(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

8. Terapii scurte

Eficacitatea intervențiilor scurte a fost studiată mai ales în ceea ce privește consumulde alcool. Intervențiile au fost inițial concepute pentru a facilita tratamentul abuzului saudependențeidealcoolîntr-unaltlocdecâtuncentrudetratamentpentruabuzuldesubstanțe(de exemplu, clinica de asistență primară, clinica de sănătate mintală, programul pentruasistențaangajaților).Dovezimairecentesugereazăcăintervențiilescurtesunteficienteșicualtetulburărialeconsumuluidesubstanțe,inclusivdependențadecannabis,opiaceeșinicotinășilapopulațiispeciale,cumarfiadolescenți,paciențicucomorbiditatepsihiatricășitulburărideconsumdesubstanțeșipaciențidinsistemulmilitar.

ModelulA-FRAMESestestructuradebazăauneiscurteintervenții:Evaluarea(Assessment),oferind Feedback obiectiv, subliniind că Responsabilitatea pentru schimbare aparținepacientului, oferind sfaturi (Advice) claredesprebeneficiile schimbării, oferindunMeniu de opțiunidetratamentpentruafacilitaschimbarea,folosindascultareaEmpaticășiaccentuareași încurajarea Autoeficienței (Self-efficacy) pacientului. În ciuda timpului necesar pentru aimplementaointervențiescurtă,abilitățiledetratamentcarenusespecializeazăîntratamentulconsumuluidesubstanțeprezintădeseoridificultățiînutilizareaacesteistrategii,inclusivtimpulinadecvatdisponibilîntimpulîntâlnirilorfațăînfațășiatitudinilenegativealeclinicienilorfațădeconsumuldesubstanțe.

(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

9. Terapiile auto-ghidate

Terapiiledeautojajutorghidatedeinstrucțiuniscrise,programatesaubazatepeInternets-audoveditafieficientepentruconsumatoriidesubstanțelegale(adicăalcool,nicotină)carenu îndeplinesc criteriile pentru tulburarea consumului de substanțe. Populația țintă pentruastfeldeabordăriinclude,deobicei,studențisaupaciențiaimedicilordefamilie,maidegrabădecâtpersoanecarecautătratamentpentruotulburaredeconsumdesubstanțe.

Manualedeautoajutorareșiinstruiredeautocontrolcomportamentalîiînvațăpepaciențiurmătoarele: 1) să stabilească obiective pentru reducerea substanțelor sau încetare; 2)monitorizarea progresului spre atingerea acestor obiective; 3) să se recompenseze pentruprogreselerealizate;4)săînvețenoiabilitățideafacefațăcevorfacilitareducereasubstanțeisauabstinența;5)săefectuezeoanalizăfuncționalăacomportamentelorasociateconsumului

35

desubstanțe.Acesteterapiisuntdisponibilecaprogramedeautoajutorghidatemanual,terapiighidatemanualcuunclinicianșiprogrameghidatedecalculator.Prinurmare,suntdisponibileatâtpentruuzcasnic,câtșipentrubiroușiclinică.

Deșiacesteabordărisuntuneoriutilepentruceicuriscridicatdeadezvoltaotulburaredeutilizareasubstanțeisauconsecințemedicalelegatedesubstanțe,astfeldeterapiiminimepotsănufiesuficientepentrupaciențiicaresolicitătratamentcareaudejaotulburaredeconsumdesubstanțe.

(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

10. Hipnoza

Utilizarea hipnoterapiei pentru tulburările de consumde substanțe a fost celmaimultstudiatăcaunajutorînîncetareafumatuluicuțigări,scopulobișnuitfiindaceladeaimplantasugestii inconștiente care să descurajeze utilizarea unei substanțe, cum ar fi „fumatul va fineplăcut”. Înciudautilizăriipescară largăahipnozei înacestcontext,existăomicăvalidareștiințificăcaresăsusținăeficacitateaacesteiaîntratamentuldependențeidenicotină.

(GhidulAPA,Kleberetal,2006)

11. Reducerea riscurilor asociate consumului (Harm reduction)

Harm Reduction – Reducerea Riscurilor, este un set de idei și strategii practice,menitesă reducă consecințele negative asociate consumului de substanțe. Harm Reduction este,de asemenea, omișcare pentru dreptate socială, construită pe respectarea și încrederea îndrepturilepersoanelorconsumatoaredesubstanțe.

Modelul Harm Reduction este bazat pe realitatea faptului că orice schimbarecomportamentalănecesităunprocescufazesuccesive, încareambivalența, răspunsurilederezistențășirecăderilesuntpartedinproces.Înlocsăsefocusezepeunrezultatfinal(indiferentdacă este consum controlat sau abstinență), Harm Reduction se focusează pe prioritățileimediate,întâlniteînprocesulderecuperare.Acestmodelaapărutcaoalternativălamodeleleexistenteprecumcelemorale,celemedicale,celeconfruntative,etc.Acesteaaufostmodeleleutilizateînultimii50deani,odatăcuaparițiaaceeaces-anumitRăzboiul împotriva drogurilor (începutînanii‘70).(P.Denning,J.Little,2012)

36

Bibliografie

1. AkramH.,MokryszC., Curran HV.Whatare thepsychologicaleffectsofusing  syntheticcannabinoids?Asystematicreview.JPsychopharmacol. 2019

2. Cicu G. Gerogescu D, Moldovan A.M., Țintea G., Protocol de evaluare psihologică aconsumatorilordedroguri,Ed.AgenţiaNaţionalăAntidrog,2008

3. Cicu.G.,GeorgescuD.,MoldovanA.MdupăCastilloI.I.şiSaizF.G.(Instrumentosdeevaluacionen drogodependencias, Aula Medică Ed. 2002). Instrumente de evaluare în adicţii. Ed.AgenţiaNaţionalăAntidrog,2007

4. Cicu. G., Georgescu D., Moldovan A.M. Concepte de baza privind tulburările datorateconsumuluidesubstanţe.Ed.AgenţiaNaţionalăAntidrog,2007

5. CohenK.WeinsteinA.TheEffectsofCannabinoidsonExecutiveFunctions:EvidencefromCannabisandSyntheticCannabinoids—ASystematicReview.Brain Sci.2018.

6. CohenK.WeinsteinAM.SyntheticandNon-syntheticCannabinoidDrugsandTheirAdverseEffects-AReviewFromPublicHealthProspective.Front.PublicHealth.2018

7. DavidsonC.ChapterFour - SpicingUpPharmacology:AReviewofSyntheticCannabinoidsFromStructuretoAdverseEvents.Adv.Pharmacol.2017

8. Drugmisuseanddependence.UKguidelinesonclinicalmanagement.ClinicalGuidelinesonDrugMisuseandDependenceUpdate2017IndependentExpertWorkingGroup,London,UK,2017

9. Guidelinesforthepsychosociallyassistedpharmacologicaltreatmentofopioiddependence.WorldHealthOrganization,2009

10. ICD10:Clasificareatulburărilormentaleşidecomportament:descriericliniceşiîndreptarediagnostice.Trad.DeheleanM.,IenciuM.,NicoarăO.,2016

11. KleberH.etal.Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithsubstanceusedisorders.2ndEd.,AmericanPsychiatricAssociation,2006

12. LevounisP.,ZerboE.,AggarwalR.Pocketguidetoaddiction,assessmentandtreatment.AmericanPsychiatricAssociation,2016

13. PrelipceanuD.,CicuG.,Ghidclinicdetratamentsubstitutivaldependenţeideopiacee.Ed.AsociaţieiPsihiatricedinRomânia,2010

14. RuizP.,StrainE.Thesubstanceabusehandbook.2ndEd.,WoltersKluwerHealth,2014

15. Standardelesistemuluinaţionaldeasistenţămedicală,psihologicăşisocialăaconsumatorilordedroguri.AgenţiaNaţionalăAntidrog,2005

16. Treatmentofstimulantusedisorder:currentpracticesandpromisingperspectives.UNODC(UnitedNationsOfficeonDrugsandCrime)-Expertgroup,2017

Prezentul Ghid a fost realizat de CENTRUL NAȚIONAL DE SĂNĂTATE MINTALĂ ȘI LUPTĂ ANTIDROG,

în cadrul proiectului „Creșterea competențelor profesionale ale personalului medical implicat în depistarea tulburărilor afective

și prevenția comportamentului suicidar”,POCU/91/4/8/3269/22.12.2017, COD MY SMIS 111477.

Conținutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziția oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României.