InimaInima este organul central al aparatului circulator. Este un organ

musculo-cavitar nepereche, care se află în torace, deasupra diafragmului. Ocupă porţiunea mijlocie a mediastinului inferior. De o parte şi de alta a inimii se află plămânii. Anterior se află sternul şi cartilajele costale. Posterior inima este proiectată la nivelul aşa numitelor vertebre cardiace. Acestea sunt vertebrele toracale 4-8. Pe vertebra 4 se proiectează vasele mari, pe vertebra 5 conul arterei pulmonare, pe a 6 a se proiectează atriile, pe vertebra 7 se proiectează venticulii, iar pe vertebra 8 vârful inimii. Inima se găseşte doar parţial la stânga liniei mediane. Ca urmare, 1/3 se află la dreapta liniei medio-sternale, celelalte 2/3 situându-se la stânga acestei linii.

Inima este cavitară şi are rol de pompă care aspiră și mai apoi împinge sângele, determinând astfel circulaţia sângelui în arborele circulator. Inima se compune din două jumătăţi complet separate între ele. Prin jumătatea dreaptă a inimii circulă doar sângele venos (inima venoasă). Prin jumătatea stângă, sau aşa-zisa inimă stângă, circulă sânge arterial, oxigenat (inima arterială). Fiecare jumătate este formată din câte un atriu şi un ventricul. Atriul drept comunică cu ventriculul drept prin intermediul orificiului atrioventricular drept. Asemănător, la nivelul jumătăţii stângi a inimii, atriul stâng comunică cu ventriculul stâng prin intermediul orificiul atrioventricular stâng. Între partea dreaptă şi cea stângă a inimii nu există comunicare în condiţii normale. Ele sunt separate complet una de alta, prin septul interatrial şi interventricular.

Sângele venos din marea circulaţie se adună în atriul drept prin intermediul venei cave superioare şi inferioare. Prin orificiul atrioventricular sângele intră în ventriculul drept. De aici masa de sânge este expulzată prin artera pulmonară şi apoi prin ramura dreaptă şi stângă de bifurcaţie a acesteia, în cei doi plămâni. Între capilarele şi alveolele plămânilor au loc schimburile gazoase. Co2 tece din sânge în alveole. Oxigenul este preluat de sângele care se întoarce oxigenat din plămâni la celălalt capăt capilarului pulmonar. Sângele oxigenat iese din plămâni pe calea celor patru vene pulmonare şi ajunge în atriul stâng. De aici, trece prin orificiul atrioventricular în ventriculul stâng şi este împins prin artera aortă în marea circulaţie.

Forma inimii este de con turtit anteroposterior. În timpul contracţiilor inima are formă globuloasă. Inimii i se descriu o bază, un vârf, două feţe şi două margini. Baza priveşte oblic în spate, puţin în sus şi la dreapta. Vârful este rotunjit şi orientat înainte, la stânga şi în jos. Ca urmare, marele ax al inimii, adică axul care pleacă de la mijlocul bazei către vârf, are o triplă oblicitate: din spate în faţă, de sus în jos şi de la dreapta la stânga. Acest ax

formează cu cele trei planuri (sagital, frontal şi orizontal) câte un unghi de 40 de grade.

Volumul inimii se raportează în mod clasic la marginea pumnului drept al persoanei respective. Dimensiunile inimii variază şi în funcţie de alţi parametrii: vârstă, mărimea persoanei, sex, starea normală sau patologică a inimii. În medie greutatea inimii este de 300 g. dar poate varia în funcţie de factorii amintiţi.

Inima este constituită din ţesut muscular striat specializat, denumit miocard sau ţesut muscular cardiac. Ţesutul muscular cardiac diferă de ţesutul muscular scheletic, prin faptul că celula musculară cardiacă are doar un singur nucleu, situat aproape central. Celulele musculare cardiace se leagă unele de altele în două moduri. Pe lângă legăturile comune care au caracter de desmozom, prezintă unele legături membranare intime, numite nexuri. Nexurile sunt locurile pe unde se transmit cu predilecţie stimulii cardiaci. Musculatura miocardică este căptuşită pe interior de un endoteliu numit endocard. La exterior, miocardul este acoperit de pericardul seros format din două lame: o lamă care acoperă pe exterior muşchiului cardiac şi o altă lamă care se află deasupra primei, spre pericardul fibros. La suprafaţă se află învelişul fibros al inimii, numit pericard fibros.

Conformaţia exterioară a inimii. Inima are aspectul unei jumătăţi de con. Conformaţia exterioară este

determinată de o serie de şanţuri care indică la exterior separaţia unor cavităţi situate în interiorul inimii. Un alt element care determină configurația inimii este prezenţa vaselor mari de la baza inimii. Venele de la baza inimii sunt orientate caracteristic. Vena cavă superioară şi inferioară sunt dispuse pe aceeaşi linie verticală. Venele pulmonare din dreapta şi stânga sunt orientate pe aceeaşi orizontală, perpendiculară pe prima. Se formează în acest fel aşa numita cruce venoasă a inimii, care înlesneşte punerea în poziţie a inimii izolate.

Unii autori descriu trei feţe, alţii doar două feţe, deoarece faţa pulmonară o consideră drept marginea stângă a inimii. Faţa anterioară sau sternocostală este convexă şi este orientată anterior şi în sus. Această faţă este alcătuită spre stânga de cei doi ventriculi separaţi prin şanţul interventricular anterior. La dreapta se văd cele două auricule. Acestea sunt despărţite de ventriculi prin şanţul coronar. Auriculele încadrează porţiunea iniţială a aortei şi a trunchiului arterei pulmonare. În spatele acestor vase se află atriile. Faţa sternocostală se continuă cu cea diafragmatică printr-o margine ascuţită pe inima în diastolă, situată orizontal, orientată spre dreapta, numită marginea dreaptă (margo dexter). Marginea dreaptă merge de la vârful inimii până la vărsarea venei cave inferioare în atriul drept.

Marginea stângă priveşte posterior şi spre stânga. Fiind groasă şi rotunjită, marginea stângă este considerată în nomenclatura internaţională drept faţă pulmonară. Pe această margine se află şanţul atrioventricular, care împarte faţa într-o zonă formată de ventriculul stâng şi o altă zonă situată de atriul şi urechiuşa stângă. Ea este alcătuită din ventriculul stâng. Faţa diafragmatică ca şi diafragmul pe care este aşezată, este aproape orizontală, cu o uşoară înclinaţie înainte şi în jos. Este alcătuită din cei doi ventriculi, separaţi prin şanţul interventricular posterior

Baza inimii este orientată posterior, spre dreapta şi în sus. Ea se mai numeşte şi faţă posterioară și este formată de atrii, care sunt despărţite printr-un şanţ puţin vizibil, numit şanţ interatrial. În unghiul superior şi inferior al atriului drept se varsă cele două vene cave. Pe atriul stâng, în zona unde esofagul vine în raport cu atriul stâng, se observă o depresiune. La dreapta şi la stânga acestei depresiuni se varsă câte două vene pulmonare. Venele pulmonare drepte, în drumul lor între plămânul drept şi atriul stâng, trec posterior de atriul drept şi șanțul interatrial. În contact cu ambele atrii se găsesc ramura stângă şi dreaptă a arterei pulmonare. Anterior de ramura dreaptă a arterei pulmonare se găseşte vena cavă superioară şi aorta ascendentă. Ramurile arteriale sunt aşezate deasupra venelor pulmonare. De la nivelul bazei pleacă aorta și trunchiul pulmonar. Tot aici și sosesc cele două vene cave şi cele patru vene pulmonare. Atriile sunt separate la suprafaţă prin şanţul interatrial. Atriile aderă pe o suprafaţă redusă direct de pericardul fibros, fără a se interpune sacul pericardic seros.

Vârful inimii, denumit şi apex, este orientat anterior, în jos şi spre stânga. Vârful inimii este constituit aproape în întregime de ventriculul stâng. Pe partea dreaptă a vârfului se vede un şanţ numit incizura cordis, prin care trece o ramură a arterei coronare stângi. Din vârf pornesc fibrele musculare spiralate superficiale ale ventriculului stâng.

Cavităţile inimii sunt separate la suprafaţă de mai multe şanţuri. Între atrii și ventricule există un şanţ circular numit şanţul atrioventricular sau şanţul coronar. Este semicircular deoarece este întrerupt în porţiunea anterioară de emergenţa aortei şi arterei pulmonare. Se poate descrie un şanţ atrioventricular anterior şi unul posterior. Inima este împărţită prin acest şanţ în două porțiuni inegale. O porţiune se află în vecinătatea bazei şi este alcătuită din atrii. Cealaltă parte, mai voluminoasă, aşezată spre vârf, este formată de ventricule. Limita dintre cele două atrii este vizibilă doar pe faţa posterioară a inimii şi este reprezentată de şanţul interatrial. Pe faţa sternocostală, atriile formează o concavitate accentuată de cele două urechiuşe care prelungesc anterior atriile. Atriile împreună cu urechiuşele corespondente formează o concavitate numită corona cordis, care

îmbrățișează porţiunea iniţială a aortei şi arterei pulmonare. În șanțul coronar din dreapta se află artera coronară dreaptă însăşi. Prin şanţul coronar stâng trece doar ramura circumflexă a arterei coronare stângi.

Urechiușa dreaptă este triunghiulară, voluminoasă şi continuă atriul prin marginea sa posterioară. Prin marginea inferioară participă la delimitarea şanţului atrioventricular corespunzător. Această urechiuşe se mulează pe faţa laterală a aortei ascendente. Urechiuşa stângă este mai sinuoasă, mai subţire şi mai lungă decât cea dreaptă. Prin marginea posterioară comunică cu atriul stâng. Marginea inferioară participă la delimitarea porţiunii stângi a şanţului atrioventricular anterior. Marginea superioară intră în contact cu ramura stângă a arterei pulmonare. Prin faţa concavă vine în raport cu faţa laterală a trunchiului arterei pulmonare.

Ventriculele sunt mai bine delimitate. Cele două ventricule sunt separate anterior de şanţul interventricular anterior prin care trece artera interventriculară anterioară, ramură a arterei coronare stângi. Posterior, cele două ventricule sunt separate prin șanțul interventricular posterior în care se află artera interventriculară posterioară, ramură a arterei coronare drepte. În şanţuri, alături de artere se află venele inimii. Cele două şanţuri interventriculare pleacă de la şanţul coronar şi se unesc anterior pe marginea dreaptă a inimii în apropierea vârfului şi formează în dreapta acestuia incizura apicis cordis. Vârful inimii este constituit în cea mai mare parte din peretele ventriculului stâng. Faţa sternocostală este împărţită prin şanţul interventricular anterior într-o zonă situată la dreapta acestuia, mai mare, formată de ventriculul drept şi o zonă situată spre stânga, mai mică, reprezentată de ventriculul stâng. Şanţul interventricular anterior urcă oblic în sus, de la incizura vârfului inimii până pe flancul stâng al conului arterei pulmonare. Pe faţa diafragmatică, atriile sunt reprezentate de o fâşie îngustă situată în spatele șanțului atrioventricular. De pe faţa diafragmatică, atriile se continuă fără delimitare precisă cu baza inimii. Cea mai mare parte a feţei posterioare este formată de ventricule. Şanţul interventricular posterior împarte această faţa într-o porţiune anterioară mai puţin întinsă, formată de ventriculul drept şi o porţiune situată în spatele acestui şanţ, care este mai întinsă şi care este formată din ventriculul stâng În şanţul coronar stâng, înconjurat de ţesut cardiac, găsim sinusul coronar, care se varsă în atriul drept după ce trece de şanţul interventricular posterior. Sinusul este cea mai mare venă colectoare a inimii, în el deschizându-se alte vene mari ale inimii. De la vârful inimii pleacă vena mare a inimii care trece prin şanţul interventricular anterior, intră în şanţul coronar stâng şi se continuă cu sinusul coronar stâng. În şanţul interventricular posterior se află vena medie

a inimii, care se varsă în sinusul coronar. În şanţul coronar din dreapta se adăposteşte vena mică a inimii, care se varsă tot în sinusul coronar.

Raporturile inimii. Raporturile inimii sunt mijlocite de sacul pericardic. Faţa

diafragmatică a inimii are aceleaşi raporturi ca şi faţa inferioară a sacului pericardic. Marginea dreaptă a inimii are raporturile liniei de unire dintre faţa inferioară şi cea anterioară a pericardului. Faţa pulmonară a inimii are raporturi intermediate de faţa laterală stângă a pericardului. Prin intermediul pericardului, plămânului și pleurei, vârful inimii intră în raport cu peretele toracic la nivelul spaţiului V intercostal stâng, medial de linia medioclaviculară, sau la 8 – 10 cm de planul sagital. Baza inimii are raporturi intermediate prin faţa posterioară şi cea laterală dreaptă a sacului pericardic. După deschiderea pericardului anterior, la baza inimii observăm trei vase mari. La dreapta se vede vena cavă superioară, la mijloc aorta şi trunchiul arterei pulmonare la stânga. Fiecare atriu prezintă câte o prelungire anterioară denumită urechiuşe. Urechiuşele reprezintă singura parte a atriilor care se vede pe faţa sternocostală a inimii. Urechiuşa atriului drept acoperă parţial porţiunea iniţială a aortei. Trunchiul arterei pulmonare este acoperit în porţiunea iniţială de către urechiuşa stângă.

Conformaţia interioară a inimii. Inima este împărţită la interior în patru cavităţi. Există două cavităţi

anterioare numite ventricul drept şi ventricul stâng. Posterior se găsesc cele două atrii: unul stâng și altul drept. Inima dreaptă este despărţită de cea stângă printr-un sept complet. Prin inima dreaptă circulă sângele venos, iar prin cea stângă sângele arterial. Atât inima dreaptă cât şi cea stângă sunt formate dintr-un compartiment de acumulare numit atriu şi unul de propulsie, denumit ventricul, care comunică cu precedentul prin orificiul atrio-ventricular. La nivelul orificiilor atrio-ventriculare, se găsesc valvele atrio-ventriculare, care permit trecerea sângelui doar dinspre atriu spre ventricul. Între cele două ventricule se află un sept musculo-membranos interventricular. Partea musculară (pars musculosa) este mai întinsă decât partea membranoasă (pars membranacea). Aceasta din urmă este situată spre atrii. Porţiunea membranoasă a septului interventricular se continuă cu septul interatrial, dar şi cu septul atrio-ventricular. Sângele iese din ventriculul stâng în artera aortă şi din ventriculul drept în artera pulmonară. Scurgerea sângelui se face uni direcţional spre cele două artere, deoarece la nivelul ostiilor arteriale se găsesc două inele fibroase pe care se inseră câte o valvă formată din trei valvule semilunare. Aparatul valvular pulmonar format din trei valvule semilunare desparte ventriculul drept de artera pulmonară. În inima stângă intră sângele oxigenat adus de cele patru vene

pulmonare. Aparatul valvular aortic format din trei valvule semilunare (sigmoide) desparte ventriculul stâng de aortă.

Vom descrie cavitățile inimii începând cu atriul drept şi vom continua cu celelalte cavităţi în ordinea în care sunt străbătute de coloana sanguină. Atriile au formă asemănătoare cu un cub cu şase pereţi: anterior (spre ventriculul omonim), posterior, superior, inferior, medial (interatrial) şi lateral. Ventriculii au formă de piramidă culcată şi li se descrie un vârf, o bază (care corespunde peretelui anterior al atriului omonim) şi pereţi. La nivelul bazei se află orificiile atrioventriculare şi orificiile arteriale aortic sau pulmonar.

Structura inimii.Endocardul. Endocardul căptuşeşte fără întrerupere întreaga suprafaţă internă a

inimii. Acoperă atriile, valvele atrio-ventriculare, cordajele tendinoase, muşchii papilari şi ventriculele. Endocardul cardiac se continuă fără întrerupere cu endoteliul venelor care se varsă în atrii şi cel al marilor artere care pornesc din ventricule. Endocardul este separat de miocard printr-un ţesut conjunctiv lax, care este mai bogat reprezentat pe faţa atrială a cuspidelor valvulare (gelatina Tretiacoff).

Miocardul Cu numele de miocard se denumeşte pătura musculară a inimii. Este

format din celulele miocardice de lucru şi celulele miocardice specializate în geneza și conducerea influxului nervos. Miocardul de lucru al atriilor este complet separat de cel al ventriculelor.

Scheletul fibros al inimii. Între musculatura atriilor şi cea a ventriculelor se interpun

formaţiunile fibroase din jurul orificiilor inimii, care formează scheletul fibros al inimii. Acesta este format din 4 inele fibroase, 2 trigonuri fibroase, porţiunea membranoasă a septului interventricular, tendonul conului arterial şi tendonul Torado. Toate aceste formaţiuni fibroase oferă locuri de inserţie fibrelor miocardice. Inelele fibroase din jurul orificiilor atrio-ventriculare oferă inserţii separate pentru muşchii atriilor şi cei ai ventriculelor, astfel încât musculatura atriilor nu se continuă cu cea a ventriculelor. Inelele fibroase sunt constituite din fibre de colagen şi fibre elastice. Uneori se pot observa şi incluziuni de cartilaj. Pe aceste inele se mai inseră şi cuspidele valvulelor atrioventriculare. Închiderea acestor valve ca şi vibraţia inelelor ostiilor atrioventriculare, la începutul sistolei ventriculare, produc primul zgomot al inimii. Inelele ostiilor atrioventriculare sunt situate în acelaşi plan. Inelul ostial aortic îl cam în acelaşi plan cu cel al orificiilor atrioventriculare. Inelul ostial al arterei pulmonare însă, se află într-un plan situat deasupra

celui al orificiilor atrioventriculare. Cele două trigonuri fibroase fac legătura: unul între inelul fibros al aortei şi inelul fibros al orificiului atrioventricular drept şi altul între inelul fibros al aortei şi cel al orificiului atrioventricular stâng. Zgomotul doi al inimii este dat de închiderea valvelor arteriale şi de vibraţia inelelor fibroase ale acestor valve.

Musculatura inimii. Fibrele musculare sunt dispuse după o arhitectură complexă care

concordă cu necesităţile funcţionale ale inimii. Deşi în viaţa embrionară musculatura atriilor se continuă cu cea a ventriculelor, în viaţa extrauterină, prin apariția scheletului fibros, musculatura de lucru atrială se desparte aproape de cea ventriculară. Persistă doar legătura care trece prin faţa inelului atrioventricular drept, formată de fasciculul His, sau eventualele fascicule Kent.

Musculatura atriilor este mai redusă decât cea a ventriculelor. Cea mai voluminoasă musculatură o are ventriculul stâng. În musculatura atrială găsim fibre musculare comune ambelor atrii, dar şi fibre proprii fiecărui atriu. Fibrele comune se dispun în două benzi late care trec de la un atriu la altul. Musculatura atriului stâng este mai redusă ca cea a celui drept. În jurul celor două vene cave şi mai ales în jurul celor patru vene pulmonare, fibrele musculare se dispun inelar. Musculatura ventriculelor este compusă din fascicule musculare cu dispoziţie întortocheată, care se schimbă frecvent. Totuşi, se pot deosebii 3 straturi musculare. Stratul muscular superficial este subţire, are traiect în spirală şi înveleşte ambele ventricule. Sub acest strat se găsesc două straturi proprii fiecărui ventricul (stratul intermediar şi stratul profund), care formează cea mai mare parte a miocardului ventriculelor. Stratul intermediar este format din fibre orientate aproape circular şi fibre profunde orientate aproape longitudinal, care intră și în muşchii papilari. Fibrele superficiale se continuă cu cele proprii fiecărui ventricul, mai întâi cu cele circulare şi apoi cu cele profunde, longitudinale, subendocardice. Prin mijloace moderne s-a pus în evidenţă structura funcţională a miocardului. Fiecare ventricul are un compartiment receptor și unul propulsor. Compartimentul receptor este situat spre vârful inimii, în prelungire aparatului valvular atrioventricular şi este format mai ales din fibre profunde subendocardice. Compartimentul propulsor este premergător arterelor şi este aşezat către baza inimii. Fibrele musculare la acestui compartiment sunt situate mai la suprafaţă la ambele ventricule. Compartimentul propulsor din dreapta aproape că se identifică cu conul arterial. Compartimentul propulsor de pe partea stângă se identifică cu emergenţa aortei şi este cuprins între cuspida posterioară a mitralei şi septul interventricular. Contracţia ventriculară începe cu contracţia izometrică a

compartimentului receptor care pune sub tensiune sângele di n ventricul şi închide astfel valvele atrioventriculare. Compartimentul propulsor creşte presiunea astfel creată şi deschide valvele arteriale prin care se ejectează aproape în totalitate sângele aflat în ventricule.

Sistemul excitoconductor al inimii este cunoscut şi sub denumirea de ţesut nodal, ţesut specific al inimii, sau sistem muscular specific. Celulele acestui sistem se deosebesc de celulele miocardice de lucru prin sarcoplasma mai abundentă, miofibrile mai puţine şi aranjate neregulat în sensuri diferite, uneori suprapuse şi cu striaţii transversale mai puțin evidente. Ţesutul nodal are mitocondriile cu ceste scurte şi este sărac în glicogen. Sistemul excitoconductor este cantonat în anumite regiuni bine determinate şi alcătuiesc fascicule separate morfologic şi funcţional de ţesutul muscular de lucru printr-o teacă de ţesut conjunctiv. Fiziologic, ţesutul nodal este specializat în geneza şi conducerea stimulului contractil. Celulele acestui ţesut au proprietatea de autoexcitare spontană datorită instabilităţii diastolice a membranelor sale. Membrana se depolarizează lent în diastolă până la un prag peste care se declanşează contracţia. Ritmul genezei contracţiilor în ţesutul nodal este diferit, fiind mai înalt la nivelul atriilor şi coboară spre ventricule. Ritmul cel mai rapid este preluat şi condus mai departe de structurile excitoconductoare cu ritm mai lent.

Impulsurile sunt declanşate în nodulul sinoatrial sau nodulul Keith şi Flack situat la nivelul atriului drept. Acest nodul produce impulsuri cu ritm superior faţă de cel al celorlalţi noduli şi determină ritmul cardiac. De la acest nivel porneşte unda contractilă care cuprinde în scurt timp ambele atrii şi ajunge la nodulul atrioventricular chiar dacă nu există legături nodale morfologice aparente între cei doi noduli. Există însă punţi cu aparenţă de miocard de lucru care fiziologic au caractere de ţesut excitoconductor prin instabilitate diastolică. Nodulul sinoatrial este centrat de o ramură arterială dependentă de artera coronară dreaptă. Nodulul începe superficial, subepicardic, şi înconjură semicircumferinţa anterioară a vărsării venei cave. De pe marginea stângă a locului de vărsare al venei cave superioare în atriul drept nodulul se întinde spre profunzime, în musculatura atriului drept de-a lungul crestei terminale pe o lungime de cel mult 2 cm, până la stânga crestei terminale.

Nodulul atrioventricular cunoscut şi sub numele de nodulul Aschoff Tawara este situat tot în atriul drept, dar mai jos de primul. Îl găsim în porţiunea anterioară a septului, deasupra inelului fibros atrioventricular drept, medial de valva orificiului de vărsare a sinusului coronar în atriul drept. Nodulul atrioventricular este format dintr-o porţiune etalată ca un evantai care se continuă anterior cu o porţiune rotunjită, de la care pleacă

spre ventriculi fasciculul lui His. Zona posterioară a nodulului sete subendocardică, în timp ce zona anterioară este situată profund, între fibrele musculare atriale.

Din extremitatea anterioară a nodulului atrioventricular porneşte singura legătură dintre atrii şi ventricule, care este fasciculul His. În porţiunea iniţială, fasciculul este situat pe faţa din dreapta a septului interatrial şi are aspectul de cordon turtit, cu o lungime de cca 1 – 1,5 cm. Fasciculul îşi continuă drumul în jos şi înainte pe partea dreaptă a septului fibros interventricular. Ajuns la nivelul porţiunii musculare a septului interventricular, fasciculul His se bifurcă într-o ramură stângă care deserveşte ventriculul stâng şi alta dreaptă care deserveşte ventriculul drept. Uneori, fasciculul His nu este singura legătură între atrii şi ventricule. Mai pot exista unul sau mai multe trunchiuri accesorii de legătură, numite fasciculele Kent, care se pare că ar sta la baza manifestărilor cardiace din sindromul WPW (Wolff Parkinson White).

Ramura dreaptă a fasciculului His este aşezată pe partea dreaptă a septului interventricular, imediat sub endocard. Această ramură nu emite ramificaţii și pare să continue fasciculul His. Fasciculul drept trece prin cavitatea ventriculului drept intrând în grosimea fasciculului arcuat (trabecula septomarginalis) prin care trece până la baza muşchiului papilar anterior. De aici se ramifică în musculatura ventriculară prin intermediul reţelei Purkinje.

Ramura stângă a fasciculului His pătrunde în ventriculul stâng după ce străbate septul membranos interventricular şi merge subendocardic pe faţa stângă a septului interventricular către vârful inimii. După un traiect scurt se împarte într-o ramură anterioară şi una posterioară. Cele două ramuri ajung la baza stâlpilor anterior şi posterior. De la acest nivel se ramifică în reţeaua Purkinje, care se află şi ea sub endocard.

Reţeaua Purkinje porneşte de la nivelul inserţiilor muşchilor papilari, din apropierea vârfului inimii şi merge sub forma unei reţele subendocardice spre orificiile atrioventriculare. Reţeaua Purkinje este dispersată nu numai sub endocardic ci şi în grosimea miocardului de lucru, până sub epicard. Această mare răspândire în toate direcţiile și în toată grosimea miocardului a reţelei Purkinje, asigură difuzarea extrem de rapidă a stimulului contractil.

Configuraţia internă a inimii. Inima este constituită din patru cavităţi: două atrii şi două ventricule.

Atriile au forma asemănătoare cu un cub cu şase pereţi orientați astfel: anterior (spre ventriculul omonim), posterior, superior, inferior, medial (interatrial) și lateral. Ventriculii semănă cu o piramidă culcată. Acestora li se descrie un vârf, o bază (care corespunde peretelui anterior al atriului

omonim) şi pereţi. La nivelul bazei se află orificiul atrioventricular şi orificiul aortic sau pulmonar.

Atriul drept este constituit din două porțiuni diferite morfologic, embriologic şi ca aspect. Una dintre porţiuni se află situată între orificiile de vărsare ale celor două vene cave. Această zonă poartă numele de porțiunea sinusală a atriului drept, sau sinusul venelor cave şi îşi are originea embriologică în sinusul venos al tubului cardiac. Sinusul venos cardiac, la începutul dezvoltării embriologice este distinct de atrii, dar pe parcursul dezvoltării este încorporat în atriul drept. Porţiunea sinusală a atriului este netedă şi este delimitată spre interior de creasta terminală la dreapta şi septul interatrial la stânga. La exterior se află între şanţul terminal şi şanţul interatrial. Cea de a doua porțiune atrială, numită şi porțiunea trabeculară, este musculară şi se întinde lateral de creasta musculară, către anterior, spre urechiuşa dreaptă. Această zonă situată lateral de creasta terminală provine embriologic din atriu primitiv şi este formată din musculatura atrială propriu-zisă. Pe această zonă se găsesc multiple coloane musculare care formează muşchii pectinaţi. Cel mai posterior dintre aceşti muşchi este chiar creasta terminală care delimitează zona netedă de cea accidentată.

Peretele medial al atriului drept numit şi interatrial sau perete stâng, este reprezentat de peretele dintre cele două atrii. Peretele medial al atriului drept bombează spre atriul stâng. În porţiunea medie a acestui perete se vede o depresiune numită fosa ovală, sau gaura lui Botallo. Această depresiune este de fapt o gaură în viaţa fetală. Prin această gaură atriul drept comunică cu cel stâng, pentru ca sângele încărcat cu oxigen care vine prin cordonul ombilical via canalul venos Arantius şi apoi vena cavă inferioară să intre în inima stângă şi apoi în marea circulaţie. În general, foramen ovale se închide după naştere, deşi în unele cazuri ea rămâne permeabilă. Fosa ovală este delimitată de un relief proeminent mai ales superior și anterior, ca un semicerc, numit limbus fossae ovalis sau inelul lui Vieussens.

Peretele anterior se află între atriu şi ventriculul drept. La nivelul acestui perete atriul drept comunică cu ventriculul drept prin orificiul atrioventricular de care este prinsă valva atrioventriculară dreaptă sau tricuspidă.

Peretele lateral mărgineşte atriul pe partea dreaptă. Este îngust, concav și neregulat datorită a numeroase coloane musculare de ordinul doi şi trei, orientate vertical şi anterior. Coloanele musculare poartă numele de muşchi pectinaţi.

Peretele posterior se află între orificiile de vărsare ale celor două vene cave. Acest perete este neted. La mijlocul peretelui, între orificiul de vărsare ale venei cave superioare (situat pe peretele superior) şi al venei cave

inferioare (situat pe peretele inferior), se observă o denivelare, orientată transversal, numită tuberculul intervenos, sau tuberculul lui Lower. Proeminenţa se observă mai bine pe inima in situ şi pare că se datorează tracţiunii externe exercitată de pericard asupra celor două vene cave. Rolul său este de a devia curentul sanguin al celor două vene cave în centrul atriului. În dreptul tuberculului lui Lower se termină capătul superior al inelului lui Vieussens. Pe toată înălţimea extremităţii laterale a feţei posterioare se găseşte creasta terminală.

Peretele superior conţine orificiul de vărsare al venei cave superioare. Acest orificiu este situat în partea posterioară a peretelui posterior, în apropierea septului interatrial. Diametrul orificiului venei cave inferioare este de 20 – 25 mm. Orificiul venei cave superioare priveşte inferior şi puţin anterior. Inexistenţa valvelor la nivelul orificiului de vărsare al venei cave superioare în atriul drept, explică posibilitatea refluxului sanguin în vena cavă superioară în timpul sistolei atriale.

Peretele inferior al atriului drept este ocupat în partea posterioară de orificiul venei cave inferioare, care priveşte oblic, în sus şi anterior. Acest orificiu este mai mare decât cel al venei cave superioare, având diametrul de cca 30 mm. Orificiul venei cave inferioare este prevăzut cu o valvulă membranoasă, semilunară, insuficientă, numită valvula venei cave inferioare sau valvula lui Eustachio. Valvula venei cave inferioare se îndreaptă cu o extremitate spre creasta terminală şi cu cealaltă extremitate spre septul interatrial, până sub fosa ovală, spre cornul inferior al inelului lui Vieussens. Dimensiunile valvei sunt variabile. Cel mai des este vizibilă, dar uneori poate lipsii. Marginea ei este deseori perforată de mai multe mici orificii. Se pare că rolul ei constă în a dirija fluxul sanguin care vine din vena cavă inferioară. În apropierea septului interatrial, anterior de orificiul venei cave inferioare se găseşte orificiul de vărsare al sinusului coronar, care este rotund şi are un diametru de cca 12 mm. Orificiul sinusului coronar prezintă şi el o valvulă membranoasă. Valvula este subţire, transparentă şi se numeşte valvula sinusului coronar sau valvula lui Thebesius. Valvula are formă concavă şi ocupă doar o parte din orificiul sinusului coronar. Ca urmare valvula este insuficientă, neputând să se opună perfect refluxului venos în sinusul coronar în timpul sistolei atriale. Valvula venei cave inferioare (Eustachio) şi valvula sinusului coronar (Thebesius), sunt resturi din valva dreaptă a sinusului venos, care în viaţa intrauterină îndreaptă fluxul venos din vena cavă inferioară înspre septul interatrial. De lângă colţul anterior al valvulei lui Eustachio se formează o proeminenţă care pleacă către sept. Această proeminenţă poartă numele de banda sinusală și conține un fascicul de ţesut conjunctiv numit tendonul lui Todaro. Între orificiul atrioventricular,

banda sinusală şi valvula sinusului coronar (Thebesius) se delimitează un mic triunghi numit triunghiul lui Koch. În perimetrul acestui triunghi găsim nodulul Aschoff - Tawara. O parte din venele miocardului se varsă de sine stătător în atriul drept, prin intermediul mai multor orificii care sunt mai numeroase în zona cuprinsă între vărsarea venei cave inferioare, vărsarea sinusului coronar şi fosa ovală. Aceste vene sunt reprezentate de vena mică a cordului şi de venele minime descrise de Thebesius.

Urechiuşa sau auriculul drept are formă de pâlnie şi se deschide în atriul cu acelaşi nume, la unirea peretelui anterior cu cel superior şi cel lateral. În interiorul urechiușei se constată fascicule musculare anastomozate între ele.

Ventriculul drept este alcătuit din trei pereţi. Aceştia sunt: peretele anterior care corespunde la exterior feţei sternocostale, peretele medial care corespunde septului interventricular şi peretele inferior care corespunde feţei diafragmatice a inimii. Pereţii anterior şi inferior sunt concavi. Pe aceşti pereţi se observă coloane musculare, mai multe şi mai dezvoltate pe peretele anterior. Peretele septal este neted mai ales spre infundibul şi proemină spre cavitatea ventriculară. Vârful ventriculului are aspect cavernos datorită unei reţele de trabecule musculare care se încrucişează între ele. La baza ventriculului drept observăm două orificii: orificiul atrioventricular drept şi orificiul arterei pulmonare.

Orificiul atrioventricular drept este deschis în diastola ventriculară şi permite trecerea sângelui din atriu în ventricul. În sistolă, orificiul atrioventricular se închide, nepermiţând sângelui să reflueze din ventricul în atriu. Acest orificiu se află într-un plan aproape frontal şi priveşte anterior şi la stânga. Forma orificiului este uşor ovalară. Diametrul orificiului este de cca 120 mm la bărbaţi şi de cca 105 mm la femei. Pe circumferinţa internă a orificiului atrioventricular se inseră valva atrioventriculară dreaptă. Această valvă este formată din trei cuspide (anterioară, inferioară sau posterioară şi septală), orientate şi numite după aşezarea lor pe pereţii ventriculului drept. Datorită prezenţei celor trei cuspide, valva atrioventriculară se mai numeşte şi valvă tricuspidă. Cuspida anterioară se fixează în partea anterioară a orificiului atrioventricular, spre faţa sternocostală a ventriculului. Este cea mai mare dintre cuspide şi are formă de patrulater neregulat. Cuspida inferioară este ancorată de orificiul atrioventricular în dreptul peretelui ventricular inferior. Este mai mică decât prima şi are formă triunghiulară. Destul de frecvent această cuspidă este divizată spre extremităţi în câte două cuspide accesorii. Cuspida septală este cea mai mică dintre cele trei şi are un rol secundar în mecanica închiderii valvei atrioventriculare. Are formă semicirculară, cu marginea neregulată. Orificiul atrioventricular are forma

literei Y, cu partea superioară a literei orientată spre sept. Cuspidele sunt ancorate de pereţii ventriculari prin intermediul cordajelor tendinoase care se continuă cu muşchii papilari de gradul unu. Muşchii papilari ai fiecărei cuspide sunt situaţi pe peretele ventricular omonim. Muşchiul papilar anterior are forma unui con cu vârful rotunjit sau a unui cilindru. Este cel mai dezvoltat muşchi papilar de ordinul unu din ventriculul drept. El se inseră prin mai multe rădăcini, care se amestecă între coloanele cărnoase de ordinul doi, în zona mijlocie a feţei anterioare a cordului, în apropierea septului. Vârful muşchiului poate fi unic, sau se poate împărții în două sau trei fascicule cărnoase secundare, din care pornesc cordaje tendinoase spre faţa ventriculară a cuspidei anterioare, dar şi către cuspida posterioară. Muşchiul papilar posterior se inseră pe peretele diafragmatic al inimii. Uneori pot exista doi sau mai mulţi muşchi papilari posteriori. Muşchiul papilar posterior trimite cordaje tendinoase către partea medială a valvei posterioare şi spre porţiunea posterioară a valvei septale. Pe peretele septal se inseră câţiva muşchi papilari septali, mai mici însă decât cei dinainte. Uneori muşchii papilari septali pot lipsii, fiind înlocuiți doar cu cordaje tendinoase care se fixează în zona anterioară a cuspidei septale. Printre muşchii papilari septali există unul mai constant. Fiind inserat în porţiunea inferioară a porţiunii infudibulare a septului interventricular, poartă numele de muşchiul papilar al conului arterial. Cordajele sale tendinoase se inseră pe valva septală şi pe zona medială a cuspidei anterioare. De pe sept, din apropierea conului arterial, pleacă un fascicul muscular gros, care se inseră pe baza muşchiului papilar anterior. Acest fascicul de ordinul doi, trece arcuat cu concavitatea în sus şi înapoi, ca o punte suspendată între cei doi pereţi pe care se inseră. Convexitatea sa care priveşte anteroinferior este legată de pereţii ventriculari prin mai multe langhete musculare. Acest fascicul muscular poartă numele de bandeletă ansiformă, fascicul arcuat, moderator band, sau mai nou trabecula septomarginală. După unii, bandeleta s-ar opune destinderii exagerate a ventriculului şi ar contribui la dirijarea curentului sanguin către infundibul. Există păreri că această trabeculă conţine exclusiv ţesut nodal şi ca urmare stimulul contracţiei ventriculului drept ar pleca de la baza muşchiului papilar anterior. De peretele ventricular anterior, din faţa cuspidei anterioare, pleacă un fascicul muscular arcuat, care separă orificiul atrioventricular de infundibul. Acest fascicul are o curbură situată în jos şi la dreapta. Merge descendent şi ajunge pe septul interventricular, sub valvula semilunară stângă. Acest fascicul poartă numele de pintenele lui Wolff sau creasta supraventriculară. Unii muşchi papilari septali urcă până la această creastă.

Orificiul arterei pulmonare se găseşte la locul de plecare al arterei pulmonare din infundibul. Acest orificiu este circular și are diametrul de cca 25 mm. Acest orificiu este prevăzut cu o valvă numită valva trunci pulmonalis. Aceasta este alcătuită din trei valvule sigmoide sau semilunare. Deoarece trunchiul pulmonar provine din bulbul arterial al inimii embrionare, valvulele sunt orientate în felul următor: o valvulă anterioară şi două valvule posterioare (o valvulă semilunară dreaptă şi una stângă). Complementar, la nivelul arterei aorte vom descrie două valvule anterioare şi una posterioară. Pe mijlocul margini libere, fiecare valvulă prezintă un nodul fibros numit nodulul lui Morgagni, de la care pleacă două lunule, câte una în fiecare parte a nodulului.

Atriul stâng este mai puţin voluminos ca cel drept şi are pereţii netezi. Acestui atriu se descriu tot şase pereţi, ca și celui din stânga. Peretele posterior derivă embriologic din vena pulmonară primitivă. În cursul evoluţiei, vena pulmonară este înglobată progresiv în atriul stâng, până la nivelul ramurilor de ordinul doi. În acest fel, la nivelul atriilor există patru orificii prin care se varsă patru vene pulmonare, două pe partea dreaptă şi două pe partea stângă. Fiecare orificiu are diametrul de cca 15 mm. Nu este imposibil însă ca procesul de înglobare să se oprească înaintea înglobării ramurilor de ordinul doi şi să găsim doar două orificii ale venelor pulmonare. Peretele anterior are ca detaliu important orificiul atrioventricular stâng. Peretele medial este reprezentat de septul interatrial. Acesta prezintă o zonă uşor deprimată, care corespunde fosei ovale de la nivelul atriului drept. Peretele superior şi inferior sunt netezi, fără accidente importante. Peretele lateral este neted. În partea anterioară a acestui perete observăm orificiul de deschidere al urechiuşei stângi. În auriculul numit şi urechiuşa stângă este ocupată de multiple trabecule musculare. Urechiuşa stângă acoperă originea arterei pulmonare şi prezintă o convexitate orientată spre dreapta.

Ventriculul stâng, având nevoie de o forţă mai mare decât cel drept, are pereţii mai groşi, foarte muşchiuloşi. Cavitatea este turtită transversal. Ca urmare se descriu doi pereţi, un vârf şi o bază. Peretele lateral este concav şi prezintă spre interior coloane cărnoase de ordinul doi și trei, paralele cu axul mare al ventriculului. Peretele medial sau septal este brăzdat anterior de muşchii papilari şi este neted către posterior. Vârful este rotunjit și prezintă o reţea de coloane musculare care determină un aspect areolar. Baza prezintă două orificii: orificiul atrioventricular stâng şî orificiul arterei aorte.

Orificiul atrioventricular are diametrul de aproximativ 110 mm la bărbaţi şi 90 mm la femei. În interiorul acestui orificiu se ancorează baza valvei mitrale, numită şi atrioventriculară stângă sau bicuspidă. Această

valvă este împărţită în două valvule numite cuspide: una mai mare situată anterior şi una mai mică situată posterior. Faţa axială este netedă, iar cea parietală prezintă inserţiile cordajelor tendinoase. Orificiul valvular în ocluzie arată ca o linie neregulată, zimţată.

Orificiul aortic se găseşte în spatele şi la dreapta orificiului pulmonar. Faţă de orificiul atrioventricular stâng, orificiul aortic se află la dreapta acestuia. Diametrul său este de 15 mm. Orificiul este prevăzut cu trei valvule sigmoide, una posterioară şi două anterioare (una dreaptă şi alta stângă). Pe mijlocul marginii libere se găseşte un nodul descris de Arantius, lateral de care marginea poartă numele de lunulă. Spaţiul dintre faţa parietală a valvulelor aortice şi peretele aortei se numeşte sinus aortic sau sinusul Valsalva. Din sinusul stâng şi drept iau naştere cele două artere coronare. Orificiile coronare sunt situate în partea superioară a sinusurilor, pentru ca valvulele aortice să nu astupe orificiile coronare în timpul sistolei.

Vascularizaţia inimii.Arterele coronare sunt în număr de două şi se desprind separat din

aortă la nivelul sinusurilor aortice. Artera coronară stângă pleacă din sinusul coronar stâng. După un

traiect scurt în spatele trunchiului pulmonar apare între acest trunchi şi urechiuşa stângă şi se divide în două ramuri. O ramură intră în şanţul interventricular anterior sub numele de artera interventriculară anterioară. Celălalt ram de bifurcaţie al arterei coronare se înscrie în şanţul atrioventricular stâng şi poartă numele de arteră circumflexă. Aceasta străbate aproape în întregime şanţul atrioventricular stâng şi ajunge până aproape de şanţul interventricular posterior. Din cele două artere pornesc aşa numitele artere oblice, care sunt acoperite parţial de musculatura superficială a ventriculelor. Din ramura interventriculară anterioară pornesc ramuri care asigură nutriția a 2/3 anterioară a septului interventricular.

Artera coronară dreaptă sau posterioară, porneşte din sinusul Valsalva drept printr-o mica pâlnie de 3-4 mm şi merge spre dreapta şi în jos prin jumătatea dreapta a șanțului atrioventricular anterior, înconjură apoi marginea dreapta a inimii şi se înscrie în partea dreaptă a șanțului atrioventricular posterior. Coteşte mai apoi în unghi drept, intrând în șanțul interventricular posterior, fără a ajunge la vârful inimii care este vascularizat de artera interventriculară anterioara. Artera coronară dreaptă vascularizează atriul drept, ventriculul drept şi parțial septul interventricular. Ramura atrială anterioara vascularizează nodulul sinoatrial. Ramurile ventriculare, indiferent care ventricul vascularizează, sunt mai voluminoase şi se termină sub forma de panel, luând numele de artere penicilate. Ele pătrund perpendicular s-au oblic pe cord, cu vârful îndreptat spre cavitatea

ventriculară. Funcțional arterele inimii sunt terminale. Tromboza vasului produce tulburări grave de nutriție, soldate cu infarct miocardic. Anatomic, s-au evidențiat totuși unele anastomoze între ramificațiile celor două artere coronare. Anastomozele au loc la nivelul capilarelor sau arteriolelor de calibru mic, dar sunt insuficiente pentru a restabili circulația în cadrul trombozei arteriale.

Venele inimii. Marea majoritate a venelor se varsă în sinusul coronar, situat în partea

stângă a șanțului atrioventricular posterior. Prin intermediul acestuia, sângele se varsă în atriul drept. O mica parte din sângele venos al atriului şi ventriculului drept, se varsă prin vene izolate, direct în atriul drept. Sinusul coronar este înconjurat de musculatura atriului stâng, care formează peretele acestuia. Orificiul de deschidere al sinusului în atriul drept este mărginit de valva lui Thebesius. Ramura de origine a sinusului este marea venă coronară care ia naștere în dreptul feţei anterioare a vârfului inimii, unde se anastomozează cu vena interventriculară posterioară, merge apoi prin şanţul interventricular anterior, şi cotește spre stânga prin şanţul atrioventricular.

Nervii inimii. Automatismul cardiac se afla sub controlul sistemului nervos, prin

intermediul nervilor inimii. Sigur că sistemul nervos reglează activitatea inimii în funcţie de necesitățile întregului organism, dar secționarea nervilor inimii nu oprește activitatea inimii, ci doar nu o mai poate armoniza cu cea a întregului organism. Nervii inimii provin din lanţul simpatic paravertebral şi din nervul vag pentru parasimpatic. Din aceste trunchiuri emerg nervii cardiaci superiori, medii şi inferiori, care se anastomozează în plexul cardiac. Plexul cardiac prezintă două planuri, unul în jurul pediculului arterial şi altul în jurul pediculului venos. În interiorul plexurilor se află grupuri celulare diseminate sau grupate, care formează ganglioni.

Pericardul Pericardul este format din două foi seroase şi o foaie fibroasă, care

învelesc inima. Una din foiţele seroase ale pericardului seros, numită foaia parietală este alipită pe faţa internă a pericardului fibros. Cealaltă foiţă a pericardului seros, numită foaie viscerală sau epicard, este aşezată direct pe muşchiul cardiac.

Pericardul fibros. Pericardul fibros înveleşte inima la suprafaţă şi este aşezat ca şi

aceasta, în mediastinul mijlociu. Are formă de trunchi de con cu vârful în dreptul vaselor mari şi baza pe diafragmă. Pericardul fibros este format din fibre colagene şi elastice. Fibrele sunt dispuse într-un strat intern şi un strat extern, care se întretaie în unghi drept pe faţa anterioară a pericardului. Unele fascicule pornesc din dreptul venei cave inferioare şi merg către vârful inimii, arcul aortic şi venele pulmonare. Celălalt sistem de fascicule se întind între arcul aortic şi venele pulmonare către vârful inimii. Are rol de fixare a inimii şi protecţie mai ales asupra atriilor, auriculelor şi vaselor de la baza inimii, care sunt mai fragile. În dreptul acestora structura pericardului fibros este mai solidă. Pericardul este menţinut în poziţie datorită: aşezării pe diafragmă, formaţiunilor fibroase care îl leagă de pereţii toracelui şi de organele din jur, precum şi de continuitatea cu vasele de la baza cordului. Pericardul stă pe centrul tendinos al diafragmului şi pe hemidiafragma stângă. Au fost descrise mai multe ligamente. Ligamentul frenopericardic solidarizează pericardul de diafragmă. Ligamentele vertebro-pericardice pornesc de pe fascia prevertebrală şi trec lateral de esofag şi trahee, pentru a se solidariza cu pericardul. Alte ligamente leagă pericardul de trahee, bronhii şi esofag. Anterior există ligamentul sternopericardic superior şi sternopericardic inferior.

Pericardul are raporturi în porţiunea posterioară cu esofagul, bronhiile principale, aorta descendentă şi nervii vagi. Lateral are raporturi cu pleura mediastinală din fiecare parte. Anterior are raport cu peretele toracic anterior parţial direct, parţial prin intermediul recesurilor costomediastinale şi plămânilor.