UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCURESTI

Facultatea: STIINTA SI INGINERIA MATERIALELOR

Profilul: INGINERIE MEDICALA

Studenti:Gherghina Cosmin Oprea Cristian

Tase AndreeaVeca Mihaela

Grupa: 1023A

Inima Total Artificiala- Concepte si utilizari clinice

Stadiu terminal de insuficienţă cardiacă congestivă ramane principala cauza de deces in Statele Unite. In ciuda progreselor in tratamentul medical rămâne cel mai des intalnit motiv pentru intrare(internare) in spitale. Standardul de aur al tratamentului pentru inima il reprezinta transplantul de inima, acesta este limitat de o lipsă de inimi donatoare. Există de asemenea, un numar semnificativ de pacienţi care nu sunt candidati de transplant datorită condiţiilor comorbid şi / sau incapacitatea de a tolera tratamentul imunosupresor. Pentru a satisface nevoia pentru acest grup din urmă, domeniul medical a creat un dispozitiv ventricular VAD (ventricular assist device) terapie pentru a extinde supravietuirea şi îmbunătăţirea calităţii de viaţă pentru pacient în stadiu terminal cardiac. Cu toate acestea, terapia a fost în prezent limitat la ventriculul stang şi este în continuare însoţită de complicaţii care limitează pe termen lung şi pe scară largă de utilizare. Inima artificiala total, este disponibila în prezent cu două dispozitive, devine rapid un tratament de alegere pentru eşecul biventriculară.Semin Thorac Cardiovasc Surg 20:247-254 © 2008 Elsevier Inc Toate drepturile rezervate.

Înlocuirea totala a inimii cu o pompa mecanica a fost ,,Sfântul Graal'' pentru chirurgi cardiaci de zeci de ani.Presedintele Johnson a creat in 1964 primul program de inima artificiala Acest lucru a fost la indemnul unor chirurgi, cum ar fi William DeBakey şi Willem Kolff care, cu alţii, au vizualizat şi initiat munca mai devreme pentru a crea o inima artificiala total (TAH).Un număr de iteraţii de inlocuirea completa a inimii au fost elaborate şi testate clinic.Acestea includ inima Liotta,}Akutsu TAH si deschizatoare de drumuri Jarvik-7.În secolul 21, acest obiectiv este are la orizont doua dispozitive diferite ale inimii artificial fiind testate în studiile de fezabilitate. Cele două dispozitive care sunt acum disponibile in comert sunt CardioWest TAH (Syncardia Systems, Inc, Tucson, AZ), şi TAH AbioCor (Abiomed, Inc, Danvers, MA).TAH CardioWest (denumit în continuare TAH-t) a ajuns la utilizari semnificative clinice, fiind pe deplin aprobata de FDA în anul 2004 ca o punte de transplant.Inima de înlocuire AbioCor implantabila (denumita în continuare TAH-irh) a primit aprobarea FDA în anul 2006, în cadrul Humanitarian Use Device (HUD) prevedere a legii destinata terapiei.Conceptele de proiectare, indicaţii de utilizare a acestora, metode de implantare, regimuri de gestionare a pacientului, şi de experienţele clinice sunt prezentate mai jos.

Dispozitive-Concepte de design

CardioWest TAH

CardioWest TAH este o copie a originalului Jarvik-7. O pereche de ventricule protetice, din poliuretan, este pneumatic condu si asigura fluxul pulsand.(fig.1)Ventriculi protetici realizati din poliuretan biocompatibil, au o capacitate de 70 ml. Ventriculele sunt pneumatic conduse, şi există patru membrane poliuretanice flexibile între suprafaţa de sânge şi sacul de aer. Cand este pulsat aer comprimat este forţat simultan în sacul de aer, compresie este efectuată pe sacul de sânge şi de evacuare apare în simularea sistolei cardiace. Ejecţia cardiacă în TAH-t, astfel, are loc în paralel din partea stânga şi dreapta. În momentul in care sacul de aer este desumflat, sacul de sânge este umplut pasiv facand legatura atriala. Acest lucru poate fi modificat prin adaugarea unei cantitati mici de vid la ventriculul protetic.

Două valve mecanice sunt situate de-a lungul ventriculului protetice cu rolulde a furniza intrări şi ieşiri unidirecţionale. Acestea sunt valve cu un singur prospect Medtronic-Hall, respectiv, de dimensiuni 27 mm (pentru a fluxa in ventricul) şi 25 mm (pentru ieşire din ventricul). Valvele mari si iesirile scurte de sange sunt avantaje in descresterea stazei si trombozei.(Fig.2)

Ventriculi sunt, de asemenea, configurati uşor diferiti. Ventriculul stang are valvele de intrare si iesire putin inchise pentru a se potrivi apropierea inelului mitral la aorta.Ventriculul drept faţă-verso este mai departe în afară, nu pentru a reflecta uşor distanţa mai mare dintre inelul fibros tricuspidian şi artera pulmonară, ci pentru a permite grefei fluxului pulmonar sa treca peste grefa fluxului aortic.

Figura1. TAHT-t componente (Prin amabilitatea lui Syncardia Syseme,Inc)

Ventriculi protetici sunt conectati prin intermediul mansete de silicon conectati la doi conectori atriali pe mansete si doi conectori pe la sfârşitul grefe cusute la aorta si artera pulmonara. De mare importanţă, în procesul de cardiectomy, mare grijă trebuie să fie menţinute pentru a păstra annuli atrială. Acest lucru nu numai dă forţa necesară conexiunii, dar este un avantaj hemostatic pentru sutura la nivelul ţesutului atrial. Mansetele Aparatul atrial sunt bordurate la aproximativ 3 până la 5 mm pentru a minimiza suprafaţa trombotica

Aerul comprimat este trnsportat prin intermediul unui console externe prin două tuburi de aer conectate separat la ventriculi protetici din dreapta şi din stânga Consola are două controlere independente care permit redundanţă pentru backup de urgenţă. Tubul de aer comprimat din interiorul consolei pot fi folosit pentru a mobiliza pacientului. Volumul maxim accident vascular cerebral este de 70 ml, dar, în mod ideal, ejecţia de umplere parţială şi completă este scopul. În general, acest lucru este de aproximativ 50 - 55 ml. Umplere parţială permite modificarea volumului de accident vascular cerebral.

Figura 2. Comparatia afluxului de VAD/TAH.(prin amabilitate de Richard Smith,MSEE,CCE)

Evacuare completa maximizeaza debitul cardiac şi spălarea ventriculară cu modificari minime la setările controlerului.

Figura 3 .TAH-t de design (Prin amabilitate de Abiomed,Inc)

O unitate de diagnosticare (laptop de pe consola) de la consola prezintă parametrii TAH-t, stochează datele, şi configurează sistemul. Forme de undă de presiune sunt afisate bataie cu bataie pentru fiecare ciclu cardiac, precum şi pentru sprijinul continuu. In cazul în care unitatea de defecţiuni laptop sau îşi pierde puterea, TAH-t va continua să functioneze. Unitatea de curgere a formei de undă, afişate în acelaşi timp, marchează începutul şi sfârşitul diastolei şi calculeaza volumul de umplere. Aceste unitate ajuta la fluxul de forme de undă pentru determina umplerii parţiale şi statutul de volum. Consola mare, deşi mobila, nu permite descărcarea de gestiune de la spital. Drivere mai noi portabile, care au fost testate în Europa, sunt in curs de studiu în prezent în Statele Unite ale Americii.

AbioCor TAH

TAH AbioCor (Fig.3) constă în principal de o unitate de toracice, care găzduieşte două pompe de sânge într-o singură carcasă, separate de un convertor de energie.Fiecare pompa sânge este o camera protectoare ce conţin un sac de sânge, care are intrări şi ieşiri valve. Captuseala interioara din această cameră, inclusiv valve trileaflet, sunt facute şi căptuşite cu uşurinţă dintr-o membrană numita Angioflex. Fluidul hidraulic umple spaţiul dintre sacii de sânge şi convertorul de energie. Atunci când lichidul hidraulic este mutat dintr-o parte in alta, sângele este impins într-o singura camera, astfel efectueaza sistola. În timpul aceastei parti din ciclu, sangele este atras în mod activ în cealaltă pompă, umplând-o pentru următorul ciclu, astfel efectuarea sistola. Pompele de stânga şi dreapta evacueaza alternativ sângele. O adevarata inovatie, presupune că stânga şi dreapta "inimii" sunt evacuate în serie şi nu în

paralel(Fig.4).În plus, unitatea toracice este un dispozitiv activ umplut, mai degrabă decât să permită umplerea pasiva.

Convertor de energie constă într-o pompă hidraulică unidirecţionala care se roteste la 3.000 la 10.000 rpm pentru a presuriza fluidului hidraulic. Un flux bidirecţional de comutare a valvei de control direcţionează fluxul de lichid hidraulic faţă de fiecare parte a convertorului de energie, sau pur şi simplu, spre fiecare dintre ventricule. Aceste componente, inclusiv traductoarele de presiune care măsoară presiunea lichidului hidraulic pe fiecare parte, sunt montate într-un sept artificial de metal.

Figura 4.TAH-t fluxul schematic (Prin amabilitatea Abiomed, Inc)

Camerele de pompare conţine intrari si iesiri ale valvelor pe o singura directie.Ele sunt perfect unite cu pompa sac, faţa interioară care este flexibila. Aceasta membrana interioara flexibila dublu permite presiunea hidraulică de la convertorul care provoaca evacuarea, dar previne orice amestec intre sange si lichidul hidraulic. Unitatea toracice este conectat la sistemul circulator folosind doua mansete si grefe. Unitatea toracice are patru setări. Rata de bataie şi de echilibru sunt stabilite, iar vitezele manuale la stânga şi la dreapta cu motor sunt automate în natură. Prin controlul ritmului de bataie, utilizatorul poate creşte debitul cardiac şi scăderea presiunii în atriul drept.

In special AbioCor este un sistem de echilibrare care produce un debit mai mic la pompa dreapta de sange decat pompa stanga.Acest are rolul de a compensa pentru partea stanga a fluxului inimii care primeşte din artera bronşica şi este idealizata pentru a menţine presiunea în atriul stâng (LAP), într-un interval adecvat de la 10 la 15 mm Hg. Echilibrul debitului stang/drept este setat manual pe consola, intr-un interval de la 0 la 400. Un controller este implantat în abdomen, peritoneu, care opreste bidirecţional supapa de control al fluxului în conformitate cu numarul de pulsatii setat.Se deschide şi închide supapa

occluder în conformitate cu stabilirea echilibrului şi stabileşte vitezele pompei hidraulice cu motor pentru accidente vasculare cerebrale stânga şi dreapta.O baterie este implantat, de asemenea, in peritoneu care permite pacientului de a nu mai fi conectat la o sursa externa de energie intr-un interval de 25 pana la 30 de minute.Energia este transmisa de la o sursa externa prin intermediul unui implant extern si intern implantat. Acest lucru este numit transport de energie transcutanata (TET) şi se realizează prin bobine electromagnetice care primesc unde radio şi o transforma în curent continuu. Bobina TET este, de obicei, plasată(implantata) într-o poziţie subclaviculara iar plasarea necorespunzatoare sau pozitionarea necorecta pot provoca accidente termice si/sau disconfort pacientului. (Fig.5) Indicatii clinice pentru utilizareRezumatul de clinicăStudii pentru aprobarea FDA

Inima CardioWest artificiala totala temporara (denumit în continuare TAH-t) a suferit un studiu clinic cu intentia de a fi montata la pacienţii cu risc de deces iminent de insuficienţă biventriculară.Din totalul de 95 pacienţi cu implanta TAH-t, 81 (70 bărbaţi) au fost desemnate grupul de baza pentru implant. Toţi pacienţii au fost în NYHA clasa IV la momentul de inscriere.

Au fost 35 de pacienţi care au îndeplinit criteriile de includere, dar nu am primit un TAH şi, prin urmare, au servit drept control. 15 pacienţi au fost pe cord-pulmon sprijin ECMO, 25 de pacienţi au avut refractare aritmii maligne, 13 pacienţi au avut regurgitare aortica, stenoza sau proteze şi trei au avut defecte septale ventriculare.

Şaizeci şi patru de pacienţi din 81 (79%) au ajuns la transplant, după o perioadă medie de 79 de zile. În comparaţie, grupul de control de 35 de pacienti au supravietuit o medie de 8,5 zile. Cincizeci si opt (72%) au supravieţuit până la 30 zile post-transplant şi supravieţuirea de 1 an post-transplant a fost de 85%. Esecul aparatului a aparut la un singur pacient, unde o ruptura in diafragma dupa 4 luni a condus la decesul pacientului.

Figura 5.Componentele AbioCor ( Prin amabilitate de Abiomed, Inc)

CardoWest TAH-t este aprobat de FDA si indicat pentru utilizarea ca un ,,pod'' pentru

transplant cardiac în transplant-eligibilepentru candidaţii la risc de deces iminent de insuficienţă biventriculară. Acesta este în prezent destinat utilizării în interiorul spitalului, deşi studiile din SUA sunt în curs de desfăşurare pentru descărcarea de gestiune cu un driver portabil. Contraindicaţie de utilizare a TAH-t include pacientii care nu sunt eligibili unui transplant cardiac, şi pacienţii care nu sunt potrivitii pentru implantare anatomic în cavitatea toracică. Aceasta în general include, pacienţii cu zone de suprafaţa corpului 1,7 m2 sau care au o distanţă între stern şi măsura cortul anterior corpului vertebral de 10 cm.

TAH AbioCor a obţinut aprobarea FDA ca un dispozitiv cu functie in afara corpului uman. Criteriilor de includere şi excludere din studiu de fezabilitate AbioCor multicentric iniţial sunt enumerate în tabelul 1

Aşa cum la ventriculului drept (RV) defectiunile sunt cel mai frecvent inatalnite ca urmare,ventriculu stâng primar (LV) şi hipertensiune arterială pulmonară au urmat eforturile depuse în ultimii zece ani,demostrand faptul ca ventricula stanga asista dispozitive (LVAD) pentru suport mecanic . Majoritatea pacienţilor care sunt identificati preoperator cu insuficienţă severă biventriculară sunt retrogradati pe termen scurt la dispozitive paracorporeale.

Din punct de vedere istoric, cele mai frecvente dintre acestea sunt pVAD Thoratec, iVAD, Abiomed BVS 5000, şi ABS 500

Grpul nostru si altii au angajat, de asemenea, o abordare hibridă în care pe termen lung, dispozitive intracorporeale sunt utilizate pentru sprijinul LV si in sprijinul pe termen scurt a unui dispozitiv palasat pe parte dreapta fata verso.

Acest lucru se face cu intenţia de recuperare a RV, ca hipertensiune pulmonară cronică sa scade odata cu descarcarea LV Indiferent, atunci când se compară TAH laBiVAD , supravieţuirea este semnificativ ameliorata.BiVADs au arătat, în general, de supravieţuire în mai multe publicaţii să fie în intervalul 40% la 50%.Acest lucru este în contrast cu 79% raportat de Copeland.

La Universitatea din Pennsylvania, am angajat orientările incluse în Tabelul 2 de utilizare a TAH.

Metoda de implantare

CardioWest TAH-t

Implantarea TAH-t implică trei componente majore după ventriculele sunt efectuate.Acestea includ mansoane atriale, grefele de scurgere, şi ventricule ataşat unei unitati.Inainte ca operatie sa fie iniţiată, mansetele atriale sunt bordurate pentru a lăsa o margine de 3 la 5mm la care supapa mitrala şi tricuspidala sunt cusute.Grefele de ieşiri sunt intinse pentru cuagulare.Din experienta, l-a inceput ,aceasta lucru a fost făcut cu sângele pacientului, dar acum a fost înlocuit cu pulverizator Coseal pentru a acoperi interstiţiile grefei. În cele din urmă si modelele sunt aduse prin două incizii subcostale.Acest lucru a fost, de asemenea, initial descris ca fiind făcut înainte de tratamentul cu heparina, dar se poate face după manşeta atrială şi ieşirile grefelor sunt cusute foarte bine. VentricUlul la stânga şi la dreapta, sunt esenţiale pentru un succes in implantare. Canalele standard al aortei si vena cave atât superioare si inferioare sunt efectuate.Canalele Caval sunt utilizate pentru a izola scurgere venos iar aorta si artera pulmonara sunt eliberate proximal, lăsând întreaga lungime pentru transplantul ulterior.După ce by-pass-ul este iniţiat iar, aortica încrucişată sub forma de clemă este aplicată in cavitate ,astfel incat extirparea inimii se iniţiazăDe o importanţă deosebita şi diferita în mod semnificativ de la trnsplantul de inima ortopedic, este protejarea valvelor.Astfel, o incizie începe pe partea ventriculară a canelurii AV.In prima parte(anterior), acesta este extins în întreaga parte a cailor ventriculului drept, şi spre posterior, în septul interventricular.Valvele (tricuspidiana si mitrala )sunt supuse accizilor, lăsând o margine de siguranţă de 2 - 3 mm pentru a asigura integritatea circulare.Aorta şi artera pulmonară (AP) sunt incizate circumferential chiar deasupra supape lor respective.În cele din urmă, muşchiul în exces rămas pe partea ventriculară este sco in afara (Fig. 6). În acest moment, sinusul coronian este mai întâi cusut peste pentru a preveni refluxul de sange prin intermediul reducerii sinusului vaselor de-a lungul canalului AV. Apendicele în atriul stâng este legată in afara.

Canalul este apoi susţinut cu Teflon considerat benzi de-a lungul pereţilor întregului exterior ale manşetei in dreapta şi în atriul stâng.Benzile sunt tăiate la o lăţime de aproximativ 10 la 12mm şi cusute în locul cu 3-0 din polipropilenă (Fig.7)

Figua 6.Vedere excizionala pentruTAH

Mansetele atriale, după ce a fost inversate şi inserate în atrii, sunt apoi cusute la aceste linii de sutura susţinută cu un al doilea strat de 3-0propilena.

Mansete sunt răsfrînte şi conectate la un aparat de verificare a liniei de sutura. Orice decalaje sau scurgeri ar trebui să fie reparate în acest moment pentru ca accesul la linia de sutura este extrem de limitată odată ce ventriculele protetice sunt conectate.

Grefe de scurgere sunt apoi anastomozate la vasele mari. Unul dintre grefele de scurgere se măsoară la aproximativ 6 cm (pentru PA) şi 1 la 3 cm (pentru aorta). Anastomoza arterei pulmonare este construit pentru acces şi este construitădin polipropilenă 4-0 într-un mod cap-la cap. Grefa de scurgere aortica este anastomozate într-o manieră similară. Testere specifice pentru grefele scurgere sunt apoi conectate şi liniile de sutura testate pentru orice scurgeri.

Atunci când procesle chirurgicale din toate liniile de sutura sunt atinse, ventricule sunt aduse in rana. Tinuta de drum din stânga-faţă este ieşit prin linia claviculara stânga, 5 la 10 cm sub marja de coastă. Tinuta de drum dreapta fata-verso este ieşit de 4 - 5 cm la linia unitati din stânga. Ventriculi sunt conectati în cele din urmă, în primul rând la manşetă atrială şi apoi la grefă fluxului respectiv. Partea stângă, situata posterior, este conectat mai întâi iar apoi în partea dreaptă este conectat secvenţial.

În timpul de conectare, ventricule ar trebui să fie umput cu soluţie salină prin supapa de scurgere pentru a reduce la minim pernele de aer.

Astfel încât răsucire a grefe deieşiri nu trebuie sa apara.Un orifici de aerisire ar trebui să fie plasat în aorta ascendentă şi pacientul plasat în

Trendelenburg abrupt, înainte de a lua cruca de pe clema

După poziţionarea adecvată şi de-aerisire, pacientul este oprit de la CPB si supus pompari aparatului. AbioCor TAH

Având în vedere mai multe componente ale TAH în totalitate implantabile, anumite componente ar trebui să fie plasate şi / sau buzunarele lor create înainte de operatiune şi canulare.În primul rând, o incizie intraclavicular este făcută iar in interioru TET bobina este plasata anterior de partea muşchiul pectoral.Cablul de la această bobina este trecut la partea de jos a incizie sterno.

Peritoneul sau subrectus, au captuseli create pentru acumulatorul intern şi controler. Canularea este apoi efectuate într-o manieră similară ca mai sus. Apoi se aplica clemă cruce pentru biventricul,aces lucru se realizează într-un mod atent pentru a menţine ţesutului bun inelar. Ambele mansete atriale sunt bordurate la dimensiuni şi incorporate in doua straturi de funcţionare de polipropilenă. Acest lucru este întărit cu benzi corespunzatore şi testarea de scurgere se efectuează într-o manieră similară. Un model turnat al unităţii toracice AbioCor este poziţionat în piept pentru a determina lungimea corespunzătoare şi orientarea fluxului grefe.

Grefe scurgere sunt apoi asezate intr-o maniera fata in fat la navele mari. Grefa scurgere aortica la acest aparat este poziţionat anterior la grefa arterei pulmonare din cauza configuraţiei unităţii toracice. Unitatea toracice AbioCor este introdusă în câmpul şi conexiunile electrice corespunzătoare făcute. După conectarea la mansete atrială şi grefe de scurgere,spatiile cavitatii sunt eliberate. Dispozitivul este umplut si aerul este evacuat prin porturile adverse unice care rezultă din grefele de scurgere. Aparatul este acţionat de debit cu clemă cruce pe până când tot aerul este scos demonstrabil din porturile secundare.

Figura 7.Manseta tehnica atriala pentru TAH

După ce clama este eliberata, pacientul este intarcativ de la by-pass cardiopulmonar, iar rata aparatul este crescuta de a furniza pe deplin un ritm cardiac adecvat.

Fetele majore merită o atenţie specială pentru pacienţii cu un TAH. Acestea includ monitorizarea pacientului,volumul / management hemodinamic, şi anticoagularea.

Acest lucru este în plus faţă de rutina "grija" ca aceste stadiu terminal cardiac trebuie sa coincida cererii de pacienţilor: sprijinirea şi recuperarea final de organe funcţie, căilor respiratorii şi de gestionare a ventilatorului, controlul infectiei, de întreţinere de nutritie, controlul durerii, şi mobilizarea treptată. Monitorizarea pacienţilor

Nu este necesară monitorizarea ECG şi acest lucru conduce la un stimulator cardiac. Nu este nevoie de medicamente. Atenţie deosebita trebuie să se acorde plasarii linie centrală şi de poziţionare. Migraţia de linii centrale în TAH poate interfera semnificativ cu funcţia, iar în cazul TAH-t, pot cauza disfunctie valvulara marcata. Pentru TAH-t,o grijă trebuie să fie menţinuta pentru a pstra modelelela ruper si indoire. În cazul TAH-irh, deşi nu există linii de conducere externe, aria de acoperire între bobinele interne şi externe TET trebuie să fie îngrijite de meticulos. Ambele sisteme necesită personal specializat şi instruit în înţelegerea parametrilor

sistemului. Acest punct trebuie să fie subliniat, ca personal multiple care vin în contact cu TAH pacientul trebuie să aibă o trimitere la faţa locului pentru monitorizarea(tabelul3).

Parametrii normali pentru fiecare dispozitiv sunt dlimitati în regimuri de aparate clinice şi sunt menţinuti de coordonatori VAD colaborati cu îngrijitorii de noapte. Pentru fiecare dispozitiv, de îngrijire trebuie să fie menţionat că puterea de la baterie şi sursele externe sunt in mod obisnuit examinat.

Acest lucru include presiunea arteriala (SOA), centrele de presiune venoasa (CVP), ox pulsul, şi presiunea în atriul stâng (PLA), dacă se doreşte. De notat, nu există nici capacitatea de a măsura cu un cateter Swan-Ganz şi liniile centrale trebuie să fie monitorizaţi cu atenţie, pentru a evita migrarea în dispozitive. Volumul / hemodinamica

Hipovolemie în ambele sisteme TAH se manifesta ca limitări de intrare. Acest lucru poate fi drept in fata, pe partea stângă, sau bilaterale, dar toate duce la scăderea producţiei. Cauzele obişnuite de hipovolemie la aceşti pacienţi sunt pierdere de sânge, tratament diuretic, şi al treilea motiv, pierderile de fluid. Diagnosticul se face de obicei prin presiuni scăzute de umplere, manifestate prin CVP scăzută sau LAP.

Un al doilea tip de "TAH" hipovolemie pot să apară de la limitarea fluxului secundar tamponat sau cauze mecanice. Tamponarea, şi chiar cheaguri localizate, poate afecta umplerea atriilor. Obstrucţie mecanică, de exemplu: răsucirea venelor cave, poate provoca, de asemenea, un scenariu similar. Diagnosticul se face prin CVP crescut sau LAP scăzut de umplere. Deşi CXR sau ecocardiograme sunt utile, un indice ridicat de suspiciune este necesar pentru diagnosticarea precoce.

Scopul de gestionare a tensiunii arteriale este de a menţine intervale standard de fiziologice, cu gândul de a creşte in final irigarea organelor. Medicamente standard folosite pentru controlul tensiunii arteriale se încadrează în categoriile de vasodilatare. În prima categorie, cel mai frecvente medicamente folosire pentru presiunea vaselor sun: Levophed (noradrenalina), şi Neo-Synephrine (fenilefrină). Pentru dilatarea din vase se utilizate în mod obişnuit Nipride (sodiu nitroprusiatului), nitroglicerină, şi oxid nitric La instituţia noastră, prostaciclina inhalatorie este, de asemenea, utilizat pentru pacientii cu hipertensiune pulmonară. Anticoagularea

Ambele versiuni ale TAH necesita o aderenta puternica la anticoagularea completa şi trebuie să fie monitorizate îndeaproape. Scopul este de a atinge şi menţine hemostaza normală, pentru evitarea formarii cheagurilor. Motivul este de a menţine această stare hematologice, fără a provoca sangerari excesive. CardioWest TAH-t

Managementul CardioWest TAH-t cere multa terapie cu pastile pentru anticoagulare. Aceasta constă din (1) un anticoagulant (de obicei, administrat intravenos heparină

postoperator şi de conversie cu warfarina atunci când e tolerat), (2) o antiagregant placetar (aspirina), (3) un "trombocit-stabilizant" agent (dipiridamol), şi (4) un "antiinflamatoar" agent (pentoxifilina).

Heparina este folosita atunci când tubul de ieşire din piept este suficient de scăzut, indicând hemostaze chirurgicale. Este continuat până la recuperarea adecvată a funcţiei renale şi hepatice . Warfarina este folosita in acest moment, cu avertismentul că starea pacientului este nutriţionale îmbunătăţita şi stare anabolicae ste realizata.

Dozare de warfarină şinstabilirea dozei de heparina este ghidat de thromboelastography (TEG). Testarea TEG este esentiala pentru mentinerea normala a cuagularii, minimizând în acelaşi timp tromboză. Acestea se desfăşoară zilnic în primele 2 până la 3 săptămâni şi apoi de două ori pe săptămână după cum este necesar. Aspirina este utilizat ca antiagregant principal. Acesta este, în general, folosita la inceput intr.o cantitatede 81 mg / d doză atunci când tub de drenaj toracic este satisfăcător diminuat şi numărul de trombocite este adecvată (_50.000).Eficacitatea este monitorizată prin măsurarea numărului de trombocite, studii placetare (la ADP, colagen, epinefrina, şi acidul arahidonic), şi sângerare uneori. Nivelul de inhibare a agregării se adreseaza la o valoare de cel puţin 50% la 75% sub limita inferioară a intervalului valorilor normale a agregării placetare pentru instituţiile individuale de laborator.Dipiridamol se administrează concomitent cu aspirina pentru a stabiliza trombocitele, permiţând o mai mare rezistenţă la activare de component a TAH-t. Dozajul incepe de la 75 la 100 mg la fiecare 6 pana la 8 ore şi este empiric crescut pentru fiecare creştere de 100.000 în numărului de trombocite. Aceleaşi măsuri de monitorizare sunt utilizate si pentru aspirina. Pacienţii ar trebui să fie urmărit clinic pentru dureri de cap, înroşirea feţei, şi fixarea tensiunii arteriale, ca o reflectare a proprietatilor vasodilatatoare de dipiridamol. Pentoxifilina, care posedă neselectiv izoenzima fosfodiesterazei este un important agent anti-inflamator, care permite stabilizarea de celule roşii din sânge. Se incepe imediat după intervenţia chirurgicală în doze de la 200 la 400 mg la fiecare 8 ore. Folosind acest regim, grupul de la Universitatea din Arizona a atins o rată anuală linearizat accident vascular cerebral de 0.068 pentru pacient/an de implantare.

AbioCor TAH

Administrarea TAH AbioCor cere, de asemenea, un regim de anticoagulare similar. Anticoagularea este efectuată de heparina, urmata de terapie warfarină. Agregările placetare şi de stabilizare sunt reglementate prin utilizarea de aspirina si dipiridamol.

Pentru pacienţii care nu pot tolera aspirina, Ticlid (ticlopidina) sau Plavix (clopidogrel) este recomandată. Pentru atenuante inflamaţie şi febra, Amicar (acid aminocaproic) sau Trasylol (aprotinină) este recomandată.

În mod similar, încercările de a monitoriza sistemele de coagulare includ timpul de tromboplastină parţial (ASV), raportul internaţional normalizat (INR), thromboelastography (TEG), şi studii placetare.

Experienţa clinică

CardioWest TAH

Mai mult de 700 TAH-t au fost implantate în întreaga lume. În Statele Unite, studiul de fezabilitate a fost realizat în cinci centre 1993 - 2002.Timpul mediu de sprijin a fost 79.1 zile şi 79% dintre pacienţi au supravieţuit la transplant.. O serie de studii au verificat siguranţa şi eficacitatea TAH-t ca o punte-la-transplant.Leprince şi un grup de cercetatori europeni au raportat la 127 de pacienti pe o experienta de 15 ani.Implantarea lor a fost cea mai lungă la 602 zile şi 6 pacienţi au fost mai mult de 4 luni. Totusi, exista doar o defecţiune la dispozitiv. Cei mai mari utilizatori de acest dispozitiv au atins o supravietuire la transplant în exces de 80%. Un număr de pacienţi din experienţa Bad Oeynhausen au fost, de asemenea externati din spital (comunicare personală). Acest lucru a fost un impuls pentru studiu SUA cu dispozitiv portabil.

Un multiinstitutional factor de analiză de risc a TAH-t a fost raportat recent.Din studii anterioare, pacienţii care au primit sprijin extracorporal BiVAD expuse creştri riscul crescut odată cu vârsta, operaţiuni anterioare mediastinale, creşterea azotului ureic din sânge, valori crescute ale bilirubinemiei, şi ventilaţia mecanică înainte de implantare.În plus, profilurile cu ridicat factor de risc pentru pacienţii LVAD în monoterapie au inclus insuficienta cardiaca dreapta, CVP ridicat şi a altor marcari de sfârşit de organe daunatoare, cum ar fi enzimele hepatice, insuficienţă respiratorie, etc În această analiză multivariată. Un factor important pentru acest lucru poate fi atribuit la fluxul crescut semnificativ care prevede TAH , spre deosebire de VADs standard unic (Fig.8).

Figura8.Compartia fluxului de VAD/TAH

AbioCor TAH

TAH AbioCor a fost prima data implantat într-un om în 2001, ca parte a unui proces de terapie de destinaţie pentru stadiu terminal la pacientii cu insuficienta cardiaca.Paisprezece pacienţi au primit aparatul înainte de revizuire FDA.Aparatele au fost oferite pacientilor numai în cazul în care dispozitivul a fost speranţa lor de viaţă de 30 de zile.Rata de supravieţuire de 30 de zile la aceşti pacienţi a fost de 71% în comparaţie cu rata de supravietuire prezisa de 13%. Deşi toţi 14 pacienţi din grupul iniţial au murit, cel mai lunga de supravietuire a fost 1 an.Nu a fost incidenţa crescută de metabolizm, găsite la autopsie. Astfel, în restul procesului de fezabilitate, acest lucru a necesitat modificări în proiectarea de manşete cusute in fluxul dispozitivului şi în plus-implantare aparatului de anticoagulare.De o importanţă deosebită este faptul că nici o defecţiune a dispozitivului nu a fost raportate în acest studiu.Cele mai încurajatoare a fost succesul sistemului de TET, cu puţin sau deloc în întrerupere de alimentare furnizat la aparat. Acesta a fost un factor crucial în conceperea de TAH AbioCor de la debutul său, pentru a permite implantarea pe deplin fără întrerupere de bariera pielii.

Concluzie

Imbunatatirea in supravietuirea pentru TAH-cauzal este multifactoriala.In primul rand organul de respingere este eliminat.Cu indepartarea inimii formarea de trombi si inmultire aritmii, puncte de sangerare si astfel sa devina un punct de discutie.Desi aparatul in sine poate forma trombosul precum si probabil materiale nonthromboegenic si anticoagulant poate atenua aceasta imprejurare.Fara indoiala studiile viitoare pentru sprijin dispozitivva trebui sa aiba in spini de tromboza ca un element cheie pentru a asigura supravietuirea pe termen lung.In al doilea rand dispozitivele de a produce flux masiv de la debutul operatiune genarand rapid final de organe de recuperare.

Revansa studiului ne-a invatat ca de organe este multisistem daca pe medicamente sau dispozitive este rezultatul final al diminuari cardiace.In cele din urma lipsa de medicamente pentru a srijini inima nu este un avantaj pentru gestionarea postoperatorice a acestor pacienti.Capacitatea mecanica de a creste volumul fluxului si rata de minimizat efectele secundare fiziologica a multor cardiace madicamente pe alte sisteme de organe.

TAH AbioCor are un avantaj marcat.In studiul revansa 40% din pacienti pe support de dispozitiv au murit din cauza infectiei.Eforturile masive de multe grupuri este un punct de important al acestor complicatii in VAD si TAH fie ca punte catre transplantul sau terapie de destinatie este pe orizontul nostru.Dupa decenii de cercetare studii experimentare si testare pioneri au fost validate pentru viziunea lor de a inlocui inimii umane.

Ingeniozitatea radial puncte de desene sau modele pentru diferite posibile mai multe cai spre inlocuire cardiace.Imbunatatirile in materiale support droguri electronice si de sursele de energie va asigura viabilitatea continua pentru aceata terapie.

Bibliografie: 1. DeBakey ME: The odyssey of the artificial heart. Artif Organs 20:405- 411, 20002. Liotta D, Taliani T, Giffoniello AH, et al: Artificial heart in the chest: preliminary report. Trans Am Soc Artif Intern Organs 7:318-322, 19613. Frazier OH, Akutsu T, Cooley DA: Total artificial heart (TAH) utilization in man. Trans Am Soc Artif Intern Organs 28:534-538, 19824. Jarvik RK: The total artificial heart. Sci Am 244:74-80, 19815. Copeland JG, Smith RG, Arabia FA, et al: Cardiac replacement with a total artificial heart as a bridge to transplantation. N Engl J Med 351:859-867, 20046. Nolan PE, Arabia FA, Smith RG, et al: Stroke outcomes following implantation of the CardioWest total artificial heart. ASAIO J 48:145, 20027. Arabia FA, Copeland JG, Pavie A, et al: Implantation technique for the CardioWest total artificial heart. Ann Thorac Surg 68:698-704, 19998. Dowling RD, Gray LA, Etoch SW, et al: Initial experience with the AbioCor implantable replacement heart system. J Thorac Cardiovasc Surg 127:131-141, 20049. Kormos RL, Gasior TA, Kawai A, et al: Transplant candidate’s clinical status rather than right ventricular function defines need for univentricular versus biventricular support. J Thorac Cardiovasc Surg 111: 773-783, 199610. El-Banayosy A, Arusoglu L, Kizner L, et al: Predictors of survival in patients bridged to transplantation with the Thoratec VAD device: a single-center retrospective study on more than 100 patients. J Heart Lung Transplant 19:964-968, 200011. Deng MC, Edwards LB, Hertz MI, et al: Mechanical circulatory support device database of the International Society for Heart and Lung Transplantation: third annual report-2005. J Heart Lung Transplant 24: 1182-1187, 200512. Copeland JG, Smith RG, Arabia FA, et al: Comparison of the Cardio- West total artificial heart, the Novacor left ventricular assist system, and the Thoratec ventricular assist system in bridge to transplantation. Ann Thorac Surg 71:S92-S97, 2001 (suppl)13. Copeland JG, Arabia FA, Smith RG, et al: Arizona experience withCardioWest total artificial heart bridge to transplantation. Ann Thorac Surg 68:756-760, 199914. Leprince P, Bonnet n, Rama A, et al: Bridge to transplantation with the Jarvik-7 (CardioWest) total artificial heart: a single-center 15-year experience. J Heart Lung Transplant 22:1296-1303, 200315. El-Banayosy A, Arusoglu L, Morshuis M, et al: CardioWest total artificial heart: bad Oeynhausen experience. Ann Thorac Surg 80:548-552, 200516. Copeland JG, Smith RG, Bose RK, et al: Risk factor analysis for bridge to transplantation with the CardioWest total artificial heart. Ann Thorac Surg 85:1639-1645, 200817. Dowling RD, Gray LA Jr, Etoch SW, et al: The AbioCor implantable replacement heart. Ann Thorac Surg 75:S93-S99, 2003 (suppl 6)18. Frazier OH, Dowling RD, Gray LA, et al: The total artificial heart: where we stand. Cardiology 101-117:21, 200419. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, et al: Long-term mechanical left ventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl J Med 345: 1435-1443, 200120. Holman WL, Park SJ, Long JW, et al: Infection in permanent circulatory support: experience from the REMATCH trial. J Heart Lung Transplant 23:1359-1365, 2004