Inhibitia, Sensibilitatea Rasplata-Pedeapsa

Inhibitia, Sensibilitatea la Conditionare

Si Procesarea Temporala a Informatiei in ADHD

Si ADHD+ODD: Dovada unei Enitati Separate?

Abstract: Acest studiu a comparat copiii ce au doar ADHD, ADHD+ODD si functii normale (varsta 8-12) la trei functii neurocognitive cheie: controlul impulsurilor, sensibilitatea rasplata-pedeapsa, si procesarea temporala a informatiilor. Scopul a avut doua parti: (a) sa investigheze insuficientele neurocognitive la copiii doar cu ADHD si copiii cu ADHD+ODD, si (b) sa testeze daca ADHD+ODD e o forma mai severa de ADHD in ceea ce priveste performantele neurocognitive. In experimentul 1, abilitatile de inhibare erau masurate folosind Stop Sarcina. In Exprimentul 2, sensibilitatea rasplata-pedeapsa si procesarea temporala a informatiei erau masurate folosind o Sarcina Cronometrata, cu posibilitatea atat de rasplata cat si pedeapsa. Comparativ cu subiectii normali, copiii doar cu ADHD au demonstrat un control deficitar al procesului de inhibitie, au aratat mai multe subestimari al timpului si o deteriorare a performantei in cazul de rasplata-pedeapsa. Copiii cu ADHD+ODD s-au situat ca si nivel de performanta intre copiii cu ADHD si cei normali in ceea ce priveste control al inhibitiilor si tendinta de a subestima timpul, dar au fost mai deficitari decat copiii normali si cei cu ADHD in termeni de variatie a cronometrarii. In cazul sistemului cu rasplata sau pedeapsa, copiii cu ADHD+ODD si-au imbunatatit performanta comparativ cu o situatie neutra, in contrast cu copiii cu ADHD. In fata rasplatei, imbunatatirea performantelor in grupul de ADHD+ODD era cu mult mai mare decat cel al copiilor obisnuiti. Impreuna, aceste descoperiri sugereaza, ca in ceea ce priveste functionarea neurocognitiva, comorbiditatea ADHD+ODD e o entitate substantial diferita decat doar cei cu ADHD.

Cuvinte cheie: ADHD, ODD, comorbiditate, inhibitie, timp, rasplata, motivatie, rasplata-pedeapsa, neuropsihologie

Introducere

Tulburareahiperkinetica cu deficit de atentie (ADHD) la copii e o tulburare cronica infantila de dezvoltare, exprimata prin simptome de neatentie, hiperactivitate si impulsivitate (APA 2000). Exista o mare suprapunere fenomenologica intre ADHD si tulburarea sfidatoare-opozitionala (ODD) cu rate de comorbiditate de 30-90% (Angold, 1999; Pliszka 2000). ODD este exprimata prin refuzul de a se supune regulilor, enervarea altora in mod intentionat si o frecventa pierdere a temperamentului. Cativa cercetatori au sugerat factori comuni etiologici care contribuie la dezvoltarea ADHD si ODD. In special, insuficientele neurocognitive pot fi o modaliate cheie pentru dezvoltarea ambelor tulburari prin exprimarea influentelor genetice, perinatale si psihosociale (Brakley 1997; Castellanos si Tannock 2002; Loeber 2000). Desi multe studii au investigat functiile neurocognitive in ADHD si ODD (vezi meta-analizele Willcutt 2008), studii despre deficientele neurocognitive in copii cu ADHD sau ODD comorbide sunt rare. Astfel, ramane un subiect controversat daca co-aparitia ADHD si ODD reprezinta o combinatie a ambelot tulburari sau o entitate separata cu un profil distinct de functionare neurocognitiva. Cunostintele despre ADHD comorbit si ODD au importante implicatii clinice, din moment ce aceasta comorbiditate este asociata cu o morbiditate crescuta si dizabilitatati in ceea ce priveste functionarea sociala, familiala si psihiatrica, comparativ doar cu ADHD singura, chiar si in absenta problemelor de comportament (Biederman 1996).

Functionarea executiva EF) e un domeniu bine studiat de functionare neurocognitiva in ADHD si ODD (Barkely 1997, Morgan si Lilienfeld 2000, Oosterlaan 2005, Pennington si Ozonoff 1996). EF cuprinde un set mai inalt de abilitati cognitive care permit un comportament orientat spre scopuri si rezolvarea problemelor (Pennington si Ozonoff 1996), subservite de cortexul prefrontal si conexiunile subcorticale (Casey 2007, Semrud-Clickeman 2000). In special, controlul inhibitiv e considerat a fi o functie-cheie, fundamentala pentru aparitia ulterioara a altor aspecte a EF (Barkley 1997). Sarcina Stop permite masurarea latentei raspunsului inhibitiv ascuns (Logan 1984) si cateva studii raporteaza asupra performantelor deteriorate la Sarcina Stop la copiii cu ADHD si copiii cu ODD (Albrecht 2005, Alderson 2007, Logan 1997, Scheres 2001). In meta-analizarea Sarcinii Stop, Oosterlaan (1998) a concluzionatca ambele tulburari sunt asociate cu deficite inhibitorii, desi rezultatele pentru ADHD sunt mai accentuate decat cele pentru ODD. In contrast, o meta-analiza recenta pentru functiile EF, precum controlul inhibitor a aratat ca ADHD si nu ODD e asociata cu probleme EF (Willcutt 2008). Astfel, daca ADHD si ODD contribuie impreuna sau independent la aceste probleme e neclar. Exista doua studii ce compara copiii doar cu ADHD si pe cei cu ADHD+ODD la Sarcina Stop, cu rezultate care intra in conflict: un studiu raporta control inhibitoriu intact in ambele grupuri clinice (Scheres 2001), in timp ce celalat a raportat probleme doar la copiii cu ADHD, dar nu si la cei cu ADHD+ODD (Albrecht, 2005).

In plus fata de EF, cercatatorii au legat ADHD si ODD de un deficit motivational (Newman si Wallace 1993, Quay 1997, Raine 1993, Sergeant 1999, Sonuga-Barke 2002). O sensibilitate neobisnuita la tentativele de motivare sugereaza ca aceasta rezulta intr-un comportament excesiv de cautare a recompenselor si tendinte impulsive in prezenta rasplatei si sensibilitate scazuta la penalizari. La ADHD sunt rapoarte ce indica o preferinta pentru rasplata imediata in detrimentul celei amanate, chiar daca cea amanata e mai mare (Luman 2005). Acest fenomen e explicat printr-o aversiune fata de asteptare si o sensibilitate crescuta la indicii ce prezic rasplata (Sagvolden 2005, Sonuga-Barke 2002, Tripp si Wickens 2008). Tinerii delincventi agresivi cauta rasplata, indiferent de un castig total diminuat si o penalizare crescuta (Daugherty si Quay 1991, Fonseca si Yule 1995, Matthys 1998, OBrien si Frick 1996). Acest fenomen este explicat de o reactivitate emotionala scazuta catre consecintele negative ale comportamentului de cautare a rasplatei (Raine 1993) si cercetatorii sustin ca, din cauza unui ODD comorbid, procese similare explica comportamentele de cautare a rasplatei la ADHD (Daugherty si Quay 1991). Intr-adevar, exista dovezi a sensibilitatii scazute la stimuli aversivi in ADHD+ODD (Herpertz 2001); efectul de cautare imediata a rasplatei nu e sustinut pana la momentul de fata in ODD (Van Goozen 2004).

Un al treilea potential deficit neurocognitiv in ADHD si ODD e deficitul de procesare temporala a informatiei (Castellanos si Tannock 2002, Dougherty 2007). Pocesarea temporala a informatiei e abilitatea de a pune in ordine evenimente secventiale in timp si abilitatea de a crea ritmuri; abilitati ce depind de perceptia intacta a timpului, discriminarea timpului si (re)producerea timpului (Ivry 1996). Exita dovezi de dificultati in procesarea temporala a informatiei la copiii cu ADHD si adolescenti cu comportament antisocial in ceea ce priveste un ceas intern care bate prea rapid (Barratt si Patton 1983, Dougherty 2007, Toplak 2006) si o stabilitate scazuta de estimare a trecerii timpului (Dougherty 2007, Luman 2008). Astfel, in aceste grupuri timpul pare ca trece prea repede si intr-un mod prea variabil, care ar putea explica problemele lor in ceea ce priveste asteptarea si planificarea (APA 2000). Daca problemele cu procesarea temporala a informatiei sunt mai legate de ADHD sau ODD e neclar, din moment ce studiile ce compara copiii cu ADHD+ODD si doar ADHD sunt absente.

Sumarizat, studiile sugereaza puternice insuficiente neurocognitive la ADHD, comparativ cu dezvoltarea tipica, dar este neclar daca copiii cu ADHD+ODD afectati si in ce masura. Astfel, scopul acestui studiu a fost dublu: (a) sa investigheze insuficientele neurocognitive la copiii doar cu ADHD si ADHD+ODD prin evaluarea a trei functii-cheie neurocognitive: controlul impulsurilor, sensibilitatea rasplata-pedeapsa, si procesarea temporala a informatiilor, si (b) sa testeze daca ADHD+ODD e o forma mai severa de ADHD in ceea ce priveste performantele neurocognitive, in conformitate cu incapacitatea crescuta observata in ADHD+ODD la alte niveluri de performanta (Biederman 1996). In Experimentul 1, abilitatile de inhibitie au fost masurate folosind Sarcina Stop. In Experimentul 2, grupurile au fost comparate in termeni de abilitati de utilizare a timpului si sensibilitatea la sistemul rasplata-pedeapsa folosind o Sarcina Cronometrata ce a fost utilizata in circumstante de rasplata-pedeapsa (Luman 2008). Daca ADHD+ODD comorbid constituie o forma mai severa de ADHD, ne putem astepta la performante deteriorate in ambele grupuri clinice, comparat cu copiii obisnuiti (Dougherty 2007, Logan 1997, Newman si Wallace 1993, Sonuga-Barke 2002, Toplak 2006), dar cu un tipar mai accentuat de deficiente observat in ADHD+ODD decat la copiii doar cu ADHD. Contributia unica a acestui studiu e ca compara in mod direct ADHD cu ADHD+ODD in ceea ce priveste tre functii neurocognitive cheie, functii care pana in prezent nu au mai fost investigate.

Metoda experimentala 1

Participantii si procedura de selectie

Treizeci si opt de copii cu ADHD (69% baieti) doar cu un diagnostic de ADHD (n=20) sau ADHD si ODD comorbid (n=18) au fost comparati cu 50 de copii dezvoltati obisnuit (TD), din care 56% baieti, cu varstele intre 7 si 12 ani. Criteriile de includere au fost: (a) scorul IQ estimativ >75, (b) absenta unui diagnostic de internalizare a problemelor, istoric de abuz asupra copiilor, sau alte tulburari psihice in afara de ADHD sau ODD, (c) absenta altor tulburari neurologice, handicapuri de invatare (precum dislexie), handicapuri senzoriale si motorii, raportate de catre parinti, (d) fara alt tratament medicamentos in afara de metilfenidat. Caracteristicile grupului sunt in Tabelul 1.

Tabel 1. Caracteristicile grupului Experiment 1

Masura

Varsta in luni

IQ

Parinte DBD

Inatentie

Hiper/impulsivitate

ODD

CD

Profesor DBD

ADHD - Tulburareahiperkinetica cu deficit de atentie

CD - Tulburare de comportament

DBD - Scara de evaluare a tulburarilor comportamentale disruptive

DISC - Scara de diagnostic prin interviu la copii

TD - Dezvoltare obisnuite

Copiii cu ADHD au fost recrutati printr-o clinica pentru pacienti neinternati afiliata universitatii, pentru copiii cu probleme comportamentale si de asociatia nationala a parintilor pentru copii cu probleme de dezvoltare. Copiii au fost inclusi daca erau diagnosticati in mod clinic cu ADHD sau ADHD+ODD de un specialist in sanatate. Procedura de evaluare a constat in trei etape. Intai, diagnosticul a fost conformat de un scor clinic legat de ADHD (tabel 1), sau versiunea de scara ADHD si ODD a parintilor si profesorului in ceea ce priveste scara de evaluare a tulburarilor comportamentale disruptive (DBD, Pelham 1992). Doi, parintilor li s-a oferit sectiunea de Tulburari Comportamentale Disruptive din Scara de Interviu pentru Diagnostic (DISC-IV, Shaffer 2000) pentru a evalua mai departe comportamentul copilului lor. DISC-IV e bazat pe Manualul de Diagnostic si Statistica al Bolilor Mintale (DSM-IV, APA 2000). DISC-IV a confirmat diagnosticele de ADHD din grupul de copii doar cu ADHD (6 copii au indeplinit critetiile pentru ADHD comorbid, 8 pentru ADHD de tip neatent, 3 pentru ADHD hiperactiv/impulsiv) si ADHD si ODD in grupul cu ADHD+ODD (11 copii indeplineau criteriile pentru ADHD de timp comorbid, 4 pentru ADHD de tip neatent, 3 pentru ADHD de tip hiperactiv/impulsiv). Niciunul din copii nu au indeplinit criteriile pentru tulburare comportamentala comorbida (CD). Finalmente, pentru a studia un grup mai omogen cu copii cu ADHD, versiunea olandeza a Listei de Verificare a Comportamentului la Copii (CBCL) si Formularul de Rating pentru Profesor (TRF) au fost administrate (Achenbach si Edelbrock 1981) pentru a exclude copii cu scoruri clinice la scarile Anxios/Deprimat, Probleme de Gandire, Plangeri Somatice (T>70). Copiii TD (grup de control) au fost recrutati de scolile elementare locale. Au fost inclusi, cand scorurile la toate scarile DBD atat la parinti cat si la profesori erau in marja normala.

Toti copiii care erau pe metilfenidat au incetat sa il utilizeze cu cel putin 24 de ore inainte de testare, pentru a-l elimina complet (Pelham 1999). O estimare a scorului IQ a fiecarui copil a fost obtinuta prin patru subteste (Aranjament de Imagini, Aritmentica, Blocuri de Proiectare, si Vocabular) ale Scarii Welsher de Inteligenta pentru Copii (WISC-III). Aceste patru subteste au demonstrat o corelatie intre 0.93 si 0.95 cu un test IQ de marime normala (Groth-Marnat 1997)

Sarcina Stop (Stop Task)

O versiune de urmarire a Stop Task a fost utilizata (Logan 1997) consistant din probe de pornire (75%) si de oprire (25%). La porniri, copiii au vazut un punct de fixare prezentat pentru 500 milisecunde. Punctul de fixare a fost urmat de un stimul de pornire, o poza cu un avion, care a fost afisata 1000ms si prezentata in centru ecranului. Ca raspuns la smilului de pornire, copiii trebuiau sa apese un buton care corespundea directiei in care avionul zbura (dreapta sau stanga). Intervalul dintr stimuli era de 1500ms; intervalul dintre probe era de 3000ms. La probele de oprire, o cruce alba era suprapusa cu stimului de plecare si actiona ca un semnal de stop. Copiii au fost instruiti sa nu apese nici un buton, cand o proba avea semnul de oprire. Stop Task a inceput cu un bloc de practica ce continea doar semnale de plecare (64 de probe). Dupa blocurile de practica, 248 de probe au fost prezentate in patru etape de cate 64 de probe, cu o durata de circa 5 minute pe etapa. Probele erau prezentate intr-o ordine semi-aleatorie fixa.

Cu cat era mai mare intarzierea dintre semnalul de pornire si oprire (intarzierea semnalului de stop SSD) cu atat mai dificila era inhibarea raspunsului. Pentru a se asigura ca procentajul de raspunsuri inhibate era de 50% pentru fiecare copil in parte, SSD a variat in mod sistematic. Daca copiii se opreau corect, SSD se marea cu 50ms; daca greseau, SSD se scurta cu 50ms. Astfel, cel mai des semnalul de stop era prezentat la scurt timp dupa ce avionul era afisat, insa acesta putea fi prezentat in acelasi timp sau inaintea avionului, in functie de performanta copilului. Modelul calului de curse a Stop Task (Logan 1984), ce presupune o intrecere intre reactia la stimulul de pornire si reactia la stimulul de oprire, permite sa se estimeze virtual timpul de reactie la semnul de stop (SSRT), ca o masura impotriva performantei inhibate pentru raspuns. Atunci cand semnele de pornire si oprire au o probabilitate aproximativ egala de castigare a cursei (prin variatia SSD la fiecare copil, procentajul de raspunsuri inhibate e de 50%), SSRT ar trebui sa fie aproximativ egal cu raspunsul la stimulul de pornire minus SSD. Prin urmare, pentru fiecare copil in parte SSRT a fost obtinut calculand diferenta dintre RT (timpul de reactie) la probele de pornire si SSD. Pentru mai multe detalii referitoare la Stop Task si calcularea SSRT, vezi Logan (1984).

RT mediu si SD din timpul de reactie (RT) la probele de plecare cat si procentajul de erori au fost obtinute ca masuratori aditionale a executarii raspunsului.

Procedura

Parintii informati au completat un consimtamant scris inainte de studiu care a fost aprobat de comitetul local de etica. Costurile de calatorie au fost suportate prin fonduri. Ambele experimente au facut parte dintr-un studiu mai amplu asupra problemelor de control cognitiv la copiii cu probleme tulburari disruptive de comportament. In timpul experimentului, copiii au vazut un ecran de computer pozitionat la 60 de cm in fata lor. Instructiuni standard au fost folosite. La sfarsitul sesiunii, copiii au primit un cadou mic de aproximativ 3 euro. Parintii au primit un raport ce detalia descoperirile studiului.

Analize statistice

Informatiile variabilelor dependente au fost comparate intre grupuri (doar ADHD, ADHD+ODD, si TD), folosind ANOVA. Daca efectul de grup era semnificativ, analizele ulterioare (procedura Turceasca) erau folosite pentru a face comparatii la nivelul grupului. Din moment ce copiii din grupul cu ADHD erau mai tineri decat cei din ADHD si TD, si din moment ce grupurile clinice au avut un IQ estimativ mai mic decat grupul de control (cei obisnuiti), varsta si IQ-ul au fost inserate ca si covariabile in ANOVA. Rezultatele au aratat ca covariabilele nu schimbau in mod semnificativ valorile F a ale variabilelor dependente si prin urmare rezultatele ANOVA sunt prezentate in sectiunea de Rezultate fara covariabile. Dimensiunile efectelor (partiale eta patrate) sunt raportate pentru a indica dimensiunea efectului ca fiind mica (0.01), medie (0.06), sau mare (0,14) (Cohen 1998).

Rezultatele experimentului 1

Precum a fost emisa ipoteza, ambele grupuri clinice au obtinut scoruri mai mari la scarile DBT ale parintilor si profesorilor la ADHD si ODD decat grupul de control (tabel 1), sustinand caracterul distinctiv fenomenologic. In plus, copiii cu ADHD+ODD au obtinut scoruri mai mari decat copiii doar cu ADHD pe scara DBD a parintilor si profesorilor la ODD si CD , precum si scoruri mai mari la ODD in ceea ce priveste DISC. Grupurile ADHD si ADHD+ODD au avut scoruri diferite: grupul doar cu ADHD a avut rate mai mari de inatentie la scara DBD a parintilor si o impulsivitate/hiperactivitate mai scazuta pe scara DBD a profesorului si DISC.

Comparatiile de grup din cadrul performantelor Stop Task au indicat ca copii cu doar ADHD erau mai inceti si aveau reactii mai variate la probele de pornire si, mai important, un SSRT mai incet decat grupul de control TD (tabel 2). Copiii cu ADHD+ODD erau de asemenea mai inceti si cu reactii mai variate la probele de pornire decat grupul de control si au facut mai multe greseli (combinatia de omisiuni si comenzi) decat grupul de control si copiii doar cu ADHD. In ciuda raspunsurilor incete, variate si incorecte, copiii cu ADHD+ODD nu au fost mai inceti in ceea ce priveste SSRT. SSRT-ul grupului ADHD+ODD se afla intre cel al grpului cu ADHD si al grupului de control , astfel comparatiile abelor grupuri cu grupul ADHD+ODD au fost nesemnificative. Finalmente, copiii doar cu ADHD si copiii cu ADHD+ODD nu erau diferiti ca si viteza si variatie la raspunsurile de la probele de pornire.

Tabel 2: Performantele la experimentul Stop Task

Variabila

Comparatie de grup

ADHD - Tulburareahiperkinetica cu deficit de atentie

MRT timpul de reactie mediu

ODD - tulburarea sfidatoare-opozitionala

SSRT - timpul de reactie la semnul de stop

TD dezvoltare obisnuita (tipica)

Discutia experimentului 1

Rezultatele au demonstrat probleme inhibitorii (SSRT mai incet) la grupul doar cu ADHD, dar nu si la ADHD+ODD. Performanta defectuoasa a inhibitiei din grupul de ADHD reproduce descoperirile de dinainte (Oosterlaan 1998, Willcutt 2008) si confirma problemele inhibitorii ca fiind un handicap neurocognitiv important. Dificultatea de a inhiba un raspuns motoriu initiat, ar putea explica partial simptomele comportamentale ale controlului de impulsuri (APA 2000). Date imagistice a Stop Task la copiii cu ADHD (Rubia 2008) sugereaza ca copiii doar cu ADHD arata o activare mai scazuta a cortexului prefrontal dorsolateral, o zona a creierului care joaca un rol major in explicarea comportamentelor impulsive sau a hiperactivitatii la ADHD (Bush 2005, Seidman 2005). Dificultatile in ceea ce priveste inhibarea unui raspuns motoriu in grupul doar cu ADHD ar fi putut cauzat de un slab control motoriu , din moment ce raspunsurile lor la probe erau mai incete si mai variate decat cei din grupul de control TD. Totusi, de asemenea copiii cu ADHD+ODD au aratat un slab control motoriu, in timp ce aveau un SSRT intact.

Inhibitia intacta la grupul ADHD+ODD in contrast cu grupul doar cu ADHD, implica faptul ca aceasta functie e mai legata de ADHD decat de ODD, care e raportata in studii mai timpurii (Alderson 2007, Logan 1997, Scheres 2001). Rezultatele unei meta-analize recente sugereaza ca handicapurile EF in ODD, adica nu doar inhibitia, sunt asociate cu ADHD comorbid (Willcutt 2008), care argumenteaza impotriva ipotezei ca variatia in EF e mai legata de agresiune decat de hiperactivitate (Seguin). Diferenta in ceea ce priveste performantele de inhibitie dintre grupul doar cu ADHD si grupul AADHD+ODD sugereaza ca ADHD+ODD comorbid nu e o forma mai severa de ADHD. Precum arata datele, copiii cu ADHD comorbid aveau rate de eroare mai mari decat copiii doar cu ADHD si grupul de control, in timp ce aratau un SSRT similar. Posibil, copiii cu ADHD+ODD foloseau o strategie diferita fata de copiii doar cu ADHD, precum a nu raspunde la semnalele de pornire (marind rata de erori) in favoarea celor corecte. Studiile la MRI (imagistica prin rezonanta) la folosirea StopTask, raporteaza ca copiii cu ADHD si CD difera ca si zone ale creierului activate in timpul proceselor inhibitorii: in timp ce CD era mai asociata cu problemele de alocare a atentiei ca rezultat al deficitelor in lobul temporal si parietal, ADHD era mai asociata cu probleme de inhibitie ca rezultat al deficitelor in cortexul prefrontal (Rubia 2008). Desi studiile de imagistica la copiii cu ADHD+ODD lipsesc pana la momentul de fata, diferente in activitatea creierului la copiii doar cu ADHD si la cei cu ADHD+ODD pot explica diferentele observate in performante.

Rapoarte asupra lipsei de diferentiere la performantele stop task intre ADHD si ADHD+ODD (vezi Scheres 2001), ar putea fi legate de diferentele in Stop Task folosita. In stiudiul lui Scheres (2001), rata de manipulare a evenimentelor ar fi putut activa copiii astfel incat sa se descurce bine, care a rezultat intr-o lipsa de diferente de performante dintre grupurile ADHD si grupul TD.

Metoda Experimentala 2

Participanti si procedura de selectie

In experimentul 2, au participat 40 de copii cu ADHD (75% baieti), fie cu un diagnostic doar de ADHD (n=18), sau un diagnostic de ADHD+ODD (n=22) si 52 de copii TD (72% baieti). Noua copii din grupul doar cu ADHD indeplineau criteriile DISC pentru tipurile combinate de ADHD, 2 pentru ADHD tipul neatent, 7 pentru ADHD tipul hiperactiv/impulsiv. Treisprezece copii din grupul ADHD+ODD indeplineau criteriile DISC pentru tipurile combinate de ADHD, 5 pentru ADHD tipul neatent, 4 pentru ADHD tipul hiperactiv/impulsiv. Nici unul din copii nu indeplineau criteriile DISC pentru CD.

Cinsprezece copii cu ADHD+ODD si 22 copii TD au participat de asemenea in Experimentul 1. Parte din informatiile despre alti copii (18 copii doar cu ADHD, 7 copii cu ADHD+ODD, si 30 copii TD) au fost raportate intr-un document mai timpuriu al grupului nostru (Luman 2008). In mod specific, acel document raporta informatii in legatura cu 25 de copii cu ADHD si 30 copii cu dezvoltare normala care au efectuat sarcina cronometrata (Timing Task) in conditii de rasplata si pedeapsa. In acesl studiu, nu s-a facut nici o diferenta intre grupul doar cu ADHD si cel cu ADHD+ODD. Criteriile de selectare a copiilor erau identice cu cele din Experimentul 1. Caracteristicile de grup sunt in Tabelul 3.

Activitate cronomentrata motivanta

O activitate ce tine de timp, cu un ritm propriu a fost folosita. In aceasta activitate, copiii terbuiau as produca un interval de timp de 1000ms. Procesarea intervalelor de pana in 1000ms tine de activitatea cerebelului, in timp ce intervale mai mari depind mai mult de activitatea cortexului prefrontal (Ivry 1996) si a alege un interval de 1 secunda micsoreaza influenta memoriei de lucru si e stiut ca functiile atentiei sustinute sunt deterioratein copiii cu ADHD. Proba a inceput cu un ecran colorat (500ms) care indica sistemul de rasplata/pedeapsa. Un ecran verde insemna rasplata si un ecran rosu semnifica penalizarea; un ecran albastru situatia de feedback. Informatia in legatura cu situatia rasplata/pedeapsa era prezentata in centrul ecranului colorat (+3, -3, +15, -15). Copiii auzeau un ton scurt (50ms, 80 decibeli) prin casti. Dupa ton, apasau un buton de raspuns care putea fi miscat oriunde pe masa, cand credeau ca au trecut 1000ms. La o mie de milisecunde dupa apasarea butonului, aparea pe ecran un text pentru 500ms care informa subiectul daca estimarea era prea scurta, prea indelungata (ambele corecte) sau corecta. Informatii in legatura cu acuratetea erau prezentate dupa fiecare incercare. Un algoritm determina fereastra temporala in care un raspuns era considerat corect. Limitele ferestrei initiale erau de 500 si 1500ms si se ingustau cu 100ms cand un raspuns era corect sau se mareau cu 100ms cand un raspuns era gresit (Miltner 1997). Prin urmare, aceasta procedura asigura o cantitate similara de feedback pozitiv sau negativ (si rasplata si pedeapsa) penru fiecare participant. In functie de rasplata/penalizare, monede ce indicau castig sau pierdere apareau pe ecran. In situatia de rasplata, feedback-ul era insotit de un castig de 3 sau 15 centi cand raspunsurile erau corecte si copiii primeau doar feedback in cazul unui raspuns gresit. In situatia de pedeapsa, feedback-ul era insotit de o pierdere de 3 sau 15 centi cand raspunsurile erau incorecte si copiii doar primeau feedback in cazul unui raspuns corect. Intervalul dintre probe era de 3000ms. Probele de cele 5 situatii de rasplata (60 de incercari pe proba) au fost prezentate intr-o ordine oarecare.

La inceputul sarcinii, copii primeau 200 eurocenti pusi la vedere. Erau instruiti sa castige cat puteau de mult si sa piarda cat puteau de putin. Participantii erau informati ca castigurile lor vor fi calculate la sfarsitul probei. Ca sa familiarizeze copiii cu intervalul de 1000ms, copiii au vazut un personaj de desene animate care a aparut de 10 ori pe ecran pentru 1000ms. Apoi, o sesiune de practica a avut loc in care copiii practicau doar probele de feedback (6 probe), urmate de probele cu rasplata (12 probe) si cele cu penalizari (12 probe). Finalmente, copiilor li s-au prezentat 5 blocuri, cu o durata de circa 6 minute per bloc. La sfarsitul exercitiului, copiilor li s-a spus ca scorul lor net era de 245 de eurocenti, care era un castig (arbitrar) de 45 de centi. Toti copiii si-au schimbat cei 245 eurocenti pentru un dar.

Dupa modelul Wing si Kristofferson (1973), reproducerile de timp consista din doua aspecte independente : functionarea ceasului intern (o modalitate de masurare a timpului) si variabilitatea aleatoare datorata raspunsului motoriu. []

Analize statistice

Informatiile legate de cele doua variabile au fost comparate intre grupuri (doar ADHD, ADHD+ODD, TD), folosind ANOVA. Pentru a investiga sensibilitatea la rasplata/penalizare, performantele grupurilor au fost comparate in ceea ce priveste feedback-ul, situatia de rasplata si cea de penalizare, folosind repetat masuratori ANOVA. Daca efectele de grup erau semnificative, analizele ulterioare (procedura Turceasca) erau folosite pentru compararile pe perechi de grupuri. Trei contraste planuite au fost testate: (a) rasplata versus doar feedback pentru a testa impactul rasplatei, (b) penalizare versus feedback pentru a testa impactul penalizarii si (c) rasplata versus penalizare pentru a teasta importanta conditionarii.

Contrastele planuite erau ortogonale (necorelate ) cu celelalte constraste (Kirk 1968). Din moment ce copiii din grupu ADHD+ODD aveau IQ-uri mai scazute decat grupul TD, aceasta a fost introdusa ca si covariabila in ANOVA. Rezultatele au aratat ca covariabilele nu au schimbat in mod semnificativ valorile F ale variabilelor dependente si prin urmare rezultatele ANOVA sunt prezentate in sectiunea de rezultate fara IQ-ul ca si covariabila.

Rezultatele Experimentului 2

Asa cum a fost emisa ipoteza, atat grupurile clinice au obtinut scoruri mai mari la scarile DBD legate de ADHD si ODD ale parintilor si profesorilor decat grupul de control, sustinand un caracter fenomenologic distinctiv. In plus, copiii cu ADHD+ODD au obtinut scoruri mai mari decat copiii doar cu ADHD doar, pe scara DBD a parintilor si profesorului legat de ODD si CD, precum si ratinguri ODD mai mari pe DISC.

Performanta legata de timp

Compararile de grup (tabel 4) arata ca ambele grupuri clinice au subestimat intervalul temporal comparativ cu grupul de control (un timp median de productie mai scazut), desi diferenta dintre ADHD+ODD si grupul TD era una de insemnatate minora. Diferenta in subestimarea timpului dintre grupul cu copii doar cu ADHD si grupul ADHD+ODD nu era semnificativa. Productia temporala era mai variata pentru grupul ADHD+ODD decat pentru ambele grupuri de ADHD si TD. Variatia de timp de productie la copiii doar cu ADHD nu era diferita in mod semnificativ fata de grupul TD.

Sensibilitatea rasplata-pedeapsa

Raspunsul la rasplata. Per ansamblu, timpul median de productie era mai apropiat de cel optim (1000ms) atunci cand erau rasplatiti, comparativ cu atunci cand primeau doar feedback, asa cum indica un efect semnificativ al situatiei in ceea ce priveste recompensa de contrast. Acest efect era diferit intre grupurile de copii, din moment ce cei cu ADHD+ODD au profitat mai mult de rasplata, in sensul ca si-au crescut tendinta de a subestima timpul, comparatic cu copiii doar cu ADHD sau grupul de control (tabel 5). In contrast, copiii doar cu ADHD au avut performante mai proaste cand au fost rasplatiti, comparativ cu grupul de control, din moment ce tendinta lor de a subestima timpul a crescut, in incercarile rasplatite, comparativ cu incercarile doar cu feedback.

Raspunsul la penalizare. Timpul de productie mediu era mai aproape de cel optim (1000ms) in situatia penalizarii comparativ cu situatia de feedback doar, asa cum a fost indicat de catre un efect semnificativ al situatiei in ceea ce priveste penalizarea de contrast. Acest efect era diferit intre grupuri, din moment ce copiii doar cu ADHD au profitat mai putin de pedeapsa, in ceea ce priveste scaderaea tendintei lor de a subestima timpul, comparativ cu copiii cu ADHD+ODD sau grupul de control (tabel 5). Nu era nici o diferenta la sensibilitatea la penalizare intre copiii cu ADHD+ODD si grupul de control. In ceea ce priveste timpul de productie ISV, nu exista o diferenta semnificativa intre situatiile de penalizare si cele doar de feedback sau o interactiune insemnata intre contrastul de penalizare si grup.

Rasplata versus penalizare. Productiile temporale medii erau mai aproape de cele optime (1000ms) in ceea ce priveste pedeapsa, comparativ cu situatia de rasplata, desi efectul acestei situatii a scapat nivelurilor conventionale de insemnatate. Grupurile nu au fost diferite in sensibilitatea la rasplata versus sensibilitatea la penalizare. In ceea ce priveste timpul de productie ISV, nu exista o diferenta semnificativa intre situatiile de penalizare si cele de rasplata sau o interactiune insemnata intre contrastul de valente si grup.

Discutia experimentului 2

Dupa modelul Wing si Kristofferson (1973) timpul de productie intact cere un ceas intern precis si o executie intacta a raspunsurilor motorii. Ceasul interior include reprezentarea interna a timpului, si executia motorie include tot ceea ce se intampla intre declansarea ceasului si raspunsul executat. Descoperirile arata ca, comparativ cu copiii TD, (1) ambele grupuri clinice au aratat un ceas interior mai rapid, indicat de subestimarile temporale mai mari, si (2) copiii cu ADHD+ODD au aratat o executare deteriorata a raspunsurilor motorii, precum indicat de productiile variabile ale timpului. Descoperirile arata ca timpul trece mai repede la copiii cu ADHD (comorbid cu ODD), decat la grupul de control (Dougherty 2007, Toplak 2006).

Tabel 5: Performanta sarcinilor cronometrate, Experiment 2: efectele feedback-ului, rasplatei si penalizarii

Reward rasplata

Penalty penalizare

ISV Variabilitatea intra-subiect

Un asemenea ceas intern anormal de rapid ar putea explica comportamentul hiperactiv si impulsiv (comportandu-se prea repede) in ADHD (comorbid cu ODD) si problemele ce tin de asteptare si planificare (Oosterlaan 2005; Sargeant 2002). O executie mai rapida a miscarilor la copiii cu ADHD (comorbid cu ODD) e observata in dificultatile in coordonarea motorie a mainii in sporturi sau scris, care e deseori descrisa ca si comportament neindemanatic (Karatekin 2003). Observatia ca estimarea timpului de catre copiii cu ADHD+ODD era intre aceea a copiilor doar cu ADHD si grupului de control, sugereaza ca ADHD+ODD comorbid nu e o forma mai severa de ADHD, in ceea ce priveste performantele legate de timp. O variabilitate crescuta in executia temporala din punct de vedere motoriu a fost observata la multe grupuri de pacienti (vezi Stuss 2003), incluzand anti-socialii si adolescentii (Dougherty 2007). Acesta este primul studiu ce demonstreaza aceste probleme la copiii cu ODD (comorbid cu ADHD). Multe studii experimentale in ceea ce priveste variabilitatea raspunsului s-au concentrat doar pe ADHD (de exemplu Leth-Steensen 2000, Russell 2006), dar descoperirile noastre subliniaza importanta investigarii rolului ODD comorbid.

Copiii doar cu ADHD au raspuns in mod diferit la conditionari decat copiii cu ADHD+ODD , cel putin in ceea ce priveste pruductia medie de timp. Copiii cu ADHD+ODD si grupurile de control si-au scazut tendinta de a subestima timpul in situatia de rasplata si penalizare (productia medie a timpului mai aproape de 1000ms) sugerand o crestere in motivatie de a indeplini sarcina bine. Copiii doar cu ADHD, pe de alta parte, au apasat butonul prea devreme, in anticiparea de a castiga dar si din teama sa nu piarda bani, posibil pentru ca erau prea distrasi de stimulii rasplata/pedeapsa (vezi Douglas 1989) sau au incercat sa evite amanarea rasplatei (Sonuga-Barke 2002). Rezultatele sugereaza ca copiii cu ADHD+ODD si nu copiii doar cu ADHD maximizeaza recompensele (efectul pozitiv al rasplatei a fost mai mare pentru copiii cu ADHD+ODD decat pentru grupul de control) cel putin asa cum a fost masurat in aceste imprejurari experimentale. In situatia de penalizare, copiii cu ADHD+ODD au avut performante asemanatoare cu grupul de control. Astfel nu a existat nici o dovada ca copiii cu ADHD+ODD sunt mai putini sensibili la pedeapsa, asa cum a fost observati la copiii cu CD. Copiii cu CD sunt considerati sa aiba o un raspuns emotional mai redus la stimulii legati de amenintari (Raine 1993), care ar explica atentia diminuata la penalizare. Aceasta lipsa de teama nu se aplica pentru copiii cu ADHD+ODD din studiul nostru. Altfel, o sensibilitate scazuta la penalizare la copiii cu (ADHD+)ODD ar putea avea loc in situatii conflictuale unde penalizarea si rasplata sunt disponibile (Raine 1993). Daca sunt duplicate folosind paradigme ecologice valide, aceste descoperiri au importante implicatii clinice pentru interventiile comportamentale care folosesc conditionarea pentru a forma un comportament (vezi Implicatii Clinice).

Luate impreuna, copiii doar cu ADHD par a fi distrasi de rasplata si penalizare, in timp ce copiii cu ADHD+ODD par sa profite de conditionare. Din nou, aceste descoperiri contrazic ideea ca ADHD+ODD poate fi considerata o forma mai severa de ADHD.

Discutii generale

Scopul acestui studiu a fost dublu: (a) sa investigheze handicapurile neurocognitive la copiii cu ADHD si copiii cu ADHD+ODD si (b) sa testeze daca ADHD+ODD e o forma mai severa de ADHD in ceea ce priveste performanta neurocognitiva. Din moment ce studiile ce tin de functionarea neurocognitiva la copiii cu ADHD+ODD lipsesc in mod curent, al doilea scop al acestui studiu a fost de o importanta specifica (Willcutt 2008). Descoperirile sugereaza ca copiii doar cu ADHD a aratat dificultati in ceea ce priveste toate cele trei functii neurocognitive: inhibitie, timp (functionarea ceasului intern) si sensibilitatea la conditionare. Copiii cu ADHD+ODD au avut mai putin probleme la inhibitie si sensibilitatea la conditionare fata de copiii doar cu ADHD si au fost unici in tiparul lor de variatie temporala. Astfel, descoperirile sugereaza caADHD+ODD comorbid e o entitate subtantial diferita in ceea ce priveste problemele neurocognitive si nu o subgrupa separata a ADHD cu probleme neurocognitive egale sau mai severe, comparativ cu grupa de ADHD (Biederman 1996). Aceste descoperiri arata importanta investigarii rolului ODD comorbid cand se studiaza aceste functii neurocognitive in ADHD.

Idea ca ADHD+ODD comorbid e o entitate diferita decat doar ADHD e sustinuta de studii electrofiziologice care arata diverse anormalitati ale creierului la copiii cu ADHD+ODD, comparativ cu copiii doar cu ADHD sau doar ODD (Banaschwski 2003, Clarke 2002). Copiii doar cu ADHD, in contrast cu grupul ADHD+ODD, au demonstrat raspunsuri electrofiziologice atenuate (o mai scazuta activare a P3 la indicii) in timpul unei Sarcini Continue de Performanta (CPT, Banaschewski 2003). Aceste descoperiri sugereaza probleme cu anticiparea si pregatirea reactiilor la cei doar cu ADHD, lucruri care nu sunt observate la copiii cu ADHD+ODD. Anticiparea defectuoasa si dificultatile in pregatirea reactiilor la copiii doar cu ADHD par putea explica problemele legate de inhibitia reactiilor asa cum a fost observat la Stop Task.

Descoperirile noastre au implicatii pentru teoriile legate de posibilele mecanisme de comorbiditate dintre ADHD si ODD (vezi Rutter 1997). Dupa Rutter, prima posibilitate ar fi ca diagnosticul diferit dintre ADHD si ODD e doar ceva formal. In alte cuvinte, ambele forme de psihopatologie reprezinta manifestari variate al aceluiasi sindrom general de comportament disruptiv, posibil cu manifestare la varste diferite. O alta optiune este ca simptomele asociate cu ADHD provoaca factori de mediu ce ii predispun la ODD. De exemplu, comportamentul ADHD poate provoca reactii negative de la alti oameni, care ar putea duce la simptome ODD. Descoperirile noastre ca ADHD+ODD e o forma mai putin severa de ADHD in ceea ce priveste cele trei functii neurocognitive cheie studiate aici, poate sugera ca evolutia ADHD la copiii cu ADHD+ODD difera de evolutia ADHD la copiii doar cu ADHD. Modelul comun etiologic pentru ADHD e ca tulburarea evolueaza prin factori de risc mosteniti, care duc la disfunctii neurocognitive, carfe la randul lor duc la simptome de ADHD (Doyle 2005). Acest model ar putea sa nu fie valabil pentru ADHD+ODD comorbid. E posibil ca avolutia ADHD la copiii cu ADHD+ODD e un rezultat al factorilor (negativi) de mediu mai degraba, decat deficiente neurocognitive ce rezulta din riscul generic de a dezvolta ADHD. Aceste ipoteze sunt sustinute de estimari mai scazute de ereditate pentru ADHD+ODD decat pentru ADHD (Eaves 1997, Thapar 1999). Aceasta ar argumenta multiple cai de dezvoltare pentru ADHS, asa cum a fost sugerat de altii (Castellanos si Tannock 2002).

Acest studiu are niste limitari. Intai, includerea uni grup de copii cu ODD ne-ar fi permis sa investigam daca ADHD+ODD e o entitate separata, care e diferita si de ADHD si de ODD (asa cum a fost observat de Banaschewski, 2003). In al doilea rand, in ambele experimente, grupurile aveau un IQ diferit, in special grupul cu ADHD+ODD a aratat un IQ mai scazut decat grupul TD. O evaluare a 27 de studii (Hogan 1999) a aratat ca in 60% din studiile de IQ in legatura cu ADHD si ODD s-a vazut a fi o semnificativa relatie negativa intre IQ si ADHD si IQ si ODD. Important, a insera sau nu, IQ-ul ca si covariabila in analize a rezultat in rezultate similare in ANOVA, sugerand ca problemele neurocognitive sunt puternice si independente de IQ. O limitare similara e diferenta de varsta din Experimentul 1: Copiii cu ADHD erau cu aproape un an mai mici decat copiii cu ADHD+ODD. Ambele grupuri au fost recrutate de la clinica noastra pentru pacienti neinternati, unde ADHD e de obicei diagnostica in dezvoltarea copilului mai devreme decat ODD. In ciuda relatiei pozitive dintre varsta si SSRT, covariabilele pentru varsta au lasat descoperirile neschimbate. Finalmente, cineva ar putea pune la indoiala daca diferente dintre copiii doar cu ADHD si cei cu ADHD+ODD se asociaza cu diferentele din subtipurile de ADHD. In Experimentul 1, copiii doar cu ADHD au aratat ratinguri parentale mai inalte in ceea ce priveste neatentia si scoruri mai mici in ceea ce priveste hiperactivitatea/impulsivitatea decat copiii cu ADHD+ODD. Viitoare studii ar trebui sa arate daca problemele cu inhibitia reactiilor sunt legate mai mult de neatentie sau de hiperactivitate/impulsivitate. Desi nu au fost observate diferente in scorurile de ADHD intre grupurile clinice din Experimentul 2, descoperiri recente sugereaza ca sensibilitatea la conditionare alterata e legata de hiperactivitate/impulsivitate, mai degraba decat neatentie (Scheres, 2007).

Implicatii clinice

Desi confirmarea descoperirilor noastre este necesara intr-o comunitate-mostra de copii cu ADHD (nu doar includerea copiilor cu simptome ADHD deasupra unui anume nivel), descoperirile sugereaza ca ADHD+ODD nu e o forma mai severa de ADHD in ceea ce priveste dificultatile in functionarea neurocognitiva. Din moment ce functiile neurocognitive au o importanta majora pentru functionarea zilnica si afecteaza performantele academice (Geary 1993) si sociale (Lezak 2004), evaluarea ODD comorbid in ADHD e de o mare insemnatate. Astfel, interventiile care se concentreaza pe pregatirea abilitatilor neurocognitive (Klingberg 2005) par in mod particular de relevante pentru copiii doar cu ADHD. Altfel, observatiile conform carora copiii cu ADHD+ODD profita mai mult din situatiile de rasplata si pentalizare, comparativ cu copiii doar cu ADHD sugereaza ca interventiile comportamentale ce se folosesc de rasplata pentru a forma comportamentul (terapie meditativa) poate fi foarte eficienta in grupul comorbid. Rasplata poate avea impactul de distragere in ceea ce priveste performanta copiilor cu ADHD, in special cand incearca sa lucreze cat mai rapid posibil pentru a obtine o rasplata.