ingrijirea pacientului cu entorsa la glezna.pdf

1

NGRIJIREA PACIENTULUI CU

ENTORS LA GLEZN

2

CUPRINS

1. Noiuni de anatomie i fiziologie 1.1. Sistemul osos

1.2. Sistemul articular

1.3. Sistemul osteoarticular

2. Prezentarea teoretic a entorselor 2.1. Definiie 2.2. Clasificare

2.3. Simptomatologie

2.4. Diagnostic pozitiv i diagnostic diferenial 2.5. Complicaii i sechele 2.6. Tratament

3. Acordarea ngrijirilor specifice pacientului cu entors la glezn 4. Planuri de ngrijire a pacienilor cu entors la glezn 4.1. Cazul I

4.2. Cazul II

4.3. Cazul III

5. Concluzii 6. Bibliografie

1

1.1.

1. NOI

Sistem

IUNI DE

mul osos

E ANATO

3

OMIE

I FIZIOOLOGIEE

Siste

majo

perm

n ge

- sch

- sch

- sch

emul osos (

oritatea cazu

mite mobilita

eneral, sistem

heletul cefal

heletul axial

heletul apend

(scheletul) e

urilor. Rolu

atea acestui

mul osos es

ic

(cavitate to

dicular (me

este alctuitul principal

a i de a pro

ste mprit

oracic, ster

mbrele).

4

t din 206 o

al acestuia

oteja organe

n:

rn i coloana

ase, conect

este de a su

ele interne.

a vertebral

tate ntre ele

uporta greu

)

e prin articu

utatea corpu

ulaii, n ului, de a

5

esutul osos:

Oasele sunt alctuite din esut osos, acesta fiind alctuit din matrice osoas i osteocite, osteoblaste i osteoclaste (tipuri celulare). esutul osos este bogat vascularizat i are o activitate metabolic intens. Sistemul osos este un rezervor de calciu fosfat i muli ali ioni.

Exist dou tipuri de esut osos:

- esut osos primar/ imatur: acest tip de esut este nlocuit cu esut osos matur, ns sunt anumite regiuni unde nu se produce schimbarea: n vecintatea suturilor oaselor late ale craniului, la nivelul alveolelor dentare. Acesta este caracterizat de un numr sczut de elemente minerale i un numar crescut de osteocite.

- esut osos secundar (matur): este caracteristic adultului. Acesta este bogat n fibre de colagen.

esutul osos se produce prin procesul numit osteogenez. Aceasta se produce prin: - osificare de membran (endoconjunctiv): prin aceasta se formeaza majoritatea oaselor late

- osificare encondral (endocartilaginoas): prin acest tip de osificare se formeaz majoritatea oaselor lungi/scurte.

Creterea osoas este asociat cu resorbia parial a esutului deja format, n acest fel facilitndu-se meninerea morfologiei osului n timpul creterii. Remodelarea osoas este mult mai intens la copiii mici ns la aduli se desfoar concomitent n multe regiuni ale scheletului, fiind independent de creterea osoas.

Componentele sistemului osos:

Craniul: este compus din opt oase (cutia cranian) i paisprezece (pentru fa).

Coloana vertebral reprezint scheletul axial al trunchiului, avnd o localizare posterioar i median.

6

- este format din 33-34 de vertebre, dispuse metameric. Exist vertebre: cervicale (n numr de 7), toracice (12), lombare (5), sacrale (5), coccigiene (4-5).

Toracele este alctuit din stern, coaste i vertebre toracice.

a) sternul

- este localizat n partea anterioar i median a toracelui. - este mprit n: manubriu sternal, corpul sternal, procesul xifoid.

b) coaste - sunt n numr de 12 perechi, care fac legtura ntre coloana vertebral i stern. Coastele sunt formate din os costal i cartilaj costal. Se difereniaz coaste adevrate (se articuleaz cu sternul prin cartilaj propriu, sunt n numr de apte) i coaste false (dintre care primele se articuleaz cu sternul prin intermediul altor coaste iar ultimele sunt flotante, fr s ajung la stern).

Pelvis

- pelvisul osos (centura pelvin): forma acestuia este de trunchi de con cu diametrul transversal mai mare, ca o consecin a ortostatismului. Rolurile pelvisului: susinere i transmiterea greutii trunchiului n statica i locomoia biped, protecia organelor pelvine, implicat n sarcin i natere.

Exist mai multe tipuri morfologice de pelvis:

a) tipuri pure

- tip ginecoid (este tipul clasic feminin, cu diametrul transversal mai mare dect cel

antero-posterior)

- tip android (tipul clasic masculin, ntlnit ns i la femei) - tip antropoid (turtit latero-lateral, cu diametrul antero-posterior mare i diametrul

transversal mic, este ntlnit mai adesea la femeile de ras neagr) - tip platipeloid (turtir n sens antero-posterior, diametru transversal foarte mare,

ntlnit mai des la femeile de culoare alb, ns este cel mai rar ntlnit tip morfologic pelvin).

b) tipuri mixte

7

Oasele membrelor

- superioare: humerus, radius, ulna, oasele carpiene, oasele metacarpiene, falangele.

- inferioare: femur, rotula, tibie, fibula, oase tarsiene, oase metatarsiene, falange.

Structura extern a oaselor:

- diafiza (esut osos compact)

- epifizele (lame dense de os compact care nvelesc osul spongios care conine mduva roie)

- metafizele

Structura intern:

- periost

- os compact

- os spongios

- cartilaj hialin

- mduva roie

- mduva galben

8

1.2. Sistemul articular

Articulaiile sunt zone de jonciune formate din totalitatea elementelor care particip la unirea a dou sau mai multe oase adiacente sau la distan. Prin intermediul lor se permite micarea fr frecarea suprafeelor osoase, distribuia forelor i amortizarea presiunilor aplicate la acest nivel. De studiul articulaiilor se ocup artrologia sau syndesmologia.

Clasificarea articulaiilor:

- diartroze (articulaii sinoviale)

- sinartroze: sinostoza, sincondroza, sindesmoza.

- gomfoze: localizate la nivelul dintilor - alveolele dentare.

Sinartrozele

Sunt articulaii imobile ale cror suprafee osoase sunt aprope n contact iar ntre elementele scheletice exist un esut conjunctiv fibros sau cartilaginos:

1. Articulaii fibroase ntre suprafeele articulare exist esut conjunctiv bogat n fibre de colagen i esut fibro-elastic (suturi, gomfoze, sindesmoze)

2. Articulaii cartilaginoase n acest caz elementele osoase sunt unite de un cartilaj hialin sau de un disc fibrocartilaginos (sincondroze, simfize) .

Sinostoza: oasele sunt unite prin esut osos. Din cauza acestui aspect, articulaiile de acest tip sunt imobile. Acest tip de articulaie este ntlnit la adult la oasele craniului.

Sincondroza: oasele sunt unite prin cartilaj hialin. Astfel de exemple sunt cartilajele

epifizare ale oaselor n cretere i ntre prima pereche de coaste i stern.

Sindesmoza: oasele sunt unite prin ligament interosos format din esut conjunctiv dens. Un astfel de exemplu este simfiza pubian.

9

Diartrozele

Sunt articulaii cu mobilitate crescut. Acestea unesc oasele lungi (articulaia genunchiului, a cotului).

Structura capsulei diartozelor este diferit n funcie de articulaie, dar n majoritatea cazurilor, acesteia i se descrie un strat extern fibros i un strat intern sinovial.

O particularitate a diartrozelor este ca legtura dintre capetele osoase se realizeaz prin intermediul unor ligamente i a unei capsule de esut conjunctiv. Aceast capsul cuprinde cavitatea articular care la rndul ei conine lichid sinovial. Acesta are rolul de a facilita glisarea suprafeelor articulare acoperite de cartilaj hialin dar i de a hrni cartilajul articular.

Cartilajul articular conine fibre de colagen care sunt aezate n form de arcad ogival, aceasta dispoziie avnd rolul de a distribui uniform forele generate prin aplicarea unei presiuni, asupra masei tisulare. Un element important care contribuie la elasticitatea

cartilajului este respingerea electrostatic reciproc a gruprilor SH (sulfat) si COOH (carboxil), ambele electronegative, din cadrul moleculei de glicozaminoglicani.

ocurile mecanice intermitente la care sunt supuse permanent articulaiile sunt atenuate de cartilajul articular elastic. La nivel molecular, responsabili sunt proteoglicanii care rein cantiti mari de ap, funcionnd astfel ca un amortizor biomecanic. n momentul aplicrii unei presiuni, apa din matrice este deplasat n lichidul sinovial.

10

Clasificarea diartrozelor:

1. Diartrozele sunt clasificate din punct de vedere morfologic n:

- diartroze simple (acestea au o pereche de suprafee articulare)

- diartroze compuse (au mai mult de o pereche de suprafee articulare)

- diartroze complexe (sunt prevzute cu meniscuri / discuri articulare) .

2. Clasificarea diartrozelor n funcie de tipul suprafeelor articulare:

- plane (artrodii) - situate ntre dou oase care au suprafee articulare plane

- sferoidale

- de tip balama

- elipsoide (condilare)

- bicondiliene

- selare

- trohoide (de tip pivot)

3. Diartrozele sunt clasificate dup numrul de axe pe care le produce micarea n:

- diartroze uniaxiale

- diartroze biaxiale

- diartroze triaxiale

- diartroze poliaxiale

11

Structura diartrozelor:

1. Suprafee articulare

2. Cartilaj articular

3. Structuri intra-articulare (discuri articulare, meniscuri articulare, labrumuri, ligamente)

4. Capsula articular: este alcatuit dintr-o membran fibroas i una sinovial.

Toate articulaiile sinoviale sunt articulaii mobile, care permit, n funcie de morfologia lor, urmtoarele micri:

- alunecare: micarea prin care o suprafa osoas plat se deplaseaz fa de o alt suprafa osoas, din fa n spate, dintr-o parte n alta fr ca unghiul dintre aceste dou oase s se modifice semnificativ.

- micri unghiulare (flexie, extensie, abducie, adducie, circumducie): aceste micri mresc unghiul dintre cele dou oase care formeaz articulaia.

- rotaia: micarea unui os n jurul axei sale longitudinale

- micri speciale (protracia, retracia, dorsiflexiunea, inversiunea, eversiunea) .

Exemple de articulaii sinoviale:

- articulaia atlanto-axoidian

- articulaia intervertebral

- articulaie temporo-mandibular

- articulaia scapulo-humeral

- articulaia cotului

- articulaia radio-carpian

- articulaia coxo-femural

12

- articulaia genunchiului

- articulaia gleznei

Bursele i tecile tendinoase

Sunt nveliuri protectoare localizate la punctele de frecare, n mod special la nivelul articulaiilor. Rolul acestora este de a amortiza micrile corpului care se articuleaz.

Exemple de burse:

- bursa seroas a oldului (articulaia coxo-femural)

- bursa suprapatelar (articulaia genunchiului).

Bursele sunt situate pe piele i pe oase, ntre tendoane i oase, ntre muchi i oase sau ntre ligamente i oase, bursele nefcnd parte propriu-zis din articulaii. Ele seamn cu capsulele articulare i sunt ca nite sculei aplatizai cu pereii alctuii din esut conjunctiv fibros i sunt nvelii de o membran sinovial i conin o cantitate redus de lichid sinovial. Rolul acestor burse este de a reduce frecarea ntre articulaii dar i ntre structurile vecine, cnd o parte a corpului se afl n micare.

Lichidul sinovial

Este coninut i de burse i tecile tendinoase (un fel de burse cu aspect tubular care nconjoar tendoanele supuse frecrii intense) i are rolul de a absorbi ocurile, de a asigura oxigenul i nutrienii necesari celulelor cartilajului dar i de a elimina dioxidul de carbon i deeurile metabolice din cartilaj. Datorit faptului c lichidul sinovial conine i fagocite, acesta are i rolul de a elimina microorganismele i deeurile rezultate din uzura fiziologic sau patologic a articulaiei.

13

Semne i simptome asociate unei articulaii:

- artralgia

- mrirea de volum a articulaiei - umflarea zonei respective

- roeaa local

- limitarea micrii n articulaia respectiv

Patologie articular:

- osteoartrita

- artrita reumatoid

- guta

- artrita acut

- artrita Lyme

- artrita tuberculoas

- sindromul Reiter (artrita, uretrita, conjunctivita)

- spondilita anchilozant

- sindrom Felty

14

1.3. Sistemul osteoarticular

Corpul omenesc este mprit n 4 segmente:

- Cap

- Gt

- Trunchi

- Membre

Capul reprezint segmentul superior i este format din craniu i oasele feei.

Gtul este segmentul care leag capul de trunchi.

Trunchiul cuprinde trei regiuni:

- toracele

- abdomenul

- bazinul

Toracele este regiunea superioar a trunchiului, delimitat napoi de coloana vertebral, nainte de stern, lateral de cele 12 perechi de coaste i n jos de muchiul diafragm. Cutia toracic conine plmnii, inima, vasele mari, traheea, bronhiile i esofagul.

Abdomenul este regiunea de mijloc a trunchiului, conine organele digestiei: ficat, stomac, intestin subire i gros, pancreasul precum i splina i rinichii.

Bazinul este regiunea inferioar a trunchiului, cuprinde vezica urinar, organele genitale interne. Poriunea inferioar a bazinului este pelvisul.

Membrele sunt pri ale corpului legate de trunchi, care se clasific n membre superioare i inferioare.

15

Membrele superioare cuprind patru segmente:

- umr - braul este partea dintre umr i cot - antebraul reprezint seciunea dintre cot i mn - mna este partea terminal a membrului superior.

Centura membrului superior formeaz scheletul umrului i asigur legtura dintre oasele membrului liber i toracele osos. Ea este constituit din dou oase: clavicula i scapula.

Membrele inferioare cuprind:

- coapsa este poriunea dintre old i genunchi - gamba reprezint poriunea dintre genunchi i picior - piciorul este partea terminal a membrului inferior.

Centura membrului inferior se compune din dou oase coxale. Oasele coxale se unesc nainte ntre ele, napoi cu sacrul i coccigele, formnd peretele osos al unei caviti importante numit pelvis.

Aparatul locomotor ndeplinete funciile de micare ale diverselor pri ale corpului. Este alctuit din sistemul osteo-articular specializat pentru funcia de susinere i sistemul muscular pentru funcia de micare. Oasele au rol n susinerea muchilor i menin poziia vertical a corpului. Articulaiile permit micrile oaselor. Ele sunt mobile, semimobile i fixe. O articulaie este format dintr-o cavitate articular fix i un cap articular mobil, nconjurate de o capsul articular. Muchii efectueaz micrile. Ei sunt inserai pe oase i produc micarea lor prin contracii.

16

Deosebim dou categorii de muchi:

- Muchii scheletici fixai pe oase sau muchi striai, care dau contracii i care servesc pentru micrile corpului.

- Muchii viscerali sau muchii netezi, sunt muchii organelor interne.

- Scheletul omului este alctuit din peste 200 de oase de diverse forme - lungi, late, scurte.

- Scheletul capului este format din oasele cutiei craniene i oasele feei - Scheletul trunchiului cuprinde coloana vertebral, sternul i coastele. - Coloana vertebral este alctuit din 33-34 de vertebre: 7 vertebre cervicale, 12

vertebre dorsale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale sudate ntre ele (sacrul) i 4-5 vertebre coccigiene sudate ntre ele.

- Scheletul membrelor cuprinde scheletul membrului superior, scheletul membrului

inferior.

- Scheletul membrului superior este alctuit din osul braului sau humerus, oasele antebraului: cubitus sau ulna (nuntru), radius (n afar) i oasele minii.

- Scheletul umrului este constituit din dou oase: clavicula i scapula. - Scheletul membrului inferior este alctuit din osul coapsei sau femurul, oasele gambei:

tibia (nuntru) i peroneul (n afar), rotula naintea genunchiului, oasele piciorului. - Oasele bazinului cuprind ilionul, ischionul i pubis.

17

2. PREZENTAREA TEORETIC A ENTORSELOR

2.1. Definiie

Entorsele sunt leziuni traumatice capsulo-ligamentare i periarticulare ce depesc limitele fiziologice de stabilitate ale articulaiilor fr modificarea raporturilor dintre suprafeele articulare osteocartilaginoase.

2.2. Clasificare

Gradul I (entors uoar): elongaie ligamentar cu distorsiunea terminaiilor nervoase;

Clinic: durere de intensitate redus, jen funcional, tumefacie dureroas, mobilitate normal, RX negativ.

Gradul II (entors moderat): ruptura ligamentar parial interesnd fibrele la diferite nivele i n diferite planuri ale grosimii acestuia;

Clinic: durere vie, impoten funcional parial, mobilitate normal, RX negativ.

Gradul III (entors grav): ruptura ligamentar total sau smulgerea inseriei osoase;

Clinic: durere vie, impoten funcional absolut, tumefacie voluminoas, echimoz ntins, Rx: lrgirea unilateral a spaiului articular (Rx n poziii meninute).

20

2.3. Simptomatologie

Aceasta este destul de srac, relatarea modului de producere de ctre pacientul care vine cu articulaia dureroas ntr-un anumit punct, nsoit de tumefacia mai mare sau mai mic, sunt principalele semne subiective.

Obiectiv, palparea reliefurilor osoase, punctelor dureroase (ligamentele i inseriile lor, recesurile sinoviale pline de lichid, cercetarea micrilor pasive i active, ne edific asupra unei leziuni mai puin grave dect fractura sau luxaia. Examenul radiologic este obligatoriu.

Evoluia entorsei tratate este, n general, bun. Entorsele neglijate sau insuficient tratate, pot determina instabiliti articulare, artroze, osteoporoze, edeme trofice, redori articulare.

Tratamentul este ortopedic.

Se imobilizeaz articulaia n poziia funcional pentru cel puin 21 de zile, timp necesar cicatrizrii i nceputului de remaniere elastic a cicatricii fibroase.

Se poate asocia tratamentul antalgic i fizioterapia.

Se recomand reluarea imediat a micrii segmentelor neimobilizate i contraciilor izometrice.

n cazul rupturilor ligamentare evidente i n cazul entorselor recidivante, se recuze la chirurgie (suturi i plastii ligamentare).

Redorile articulare nerecuperabile prin fiziokinetoterapie, chistele artrosinoviale dureroase

sau jenante funcional, sinovitele cronice secundare, deasemeni beneficiaz de tratament chirurgical.

21

2.4. Diagnostic pozitiv i diagnostic diferenial

Diagnostic pozitiv - n entors se pune pe:

- examen clinic al pacientului (anamneza, inspecia, palparea i n mic msur auscultaia) - pe prezena semnelor i a simptomelor amintite. Se vor examina ambele glezne ale pacientului. nti cea sntoas i apoi cea traumatizat, astfel obinndu-se date cu privire la structurile lezate i cele indemne.

- examene paraclinice:

Examenul radiologic:

Glezna poate fi examinat radiologic cu ajutorul radiografiilor standard i, dac este nevoie, i cu cel al radiografiilor dinamice.

Radiografiile standard sunt urmtoarele: - radiografia antero-posterioar a gleznei cu rotaia intern de 20 de grade: - radiografia lateral a gleznei:

Examenul radiologic dinamic al gleznei:

Este indicat n entorsele grave care au indicaie operatorie. Radiografiile sunt fcute ntotdeauna comparativ cu partea contralateral, de cele mai multe ori sub anestezie. Radiografiile dinamice sunt urmtoarele: - radiografia antero-posterioar n stres a gleznei: - radiografia lateral n stres a gleznei ( rg. de profil cu forare n sertar anterior )

Examenul RMN:

Are avantajele neinvazivitii i acurateii diagnosticului. Datele RMN privind starea ligamentelor investigate au fost excelent confirmate intraoperator. RMN confirm de asemeni foarte bine leziunile osteocondrale ale talusului, ct i pe cele ale tendoanelor peronierilor i ale tecilor lor. Dar nu poate da informaii privitoare la instabilitatea cronic de glezn.

22

Diagnosticul diferential se face cu fracturile parcelare, pe baza sediului osos al durerii (cu

fracturile bazei metatarsianului V, calcaneului, fractura procesului lateral al talusului,

fracturile maleolare, fractura fibulei proximale, fractura osteocondral a domului talar), neurapraxia nervilor peroneali superficial i profund, n entorse, durerea este la nivelul ligamentului. Se face diagnostic diferenial i prin radiografie.

23

2.5. Complicaii i sechele

La entorsele grave neglijate sau tratate incorect apar sechele:

- instabilitate dureroas, - impoten funcional, - tumefacie (edem, hidartroza), - redoare articular, - atrofie muscular.

Examenul radiologic efectuat mai trziu poate identifica osteoporoza difuz Sudeck -Leriche, osificri periarticulare, corpi liberi intraarticulari, smulgeri osoase, artroz.

24

2.6. Tratament

Tratamentul are urmtoarele scopuri:

tratarea ortopedic sau chirurgical a leziunilor ligamentare; combaterea reaciei vasomotorii nocive prelungite; combaterea amiotrofiei musculare i prevenirea redorii articulare.

Tratamentul este n funcie de gravitatea entorsei:

1. entorsa uoar: o tnr, sportiv: infiltraie local cu novocain i hidrocortizon (pentru a

ntrerupe cercul vicios al tulburrilor vasomotorii), imobilizare cu fa elastic, tratament fizioterapic cu cureni electrici (diadinamice, ionizri cu xilin), ultrasunete, ntreruperea activitii sportive 7-10 zile i apoi reluare progresiv.

o adult, fr activitate sportiv: imobilizare cu aparat gipsat 14 zile (calmeaz durerea, combate tulburrile vasomotorii, se resoarbe hidartroza).

2. entorsa medie: imobilizare gipsat 21-30 de zile, contracii musculare izometrice n timpul imobilizrii, tratament fizioterapic (ultrascurte, ultrasunete, diaflux, diadinamice), tratament de recuperare (dup suprimarea imobilizrii), reluare progresiv a activitii.

3. entorsa grav: o tratament conservator: imobilizare gipsat 4-6 sptmni; o de preferat tratament chirurgical: explorarea cavitii articulare (pentru a

face un inventar lezional), refacerea esuturilor rupte cu reconstituirea anatomiei normale. Dup operaie se practic imobilizare gipsat 4-6 sptmni cu contracii musculare izometrice sub gips, iar la scoaterea aparatului gipsat tratament kinetoterapic pentru a preveni amiotrofia i redoarea articular.

25

3. ACORDAREA NGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENTULUI CU ENTORS LA GLEZN

Entorsa este o leziune traumatic creat de o perturbare tensional a prilor moi capsuloligamentare i periarticulare ce depete limitele fiziologice de stabilitate a articulaiei, dar fr modificarea raporturilor dintre suprafeele articulare osteo-cartilaginoase. Fora ce produce aceast perturbare este frecvent un traumatism indirect transmis articulaiei prin intermediul articulaiei. Ligamentele sunt fascicule rezistente de fibre elastice care leag oasele ntre ele i stabilizeaz articulaiile. Ligamentul traumatizat poate prezenta mici leziuni sau se poate rupe complet.

Dintre toate articulaiile, glezna este o articulaie particular expus entorselor deoarece, n stabilitatea sa, rolul fundamental il au muchii. Sunt cele mai frecvente, deoarece pot apare dup traumatisme banale cu ocazia unui pas greit printr-un mecanism de torsiune. Sunt predominant pe compartimentul extern, n particular pe fascicolele fibulo-talar anterior i fibulo-calcanean.

Trebuie subliniat de la nceput c entorsele gleznei sunt frecvent asociate leziunilor care intereseaz ligamentele articulaiei subtalare i mediotarsiene.

Entorsele de glezn intereseaz n majoritarea cazurilor grupele de vrst legate direct de activitatea productiv, adolescentul i adultul tnr fiind expui n mod deosebit n accidentele de munc, de circulaie, de sport.

Cauzele cele mai frecvente sunt alunecrile, cderile pe teren denivelat, aterizri greite pe marginea piciorului etc.

Se produc prin mecanism de torsiune intern ( inversiune - supinaie + adducie ) sau de torsiune extern (eversiune - pronaie + abducie), dincolo de limitele de rezisten mecanic ale ligamentelor articulare producnd entorsa.

n ordinea frecvenei cel mai expus este ligamentul fibulo-talar anterior (ligamentul entorsei), fibulo-calcanean, tibio-fibular inferioar.

Leziu

rsuc- gra

sensi

- gra

echim

mers

- gra

sever

exter

intes

unile ligam

ciri severe d

adul I repre

ibilitate, ede

dul II repre

moz modesului.

adul III repre

re. De cele

rior i exisitate.

mentelor vari

de ligamente

ezint ntindem i rigidit

zint o rupeerate. Zonel

ezint rupere mai multe

st o durer

iaz de la se. Se va fac

derea sau o

tate. Este po

ere mai mar

le lezate sun

rea complet

e ori mersu

re puternic

26

simple ntin

ce o stadiali

o mic ruptosibil mersu

re de ligame

nt sensibile

t a ligamenul este impo

, dei dur

nderi / destin

zare a leziu

tur a ligamul cu o mic

ente dar nu t

la palpare

ntului afecta

osibil ntruc

rerea iniial

nderi sau runii de ctrementelor, p

durere.

total cu dui exist dur

at nsoit dct glezna s

l poate s

suciri minoe medicul sp

rezentnd o

urere, edem

rere n timpu

e edem i ese poate de

scad im

ore ctre pecialist:

o uoar

i ul

chimoze

eplasa n

mediat n

27

Edemul i ntinderea echimozei au o oarecare coresponden cu gravitatea entorsei. Din punct de vedere clinic i terapeutic, deosebim n cadrul entorselor dou grade de lezri: - entorsele uoare stabile, la care numai o parte din fibrele ligamentului interesat sunt ntinse i deirate, la care ns stabilitatea articular este pstrat i funcia articular este normal, radiografia este, de asemenea, normal; - entorsele grave instabile sunt entorsele cu rupturi sau smulgeri osoase ale inseriilor ligamentare. Sunt entorse grave, cu semne de instabilitate articular, cu micri anormale n sensul impus de leziunea capsulo-ligamentar. Integritatea ligamentului nemaifiind pstrat, ele se pot nsoi de o luxaie trectoare n momentul accidentului, iar instabilitatea articular este evident clinic i radiologic.

Din punct de vedere clinic, n micarea de adducie a piciorului, marginea extern a talusului se detaeaz de maleola fibular i ntre acestea apare un spaiu apreciabil la palpare.

Aceast difereniere a entorselor dup gradul leziunii ligamentare, este important n practic deoarece comport atitudini terapeutice diferite.

n momentul accidentului, bolnavul acuz o durere vie la nivelul articulaiei i o impoten funcional uneori total, urmat de tumefiere local a regiunii prin hematom sau chiar hemartroz. Deseori, durerea vie i insuportabil din momentul accidentului se calmeaz n cteva ore persistnd sub forma unei jene profunde, accidentatul reuind s-i reia activitatea, dar impotena funcional i tumefacia se accentueaz. Ligamentele afectate se umfl i sunt dureroase. n general, cu ct durerea este mai puternic, cu att entorsa este mai sever.

n entorsa tibio-tarsian prin inversiunea piciorului, semnele clinice predomin pe faa extern a gleznei. Tumefacia este important, dar echimoza se ntinde nainte i sub maleola fibular. Punctele dureroase se gsesc la palpare n dreptul articulaiei tibio-fibulare inferioare i pe marginea anterioar i vrful maleolei externe asociindu-se la o hipertermie local obiectivat prin termometrie cutanat. Micrile n adducie sau inversiune redeteapt durerea la earful maleolei externe.

28

n entorsa tibio-tarsian prin eversiune a piciorului semnele de mai sus se gsesc pe faa intern a gleznei. Durerea la presiune se afl ntr-un punct dedesubtul i napoia maleolei tibiale. Micrile de abducie i n eversiune redeteapt durerea n acelai punct. Cnd prin micarea de abducie ligamentul lateral intern este rupt sau smuls i odat cu el i ligamentul tibio-fibular anterior rezult o entors grav de diastazis tibio-fibular i subluxaie extern a talusului, leziune care va fi evideniat la radiografie n poziie forat.

n entorsele mediotarsiene, tumefacia i durerea la presiune se evideniaz pe faa dorsal a piciorului n dreptul interliniei articulare Chepart. Micarea antepiciorului este dureroas.

n entorsele subtalare, semnele clinice, ca durerea i tumefierea, sunt situate mai inferior sub-maleolar, iar micarea de supinaie a piciorului, este dureroas.

Evoluia entorsei stabile este favorabil i duce la vindecarea fr sechele n 3 sptmni. Entorsele grave tratate ca o entors simpl, constitute o cauz de infirmitate funcional ulterioar prin instabilitatea dureroas, expunnd la recidive, la cele mai mici traume, sau la osteoporoze algice i artroze.

Entorsele minore pot fi tratate chiar de ctre pacient sub rezerva aplicrii corecte a msurilor de prim ajutor (cel puin pn la momentul cnd pacientul poate ajunge la un serviciu de specialitate). Se utilizeaz acronimul RICE - care semnific: - R - rest - repaus,

- I - ice - ghea local aplicat cte 20 minute de 3-5 ori pe zi sau comprese cu ap rece, pn cnd dispare edemul, - C - compresie ( bandaj compresiv elastic in "8" ),

- E - elevation - ridicarea membrului inferior (aezarea articulaiei pe un plan uor mai nalt fa de restul corpului pentru a preveni sau limita tumefacia)

La acestea se adaug medicaie analgetic cum ar fi acetaminofen sau antiinflamatoare nesteroidiene, care pot ajuta n managementul durerii i al reducerii inflamaiei.

Se recomand uneori utilizarea atelelor sau crjelor care protejeaz articulaia.

29

La spital:

n entorsele uoare stabile, la care manifestrile clinice sunt reduse, se recomand imobilizarea prin bandaj compresiv elastic, rulat n forma de "8", pt 10 -14 zile, sau ntrit i cu clei zincat, numai n rare cazuri fiind indicat imobilizarea gipsat. Pacientul i pstreaz capacitatea de deplasare cu relativ uurin.

Infiltraia anestezic local, nu este de recomandat dect n scopul examenului clinic complet i a examenului radiologic n poziie forat i nu pentru suprimarea durerii i continuarea activitii deoarece la sportivi, absena durerii i reluarea activitii, ar duce la o agravare a leziunilor ligamentare.

Pentru a preveni dezvoltarea reaciei inflamatorii nespecifice care poate s lase un edem cronic al gleznei, se pot asocia infiltraii cu hidrocortizon, hialuronidaz, alfachemotripsina n locurile dureroase sau tratament fizioterapic (ultrascurte, diadinamice, diapuss, ionizri cu procain i clorur de calciu), precum i roentgenterapie funcional (1-2 edine de roentgenterapie a 50 r fiecare).

n entorsele grave instabile, se aplic o imobilizare ntr-un aparat gipsat gambier cu toc de mers pn la cicatrizarea ligamentelor, n medie 3 - 6 sptmni n funcie de gravitatea i complexitatea leziunilor ligamentare. Dup ndeprtarea gispului se va ncepe o recuperare funcional prin micri active progresive i proceduri balneo-fizioterapice. n instabilitatea grav a gleznei este indicat astzi i tratamentul chirurgical (Watson-Jones) cu sutura ligamentar sau ligamento-plastie.

n entorsa de glezn asociat cu diastaza tibio-fibular este indicat tratamentul ortopedic prin imobilizare n aparat gipsat bine mulat la nivelul maleolelor, pentru 6 sptmni, cu mers fr sprijin i supraveghere continu, prin controale radiografice repetate. Obinuit este necesar ca gipsul devenit larg s fie schimbat de mai multe ori. Pentru acest motiv se indic tratamentul chirurgical de reducere precoce a diastazei prin nurubare sau bulonaj. nainte de reluarea sprijinului i mersului dup 6-8 sptmni, materialul metalic de osteosintez va trebui extras pentru a permite micarea normal a talusului n scoaba tibio-fibular.

30

Tratament ambulator (la domiciliu)

Exerciiile de refacere dup entorsa de glezn pot fi efectuate la domiciliu pentru a se asigura o vindecare corespunztoare i a preveni durerea cronic i instabilitatea. Dac dup o entors nu sunt efectuate exerciii de reabilitare, glezna poate rmne slbit i instabil. Aproape 25% din persoanele cu entors de glezn prezint durere i slbire a articulaiei pe termen lung.

La aproape 48 de ore de la traumatism, unii experi recomand bi alternante rece-cald pentru a se diminua edemul i inflamaia.

n cazurile de entors minor de glezn, exerciiile de reabilitare ncep imediat dup traumatism n paralel cu exerciiile de mers. n entorsele mai severe i mai dureroase este posibil ca exerciiile de mers s nu poat fi efectuate, dei cu ajutorul crjelor i a gipsului protector se poate susine greutatea n picior, cum de altfel i cu ajutorul altor dispozitive de protecie i susinere a gleznei.

Dac durerea este sever se recomand purtarea crjelor sub control medical. n general, dac durerea este suportabil, se ncearc mersul i susinerea greutii n picior folosind crjele sau gipsul de protecie, ntruct aceste activiti fizice grbesc procesul de vindecare.

Entorsele de glezn au nevoie de o medie de 6 sptmni pentru a se vindeca, dar n unele cazuri pot s dureze chiar 4 luni n funcie de severitatea acestora. Un gips protector, un suport elastic sau alte forme de susinere a gleznei trebuie purtate n tot acest timp pentru a proteja ligamentele. Dup vindecarea gleznei, folosirea unui dispozitiv de suport al gleznei ajut la prevenirea unui nou traumatism.

Exerciiile de ntindere pot fi reluate n mod normal i mai ales naintea unui exerciiu fizic care previne o nou leziune. Chiar i dup ce glezna i-a revenit destul de bine, se vor continua exerciiile de ntindere i balans i alte exerciii fizice controlate, de mai multe ori pe sptmna pentru a se menine glezna ct mai stabil.

31

Exerciiile de reabilitare variaz n funcie de preferinele fizioterapeuilor: - Exerciii de micare ale gleznei - Exerciii de ntindere ale gleznei - Exerciii de ntrire a musculaturii - Exerciii pentru control i balans

DIAGNOSTIC DE NURSING:

1. Durere determinat de lezarea ligamentelor prin traumatism 2. Disconfort datorat imobilizrii n aparat gipsat, durerii i edemului local manifestat

prin poziie antalgic, imobilitate. 3. Diminuarea mobilitii locale datorat imobilizrii n aparat gipsat, durerii i

edemului local manifestat prin dificultate n mers. 4. Alterarea circulaiei locale determinat de leziunea ligamentar i mijloacele de

imobilizare manifestat prin echimoze, edem local. 5. Deficit de autongrijire datorat dificultilor de deplasare manifestat prin inuta

neglijent, aspect nengrijit. 6. Alterarea somnului determinat de durere i disconfort local manifestat prin

insomnie, stare de agitaie i iritabilitate. 7. Alterarea imaginii de sine i a stimei de sine datorate lezrii ligamentare,

incapacitii temporare de munc manifestat prin anxietate, stare de agitaie, iritabilitate sentiment de inutilitate (mai ales n cazul sportivilor a cror carier depinde de mobilitatea segmentului respectiv).

8. Anxietate determinat de necunoaterea evoluiei entorsei manifestat prin stare de iritabilitate, nelinite.

9. Potenial de accidentare datorat dificultii n mers prin prezena leziunii ligamentare i a aparatului gipsat.

10. Potenial de complicaii determinat de evoluia posibil recidivant a entorsei.

32

4. PLANURI DE NGRIJIRE A PACIENTULUI CU ENTORS LA GLEZN

4.1. CAZUL I

Culegerea datelor:

Nume: F. M.

Vrsta: 32 ani

Sex: M

Diagnostic: entors glezn dreapt; edem dur post-traumatic

Motivele internrii: dureri la nivelul gleznei, impoten funcional a membrului inferior drept, edem dur post-traumatic.

Antecedente heredo-colaterale: neag

Antecedente personale, fiziologice i patologice: neag bolile infecto-contagioase, neag alergii medicamentoase sau alimentare.

Comportament: fumtor 5 igri pe zi; curent consumator de alcool.

Medicaie de fond: nu

Istoricul: pacientul sufer un traumatism la nivelul gleznei drepte prin inversiune forat, acuz dureri, impoten funcional a membrului inferior, edem dur post-traumatic, motiv pentru care se adreseaz serviciului pentru investigaii i tratamente de specialitate.

Investigaii:

- Radiografie glezn dreapt fa si lateral - RMN

- Analize: HLG, VSH, uree, creatinin, glicemie, AST, ALT, coagulogram

33

Tablou clinic general:

- Stare general satisfctoare - Stare nutriie bun - Facies dureros

- Talie 170cm; greutate 90kg

- Stare de contien contient - Tegumente, mucoase, facies natural colorate

- Sistem ganglionar nepalpabil, nedureros

- Sistem muscular bine reprezentat

- Sistem osteo-articular: dureri la nivelul gleznei, impoten funcional glezn, edem dur post-traumatic glezn dreapt.

- Aparat respirator torace normal conformat, respiraii ample n ambele arii pulmonare

- Aparat cardio-respirator cord n limitele corespunztoare vrstei; TA = 130/70 mmHg

- Aparat digestiv abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal

- Ficat, ci biliare, splin normale - Aparat uro-genital loji renale libere, nedureroase la palpare, miciuni fiziologice

spontane

- Sistem nervos, endocrin, organe de sim orientat temporo spaial (OTS)

Tratament

- Algocalmin f3 = IM/IV

- Fraxiparine 0,4 ml ser 1/zi subcutan

- Osseor plic 1/zi per os

- Diazepam 1 tb per os

- Imobilizare provizorie pe atel gipsat - Poziie procliv - Refrigerare local

34

Epicriz:

Pacientul se interneaz n serviciul nostru cu dureri i impoten funcional n membrul inferior drept. Examenele clinice stabilesc diagnosticul. Se practic imobilizarea provizorie pe atel gipsat, refrigerare local, poziie procliv. A primit tratamentul cu antialgice, AINS, gastroprotectoare, miorelaxante, anticoagulante.

Recomandri la externare:

- Menine imobilizarea gipsat 14/21 zile - Nu calc n membrul inferior afectat, pn la scderea edemului - Revine la control de specialitate la 24/48/72 ore

- Eviden la medicul de familie - Regim igieno-dietetic

- Refrigerare local - Regim deiodat

- Poziie procliv

Reet:

- Fraxiparine 0,4 ml 1 ser /zi subcutan 14 zile sub monitorizare coagulogram - Tador cp XIV 1 cp x 2/zi per os sub monitorizare medic cardiologic

- Omez cp XIV 1 cp x 2 /zi

- Algocalmin 1 cp la nevoie

35

4.2. CAZUL II

Culegerea datelor:

Nume: B. V.

Vrsta: 53 ani

Sex: M

Diagnostic principal: luxaie glezn cu deplasare; diagnostic secundar: entors glezn dreapt.

Motivele internrii: dureri la nivelul gleznei, impoten funcional a membrului inferior drept, edem dur post-traumatic.



Comportament: fumtor 15 igri pe zi.


Istoricul: pacientul sufer un traumatism la nivelul gleznei drepte prin inversiune forat, acuz dureri, impoten funcional a membrului inferior, edem dur post-traumatic, motiv pentru care se adreseaz serviciului pentru investigaii i tratamente de specialitate.

Investigaii:

- Radiografie glezn dreapt fa si lateral - RMN


36












spontane


Tratament






37

Epicriz:

Pacientul se interneaz n serviciul nostru cu dureri i impoten funcional n membrul inferior drept. Examenele clinice stabilesc diagnosticul. Se practic imobilizarea provizorie pe atel gipsat, refrigerare local, poziie procliv. A primit tratamentul cu antialgice, AINS, gastroprotectoare, miorelaxante, anticoagulante.





- Poziie procliv

Reet:




38

4.3.CAZUL III

Culegerea datelor:

Nume: A. G.

Vrsta: 22 ani

Sex: M

Diagnostic: entors glezn stng;

Motivele internrii: dureri la nivelul gleznei, impoten funcional a membrului inferior stng.



Comportament: fumtor nu.


Istoricul: pacientul sufer un traumatism la nivelul gleznei drepte prin inversiune forat, acuz dureri, impoten funcional a membrului inferior, motiv pentru care se adreseaz serviciului pentru investigaii i tratamente de specialitate.

Investigaii:

- Radiografie glezn stng fa si lateral - RMN




39










spontane


Tratament






Epicriz:

Pacientul se interneaz n serviciul nostru cu dureri i impoten funcional n membrul inferior stng. Examenele clinice stabilesc diagnosticul. Se practic imobilizarea provizorie pe atel gipsat, refrigerare local, poziie procliv. A primit tratamentul cu antialgice, AINS, gastroprotectoare, miorelaxante, anticoagulante.

40





- Poziie procliv

Reet:




41

5. CONCLUZII

Entorsele reprezint un traumatism articular care presupune pstrarea raporturilor extremitilor osoase i continuitii aparatului capsuloligamentar, n general, acesta fiind afectat parial.

Toate vrstele pot fi interesate, dar persoanele n activitate, trecute de vrsta adolescenei (20-60 de ani) i n special brbaii (cu precdere sportivii) dein procentajul cel mai mare. Glezna i genunchiul sunt cel mai des interesate.

Mecanismul suprasolicitrii capsuloligamentare este indirect (hiperextensie sau torsiune) i prima formaiune care cedeaz, este ligamentul, apoi, dac aciunea continu, capsula. Leziunile merg de la elongaii (mici rupturi fasciculare intraligamentare), dilacerri fr ntreruperea continuitii, pn la rupturi pariale i totale (sau dezinserii).

Rupturile capsulare se pot continua cu rupturi sinoviale. Uneori, prin breele capsulare pot hernia poriuni de sinoviala care, dup cicatrizarea capsulei, rmn sub forma unor chiste (chiste artro-sinoviale).

Zone reflexogene importante, capsula i ligamentele determin tulburri neurovasculare imediate (edem, cianoz, hidrartroz) i tardive (edem trofic, osteoporoz, redori articulare dureroase, miatrofii).

Simptomatologia este destul de srac, relatarea modului de producere de ctre pacientul care vine cu articulaia dureroas ntr-un anumit punct, nsoit de tumefacia mai mare sau mai mic, sunt principalele semne subiective.

42

Obiectiv, palparea reliefurilor osoase, punctelor dureroase (ligamentele i inseriile lor, recesurile sinoviale pline de lichid, cercetarea micrilor pasive i active, ne edific asupra unei leziuni mai puin grave dect fractura sau luxaia. Examenul radiologie este obligatoriu.

Evoluia entorsei tratate este, n general, bun. Entorsele neglijate sau insuficient tratate, pot determina instabiliti articulare, artroze, osteoporoze, edeme trofice, redori articulare.

Tratamentul este ortopedic. Se imobilizeaz articulaia n poziia funcional pentru cel puin 21 de zile, timp necesar cicatrizrii i nceputului de remaniere elastic a cicatricii fibroase. Se poate asocia tratamentul antalgic i fizioterapia.

Se recomand reluarea imediat a micrii segmentelor neimobilizate i contraciilor izometrice. n cazul rupturilor ligamentare evidente i n cazul entorselor recidivante, se recuze la chirurgie (suturi i plastii ligamentare). Redorile articulare nerecuperabile prin fiziokinetoterapie, chistele artrosinoviale dureroase sau jenante funcional, sinovitele cronice secundare, deasemeni beneficiaz de tratament chirurgical.

43

6. BIBLIOGRAFIE

1. "Anatomia articulaiilor",http://nyp.org/health/joint-anatomy.html 2. "Anatomie introductiv: articulatii",http://www.leeds.ac.uk/chb/lectures/anatomy4.html 3. "Histologie", Luiz carlos Junqueira, editura medical Callisto, pg 149-150, pg 134-152 4. "Patologia articulaiilor", http://premedicaluniversity.com/joint-pathology/ 5. "Anatomia omului", V. Ranga, editura CERMA, Bucuresti, pg 6-30 6. "Sistemul osos",http://biology.clc.uc.edu/courses/bio105/bone.htm

ingrijirea pacientului cu entorsa la glezna.pdf

Documents