indrumator lp r cu coperta

8/10/2019 Indrumator LP R Cu Coperta

1/164

EF LUCRRI DR. ADRIANA NEAGO

Universitatea de Medicin i Farmacie

Trgu Mure

OTORINOLARINGOLOGIE

NDRUMTOR DE LUCRRI PRACTICE

PENTRU STUDENI

Trgu Mure

2013


2/164

CCUUPPRRIINNSS

CAPITOLUL 1 - FAA, NASUL I SINUSURILE PARANAZALE...........6I. ANATOMIA FEEI, NASULUI I A SINUSURILOR PARANAZALE....................... 6

1. OASELE FEEI ............................................................................................................ 62.PIRAMIDA NAZAL ................................................................................................... 6

3. FOSELE NAZALE ........................................................................................................ 64. SINUSURILE PARANAZALE..................................................................................... 7

4.1. Sinusul maxilar ........................................................................................................ 74.2. Celulele etmoidale ................................................................................................... 74.3. Sinusul frontal .......................................................................................................... 84.4. Sinusul sfenoidal ...................................................................................................... 8

5. VASCULARIZAIA NASULUI I A FOSELOR NAZALE...................................... 96. INERVAIA FEEI ...................................................................................................... 97. ANATOMIA FUNCIONAL A UNITII OSTIO-MEATALE ............................. 98. MORFOLOGIA MUCOASEI NAZALE .................................................................... 10

8.1 Structura mucoasei nazale respiratorii .................................................................... 10

8.2 Inervaia mucoasei nazale respiratorii.................................................................... 118.3. Structura mucoasei olfactorie ................................................................................ 11

II. FIZIOLOGIA I IMUNOLOGIA NAZAL................................................................. 121. FUNCIA DE NCLZIRE A AERULUI................................................................. 132. FUNCIA DE APRARE A MUCOASEI NAZALE............................................... 13

2.1.Mecanismele nespecifice de aprare:...................................................................... 132.2. Mecanismele specifice de aprare:........................................................................ 14

3. ROLUL N FONAIE ................................................................................................. 154. ROLUL N OLFACIE ............................................................................................... 15

III. METODE DE EXAMINARE UTILIZATE N RINOLOGIE ...................................... 161. ANAMNEZA ............................................................................................................... 16

2. EXAMENUL CLINIC ................................................................................................. 162.1. Inspecia ................................................................................................................. 162.2. Palparea .................................................................................................................. 172.3. Rinoscopia anterioar ............................................................................................. 172.4. Rinoscopia posterioar ........................................................................................... 182.5. Endoscopia nazal .................................................................................................. 18

IV. METODE SPECIFICE DE DIAGNOSTIC N RINOLOGIE ...................................... 191. DIAGNOSTICUL TULBURRILOR DE RESPIRAIE NAZAL........................ 192.DIAGNOSTICUL REACIILOR ALERGICE........................................................... 21

3.

OLFACTOMETRIA ................................................................................................ 21V. METODE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC ALE PATOLOGIEI NAZALE I

SINUSALE .......................................................................................................................... 261. RADIOGRAFIA CONVENIONAL....................................................................... 262. TOMOGRAFIA COMPUTERIZA ......................................................................... 26Indicaii: ........................................................................................................................... 263. REZONAA MAGNETIC NUCLEAR................................................................ 274. ECHOGRAFIA ............................................................................................................ 27

CAPITOLUL 2-CAVITATEA BUCAL, FARINGELE I ESOFAGUL.38I. ANATOMIA BUZELOR I A CAVITII BUCALE.................................................. 38

1.VESTIBUL BUCAL ..................................................................................................... 38

1.1. Buzele i obrajii ..................................................................................................... 38

1.2. Dentiia ................................................................................................................... 39


3/164

2

2. CAVITATEA BUCAL ............................................................................................. 392.1. Palatul dur i palatul moale .................................................................................... 392.2. Vlul palatin ........................................................................................................... 402.3. Limba ..................................................................................................................... 40

II. ANATOMIA FARINGELUI I ESOFAGULUI........................................................... 41

1. RAPORTURI ANATOMO-TOPOGRAFICE ............................................................ 422. MUCOASA FARINGIAN ........................................................................................ 42

3. MUSCULATURA FARINGELUI .............................................................................. 434.VASCULARIZAIA I INERVAIA........................................................................ 43

III. FIZIOLOGIA CAVITII BUCALE I A FARINGELUI......................................... 431. FUNCIA DIGESTIV .............................................................................................. 432. FUNCIA GUSTATIV ............................................................................................ 443. FUNCIA DE DEGLUTIIE ..................................................................................... 444. FUNCIA DE FONAIE I LIMBAJ ARTICULAT................................................ 46

IV. STRUCTURA I FUNCIA SISTEMULUI LIMFATIC WALDEYER..................... 461. ANATOMIA ................................................................................................................ 46

V. METODE DE EXAMINARE ALE BUZELOR I CAVITII BUCALE.................. 47

1. INSPECIA ................................................................................................................. 472. PALPAREA ................................................................................................................. 473. TESTAREA SENSIBILITII GUSTATIVE........................................................... 48

VI. METODE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC ALE PATOLOGIEI CAVITIIBUCALE.............................................................................................................................. 48

2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT I REZONANA MAGNETICNUCLEAR .................................................................................................................... 49

VII. METODE DE EXAMINARE ALE FARINGELUI I ESOFAGULUI...................... 491. EXAMINAREA ENDOSCOPIC I CEA CU OGLINDA- ................................. 49

VIII. METODE IMAGISTICE DE INVESTIGAIE ALE FARINGELUI IESOFAGULUI .................................................................................................................... 51

1. RADIOGRAFIA CONVENIONAL....................................................................... 512. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT I REZONANA MAGNETIC

NUCLEAR .................................................................................................................... 51CAPITOLUL 3-LARINGELE I TRAHEEA ...............................................55

I. ANATOMIA LARINGELUI I TRAHEEI..................................................................... 551.ANATOMIA LARINGELUI........................................................................................ 55

1.1. Scheletul cartilaginos, ligamente i musculatura ................................................... 551.2. Inervaia laringelui ................................................................................................. 561.3. Vascularizaia laringelui ........................................................................................ 57

1.4. Drenajul limfatic al laringelui ................................................................................ 57

1.5. Structura epiteliului laringian ................................................................................ 571.6. Elemente de topografie ale laringelui .................................................................... 58

2.ANATOMIA TRAHEEI ............................................................................................... 59II. FIZIOLOGIA LARINGELUI ......................................................................................... 60

1. FUNCIA DE PROTECIE ....................................................................................... 602. FUNCIA RESPIRATORIE ....................................................................................... 623. FUNCIA DE FONAIE ............................................................................................ 63

III. SIMPTOMELE CARDINALE ALE LARINGELUI I TRAHEEI............................. 71IV. METODE DE EXAMINARE ALE LARINGELUI I TRAHEEI............................... 71

1. INSPECIA I PALPAREA LARINGELUI .............................................................. 71

2. LARINGOSCOPIA INDIRECT ............................................................................... 713. ENDOSCOPIA FLEXIBIL....................................................................................... 73


4/164


5/164

4

7. EXAMENUL CITOLOGIC I HISTOLOGIC ......................................................... 105CAPITOLUL 6 - URECHEA I APARATUL VESTIBULAR.................106

I. ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII ..................................................................... 1061.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII EXTERNE.............................................. 107

1.1. Pavilionul auricular .............................................................................................. 107

1.2. Conductul auditiv extern ...................................................................................... 1081.3. Inervaia urechii externe...................................................................................... 108

1.4. Relaii anatomotopografice ale urechii externe................................................... 1081.5. Fiziologia urechii externe .................................................................................... 109

2. ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII MEDII .................................................... 1092.1. Membrana timpanic ........................................................................................... 1102.2. Cavitatea timpanic .............................................................................................. 1112.3. Sistemul celulelor mastoidiene ............................................................................ 1132.4. Trompa lui Eustachio ........................................................................................... 1142.5. Fiziologia urechii medii ....................................................................................... 115

3. ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII INTERNE.............................................. 115

3.1. Labirintul membranos .......................................................................................... 115

3.2. Labirintul osos ..................................................................................................... 1163.3. Vascularizaia urechii interne.............................................................................. 1183.4. Organul lui Corti .................................................................................................. 1183.5. Funcia Cohleei .................................................................................................... 119

II. ANATOMIA NERVULUI VESTIBULOCOHLEAR (N. VIII) .................................. 121III. ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI AUDITIV CENTRAL...................... 122IV. ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI VESTIBULAR ................................. 123

1. CANALELE SEMICIRCULARE ............................................................................. 1232. APARATUL OTOLITIC ........................................................................................... 1243. SISTEMUL VESTIBULAR CENTRAL ................................................................... 1244. FUNCIILE VESTIBULARE................................................................................... 125

V. METODE DE DIAGNOSTIC I INVESTIGARE ALE FUNCIEI URECHII ISISTEMULUI VESTIBULAR .......................................................................................... 126

1. EXAMENUL CLINIC AL URECHII ....................................................................... 1261.1. Anamneza i inspecia.......................................................................................... 1271.2. Palparea ................................................................................................................ 1271.3. Otoscopia ............................................................................................................. 127

2. EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI VESTIBULAR .................................... 1292.1. Anamneza ............................................................................................................ 1292.2. Examenul funcional al sistemului vestibular...................................................... 129

3. EXAMENUL FUNCIONAL AL URECHII ........................................................... 133

3.1. Acumetria instrumental ...................................................................................... 1353.2. Teste orientative ................................................................................................... 137

4. BAZELE AUDIOMETRIEI I INVESTIGAIILE AUDIOLOGICE..................... 1374.1. Dezvoltarea i propagarea sunetelor.................................................................... 1384.2. Examinri audiologice ......................................................................................... 1394.3. Examinri audiometrice comportamentale .......................................................... 1404.4. Examinarea obiectiv a aparatului auditiv ........................................................... 141

VI. METODELE IMAGISTICE DE INVESTIGARE ALE URECHII ........................... 1471. Radiologia convenional........................................................................................... 1472. Tomografia computerizat ......................................................................................... 147

CAPITOLUL 7-NERVUL FACIAL .............................................................156I. ANATOMIA I FUNCIILE NERVULUI FACIAL................................................... 156


6/164

1. ANATOMIA NERVULUI FACIAL ......................................................................... 1562.FUNCIA NERVULUI FACIAL.............................................................................. 157

II. DIAGNOSTICUL POZITIV AL PATOLOGIEI NERVULUI FACIAL..................... 1571. EXAMENUL CLINIC ............................................................................................... 1572. EXAMINAREA FUNCIEI MOTORII A NERVULUI FACIAL........................... 158

3. STIMULAREA ELECTRIC I MAGNETIC..................................................... 1593.1. Electroneurografia (ENoG) .................................................................................. 159

3.2. Electromiografia (EMG) ...................................................................................... 1593.3. Stimularea magnetic ........................................................................................... 1593.4. Diagnosticarea i etapele examinrilor n paralizia facial:................................ 160

III.TESTE FUNCIONALE N CAZUL PARALIZIILOR FACIALE ............................ 161


7/164

6

CCAAPPIITTOOLLUULL11--FFAAAA,,NNAASSUULLIISSIINNUUSSUURRIILLEEPPAARRAANNAAZZAALLEE

II..AANNAATTOOMMIIAAFFEEEEII,,NNAASSUULLUUIIIIAASSIINNUUSSUURRIILLOORRPPAARRAANNAAZZAALLEE

1. OASELE FEEI

Maxilarul, cel care conine sinusul maxilar, este unit lateral prin procesul zigomatic cu

osul zigomatic, cranial se continu cu osul nazal, iar prin procesul frontal se unetecu osul

frontal. Osul zigomatic se continu i el cu osul frontal printr-un proces omonim, iar spre

dorsal se continu cu arcul zigomatic.2.PIRAMIDA NAZAL

Piramida nazal se compune din dou oase nazale, de form dreptunghiular, situate

n partea superioar i dintr-o parte cartilaginoas alctuit din cartilajele triunghiularei

cartilajele alare.Cartilajele i oasele nazale sunt elementepereche fiind situate simetric.

n prile laterale ale cartilajelor alare se gsesc cartilajele alare minore, care sunt

struncturi accesorii.

Forma vrfului nazal i a orificiilor narinare este dat de aspectul i stabilitateacartilajelor nazale, ce prezint fiecare cte un stlp median i unul lateral.

O stabilitate important a nasului este oferit de o structur numit columela nasi

precum i de marginea anterioar a septului nazal.

Deviaiile marginii anterioare ale septului nazal, numite subluxaii, pot determina

ngustarea orificiului narinar,producnd tulburri funcionalerespiratorii.

3. FOSELE NAZALE

Partea anterioar a foselor nazale este reprezentat de vestibulul nazal, a crui limit

posterioar este dat de limen nasi; orificiul anterior al foselor nazale osoase apertura

piriformis-este delimitat inferior i lateral de maxilar, iar superior de osul nazal. Fosele

nazale sunt desprite ntre ele de septul nazal, alctuit dintr-o parte cartilaginoas i dou

pri osoase situate posterior.

Fosele nazale comunic posterior cu rinofaringele, prin dou orificii numite coane.

Peretele lateral al foselor nazale este n legtur cu osul etmoidal i maxilar, iar

posterior cu osul palatin i procesul pterigoidian. Pe peretele lateral nazal se afl o serie de


8/164

structuri cu funcii importante, cum ar fi: cornetele nazale, meatele nazale, orificiile de

deschidere ale sinusurilor paranazale, precum i deschiderea ductului nazo-lacrimal.

Cornetul nazal inferior formeaz un os propriu, ce comunic cu peretele sinusului maxilar, iar

meatul nazal inferior este locul de deschidere al ductului nazo-lacrimal. Cornetele nazale

mijlocii i superioare aparin structurii osului etmoidal.

n anumite situaii se poate evidenia i concha nasalis suprema, care este un cornet

situat mai cranial.

Din punct de vedere funcional, cornetul nazal mijlociu are cea mai mare importan,

deoarece n meatul su corespunztor se deschid cile de drenaj ale sinusurilor paranazale

nvecinate.

Spre cranial se afl lamina cribrosa, o lamel osoas fin, ce reprezint pasajul

filetelor nervoase olfactive. Spre inferior se afl palatul dur, format din cele dou procese

palatine ale maxilarului i lama orizontal a oaselor palatine.

4. SINUSURILE PARANAZALE

Sinusurile paranazale sunt caviti aerate, ce comunic cu fosele nazale. n perioada

embrionar ele se gsesc sub forma unor mici formaiuni de mucoas, dezvoltndu-se abia

dup natere, excepie fcnd sinusul sfenoidal. Sinusul frontal i cel sfenoidal i ating

dimensiunea maxim n prima decad a vieii, sinusul maxilar stagnnd n dezvoltare pn la

a doua dentiie, avnd o dimensiune minim. Acest lucru este explicat de faptul c mugurii

dentari aflai n maxilar, limiteaz procesul de extindere.

Sinusurile paranazale se dreneaz cu predominan n meatul mijlociu, excepie

fcnd celulele etmoidale posterioare, care dreneaz prin meatul superior i sinusul sfenoidal,

care dreneazdirect prin peretele su anterior, superior de coane.

4.1. Sinusul maxilar

Sinusul maxilar se nvecineaz medial cu fosele nazale, cranial cu orbita, iar posterior

cu fosa pterigomaxilar, care conine a.maxilar, ramuri din n.trigemen i ale sistemului

nervos vegetativ. Peretele inferior al sinusului maxilar are raport de vecintate cu rdcinile

dentare ale premolarului i primului molar; acest loc poate fi sediul de propagare al unor

infecii dentare spre sinusul maxilar.

4.2. Celulele etmoidale

Celulele etmoidale, situate cranio-medial de sinusul maxilar, descriu un labirint

format din celule pneumatice, desprite prin perei osoi subiri. Ele se ntind ntre cornetul

mijlociu i orbit, iar posterior pn la sinusul sfenoidal.


9/164

8

Delimitarea de orbit se face printr-o lam subire osoas-lamina orbitalis(lamina

papiraceae), care poate fi locul de extindere spre aceasta, a infeciilor sinusale.Celulele

etmoidale posterioare vin n raport posterior cu n.optic. Cranial, celulele etmoidale vin n

raport cu lama ciuruita etmoidului, ce realizeaz delimitarea de fosa cerebral anterioar.

4.3. Sinusul frontal

Sinusul frontal este situat n osul frontal; peretele su inferior realizeaz delimitarea

prii mediale a orbitei. Dorsal, el se nvecineaz cu fosa cerebral anterioar. Datorit

acestor raporturi strnse cu orbita i endocraniu, sinusitele frontale se pot complica n multe

situaii orbital sau cerebral(flegmoane orbitale, abcese epi-sau subdurale, meningite).

4.4. Sinusul sfenoidal

Sinusurile sfenoidale sunt caviti pneumatice de form cubic situate n corpul osului

sfenoid.Cavitatea sinusului sfenoidal variaz dela un pacient la altul, iar n funcie de gradul

de pneumatizare, sinusurile sfenoidale pot ocupa o parte sau tot corpul sfenoidului. Forma

corpului sfenoidal poate fi variat, n ansamblu ns sinusurile formeaz o cavitate cubic de

dimensiuni 2-2,5cm nprofunzime i 2 cmlime.

Sinusul sfenoidal are 5 perei, dup cum urmeaz:

Peretele anterior (nazal)- un perete subire, cu rol n chirurgia sfenoidului. Acesta are

o direcie puin oblic i napoi. Din punct de vedere al raporturilor anatomice ale

peretelui anterior sfenoidal acesta este mprit n 3 regiuni dup cum urmeaz:

segmentul etmoidal - corespunztor etmoidului posterior, segmentul nazal,

corespunznd recesului sfenoetmoidal i segmentul septal situat median i care

corespunde septului nazal osos.

Peretele posterior, corespunztoretajului posterior al bazei craniului, este format din

lama sfenoidului i anul bazilar al occipitalului.

Peretele superior, corespunztor etajelor anterior i mijlociu al bazei craniului. La

acest nivel se evideniaz 3 zone: zona olfactiv, zona optic i zona hipofizar- cu

aua turceasc limitat napoi de marginea anterioar a lamei patrulatere.

Peretele inferior, formeaz bolta coanelor, avnd 5-10mm grosime. La acest nivel se

evideniaz rostrul sfenoidal .


10/164

Peretele extern, subire i uneori dehiscent, este acela care cuprinde dup cum

urmeaz dinapoi spre nainte: sinusul cavernos , artera carotid intern, nervii fantei

sfenoidale VI, III, IV, nervul oftalmic, canalul i nervul optic i artera oftalmic.

ntre cavitile sinusale sfenoidale se afl

septul intersinusal careeste o structur

osoas subire.

5. VASCULARIZAIANASULUI I AFOSELOR NAZALE

Vascularizaia nasului este realizat n mare parte de a.facial, ramur din a.carotid

extern, i de a.oftalmic, ramur dina.carotid intern.

Vascularizaia foselor nazale se realizeaz din teritoriul a.carotide externe prin

ramurile terminale ale a.sfenopalatine, ramur din a maxilar, precum i din a.carotidintern, prin aa. etmoidale anterioare i posterioare, ramuri din a oftalmic.

Cunoaterea n detaliu a sistemului vascular nazal este de mare importan n cazul

epistaxisului, atunci cnd folosim ca metod terapeuticembolizarea angiografic.

Circulaia venoas nazal este colectat de v.facial, v.retromandibular i v.

jugular intern.

Circulaia limfatic a feei i a nasului dreneaz n limfonodulii submandibulari, iar

cea a foselor nazale dreneaz n nodulii retrofaringieni i cervicali profunzi.

6. INERVAIAFEEI

Inervaia senzitiv tegumentar, facial, se realizeaz prin ramurile terminale ale

n.trigemen, ce ptrund n regiunea facial, prin gurile supraorbital, infraorbital i

mentonier. Excepie fac regiunile unghiului mandibular i a prii inferioare a pavilionului

auricular, inervate de n. auricular mare.

Inervaia motorie a musculaturii feei se realizeaz separat pentru musculatura mimicii

i cea masticatorie;musculatura mimicii , dezvoltat embrionar din blastul celui de al doilea

arc branhial este inervat de ctre n.facial, n timp ce musculatura masticaiei, dezvoltat din

primul arc branhial este inervat de ramurile n.mandibular, din n.trigemen.

7. ANATOMIA FUNCIONAL A UNITII OSTIO-MEATALE

Nasul i sinusurile paranazale formeaz o unitate morfofuncional. Multiplele

manifestri ale afeciunilor foselor nazale se transmit ctre sinusurile paranazale. Unitatea

osteomeatal conine structuri anatomice situate la nivelul meatului mijlociu i peretelui


11/164

10

lateral nazal, aici fiind locul de deschidere al celulelor etmoidale anterioare, a sinusului

frontal i a sinusului maxilar.

Structurile funcionale ale unitii osteomeatale sunt: procesul uncinat, hiatusul

semilunar, recesul frontalului, bula etmoidal, infundibulul etmoidaluluii ostiumul de

deschidere al sinusului maxilar. Sinusul frontal comunic cu unitatea osteomeatal prin

recessus frontalis.

Procesul uncinat este o structur osoas situat la nivelul peretelui lateralal foselor

nazale, puin posterior fa de marginea anterioar a cornetului mijlociu, corespunznd

morfologic cu deschiderea sinusului maxilar. ntre marginea posterioar a procesului uncinat

i prima celul etmoidal- Bulla etmoidalis se evideniaz un alt element al complexului

osteomeatal- Hiatusul semilunar. Cavitatea dintre procesul uncinat, bula etmoidal i lamina

papiracea a etmoidului este descris ca infundibululetmoidal. Coninutul osteomeatal este

delimitat de cavitatea nazal, medial prin cornetul mijlociu, iar lateral prin lamina papiracea

de orbit.

Importana clinic a acestei regiuni const n aceea c hiperemia i inflamaia

mucoasei de la acest nivel, asociat cu cea de la nivelul foselor nazale n contextul unor

rinite, va determina tulburri de ventilaie la nivelul sistemului sinusurilor paranazale. n

acest sens se explic cauzelerinologice ale sinusitelor.

8. MORFOLOGIA MUCOASEI NAZALE

Partea antral a foselor nazale i a piramidei nazale este cptuit de un epiteliu

pavimentos cheratinizat pluristratificat. n partea anterioar a fosei nazale se gsete limita

ntre epiteliulpavimentos cheratinizat i cel necheratinizat, precum i ntre epiteliul cilindric

neciliat i epiteliul respirator cu celule ciliate; epiteliul cilindric ciliat, mpreun cu stratul

submucos formeaz stratul mucos al foselor nazale i al sinusurilor paranazale.

O mic parte a foselor nazale situat n zona superioar a septului i n apropierea

lamei ciuruite este tapetat de o mucoas olfactiv, fiind numit zona olfactiv.

8.1 Structura mucoasei nazale respiratorii

Epiteliul

Epiteliul mucoasei respiratorii reprezint o barier mecanic, fiind alctuitdin celule

ciliate i neciliate, fuziforme.


12/164

Celulele superficiale, cilindrice ciliate au aproximativ cte 150-200 cili vibratili, fiind

formate din microtubuli i unite ntre ele prin puni proteice;acest citoschelet asigur micri

sincrone ale cililor epiteliului respirator.

Epiteliul ciliat asigur prin transportul mucociliar realizat cu ajutorul cililor i al

secreiei mucoseroase ce i nconjoar, purificarea mecanic a aerului respirat.

Celulele bazale reprezint o legtur morfologic ntre celulele cilindrice i cele

fusiforme pe de-o parte i membrana bazal epitelial pe de alt parte.

Diferenierea lor de alte tipuri celulare epiteliale se realizeaz printr-o reactivitate

crescut la anumite molecule de adeziune i printr-o accelerat sintez a citokinelor (exp.

Interleukina1).

n epiteliul respirator se gsesc celule imunocompetente tip T-helper, CD4-

pozitive; n numr mai mic aparmastocite, macrofage i celule dendritice purttoare de

MHC-II.

Lamina proprie

Lamina proprie a mucoasei nazale se delimitez de epiteliu prin membrana bazal.

n zona cornetului inferior se deosebesc structuri vasculare venoase numite sinusoide, care au

rolul n nclzirea aerului inspirat, n producia secreiilor i n procesele de edemaiere ale

mucoasei nazale. Pe lng sinusoide, mai pot fi evideniate capilare, iar n straturile mai

profunde artere. Lamina proprie cuprinde i glande productoare de secreii seroase. Ca

celule imunocompetente apar: LimfociteT CD4 pozitive, CD8 pozitive citotoxice, celule

supresoare, limfocite T CD4 i CD 8 negative, limfocite B adulte, plasmocite, mastocite

i macrofage.Aceste elemente celulare clarific implicarea mucoasei nazale n reaciile de

aprare locale n caz de inflamaii i alergii.

8.2 Inervaia mucoasei nazalerespiratorii

Inervaia senzitiv este asigurat de N. trigemen, iar controlul inervaiei vegetative l

are ganglionul pterigopalatin; fibrele parasimpatice realizeaz vasodilataie i cresc secreia

glandelor nazale, pe cnd cele simpatice au efect contrar, scznd secreia gladular.

8.3. Structura mucoasei olfactorie

Mucoasa olfactorie cptuete regiunea olfactorie, situat n partea antero-cranial a

septului, prezentnd o trecere variabil ctre mucoasa respiratorie. Mucoasa olfactorie


13/164

12

acoper o arie de civa centimetri ptrai, pe care se afl ntre 10 -20 milioane de celule

senzoriale bipolare.

Aceste celule senzoriale au axoni ca prelungiri spre stratul bazal; prelungirile se ntind ntre

celulele de susinere i cele bazale ale membranei bazale, iar apoi sunt ncojurate de celule

Schwann. Axonii astfel grupai, formeaz Fila olfactoria, ce se ntinde endocranian prin

lama ciuruit a etmoidului, formnd n.olfactiv. Fibrele ajung la bulbul olfactiv-primul

centru olfactiv, care este legat de cortexul olfactivprin tractul olfactiv. Cortexul olfactiv,

care este al doilea centru olfactiv, are rolul n percepia mirosurilor i asocierea acestora cu

alte impresii senzoriale. n plus, prin cortexul cerebral se realizeaz legturi cu centrele

vegetative talamice, hipotalamice, pe aceast cale transmindu-se impresiile emoionale

asociate mirosurilor. Dinspre cortexul olfactiv exist legturi ctre centrele olfactive teriare-

hipocampul, regiunea insular anterioar, formaiunea reticular, realizndu-se astfel

funcii polisenzoriale asociative.

IIII..FFIIZZIIOOLLOOGGIIAAIIIIMMUUNNOOLLOOGGIIAANNAAZZAALL

Bazele respiraiei nazale

n inspir aerul se izbete de partea inferioar a orificiului narinar, prezentnd un flux

laminar, fr a exista amestec ntre straturile aeriene; dup fanta nazal, diametrul fosei

nazale se mrete, astfel c fluxul laminar se transform ntr-un flux turbulent, producndu-se

amestecul straturilor aeriene.

Parametrii ce influieneaz gradul de transformare a fluxului sunt reprezentai de

viteza aerului inspirat, precum i de relaiile anatomice ale foselor nazale, care pot varia

individual. Alte elemente cu importan n acest sens ar fi deviaiile septului nazal,

hipertrofiile cornetului inferior, perforaiileseptale.Din punct de vedere funcional, trecerea pn la un anumit grad, de la un flux laminar

la unul turbulent are rolul de a atenua viteza aerului inspirat, intensificnd astfel contactul

acestuia cu mucoasa nazal, crendu-se astfel condiii optime pentru nclzirea, purificarea i

umidifierea aerului inspirat.

Ciclul nazalreprezint un fenomen fiziologic, n care fosele nazale se ngusteaz i

se mresc alternativ. Un rol important l joac reaciile vasculare ale sinusoidelor, din zona

cornetelor inferioare, acestea fiind supuse unui control autonom prin sistemul nervosvegetativ i producnd ngroarea alternant a mucoasei nazale.


14/164

1. FUNCIA DE NCLZIREA AERULUI

Aclimatizarea aerului inspirat, adic pregtirea acestuia pentru ptrunderea n cile

respiratorii inferioare are loc prin nclzire i umidificare, la nivelul foselor nazale. Contactul

aerului inspirat cu mucoasa nazal se realizeaz datorit fluxului turbulent.Acest contact estembuntit de raportul ntre dimensiunea relativ mic a foselor nazale, comparativ cu

suprafaa mare a mucoasei nazale, realizat i datorit prezenei cornetelor

nazale.Umidifierea este asigurat de secreiile, respectiv transsudatul glandelor nazale,

celulelor fuziforme i vaselor din lamina proprie. Controlul termic este supus sistemului

vascular nazal i mai ales sinusoidelor din cornetele inferioare. Astfel, n partea anterioara

foselor nazale este o temperatur mai sczutfa de cea posterioar, motiv pentru care, aerul

inspirat este nclzit treptat, n timp ce n expir se produce un condens al particulelor de aer,

acesta recptndu-i umiditatea. Acest fenomen existent explic faptul c, la temperaturi

exterioare sczute, datorit capacitii de nclzire a mucoasei nazale, se produce o cretere a

temperaturii aerului inspirat pn la 25oC la nivelul rinofaringelui.

Tulburrile funciei de aclimatizare apar fiziologic cu vrsta, cnd se produce uscarea

mucoasei nazale prin atrofia celulelor fuziforme i a glandelor secretorii. n condiii

patologice, aceste tulburri pot apare datorit unor inflamaii locale sau datorit unor operaii

cu rezecii extinse de mucoas nazal.

2. FUNCIA DE APRARE A MUCOASEI NAZALE

Din punct de vedere teoretic, funcia de aprare se realizeaz prin dou mecanisme:

mecanisme specifice i nespecifice; n vivo, acestea sunt strns corelate i nu pot fi desprite.

2.1.Mecanismele nespecifice de aprare:

Aprarea mecanic- are ca i component important aparatul mucociliar al

mucoasei nazale, cu rol n purificarea aerului inspirat. Sistemul de transport

mucociliar este constituit din cilii epiteliului respirator interpui ntre dou straturi

de mucus, unul bazal mai puin vscos i altulsuperficial cu vscozitate crescut.

(Fig.8) Tulburrile n transportul mucociliar, datorate pe deoparte grosimii crescute

a stratului periciliar, iar pe de alt parte modificrii vscozitii i elasticitii

mucusului, se manifest prin motilitatea sczut a cililor celulelor. Alte

patomecanisme ce pot fi incriminate n activitatea mucociliar sunt: infeciile virale,

microorganisme care acioneaz asupra cililor, sindroamele dischinetice care produc

modificarea morfologiei cililor prin distrugerea punilor proteice.


15/164

14

Aprarea celular- se realizeaz la nivel celular prin intermediul celulelor

fagocitare; ca celule fagocitare putem numi granulocitele neutrofile, monocitele,

macrofagele, precum i celulele natural killerscare joac un rol important n

aprarea mucoasei mpotriva infeciilor virale.

2.2. Mecanismele specifice de aprare:

Sistemul specific de aprare al mucoasei nazale se consider a fi o entitate izolat,

constituit din mucoasa nazal propriu-zis i esutul limfoepitelial al inelului Waldeyer.

Studiile recente consider inelul limfatic Waldeyer i mai ales amigdala epifaringian i

palatinca fiind componente inductive, deoarece au rol n recepia,prelucrarea i prezentarea

antigenelor.

Mucoasa nazal reprezint un organ pur efector, n care se produce fagocitoza unui

material strin sub aciunea unor celule imunocompetente.

Reprezentanii sistemului specific de aprare local ai mucoasei nazale sunt pe de o

parte anticorpii, ca expresie a reaciei umorale, iar pe de alt parte celulele imunocompetente,

ca expresie a reaciei celulare.

Mecanismul umoral de aprare- anticorpii se formeaz n celulele plasmatice

periglandulare, imunoglobulina specific a mucoasei nazale fiind IgA; celulele

plasmatice sintetizeaz i IgM i mai rar IgG. Imunoglobulinele eliberate sunt

preluate de celulele glandulare, iar dup ce le este asociat la acest nivel o

component secretorie, ele sunt din nou eliberate sub form de aa numiii anticorpi

secretori.

Mecanismul de aprare celular- reprezentanii aprrii imunocelulare ai

mucoasei sunt mastocitele,macrofagele,leucocitele polimorfonucleare (neutrofile,

bazofile, eozinofile), limfocitele i celulele dendritice Langerhans.

Limfocitele T preiau funcii importante, de control i memorare n cadrul sistemului

de aprare imunologic, n timp ce limfocitele B joac rol important n sistemul de aprare

umoral al mucoasei.

Eozinofilele apar n sinusita cronic i n polipoza nazal.Granulocitele bazofile apar

n reaciile alergice, alturi de mastocite care sunt mai numeroase ca numr, ele determinnd

eliberarea de histamin n fazele primare ale alergiei. Granulocitele bazofile i mastocitele, la

un contact cu un alergen corespunztor captureaz IgE, datorit unui receptor specific,ceea

ce poate produce o reacie alergic foarte grav sau chiar oc anafilactic.


16/164

Celulele epiteliale ale mucoasei nazale sunt i ele importante n sistemul imun de

aprare, ele posednd o molecul de adeziune, ICAM-1, ce acioneaz ca receptor pentru

90% din adenovirusuri. Celulele endoteliului vascular sunt activate prin diferii factori

inflamatori, ele mediind diapedeza transendotelial a unor celule imunocompetente din

esuturile nconjurtoare.

3. ROLUL N FONAIE

n fonaie, un rol important l joac multiple sisteme, anatomic individuale, care se

coordoneaz funcional pentru a asigura un timbru vocal normal.

Aceste structuri sunt: glota, fosele nazale, sinusurile paranazale i pri din

rinofaringe,precum i SNC.

Rolul n articularea cuvintelor se observ n patologie dup cum urmeaz: rinolalia

nchis care este asociat de o participare redus astructurilor la fonaie, ca de exemplu n

obstrucii nazale de diferite etiologii i grade i rinolalia deschis, ce este asociat cu o

participare exagerat la fonaie prin existena de exemplu a unor malformaii ale vlului

palatin.

4. ROLUL N OLFACIE

Sistemul olfactiv la om este format din mucoasa olfactiv, cu epiteliul olfactiv i cu

conexiunile centrale.

Celulele senzoriale sunt celule receptoare bipolare, a cror prelungiri proximale se

unesc n tractul olfactiv, de unde ajung n centrele olfactive primare, secundare i teriare.

Din punct de vedere funcional, impresia olfactiv este posibil n inspir, cnd sunt

percepute doar substanele hidro i liposolubile. Este de menionat faptul c orice modificare

a proprietilor chimice ale unei molecule din substana odorizant poate produce diferene n

impresia olfactiv.

Etapele olfaciei nu sunt nc pe deplin elucidate.

Deoarece, ntre olfacie i simul gustativ exist o strns legtur, este important ca

din punct de vedere clinic, s se fac o difereniere ntre tulburrile celor dou simuri. n

majoritatea situailor, pacienii pierd ambele simuri, ns n 2/3 din cazuri pierderea olfaciei

este principala cauz.


17/164

16

IIIIII..MMEETTOODDEEDDEEEEXXAAMMIINNAARREEUUTTIILLIIZZAATTEENNRRIINNOOLLOOGGIIEE

1. ANAMNEZA

Anamneaza pacientului ncepe prin interogarea unor simptome nespecifice cum ar fi:

obstrucia nazal i rinoreea. Este deosebit de important s se stabileasc perioada de

existen a obstruciei nazale precum i corelarea acesteia cu traumatism nazal sau cu apariia

ei n anumite anotimpuri.

n ceea ce privete secreia nazaleste necesar s se stabileasc consistena acesteia,

cantitatea ei precum i perioada de apariie.

Pentru a exclude o rinit alergic se ntreab pacientul dac prezint perioade de

strnut, senzaie de mncrime a nasului i ochilor, rinoree apoas, tuse i dispnee.n situaia

prezenei unei rinite alergice, se trece la o anamnez specific, care vizeaz i anamnezafamiliar prezena astmului bronic, a dermatitei atopice, alergiilor alimentare- condiiilede

munc i via ale pacientului (expunere profesional la alergeni, prezena unor animale de

cas).

Durereapoate fi un indiciu asupra prezenei unei sinusite. Ea poate coexista cu o

mucoas nazal uscat ce apare frecvent n cazul unei gripe sau o datcu schimbarea calitii

aerului, precum i dup intervenii chirurgicale sau dup utilizarea n mod cronic de picturi

nazale sau spray-uri cu efect vasoconstrictor.Un alt simptom ce poate apare n cazul unei afeciuni rinologice este tulburarea

olfaciei.

2. EXAMENUL CLINIC

2.1. Inspecia

Examinarea se ncepe prin inspecia feei,observndu-se dac pacientul stsau nu cu

gura deschis, semn al unei obstrucii nazale.

Forma piramidei nazale poate da informaii cu privire la eventuale afeciuni

rinologice.

Un rol important l joac inspecia orificiilor narinare, pacientul fiind rugat s-i ntind

capul spre spate. n aceast poziie se pot examina i aripioarele nazale (dac cartilajul

acestora este prea moale, n inspir normal se observ o micare a acestora n sensul obstrurii

orificiilor nazale).


18/164

n cadrul inspeciei se mai urmresc i modificrile cutanate, spre exemplu edeme,

eriteme cutanate, ce pot apare n cadrul:

Unor sinusite (edem i eritem palpebral);

Unui erizipel facial (eritem cutanat al feei n form de fluture);Unui furuncul nazal (eritem i edem delimitat la nivelul vestibulului nazal).

2.2. Palparea

Prin palpare se determin eventuale soluii de continuitate la nivelul structurilor

osoase. n plus, n cadrul suspiciunii unei nevralgii se va determina prin palpare sensibilitatea

dureroas la nivelul foramenului supraorbitale, infraorbitale sau mentalis. n cazul unui

traumatism se va palpa piramida nazal n scopul descoperirii unor crepitaii, ce ar indica o

eventual fractur a piramidei nazale.

2.3. Rinoscopia anterioar

Rinoscopia anterioar permite evidenierea vestibulului nazal, precum i a prilor

anterioare ale cavitii nazale.

Rinoscopia anterioar se efectueaz cu ajutorul speculului nazal, care este inut de

ctre examinator n mna stng. Speculul se introduce nchis i cu braele orientate oblic nvestibulul nazal, dup care se va deschide prin ndeprtarea aripioarei nazale. n timpul

examinrii capul pacientului este fixat cu mna dreapt, pentru ca acesta s poatfi dirijat n

vederea unei examinri mai ample.

Pentru o mai bunevideniere a planeului fosei nazale, a cornetului inferior i a prii

inferioare a septului nazal, se va dirija capul pacientului anterior. Prin nclinarea capului

pacientului spre posterior se va putea examina cornetul mijlociu, iar examinatorul poate

manevra endoscopul rigid cu o mn, iar cu cealalt poate utiliza alte instrumente.Datorit structurii anatomice complexe a regiunii cornetului mijlociu precum i a

prii posterioare a cavitii nazale, rinoscopia anterioar nu este suficient, motiv pentru care

este necesar efectuarea endoscopieinazale.

n unele cazuri, pentru efectuarea unei mai bune examinri este necesar utilizarea

substanelor vasoconstrictoare, n vederea ndeprtrii edemului mucoasei nazale. n

asemenea situaii examinarea se efectueaz nainte i dup administrarea substanei

vasoconstrictoare pentru a verifica reactivitatea mucoasei nazale.Indicaiile rinoscopiei anterioare:


19/164

18

1. n scop explorativ, de diagnostic;

2. n scop curativ: pentru extragerea corpilor strini nazali sau pentru efectuarea

tamponamentului nazal n caz de epistaxis.

Rinoscopia anterioar la copii- se efectueaz prin aceeai tehnic, utiliznd specule

nazale cu brae mici, speciale pentru copii. La copii, se acord atenie deosebit proporiei de

diluie a substanelor vasoconstrictoare.

2.4. Rinoscopia posterioar

Rinoscopia posterioar are ca scop examinarea epifaringelui i a regiunii posterioare a

foselor nazale - orificii coanale, cozile cornetelor, aripa posterioar a vomerului. Aceast

metod este astzi depit, datorit dificultii de efectuare a ei, precum i datorit apariiei

i implementrii tehnicii endoscopice.

2.5. Endoscopia nazal

Endoscopia nazal este astzi metoda cea mai modern i eficient de examinare i

diagnosticare rinologic. Efectuarea ei necesit o anumit experien, deoarece n cursul

examinrii endoscopice se obin imagini izolate ale unor regiuni din interiorul cavitii

nazale. Pentru efectuarea endoscopiei nazale se utilizeaz optice rigide de 0o, 45o, sau 70o, cu

diametru de 4mm sau 2,7mm pentru copii, precum i endoscop flexibil, care permite pe lng

examinarea cavitii nazale i examinarea faringelui i laringelui. Naso-faringo-laringoscopul

flexibil prezint dezavantajul unei imagini mai mici, a luminii mai sczute, precum i a

necesitii manevrrii bimanuale a aparatului. n examinarea endoscopic se implic poziia

eznd a pacientului.

Local, se aplic n prealabil un vasoconstrictor, pentru eliminarea edemului mucoasei

i un anestezic local de suprafa.

Endoscopul se introduce iniial pn la nivelul epifaringelui, examinndu-se torusul

tubar, peretele posterior al faringelui i peretele superior al epifaringelui.

Examinarea transnazal aepifaringelui (nasofaringelui) permite evaluarea detailat a

anumitor structuri, fiind totui indicat completarea ei cu examinarea endoscopic transoral.


20/164

Figura nr 1-Endoscopie nazal

Endoscopia nazal(Figura nr 1) permite evidenierea unitii ostiomeatale, care nu se

poate realiza prin rinoscopie anterioar.

Pentru obinerea unei mai bune imagini a meatului mijlociu, se va inti iniial cu

endoscopul pe partea superioar a cornetului mijlociu.Deoarece spaiul dintre cornetul mijlociu i procesul uncinat estedestul de redus, este

necesar utilizarea unui optic de diametru 2,7mm pentru a ptrunde i a examina n

continuare unitatea osteo-meatal.

n cazul n care pacientul a suferit anterior o intervenie endoscopic la nivelul

sinusurilor paranazale, cu rezecia procesului uncinat, nu este necesar utilizarea opticului

pentru examinarea foselor nazale.

Examinarea endoscopic transnazal a sinusurilor paranazale este posibil doar nanumite situaii, prin utilizarea unor optice subiri cu care se poate ptrunde i examina, de

exemplu peretele anterior al sinusului sfenoidal.

Examinarea endoscopica sinusului maxilar se efectueaztransnazal prin perforarea

peretelui nazal lateral la nivelul cornetului inferior (la fel ca o puncie sinusal clasic)sau

transmaxilar, prin incizia mucoasei la nivelul fosei canine i perforarea peretelui anterior

maxilar.

IIVV..MMEETTOODDEESSPPEECCIIFFIICCEEDDEEDDIIAAGGNNOOSSTTIICCNNRRIINNOOLLOOGGIIEE

1. DIAGNOSTICUL TULBURRILOR DE RESPIRAIE NAZAL

Rinomanometria anterioar- aceast metod se bazeaz pe nregistrarea i

expunerea grafic a diferenei de presiune ntre vestibulul nazal i nasofaringe, precum i a

volumului de aer expirat n unitatea de timp.

Pentru aceasta se va obstrua una dintre narine, n timp ce se msoar fluxul de aer prin

cealalt narin.


21/164

20

Efectuarea acestei explorri este ngreunat n cazul unei obstrucii nazale persistente

sau n cazul unei deviaii de sept nazal.

Tehnica: orificiul narinar stng este astupat. O sond msoar presiunea n cavitatea

nazal stng, iar a doua sond msoar presiunea din masca de respiraie. Diferena de

presiune se raporteaz la volumul respirator. Traseul curbei pornete la intersecia axelor,

parcurge cadranul drept n timpul inspirului, intersecteaz punctul zero la finalul inspirului,

parcurge apoi n timpul expirului cadranul inferior stng, iar dup un ciclu respirator revine

din nou la punctul de plecare.

Dac curba are un traseu mai aplatizat, avem de-a face cu o stenoz la nivelul zonei haurate

n rou.

Dac se determin calea aerian din cavitatea nazal stng, curba va fi trasat prin

cadranele superior stng i inferior drept. n clinic se vor trece rezultatele determinrilor la

ambele caviti nazale pe o diagram.

.

Figura nr 2- Imagine Rinomanometrie anterioar

Rinometria acustic- aceast metod de diagnostic se bazeaz pe principiul tehnicii

reflexiei acustice i poate fi utilizat n determinarea unor diametre endonazale. Un rol

important n aceast metod i revine mediei diametrelor endonazale msurate la diferite

nivele. Avantajele fa de metoda rinomanometriei constau n efectuarea mai rapid i mai

exact a determinrilor i independena fa de cooperarea corect a pacientului, ea putnd fi


22/164

efectuat cu rezultate bune i la copii.Dezavantajul metodei const n aceea c determinarea

se face pe parametrii statici, iar n comparaie cu rinomanometria nu confer informaii

despre starea cii aeriene.

2.DIAGNOSTICUL REACIILOR ALERGICE

Anamneza i examenul endoscopic constituie primii pai n stabilirea existenei unei

eventuale rinite alergice.Pentru clarificarea diagnosticului de alergie se recurge la diferite

teste:

Teste cutanate- care se bazeaz pe principiul unor reacii alergice locale sau

sistemice, aprute n cazul unei sensibilizri prealabile pe piele, la contactul cu

anumite substane ce conin alergeni. Cel mai utilizat test este Testul Prick, ceutilizeaz substane standardizate coninnd cei mai frecveni alergeni.Acetia se vor

introduce n piele. Reacia local se compar cu reaciile produse de substane

aplicate n scop de control pozitiv (substan coninnd histamin) i negativ

(substan lipsit de alergen).Reacia pozitiv atestului Prick denot o sensibilizare

a organismului, ns nu poate stabili etiologia alergic exact a rinitei.

Testele de provocare nazal- ce constituie metodele cu valoare diagnostic real,

fiind singurele metode n care un alergen specific intr n contact direct cu mucoasa

nazal. Alergenul se aplic sub form de soluie, direct pe cornetul inferior; nainte i

dup aplicarea alergenului, la 20 minute efectundu-se rinomanometrie pentru a

determina reacia local. Se observ producerea edemaierii mucoasei nazale, ceea ce

va determina obstrucia nazal sever.

Testele serologice-care constau n determinarea Ig-E nespecifice i Ig-E specifice

din snge

3. OLFACTOMETRIA

Tulburrile de olfacie pot avea diverse cauze i pot apare o dat cu nainterea n

vrst.De multe ori acestea se asociaz cu tulburri gustative.Cauzele tulburrilor olfactive

sunt:

Transportul mucociliar: respiraie nazal ngreunat produs de deviaii de sept

nazal, edem al mucoasei nazale, polipoz nazal, tumori nazale, cicatrici - fisuri

olfactive dup intervenii chirurgicale nazale.


23/164

22

Pecepia- afectarea epiteliului olfactiv, prin substane toxice: sulfuri, azotai,

nitrai,vopsele, medicamente, infecii virale, radiaii.

Transmiterea i prelucrarea stimulului:

Ruperea filetelor olfactive prin fractur de baz de craniu; Aplazia bulbului olfactiv (sindr. Kallmann);

Lezarea centrilor olfactivi (contuzie sau hematom n cazul unei traume

craniocerebrale);

Boli neurodegenerative (Morbus Alzheimer, Parkinson, diabet zaharat);

Halucinaii olfactive(dup crize epileptice sau schizofrenie).

Olfactometria poate fii:

a. Olfactometria subiectiv- n care se solicit pacientului s miroase diferite

substane, independent pentru fiecare fos nazal. n aceast examinare se

utilizeaz pe deoparte substane pure (cafea, cacao, vanilie, scorioar), care

acioneaz n special pe n. olfactiv, iar pe de alt parte substane care stimuleaz

terminaiile trigeminale (mentol, acid acetic) i substane cu o component

suplimentar, gustativ (Cloroform, Piridin). n cazul lipsei totale a senzaiei

olfactive (anosmie), pacientul nu percepe substanele pure. n situaia n care

pacientul nu percepe substanele care stimuleaz terminaile trigeminale, se ridic

suspiciunea de simulare. n prezent exist teste standardizate de olfactometrie.

b. Olfactometrie obiectiv-n care percepia unor substane olfactive pure sau cu

aciune trigeminal sunt percepute sub forma unor potaniale evocate olfactorii i

interpretate cu ajutorul unor computere. Ea este o metod de investigaie extrem de

costisitoare, fiind utilizat doar n clinici mari.

4. METODE DE INVESTIGARE ALE SOMNULUI- POLISOMNOGRAFIA

Patologia respiratorie de somn corespunde unui termen generic, care cuprinde mai

multe afeciuni, de la sforitul primar, insomnie, hipersomnie, parasomnie, somnambulism,

sindromul de rezisten al cilor aeriene superioare, pn la sindromul de apnee/ hipopnee de

somn.

Patologia respiratorie de somn de tip obstructiv este caracterizat prin episoade

repetitive de obstrucie a cilor aeriene superioare ce apar n timpul somnului i sunt asociate

cu reducerea saturaiei de oxigen. Aceast obstrucie este datorat constriciilor repetate ale

faringelui sau pot s apar n urma unor tulburri ale reglrii respiraiei la nivel central.


24/164

Somnolena diurn i sforitul sunt simptome cardinale subiective de o importan

major pentru diagnosticul i evaluarea severitii patologiei respiratorii de somn i ar trebui,

prin urmare, s fie identificate i msurate cu exactitate. Criteriile obiective de diagnostic

sunt rezultatul polisomnografiei i sunt reprezentate de:

Apnei repetitive ( > 10/ or );

Efort respirator n timpul apneei ( la peste 70% din evenimente );

Scderi ale saturaiei de oxigen ( SpO2 ) de peste 3-4% fa de valoarea de

baz;

Microtreziri la sfritul apneei.

Criteriile obiective de diagnostic bazate pe monitorizarea nocturn trebuie s arate

mai mult de 5 evenimente pe or, n prezena simptomelor ale perturbrii somnului(somnolena diurn exagerat, somnul fragmentat, neodihnitor, cu microtreziri multiple,

oboseal, tulburri de concentraie).

Astfel, pentru susinerea diagnosticului de apnee obstructiv de somn sunt necesare

nregistrri n timpul nopii, polisomnografia fiind considerat standardul de aur n acest sens.

Aceasta se poate realiza n condiii de ambulator sau n laboratoare speciale de somnologie.

Aparatele utilizate n ambulator (poligraful cu nregistrarea fluxului respirator,

micrilor toraco- abdominale i pulsoximetriei) sunt confortabile att pentru pacient, ct ipentru medic, ns sunt utilizate doar ca metod de screening deoarece nregistreaz doar

modificrile ventilatorii, fr a putea permite realizarea de corelaii cu stadiile somnului.

Poligraful mai poate fi util pentru evaluarea copiilor cu apnee obstructiv de somn atribuit

hipertrofiei adeno- amigdaliene i poate identifica copii cu un istoric care sugereaz tulburri

respiratorii de somn ce ar necesita polisomnografie pentru elucidarea tipului i gradului de

severitate. Un rezultat poligrafic negativ nu poate fi folosit pentru a exclude sindromul de

apnee obstructiv de somn.

Polisomnografia este singurul examen care permite afirmarea cu certitudine a

sindromului de apnee obstructiv de somn ( SAOS ). A fost introdus n anii 80, iar n

prezent este acceptat ca standard de diagnostic i asociaz montaje pentru nregistrarea

somnului ca:

Electroencefalograma (EEG) pentru nregistrarea activitii electrice a

creierului, electromiograma (EMG) pentru micarea mentonului, electrooculograma (EOG)

pentru nregistrarea micrilor globilor oculari;


25/164

24

Fluxul aerian nazo- bucal i micrile respiratorii, nregistrare realizat cu

ajutorul pletismografiei de inductan;

Saturaia de oxigen a sngelui arterial cu ajutorul oximetriei;

Vibraiile peretelui faringian (sforitul), cu ajutorul unui microfon sau cuunele sisteme care folosesc curbele presiunii nazale;

Postura corpului prin intermediul unui senzor;

Analiza comportamentului global al pacientului prin utilizarea unei camere

video (Figura nr 3).

Figura nr3- Aparat de polisomnografie

ns, toate aceste msurtori necesit o biocalibrare iniial. Electrozii trebuie bine

poziionai i trebuie s rmn nemicai pe toat durata msurtorii. Din acest motiv

polisomnografia trebuie efectuat de un personal calificat care trebuie s aib grij pe timpul

nopii de aceti electrozi pentru a nu se mobiliza i pentru a face coreciile necesare. De

asemenea, obinerea de informaii prin alte abordri este comparat cu rezultatele

polisomnografiei efectuate n laboratorul de somnologie.

Cu toate acestea, condiia care se aplic pentru ca rezultatele s fie corecte este aceea

de a cunoate istoricul i simptomele actuale ale pacientului. Acestea se determin prin

completarea unui formular special de evaluare, a unui chestionar de autoevaluare (scala

Epworth), dup o examinare clinic general care cuprinde msurarea tensiunii arteriale,

electrocardiogram, funcia pulmonar, msuri antropometrice precum nlimea, greutatea,

circumferina gtului etc, prezum i o examinare O.R.L axat pe nazofaringoscopie flexibil

i endoscopie nazal.

n concluzie, sistemele de monitorizare portabile i simplul examen clinic al

pacientului pot fi utilizate numai pentru diagnosticarea sau excluderea unei patologii

respiratorii de somn. Pacienii care prezint simptome sau un somn neodihnitor ar trebuievaluai cu ajutorul polisomnografului. Mai mult dect att, polisomnograful poate face


26/164

distincia ntre apneea central i apneea de tip obstructiv, lucru important n vederea

instituirii unui tratament adecvat, i poate determina gradul de severitate al apneei prin

determinarea indicelui apnee/hipopnee (AHI).

AHI reprezint numrul de episoade de apnee i hipopnee pe or n timpul somnului.

Pentru SAOS, un index apnee/hipopnee cuprins ntre 10 i 30 indic un SAOS uor; ntre 30-

50 un SAOS moderat, iar un AHI peste 50 corespunde unui SAOS sever. O persoan fr

patologie respiratorie de somn poate prezenta n timpul somnului sub 5 apnei/ hipopnei per

or de somn.

Conduita terapeutic se stabilete n funcie de severitatea sindromului. Tratamentul

SAOS cuprinde: schimbarea stilului de via (scderea n greutate este prima msur anti-

sforit i component esenial a tratamentului, evitarea consumului de alcool sau a

medicaiei sedative nainte de culcare, renunarea la fumat, tratamentul afeciunilor

respiratorii precum obstrucia nazal cauzat de rceli sau alergii), administrarea oxigenului

cu presiune continua pozitiv (CPAP), care previne colabarea cilor respiratorii n timpul

somnului i nu n ultimul rnd, tratamentul chirurgical.


27/164

26

VV..MMEETTOODDEEIIMMAAGGIISSTTIICCEEDDEEDDIIAAGGNNOOSSTTIICCAALLEEPPAATTOOLLOOGGIIEEII

NNAAZZAALLEEIISSIINNUUSSAALLEE

1. RADIOGRAFIA CONVENIONAL

Indicaii:

Sinusite acute: sunt diagnosticate prin utilizarea a dou incidene- proiecia

Water (incidena occipito-mentonier) i proiecia Caldwell (occipito-

frontal).

Fracturi medio-faciale.

Interpretarea este ngreunat pe deoparte de suprapunerea structurilor osoase, iar pe

de alt parte de eventualele cicatrici postoperatorii la nivelul sinusurilor. Evaluarea sinusului

sfenoidal n incidenele de mai sus este greu de realizat motiv pentru care se utilizeaz

incidena Hirtz sau latero-lateral.

Incidena latero-lateral este util i pentru evaluarea dimensiunilor sinusurilor

maxilare i a sinusului frontal. Interpretarea radiografiilor convenionale la copii necesit

cunoaterea amnunit a dezvoltrii sinusurilor paranazale n funcie de vrst.2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZA

Indicaii:

Sinusite cronice

Afeciuni traumatice(fracturi fronto-bazale)

Tumori

Malformaii

Cu ajutorul CT-ului se pot obine imagini nesuprapuse, sub form de slice-uri, n

inciden coronar i axialcu posibilitatea de reconstrucie a celor dou planuri.Exist dou

tipuri importante de CT, care se deosebesc prin obinerea imaginilor: secvenial (CT

convenional), n care imaginile se obin n felii, una dup alta, fie cu ajutorul unui traiect

spiralat n jurul pacientului (spiral-CT) care prezint urmtoarele avantaje: ofer date fr

ntrerupere iare o durat scurt de examinare (Figura nr 4.)


28/164

Figura nr4- Imagine CT- sinusal incidena coronar

3. REZONAA MAGNETIC NUCLEAR

Indicaii:

n comparaie cu CT-ul, RMN-ul nu are indicaii clare n patologia naso-sinusal, nefiind

evidente delimitrile osoase ale structurilor. RMN-ul este indicat pentru examinarea i

evidenierea structurilor moi.

n acest sens, RMN-ul este indicat n afeciuni ce implic mai multe leziuni, de

exemplu leziuni asociate ale sinusurilor paranazale i endocraniului sau orbitei (tumori,

malformaii congenitale). O alt indicaie o reprezint diferenierea formaiunilor

intrasinusale de tip polipi sau chisturi.

Contraindicaii:

RMN-ul este contraindicat la pacienii cu diverse implanturi: pacemaker, pomp de

insulin, implant cohlear. Implanturile din material de osteosintez, de exemplu titan, nu

prezint contraindicaie n efectuarea RMN-ului.

Tehnica:

Slice-urile trebuie s aib o grosime care s nu depeasc 3-4mm, distana dintre ele

fiind de maximum 0,6mm. Regiunea fronto-bazal, orbita, regiunea parafaringian i fosa

pterigomaxilar, necesit, pentru o interpretare cu rezoluie local bun, o grosime de cca

3mm a slice-urilor.

Examinarea se face n trei planuri: axial, coronar i sagital, reprezentarea anatomic

normal fiind dat de imaginile native, fr substan de contrast.

4. ECHOGRAFIA

Sinusurile paranazale se pot examina cu succes prin echografie sinusal, utiliznd cele

dou moduri Ai B, cu sonde aferente.


29/164

28

Echografia sinusal se poate desfura cu succes n cabinetele ambulatorii ORL, n

dotarea crora exist unit-uri ce au n componena lor echograf sinusal(Figura nr. 5). Aceast

metod diagnostic prezint avantajul posibilitii repetrii ei, fr efecte nocive asupra

organismului, fiind o metod ce poate fi utilizat fr contraindicaii i la gravide cu

patologie ORL asociat; de asemenea, cu ajutorul ei se pot diagnostica ambulator sinusite

cronice, chisturi i polipi sinusali, existnd i posibilitatea urmririi n evoluie a patologiei

naso-sinusale (Figura nr. 5.)

Figura nr 5- Echografie sinusal mod A- aspecte de curbe diferite

Cu toate acestea, metoda are dezavantajul, dat de faptul c, vizualizarea desfurndu-

se n spaiu mic, nu ofer posibilitatea evidenierii structurilor de detaliu.

Echografia sinusal se desfoar cu succes pentru patologie localizat la nivelul

sinusului maxilar i frontal, precum i a celulelor etmoidale anterioare prin abordul unghiului

intern al orbitei. Examinarea celulelor etmoidale posterioare este dificil, efectundu-se

transbulbar i necesitnd o experien bogat a examinatorului, n timp ce examinarea

sinusului sfenoidal nu poate fi fcut echografic.

VI. TRATAMENTE SPECIFICE N RINOLOGIE

1. TAMPONAMENTUL NAZAL ANTERIOR-TEHNICA

OBICETIVELE PROCEDURII

Tamponamentul anterior este manevra chirurgical care se efectueaz n urgena

hemoragic epistaxis anterior ce const n umplerea fosei nazale cu comprese, mee,


30/164


31/164

30

- n funcie de cantitatea de snge pierdut, de abundena sngerrii putei ncerca

etapele premergtoare ale tamponamentului: compresie digital, tamponament

vestibular sau chimiocauterizare.

B. FIZIC

- Se aeazbolnavul pe scaunul ORL cu o tvi sub brbie, cu un cmp de protecie,

cu capul aplecat n fa.

EFECTUAREA TAMPONAMENTULUI NAZAL ANTERIOR

- splai minile i luai mnuile sterile;

- aezai-v pe scaunul de examinare n faa pacientului;

- examinai fosele nazale, ncercai s detectai locul sngerrii;

- rugai pacientul s-i sufle nasul sau curai nasul prin aspiraie dac este nevoie;

- efectuai anestezia local a mucoasei nazale prin pulverizare cu spray de Lidocain

sau prin introducerea unui tampon de vat mbibat n soluie de Xilin 4% + Efedrin

1%;

- rugai un ajutor s in capul pacientului;

- rugai ajutorul s pregteasc mea sau tampoanele;

-

introducei mea n armonic, ncepnd cu planeul fosei nazale i meninnd

captul iniial al meei pe planeu (n loc de me hemostatic se pot introduce:

spongel, merocel, tampoane din vat, balonae hemostatice gonflabile cu ser

fiziologic, degete de mnu cu mee de tifon introduse n lumenul degetului de

mnu etc.);

- controlai hemostaza prin inspecie i bucofaringoscopie.

NGRIJIREA PACIENTULUI- observai faciesul i respiraia pacientului;

- monitorizai pulsul, tensiunea arterial i diureza;

- recomandai repaos fizic la domiciliu;

- administrai la nevoie antibiotice, antialgice, hemostatice;

- reechilibrai pacientul hidroelectrolitic la nevoie;

- tamponamentul se menine de regul 48 de ore (la nevoie se poate prelungi

meninerea tampoanelor sub protece antibiotic).


32/164

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC

- ndeprtai materialele folosite;

- golii recipientele folosite;

- asigurai colectarea corect a deeurilor i sterilizarea corect a deeurilor i

sterilizarea corespunztoare a instrumentelor folosite.

NREGISTRAREA PACIENTULUI

- notai n foaia de observaie sau n registrul de mici intervenii chirurgicale data, ora

efecturii procedurii;

- notai specificitile procedurii;

- efectuai spitalizare de zi.

REZULTATE ATEPTATE

- Pacientul este colaborant i nelege importana procedurii;

- Tamponamentul nazal anterior este suficient i asigur hemostaza complet.

REZULTATE NEDORITE / INCIDENTE, ACCIDENTE

- pacientul nu colaboreaz sau refuz semnarea consimmntului (explicai cu rbdare

importana procedurii, complicaiile i evoluia bolii n caz de neefectuare a

tamponamentului);

- lipotimie, sincop, colaps hemoragic;

- vrsturi cu cheaguri de snge nghiite anterior examinrii;

- persistena epistaxisului anterior;

- apariia epistaxisului posterior.

2.

TAMPONAMENTUL NAZAL POSTERIOR-TEHNIC

OBICETIVELE PROCEDURII

Tamponamentul nazal posterior este indicat n sngerri nazale posterioare prin

leziuni ale vaselor din regiunea posterioar a foselor nazale, care nu au putut fi oprite printr-

un tamponament anterior bine efectuat. El are drept scop fixarea unui tampon n cavum, care

blocheaz orificiul choanal.

PREGTIREA MATERIALELOR


33/164

32

Instrumentarul este asemntor cu cel de la tamponamentul anterior. Mai este necesar

s se suplimenteze cu o pens Kocher de 1418 cm, dou sonde Nelaton i cu tamponament

posterior, pregtit dup mrimea cavumului bolnavului.

PREGTIREA PACIENTULUI

Este asemntoare cu cea de la tamponamentul anterior.

EFECTUAREA TAMPONAMENTULUI NAZAL POSTERIOR

- splai minile i luai mnuile sterile;

- aezai-v pe scaunul de examinare n faa pacientului;

- examinai fosele nazale, ncercai s detectai locul sngerrii;

- rugai pacientul s-i sufle nasul sau curai nasul prin aspiraie dac este nevoie;

- efectuai anestezia local a mucoasei nazale prin pulverizare cu spray de Lidocain

sau prin introducerea unui tampon de vat mbibat n soluie de Xilin 4% + Efedrin

1%;

- rugai un ajutor s in capul pacientului;

- introduceipe rnd cte o sond Nelaton n fiecare narin care se extrag prin cavum n

cavitatea bucal;

-

de cele dou capete se leag cele dou fire de traciune ale tamponului dinainte

confecionat, mbibat n hemostatice;

- tragei cu blndee concomitent cele dou sonde Nelaton i conducei cu mna dreapt

tamponul n cavum, pe acestea fixai bine innd n tensiune cele dou fire extrase

prin fosele nazale;

- tamponai fosele nazale anterior cu technica descris mai sus;

- nodai ntre ele cele patru fire pe tamponul lsat n subcloazon pentru a nu produce

leziuni tegumentare locale.

NGRIJIREA PACIENTULUI

- observai faciesul i respiraia pacientului;

- monitorizai pulsul, tensiunea arterial i diureza;

- recomandai repaos fizic la domiciliu;

- administrai la nevoie antibiotice, antialgice, hemostatice;

-

reechilibrai pacientul hidroelectrolitic la nevoie;


34/164

- tamponamentul se menine de regul 48 de ore (la nevoie se poate prelungi

meninerea tampoanelor sub protecie antibiotic);

- Facei detamponarea prima dat anterior, ulterior detamponai posterior prin cavitatea

bucal.


- ndeprtai materialele folosite;

- golii recipientele folosite;

- asigurai colectarea corect a deeurilor i sterilizarea corect a deeurilor i

sterilizarea corespunztoare a instrumentelor folosite.

NREGISTRAREA PACIENTULUI

- notai n foaia de observaie sau n registrul de mici intervenii chirurgicale data, ora

efecturii procedurii;

- notai specificitile procedurii;

- efectuai spitalizare de zi.

REZULTATE ATEPTATE

-

Pacientul este colaborant i nelege importana procedurii;

- Tamponamentul nazal posterior i anterior este suficient i asigur hemostaza

complet.

REZULTATE NEDORITE / INCIDENTE, ACCIDENTE

- pacientul nu colaboreaz sau refuz semnarea consimmntului (explicai cu rbdare

importana procedurii, complicaiile i evoluia bolii n caz de neefectuare a

tamponamentului);- lipotimie, sincop, colaps hemoragic;

- vrsturi cu cheaguri de snge nghiite anterior examinrii;

- persistena sngerrii.


35/164

34

3. PUNCIA SPLTUR SINUSAL

OBIECTIVELE PROCEDURII

Puncia sinusal are dou scopuri: scop curativ sau diagnostic, prin extragerea

secreiilor patologice pentru examinare patologic i/sau citologic, cu instilarea ulterioar de

medicamente decongestive sau antibiotice.

PREGTIREA MATERIALELOR

surs de lumin, lumin rece, lamp frontal sau oglind frontal,

specul nazal,

ac de puncie sau dispozitiv de puncie sinusal cu tub de dren autostatic,

stilet portampon, sering de 50 ml,

ser fiziologic steril i cldu,

soluie cu Cloramfenicol 1%,

tub cauciuc ataabil la acul de puncie,

spray Lidocain 10%,

fiole Xilin de 1%, 2%, 4%,

soluie Efedrin 1%,

mnui sterile 2 perechi,

masc, halat, tvi renal.

PREGTIREA PACIENTULUI

A ) PSIHIC

- Explicai pacientului scopul i necesitatea punciei sinusale,

- Obinei consimmntul i colaborarea pacientului,

- Obinei o anamnez a pacientului referitor la eventuale alergii medicamentoase

(Xilin) i boli asociate care ar putea influena procedura (tratament ce favorizeaz

sngerarea),- Informai pacientul privind modul de desfurare a procedurii i a duratei acesteia,

- Asigurai intimitatea.

B ) FIZIC

- Indeprtai proteza dentar dac exist i plasai-o ntr-un pahar cu ap,

- Rugai pacientul s-i sufle nasul sau curai nasul dac este nevoie,

- Aezai pacientul n poziie eznd sausemieznd.


36/164

EFECTUAREA PROCEDURII

Splai minile i luai mnuile sterile;

Aezai pacientul in scaunul de examinare;

Efectuai anestezia local a mucoasei nazale prin ntroducerea unui tampon de vat(sau stilet cu vat) mbibat n soluie de Xilin 4 % / spray Lidocain + Efedrin 1%

n meatul inferior la unirea cornetului inferior cu peretele extern al fosei nazele i

meninei 10 minute;

Rugai un ajutor s in capul pacientului;

Verificai permeabilitatea acului;

Cu o mn lrgii vestibulul nazal cu ajutorul speculului nazal i cu cealalt mn

ntroducei acul de puncie sub capul cornetului inferior 2.5-3cm posterior fa decapul cornetului. Prindei i cutai poriunea cea mai extern, concav a peretelui

meatal exterior. n acest moment acul este aproape perpendicular pe suprafaa osoas,

direcionat cu vrful spre unghiul extern al orbitei, oblic n sus i lateral.

Apsai acul i traversai peretele osos, controlai fora i direcia acului pentru a evita

o deplasare greit sau excesiv a acului. ntroducei acul 0.5 1cm n sinus.

Momentul ptrunderii n sinus este marcat de un cracment osos i o senzaie de cdere

n gol al acului.

Rugai pacientul s se aplece uor n fa i s in n mn tvia renal. n tot acest

timp imobilizai acul cu o mn. Rugai pacientul ca n timpul splturii sinusale s

inspire pe gur i s expire pe nas cu narina contralateral obstruat cu degetul.

Rugai ajutorul s ataeze la acul de puncie cauciucul i seringa cu ser fiziologic.

Rugai ajutorul s in acul imobilizat i ntroducei ser n sinus n timp ce pacientul

expir pe nas cu o oarecare for pentru a elimina secreiile.

Dac se elimin puroi continuai spltura pn cnd serul se elimin curat.

Dac nu se elimin puroi considerai puncia negativ.

Putei ntroduce n sinus diferite soluii medicamentoase cu scop terapeutic.

ndeprtai acul i ntroducei n fosa nazal un tampon de vat.

Dac ai ntrodus soluii medicamentoase n sinus,aezai pacientul n poziie lateral

culcat de partea sinusului puncionat 10 15 minute.

NGRIJIREA PACIENTULUI

Observai faciesul i respiraia pacientului;


37/164

36

Continuai s explicai pacientului ce urmeaz s se ntmple pentru a ctiga

ncrederea i colaborarea lui, ncurajai-l s semnaleze orice durere sau senzaie

pentru a decela n timp eventualele complicaii.


ndeprtai materialele folosite;

Golii recipientele folosite;

Asigurai colectarea corect a deeurilor i sterilizarea corespunztoare a

instrumentarului folosit.

NOTAREA PROCEDURII

Notai n foaia de observaie sau n registrul de mici intervenii chirurgicale data, ora

efecturii punciei sinusale i rezultatul acesteia.

Notai aspectul secreiilor splate i alte aspecte specifice legate de manevr sau de

reacia pacientului.

Efectuai spitalizare de zi.


38/164

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

REZULTATE ATEPTATE/DORITE

Pacientul este colaborant i nelege importana procedurii.

Acul de puncie este introdus fr dificultate, spltura se efectueaz fr probleme.

Pacientul nu acuz discomfort major.

REZULTATE NEDORITE/CE FACEI

Pacientul nu colaboreaz sau refuz semnarea consimmntului.

Explicai-i cu rbdare importana procedurii, complicaiile i evoluia bolii n cazul

neefecturii punciei i dac nu obinei colaborare renunai la puncie i rugai pacientul s

semneze c refuz procedura.

Acul a luat o cale fals.

Urmtoarele semne pot atrage atenia asupra ptrunderii acului ntr-o cale fals:

epistaxis, nevralgie persistent (lezarea peretelui posterior, artera maxilar, fosa

pterigopalatin), emfizem, hemoragie, embolie, tromboz (n cazul injectrii submucoase),

flegmon, celulit orbitar, emfizem orbitar, exoftalmie (lezarea peretelui superior orbitar),

emfizemul esuturilor moi ale feei, infecii, embolii gazoase (lezarea apofizei ascendente i a

esuturilor moi ale feei).

Acul nu se poate ntroduce n sinus.

Verificai poziia vrfului acului i la nevoie plasai mai posterior pentru a evita

puncionarea apofizei maxilare, cutai o inciden a acului fa de peretele osos ct mai

aproape de 90.

Nu se poate ntroduce serul n sinus.

Retragei acul pentru a verifica dac este obstruat cu fragmente osoase sau de esut,

dezobstruai acul. Sinusul poate fi ocupat n ntregime de o tumor sau polipi nazali.

Nu se elimin serul prin fosa nazal.

ncetai introducerea serului, verificai meatul mijlociu cu endoscop rigid 30 sau 45

sau flexibil, aplicai soluii vasoconstrictoare la nivelul meatului mijlociu pentru a nltura un

eventual edem.

Pacientul prezint stare de ru, lipotimie, paloare tegumentar.

Comunicai cu pacientul, ntrebai-l ce simte, aezai pacientul n poziie semieznd

sau culcat, observai semnele vitale (contiena, respiraia, pulsul) i n caz de evoluie

nefavorabil trecei la manevre de resuscitare.


39/164

38

CCAAPPIITTOOLLUULL22--CCAAVVIITTAATTEEAABBUUCCAALL,,FFAARRIINNGGEELLEEIIEESSOOFFAAGGUULL

II..AANNAATTOOMMIIAABBUUZZEELLOORRIIAACCAAVVIITTIIIIBBUUCCAALLEE

Buzele, mpreun cu prile moi ale obrajilor formeaz delimitarea exterioar a

vestibului bucal, respectiv a cavitii bucale. Aceste formaiuni mpreun, reprezint prima

parte a tubului digestiv superior, avnd pe lng rolul esenial n alimentaie i pe cel n

fonaie.

Din punct de vedere al localizrii, limba, partea mobil a ei, face parte din structura

cavitii bucale, n timp ce partea ei fix-baza limbii este parte component a orofaringelui,

fcnd delimitarea ventral a acestuia.

1.VESTIBUL BUCAL

Vestibulul bucal este delimitat pe deoparte de buze i obraji, iar pe de alt parte de

ctre arcadele dentare.

1.1. Buzele i obrajii

Buzele i obrajii sunt formaiuni musculo-membranoase, reprezentate de musculatura

mimicii, fiind acoperite de mucoas format din epiteliu pavimentos necheratinizat.BUZELE: - buzele sunt unite de dou comisuri, fiind desprite de obraji prin anul

nazo-labial. n lamina proprie a buzelor se gsesc numeroase glande salivare seromucoase,

ce dreneaz secreii n vestibulul bucal. Structura muscular a buzelor este reprezentat de

m.orbicular al buzelor.

Vascularizaiabuzelor este realizat de ctre aa.labiale superioare i inferioare,

ramuri din a.facial. Sngele venos este drenat de v. facial, iar la nivelul buzei superioare

exist legtur cu vv.orbitale prin v. angular, precum i cu sinusul cavernos. Astfel seexplic posibilitatea apariei complicaiilor endocraniale n cazul inflamaiilor acestei regiuni.

Drenajul limfaticse realizeaz n limfonodulii submandibulari i submentonieri.

Inervaia senzitiv a buzei superioare este asigurat de n. infraorbital, iar a buzei

inferioare de n.mentalis.

OBRAJII:- n mucoasa lor, obrajii conin glande salivare mici. Musculatura este

reprezentat de m. buccinator, ce face parte din musculatura mimicii, care este inervat de

ctre ramurile motorii ale n.facial.ntre m.buccinator i m.maseter se afl corpul adipos a lui


40/164

Bichat. Prin m.buccinator trece ductul parotidian, ce se deschide n mucoasa obrazului, n faa

celui de al doilea molar superior.

MUSCULATURA MASTICATORIE

Musculatura masticatorie este format din:

Muchiul maseter- situat n prile posterioare ale obrajilor, acoperind ramurile i

unghiul mandibulei.

Muschiul temporal

Muchii pterigoidieni lateral i medial

Toi muchii sunt inervai de N.mandibular.

1.2. Dentiia

Pe fiecare jumtate a arcadelor dentare superioare i inferioare deosebim 8 dini:2

incisivi, 1 canin, 2 premolari i 3 molari. Fiecare dinte este alctuit din coroan dentar,

rdcin i col, fiind fixat ntr-o cavitate situat n mandibul sau maxilar, numit alveol

dentar, de care este legat prin membrana periodontal.

Partea liber a dintelui (coroana) este acoperit de smal, iar partea fixat este

acoperit de ciment. Coninutul dintelui este format din dentin, care acoperpulpa.

Cavitatea pulpar conine esut conjunctiv, fibre nervoase i vase sanguine,

comunicnd cu alveola prin canalis radicis dentis.Irigaia arcadelor dentare superioare i

inferioare se realizeaz din a.maxilar, prin a.alveolar inferioar, a.alveolar superioar

anterioar i posterioar.

Inervaia arcadei dentare superioare se realizeaz prin ramuri ale n.maxilar, iar a

arcadei inferioare prin n.mandibular (ramuri ale n.trigemen).

2. CAVITATEA BUCAL

Cavitatea bucal este delimitat anterior i lateral de ctre arcadele dentare, superior

de palatul dur i moale, iar posterior de ctre istmul buco-faringian, care reprezint

trecerea ntre cavitatea bucal i faringe, fiind delimitat superior de vlul palatin cu uvula,

lateral de arcurile palatinei inferior de baza limbii.

2.1. Palatul dur i palatul moale


41/164

40

Palatul dur- este format din procesele palatine ale oaselor maxilare i oasele palatine,

fiind acoperit de mucoas.

n partea posterioar a sa, spre faringe se continu cu palatul moale, o formaiune

musculo-membranoas, mobil, ce se termin printr-o margine liber, care medial prezint

uvula (lueta),iar lateral se continu cu pilieriivlului palatin.

2.2. Vlul palatin

Musculatura vlului palatin este format din m. tensor al vlului palatin(m. tensor

velli palatini), m.ridictor al vlului palatin (m.levator velli palatini), care joac un rol

important n deglutiie, ridicnd vlul palatin i asigurnd trecerea bolului alimentar ctre

esofag, m.palatoglos, ce intr n compoziia stlpului anterior al vlului palatin i m.

palatofaringian, care se gsete n structura pilierului posterior al lojei amigdaliene. Lueta

conine m. luetei (m. uvulae). n mucoasa palatin se afl numeroase glande salivare

(glandulae palatinae).

Inervaia motorie a vlului palatin (Fig.18) este asigurat de ramuri ale nervilor: n.

glosofaringian (IX), n.vag (X)i n mic msur de n.trigemen (V). n cazul lezrii nervilor

IX, X, micarea vlului palatin este limitat, iar pacientul acuz tulburri de deglutiie ;

examenul obiectiv poate pune n eviden devierea luetei i a arcurilor palatine spre partea

sntoas. Inervaia senzitiv a mucoasei palatine este asigurat de nn.palatini mari, ramuri ai

n. maxilar superior (V2).

Vlul palatin este irigat de a. palatin ascendent, ramur din a. facial.

2.3. Limba

Limba este un organ muscular, ataat la planeul cavitii bucale format n special de

m.milohioidian, care se inser cu un capt de mandibul, iar cu cellalt de osul hioid.

Pe faa inferioar a limbii, mucoasa acesteia face o cut- frenulum linguae, care

leag limba de planeul bucal. Deoparte i de alta a acestuia se observ plicile sublinguale cu

carunculele sublinguale.

Anatomic, limba se mparte n: apex linguae, corpus linguae i radix linguae.

Corpul este delimitat de rdcina limbii printr-o adncitur n V numit Sulcus terminalis;

vrful anului, orientat spre rdcin, este format de Foramen caecum.

Se deosebesc papile filiforme, fungiforme, foliate i circumvalate, fiind

responsabile de pecepia gustului. Rolul recepiei specifice a gustului revine ns mugurilor

gustativi, dispui n jurul papilelor, n special a celor circumvalate i foliate, rar i a celor


42/164

fungiforme. Izolat, aceti muguri pot apare i n alte zone ale cavitii bucale i faringe,de

exemplu la nivelul vlului palatin, a arcurilor palatine anterioare, precum i la nivelul

peretelui posterior al orofaringelui. Fiecare mugure gustativ este format din 30-80 celule

alungite, care se termin la suprafa prin porus gustatorius, un canal situat ntre celulele

epiteliului pavimentos i care face legtura cu cavitatea bucal.Amigdala lingual face parte

din esutul limfoepitelial numit inelul Waldeyer.

Irigaia limbii i a plaeului bucal este asigurat de aa.linguale, respectiv de aa

sublinguale, din a. carotid extern.

Sistemul venos se vars prin vv. linguale i sublinguale n v. facial iar apoi n v.

jugular intern.

Drenajul limfatic are loc ipsi i controlateral prin limfonodulii unghiului venos

jugulo-facial. Acest drenaj controlateral trebuie luat n considerare mai ales n cazul

tumorilor care metastazeaz.

Participarea arcurilor branhiale I-IV n dezvoltarea embriologic a limbii explic

inervaia complex a acesteia, cu participarea nervilor cranieni V, VII, IX, XII. Inervaia

motorie este asigurat de n. hipoglos, iar cea senzitiv de n. lingual, ramur din nervul

trigemen V3 (n. mandibular). La nivelul planeului bucal inervaia senzitiv este preluat

de n. glosofaringian i n. laringian superior(ramur a n.vag). Mugurii gustativi din cele

2/3 anterioare ale limbii sunt inervai prin n. Coarda timpanului( din n. facial), iar cei de la

nivelul bazei sunt inervai prin n. glosofaringian.

IIII..AANNAATTOOMMIIAAFFAARRIINNGGEELLUUIIIIEESSOOFFAAGGUULLUUII

Faringele este un conduct musculofibros ce se extinde de la baza craniului la gura

esofagului. Anatomo-clinic se mparte n:

1. PARS NASALIS(NASOFARINGELE)

2. PARS ORALIS(OROFARINGELE)

3. PARS LARYNGEA(HIPOFARINGELE)

n exterior, ntreg faringele este acoperit de structuri musculare cu diferite funcii, care

se continu caudal cu musculatura esofagian. Funcia principal a faringelui i esofagului

este coordonarea deglutiiei. n plus, faringele conine inelul limfatic a lui Waldeyer, ce

reprezint un ansam

indrumator lp r cu coperta

Documents