EXAMEN CTINIC ORt

Examenul fizic al nasulului

lnspectia felei si piramidei nazale; se noteazi prezenta ;

- tumori, cicatrici,pldgi la nivelul piramidei nazale, deform5rile acesteia, prezenta

paraliziei faciale.

Palparea piramidei nazale deceleazd prezenta :

\_., - unei mobilitSli anormale la nivelul scheletului osos al nasului

- frecituri sau crepitalii osoase, cu deplasarede pe linia mediani ale piramideisunt

semene clasice de fracturd a oaselor proprii nazale'

Palparea Punctelor dureroase:

- suPraorbitar

- suborbitar

- sinusale

Narinoscopia permite examenul vestibulului nazal

Tehnica: - aplicarea policelui medicului pev6rful nasului si ridicarea u$oara a acestuia

expun6nd narinele sivestibulele nazale, folosindu-se lumina proiectati de oglinda frontalS sau

. Se insPecteazS:

- tegumentul

densitatea PilozitS!ii

- simetria vestibulului nazal

Patologic:

- leziuni malformative (stenozS,atrezie)

- leziuni inflamatorii (foliculite, abcese locale)

7

- traumatisme ( plSgi)

- cruste

- secretii

- formatiunitumorale

- dismorfii

Rinoscopia anterioara- sau inspectia foselor nazale

Tehnica: - se foloseste un specul nazal tip Hartmann sau killian, examinatorul tine speculul

in podul palmei, policele mdinii fiind sprijinit pe articulatia specului.speculul este introdus

cu bl6nde1e, bolnavul stind cu capul strict vertical, dupa care speculul se deschide

progresiv si lumina se proiecteazd intre valvele sale. Cealalta m6na a examinatorului fixatd

pe capul bolnavului, imprimd acestuia diverse pozitii.

Poate fi: -rinoscopie anterioarb orizontalS

- rinoscoPie anterioard oblicd

Rinoscopia anterioard orizontala

-capul bolnavului este strict vertical

-se inspecteaza'.- zona anterioard a plangeulu fosei nazale

- capul cornetului inferior

- intrarea in meailtul inferior

- porliunea anterioarS si inferioari a septului nazal

Rinoscopia anterioarS oblicd

-capul bolnavului este in extensie

-se inspecteazS:-capul cornetului mijlociu

-intrarea in meantul mijlociu

- lumenulfosei nazale

- porliunea superioard a septului nazal p6na la fanta olfactivS(rima-

nasii)

{

Patologic: -obstructia fosel nazale- deviatie de sept

- rinitd hipertroficd

- poliPi

- corPi strSini

- sinechii sePto-turbinale

- tumori- maligne

- benigne

-secrelii -apoase

-mucoase

- muco-Purulente

-sanguinolente

- crustoase

Lilg$S-gggard -permite examinarea deschiderli posterioare a foselor nazale

respective a coanelor si conlinutul acestora ca si a rinofaringelui(epifaringe, faringe

superior sau cavum)

Tehnica:- se efectueazd cu ajutorul unei oglinzi de dimensiuni mai mici(aroximativ 1

cm)montatd pe o tijS si introdusd intr-un m6ner universal.Oglinda se incdlzeSte pe fa!8"cu

sticll"pentru a nu se condensa vaporii din aerul respirat pe suprafala ei.lnainte de a se

introduce in orofaringe se incearci partea metalicd pe tegumentele de pe partea dorsald

m6inii stdngi.Cu un apdsator de limbd !inut in mdna stangi apisim primele doua treimii

anterioare ale limbii iar oglinda de rinoscopie incalziti este tinuti in mdna dreapti si

introdusd cu multa finele inapoia valului palatin.Este orientati cu fala in sus d6ndu-i

diferite incliniri laterale si antero-posterioare pentru a vedea fala posterioari a foselor

nazale si peretiicavmului.Cdnd rinoscopia posterioari nu se poate efectua se

indeparteazi valul palatin anterior cu ajutorul ridicdtorului de val sau sonde Nelaton

subli ri.

Se inspecteaz5: - sept nazal posterior

- orificiile posterioare a foselor nazale (coane)

- co$zile cornetelor nazale inferior, mijlociu, superior

- pe peretele lateral- orificiul faringian al trompei lui Eustachio

amigdala lui Luschka(vegetatii adenoidiene) la copii

inapoia si posterior de pavilionultubar, la unirea peretelui posterior cu cel

lateral al cavumului- foseta Rosemuller-o aglomerare de lesut limfoid, care poate fi sediul

unui proces tumoral malign

- alteori cavumul este ocupat in intregime de o formaliune tumoralS

voluminoasS, cu suprafala netedd, cu mucoasa prezentdnd undesen vascular abundant,

tumora fiind duri ugor s6ngerandi- elemente definitorii pentru fibromul nazofaringian

Patologic: -tumori

- escoriatii

-dismorfism

Examenul clinic al laringelui

lnspeclia laringelui- inspeclia regiunii cervicale la nivelul cireia el se proiecteazi

- bolnavul este de obicei in pozi!ie sezandi pe scaun cu capulin poziiie

dreapti cu u5oari extensie

- se desface cdmaqa sau bluza, pun6ndu-se in evidentb sternul inferior, osul

hioid superior, marginea anterioari a celor doi mu5chi sternocleidomastoidieni lateral

- regiunea de proieclie a laringelui poate fi modificati prin deplasarea

laterald a acestuia de citre o tumord (tumori chistice tiroidiene, colectii)

- alteori pot apare tumefieri care fac sa dispari reperele normale ( neoplasme

lari ngiene exteriorizate)

- plSgi tegumentare superficial sau profunde

lnspeclia ariilor ganglionare:- jugulo- carotidian

- sPinal

- cervical profund ( transvers sau retroclavicular)

palparea laringelui- seface palp6nd pe linia mediani elementele constitutive de sus in jos:

- corpul osului hyoid

- membrane tirohioidiani

- incizura tiroidiand la nivelul mdrului lui Adam

- membrane tiro-cricoidiana

Palparea lateralS pune in evidentd:- coarnele mari ale osului hioid

- lamele laterale ale cartilajului tiroid

- cei doi lobi laterali ai glandeitiroide

Laringoscopia - metoda de examinare prin inspeclie vizualS a interiorului laringelui (

'\--l' endolaringe)

Laringoscopie indirect

Tehnica:- bolnavulin pozilie gez6ndi pe scaunul de examinare ORL, iar medicul sti pe un

taburet in fala bolnavului cu fala protejati de o mascd 5i ochelari de protectie.

Se cere bolnavului si deschidi gura gi si proiecteze limba in afara respirind lini5tit. Medicul

prinde cu m6na stangd intre medius si police prin intermediul unei comprese limba bolnavului,

traclion6nd-o cu blandele in afari. Cu m6na dreaptd !ine oglinda cu miner incilzitS in prealabil

la flacira pe fala cu oglinda( c6t suportd tegumentele in zona tabacherii anatomice a mdinii

stfingi a medicului). Se fixeazi pe lueti, pe ea proiectndu-se lumina de la lampd frontal sau

oglinda Clar.

Se inspecteazS: - sinusurile piriforme

'\r' - ePiglota

- vestibulul laringian

- repliurile ari-epiglotice

- aritenoizii

- benzile ventriculare

- corzile vocale

- spatul glotic

- inelele traheale

EXAMENUL CLINIC AL FARINGELUI

- folosegte ca metode inspeclia gi palparea, at6t externS, la nivel cervical cdt si internS,

endobucal si endofaringian.

- examenul exterior- inspeclia buzelor -forma, volum,culoare

- palparea buzelor 5i obrajilor deceleazd mdrimea 5i consistenta

eventualelor tumefaclii, prezenta fluctuenlei ( semn de coleclie), prezenta adenopatiilor

satel lite - submentale, submandibulare si j ugulocarotidiene

- examinarea endolaringelui- se poateface direct, prin observarea de citre examinatora

detaliilor anatomice ale acestuia, cu iluminare naturalS sau o sursi de lumini (lanterni, lampi

frontalS, oglinda Clar.)- lnstrumentarul necesar iluminarifaringelui include pe 16ngi sursa de

luminS, un apisitor de limbi (spatula) drept sau curbat'

- examenul interior al faringelui incepe cu- examenul cavitatii

bucale. Se face inspeclia si palparea vestibulului bucal. Se examineazi versantul exterior,

reprezentat de fala internd a buzelor gi obrajilor, folosind spatula linguald 5i sursa de luminS.Se

continua cu inspeclia versantului intern reprezentat de dinti si arcadele dentare

palparea vestibulului bucal pune in eviden!5 sensibilitatea 5i consistenta unor formatiuni

de la nivelul acestuia,mobilitatea excesivi a unordin!i, maiales a celorcu reactii gingivale

marcate.Alteori palparea pune in eviden!5 prezenla unor coleclii la nivelul mandibulei 5i

maxilarului, precum si a unor formatiuni tumorale.

-examenul cavitalii bucale proriu-zise-acesta este delimitate

intre arcadele dentare si istmul buco-faringian.Seincepe cu inspeclia bollli palatine(palatal dur)

-examenul planseului bucal- ridicarea limbii in sus spre bolta

palatine, manevra efectuatd de cdtre bolnav la solicitarea examinatorului sau de cAtre

examinator cu ajutorul spatulei lingual permite observarea frenului lingual, cu cele doui

caruncule ale canalului Wharton la inserlia acestuia pe planseul inferior, la nivelul incisivilor

-exa men u I li m bi i-i nspeclia acesteia ca re perm ite constata rea

aspectului normal, roz cu prezenta papilelor gustative de aspect normal.

Examenul orofaringelui(sau bucofaringelui) urmeazi examenului gurii. Se incepe cu

inspeclia luetei, care in mod normal misoari L-1,5 cm lungime, de culoare roz netedd inserati

pe linia mediand la nivelul marginii libere a valului moale. Valul palatin este in mod normal roz

5i mobil. Mobilitatea acestuia se verificd cer6nd bolnavului sa emitS vocala" a"cu limba in gurd

$i gura deschisS, apdsdtorul de limbi !inut in m6na de cdtre examinator deprim6nd cele 213

anterioare ale limbii.

Examenul lojilor amigdaliene si amigdalelor palatine- amigdalele sunt localizate in mod

normal intre stdlpii anterior si posterior 5i baza limbii, in aga- zisul vestibul amigdalian sau loja

amigdaliani. Potfi:- mici, ascunse spre polul superior al lojei (intravelice)

pediculate ( copii)

bombate spre linia mediand- hipertrofii amigdaliene

Examenul auricular

lnspeclia pavilionului auricular gi a ganlului retroauricular not6nd culoare, form5, relief.

Palparea pavilionului- modificiri de sensibilitate, in special dureri la tracliune pe pavilion, in

caz de otiti externS, precum gi palparea regiunii mastoidiene, cu cerecetarea punctelor

dureroase :- Punctul v6rfului ( policele medicului, urmirind marginea anterioari a

sternocleidomastoidianului, ajunge la insertia pe mastoid)

- punctul antral, situat inapoia unghiului posterosuperior al conductului auditiv

extern

- Punctul marginii posterioare a mastoidei, care ne orienteazd asupra participarii

mastoidei la procesul inflamator otic.

Palparea articulaliei temporo- mandibulari gi grupurile ganglionare periauriculare : -

prea uricula r, paroti dieni, retroauriculari mastoidieni.

Otoscopie - se efectueazi cu speculul auricular !inut intre policele si indexul m6ini

examinatorului, omolog urechi de examinat ( m6na stingS pentru urechea st6ngd). Speculul se

introduce prin migcdri bl6nde de rotalie, sub controlulvederii gi al luminii proiectate din oglinda

frontald sau lampa Clar. Concomitent se face redresarea curburilor conductului auditiv extern,

prin tracliunea pavilionului cu m6na cealSltS a examinatorului, exercitatdin sus 5iin afarS'

Repereconductulauditivextern-inspecliategumentului

- inserlia Pilozitbtiilor

- aspectul secreliilor ceruminoase

- aspectul epiteliului de tranzitie

- angulatiile

Membrana timpanicS- forma conici, escavati in treimea superioarl 5i bombati in rest

spre interior

- are partea central deprimati - Umbo

- la periferie prezinti o ingrogare a fibrelor circulare -liga mentul fibros Gerlach

-segmentalsuperior-parsflaccida{membraneShrapnell)

- segmental inferior - Pars tensa

- culoare gri deschisd, semitransparent; prezintd la nivelul

polului superior un mic relief - apofiza scurti a ciocanului. De la aceasta spre inelul

timpanal ligamentele timpani- maleare.De la nivelul scurtei apofize coboard spre centrul

timpanului o bandi alb galbuie- manerul ciocanului'

- lumina proiectatS la otoscopie se reflectS sub forma unui

triunghi luminous (politzer)cu virfulin umbo gi baza orientate antero- inferior.

l{ecoltarea frotiului lingual

Definilie tehnica prin care se preleveazd secrefia albicioasd cu aspect cremos situatd

dorsolingual, in vederea determindrii spectrului micologic.Scop: - diagnosticul tipului de micelii implicat in evoluJia unei stomatite

Preg[tirea - materiale -de protec]ie : mascd ,mdnugi ,halat, cAmpuri- de recoltare - sterile -lamele de sticll

- comprese- nesterile -lampd de spirt

- pacient -psihic6 - se anunJ[ 9i se explicd tehnica

- frzic|-pacientul nu mindncd 9i nu bea apd

- nu-gi efectueazd toaleta cavitalii bucale

- se ageazdpe scaunul de consultalie

Execu{ie: - se recomandi inainte de administrarea oricdrui tip de tratament local

- asistenta se spal[ pe mAini gi se dezinfecteazd, cu alcool, apoi iqi pune

masca de proteclie apoi invitd pacientul sd deschidd gura qi sd exteriofizeze

limba cu putere- lamelele de sticl[ se flambeazd- o lame ld de sticld se fine in m6na stdngd 9i alta in mdna dreapt[- cu lamela din mAna dreapti se efectueazd. o rdzuire a dosului limbii dinspre

posterior pdn[ la vArful limbii printr-omigcare continua si cu o presiune

suficientde mare pentru a recolta secreJia aflat6,1a suprafata limbii. Apoi cu

aceeagi lamela se intinde secre{ia recoltatd pe lamela de sticld linutd ?n

mdna stdngl- procedura se Poate rePeta

- cele doua lamele se ageazi fa{a in fala gi se ?nfrqoard in compresa sterild se

scrie biletul de trimitere la laborator pe care se men{ioneaza: numele si

prenumele pacientului, vdrsta sexul, tipul de proba recoltatd, cine a recoltat

proba, data si ora recoltiriiRecoltarea frotiului lingual nu se efectueazd cu anestezie, asa cd pacientul poate mAnca si

bea dupa terminarea procedurii.ContraindicaJii: -nu existd.Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pot

temporiza proceduraIncidenteAccidente: -rare

- sAngerdri ale mucoasei linguale

d_4

RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN

Definitie - exudatul faringian este un lichid rezultat in urma unui process inflamator faringian

sop -explorator-d iagnostica rea germe ni lor patogeni la nivelul fa ringelui

- diagnosticarea personelor sanatoase purtatoare de germeni

Pregatirea - material- de protectie -masca

- sterile -sPatula-eprubeta cu tamPon faringian

- ser fiziologic sau glicerina 15%

- Nesterile -tavita renala

- stativ Pentru ePrubete

- lampa de sPirt

- chibrituri

- Pacient -pregatire psihica- se anunta si se explica tehnica

- pregatirea fizica -se anunta sa nu manance si sa nu bea apa

- fara solutii dezinfectante in nas;sa nu faca gargara

- se asaeza Pacientul Pe scaun

a . -...-Xxecutie- se recomanda inainte de administrarea antibioticelor?F-.

-asistenta se spala pe maini si se dezinfecteaza cu alcool

- isi pune masca de Protectie-invita pacientul sa deschida gura

- deschide ePrubeta

-apasa limba cu sPatula lingual

- cu tamponul faringian sterge depozitul de pe faringe si amigdale sau cand

este cazul deslipeste o portiune din falsele membrane

-introduce tamPonul in ePrubeta

Pregatirea produsului- se eticheteaza cu data , nume bolnav

-se transporta podusul la laborator evitand suprainfectarea

Notarea- se noteaza data si ora recoltarii in foaia de observatie

-se noteza daca s-au facut sau nu insamantari

Timpul scurs de la recoltare la insamantare sa nu depaseasca 5-6 ore

lnainte de recoltare se inspecteaza regiunile de unde urmeaza sa se recolteze

Recoltarea se face nu numai in angine ci si in alte boli care pot fi declansate de o infectie

faringiana(nephrite, R.A.A)

De evitat -atingerea dintilor

-imbibarea tamponului cu saliva

lt

Recoltarea frotiului lingual

Definilie tehnica prin care se preleveazd secre{ia albicioasd cu aspect cremos situatidorsolingual, in vederea determindrii spectrului micologic.Scop: - diagnosticul tipului de micelii implicat in evolu{ia unei stomatitePreg[tirea * materiale -de protec{ie : masc[ ,m[nugi ,halat, cAmpuri

- de recoltare - sterile -lamele de sticll- comprese

- nesterile -lampd de spirt- pacient -psihicd - se anunld gi se explicd tehnica

- fizicd,-pacientul nu mdnAncd qi nu bea apl- nu-qi efectueazd toaleta cavitalii bucale- se ageazd pe scaunul de consultalie

Execulie: - se recomandl inainte de administrarea oricdrui tip de tratament local- asistenta se spall pe mAini qi se dezinfecteazd cu alcool, apoi iqi pune

masca de proteclie apoi invitd pacientul sd deschid[ gura gi sd exteriorizeze

limba cu putere- lamelele de sticl[ se flambeazd- o lameld de sticlS se line in m6na stAngd gi alta in mdna dreaptd- cu lamela din mAna dreaptf, se efectueazd. o rdzuire a dosului limbii dinspre

posterior pAn[ la vdrful limbii printr-omigcare continua si cu o presiune

suficientde mare pentru a recolta secrefia aflatd la suprafata limbii. Apoi cu

aceeaqi lamela se intinde secrelia recoltatd pe lamela de sticld {inutd inmdna st6ngd

- procedura se poate repeta- cele doua lamele se aqeazd fala in fa{a qi se infrgoard in compresa steril[ se

scrie biletul de trimitere la laborator pe care se menJioneaza: numele si

prenumele pacientului, vdrsta sexul, tipul de proba recoltat[, cine a recoltatproba, data si ora recoltlrii

Recoltarea frotiului lingual nu se efectueazd cu anestezie, asa cd pacientul poate mdnca si

bea dupa terminarea procedurii.Contraindicalii: -nu existd.Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pot

temporiza proceduraIncidenteAccidente: -rare

- sdngerdri ale mucoasei linguale

lt

PUNCTIA, INCIZIA SI DRENAJUL FLEGMONULUI PERIAMIGDALIAN

Flegmonul periamigdalian este o complicaJie a unei angine care de reguld este o

redncdlzire a unui process inflamator cronic amigdalianCea mai frecventd formd de flegmon periamigdalian este cel cu localizare antero-

superioar6.O cauzd a producerii flegmoanelor antero - superioare este dispozi{ia anatomicd a lojiiamigdaliene, care se poate prelungii adesea in valul palatin, ddnd recesul palatin, in care

se pot dezvolta supuraJii, atunci cAnd orificiul de comunicare cu faringele se inchide prinaderen{e patologice gi transformd acest reces intr-o cavitate inchis6.

Defini{ia - tehnica de mica chirurgie prin care cu ajutorul unui trocar ataqat la o seringd

se punc{ioneazdcolec\ia periamigdaliand cu scopul de a identificalocaltzarea acestia se

numegte punctia flegmonului periamigdalian.Rezultatul puncliei poate fi pozitiv ( in seringd se aspira puroi) sau negative ( in seringd

nu se aspira nici un fel de secrelie sau se aspira s6nge )Daca punc{ia este pozitivia, ea este urmata obligatoriu de incizia gi drenajul colec}ieipurulenteInstrumente necesare - nesterile - ffivitd renala

- oglinda frontald- sterile - masca de proteclie, mdnugi, sering6, trocar lung de 10-

l5 cm, comprese sterile, anestezice localePregatirea pacientului - psihica - pacientul este informat despre necesitatea intervenliei,in ce consta aceasta, incidente gi accidente

- ftzicd.- igiena cavatdjii bucale- antibioterapie

Pacientul se afl6 in pozi{ie sezAndd pe scaunul de consultalii. In dreapta acestuia se afla

un ajutor care inmAneaza instrumentele chirurgului gi men{ine fixd extremitatea cefalicd a

pacientului, iar in fala pacientului se afli medicul care executd tehnica.

Pacientul jine pe brale tdvila renald, apoi este invitat sd deschidd larg cavitatea bucald ( de

cele mai multe ori acest lucru este dificil deoarece existd un trismus antalgic )Se efectueazd anestezie locald de contact prin pulverizatie cu lidocaina 10% gi se aqteaptd

5-10 minute pentru a se instala anestezia.

Dupd instalarea anesteziei pacientul deschide din nou cavitatea bucal[, chirurgulproecteazd lumina in orofaringe gi line ap[sat dorsul limbii cu un apdsdtor, ajutAndu-se de

mdna stingd.Cu mAna dreapta ia seringa cu acul de punclie gi introduce acul de punclieperpendicular pe suprafala colecJiei in locul in care aceasta bombeazd la maximum(maximd fluctuenfa).in profunzime acul de punclie este introdus aproximativ l-1,5 cm gi

patrunderea in coleclia purulentd este marcati de senzatia de c[dere in gol.

CAnd in seringd se aspira puroi se noteazapunclia ca fiind pozitiv[. Dupa o punc{ie

pozitivd obligatoriu se efectueazdincizia gi drenajul colecliei periamigdaliene.

lncizia se efectueazdfre cu bisturiul fie mai sigur cu o pensa Pean.

Pensa Pean se introduce inchisd prin locul unde s-a efectuat punc{ia. Dupd introducerea

nensei in colectie.se deschid bratele acesteia realizdndu-se astfel o incizie orizontal5,

iaralela cu *d$i&#%ferioard a valului palatin. in monentul imediat utmator inciziei se

exteriorizeazd o\iantitate apreciabi16 de puroi galben-cremos, eu miros suigeneris

4A

pe care pacientul il scuipa in t[vila renald.Pacientul continua sd execute suc{iuni

voluntare pentru a facilita drenajul puroiului, apoi efectueazd gargarisme cu aploxigenatd in diluJie.Drenajul se repetd zrlnic pdnd la vindecarea completd.

CAnd punc{ia flegmonului periamigdalian este negativd fie colec{ia nu este incd

constituitd( amigdalitd acutd flegmonoasd) fie este eloare de tehnica.

in cazul in care este vorba de tehnica defectuoasd, fie se mai introduce trocarul cdjiva

milimetri, fie se mai retrage cAJiva milimetri aspirdnd continuu pAnd cAnd in seringd se

aspira puroi.puroiul recoltat se trimite pentru ins[mdn{are ( se efectueazS culturi) in vederea

administr[rii unei antibioterapii lintite, in func]ie de antibiogramd.

Incidente gi accidente: - lipotimiiagitaliepsiho-motorie; cAnd nu a existat o buna pregdtire psihica a pacientului

- aritmii cardiace- ascensiuni ale tensiunii arteriale

- tehnica defectuoasd- hemoragii( cdnd se puncJioneazdvase sanguine voluminoase )- bronhopneumonii de asPira{ie

,11

Iliopsia faringiana

Definilie * procedeul chirurgical prin care se recolteazd un fragment dintr-un proces

tumoral situat la nivelul mucoasei faringiene sau chiar din mucoasa faringian[

susceptibi16 de procese patologice.Scopul - determinarea structurii histo- patologice la nivelul procesului patologic

eviden{iat (tumord, muco asd infl amatd)

Examenul biopsic este foarte utilizatin O.R.L. Procedeele tehnice inlintate de

investigalie a multiplelor cavitdli anatomice aflate in sfera O.R.L ne dau posibilitatea

prel"varii fragmentelor de Jesut in stadii incipiente ale bolii ceea ce permite 9i iniJierea

unui tratament timpuriu.Recoltarea biopsiei este obligatorie in toate cazurile, in care leziunile prezinti cea mai

mici suspiciune de proces tumoral'Pregltirea : -materiale - de protec{ie (mascd, 9or[, mdnuqi)

sterile -ap[sdtor de limbd- pense de recoltare ( Chetellier laringiene)- oglinzi laringiene si de rinofaringe- comprese- specul nazal- sondd Nelaton- pense Pean

- recipient de recoltare

nesterile - tavi{6 renald- lampd de sPirt- brichet[

pacient - psihicd-se anunld si se explicd tehnica( importanJa,

beneficii, accidente qi incidente)-fizicd-se anunjd sd nu mlnAnce qi sd nu bea apd

- se efectue azd toalata cavitafl i bucale

- se ageazd pacientul Pe scaun

Execulia - Biopsia din - rinofaringe- orofaringe- hipofaringe

Biopsia din rinofaringe- pacient in pozilie gezAndd pe scaunul de consultalie

- un ajutor in dreapta pacientului menline capul pacientului in pozilie vertical[

- un aiutor in stAnga pacientului inrndneazd' instrumentele

- medicul in faJa pacientului preleveazdbiopsia

- se efectu eazd anestezialocal6. prin pulveriza\ie cu lidocain[ l\oh nazal, apoi qi in

cavitatea bucal6 incepdnd de la arcada dentarl pdnd la orofaringe 9i insist6nd retrovelar

- cu ajutorul speculr,rlui nazal se introduce o sondd Nelaton pe fosa nazald dreaptd

extrdgin<lu-se cap[tul distal prin orofaringe cu ajutorul unei pense Pean, apoi cap[tul

distal se prinde de cel Proximal- se procedeazd identic controlateral

- ajutorul din dreapta menline in tensiune sondele Nelaton, cu mdna stAngd, iar cu cea

dreaptd introduce apdsdtorulde limba dorsolingual si men{ine cavitatea bucala deschisi

- medicul se ajutd de oglinda de rinofaringe (in prealabil incdlzitd) pentru

vizualizareazonei de biopsiat, prin introducerea acesteia retrovelar si dupa locahzatea

leziunii, cu mAna dreaptd se introduce pensa Chetellier in calum si se preleveazdun

fragment de {esut- pre levarea se e lectu eazd din margine pentru a evita zonele de necroz[ care de

regul[ sunt in centrul leziunii si pot da rezultate histo-patologice eronate

- fragmentul recoltat se introduce in recipientul cu recoltare in care exista formol sau

alcool de 90"- se etichetez[ recipientul si se completeaz un bilet de trimitere cuprinzand: numele si

prenumele pacientului, vdrstl sex , Clinica unde s-a efectuat recoltarea, numele celui care

a efectuat biopsia, diagnosticul prezumtiv, tipul de investigatie cerut, data si ora recoltrii

- pacientul nu mdnAnca si nu bea 1-2 ore dupa procedurd

Biopsia din orofaringe- pacient in pozilie gezAndd pe scaunul de consultalie- un ajutor in dreapta pacientului menline capul pacientului in pozifie verticald

- un ajutor in stAnga pacientului inmAneazd instrumentele

- medicul in fata pacientului preLeveazd biopsia- se efbctue aza anestezia locald prin pulveriza\ie cu lidocaina l\oh in cavitatea bucala

de la arcada dentard si pAn[ la istmul orofaringian- medicul in fala pacientului cu mAna st6ngd tine apdsdtorul de limbd dorsolingual

exprimdnd regiunea orofaringiand iar cu mdna dreaptd cu ajutorul unei pense in cuplpr"l",r"uru un fragment de lesut din regiunea suspect[ de transfotmare tumorald (

iegiunea suspectd poate fi: polul superior amigdalian, polul inferior amingdalian, pilierii

arligclalieni. vilul palatin, lueta, mucoasa peretelui posterior al faringelui)- testul recoltat se introduce in recipientul cu conservant

- se efectue azd etichetarea produsului : numele si prenumele pacientului, vdrst6, sex,

data biopsiei, ora biopsiei, numele medicului cate a recoltat biopsia, diagnosticul

prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea invrestigaliei cerute

pacientul nu mdndnca si nu bea l-2 ote dupa interveniie

- pacientul poate efectua gargardcu apa oxigenatd in dilulie pentru controlul

hemostazeiBiopsia din hipofaringe

- pacient in pozilie sezdndd pe scaunul de consultalie- un ajutor in dreapta pacientului menline capul pacientului in pozilie vertical[- un ajutor in stAnga pacientului inmdneazd instrumentele- medicul in fala pacientului preleveazd biopsia- se efectue azd anestezia locala prin pulveriza\ie cu lidocaina 10% incepAnd de la

arcada<Jentard pdlri la istrnul orofaringian, apoi se pulverrzeazl in jos spre baza limbii 9i

vestibulul laringian- ajutorul din dreapta pacientului menJine exteriorizatd cu o compresa limba

pacientului care std cu cavitatea bucala larg deschisd

- rnedicul jine in mAna stAng[ oglinda laringiand in prealabil rncdlzitd' ( pentru a nu

se aburi) si cr-r fa{a ogindatd in jos, vrzualizcazd hipofaringele cu leziunea de explorat, iar

cu m1na stAngd (in care {ine pensa laringiana) preleveazd un fragment de }esut tumoral

- fragmenful recoltat se introduce in recipienful cu conservant

- se etichetez6,piesarecoltat[: numele si prenumele pacientului, vdrstd, , sex, data

biopsie, ora biopsiei, numele medicului care arecoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv,

clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea investigaJiei cerute

- pacientul nu mdndncd si nu bea l-2 ore dupd interven{ie...

-poate efectua gargardcu apa oxigenat[ in dilulie pentru controlul hemostazei

- de reguld hemostaza este spontand si sdngerarea este minimdIncidente si accidente in timpul efectu[rii biopsiei faringiene

- anestezie insuficientd- pacient necooperant- aritmii, lipotimii ascensiunii ale tensiunii arteriale- hemoragii- aspirarea de corpi stdini(fragmente rupte din pens[, etc.)

{Y

INSTILATIILE LARINGIENE

Defini{ie - tehnica prin care se aplicl soluJii sub form[ de picdturi pe suprafaJa corzilor

vocale in scop therapeutic sau anestez -- ^--^ ^+^^^+x ^ ^onrrlx crrrl -

Manevra se ef-ectueazd cu ajutorul seringii laringiene care are ataqatd o canula curbd

speciald pentru a se adapta regiunii bazei de limbl

Indicalii- laringitele cornice

- Parezemiogene func{ionale.

- procese degenerative ale epiteliului corzilor vocale (pahidermite, leucoplazii)

- ie.apia fo.ifa dupa microchirurgia corzilor vocale

- consolidarea anesteriei tocale 1i vedereu prelevarii de biopsii de pe corzile

vocale sau in vederea efectuarii de mici interven{ii chirurgicale ( abla{ia de

PoliPi, PaPiloame etc' )

Materiale necesare - nesterile- oginda frontala- tavi\a renald- sPirtiera

-sterile-maqti,manuqi,seringalaringiana,canulddeinstilalielaringiana,comprese, oglinda de laringJscopielndirecta, solu{ii medicamentoase (

solulie Lugol, ulei mentol u l-zilr, ulei gomenolat 5oh, ulei eucaliptolat2'

pregatirea Oi"fLt"t - psihica - se anun!6 qi se explica tehnica ( importanJd' beneficii'

accidente 9i incidente )- fizica- igiena cavitalii bucale

Tehnica instila{iei laringiene:- pu.i"niri,!^"iiu r11 pozilie sezanda pe scaunul de consultalie

.unajutorindreaptapacientuluimenlinecuocompresalimbapacientuluiextet\orrzatd

- un u3.,t* fn tta"ga pacientului inmlneaza instrumentele

- medicul se afla infa\ap"";;ili"i linlnd in mana stangl oglinda laringiana

qiinmAnadreaptlseringalaringian[inclreseafllsolu}iadeinstilatEilacare este atagat[ canula oe institilii laringiene-(canula de instila]ii laringiene

prezint|ocurburlcareseadapteazdcurburiibaznidelimb[)-cuoglindalaringianl(inprealabil\ncdz\td,laflacdraspirtierei)se

vizua|izeaz[endolaringele.oupaevidenJiereacorzilorvocale,cumanadreapt[, medicul, introduce

"u,',tu ae institalii ataqata la seringa laringiand,

astfelincdtvdrfulacesteias6ajungldeasupracorzilorvocale.Inacestlnorn"r]ilucientul este invitat si pronunle v_ocala " i" lung in timp ce se

instileazasolulia-"oi.u,*,'tou,ap.suprafalacorzilorvocaleaflateinvibra{ie

- reugiia tehnicii este marcatd de un acces violent de tuse

- manevra se Poate rePeat de 2-3 ori

Incidente , accidente:

Pac i ent neco oPeran t' agitate

- lipotimii- aritmii cardiace sau/ gi oscilaJii ale valorilor tensiunii arteriale- eqecul manevrei cu pdtrunderea soluliei de instilat in faringe gi nu pe

suprafaJa corzilor vocale (pacientul nu prezintd tuse ci reflex de deglutilie )- rdnirea mucoasei laringiene cu sdnger[ri secundare

- aspirarea de corpi strdini (fragmente din instrumentele cu care se executd

tehnica )

LARINGOSCOPIA DIRECTA $I LARINGOSCOPIA SUSPENDATA

Definilie - laringoscopia directa este metoda cu ajutorul cdreia putem observa directaspectele cavitalii laringiene.-tehnica laringoscopiei directe a fost imaginata de Kirstein in 1895 care a numit-oautoscopie ( deoarece se vede ins[qi cavitatea laringelui )- laringoscopia directd a mai fost denumit[ qi ortolaringoscopie, deoarece aratd laringelein pozilie normal[ qi nu prin imagini reflectate.- laringologi care au adus imbunbtSliri tehnicii au fost : Killian, Bruning, Jackson,

Hasslinger- axul cavitdJii bucale formeazd un unghi cu cel al conductului laringotraheal pentru a

realize o continuitate lineara, trebuie comprimatd puternic bazalimbrl astfel ca cele doua

cavit6{i s[ fie dispuse in acelagi ax, in timp ce se imprimd capului o pozi]ie de

hiperextensie forlatd- pentru laringoscopia directd se folosegte laringoscopul care este un tub - spatuld care

are un mAner gi un system de iluminare proximald cu fibrd opticd sau lumina rece

- laringoscoapele cu luminl distald au dezavantajul ci se acoperd cu secretii 9i de aceea

au iegit din uzIndicalii - extracfia de corpi stdini

- prelevarea de fragmente de jesut pentru biopsie- extirparea tumorilor- mici intervenlii chirurgicale- ?n urgenJd pentru inldturarea asfixiei (stenoze laringiene)- ssop exploratory (acolo unde laringoscopia indirectd nu permite o bund

vtzuahzare)- copii lacare nu se poate efectua laringoscopia indirect[

Contraindicalii - stenozele accentuate ale laringelui- insuficien{e cardiace decompensate

- hipertensiunea arterialamaligna- anevrisme ale aortei

Materi ale necesare : -cdmpuri steril e, tavitrd r enald, comprese

- laringoscopul, aspirator, pense de diferite forme gi mdrimi ( in funclie de

indicalia laringoscopiei ), recipiente de recoltare a biopsiei, foarfece de

microchirurgie laringiand, spatula

Pregdtirea pacientului - psihicd -se anunJd gi se explicd tehnica ( importanfa, beneficii,

accidente qi incidente )- fizicd- pacientul sd nu fi consumat alimente ( solide sau lichide ) cu igiena

riguroasd a cavat[{ii bucale iar daca este purtf,tor de protezd dentard aceasta

se s<;oate inainte de executarea tehniciiAnestezia - fie aneste zie locald prin pulveriza\ie cu lidocaind 107o potenlatd de

preanestezie cu luminal sau fenobarbital- fie anestezie generall cu intubalie orotraheald

Tehnica laringoscopiei directe :

- pozi\iabolnavului este culcat, in decubit dorsal, ajungdnd cu mijloculomoplafilor, la marginea mesei

-un ajutor menJine capul bolnavului cu mdna sa dreaptd trecutb pe sub gAtul lui, iar cu

m6na stdngd menlineixtremitatea cefalicS. Cu aceastd mAnd imprimd capului migcdri de

ridicare, de deflectare sau de lateralitate, dupd cum ii sunt cerute de cStre examinator

- un alt ajutor apasd omoPla{ii- un al treilea ajutor fxeazdmAinile qi genunchii bolnavului

- dac1eventuai bolnavul poarl[ o protezddentari mobil[, aceasta va fi scoasd in prealabil

- pacientul deschide larg gura, iar medicul indepdrteazl in sus cu indexul mAinii stAngi

buzele qi incisivii superiori- introducerea laringoscopului se poate face pe linia mediand sau pe partea laterald a

limbii- c6nd se ajunge labazalimbii se vede marginea epiglotei. Epiglota este incdlecat[ cu

varful tubului care este impins prin alunecaie 1-1,5 cm pe suprafala ei posterioard, in

acest moment, apdsAnd puiernic asupra epiglotei gi impingdndbaza limbii inainte se

observ6 proieminenleleiimetrice ale aritenoizilor qi miqcdrile lor de aropiere 9i

indepdrtare in timpul respiraliei. Accentudnd presiunea pe epigloti, apare imaginea

laringelui in intregime- p*jru u ," .*u*i,ra mai atent unul din perelii laterali sau,ventriculul Morgagni, se

introduce tubul in direclie oblicd sprijinindu-l in comisura bucald a parfii opuse celei pe

care dorim s-o examindm- pentru controlul spalului subglotic se introduce vArful tubului intre corzile vocale qi se

apasa pe coarda vocall opusd leziunii subglotice pe care dorim s-o examinlm

-ia putie.rlii cu gdtul scurt gi musculaturd puternicd, inspectarea comisurii anterioare este

foarte dificili- la copii mici examenul este ingreunat de dimensiunile reduse ale laringelui, de

contrailiile spasmodice ale musculaturii faringolaringiene, de secreliile abundente 9i de

faptul c-d vArful laringoscopului poate aluneca cu uqurin{6 in hipofaringe

- pentru a efectua un examen correct, trebuie sd existe o echip[ ajutdtoare bine instruitd,

un instrumentar bun qi aspiralie continud

- pentru eventualele incidente ce pot apdreain timpul examenului este necesar de a avea

la indemdn6 oxigen qi un aparat de reanimare precum gi instrumentar de traheotomie

dinainte pregdtit- pentru a putea executa intervenJii endolaringiene care necesit[ un timp mai indelungat

s-a imaginat laringoscopia suspendata. Dupd introducerea laringoscopului acesta se

fixezdpiin contrapresiune pe torace. Acest lucru permite ca medicul sd aibi ambele mAini

libere pentru manevrele necesare

Incidente, accidente: - avulsia sau ruperea incisivilor- lezareabuzei suPerioare

- lezareamucoasei de labazalimbii, epiglotei 9i hipofaringelui

- tulburlri asfixice- sincope respiratorii sau cardiace

EXAMENUL FUNCTIONAL AL AUZULUI

Analizatorul acustic este un transformator al energiei sonore in excitatie nervoasa care,

la n ivel uf scoartei cerebra le, realizeaza senzatia Aonora'

Hipoacuzia de transmisie ( sau de conducere)

- apare atunci cand sunt afectate primele doua segmente ale analizatorului auditiv:

urechea externa si urechea medie.

- acest tip de hipoacuzie intereseaza zona frecventelor joase ( grave)

Hipoacuzia de perceptive

- apare atunci cand este afectata urechea interna sau structurile nervoase ale

analizatorului auditiv- acest tip de hipoacuzie intereseaza zona frecventelor acute ( inalte)

Hipoacuzia mixta

- cand sunt afectate portiuni, atat ale aparatului de transmisie cat si ale celui de

percePtive- sunt interesate atat frecventele grave cat si cele acute

Caile de conducere ale sunetului sunt: aeriana (CA) si osoasa (CO)

Examenulfunctiei auditive se face cu scopul de a stabili capacitatea sociala a auzului, precum si

sediul topografic al leziunii.

Examenul functiei auditive se efectueaza prin trei procedur:f:

- acumetria fonica /- acumetriainstrumentaldi"- acumetriaradioelectrica

Acumetria fonica

- consta in examinarea functiei auditive cu vocea vorbita

- vocea utilizata este: soptita, de conversatie si strigata

- de regula se foloseste doar vocea soptita celelalte fiind necesare daca hipoacuzia

este Profunda

Se pronunta - cifre cu tonalitate - grava 1 (unu), 9 (noua)

- acuta 3 (trei), 6 (sase),7 (saPte)

- mixta 8 ( oPt), 5 ( cinci), 10 ( zece)

,:].

- cuvinte cu tonalitate - grava : mar/ rau/ roua

- acuta : titi, bibi, gigi

- mixta : muc, mac, ban, bar

Tehnica: - distanta dintre examinator si examinat = minim 6 m

- camera sPatioasa si linistita- examinatul :- in pozitie sezanda cu urechea de explorat spre examinator, ochii

inchisi si excluderea celeilalte urechi ( prin apasarea tragusului imprimandu-se

miscari)examinatorul :

Notarea se face : US = 6 m, US = 3 rfl, US = 2 m etc

Acumetria instrumentala

- se efectueaza cu ajutorul diapazoanelor

- cu ajutorul diapazoanelor se efectueaza o examinare cantitativa care se refera

numai la durata de percepere si nu la distanta la care acestea pot fi auzite

Diapazonul - instrument de otel in forma de U prevazut cu un maner. Prin lovire acesta produce

sunetul pentru care a fost construiut. ln practica sunt intrebuintate trei diapazoane de tonalitati

diferite care sunt cuprinse in zona de conversatie a vocii omenesti'

- - diapazoanele cel mai frecvent folosite sunt:

diaPazon grav ( 128 dv)

diaPazon mediu ( 512 dv)

diapazon acut ( 2048 dv)

Probele cu diapazoane sunt : proba Weber

proba Schwabach

Proba Bing

proba Rinee

( Bonnier, Gelle)

Proba Webe:r.- se foloseste diapazonul tzz sau{*ffi-,*€

diapazonul in vibratie se aseaza pe vertexul persoanei de examinat

'.\ l)

l,r*, [ktvrd aal{.L

L'

Rezultate - sunetul ramane localizat in vertex si se noteaza Weber : egal, difuz, indifferent

acest lucru se intampla in: integritatea functionala bilateral

afectare bilateral de acelasi grad

sunetul se lateralizeaza la urechea bolnava in surditate de transmisie

sunetul se lateralize aza la dffifnaua cand ambele urechi medii sau externe sunt

afectate- sunetul se lateralizeaza la urechea sanatoasa sau mai putin bolnava - surditate de

PercePtive

Explicatia- pri n teoria" scurgerii su netelor"

Sunetul transmis la urechea intern ape cale osoasa continua sa se exteriorize.ze pe calea urechii

medii si a conductului auditiv extern. ln caz ca sunetul intalneste in cale un obstacol (cerumen,

inflamatie, distructia osisoarelor ) el nu se mai poate exteriorize si se intoarce spre cohlee

intarind auditia

=prqbeqs- este raportul intre durata auditiei pe cale aeriana si pe calea osoasa

Tehnica - diapazonul de 128 dv in vibratie se aseaza p" prn.tt'l antrrf.t.stoidian si se

inregistreaza momentul cand nu mai este auzit

- apoi diapazonul este trecut cu bratele in jos in fata conductului auditiv extern la 1

cm distanta si se noteaza cat mai este auzit

.gylglglru€quqe_je cale 3@se imparte l- dulglgluerq0de pe qalgqlollj:

( lN MOD NORMAL CA ESTE DUBLA FATA DE CO)

Raoortul este CA =40" 2 =Z' co zo"f=RINNE POZITIV ( NORMAL)

ln surditatea - de transmisie - Rinne este negative ( CA este scazuta si CO este crescuta)

cA =20 1co 402

- de perceptie - Rinne este tot pozitiv dar prescurtat CA = 10 = 1-

co 10

Acumetria radioelectrica

Audiometria - Audiometria electrica este un procedeu perfectionat de investigare a

functiei auditive, stabilind pierderile auditive in raport cu vibratiile acustice.

",{)

Tipurile de audiometrie:

1. Audiometria tonala - se inregistreaza limitele campului auditiv pentru sunetele pure pe

un grafic

2. Audiometria tonala liminara - cerceteaza pragul minim al auditiei sunetelor pure

3. Audiometria supraliminara - cerceteaza distorsiunile senzatiilor auditive

4. Audiometria vocala - inregistreaza gradul de inteligibilitate a limbajului'

Aceste metode sunt subiective - se bazeaza pe raspunsurile bolnavului'

Audiometria tonala - consta in metoda de inregistrare grafica a auzului sub forma audiogramei

(sunt reprezentate tonurile cu intensitatile percepute)

- tonurile - reprezentate grafic prin frecvente

- intesitatea- masurata in decibeli (dB- a zecea parte din Bell)

Audiograma - grafic are - intensitatea (dB) pe ordonata

- tonalitatea (Hz) Pe abscisa

- este formata din doua curbe - CA curba aeriana ( se noteaza cu X)

- Co curba osoasa (" *rLO* e&-\I r''ou L I

/

Spalatura auriculara

Definitie - spalarea conductului auditiv extern prin introducerea unui current de lichid.

Scop -therapeutic - indepartarea secretiilor ( puroi, cerumen)

lndepartarea corpilor straini ajunsi in urechea externa accidental sau

vol unta ry

tratamentul otitelor cornice

Pregatiri - material - de protectie - sorturi de cauciuc

musama, ProsoP, aleza

sterile - seringa GuYon, vata

- lichid de sPalatura la 37oC

- solutie medicamentoasa Precisa

- solutie de bicarbonat de sodium l-%

- nesterile - masa tratament

- tavita renala

- scaun

- pacient - psihic - se anunta pacientul

- i se exPlica scoPultehnicii

-fizic- pentru spalatura depozitelor de cerumen cu 24 ore inainte se

instileaza in conductul auditiv extern de trei ori pe zi solutie de bicarbonate de sodium in

glicerina 1/20

-pentru dop epidermic- se instileaza solutie de acid salicilic 1% in ulei de

vaselina

- pentru corpi staini hidrofili (boabe de legume, cereal se instileaza

alcool '|'

-pentru insect vii se instileaza ulei o" urr"[#, (',o"ncu alcooll

-tehnica: - pacientul se aseaza pe scaun

-asistenta se spala pe maini si imbraca sortul de cauciuc

- se verifica temperature lichidului si se incearca seringa Gyon

0

n

-pacientul deschide gura ( conductul se largeste)

- trage pavilionul urechii in sus si inapoi cu stanga, iar cu mana dreapta se

injecteaza lichid de spalatura spre peretele posterosuperior

-operatia se repeat pana cand evacuarea conductului auditiv extern este

complete

- se usuca conductul auditiv extern prin tamponare

- medicul controleaza rezultatul spalaturii prin otoscopie

- se introduce un tampon de vata in conductul auditiv extern

- se aseaza pacientul in decubit dorsal L/2 -t ora

- se examineaza lichidul de spalatura

Notarea in foaia de observatie- se noteaza tehnica si rezultatulspalaturii (corp strain extras)

Accidente: -varsaturi,vertij, lipotimie, dureri, traumatizarea timpanului (presiune de instilare

prea mare sau temperature maresau mica)

ek

TRAHEOBRONHOSCOPIA

Definilie: Traheobronhoscopia este examenul direct al traheei gi bronhiilor cu ajutorul

unui tub rectiliniu introdus pe c6ile naturale sau excep{ional prin orificiul de traheotorttie

IndicaJii: -inspeclia directd a modificdrilor patologice in vivo la nivelul bronhiilor 9i

traheei- recoltarea de mostre de fesut neoplazic Ai alte fesuturi rnorbide

- recoltarea de secrelii pentru examen de laborator

- imbunltdlirea drenajului prin: dilatalia stricturilor, indepdrtarea {esuturi I or

obstructive cum ar fi granula{iile 9i tumorile benigne

- localizarea cu precizie a unor afec{iuni prin examinare seriatd

- determinarea precis[ a capacit[{ii func{ionale in cadrul unor afec{iuni

pulmonare existente- tratamentul prin aplicarea direct6 agent therapeutic

- ajutor oferit chirurgiei toracice

- reducerea incidenlei complica{iilor pulmonare postoperatorii prin aspiraJii

laringoscopice- cercetarea de noi probleme de anatomie, fiziologie 9i patologie

bronhopulmonarl- extraclia de corPi str[ini

Contraindica{ii:- de ordin general

- insuficien{6 cardiacd decompensatd

- aterosclerozd av ansatd

- hipertensiune afierial6 visceralizatd- hematemezd gi hemoptizii recente

- diabet zaharat decomPensatfl- bolnavi caqectici, deshidrata{i

de ordin regional- leziuni inflamatorii acute sau cornice faringiene

- tumori faringiene- traumatisme ale mucoasei faringiene- deformalia pronunlatd a coloanei vertebrale

- gAt scurt- anchilozd temPoro- mandibulard- trismus- incisive suPeriori Prea lungide ordin local- leziuni inflamotorii acute sau cornice specifice laringiene

- tumori laringiene- traumatisme ale mucoasei laringiene

- paralizii recurenliale bilaterale- afecJiuni ale traheei- afecliuni pulmonare ( astm brongic, hemoragii recente, emfizem pulmonar )

lnstrumentar: * bronhoscoPul

.4

- cu lumin[ distald- are avantajul c[ oferi iluminare oblic[ a suprafelei de examinat- pote fi trecut direct in arboreal traheo- brongic fdr[ ajutorul laringoscopuluilaringoscopul- adjuvant ca timp premergdtor de examinaretransformator de cunent electricaspiratoareporttamponare gi tamponare (bure{i )pense pentru corpi strdini 9i biopsiepulverizator endobronqic

Pregdtirea bolnavului - psihicd- fizic6"-s[ nu consume alimente cu 8-12 ore anterior manevrei

- igieni bucal[ qi dentard riguroasd- preanestezie: mialgin qi atropind injectabil

Anestezia - locall- generall

Anestezia local[ cuprinde :

- anestezia orofaringiand- anestezia coroanei laringiene- anestezia endolaringiand- anestezia traheald 9i brongicd- se efectueazdfre prin pulverizare cu lidocaini fie prin instilare cu seringa

laringiandAnestezia general6:

- se utilizeazdrar- suportd toate riscurile unei anestezii generale

- se utilizeazdla adullii care nu coopereazd gi la copii greu de stApanit

Pozi\ia bolnavului:- pacientul se culc6 in decubit dorsal

- umerii lipili de masi- capul in flexie dorsald- gura larg deschisd cu limba exteriorizatd

'fehnica:

- este precedatd de examinarea indirectd a laringelui- se peotej eazd. drnlti superiori cu ajutorul unei comprese

- bronhoscopul este Jinut in mAna dreaptd iar cu mAna stAngd se {ine arcada

dentar[ superioar[ cu ajutorul compresei care protejeaz6.din\ii superiori qi

buza superioarb- bronhoscopul este introdus pe linia mediand cdtre baza limbii pAni cAnd apare

marginea superioari a epiglotei. Se incarcd epiglota pe vArful

bronho scopul ui . A stfel se vizual i ze azd ar itenoizii- bronhoscopul coboar[ in continuare in laringe ldsAnd aritenoizii posterior,

apoi vdrful se insinueazf, printe corzile vocale printr-o miqcare de rota{ie

- depigirea corzilor vocale corespunde introducerii bronhoscopului in regiunea

subglotici qi apoi in trahee gi este marcatd de apari{ia unui"sunet de tub"

- se parourge traheea pulverizdnd lidocaind gi aspirdnd

I'

- odat6 ajuns in trahee bronhoscopul va fi linut cu mdna st6ng[ ca un tac de

billiard, mAna dreaptd r[mdne liberd pentru manipularea altor instrumente

- se indentificd pintenele traheal (carena)

- de o parte qi de alta a carenei se identifici orificiilecelor doui bronhii

principale dreaPta gi stdnga.

- la intrarea in bronhia principalS (dreaptd sau stdngi) axul bronhoscopului

trebuie indreptat in axul bronhiei. Pentru bronhia dreaptd axul

bronhoscopului se indreapt[ spre dreapta iar capul bolnavului spre stAnga.

apoi se vrzualizeaza orificiile bronhiilor lobare superioar[, mijlocie qi

inferioard qi la fiecare din acestea se identific[ orificiile bronhiilor

segmentare. Dupd aceegi tehnici se procedeazd qi pentru arboreal bronqic

stdngDificultSli de introducere a bronhoscopului:

- introducerea tubului in esofag in loc de trahee. in acest caz se agraveazd

dispneea prin compresiunea traheei

- dificult[1i de vizuali zare a laringelui care este intr-o pozilie anterioard

- bronhoscopul nu se introduce fo(at ci se insinueazd

ingrijiri postoperatorii :

- repaos la pat-doulorenum[nAnc6(datoritdanestezieihipofaringiene)- supravegherea tensiunii arteriale, alurii ventriculare, stdrii de conqtienld

Bronhoscopia inferioarl:- este tehnica de introducere a bronhoscopului prin orificiul de traheostomie

- bronhoscopul este introdus de la inceput in trahee de unde alunecd direct in

bronhii- presupune existen{a unei traheotomii prealabile efectuatd in scop bronhoscopic

sau pentru alte intervenlii chirurgicale ca timp premergdtor laringectomii,

stenozi laringian[Indica1ii: - traheobrongit[ (postgripal[, dupi corpi strdini vegetali) necesitd aspira{ia

secreliilor de mai multe ori pe zi qi mai multe zile

- la sugarii care necesit[ bronhoscopii repetate

- papilomatozd traheobrongicl recidivantl - care necesiti ablalii numeroase pe

o Perioadd lungd de timP- corpi strf,ini foaite voluminoqi gi foarte dificil de extras pe cale superioar6

lncidente gi accidente:- care |in de operator - tehnicd deficitar[

leziuni mucoase ale spa{iilor parcurse prin manevre brutale

- care lin de anestezie - palpitalii- anxietate- paloare- transPirati- intArzieri in instalarea anesteziei (etilicii, cei cu

hipersalivalie, anxiogii, fumatorii, cei cu reflexe exaggerate )- care fln de instrumentar: -.circuitele electrice s[ fie bine instalate

- tnstrumentele s6 nu aibi form[ nocivd

- materialul instrumentelor si nu fie toxic

- pensile sd fie eficace

care {in de pacient - riscul este in funcfie de - vdrsti- stare psihic[- stare frzicd

caractere anatomice - gurA ingustd- arcadd dentard superioard proeminentd

- hipertrofia limbii- gdt scurt

- antecedente patologice - morb Pott- TBC, lues laringian- insuficien\A cardracd- caqectici intoxicali- comifialitate- anevrism aortic

-afectiunibronhopulmonale-supuraliibronhopulmonare- tumori bronqice- tbc traheobrongic- astm brongic- tumori mediastinale

Accidente:- sincop[ cardiacd- sincope respiratorii- cr\zeepileptiforme- moarte subitd

h'

ESOFAGOSCOPIA

Definilie - este metoda principald de explorare directd vizuala" a esofagului prinintermediul unuitub prevdzut cu o iluminare special[Ea are ca scop - stabilirea unui diagnostic, dar in acelaqi tirnp permite efectuarea unor

manevre endoscopice ca : extragerea de corpi striini, dilatalia stenozelor, recoltarea de

{esut pentru examen histopatologic etc.

Endoscopia trebuie consideratd o manevrd chirurgicald cu destule riscuriTerracol spunea ci " esofagoscopia rcprezintd. manevrarea unui tub rigid intr-o zoni cu

reflexivitate mare, intr-un organ fragil, septic Ai intolerant situat in plin mediastin"

Indica{ii- in scop diagnostic pentru confirmarea unei suferinle disfagice neelucidate

v radiologic

precizareanaturii unor elemente radiologice suspecte: tumori benigne sau

maligne cu semen radiologice indirecte- confirmarea unor semne radiologice precise: tumori, stenoze

- biopsia- scop terapeutic

Contraindica{ii:- in cazul cdnd afecliunea nu reprezintd o urgen{[ maximS, se recomandd

o examinare prealabil[ gi amAnarea intervenlieiin urmltoarele situalii:- afecfiuni febrile intercurente- hipertensivi, cardiaci pdnd la echilibrare- hipoproteinemii gi deshidratare pAnd la stabilirea echilibrului hidroelectrolitic

prin perfuzie sau gastrostomd- esofagite caustice recente pAni la amendarea edemului faringian qi eliminarea

escarelor- tbc pulmonar evolutiv

Contraindicalie formal[ : - cardiaci gravi decompensa{i, anevrism mare de cros[ aor1ic6.

varice esofagiene, suspiciune de perforalie esofagian6, tumori buco- faringiene

sAngerAnde\:./ Dificult[{i de realizare a esofagoscopiei:

- rigiditatea sau deform[ri pronunlate ale coloanei vertebrale cervicale q;i

dorsale- gat scurt, gros

- anchiloz[ temporo- mandibulard sau trismus- hiperlrofie lingualI- cicatrici sau stenoze hipofaringiene- incisivi superiori prea lungi

1 . Pregdti rea preoperatorie :

- fiind asimilati cu o interven{ie chirurgicald se recomandd spitalizarea cu 24

ore inaintea interven{iei- se recomand[: - examen medical general : testarea constantelor cardiace,

pulmonare, hepatice, renale, de coagulare (atenlie la anevrism ), investigarea

hepatitelor ce ar putea fi inso{ite de varice esol'agiene

- sustinerea st[rii generale cu echilibrare electrolitic6 9i proteicd

- tratamentul afecliunilor generale

- termometrizarca2.Examenul O.R.L

- bucal cu c6utarea sinechiilor, arsurilor recente, artrite temporo- rnandibulare

- identificarea qi tratareaafecliunilor acute faringo- laringiene

- paralizia recuienliald poate fi semn de neoplasm qi implicl o grij[ deosebitd

- r. va reline '. stazain sinusul piriform, halena fetide, regurgitaliile acide

3. Examenul radiologic :

- esofagian baritat ce poate eviden{ia ca semen prezumtive: spasmul la gura

esofagului, modificdri de pozilie, semnele unei leziuni ce trebuie exploratd

esofagoscoPic- examenul mediastinului qi pllmAnului pentru a pune in eviden{6 elementele

inflamatorii sau tumorale periesofagiene, fistule , forma qi pozi{ia aortei

- pozi\ia 9i mobilitatea coloanei vertebrale

4. Testarea toleranlei la substan{e anestezice

Anestezia:- anestezia locald -cel mai frecvent utilizat5,. Satislicitoare pentru un examen

bun dac[ este asociatd cu o preanestezie. Se efectueazd pulveriza{ii cu

lidocainal0%qisecompleteazdintimpulintervenJiei- anestezia generall - suprim[ efectele dureroase, de vomf,, eliminand

fenomenele qi manifestdrile de fricd

Instrumentar:- se vor fblosi tuburi de esofagoscopie care trebuie sf, prezinte o extremitate

netedi 1dr6 asperit[]i, cu o bunS vizibilitate qi cu un oalibru adecvate

dimensiunitoiOe vdrsti ale esofagului.lnteriorul tubului trebuie si fie fbrd

reflexe negru, brumat- tuburile Hasslinger sau Brunnings - cu

preferate

sursa de lumin[ Proximal[ sunt

- tuburile Chevalier- Jackson - cu iluminare

secre{iiAlte instrurnente necesare;

distal6; se pot murdf,ri frecvent de

- sursd de lumini- fibrd oPticd- pense de diferite forme (pentru corpi strlini sau pentru biopsie )

- tuburi de asPirat

- Poft- tamPoane

- asPirator- compresg

Pozi{ia bolnavului:decubit dorsal cu umerii Ia marginea mesei

- un ajutor sus{ine capul astfel incdt acesta s[ fie in hiperextensie pe articula]ia

atlanto- occiPitallTehnica propriu-zis6:

-- protec{ia cu o compresd a arcadei dentare superioare

- se introduce tubul vertical strict pe linia mediand qi sub controlul vederii

z

- se impinge uqor inainte deprimdnd baza limbii- cdnd in lumenul tubului arare epiglota aceasta se incarcd pe tub (tubul trece

sub epiglotd )- coborAnd in lumen apare peretele posterior al hipofaringelui. iar anterior

comisura posterioard a corzilor vocale cu cei doi aritenoizi- extremitatea tubului progreseazi sub aritenoizii pe care-i impinge ugor

anterior- cu cAt progreseazd, tubul intdlnegte o rezisten{d mai mare, creatd anterior de

cricoid qi posterior de coloana cervicald, iar lateral de musculaturacricofaringiand

- rezistenla gurii de esofag se invinge printr-o presiune continud gi blAnd[ pAn[cAnd aceastacedeazd

- dupi depdgirea gurii esofagului progresarea tubului se face cu ugurinld intr-ocavitate real[, menlinAnd tubul in ax

- in extremitatea superioard a toracelui, capul pacientului se ridicd ugor pentru

=,, cd esofagul are direclie antero-posterioarf, pdnd la strAmtoarea bronho-aorticd- ulterior capul coboard pentru cd esofagul are tendin{a de a migra anterior qi

spre stdngaPe toat6lungimea esofagului, tubul progresezd imprim6nd migcdri de dute- vinoqi migcAnd capul bolnavului in dreapta gi in stAnga pentru a descoperi detalii inperelii esofaguluiExamenul se completeazdcu aspira{ii de secrefiiMucoasa trebuie s[ fie neted[, umed6, coloratd roz cu pliuri longitudinaleExtragerea tubului se face cu grijl, sub controlul vederii, imprirnAnd manevre

inverse fafd de cele de la introducere qi examinAnd in continuare peretiiesofaguluiIncidente , accidente:- anestezice * sedare incompletd

- incompatibilitAil la substan{ele anestezice

- supradozaj de substan{e injectate intravenous

- accidente de poziJie - imobilizarea insuficientd a copiilor- deflectarea incomplet[ a capului tubul in peretele

.:s/' posterior al esofagului- deflectarea prea accentuat[ a capului tubul in peretele

anterior al esofagului- neridicarea suficient[ a gAtului- coborArea insuficient[ a toracelui qi capului in

examinarea l/3 inferioard- manevre vicioase ale tubului- lezarea peretelui posterior a oro 9i

hipofaringelui - migrarea laterald a tuburui spre sinusurile

piriforme care pot fi lezate- ridicarea prea precoce gi forlatd a tubului cu

luxarea aritenoidului- progresarea Ibr{atd a tubului in af-ara lun-renului

putdnd duce la o perforalie

4h

complicalii tardive - periesofagite- celulite cervicale- perforalii hipofaringiene- mediastinite- abcese pleurale gi pulmonare- traumatismul mucoasei cu spasm secundar- p ar alizie recuren{ial d

- repaos lapat- alimentalie hidricd 12-24 ore- spitalizare 24 ore* tratament antispastic general- dezinfecfie bucald- sedative

U)

v

h

BIOPSIA LARINGIANA

Definilie- procedura prin care se recolteaz[ un fragment dintr-un proces tumoral situate la

nivelul mucoasei laringiene sau chiar din mucoasa laringiand suspectd de transfonnarepatologiclScopul - determinarea tipului histo- patologic la nivelul procesului patologic eviden{iat

Indicalii - procese patologice tumoralePregdtirea pacientului - psihicl - i se explicd in ce const[ manevra la care urmeazd sd fie

supus, care suntbeneficiile acesteia dar qi incidentele ce pot sd apar[- fizicd,- pacientul nu consumd alimente nici solide nici lichide

i se efectueaz| o toaletd minulioasA a cavitatrii bucale

se indepdrte azd protezele dentare mobi le

Materiale necesare - trusa de laringoscopie indirectd- trusa de laringoscopie directd- aparat de anestezie- aparat de reanimare- trusa de traheotomie

Anestezia - locall - prin pulverizalie cu lidocaind l0o sau prir-r instilarea anestezicului

pe suprafaJacorzllor vocale cu ajutorul seringii laringiene

- generald prin intuba{ie orotraheald

Biopsia laringian[ prin laringoscopie indirectl:- se folosesc pense laringiene muqcdtoare care au cupele cu

deschidere verticald sau orinzontali la dreapta sau la stAnga

- dacd" existi o ulcera{ie este bine ca excizia si se facd

pdtrur-rzAnd in profunzime astl'el ca fragmentulextras sd

cuprindd toate straturile- prelevdrile se fac mai greu atunci cAnd existd o formaliune

circumscris[ neulceratd, cubazd largd de implantare ;i cAnd

instrumentele alunecd pe suprafala tumorii- formaliunile pediculate trebuiesc extirpate in intregime

- dacb por{iunea excizatd nu este sufficient de mare, atunci

rezultatele examenului microscopic pot fi indoielnice 9i biopsia

trebuie repetatl mai ales cAnd se bdnuieqte o tumord malignd

- nu trebuie si se uite c[ la adult sub aspectul clinic de papilom

sau pahidermie se ascunde adesea o tumord malignd

Experienla a ardtat cd in materie de tumori maligne, numai rezultatul pozitiv are valoare

diagnosticl, in timp ce rezultatul negative nu poate exclude cu siguran{d o tumord

maligniTehnica:- pacientul este in qezut pe scaunul de consultaJii

- un ajutor jine cu o compresi limba pacientului care este multexteriorizatd iar cavitatea bucali este larg deschisl

- operatorul line in m6na stdngd oglinda laringiand in care

vizualizeazd laringele cu zona din care urmeazd sa ia biopsie

iar cu mAna dreaptd fine pensa laringiand pe care o introduce

,t

sub controlul vederii pAnd in zonalaringiand de unde prinde incupe un fragment de {esut patologic

- dacd nu se extrag fragmente sufficient de mari pe aceastl cale,manevra se repetd sau se va preleva biopsia folosindlaringoscopia directb qi pense muqcdtoare puternice ce potpdtrunde in Jesuturile dure

- fragmentele recoltate se introduc intr-un recipient cu formol, se

eticheteaz1 qi se trimit in serviciul de anatomie patologicdBiopsia laringiand rin laringoscopie direct6:

- de regul[ se folosegte anestezia generald- se poate folosi gi laringoscopia directd in suspensie

- in acest mod se pot excrza fragmente gi din sinusul Morgagnisau spaliul subglotic, mai pu{in accesibile in laringoscopiaindirect[

Existd situa{ii in care deoarece tumora este voluminoasd gi determind insuficienli.\-/' respiratorie este necesard efectuarea in prealabil a traheotomiei gi abia dup[ aceea sd se

preleveze biopsieIncidente, accidente:

- aritmii cardiace- lipotimii- ascensiuni tensionale* anestezie local[ cu instalare tardivd- anxietate- asfixie- prin decompensare in cazul tumorilor laringiene

voluminoase- hemoragii locale ( de obicei rare )

,7

f''s-.. 1

Lxr*S GV?W CpK?i tt"cR IrE"Nr t"rt f\.tr*iunLAe\

\"[,r

e I. cur\^..$o^ \rk {. &t ucvrfri tro" {*Jo*t*; bn, f'f-ol{vd

$uou \tnum St*h i'.,}nril.,r,o R.-'..k* p,enu^rtfu,fd " (r

\< illal Vt\ oQ.*t* i,w e t \tui !o*-d'\ nr 0,(; ift^!,*"\

^ l' - ,, n ,,t r. t

0 g r,u,.wi*^h rMA/ drur.,**t ifu{*li fu,^,* A or,X* *tf"[* *;',',f0, \U'o[* h'

1*-'-'^l' rt'ro'$'tl ; {-n^'{-\

Q {_ ,\.,I{,k,\i a,t{ A N \

-\A'qh /.4 i('hf'- l,-{.,,fi-d- \

*bn-trn'n rr ft

- \*il & {"r"t*- 0\une h f

qrr,-!_ 4,t va,K

e- 5 ara,,

^n)* '-\t I.i : - {\u$-0lt--'

\ \ *[ar.ut;'{-- v^4 0\^t tu;\i' I t t \

-uvtooru "rrcani$ W\'ur"n& \t^ tn*-f'l

c. I J'W" A- c{-nir'}vt{w

o\-h",.i Lld Ai^uiu0\\\\

&,;;r

.trnJ-1e ,u

i ^*l e,vurr;\",t \**t.,odo\ , A1; d",\G r^Jam

S, ,hn*"t't\l ; o*.t"n;n i!' trn J 'v',[**nruk nn .:"& ${h* , S*^nfu-[* 0d' \t'r*A*fl"

t^ \^u}^*,*ii o.g * /'b wu^6 iruu u J.{^r," },nru' /- ^&* a*-h,^,ff* r \- ltli n^,to^^}.i t.n;

ur d.d ml.i* hw,krH,,(l.to- u' tih- I^*[,n"t Au {

t*rz * *4,-d ._[ t"* r--,{ *!,hrn - F n'Sk \-* q

,,i*^,/ /\r" Atal l'rj-tt,,lt[r*h,* {'CIu

^i ,,JAA., \

'^dfu,fu fi. d,t%,huh

- Jo*t,"klu- i'^c.,*{n+ I il t6{trU- ^,\LC

Q- F t Autu v(\-itA-

csd^).{

t'Tunlg.ftk ql Nvq.{LU-\ H]d'fr*U'fl

Uh *[" \\-],[" [^^w,#^t L ^^*1"'o[. n k t^p'k \u"'/\ -'i$

n,LLrAQ-q- u\Ail"t' \\*'b\, "* :N^'-^t V-*: T t^'h

nffi..:m.:H::ffi,,x&\. cAp-$ r \n'l \ ,-\ili ;;*il \* bM \ I\ -).'16\" d{*,,$p $f*M^$

no&u^ h\ :^lS- \Vt ,'l)\ El,\ :

-b.-,,$,nr _rrtMi*,*[\+- [*\r*h" ^- ru$,*tr^u

-;; ff*"tt't u4 i,[,C \^, sK h/r \nn^A'rnux.J

--S*,0$u^nt\u"$t..'* [* ]' tuP.4* f*

^l.tt u *t-o \ta4q/'1"e4

.

-M,,ffiY#'.i,i$ur,WW,€

^k'..$* wL a^'[

h$ffi ffi 'ffiFhffi rh$W.,M fMk,},u, iffi- Jl Htr&lWM,-h', \t'k) ;lff" ; $

*k\, \^

""{,1;'

\r

\t

\

\

\u

\<-

il\tfi

o\,u*, h&v o\i,*,k !.*.J x,,fu h,-thrk 4'^ i-ht l*\hIillQ ** d" u*0, w* \ 't' L\"i

' nn^ , \' \,'r,

\,U*tr, r;['1,# ur xl]u*, ['t il t,.d-t iffiux" +u

\'\ n^,furN* ,U Jt -l .*i &r l. - ooL*l t.n r,r,k f;*'\ i,,Xri'lt

t*\h\p^ q g,d- iqJ*N h)'.h* JoY \, q,,il,,l

ffiffi,6ffi]56h#m$t*n*iJr"t ^, i,\tft uou \

?rn[* l.,t*.,,',t* \

ofu ur,t ot WU- V ol,,,n ,*d futt{ 6i,dt A-

'umt,r.t,'u* r{^ffi \ \ I I

i!V*.^"t- q,"^nJ-,r I*.\#\ tre o*,*L;, i* t* J

/k /*uq,rJ. (uLr. ,uhfutfu , k^ q*ru'G'

':^ t^q o -r put

' [^ ;-*f \,"ff:^

- "t\ ]uoun* h,,.,{, t Jnoh,il

^ r, up wupx, un^t, .

rui,m.t t wi*ftr$TA*'t iru ryvr6,r,tc. Nf,;rpo,\' ru \,^,{ n, /^* J tn',^"{tr^ -'\Uil \-qrdrr, 1u[L t"^i

^,hnrfu* '' A] i"Arnk* rc,r,az,[l),,"t v ful\ q',,L, \,{, L- 9-,6 u^^ J" \t" \ ,h4- *,^&J* ;,{*,,i* \"u[id*' \no*i nmt{f,,' a.,^^,tl$F'r i;l\^ril*', i* -il;["

t"-*ff, J*^,h^i$^J inr. ta,\* A.\f,f a,^fun,' *-1,^,n/ (^_ A;il,*I* rr^h,t" Anr[w \'.&rw -\r*b^'nd,- u ' ' r"{--

I

i h ilJ ',\idn k ?dk M$ffi-^h CIhw"' ,I" il-nwwn, arocuw- '(

uruuufu,fu, ^,, *"v"t*[*[ t*W" i^\*A$,,,il* ?o^n*b.-*otC Ma-I',6{**ur[rwt inr*wl.*' !v' t#*1, {M,{ts1. ^l-

-{r+ffi\?uruil,;*A

"u,fln, i*A,.o'.k. 1'\**,l&* uu. + t{-4, o#J.u, ttw

J- r\r*KtlJ*ooolu \w{"tn \ itdr^td*'^**Y il. ,ti -rtr fluta

il*th s{\r $#' h"tft [" '**ft{ $,*{ 'i , ^ r)

[{@:Vno-{.rio {h0/ }*1"1*' n^u l-iY-lt'*';ffi-, .r;,,.irua^r il [n,p-tut

'*\{nr.*^J* {^5"J l*'t-Xth" lvrqNu'*ttouft \\ r) ^i-t) fl^t] n

u \'^til.*^d,-\o V,\-{^

S^o\rut'* il" fi"'-l"l lh'["1"i''o*f,'v \^.*-[ d.b(arrn)g

'ilbfu',\'A$-i^-: '*l* Iw^,," " '].,*'l;iluJ il\;ffi il4# .M uv,tJ {xbn* ^Lililk,Lk{ii''i: }*$l; {\. ye,SF iM {o" *n*^

tu,*oJu"e# i1*'iuT," *t'*"f, ofl*$^n^s' Yil;-*6 \ A

,[i['"L- ";;.,,',{Uej hq.,{t. ftr,raw,no h'"F 4 q*rui,k

\fu':i';," [-;il ,^,0,6,a, &^fo t p*n^rH^d fno.hnu!*,*.

qJ.\t ^t uuru ltanic uoecivt' ' '

\,, [-[: \ n, iho L,*\, [ " . A"floof [uu'u \o ,\, In, p ^L q

,,. .iffil o ^ . ;;trl"* \

-;fr u^*{, # rrr to o . rw,,,J

Jw {to[q.- r{/J*,[ t ]^,.i,** r{,,hr.aof [,^ *qdLu\^{t{Jfr lN*k^

\^b'Q t,^. h,k"^r in1 hofh tui w []

i,^ftq-Xriu $-i'nJi t{#U. \^t\ n*q] \ ,\''( iuhh,tJ J,, tht*U ; *;t--( ; \o"tf' ,

Mu.d; qu& \-,*" \4 ^*^LS h"$5h {t' 1"at'tn\c^

(["w,*^f ^i*, d*i r^rt\,,^u{C0 \y*t-,e! u*\l {yqntn*\t

t-u&f",\,i, r "*[h',t']*] I

//1,/1

\./

w iJn,,\r" { -t vr^l ^,!rL

-}.^',futo^ [ot, nflL, o{^ " \ *t n, * /'A{uk*fu.,*

$^# ;+^t

J*fl*\\"*fu

t

W -\,h-a,t{-t'- !*,\rfu,t\ ^ h*^h \'[i,,{-J^^dr, ,^)ftu.*

il.r eu*$,*L r",*t{t"

tfh l;\*uA,nr, \n,,*,,Qri ia {-rf-tn nMd il, t4^ArX*

,"1.tu*,r{F*,tuo*) (

, ,\ dA

oJ:tnrmi W,M.P;;tJdc,'N., nd1u

\h^i/r,h^dg ,'\*X*,^\ \

1t, t{or!{iil n Ut w - \" opv\ rcr- r td* \n*t a" *i{* u(u0 4{

g t,uil,;^ l*)-u r,h*no,fr" \t" ^*frg. ou, '*;k*h[v

$Jil",."?;;Nu"t*Y

\/

.t i

a! hil?o N h t4bt rTi,nt-

?osn-eioR-N l['Nffu hr*izRlota- e-"

\,\*\*\

\r

.A\{ \, t.r1 \r AI trr"\p

.^d , W"M I,"#-,t' i*Jf, ^ ry

ffi,'ffi* TtW &r 5t*' ,,y'

;,* [,d,*H{'w\"tfu h\;( ?t* 1 t*rn$i

'ild.,ft'.n l "tt*\-id" ',i ,,.h.-'d*.\ruut \*!)*."*." f tii

qtr. *"hpu\tlrrc''"r"f tt\l \

,\i./ - 4'r i,*uhtt' It-{"^'r,.0 fi ^a

I w\vr

{,,..,l u)*-l' $* hto,r'tt du ^'ttJ"t, ]d, *u*b, caru

^il,t ufl&

\ q$X!^.uI quwo Wr r Uf,UttUr.or\ m \rN;,N,,K,& ho '\,i' s\^* '[., 'u,,|r*

W.*'n^^ry^fr \

0 . \,\ruQ \ru,.

\\,,*-l,,^tn WU

l,rt-

n^d' & ,hr

",,{^J ndi[]l',-fu,v,

\^'\

rynnnn\nd

) l6t*fouj n,*hj

J*','dlc"tp IW

--*

\t^"F"rr)qt c \ irvlr/,r

U^1, urn' \-/

Mr" 't*,r,rk

^k t-\L '\""fi-AK

A. \.^h thJLd{*

U*-/iIffi Nautu

i o *u*u * *'fi^,'t n^-C ,,'.,,kunirn r \. 4w,.; !fu 0 u^l to ! .U J'- \ c T";u ,1" ^4\^hi)"^I^

l\*j 14q* (.,*A*- uuPd\l*o U'w&& ,PM fr"v;'toir,,ilk{ iC^ootu.,'1* on\ d+ o^' ii;a5-vt""?,1*0,.\"1

F"Ui fr.ud \* {ntn uua

l\r -&^itt*'ffi * ;ril-,\*- o -h'*J*,UJrt" {-; *^\-,tt . k\^., a( "\th6 \-L

&{- C,',,!1 * fQd'.+\- [o'[,i ]. ,^^r^n

\'\ tfirffi,J*Ah\^ffiY;tlJt"-^f, r" i,'nrrop6 \ u \ n

Nd, \ o U'lpt.[;

tG \or*- [-o "*'\R wtt'V

^Yt .\f [(-$\u htf

1"\no&r** tWAry t r"u,'\t t'D\ l' t', u/io

A, ro,{* h{ a,r' ta,rL n"nn\td1d- iu ^\"o; \'- n\ t ut G. .-; &tPt1 aui Uu'* t n"' \ oa t

$ld^td*m^tni ffit*\X;*^rtil h 'iN\--.?

eP ',r._ A h^,

. \^&^il,t ' *; ^d.L{*K"\ , ,:Jl,( u' c'^r J'wn

\o()*v,*ra.,tlrru ; l'kfu'.K f.,1t' [-' lHh6,.#N[ffii d;:,il J,. \SI\*d Aot^*Vr6'm il\:"il;luff-, P" t'{'\ry\ ' \{t*u 't$"

:;Htr{k-ril"ffi*"il-ryP;\"x"ua{^otu*\\ ,

?c*J *U*

t-r*tt ucLK t{,r.a'r.,r nl\ffi ,' /'t'il ,\'^'ffi';

"1^*,;1,* *u\off B,, ti'\^c} lv {tff Ard^}^i \

"li*\ 0L

;-nil; "'\fiil*fu;

u****^ uo'rM ^'J J*^'["t'r^

^*6-;*, '' *- i.I ;* ,",,Ju*,." . l - o utff ,o h"fu

/ .i v- \ ,;{ 0 {-r o\.,.n ru -t ar.r'^[\ .rv^*n 'f, {v,^ U hiltt ru on

, 1 \i ^ ( .,,

r'\ {y'\t \"--; f'\'^^},I.i[-h [,1,h*'lcl', * \*udq*ft 4 *1**4o

utv.&.^JqA['Ni.-n

Q,r -.-\r.il.u.,n,^,,*.J ,[i'u 4*\"ltt u \'r- \^* tr t\ ct, r',u fu^r**rr

'+K \'*ttq,r[ 0^{ 0^^r,\irL^ po,*r*,.,t^,}', I i,r,rodf

V^h r wtc \ o w K ,tr hf.' A-. f"\^,^ \fl,,,,.il .l ^*;b,

,*er"

U'u$*A^,** \*u $,' C^q"t" rn.;\ {*; "i ,f,.rl.n {.b{J*

T^t\,^,k .q *&, Ai u-^o.,Qj,#^ \;;[*'-$*U"'],*,LI

A{ 1i-a.&qj Wd".CA \ ro,nX-q_ ur m,h6 h-{ { irrrfu

.,*.t ' w aft.k,rl , ^uM \r,h, l*&,0,1ltrr,lt,il cor h,[ {rtu,h\[;" F,, {. ,i, r

i ; lvra,r"J'd tofi fn t ryua6"\t,,v w LaA,\ J - n,h .W,S ,t*kl \A l**, ,{u, r*- aJlp*., o

,tb^hA {-uT h ,i u h,,is u,il fr*L [-fia,^,r,nna,,/lilnu(tuw\ if- ^ufnhA

i-rqtr ,i 6 hr^: ;,^['f,*L A;n,,nt\(A.

t- il**J$# oL lt,r d- -e"1,,:

r,';l Tffh['"",i;in *u*,.. rK^^fX k W^S {*n^**I [n' a,t- t*lln'ntwtidnou,,Q^ inn t!^** \,, {rudrurr\" -p\

r, r^. toiour i* \h, o*A{tnovC^ inn \h,nuw 1,, {ru,r;rurr\" -0\ r r,^ . tprar,tt_ i* \ lU, tL

nn^ru& n"f tnurc F,b\^yr q^uw *h.iifu ,il;J- --

,, h -{-"kr{ob ^b^\ c l*^o;^"*"t} a,,.ko.*rq *t-

{r*" ^^,Ipfu, ut^\{fr.h'u*khno*

^1" t,n,Li,il.^,*;* fl.,^ h"tl u^yu,,,i \^-^4*, +"J.t l; ,^l$;1Afu\^ \^fi,' \\ \ \ \

)ul^w[,n^rv4r,u tL -l*t^f l^ lrf -T& ',n]

?n'^,k* \&r$^*\ot^*r , h*t 'i.lu\*^f,w- J*,n\nqh,,

u- 'i n \ro,3b* \Io*'5''.0"U qrfirni rL tW \no,l*"r\6^^/^fi

u^g $ 0'u ,..

W }^*h,*^t t*kniro\ r^r o '$,* W,

cIIln'

U'h *\.;\

ni\ *!, 1., m,"

1\

fi ' -t' t / I

KeuRTzs+Rk^. \a t rRkMtbk NWvth'

v [n**-k\* ln"$iq \t^,i"^^\ q, ,tt1i*- t-&* ln.,,,/q*b i*i,..^Hiu. r, i*\'.^l&"1

\\

r'uruu\''tu -m:ffi ,Wdffi"-#H\m.Hf''*- * U^^t-''-X r h* tq^nt \iln' ;"d-UX'^i

{\*\o 1\nr.to.,u 1 M r nLL da^ hffirn',' 1 W\iJil i"^\f ur,r.r,tv.tt'# ld^P I u.tf,d{ tfftntu )

r\i,whurt '4M fu \''{-"f

'

*. d'"h r f{' - ; i^,;*fu*,*'%,ffi#\ilt,F.,--_g,;S5u*r{*4

eh*ru #,r w-'' knWkrffif-F a+\*"lW*i

?., )*,r*,' k txlurV W* flnrauluA{- t*,**" {r.'*\ n

^*^n tn ai t* &, * olLta

- h.rtn-h C*.'hr\^^ \,\uf* \*"t'funrvrAnl.; Uil,,$*,cA A r Aeffi^pl,r' \ g6 Al, * 0 r{('/

^oU& raa'l-r **W-

rN\ u[i .',h,1

bA'fu*,J.r

IJ\ ,t \twttei :

,ut*uot tn r R \r\ ru,ff" ,&{ **t 0nrar O'-il,k ,r,t 'tA{ \Nm*MH;W"/u#lH.jtv t-(Jf** w weuru'.nF'\$'\ t^rd-tltr ,A* ^4d;1.

,ud

\"f- l-.tPfu 'U to \t'l{*w\ta- t^d- w tV

mffi\^JKil,{fiffi #J.,*-!.. A-*-q"it w\ 'u*.^ry,^i't**"*'{u ,filurffi

$h*\n't-$qlft ffi'K;fftu*t*$o*uhoL - k r,n{ ,*,r{, ur fu ^* t-^tr**qffi

f *UU,r,fu fu hhl, \nwrt[nn- int nS* At na,[0,t,, --

(+\-$ '. Mr*th\' \ 1* fu\f^, c'u(to''* k 'r,',,'h'a

{"$ufu^M ,n,rJ,,tl \df^,I fr'p ur nawiirul

L*\;iff i'il hn"n il. o**it(\ *l'rt\l. r,,'

f\-N,,{,41 \*Xti n_ {^ frvr4rro $4, n^6,,,t-,il., ,|t- ^

LA,i,{rru \, T, *,l-Tp, i,-t;;,l",,u 'ft k o*[d,*7,** gr*l,t[^* \n^h"-u Fi*,f*o {"n

"

4u h. 0 ,.

nr^,nulvil [n^ {l,il ryr U!tc'- [.] tt$otn,r* tnil,,dG,

I

*n 'd,i,, t*-,t,* Hnohnru &- a Lt/o-n h*M vSu nt.,.-htuuo[o \4-,L ru,,doli nr' o \ i*r\r*ok^

hnno*i&-, Auffih,*N !*^iffi 0' l^zu^* I"\*l{!r.k*no.h

' *t\ 'e-d*.fu , [or^fu ' ^ \, i't\r.^r'S,

Mhh* cnuri*,(^l^'^\ ,/ \\tf;, er\-frh d{- t,- grilnno 1,^ {x r*u,dV o

t*\ no\^,*" w \- t l- *oh-n"\u' & ! no*ilAu

*^S, n \ \,

", An;\

\u,rra r ta{

ui *A,f,\*^I4ffi i-^{* u{S'*- r,w^^

d nrt"lK u'Urfrhrr ',rF\\v'

l'\o*ruL

hAnwt 'tt[u

"h^,ht

t\,{* }, wa

uf f'ti\/

-t th-'1,t o Q, d

i ornCI.nAA^\, *k-fh\t {s,Li utt

n\

1

sft

{,Itt

jt(\^.1't

tJrffi,nfur,Ll

0l-o ft/tt \ .{AA

W--.irf *a\,Vt u h{ a- "(Xy\A- N\Aov "\'- K h,['ti/Aito t/r Yf, u]* "t t /-/'l

.k[ *\nil.q A-], {,n*- ,l- \{^,^N carr '{.\.fu; $

i*ffi,fu""il;o-'-r^',,[,,&. m AM, ,( Lon oE^ ^Y

'X*^^/h

. ,t" ft*t.flufl\ i" F&n* u&nr.,r*ib* d ^ {*di ^ o K-1" rx

;!*r,[^F \,t,^l IJJ; fuA,,t!,*,* \e* Jo*,, r ftr,,otf A

u^t rtifli ^l*rY* -+0

n w-{0 { A' ** r,'nu w,ril rt-{" l,( t4rt

A-itwr,,. A*q, uLL [hr" ild,*,t ]-in^ J*"i* o^",*o*"ill"': i' l \ n it^ t "' ;"*;l'il.",,,, ,l,., -.^ lru p,,l '-"U,^,,,,{^,,0,,

,\* (H*^w,ro. { mo1i l\,( r" '\'incuuu'"tcl.l^ t-it^ru{*

i)

\- -r I u,f r $ k,-.q,frh nn^N& +(" "o;;. h k, ,f^^frr, ert fl\tuv" (

*{* tc'd c'rii t,u^{.,\i {rn*" klj "kuQ-

' f\-,--nirx,\ar' r" * *o."

teh * 1ry'Ii;*,^,,.r ^ *,of 1 nr^n ur,.l

fu a;nna,tro- \ d,t, tr* nt, A, 'tuJr,iotot hlt''tA *ry -bo vuu

^t ,Lno^ *,J*,*L',\^ ^fl$*lN

\x \h^&' \e*ti flon An^*'

h^,t- r\^i,'t^:ru;["t.4- -".)tt-,R#, "

\," to)

u o-j+$ Lh*-l$* *\l^ 0r *t 'h"u;K d [r,*1* il ],( r,rn

'*,# ,ol \ 6' c'Ytfur

d ; - t,\o*M *rutu^ A. t, ^,tut*urya- rtrli.+,*',,,t ^j;ilh,S, \ ** A*,r u,o\o,t, h0^^6 t/ &hh"'Affi" \nn+di oat6'

\ :^ I'*,$ \*p{*\ r,-1^,f* ry,,,{- {**,fi'u'n#^