r

KDIITOTERAPM CUG NR 11

POLIARTRTGN *EUMATOIDA

Definitie.Poliartrita reumatoidb (P.R.) - o afectiune a tesutului conjunctiv, forma distincta

a bolii re{matismale cu manifetdri predominante la nivelul aparatului locomotor.

Caracteristica bolii este polisinovita cronica nesupurativa a extremitalilor, in special a

articulafiilor mici, fenomenele inflamatoare fiind frecvent simetrice, persistente,

centripete si ducdnd in timp la deformdri gi anchiloze; boala prezintd exacerbdri si

remisiuni gi este progresiv evolutivi.Denumiri (sinonime): reumatism articular progresiv , reumatism cronic

progresiv, poliartrit{ cronici evolutivI, poliartriti cronicd primar6, artrita reumatoida.

Frecvenfa poliartritei reumatoideFrecvenfa poliartritei reumatoide reprezint6 aproximativ l}o/a din totalul

afecliunilor reumatismale qi ocup6 o proporlie de 3-5% din bolnavii interna{i..

Etiologie.A.Condi{ii fsvorizante de apari{ie a P.R.a) Sexul.

Numeroasele statistici eviden{iazi o accentuati predominan{d a poliartriteireumatoide la femei ( proporfia fiind evaluat5 pAnE la 90Yo din cazuri). Unii autori dau

cifre intre 2-7 femei pentru un birbat.b)Vtrsta.

DupI majoritatea autorilor, debutul bolii se situeazd intre 2540 ani.Vdrsta medie

ar fi 42 de ani. Nu este exclusl aparifia bolii in copilErie, dup6 cum nu sunt rare cazurile

chiar dupi 55 de ani. Lupu afirml ci vf,rsta adultd ?ntre 25 qi 35 de ani reprezintiperioada cu cele mai frecvente imbolndviri.

c)Profesiunea.PAni in prezent nu se cunoagte o statistici prin care s5 se demonstreze inciden{a

bolii in raport cu profesiunea bolnavului. Cu toate acestea, putem enumera unele

profesiuni care expun gi favorizeazd aparilia poliartritei reumatoide, cum ar fi: hamalii,plutapii, sp6l6toresele; in general femeile cu ocupa{ii casnice, cele care presteazi muncimenajere..

d)Factorii climatici.Fird a se cunoagte precis natura ac{iunii lor, se acord6 un rol incontestabil frigului

(in special frigului umed) gi curenfilor de aer rece, cars se asociazfi frecvent cu debutulbolii. Aparilia fenomenelor clinice in sszoanele reci, ca pi recidivele evolutive in perioada

de toamni sau de iarn6, demonstreaz[ influen{a nefavorabild a climatului rece, umed sau

a curenfilor de aer.e)Condi{ii de munc6 qi via{6.

Dupi majoritatea datelor din literatur6 se remarcd faptul cd cele mai frecventeimbolndviri prin poliartrit5 reumatoidd se manifestii la bolnavii care trIiesc in locuinte

insalubre cu igrasie, lucrind in condi{ii de surmenaj fizie gi av6nd o alimenta{iedezechilibrati gi necorespunzdtoare .

f)Factorii neuropsihici gi traumele emof ionale.

Ambele componente, rezultate atilt din nediul profesional, cdt gi familial, par aavea un rol din ce in ce mai pregnant in declanglrea poliartritei reumatoide. S-a subliniatde citre unii autori cE sunt indivizi cu un anumit comportament psihic care prezinti o

mare receptivitate fafa de boal6 in raport cu al1ii, al c[ror echilibru nervos nu este

perturbat. [n numeroase cazuri, traumele psihice au precipitat debutul poliartriteireumatoide ( decese ?n familie, divorf, stEri conflictuale familiale sau profesionale) .

g) Ereditatea.Ereditatea joac6 un rol important in toate formele de reumatism, iar P.R. a

considerati de mult ca o boal6 familialS. Unii autori aratil cd boala este de 50 oririspdnditii la rudele bolnavilor fa{5 de rudele grupului de control.

h) Tipul constitufional.Se pare cI boala are predileclie pentru indivizii de constitu{ie leptosomicl pi

predispugi, care ar fi dota{i cu un fesut mezenchimal slab.

i) Factorii endocrini.Se considerE ca important de luat in discufie 'terenul endocrin premorbid'o ca

factor favorizant in aparilia, forma clinic[ qi evolu{ia bolii. Nu exiati polianritireumatoidd datoriti exclusiv cauzelor endocrineo fdri a fi implica,ti gi alli factori etiologicicomplecgi.

j) Tulburdrile metabolice.Tulburirile nutrifionale qi metabolice nu s-au dovedit a fi specifice pentm P.R.

intrucdt asemenea modificdri au fost gdsite gi in alte boli inflamatorii, cronice sau

tumorale.k) Tulbur6ri ale circulafiei periferice.

intrucdt bolnavii cu P.R. prezintL frecvent exhemiti{ile reci, s-a emis ipoteza cd

acegtia ar manifesta o rezistenfi capilari diminuat{. Probabil cd efectul friguluisensibilizeaz6 articula{iile, care devin vulnerabile at6t pentru instalarea proceselorinflamatorii, cdt gi pentru tulburarea capilar6 propriuzisE.

B. Condi{ii determinante ln etiologia P.RCavza poliartritei reumatoide este necunoscutS. Ca qi in cazul altor boli cronice

reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorialE, situalie in care factoriide mediu interactioneazdca un genotip susceptibil.

Susceptibilitatea geneticd este argumentatd de studii familiale gi de corelflri cu

antigenele de histocompatibilitate.Agregarea familiali a suferin{ei cu boli inrudite sau cu anomalii imune cu sau ftir[

expresie clinicS" este semnificativ mai mare decit cea constatatilla membrii unor familiimartor.

2. Factorii agresori sunt socotiti a fi:a) exogeni;b) endogeni.

fostmai

a) Factori de mediu exogeni.

intre factorii de mediu cei mai importan{i qi mai discutafi sunt cei infecfiogi pentru

cd tabloul P.R. evolueaz5 cu febr6, tahicardie ocazionalE, splenomegalie, limfadenopatie,

sinoviti gi sernne plasmatice de inflamafie.Microorganismele implicate in etiologia P.R. sunt multiple, dar pentru nici unul

dintre ele nu s-au adus argumente convingdtoare. In decursul timpului au fost luate ?n

discufie bacterii, micoplasm4virusuri. Printre acestea sunt de re(inut infectia cu

streptococ, infefia enterococici, rolul mycoplasmelor; infectia gonococicd, tuberculoasa,

luetica, rolul virusurilor..b) intre cauzele endogene sunt de re{inut colagenul gi moleculele de IgG,

al clror rol major pare a fi cel de intre{inere a bolii qi mult mai putin de ini{iere a ei.

Studiile de imunologie ale sinovialei reumatoide au demonstrat cd aceasta confine

complexe de tip IgG, concomitent cu anticorpi anti-IgG, alituri de factori reumatoizi,ca qi de fracfiuni ale complementului dispuse in straturile profunde ale sinovialei, ?n

intersti{iu, in jurul vaselor, gi in apropierea infiltratelor limfo-plasmocitare.Complementul seric la bolnavii cu PR, in majoritatea cazurilor este crescut.

Patogenie.

Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Se considerd c6

agentul cauzal este un element declanqator numai la un individ cu o mare susceptibilitategeneticE. Procesul incepe ca o sinovitd inflamator-exudativl ce progreseaz6 spre o formdproliferativfi gi infiltrativI. Rareori leziunile inflamatorii regreseazfl, cel mai frecvent

boala avdnd un mers progresiv.La dezvoltarea 6i progresia bolii concur6: celulele (sensibilitatea celularb) si

sisteme biologice humorale.in patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasd a

evenimentelor, deoarece celulele gi sistemele biologice humorale acfioneaz6 complex,simultan qi au un mare grad de interdependenlfl. Ele se desfbgoari in mai multe planuri: insffuctura sinovialei, in cavitatea articular4 si extraarticular.

Se poate aprecia cd celulele oferd suportul evplufiei cronige p.qogresive, pe cdnd

elementele humoralg sunt responsabile de igflam?tia acut5 exudatiYd.

Anatomie patologici.

A. Leziuni articulare.Principala leziune in P.R. este o inflama{ie a sinovialei articulafiilor

diartrodiale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concordd cu

etapele evolutive ale bolii.La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare in special a zonelor de la

marginea cartilajului articular qi cu exudare intracavitarE.Urmeazi perioada inliltrativi in care calitatea gi cantitatea celulelor se modificd

in timp. Celuleleiare infiltreazE sinoviala se gdsesc distribuite in special perivascular. infazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, cre6nd uneori aspect de folicullimfatic.

Simultan cu fenomenele menfionate se inregistreazd o suferinti a vaselor mici(distensii venoase, arii de tromboze, uneori chiar hemoragii perivasculare cu depozite

extrac.elulare de hemo siderind).in acelagi timp sinoviala se ingroagi prin multiplicarea straturilor celulme gi se

extinde la suprafaflSuferin{a cartilajului urmeazi intlama{ia sinovialei, odati cu dezvoltarea

panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate, se inregistreazd condroliza cu

subtrierea pi fisurarea cartilajului.In os se descriu zone de osteolizl chistici subcondrald gi osteoporoza difuzJ'.

B. Leziunile extraarticulare - sunt rare.

Nodulii reumatoizi - apar la ll5 dintre bolnavi gi prezinti o arie centrali de

necroz6 cu resturi celulare, fibre de reticulini qi colagen. in jur, distribuite in palisadi

sunt celule gigante multinucleate qi fibroblagti iar periferic o coroanE de limfocite.Nodulii reumatoizi pot fi de dimensiuni mari (cm) gi pot fi multicentrici.

Afectarea vasculari este de tip inflamator,vasculitic, modificdrile ischemice

fiind minime. Ilustrativ6 este suferin{a proliferativ6 a mediei endarteriolelor patului

unghial..Moditicirite musculare - atrofiile - sunt unnarea afectirii primare a

miofibrilelor (cazuri severe) sau apar ca o consecinfi a imobilizirii.Leziunile viscerale rar au expresie clinic[, modificdrile fiind microscopice.

Pericardita intAlnit6 histologic h 4AYo din cazuri fiind cea mai frecventi leziune

cardiacd, se face sinliti clinic foarte rar. In miocard pot fi ?ntilnifi noduli reumatoizi.Acestia pot fi loc,alizati pe valvulele aortice pe care le deformeazS, in parenchimul

pulmonar sau pleura. La nivelul splinei qi ganglionilor limfatici periarticulari se poate

inregistra o hiperplazie nespecifi c5.

Clinica poliartritei reumatoide

in func{ie de momentul evolutiv al P.R., de intinderea leziunilor, de modific6rilebiologice gi radiologice, in raport cu gravitatea manifest6rilor articulare ca gi de afectarea

stlrii generale, se deosebesc urmdroarele stadii in evolu{ia bolii:A. Stadiul prodromalB. Sradiul de debutC. Stadiul clinic manifest (perioada de stare sau exudativ - proliferativS)D. Stadiul vansat (faza terminald)

Aceste stadii, desi nu au o delimitare strict5, corespund totugi unei anumite

simptomatologii.A. Stadiul prodromal.

Fiind o afecfiune cu evolufie ciclic{ in P.R. stadiul prodromal reprezinti perioada

care dureaza de la aparifia primelor simptome de boald (prodrom) gi pin6 la instalarea

fenomenelor clinice caracteristice recunoagterii bolii. In acest stadiu, manifestdrile

articulare sunt precedate de o serie de simptome de ordin general cum ar fi: astenia,

adinamia, inapeten{a, sciderea ponderal5 moderat5, paloarea, irascibilitarea,incapacitatea profesionali.

O particularitete a manifest5rilor prodromale o constitue exacerbarea matinalf,,ca gi contrastul dintre intensitatea durerilor gi lipsa de motivare a lor. in cau:txi mai rare,

se noteazd prezenfa unor mici febricule sau perioade de febrd, frisonete, rdciteaexfemitifilor, acroparestezii, fenomene Raynaud, hipotensiune arteriali.

Pornind de la aceasti etape premergitoare bolii qi pdni la simptomatologia

caracteristicd stadiului precoce sau chiar a celui clinic manifest, trecerea dintr-un stadiu

in altul se face progresiv, neexist6nd bariere rigide.

B. Stadiut de debut (perioada incipientE sau precoce).

Cunoagterea modalitIlilor de debut in P.R. contribuie alEturi de al{i factori, la

elaborarea precooe a diagnosticului qi la instituirea in timp util a unui tratament

corespunzdtor. Debutul este in general insidios.

1. Simptome clinice generale.Fenomenele clinice din perioada prodromal5, demonstrdnd o afectare moderati

sau important6 a stirii generale, persist6 9i chiar se accentueazi.

O caracteristic a semnelor generale din aceastd fazd oste remisiunea gi

exacerbarea lor spontani sau postterapeuticd. Este necesar de subliniat cX o dati cu prima

recldere, care apare mai frecvent dupl st6ri infec{ioase sau surmenaj intelectual, se

produce gi prinderea simetricii articular[, fiind cuprinse gi alte articula{ii; procesul

inflamator se extinde, durerile devin mai intense gi mai persistente.

2. Simptome articulare.a) Durerea - este simptomul dominant al acsstui stadiu care, de cele mai multe

ori se asociazd tumefacliei articulare, localizat} mai frecvent interfalangian proximal,

urmat6 de pumn, genunchi gi glezne. Nu existi o concordan{d evidentd intre intensitatea

durerilor gi gravitatea bolii sau gradul de evolutivitate.b) Redoarea - constituie un semn de debut caxe poate alterna cu durerea.

Mobilizarea articulafiilor creeazd dificultEli bolnavilor, mobilitate care se amelioreazd

dupi un interval de cdteva ore.c) Tumefac{ia - cuprinde articula{iile interfalangiene proximale, conferd

degetelor un aspect fuziform, fiind considerat ca element caracteristic.

d) Limitarea func{ion*lii - moderatd in perioada de debut imbrac6 aspectul mai

mult de jend func1ionalb, urmati de o limitare discreti a migcdrilor, accentuat6 cu

precddere la nivelul articulaliilor degetelor.e) Hipertermia cutanati - insofeqte adesea simptomele articulare ale debutului,

exprim6nd existenfa unui proces inflamator in activitate'

2.a. Modalitiifi tipice de debut.

Poliartrita simetricl - ests una din primele qi cele mai frecvente manifestilri de

debut, intdlnit la 640/o din cazuri. in primul r6nd sunt prinse articulafiilemainii, urmate de

pumni, articulaliile tibio-tarsiene. La TAYo din bolnavi sunt prinse de procesul inflamatorarticulaliile mici, interfalangiene proximale gi metacarpofalangiene II li III.

2.b. Forme atipice de debut.

Monoartrita - frecvent ?ntdlnitd in stadiul incipient de evolulie al P.R. inpropodie de 16- 36%.din cazuri. Mai frecvent sunt prinse de procesul reumatoidarticulafiile mari - genunchii in primul rdnd, urmate de pumni, ryi articulafiile tibio-tarsiene. O determinare articular6 frecvent int6lnitd este hidrartroza intermitentS, de lung6duratd.

Oligoartrita - formd caractelizatil prin artrite acute gi subacute de scurti durati,cu caracter recidivant, afectind pumnii pi articula{iile metacarpo - falangiene. Forma este

foarte rar6.Debutul poliarticular acut. in afara debutului insidios, P.R. poate sd inceapd ca

o afecfiune acut6, in mod brusc, reproducind aproape toate caracterele R.A.A. Aceastd

formi evolueazd cu febrd, artralgii intense migratorii, impotenfd functionald absolutS,

fenomene care creeaz6 mari dificultE{i in diferenlierea cu boala reumalismali. Frecven{a

acestei forme este in proporfie de 24o/o. O caracteristicfi a formei acute de P.R. oconstituie aparilia ei inainte de 40 ani.

Alte forme atipice de debut in poliartrita reumatoidd:- Forma talalgici, cu bursiti subcalcaneani rebel6;- forma atipici Chauffard - Ramond este un mod de debut mai frecvent la sexul

masculin la tineri qi in care la simptomatologie se asociazl limfadenopatiile;- forma fibroziticd - se int6lnegte mai frecvet la femeile in preajma menopauzei,

si prezinti ca particularitnfi existenfa unui sindrom mialgic migrator gi

artralgi i nesistematizate;- forma cu cervicalgii - se caracterizeazh pdn cervicalgii intense, predominantnocturnen realizdnd adeseori aspectul de torticolis.

C. Stadiul clinic manifest(perioada de stare sau exudativ - proliferativi).

1. Etapa exudativi.Caracteristic este sindromul poliartropatic inflamator, cu evolutie subacuti sau

cronicda) Simptome clinice generale.Caracteristica simptomelor generale este aparilia lor in puseuri.

Febra - apare inci din perioada de debut oscil8nd intre 37,5 la 37,8o mai ales

seara . Aspectul curbei termice este neregulat iar durata vartazd de la sdptdmdni la citevaluni.

Inapeten{a - corelat6 adesea cu achilia este intAlnitd oonstant in P.R.Sciderea ponderalf, - incepe odatd cu primele manifestJlri ale bollii, se

accentueazi progresiv pdn6 la emaciere.Fafigabilitatea - afecteazd capwitatea de munc6 a bolnavului. Tegumentele sunt

palide, faciesul teros realizdnd aspectul de 'ocafea cu lapte".

b) Simptome articulare.Durerea imbracE intensitifi diferite, mergdnd de la cele moderate p6n6 la cele

hiperalgice.

Tumefacfiile - se produc in mod simetric qi sunt generate de proliferareasinovialei, de ingro garea capsulei articulare.

Limitarea migcirilor. Jena articulard din perioada prodromali evolueazi sprelimitarea marcati a misclrii at6t activtr c6t qi pasivfl pdnd la impotenfi funclionald gi

anchilozA.2. Etapa productivtr.

in aceasti etapd articulafiile prezintd urm6toarele caracteristici: devieri, deformirigi anchiloze.

a) ManifestIri articulare.Devierile articulare reprezint6 schimbdri in pozifia reciproc4 a oaselor

determinand formarea unui unghi intre cele dou{ oase vecine. Caracteristica este deviereacubitala a mainii.

Deformafiile articulare rezulti din extinderea procesului inflamator la cartilaj gi

segmentul osos, din retraclia fibroasi gi din gontractura musculari din vecinltate. Ca oconsecin,ti a acestor modificdri apar atitudini vicioase, realizdnd urmitoarele aspecte:

- la nivelul mOinilor aceste deformdri poartd denumiri diferite in funcfie deposibiliti{ile de asemdnare cu diverse forme din naturd: "in gdt de lebid6",o'deget in butonier6", deformarea'tn M".

- Picioarele prezinti urm[toarele modific6ri: retracfia dorsald a degetelor,"degete in ciocan'', halux valguso picior plat, prlbugirea bol{ii plantareanterioare.

Anchilozele rezult{ din distruc{ia cartilajuluio care este invadat de un lesut fibrosformind anchiloza fibroasd" dupd care este inlocuit cu un {esut osos, produc6ndu-seanchiloza osoasi care fixeazi in mod permanent elementele articulare. O formd deanchiloz6 care infirmizeazil bolnavul pi-l pune in situalia de a nu se putea alimenta gi

imbrica o constituie anchiloza in extensie a ambelor coate.in func1ie de localizare, distingem urm6toarele forme de anchiloze:

- anchiloza genunchilor - reprezint{ una dintre cele mai severeinvaliditdli, fixdnd in semifl exie articula{iile;

- anchiloza articula{iilor coxo-femurale; se tinde ctrtre fixarea coapseiin pozilie de semiflexie gi adduc{ie;

- coloana vertebral5 - articulafiile vertebrale cervicale sunt adeseaafectate la b6treni, determindnd uneori subluxa{ie atlanto-axialE;

- articulafiile temporo-mandibulare duc la importante dificuhnfi inmasticafie gi la retrognatie, ddnd aspectul de'ofacies de pasdre";

- articula{iile sacro-iliace sunt anchilozate in mod excep{ional pi nudetermini ca in spondiliti" leziuni osifiante.

b) Manifesttrri extraarticulare.ModificEri musculare:- contracturile musculare - contribuie la deformdrile articulare, prin hipertonia

musculard p€ carg o provoacd;atrofia musculari - generatd prin imobilizarea segmentelor musculo-osoase si datoritIinteres6rii musculaturi i prin procesul reumatoid.

Modificlri la nivelul pietii gi fanerelor - sunt cele mai caracteristice pentru

extremitflti. Tegumentele sunt subfiate, cu transparenfi crescutd qi fine la palpare chiar

dacd bolnavul a exercitat o profesiune manualS. Culoarea roz a eminenfei tenare gi

hipotenare, ca gi bronzarea pielii, sunt elemente caracteristice P.R-

Fanerele: unghiile prezinti cele mai importante modificdri - usc[ciuneao

friabilitatea, ptezenla unor striuri longitudinale ceea ce conferd aspectul denumit al

"ungiilor de iadavru". P6rul se rireqte, devine uscat, este depigmentat fi are tendinli lac6dere.

Nodulii subcutana{i - intAlnifi cu o frecven{E intre 3 Si 25o/o, numirul lor vmiazd

pf,n6 la 100, existind o corelafie intre existenfa, numirul acestora gi gravitatea evolufei

Lolii. Sediul cel mai frecvent afectat este juxtaarticular, unde se produce o presiune

maxim6. Nu aderd la planurile profunde, nu sunt durerogi deosebindu-se astfel de

nodozitElile subperiostice din procesele artrozice.Modificnri ale fesutului limfoid:

- splenomegalia se int6lneqte la l0-15%o din cazuri, fiind variabill ca

mirime;- adenopatiile - apar b2}-90o/o din cazuri, uneori inci din stadiile precoce.

Sediul lor mai frecvent este regiunea axilarl, olecraniani gi inghinald. Nu sunt durero$i,

nu ader6 la planurile profunde, nu supureaz[.- - sindromul Felty - asociazi artrita reumatoidd cu splenomegalia qi

neutropenia. Se asociazi cu infeclii grave, vasculitd (ulceratii la nivelul membrelor

inferioare), anemieo trombocitopenie, limfadenopatii.Modificiri oculare intfllnite sunt: irite, iridociclite, scleromalacia perforantd 9i

sclerita nodular6 necrozanti. Sindromul Sjogren intAlnit la femeile cu artriti reumatoidi

seropozitiv6 ln care complexul sicca determind ochi roqu, uscat gi dureros.

Leziuni neurologice - afectarea nervilor periferici prin prinderea lor in procesul

de fibrozd (la nivelul canalului carpian, cubital, popliteu exterl, tarsal). Se mai pot

int6lni mononevrite, neuropatii periferice.Simptome cardiovasculare. Se intdlnesc: cianozi, spasme vasculare,

crioparestezii, extremitifi reci, uneori sindrom Raynaud.

Modificiri pleuropulmonare. Manifest[rile pleurale se intdlnesc rar in P.R. fal6

de existenla afectdrii pulmonare (fibrozE pulmonard interstifial[).Modifictrri digestive: prezen{a achiliei care explici anorexia int6lnitii in P.R.

Modifictrri renale: complica{ia constant6 intilniti in P.R. este amiloidoza care se

traduce prin albuminurie gi cilindrurie.Afectiri ale func{iei hepatice - se inregistreazI concentralii moderat crescute ale

transaminazelor gi a fosfatazei alcaline.

D. Stadiul avansat (faza terminali)Fald de stadiile anterioare c6nd tabloul clinic era dominat de dureri, tumefac{ii 9i

starea generali alteratd, dup6 o evolufie de 15-20 ani, in faza terminal5, elementul

principal il constituie starea de denutri{ie pronun{atE qi cagexia.

Frapeazl contrastul dintre remisiunea fenomenelor inflamatoare (manifestirile

articulare devenind secundare) qi starea de anchilozd avansat5.

Infirmizarea gravd intregistrat5 face din P.R. una dintre cele mai invalidante

afecliuni inflamatorii din reumatologie.

Tegumentele - sunt subfiate, cianotice, lucioase, d6nd impresia lipirii directe pe

artcula{ia voluminoasi gi deformati. Se int6lnesc uneori zone de hiperpigmentare

altern6nd cu zone de vitiligo.Odati cu evolufia afmtiunii infirmitdfile inregistrate se agraveazi, mersul devine

din ce in ce mai dificil, bolnavii recurgf;nd la mijloace de susfinere. Ulterior rdmdn la pat

in pozifia pe spate, cu gambele flectate pe coapse, coapsele pe bazin, gleanele-in flexie

plantad, gatlll se fixeazlin flexie pe torace iar la nivelul toracelui se produce cifozd.- L; bohavii la care procesul inflamator s-a stabilizat, in ciuda deformirilor

aocentuate gi a anchilozelar, abestia reu$esc si ducd o viald social6 redusi in sensul cd se

pot alimenta, pot scri, picta, broda, etc.

Boala nu inieteaz1 si evolueze, mergand pana la instalarea unei caqexii

accentuate gi a unei epuizEri biologice totale.

MODIFICARI RADIOLOGICE IN P.R.

1. Evolutia radiologica a leziunilor articulare in P.R. ufineaza patru faze

succesive:- demineral izarcaepifizara si articulara (osteoporoza);

- diminuarea interliniului articular;- neregularitatea contururilor osoase epifizare;- disparitia completa a interliniului articular, cu imagini telescopate,

dezaxare sau subluxatie a epifizelor'2. In fazele tardive ale P.R. nu exista osteofitozs.3.Unele imagini radiologice sunt caracteristice:

- la pumni, aspectul obisnui este acel a unei carpite fuzionante;

- la degete, capetele metacaqpienelor efilate se infunda inbaza falangelor,

deformate in cupule;- coxita eroziva poate evolua spre o protruzie acetabulara;

- luxatia atlanto-axoidiana trebuie sa fie sistematic gasita pe un cliseu

radiologic standard a rahisului cervical cu flexie de profil.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE P.R APROBATE DE COLA'GIULAMERICAI{ DE REUMATOLOGIE

1. Redoarea articulara matinala: redoare matinala periarticulara sau

articulara cu durata de cel putin de o ora, fenomen care a aparut de cel putin 6 saptamani.

2. Artrita ce cuprinde putin de 3 grupe articularei tumefactia

tesuturilor moi sau epansament (si nu serozita izolata) la cel putin de trei grupe articulare

cel putin 6 saptarnani.3. Artrita articulatiitor mainilor: tumefierea unui singur grup articular al

mainii de cel putin 6 saptamani.4. Artriia simetrica: atingeri simultane ale aceleiasi grupe articulare .

5. Nodulii reumatoizi: noduli subcutanati pe proeminente osoase,

suprafete de extensie sau in regiuni paraarticulare.

6. Factorul reumetoid seric: sunt puse in evidenta cantitati anormale de

factor reumatoid seric.

7. Modificari radiolgice: modificari lipice pe radiografia de fata ale

mainii si pumnilor, cu obligativitatea eroziunilor sau decalcificarilor osoass.

Pintru afirmarea piezentei PR sunt necesare concomitent existenta a minim 4 frcriteriidincele?prezentate. #

TRATAMENTUL IN P.R"

Un tratament etiologic nu este posibil, P.R. nefiind o boal6 vindecabili in sens

clasic. Lipsa tratamentului etiologic face ca medica{ia administrat6 sil influenfeze 9i alte

organe gi sisteme produc6nd multiple reactii Adverse greu suportabile de pacien{i.

In tratamentul P.R. sunt folosite mai multe grupe de medicamente. Le mentionam

pe cele mai des folosite.

AIITIINFLAMATORII NESTEROIDIENE (AINS)

Acidul acptilsalicilic (ASPIRINA)- este metabolizati in mucoasa gastricd qi ficat;- efectul anticoagulant plachetar se obfine la doze de 500 mg/zi?nZ - 3 zile;- efect analgezic qi antipiretic la doze optime de2 4 gnah;- efect antiinflamator la doza de 3 '8 glzi, cu media de 4 glz;,

- iritalia gastricE - este cel mai frecvent efect advers;

- sAngeriri digestive: - la doza de l,Aglzi se pierd prin scaun 4,5 ml sdnge;

- la doza de 4glzi se pierd prin scaun 10 ml sdnge;

(pierderea normald este de 0,5 mVzi)- infiltrarea gras[ a ficatului;'reacfii alergice: rinita gi criza de astm;- dozele mari provoaci fenomene toxice (salicilism): amefelio cefalee, tinitus,

somnolen!5' virs6turi, stare de acidozd;

Indom-etacinul (INDOOIN. AMUNO. ARTROSN.Doza zilnicl este de 70 - 150 mg/zi. Dozele mai mari de 150 mglzi dav

efectele adverse comune tuturor AINS, mai ales manifestiri neuropsihice: cefalee,

somnolen{5, st5ri confuzive datorate probabile aseminirii drogului cu serotonina'

Indometacinul nu se asociazd cu aspirina (reducere reciproc6 a activit6fii);DiclofenacUl (VOLTAREN) are eficienfi comparativi cu a indometacinului dar

efectele secundare sunt inferioare acesfuia.Ketoorofenlrl (PROFENID, ORUDIS).Fenilbutazona (BUTAZOLIDINA). Este un puternic antiinflamator, bun

uricozuric gi moderat antipiretic gi antialgic.

Efectple secundare pgt fi- severe (fapt care limiteazF indicaliile mai ales lavdrstnici, bolnavi cu insufi cien{6 cardiacfl" hipertensiune arterial6):

- retenfie hidrosalini (edeme, hipertensiune arterial6);- iritare gastrici (deseori hemoragii);- rar necroz6 tubular[ sau hepaticd 9i dermatitd

exfoliativ6;

10

- cel mai grav efect advers este anemia aplastici sau agranulocitoz4 ceea

ce impune efectuarea de controale hematologice repetate in timpul terapiei.

Ketafenilbutazona (KETAZON) - aceeagi eficacitate dar mai bine toleratd

decAt fenilbutazona.Antipirina (FENAZONA) gi aminofenazona sunt mai mult antipiretice gi

analgezice.

Piroxicam (FELDEN) . Blocheaz6 sinteza de PG.

ANTIINTLAMATOARE STEROIDIENE.

Antiinflamatoarele steroidiene au proprietili antiiJrflamatoare $i imunosupresiYe'

Prednisonul (PREDNISON, DECORTIN, ULTRACOR - TEN) - este cel mai

folosit preparat. Devine activ dup6 hidrolizare hepaticd. Are efect slab de reten{ie

hidrosalina. Este clar ca steroizii suprarenali sunt singurele substante care au efect prompt

asupra inflamatiei articulare din P.R. (dar limitat la perioada administrarii). Acest tip de

tratament va fi administrat respectand urmatoarele principii:- sa nu fie niciodata primul mijloc terapeutic r*ilizat (numai dupa epuizarea fara

graba a ASINS, sarurile de aur si antimalaricele de sinteza);

- sa fie limitat la doze mici (sub 7,5 mgprednison/24 ore) si intervalul sa fiescurt;

- sa se respecte cu strictete contraindicatiile.

MEDICATIA IMUNOMODULATOARE.

Se disting: A. Imunosupresoare - substan{e care reduc tdspunsul imun cdnd acesta

este excesiv;B. Imunostimulatoare - medicamente care stimuleazi rispunsul imun.

A.Medicatia imunosupresoare.lnterven{ia acestor medicamente este neselgctivd. afect6nd atdt rispunsul imun c0t

gi celelalte celule ale organismului cu rati ridicati de multiplicare.

1. Asentii alphilanti - au ac{iune radiomimeticl asupra nucleului celular.

Din aceastd grupi face pafie ciglofosfamida - unul dintre cele mai puternice

imunosupresoare.Terapia are efecte secundare sevel€ (contraindi cath latineri).

2. Antimetabolitii - substan{e care intrd in competi{ie cu anumite

componente ale acizilor nucleici datoriti analogiei structurale determinind sinteza de

acizi nucleici denatura{i. In aceasti grup6 se regisesc urm6toarele:

a) Tiopurinele - reprezentate de Azotioprina (IMURAN' IMUREL)b) Antifoliatii - reprezentati de metotrexat (MTX) sunt antagoniqti ai

acidului folic gi inhibi sinteza de acizi nucleici. Metotrexatul este cel mai utilizatmedicament de fond.

3. Ciclosporina A.Comercializat6 sub denumirea de Sandimmum este un metabolit fungic extras din

spori de Tolypocladium inflatum, cu acfiune imunosupresoare , ftrI a fi insd citostatic.

11

4. Sulfasalazina (SALAZOPYRI$ - o combinafie a unei sulfonamide

antimicrobiene cu un antiinflamator. S-a dovedit eficient in cazurile de asociere a unei

P.R. cu o suferinfi digestivl colonicd (frecventi la pacienlii varsnici).

5. Leflunomid (LFD) - imunosupresor introdus in tratamentul de fond al

P.R. care determind inhibarea proliferirii limfocitare.

B. Medicatia imunostimulatoare.1. Levamisolul.Este un antihelmintic

imunostimulatoare.2. Hormonii timici.

utilizat in tratamentul ascaridozei cu reale proprietdfi

Sunt extragi din timusul de vilel sau serul uman' in prezent

sintez6.. Rezultatele folosirii lor in P.R' sunt neconcludente.

fiind obfinuli prin

3.Interferonul.Posedd proprietili imunostimulatoare gi este bine tolerat.

4. Endotoxinele bacterienp.Aclioneazl asupra macrofagelor qi limfocitelor B qi au dat rezultate bune in

tratamentul P.R.5. BCG. - poseda un efect supresor aupra arteritei. Folosit experimental.

fratgmentFl de-fond dDin acest grup fac parte medicamente cu structuri chimice foarte variate:

a. Sirurile de aur.Au o efiiacitate clinicd incontestabili, mecanismul de ac{iune fiind de tip

imunitar. S6rurile de aur nu se .administreazE concomitent cu fenilbutazona,

antimalaricele de sintez6 si imunosupresoarele datoriti sumdrii efectelor adverse

hematologice. De asemenea nu se administreaz6 simultan cu glucocorticoizii.b. nadicatii sulftidritpn Reprezentafi in principal de D - penicilamini

care este un aminoacid sulfurat ce ac{ioneaz6 in mod direct asupra limfocitelor Tauxiliare cirora le inhibI func{ia.Medicament eficace dar putin utilizat datoritl efectelor

adverese severe. Se poate-asocia cu: glucocorticoizi, AINS.c. Aefimalaricele de sintezi. Compugii reprezentativi sunt clorochina $i

hidroxiclorpchina (PLAQUENIL).d. Imunomodulatoare selective utilizeazd produgi *1inti1i", care

ac{ioneazi asupra unui component anumit al sistemului imun, al cirui rol patogenic este

precis cunoscut. Dintre acestea amintim anficorpii mopoclonali. Ei au actiune selectivd

gi specificd asuprs unor clone celulare. Tratamentul cu anticorpi monoclonali are aefecte

favorabile la pacienlii cu form[ severl de P.R., refractard la celelalte tratamente.

Rezultate bune s-au obfinut cu urmdtoarele produse:

ETANERCEPT. Este o protein6 oblinuti prin inginerie geneticd . Produsul

este bine tolerat. Poate fi utilizat singur sau in asociere cu MTX la pacienfi cu forme

severe de P.R.REMICADE (INFLIXIMAB). Este un anticorp monoclonal

chimeric IgGl ce con{ine 75o/o prcteine umane Si 25a/o proteine de goarece. Este un

produs bine tolerat. Remicade qi-a dovedit eficacitatea in asociere qu MTX.

t2

KDSETOTIR{PIE CURS TiR 12

TRATAMENTUL FIZICAL.KINETIC SI RECUPERAREAUEDICALA IN SINDROMUL ALGO.TUNCTIONAL LOMBO.SACRAT

Prin definitie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se

poate stabili intodeauna o relatie directa intre importanta destul de mare pe care o acorda

bolnarul acestei suferinte si modificarile anatomo-patologice ale coloanei vertrebrale.

Participarea considerabila a componentei psihosomatice explica ameliorarilespectaculoase realizate prin mijloace care la prima vedere nu au nimic comun cu

substratul etiopatogenic al durerii. Analizand mai atent vom observa ca aoesto ameliorari

se refera numai la simptomul durere, sunt de scurta durata si recidivele apar cu siguranta,

chiar daca intervalul liber poate fi de luni sau ani.Factorul esential care asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si lung cu

reducerea riscului de recidiva consta in adaptarea unui program de fu,io-kinetoterapie la elementele pafogenice generatoare de suferinta. Tratamentul are

urmatoarele obiective:- educarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombo-sacro-

fesiere;- profilaxia activa a recidivelor;- reducerea riscurilor de aparitie a complicatiilor radiculare.Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie sa se excluda de la bun inceput

lombosacralgiile de caltze care contraindica acest tratament:- lombosacralgiile de cauza tumorala vetrebrala (frecvent metastaze de la un

neoplasm renal, pulmonar, san, prostata);- lombosacralgiile de cauzatumorala intrarahidiana (neurinom, hemangiom);- tumori vertebrale primitive benigne sau maligne;- neuropatii maligne;- Iombalgii de origine pelvina (ginecologica, vasculara sau viscerala)Sindroame algice lombo-sacrate care pot beneficia de un tratament fizical

simptomatic sunt:- lombalgiile de cauza endocrino-metabolica (osteoporoza" osteoporomalacia,

hiperparatiroidia, boala Paget,guta);- lombalgiilepostraumatice;- lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);- lombalgiilepsihogene.O alta categorie de lombalgii care beneficiaza de tratament fizical-kinetic sunt cele

incluse in tabloul clinic al suferintelor reumatismale inllamatorii cronice (spondilitaanchilozanta, spondilartritele seronegative, pelvispondilitele secundare (din psoriazis,

sindromul reiter).Desi nu toti autorii in domeniu sunt de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel

mai judicios tratament al lombosacralgiilor crre nu sunt contraindicate si nu se afla

intr-un stadiu ce irnpune tratamentul neuro-chirurgical. Acestea sunt: discopatiilevertebrale, sindromul lombosciatic, hemia de disc lombar operata, pelvispondilitareumatismala, spondilartrita anchilozanta.

DISCOPATIILE VERTEBRALE

Trebuie mentionat ca discopatia vertebrala lombara are urmatoarele stadii evolutive:

- protruzia simpla a nucleului discal determina iritarea ligamentuluiintervertebral comun posterior cat si a straturilor externe ale inelului fibros,

formatiuni foarte bine inervare, durerea produsa fiind intens4 vie. Suferinta este

ligamentata;- hernierea subligamentara a discului ce poate irita sacul dural, poate produce

edemul radacinii nervilor spinali respectivi si are ca expresie clinicalombosciatica;

- hernierea transligamentara posterioarao libera, ce gliseaza de-a luingul

radacinii si o blocheaza comprimand-o in gaura de conjugare

La bolnavii cu lombalgie a carei cauza este o protruzie simpla a disculuiintervertebral, bolnavul relateaza de obicei ca dupa un efort fizic supradimensionat

efectuat de cele mai multe ori din pozitia de anteflexie asociata cu un oarecare grad de

rotatie a trunchiului sau o dezechilibrare redresata rapid sau un stranut, s-a declansat o

durere violenta in regiunea lombara cu blocarea instantanee sau mai tarzie a mobilitatiinormale a coloanei vertebrale lombo-sacrate. Frecvent bolnavul este blocat intr-opozitieantalgica cu aparitia durerilor violente la schimbarea pozitiei. Tusea, stranutul, defecatia

accentueaza durerea prin cresterea presiunii intrarahidine. Rpaosul in pozitia antalgica

descoperita spontan de bolnav calmeaza durerea.Examenul obiectiv evidentiaza prezenta sindromului vetebral lombar (scolioza,

contractura musculara paravertebrala antalgica uni- sau bilaterala, limitarea antalgica a

mobilitatii coloanei vertebrale, dezaxueamiscarii de anteflexie a trunchiului).In aceste conditii, prima masura este asezarea bolnavului in postura antalgica clasica

(decubit dorsal pe pat tare cu genunchii flectati sau decubit lateral, tot cu genunchii

flectati, sau postura pe care si-o gaseste bolnavul). Acesta postura va fi tinuta tot timpul,ziua si noapte4 fiind mobilizat numai pentru a merge la WC (si asta nu in toate cazurile).

Masura urmatoars consta in aplicarea unei cataplasme cu mustar. Daca durerea se

accentueaza dupa primele minute, procedura se intrerupe, se presupune ca exista fie ocomponenta inflamatorie importanta, fie o staza in plexurile venoase si ca atare, caldura

locala va iesi din planul terapeutic cel putin pentru un timp. Daca durerea se atenueaza

(uneori chiar spectaculos), inseamna ca sursa principala de durere este contracura

musculara iar relaxarea produsa de incalzirea locala prin aplicatia de cataplasma cu

musaf, deschide calea altor proceduri fizicale.Tot in acest stadiu se mai foloseste electroterapia (curenti de joasa si medie

frecventa), ultrasonoterapia. Esential este ca in timpul procedurilor bolnawl sa fie asezat

intr-s pozitie de confort maxim (pozitie antalgica).Tratata stfel, in 5-6 zile, durerea si contractura dispar iar mobilitatea coloanei revine

la normal. Se poate afirma ca s-a obtinut o vindecare clinica. Nu trebuie sa se piarda dinvedere ca factorul cauzal ramane, iar o recidiva este posibila oricand daca tratamentul se

limiteaza la ceea ce am facut pana acum. De aceea trebuie sa organizam un tratamentprofilactic al recidivelor care trebuie aplicat chiar daca rezultatele obtinute in prima faza

au fost foarte bune. In acest sens, bolnalul va fi instruit asupra principalilor factori de

risc pe care va trebuie sa-i contracareze tot timpul. Acestia sunt:

- supraponderabilitatea" frigul, umezeala, miscarile bruste, necontrolate;- purtarea de greutati in mod obisnuit dar total nefavorabil pentru coloana lombara

(intr-o mana, pe umar, pe cap);- invatarea de catre bolnav a modului corect, protector de a efectua o serie de

gesfuri uzuale ce reclama efon fizic sustinut sau unele miscari de flexie, rotatie,

inclinatie a coloanei vertebrale.In tarile occidentale s-au dezvoltat o serie de programe adecvate, asa-numitele oolow

back school" incare bolnavii sunt invatati cum sa traiasca si sa-si desfasoare activitateaprofesionala in conditii de risc minime.

Obiectivele urmarite de aceste programe kineto-educationale sunt in numar de trei:

I. Constientiztrea pozitiei corecte a coloanei vertebrale lombare si a bazinului si

mentinerea permanenta a posturii corijate, ne[tre, a coloanei lombare, indiferent de

pozitia corpului sau activitatile desfasurate. In acest sens se sxecuta urmatoarele

exercitii:l. Pentru adoptarea unor posturi corectoare:

In decubit dorsal, cu genunchii flectati si umetii usor ridicati;In decubit lateral, cu coapsele si genunchii flectati;In ortostatism, ducerea piciorului pe un scaunel si scurtarea distantei intre pube si

apendicele xifoid; sau cu spatele la perete, se preseaza zona lombara de perete,

sau in fata oglinzii, din profil se urmareste delordortzarea regiunii lombare prin

retractia peretelui abdominal.Din sezand: se alege o pozitie in care linia genunchilor sa depaseasca cu 8-10 cm.

linia soldurilor. Pozitia asezat cu picior peste picior. Lipirea spatelui de spatarul

scaunului.2. Exercitii de delordozare lombara prin bascularea bazinului.

Dirr decubit dorsal, cu genunchii flectati si apoi treptat cu genunchii intinsi;Din pozitie ortostatica, la perete, cu calcaiele aflate la 25-30 cm. de zid si apoi din

ce in ce mai aproape.Din sezand, cu mainile la spateo se incearca lordozarea si delordozarea coloaneilombare.

3. Exercitii uzuale de delordozare.Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru inferiorramanand intins in spate, astfel incat corpul sa ia aspectul de cumpana.

Flexia genunchilor si a soldurilor pentru a ridica cu ambele maini o greutate de pe

sol. Greutatea se plaseaza anterior, la nivelul bazinului si este mentinuta astfel cu

bratele intinse.Aplecarea in fata (la chiuveta) nu prin flexia trunchiului ci prin flctarea soldurilorsi genunchilor, coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra.

ll. Tnvorarea (inlacatarea) coloanei lombare.Are drept scop blocarea in timpul efortului a segmentului afectat, invatarea

mentinerii pozitiei neutre si invatarea mobilizarii independente a membrelor fata de

trunchi. Tehnica invatarii acestor zavorari are 4 stadii:- Stadiul I: se adopta pozitii imobile din ortostatismo asezat sau decubit, urmarind

alungirea axiala a trunchiului, membrele fiind imobile;

Stadiul II: cu trunhiul mentinut zavorat, se mobilizeaza independent membrele' lomba

mentinandu-se delordo zanta.

Stadiul III: mobilizarea trunchiului zavorat ca pe o piesa unica (din decubit dorsal,

ridicarea din pat prin rostogolire laterala, apoi cu impingere in brate si coborarea

concomitenta Ain iut a membrelor inferioare; din ortostatism, aplecarea trunchiului cu

fandare pe un picior, executarea "cumpenei"o genuflexiiuni cu spatele sprijinit la

pefete.-stadiul IV: Tot ce s-a invatat se va aplica pentru efectuarea corecta a miscarilor si

gesturilor particulare pe care le impune activitatea profesionala a bolnawlui.

III. Mentinerea fortei musculare a paravertebralilor inferioari si a fesierilor. In

acest scop se executa exercitii izometrice, izodinamice contra rezistenta progresiva,

sporturi adecvate.

Intr-un stadiu mai avansat al bolii, cand discul intervertebral . herniaza

sublisamentat, irita dura-mater si prin edem periradicular afeeteaza mobilitatea

ra?affitfiptn;leffi5i6[l clinic este cel de lombosciatica. Examenul clinic trebuie sa

fie minutios executat deoarece, pe langa stabilirea diagnosticului trebuie transata clar

linia terapeutica de urmat: tratament conservator sau rezolvare chirurgicale, lucru nu

intodeauna usor de rcalizat. Cand este previzibil un tratament conservator fizical-

kinetic se va urmari prin examenul finq prezenta unei verigi fiziopatologice care ar

putea fi influentate piin mijloacele de tratament specifice medicinii fizice'

Sindromut duial se obiectivewa de obicei prin elongatia nervului sciatic'

realizata prin manevra Lasegue. Bolnavul in decubit dorsal, examinatorul ridica

membrul lnferior extins, deasupra orizontalei. Normal, extensia merge pana la 90

grade fa.;- afi dureroasa. In cazuri patologice, durerea apare la un anumit unghi fiind

timitata de durerea produsa prin tractiunea ce se executa astfel pe radacina afectata.

Executarea malewei iusegue de partea sanatoasa (fara sciatica) .cu aparitia

durerii in regiunea fesiera sau in intreg membrul inferior este manevra Bechterew.

Acest s"mn indica foarte clar existenta unei hernii ce are indicatie chirurgicala.

Sindromul radicular se exprima clinic prin tulburari de sensibilitate, tulburari

reflexe, tulburari trofice vegetativd si uneori tulburari sfincteriene si sexuile.

Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostica de nivel. Radacina L5

asigura inervatia musculaturii extensoare a piciorului iar radacina Sl este

resfonsabila de flexie. Asadar parcza musculaturii extensoare a piciorului (chiar

limitata la extensorul propriu al halucelui) inseamna hernie de disc L4-L5 iar pareza

flexorilor, hemie L5-S1.Hernia de disc intervertebral lombar pate genera o serie de forme clinice care

trebuie cunoscute de medicii care se angajeazain tratarea acestor bolnavi, mentionand

ca aceste forme clinice pot fi expresia unor stadii evolutive ale bolii' Dinue formele

clinice amintim: hemia de disc clasicamonoradiculara, hernia de disc biradicular4

hernia de disc biradiculara bilaterala, hernia de disc cu sciatica altemant4 in bascula

(cu alternanta stanga-dreapta a sciaticii), hernia de disc hiperalgica si cea cu deficit

motor.Hemia de disc cu deficit motor, atunci cand deficitul apare de la debut pune

problema orientarii bolnawlui catre neurochirurgie, intarzaierea rezolvarii radicale a

hemiei putand fr cauza unor sechele motorii care ridica probleme dificile de

recuperare..

Tratamentul fzieal-chinetic si recuperarea medicala I sindromuluilombosciatic.

Acest gen de tratament este indicat in toate stadile evolutive ale lombosciaticii de

cauza discala, dar trebuie individualizat in functie de forma clinica si particularitatilebolnavului.

In perioada acut&, atitudinea terapeutica este identica cu cele preezentate latratamentul sindromului algic lombo-sacrat.

In perioada subacuta bolnavul se poate mobiliza mai usoro gama procedurilorfizical-kinetice se largeste si este bine ca acest tratament sa fie efecutat in conditii de

spital sub o atenta supraveghere a evolutiei si a raspunsului la procedurile aplicate.

Obiectivele programului de kinetoterapie sunt relaxarea musculaturiicontracturate si asu pliza rea trunch iu lui inferior.

Pentru relaxarea musculaturii tombare cu reducerea concomitenta a lombo-sacralgiei, Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax (tine-relaxeaza)

modificat, cu rezistenta moderata spre minima. Contractia unui grup muscular este

urmata de relaxarea muschilor activati si ciclul se repeta. Se vor utiliza pozitiile finaleale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului.Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioarasi cea extensoare superioara a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vorinfluenta musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului.

Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizarc a

co;loanei lombare, basculari ale bazinuluio intinderea musculaturii paravertebrale si amuschiului psoas-iliac, cel mai frecvent se utilizeaza programul Williams (cuprindeexercitiile de mai jos, repartizate in doua faze):- in decubit dorsal, se executa flexia si extensia genunchilor;- in decubit dorsal, se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge

genunchiul cu fruntea, apoi celalalt genunchi;- ca si in exercitiul anterior dar simultan cu ambii genunchi;- in decubit dorsalo cu mainile sub cap, se trage un genunchi cat mai aproape spre

piept, apoi celalalt, apoi ambii concomitent;- in decubit dorsal, cu bratele ridicate la verticala, pe langa cap, genunchii flectati la

90 grade, talpile pe pat. Din aceasta pozitie se impinge lomba spre pat, se

contracta abdominalii si se basculeaza sacrul spre inainte. Se revine si apoi se

repeta de mai multe ori.Fiecare exercitiu mentionat mai sus se repeta de 5 ori pe sedinta si se fac 2-3

sedinte zilnic.Infaza a doua a programului Williams:- din decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe pato se apleaca ambii genunchi

(lipiti) spre dreapta si spre stang4 pana ating suprafata patului;- in decubit dorsal se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus; din

aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului;

- in decubit dorsal, se ridica alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul

extins;- din ortostatism se executa genuflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui

sacun, spatele se mentine perfect drept, calcaiele lipite de sol;

- se ia pozitia de "cavaler servant", corpul aplecat spre inainte si sprijinit cu mainilepe sol; se intinde genunchiul de sprijin executand o balansare care intinde

muschiul psoas-iliac.Tot in acest program se asociaza si o serie de exercitii din pozitia atarnat.Cu spatele la spalier, mainile deasupra capului se prinde bara cu ambele maini si se

executa:- ridicarea genunchilor la piept;- rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati;- bascularea stanga/dreapta amembrelor inferioare intinse (ca un pendul);

- semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 grade, sprijin pe picioare), se

fac basculari ale bazinului inainte, inapoi si lateral.

Cu fata la spalier, mainile prind bara si se executa:- redresare bazinului;- pendulareabazinului.Cu picioarele pe o bara se executa cifozari repetate ale coloanei vertebrale lombare.

In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei

vertebrale lombare, dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. Scopul tonilieriimusculaturii abdominale si a celei extensoare lombare este ca in ortostatism, trunchiulinferior sa realiznze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominalacapabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebralelombare inferioare. Obtinerea unei pozitii neutre, delordozante, tine de musculatura

extensoare lombara (muschii paravertebrali si psoasul-iliac) cat si de tonifieraaMominalilor si a fesierilor mari. Din exercitiile recomandate pentru realiz'arca acesitor

obiective, mentionam:Exercitiul l. Din decubit dorsal, genunchii flectati la 90 grade si talpile pe pat se

incearca impingerea cu forta a genunchilor in sus in timp ce chinetoterapeutul se opune

miscarii, tot timpul lomba ramanand in contact cu patul. Prin acest exercitiu se obtine cea

mai buna contractie a musculaturii lombare si abdominale.Ex.2. Aceeasi pozitie de plecare, bolnavul ridica capul, umerii si trunchiul, bratele

fiind intinse anterior, pana cand palmele ajung deasupra genunchilor. Se revine si se

repeta. Tonifica selectiv muschii abdominali.8x.3. Din pozitie de cvadrupedie se suge puternic peretele aMominal si se mentine 5

secunde. Se relaxeaza si se repsta. Corecteaza lordoza lombara si tonifica muschii

abdominali.Ex.4. Din decubit dorsal, genunchii flectati la 90 grade, lipiti unul de altul, bolnawl

incearca sa-i luca lateral spre planul pafului. La obtinerea limitei maxime a miscarii,

terapeutul opune rezistenta, realizandu-se astfel izometria.Ex.5. Din aceeasi pozitie de plecare, bolnavul isi trage cu forta genunchii la piept, iar

kinetoterapeutul opune rezistenta.Ex.6. In decubi dorsal cu membrele inferioare intinse (se mentine activ pozitia

delordozanta), terapeutul incearca sa ridica ambele membre inferioare, dar bolnavul se

opune.

Ex.7. Din decubit lateral cu coapsele usor flectate, terapeutul impinge inaintepelvisul

cu o mana si cu cealalta trage inapoi umarul. Bolnavul se va opune acestol forte- Imediat,

terapeutul inverseaza prizele (umar posterior si pelvis anterior) si pacientul se rela:reaza.

Ex.B. Execvtarca"'podului": din decubit dorsal cu genunchii flectati, cu sprijin pe

umeri-spate si picio#, se ridica bazinul si lomba (fara sa se lordozeze coloana);

terapeutul ,. opune apasand pe crestele iliace. Se tonifica musculatura extensoare

lombara.Ex.9. Din pozitia',pod'o bolnavul incearca o rotire a bazinului la care terapeutul opune

rezistenta catre sfmsitul cursei. Se altemeaza stanga/dreapta.

Ex.lg. Din aceeasi pozitie se face translarea laterala a bazinuluio la care spre sfarsitul

cursei, terapeufu I opune rezistenta.

Ex.11. Din ortostatism, langa o masa' pacientul se sprijina de ea flectand usor

soldurile, mentinand coloana lonibara delordoiata; kinetoterapeutul cu o mana pe scapula

si cu cealalta anterior, pe creasta iliaca opusa, impinge, respectiv trage indarat. Bolnavul

se va opune acestyor forte. Se schimba apoi pozitia mainilor.

Si in cadrul sindromului lombosciatic trebuie aplicate cele trei principii discutate cu

oeaziasindromului lombo-sacrat si anume: constiintizarea pozitiei corecte a coloanei

vertebrale lombare si a bazinului (prin adaptarea de posturi corectoare si a exercitiilor

frzice delordozante), inzavorarea coloanei lombare ce urmareste blocarea in timpul

efortului u ,.gmrntolui afectat si al treilea principiu, mentinerea fortei musculare prin

exerciti ile prezentate.

Tratamentul fizicol-kinetic si recuperarea medicala s herniei de disc lombareoperate.

Tratamentul fizical-kinetic al bolnavilor operati de hernie de disc lombara cunoaste

trei etape:- primele zile postoperator, se desfasoara in clinicile de neurochirurgie cu personal

ialifi cat folosindu-se metoda clinicii respective;

- etapa a doua, dupa 4-6 saptamani de la operatie;

- "tuiru

tardiva, didicata kinetoterapiei profilactice secundare sau continuarii unor

traiamente incepute in etapa a doua (ce se adreseaza complicatiilor sau sechelelor

postoperatorii).C omp I i citi i care n u ben efi c iaza de tratament frzical:

- hematomulPostoPerator;- supuratia superficiala sau profunda a plagii operatorii;

- meningita postoperatorie, abcesul epidural, osteomielita vertebrala'

Beneficiaza net de tratament fizical-kinetic (in unele cazuri singurul tratsment

ration*l de urmat):- crampa musculara gambiera posteriara;

- sindromul radicular restant postoperator;

- deficitul motor pasager.

Crampa musculara ga:mbiera posterioara apare la cateva zile de la operatie, cand

durerile sciatice au dispaiut, este benigna, nu are caracter radicular si nu necesita un

tratament fizic al Partic u I ar.

Sindromul radicular postoperator manifestat prin reaparitia unor {urerjsub forma

de furnicaturi, arsuri, parestezii,'de o intensitate mai scazvta, pe traiectul vechii suferinte

radiculare. Din punct de vedere fizical-kinetic, acesti bolnavi vor fi abordati in aceeasi

maniera ca si cei cu lombosciatica de origine discala.

Deficitul motor pasager apare de regula dupa cazurile dificile din punct de vedere al

conditiilor operatorii (canal vertebral ingust, radacina scurtao aderente disco-radiculareo

herie de disc voluminoasa) care impun o disectie si o decolare mai intensa si maiprelungita a formatiunilor nervoase. Deficitul motor este strict limitat la radacina

disecata. Kinetoterapeutului ii revine sarcina de a stabili gradul de denervare si in functie

de acesta sa stabileasca programul adecvat de recuperare. Durata programului de

recuperare este diferitao de la cateva saptamani la l'2 ani .

In functie de gradul deneruarii, programul este axat pe elecrostimulare selectiva cu

curenti exponentiali cu panta variabila, tehnici de kinetoterapie ce uzeaza facilitarea

periferica si centrala a activitatii neuromusculare. La acestea se adauga tratamentul

postural, mobitizari pasive, proceduri de termo- si electroterapie, masajul, etc.

Deficitele senzoriale nu sant invalidante dar sunt incomode pentru bolnav. Nu exista

posibilitatea recuperarii sensibilitatii pierdute sau a deficitului de reflexe osteo-

tendinoase.Deficitele motorii se constata cel mai frecvent pe teritoriul sciaticului popliteu

extern si se manifesta prin pareze de diferite intensitati, mai rar paralizii. Daca dupa un

interval de timp suficient de mare Q artri) nu se poate recupera o forta de contractie

suficienta pentru a a sigura dorsoflexia plantara si eversia in timpul mesului se va

recomanda puftarea unei orteze care sa suplineasca acest deficit.Uneori, chiar daca indicatia operatorie a fost corect stabilita, tactica si tehnica

operatorie au fost adecvate, cicatricea duro-radiculara ramane una dintre cauzele

importante ale esecului tratamentului neuro-chirurgical. Cicatricea fibroasa epidurala este

u(narea fireasca a reactiei secundare agresiunii mecanice rcalizata de actul chirurgical.

Este modalitatea normala de vindecare a plagii operatorii. In anumite situatii, cicatricea

devine agresuva, cu efect compresiv :lsupra formatiunii duro-radiculare. Etoiologia nu

este bine stabilita. Tratamentul conservator este anevoios. Conlucrarea dintre

fizioterapeut si neurochirurg va stabili oportunitatea unei reinterventii.

TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC AL SPONDILARTRITEIANCHILOZAI\TE

La fel ca si in poliartrita reumatoida sau alte artrite secundare nu se poate discuta de

tratamentul fizical-kinetic in afara tratamentului medicamentos antiinflamator, de fond

sau simptomatic, deoarece medicatia permite controlul asupra inflamatiei si al durerii,facand posibila aplicarea programelor fizical-kinetice. Principalele obiective ale

tratamentului fizical-kintic sunt:- reducerea semnificativa a durerii si a inflamatiei;- conservarea unui anumit grad de suplete (mobilitate) vertebrala si articulara

periferica pentru cat mai mult timp posibil;- prevenirea si combaterea atitudinilor vicioase ale coloanei si ale articulatiilor

periferice;- prevenirea insuficientei respiratorii prin modificarea tipului de respiratie, din

toracica in abdominala;

- conservarca unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului si al membrelor, cu o

rezistenta buna la efort;- instruirea bolnawlui asupra modului de efEctuare a unor miscari care sa-i permita

o cat mai mare independenta socio-profesionalaBaza ttatarnentului o constituie kinetoterapia. Uneori, tratamentul simptomatic al

durerii si inflamatiei domina un timp programul de recuperare.

In linii mari, mijloacele de tratament si metodologia este aceeasi pentru toate artritele

periferice (vezi P.R.). Se impun unele precizari legate de_ particularitatile artritei inspondiltta anchilozanta .i anume, caracterul invalidant al bolii este dat de

compromiterea functionala a articulatiilor coxo-femurale (care raman in flexie) si de

cifoiarea exagerata a coloanei vertebrale dorsale. Cum aceste doua pozitii au si un

pronuntat caracter antialgic si bolnawl va fi tentat sa le adopte spontan, se va atrage in

mod obligatoriu atentia *up.u pericolului pe care il reprezinta mentinerea prelungita a

acestor pozitii pentru pastrarea functionalitatii articulare.

SponAitartrita anchilozanta nu este o boala care necesita spitalizare indelungata. Ea se

trateaza in ambulator si la domiciliu, ideea unanim acceptata fiind aceea ca

spondiliticul trebuie ingrijit in asa fel incat sa-si poata continua cat mai mult timp

activitatea profesionala sau una adecvata stadiului bolii si nu trebuie pensionat cu mare

usurinta.Tratamentul postural urmarste evitarea instalarii sau corectarea unei cifoze dorsale

exagerate precum si evitare anchilozarii in flexie a articulatiilor coxo-femurale si a

gen;nchiloi. O postura buna nu trebuie sa exacerbeze durerea chiar daca bolnavul suporta

uneori un ou*ecar" grad de durere.. Din exemplele de mai jos se poate alege postura cea

mai convenabila:- in decubit dorsal, se aseaza o perna mica sub bazin pentru a forta lordozarea

coloanei lombare;- in decubit ventral, o pema mica plasata sub genunchi favotizeaza extensia

soldurilor si lordozeaza coloana lombara;

- pozitia "sfinxului" este decifozanta, favorizeaza lordozarea lombara;

- pozitia suspendat, atarnat pe un spalier, intinde muschii pectorali si corecteaza

cifoza dorsalaIn afara puseelor evolutive (cand durerea impiedica orice miscare), kinetoterapia

activa este cea mai eficienta modalibte de prevenire a anchilozelor. Este bine ca

sedintele de kinetoterapie sa fie precedate si incheiate de masaj care pregateste

musculatura si elimina punctele dureroase. Principalele obiective ale programelor de

kinetoterapie au fost prezentate. Se are in vedere a oferi bolnavului programe simple, pe

care sa le poata efectua zilnic la domiciliu sau la serviciu, cheia succesului fiind data in

aceasta situatie de consecventa bolnavului.Exercitiile de autointindere axiala sunt cele care deschid programul de lucru- Din

pozitia asezat,coloana in pozitie cor€cta, bolnavul incearca sa intinda coloana vertebrala

in pnr cranialo impotriva unei rezistente (saculet cu nisip, catte mai grea plasate pe

vertex)..Pentru mentinerea supletii coloanei cervicale si reducerea anteflexiei se executa

miscarile de retropulsie a Capului, inclinatii laterale si rotatii, tote din decubit dorsal sau

asezat pe un scaun fara spatar, cu spatele la perete. Se tonifica extensorii gatului.

Pentru coloana vertebrala dorsala se executa miscari de inclinare laterala asociate

cu miscari de extensie globala a coloanei si extensia soldurilor.Din decubit ventraf se fac exercitii de extensie a coloanei vertebrale si a soldurilor,

urmarind ridicarea toracelui si gambelor cat mai mult fata de planul patului. Aceasta

pozitie finala se mentine activ cateva secunde dupa care se revine si se repeta.

Exercitiile de asuplizare a coloanei executate din pozitia de cvadrupedie sunt pe cat

de simple, pe atat de eficiente.Un timp esential al programului de kinetoterapie activa il constituie mobilizarea

custii toracice in timpul respiratiei. Sunt programe eficiente de gimnastica

respiratorie. Pe masura ie functia toracelui in mecanica ventilatorie scade, se incepe

,**du"u..u respiratiei abdominaleo fara a abandona exercitiile de respiratie toracica.

Gimnastica respiratorie toracica se abandoneara cand procesele anchilozante toracice

sunt incheiate defrnitiv.Succesul terapeutic se masoara prin timpul in care bolnavul este mentinut in conditii

suficiente pentruixercitarea activitatii profesionale si a sarcinilor socio-familiale.

La fel de importante ca si tratamentul corect al fiecarei faze evolutive sunt si

indicatiile privind modul in care bolnavul va trebui sa convetuiasca cu suferinta sa'

Astfel, ca regula generala:- evitarea

-repausului sau a pozitiilor fixe prelungite, mai ales a pozitiilor care

favofizeaza cifozadorsal4 flexia soldurilor si a genunchilor;

- va dormi pe pat tare (scandura sub saltea), fara perna sau folosind o perna ortopedica;

- va evita surplusul pondral, printr-un regim alimentar complet;

- se intenice fumatul, se evita mediile cu pulberi, etc.;

- va evita factorii agravanti cunoscuti (surmenajul fizic si intelectual, stresul psihic,

microtraumatimeleo €xpunerea la frig, umezeala);

- va practica in timpul liber sporturi cu valoare terapeutica (inot spate, volei, baschet);

- in iazul coafectarii soldurilor se va deplasa cu ajutoruil a doua carje canadiene;

- va efectua anual una sau doua cure balneare in statiuni de pe litoral sau altele care

beneficiaza de ape sarateo termaleo oligominerale.

l0

KNWTOTERAPIE CURS IIR 13

TRATAMENTUL FIZICAL.KII{ETIC SI RECUPERAREAMEDICALA A SINDROAMELOR ALGO-FUNCTIONALE ALE

SOLDULUI SI ALE GENUNCIIIULTI

COXARTROZA

Coxartroza este o entitate patologica cu incidenta crescutao ce afecteaza 2-4% dinpopulatia adulta intre 40 si 70 ani, ajungand la l0s6peste varsta de 70 ani. Este bilaterala

rn 4Ao/o din cazuri.Boala este caractenzata de doua aspecte fundamentale: pe de o parte cresterea

tensiunilor articulare din cauze mecanice (incarcare excesiva, vicii congenitale sau

dobandite), pe de alta parte alterarea tesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei.

Simptomatologia este dominata de durere si redoarea articulara. Durerea dincoxartroza are un caracter mecanic, genereaza destul de rapid inpotenta functionala,

bolnawl ajungand la medic. Durerile nocturne apar in stadiile avansate. Sediul dureriieste articular, periarticular sau poate iradia spre genunchi.

Redoarea articulara incepe prin limitarea mobilitatii articulare pentru

amplitudinile extrerne si evolueaza catre limitarea progresiva si blocarea articulatiei inpozitii vicioase de flexie-adductie si rotatie externa. (Initial flectarea soldului relaxeaza

ligamentele si reduce presiunea intraarticulara scazand astfel intensitatea durerii; dinnefericire acest flexum antalgic are tendinta de organizare). Blocarea miscarii (anchiloza

soldului) reduce durerea dar din punct de vedere functional are un rasunet extrem de

nefavorabil asupra articulatiilor vecine: coloana vertebrala lombo-sacrata si articulatiagenunchiului care vor incerca sa compenseze perturbarea mecanica.

Examenul radiologic fumizeazaelemente esentiale pentru diagnosticul etiologic,permitand totodata monitorizarea evolutiei botii. Diagnosticul radiologic al coxartrozeieste sustinut de:

t- elemente destructive: pensarea spatiului articular, osteoscleroza subcondrala,

prezenta geodelor, uneori confluenta acestora realizand imaginea de lacuna

osoasa.;- elementeconstructive: osteofitele;, in plus, depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa valg4 vara, etc) sau a

modificarilor structurale osteocartilaginoase ce survin in timpul evolutiei.Ca forma clinica, coxartrozele sunt:a) primitive: coxartroza primitiva simpla;

coxartroza primitiva rapid degenerativa;coxartroza primitiva anchilozanta.

b) secundare: l.coxarffoza secundara de cauza medicala:condrocalcinozacoxartroza sechela dupa coxita infectioasacoxartroza din necroza aseptica a capului femural

2.coxartroze secundare de cauza mecanica:malformatiile congenitale ale soldului (luxatia)

distrofii dobandite: coxa plan4 coxa retrorsa;3. coxartroze secundare *accidentale": fracfura de cotil, de col.

Pentru urmarirea evolutiei si a eficientei tratamentului instituit, scorurile propuse

de Merle d'Aubigne si Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot fi utile si pentru fizio-kinetoterapeuti. Aceste scoruri apreciaza durerea, mobilitatea si mersul pe o scala cu

valori intre 0 si 6.

Tratamentul fizical-kinetic

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmareste indeplinirea obiectivelor:- combaterea durerii;- asigurarea unei bune stabilitati a soldului;- asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale;- evitarea instalarii atitudinilor vicioase.Pentru combaterea durerii, caldura locala este la fel de utila ca si recele aplicat

local sau crioterapi4 totul depinde de substratul morfo-patologic caruia ne adresam.

Astfel, in durerea acuta, daca fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan, aplicarea de

comprese reci schimbate la 5-6 minute, masajul cu gheata repetat de mai multe ori incursul zilei, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii.

In suferintele cronice, cu durere de mica intensitate dar tofusi sacaitoareo

aplicatiile de cald local produc o ameliorare notabila.Esential pentru reducerea durerii, fie ca lucram cu rece local sau cu cald este

posturarea antalgica. Tratamentele trebuie aplicate in pozitie de decubit (se realizeaza o

descarcare articulara), cu soldul intr-o flexie lejera sustinuta pasiv prin perne, saci de

nisip (relaxar€a musculaturii, locul unde se nasc stimqlii durerosi). Calmarea dureriloreste mult mai placuta daca exsista posibiliatatea tratamentului in apa, baia cu namol,dusul subacval.

O incalzire superficiala se poate obtine in conditii obisnuite, fara deplasare la unserviciu de fizioterapie, folosind o punga cu sare de bucatarie incalzita sau o pema

electrica.Pentru incalztrea structurilor profunde este nevoie de microunde, unde scurte,

ultrasunete.Folosita frecvent este si electroterapia arrtalgica, fiind de preferat curentii de

medie frecventa si curentii interferentiali.Masajul, pe langa efectul antalgic este si miorelaxant sau tonifiant, in functie de

manevrele utilizate. Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi

sau urcand spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor strucfurilor: piele,

tesut celular subcutanat, fascii, tendoane si muschi.Fiind cunoscut faptul ca una dintre sursele generatoare de durere o constituie staza

venoasa din medulara osului spongios, in prezenta unui teren sugestiv (varice hidrostaticeale membrelor inferioare), se efectueazl manevre de drenaj venoJimfatic din pozitieantidecliva a membrelor inferioare. Aceste manevre se alterneaza cu respiratii profunde,

care, de asemenea. favoizeaza intoarcerea venoasa. Fiecare sedinta de masaj se incheiecu tractiuni manuale executate in axul membrului inferior.

Impotriva redorii articulare, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care

permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va

fr in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarilor. Asadar in mobilizarea

pasiva se va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna.

Posturile completeaza progxamul de mobilizare pasiva in lupta impotriva redorii

articulare. Se porneste de la pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare si cu

ajutorul unor forto exterioare cu actiune prelungita in timp se incearca cresterea

amplitudinilor unghiurilor de miscare. Aceste posturi pot fi rcalirate manual sau cu

ajutorul unor montaje de scriPeti.Refacerea fortei musculare si in special a muschilor stabilizatori ai soldului

trebuie inceputa precoce si continuata pennanent (chiar daca s-a ajuns la o forta de

contractie normala), insistandu-se asupra tonifi erii :

- fesieruluii mijlociu - pentru stabilitatea soldului in plan frontal;

- fesierul mare si ischiogambierii - pentru stabilitate in plan sagital si

contracararea flexum-ului de sold;- cvadriceps - pentru a conserva extensia completa a genunchiului.

Tehnica de -lucru

este clasica, folosindu-se exercitii izometrice si izodinamice

rezistive contra unor rezistente crescute progresiv.Odata de obiectivele au fosst atinse, programul de kinetoterapie devine mult mai

global si urmareste reintegrarea articulatiei coxo-femurale in schemele normale de

miscare.La fel ca si pentru bolnavii de gonarhozao kinetoterapeutul are obligatia sa faca

educatia bolnawlui privind igiena soldului:- folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusa

soldului afectat si mai ales utilizarea lui corecta;

- evitarea purtarii de greutati; ,

- evitarea purtadi incaltamintei cu toc inalt;- efectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intretinere

musculara si articulara;- evitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice (cu flexia soldului)

precum si a statului prelungit in fotoliu cu scaune joase;

- pentru odihna se va prefera pozitia de decubit cu gabmele usor ridicate

deasupra planului Patului'Frecventa tratamentelor efectuate intr-un an depinde de forma clinica a

coxartrozei.Coxartroza anchilozanta, care de obicei este nedurero{Na, va beneficia de un

program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea pozitiilor vicioase. Inio*artro"e primitive simple, cu evolutie lenta dar cu posibilitatea repetarii puseelor de

excacerbare a durerii si a redorii articulare, tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat

intr-un serviciu de specialitate, de doua ori pe an.

r

TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC SI RECUPERAREA MEDICALA ASOLDULUI OPERAT

FRACTT]RA DE COL FEMURAL

Traamentul ortopedic al fracturii de col femural este rezervat bolnavilor varstnici,tarati sau politraumatizatilor. Obisnuit, aceste fracturi se opereaza practicandu-se

osteosinteza sau artoplastia.In osteosintez4 timp de trei luni, focarul de fractura nu este suficient de stabil

p€ntru a permite sprijin total sau exercitii izodinamice rezistive si din aceste motiveprogramul terapeutic fizical-kinetic va trebui sa parcurga progresiv, mai multe etape:

- perioada de imobilizarelapat;- perioada de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat;- perioada de incarcare progresiva a membrului inferior operat;

- perioada de recuperare functionala.Periada de imobilizare la pat, se intinde pe primele doua saptamani de la

operatie, chiar daca in a patra zi, bolnavul poate fi transferat in fotoliu. In aceasta

perioada predomina interesul pentru mobilizarea precoce pentru prevenire aparitieiescarelor de decubit, a redorii articulare si a hipotrofiei musculare.

Se efectuearazilnic 3-4 sedinte de kinetoterapie care constau in:- contractii musculare izometrice ale muschilor cvadriceps si fesier mare;- contractii izodinamice ajuBte (de kinetoterapeut) in grupele musculare

flexoare ale soldului si ale genunchiului;- contractii musculare izometrice si izodinamice rezistive in grupele musculare

distale ale membrului inferior operat, ale membrului inferior contralateral si

ale centurilor scapulo-humerale ale membrelor superioare (pregatirea pentrumers in carje).

Perioada de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat - incepe cuatzt mai devreme cu cat mai solid este montajul osteosintezei metalice si are ca obiectv a

reda bolnavului cat mai multa libertate de deplasare (cu cadru de merso carje auxiliaresau, cel mai bine, carje canadiene,

Se continua programul de tonifiere musculara si conservarea mobilitatii articularedaro in plus, incepe recuperarea mersului. Orice program de recuperare a mersuluidebuteaza prin recuperarea mentinerii echilibrului in ortostatism. Acest fel de echilibru se

recupereaza destul de simplu, prin exercitii la bare paralele.Cand bolnavul pate sa-si mentina echilibru activ se trece la recuperarea mersului

cu doua carje canadiene. Cerem bolnavului sa duca initial ambele carje in fata apoi sa

duca inainte membrul inferior operat cu sprijin virtual si apoi membrul inferiorcontralateral, transferand greutatea corpului pe acesta si cele doua carje. Odata invatatacest mers, deplasarea se face ducand in acelasi timp membrul inferior operat si carjele.

Reeducarea functionala devine din ce in ce mai complexao bolnavul fiind invatatsa schiteze unele gesturi obisnuite (sta picior peste picior, se apleaca, urca si coboarascarile).

Perioada de incarcare progresiva a membrului inferior operatMomentul in care incepe aceasta perioada este dictat de aspectul radiologic

privind consolidarea focarului de fractura.

Tehnica cea mai corecta de incarcare progresiva este aceea care utilizeaza planul

inclinat. Se incepe cu un sprijin bipodal la o inclinatie de 30 grade, inclinatie ce asigura o

incarcare a soldului cu 25o/o din greutatea corpului. Unghiul de inclinare va fi $escutprogresiv, pana la verticalizarea bolnawlui cand pe soldul operat apasa 50% din

greutatea corpului. Dupa obtinerea sprijinului bipodal in pozitie verticala se trece la

iecuperatea sprijinului unipodal, plecand din nou de la inclinatia de 30 grade. Criteriuldupa care se itabileste progresivitatea incarcarii este durerea, programul se va intrerupe

"und durerea devine intensa. Aceste sedinte se repeta de doua ori pe zi si sunt completate

de masaj, kinetoterapie analitica si globala ca si in perioadele precedente.

Perioada de recuperare functionalaDupa recastigarea sprijinului bipodal si unipodal se impune refacerea functiei

normale a soldului operat prin corectarea deficitelor de mobilitate, a dezechilibrelor

musculare si a deficientelor privind mersul.De multe ori ne putem afla in situatia ca un bolnav sa schioapate in timpul

mersului, in ciuda precautiilor luate. Cauza poate fi :

- o durere care se declanseaza in timpul fazei de sprijin datorita

sau a intarzaierii consolidarii focarului de fractura ;

- inegalitatea de lungime a membrelor inferioare ;

- un deficit de extensie a soldului ;

- o insuficienta a muschiului fesier mijlociu (cauza cea mai frecventa).

Tratamentul fizical-kinetic va fi orientat spre corectarea factorului cauzal:

tratamentul tendinitei (prin crioterapie, unde ultrascurte, electroterapie antalgica si

antiinflamatorie), reducerea incarcarii soldului operat (baston), corectarea ortopedica a

inegalitatii membrelor inferioare (talonete sau gheata ortopedica), tonifierea selectiva a

muschiului fesier mijlociu. Pe langa masurile terapeutice enumerateo utilizarea corecta a

bastonului este esentiala. Alta cauza a mersului schiopatat poate fi dezvoltarea unor

redori articulare dureroase si a unor contracturi la nivelul piciorului.Tonifierea musculara se continua prin exercitii izometrice, izodinamice

rezistive, analitic si global, pana cand forta de contractie voluntara a muschilor

stabilizatori ai soldului ajunge la valori norrnale. Concomitent se urmareste cresterea

amplitudinilor miscarilor pentru evitarea instalarii redorii sau a unor pozitii vicioase(flexum al soldului).

Dupa artroplastia totala a soldului, recuperarea functionala este mult mai

usoara si imbraca un caracter prepoderent functional. In esenta este vorba de utilizarea

corecta a bastonului, exersatul urcatului --coboratului scarilor, intrat-iesit din masina,

pentru a evita aparitia unor tensiuni musculare anormale si penffu < economia protezei >.

Postoperator se poate constata un deficit de extensie a soldului care se rezolva printratament postural. Mai rar poate apare insuficienta muschiului fesier mijlociu (sectionat

in timpul interventiei).Un alt tip de fracuri cu care ne putem confrunta sunt fracturile traohanteriene.

Acestea, fiind extracapsulare, vascularizatia capului femural nu este afectata. Desi pot fibine consolidate, gravitatea acestor fracturi rezulta din faptul ca apar la batrani

osteoporoticici si hipotoni, Principiile recuperarii fizical-kinetice sunt asemanatoate cu

acelea ale osteosintezei fracturilor de col femural, cu mici corective, fiind valabile cele

patru perioade de progresivitate.

unei tendinite

Deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat este permisa la bolnavul tanar

dupalO zile de la operatie. La persoanele in varsta se prefera folosirea timp maiindelungat a fotoliului rulanto pana la consolidarea fracturii. In aceasta situatie creste

riscul de a se dezvolta redoarea in flexie a soldului sau genunchiului cat si aparitiatulburarilor de echilibru (a instabilitatii) in momentul verticalizarii. La varstnici,instabilitatea este greu de recuprat, mai usor este sa prevenim instalarea ei, ridicand laverticala bolnavul (la marginea patului, la spalier) cu sprijin pe membrul inferior sanatos.

Cel mai bun remediu este, totusi, punerea cat mai precoce in incarcare amembrului inferior operat. Acest moment depinde de trei factori : stabilitatea fracturii,soliditatea montajului si greutatea bolnavului, care este elementul determinant care

poate contraindica incarcarea plecoce, chiar daca primele doua criterii chirurgicale arpermite acest lucru.

TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC SI RECUPNRAREA MEDICALAIN TRAT]MATISMELE BAZINULUI.

Fracturile bazinului sunt de doua tipuri:- fracturi care nu intereseaza articulatiile: stabile si instabile;- fracturi articulare, reprezentate de fracturi ale cotilului (cele mai frecvente).

Fracturile care nu intereseaza articulatiile se produc prin smulgere (spina iliaca"

tuberozitatea ischiatica) sau prin soc direct (fractura pubisului, a sacrului sau a aripiiiliace) iar tratamentul acestora este ortopedic si mai rar chirurgical.

Fracturile instabile sunt mult mai grave deoarece exista riscul leziunilor pelvineasociate. In fractura de cotil poate fi lezat trunchiul nervului sciatic (in fractura -luxatieposterioara) sau se poate produce elongatia radacinilor L4, L5, Sl.

Prognosticul functional este rezewat prin posibilitatea aparitiei unei coxarhozesecundare postraumatice sau a necrozei aseptice de cap femural.

Tratamentul fizical-kinetic difera in functie de modul in care a fost rezolvatfocarul de fractura.

In cazul reducerii ortopedice si imobilizarii la pat se practica precoce tratamentfrzical-kineic pentru mobilizarea activa asistata a soldului si genunchiului. Ridicarea fara

sprijin pe membrul inferior afectat este permisa numai dupa 45 de zile iar incarcareaprogresiva se incepe dupa75 zile.

In fractura de cotil redusa prin osteosinteza se permite mobilizarea precoce,

exercitii izometrice, izodinamice fara rezistenta ce vor fi efectuate pana la inceputulprogramului de incarcare progresiva (90-100 zile), dupa ce examenul radiologic atesta

cnnsolidarea osoasa.Mersul, la bolnavul tanar este permis dupa 3 saptamani de la operatie. La

varstnici, se temporizeaza folosind fotoliul rulanto cu toate inconvenientele cunoscute.

Complicatiile neurologice posibile ale acestor fracturi (paralizia sau pareza de

nerv sciatic sau a radacinilor L4,L5, Sl) se trateaza ca orice neuropatie periferica, timpde2 ani,pentru a putea precizaun prognostic functional corect.

TRATAMENTUL FIZICAL.KINETIC SI RECT]PERAREA. MEDICALA A SINDROMULUI ALGO-FUNCTIONAL AL

GEI\ruNCHIULUISindromul algo-functional al genunchiului este o suferinta localizata la nivelul

genunchiului, nelegata de o cauza traumatica evidenta, fiind produs de una dinurmatoarel e afectiuni :

- artrita genunchiului, de diferite cavze (guta, PR, infectii specifice sau

nespecifice);- artroza femuro-tibiala femuro-patelara sau globala;- leziuni ale meniscurilor sau condrocalcinoza i- leziuni ale tendoanelor silsau ale ligamentelor.

Arfrib genunchiului

Indiferent de etiologie, mai ales in stadiul acut si subacut, beneficiaza putin de

mamenl fizioterapic si chinetic.Prima masura este posturarea antalgica a articulatiei in conditii de descarcare

complea- adica repaus la pat in decubit dorsal cu un sul sau o perna mica plasata sub

spciul popliteu penhr a se asigura o flexie pasiva de 10-15 grade. Din aceasta postura se

fac aplicmii de comprese reci, fie cu apa simpla, fie cu o solutie de sulfat de magneziu incon€nrmrie de 60 grame la litru. Compresele vor fi schimbate cand se incalzesc.

Odata cu atenuarea fenomenelor inflamatorii se practica exercitii izometrice ale

cvadriepsului p€ntru *i mentine tonicitatea care este deosebit de sensibila la

irnobilizare. Dupa terminarea stadiului acut si in stadiile cronice ale bolii tratamentulfizicat-kinetic se aseamana mult cu tratamentul gonartrozei care va fi prezentat ulterior.

Gonrrtroza

Cronatroza se traduce prin localizarea procesului artrozic la nivelul articulatieigsnunchiului, este o afectiune desful de frecventa, mai ales la femei, dupa o anumitaVarsala

Cauzele care produc uzura cartilajului sunt complexe si insuficient elucidate.

Fizioterapeutul trebuie sa stie ca deteriorarea cartilajului este ireversibila si duce lapie.rderea rolului de amortizare si redistribuire a fortelor de presiune. Creste astfel

solicitarea mecanica a osului subcondral ce va determina un procss de osteoscleroza sau

dismgere partial4 mai rar formarea de geode. Asimetria procesului de uzura provoaca oasimerrie a reactiei osoase si o distensie ligamentara care duce la dezaxarca secundara a

articulatiei.Cand vorbim de gonartroza , ne referim mai frecvent la artroza femuro-tibiala,

neglijand uneori existenta artrozei femuro-patelare ce uneori o apare inaintea celeifemuro-tibiale.

Artrcza femuro-tibialalntereseaza de obicei ambii genunchi. Simptomele subiective sunt dominate de

durere la nivelul articulatiei, uneori cu iradiere spre gamba. Durerea are caracter mecanic

si se calmeaza la repaus. Durerea limiteaza functionalitatea normala a articulatie pentru

ortostatism si pentru mers, mai ales urcatul-coboratul scarilor. La aceste simptome se

adauga senzatia de instabilitate a genunchiului in ortostatism si mers cat si cragmentele

articulare {ce nu au o semnificatie deosebita, fiind prezente si la subiectii fara artroza). Se

mai ppoate constata genunchiul deviat in var sau in valg. Mobilitatea articulara este teptat

limitata pentru flexie.Examenul radiologic, pe radiografia de fata, in ortostatism poate evidentia:

reducerea spatiului articular, osteoscleroza subcondralao osteofitele marginale, deviatii invar sau in valg ale genunchiului. In incidenta lateroJaterala se evidentiaza fenomenele de

gravitate ale artrozei : deformarea platoului tibial, subluxatia posterioara a tibiei pe

femur (indicatie pentru tratament ortopedic-chirurgical).Artroza femuro-patelara este mai frecventa la femei, intereseaza de regula

compartimentul extern. Chiar daca manifestarile clinice sunt unilaterale, modificarileartrozice sunt frecvent bilaterale.

Diagnosticul pozitiv se stabileste pebaza unor sirnptome reunite in << sindromulrotulian >r : durere localizata pe fata anterioara a genunchiului, exacerbata la coboratul

scarilor sau in pozitia < stand pe vine > sau ( in genunchi >, pozitii uneori imposibil de

realizat. Uneori este prezenta senzatia de deplasare a rotulei. Simptomele nu sunt

constante si specifice, diagnosticul pozitiv cert fiind radiologic. In proiectie axiala

femuro-patelar4 la unghiuri de 30 grade se poate observa reducerea spatiului aticular incompartimentul extern, osteoscleroza subcondral4 mici geode. Se poate asocia

osteofitoza rotulian4 subluxatia rotulei.Cea mai dificila problema de diagnostic a artrozei femuro-patelare consta in a

stabili daca este primitiva sau secundara.

Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei

In lipsa unui tratament conservator capabil sa regenereze cartilagiul afectat de

artroz1 tratamenful fizical-kinetic ramane cea mai rationala solutie intrucat areposibilitatea combaterii durerii si inflamatiei cronice si poate preveni deformarileinvalidante. Obiectivele pe care si le propune acest tratament sunt :

- combaterea durerii si a inflamatiei ;

- asigurarea unei bune stabilitati articulare ;- conservarea unei mobilitati articulare in limite functionale ;

- profilaxia secundara a complicatiilor.Primele masuri terapeutice sunt influentate de prezenta sau absenta procesuui

inflamator articular. Bolnavul se poate prezenta la serviciul de fizioterapie in una dinsituatiile :

A. Bolnav cu gonaftroza intr-un stadiu de activare inflamatorie, cu genunchiul

marit de volumo cald, cu discret flexum antalgic, mic revarsat lichidian intraarticular,limitare antalgica a mobilitatii.

B. Bolnav fara semne obiective de inflamatie, durerile la nivelul genunchiului

au caracter mecanic clar, sunt declansate la urcat-coborat scarile sau pozitiile ce cresc

presiunea intraarticulara (ghernuit, in genunchi).

Bolnavii din prima grupa vor fi trutati prin repaus articular in decubit dorsal,

pentru o descarcare articulara completa, posturarea genunchiului in pozitie initialantalgica (pema mica plasata sub spatiul popliteu care sa asigure 10-15 grade de flexie

pasiva) iar pe masura ce durerea si inflamatia scade se reduce progresiv unghiul de flexie,

pana la posturarea genunchiului in extensie completa.- tot pentru reducerea durerii se aplica comprese reci cu solutie de sulfat de

magneziu 6b gr.ll, masaj local cu $teata, electroterapie antialgica folosind curenti de

joasa frcventa.Prevenirea hipotroliei musculare se realizeaza pnn exercitii izometrice ale

muschiului cvadricepJ si unele proceduri electrie care stimuleaza contractia musculara

(curenti de joasa frecventa, curenti interferentiali de medie frecventa). Dupa remiterea

durerii si a inflamatiei se trece la urmatoarele obiective ale programului de recuperare'

incercand refacerea fortei musculare suficiente pentru asigurarea stabilitatii articulare,

dupa o metodologie comuna ambelor grupe de bolnavi (Asi B).

Bolnavilor din a doua grupa, cu procese artrozice < stinse >, la care doar

redoarea creaza disconfort, li se pot aplica chiar de la inceput proceduri ce vizeaza

imbunatatirea vascularizatiei si troficitatii tisulare locale : diatermie cu unde scurte,

campuri electromagnetice de joasa frecventa, diapulse, laser, termoterapie locala

(impachetari cu parufina, termopac, etc). Durerea locala este influentata prin aceleasi

mij loace prezentate anterior.- Rlcuperarea fortei muculare, astabilitatii articulatiei si a unei bune functionalitati

(la mers, urcat-coborat) se rcalizeaza prin masaj si kinetoterapie.

Masajul are un rol principal chiar de la incepuful programului de recuperare prin

stimularea proprioceptiei si implicit mentinerea tonusului musculm, prin mobilizarea

rotulei pe conditii femurali. In plus, efectul circulator si biotrofic tisular local nu pot fineglijate.

Kinetoterapia debuteaza prin mobilizarea pasiva a articulatiei. Se incepe cu

mobilizarea rotulei in sens longitudinal si transversal apoi se trece la mobilizarea

articulatiei femuro-tibiale, insistand asupra eliberarii. sectorului de rotatie, in special

rotatia interna care este aproape intodeauna limitata. Kinetoterapeutul fixeaza gleztn

bolnawlui intre torace si brato sustinand extremitatea superioara a gambei cu ambele

maini, exact sub linia articulara si imprimand o miscare de translatie orizontala externa a

intregii gambe. Manevra se rep€ta si reduce progresiv unghiul de flexie al gambei pe

coapsa.Cand este prezent un flexum al genunchiului este esential sa se recupercT9

extensia completa. In concluzie, mobilizarea pasiva duce la asigurarea libertatii de

miscare in extensie si rotatie.ln ce priveste recuperarea fortei de contrsctie musculara, tehnicile sunt bine

cunoscute dar si controversate, Ideea comuna este recunoasterea necesitatii de a se lucra

cu rezistenta manuala dirijata in sectorul de mobilitate indolor. Se prefera contractii

musculare izometrice (in ideea economisirii cartilajului articular) a muschiului

cvadrieeps.La uesterea stabilitatii articulare mai contribuie si tonifierea ischio-gambierilor,

tonifierea simultana a flexorilor rotatori intemi si a flexorilor rotatori extemi. Stabilitatea

posteriara a genunchiului va fi asigurata prin tonifierea tricepsului sural.

Bolnavul va fi informat asupra factorilor care agraveaza boala si functia

articulara, fiind sfatuit sa evite surplusul ponderal, pozitiile < ghemuit >, << in genunchi >,

urcatul si in special coboratul scarilor.

Tratamentut fizical-kinetic si recuperares medicela a leziunilor meniscurilorsi a condromalaciei

Alterarea meniscurilor (meniscoza) poate fi primitiva (datorita unor

microtraumatisme) sau secundara unor displazii.Leziunile traumatice ale meniscului care impun meniscectomia determina aparitia

dupa 20 ani a unei aru:aze femuro-patelare la 20-3V/o din cazuri.

Condromalacia rotulei sau ramolismentul cartilajului rotulian se intalneste cu o

frecventa care creste cu varsta. In unele situatii (traumatism, hipotrofie secundara

imobilizarii, displazie rotuliana), acesta degenerescenta poate deveni simptomatica ,

manifestandu-se clinic asemenea unui sindrom rotulian.Tratamentul corect al condromalaciei rotuliene dureroase este, intr-o prima faza,

fizical-kinetic si daca nu se obtin rezultate, chirurgical, prin rczeetia ligamentului alar

extern. Tratamentul fizical-kinetic este asemanator cu acel al gonartrozei.

Tendinitele genunchiului

Aceste afectiuni sunt mai frecvente in patologia sportiva dar nu numai iar

diagnosticul este de obicei clinic. In functie de sediul leziunii se recunosc :

- tenomiozita (la jonctiunea muschi-tendon) ;

- teno-periostita (insertia periostala a tendonului) ;

- tendinita vera (intereseam corpul tendonului) ;

Bursele seroase din vecinatate participa frecvent la procesul patologic.

In etiologia tendinitelor sunt incriminati mai multi factori :

- efortul fizic intens si Prelungit;- tulburarile de statica ale membrului inferior;- terenul metabolic particular (obezitate, hieruricemie) ;

- incaltaminteainadecvata;- cavze evidente: traumatismul direct, laxitatea ligamentara, intindere

musculara.Examenul clinic evidentiaza durerea strict localizata, acsentuata de punerea in

tensiune a tendonului si deficitul functional variabil.Examenul radiologic poate face diagnosticul diferential cu eventuale leziuni

osoase.Sediul durerii este localizat in 50 Vo din caztxiTendoanele interesate Pot fi :

la nivelul aparatului sxtensor.

- tendonul rotuliano interesat la nivelul extremitatiitenosinovita tuberozitatii anterioare a tibiei; poate

medie sau chiar la varful rotulei ;- tendonul cvadricepsului (durerea este localizata labazarotulei) ;

- tendoanele muschilor care participa la formarea < labei de gasca > pe fata

antero-mediala a treimii superioare a tibiei (cu interesarea bursei seroase si

dezvoltarea unui proces celulitic pe fata mediala a genunchiului)

- tendonul fasciei lata, la insertia acestuia pe fata externa a extremitatii

superioare a tibiei.

sale inferioare, rezultandfi interesat si in treimea sa

l0

KIIYETOTERAPM CURS NR 14

TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC SI RECUPERAREAMEDICALA A SINDROAMELOR ALGO.FUNCTIONALE ALE

GENUNCHIULUI SI PICIORULUI

Tratamentut fizical-kinetic si rocuperurea medicala dupa fracturi ale genunchiului

Ideea ca redoarea grava a genunchiului post fractura este inevitabila a fost

abandonata de mult. Tehnicile chirurgicale moderne si instituirea precoce a programelor

kinetice au facut ca redoarea articulara sa fie considerata nu obisnuinta ci un esec

terapeutic..Problema esentiala a fufuror fracturilor genunchiului o reprezinta recuperarea

mobilitatii articulare (prevenirea redorii). Redoarea se dezvolta datorita imobilizariiarticulare prelungite. Un recuperator cu experienta va sti sa gaseasca momentul optim

cand sa inceapa mobilizarea precoce, fara sa deranjeze stabilitatea focarului de fractura

dar nici saintarzaie mai mult decat este nec€sar inceperea acestei mobilizari.Astazi, tratamentul fracturilor genunchiului este mai ales chirurgical, aceasta

solutie oferind avantaje recuperarii functiei articulare datorita posibilitatii mobilizariiimediate cat si a stabiltatii asigurate de osteosinteza. Din pacate, nu todeauna este

posibi la rezolvarea chirurgicala.Recuperarea fracturilor genunchiului urmareste etapele evolutiei postoperatorii (in

timpul imobilizarii, dupa, etc).

Tratamentul fizical-kinetic in timpul imobilizari in aparat gipsat.

Tratamentul fizical-kinetic incepe chiar din acest stadiu; soldul si degetele

piciorului raman in afara imobilizarii si devin acesibile activitatilor de mobilizare pasiva

si activa pentru evitarea instalarii redorii articulare la acest nivel.Daca exista o fereastra in aparatul gipsat (si nu este o fractura de rotula), se va

mobiliza rotula in sens vertical si in sens transversal de2'3 ori pe zi'Tonicitatea musculaturii coapsei se va mentine prin exercitii izometrice (care

favofizeaza si circulatia de intoarcere).Se urmareste ca verticalizarea bolnaawlui sa se faca cat mai repede posibil, cu

aceasta ocazie se va corecta inegalitatea membrelor (adaus la talonul membrului inferiorsanatos) pentru a se evita dezechilibrarea bazinului.

Reluarea mersului se face la inceput intre bare paralele, fara sprijin pe membrul

inferior afectat, dupa care se trece la recuperarea mersului cu doua carje auxiliare sau

canadiene.Recuperarea propriu-zisa a fracturii de genunchi incepe in momentul in care

consolidarea focarul de fractura sa incheiat (in fracturi reduse ortopedic) sau imediat,postoperator (in fracurile reduse chirurgical), osteosinteza asigurand stabilitatea fracturii.

Primii timpi ai programului de recuperare urrnaresc combaterea durerii si

profilaxia tulburarilor trofice. La scoaterea gipsului constatam prezenta durerii mai mult

sau mai putin intensa" pielea hipotrofica, uscata, scuamoasa, edem perimaleolar.

Pentru aceste manifestari avem la dispozitie proceduri specifice medicinii frzice,

cum ar fi : comprese, bai partiale simple sau cu diferite ingrediente chimice sau biologice,

masaj, electroterapie, kinetoterapie.Masajul este permis initial numai la distanta de focarul de fractura si de leziunile

partilor moi. Consta in effleurage, presiuni dinamice superficiale, dupa care se trece la

tehnici mai solicitante: presiuni dinamice profunde, petrisaj, vibratii, palpare-rulare a

tegumentului si a tesutului celular subcutanat. Aceste manewe au efect decontracturant si

trofi cizant prin cresterea circulatiei locale.Recuperarea amplitudinii de miscare a genunchiului incepe intodeauna prin

mobilizarea rotulei in sens vertical si transversal.Mobilizarea in flexie a genunchiului se face din decubit dorsal printr-o flexie

combinata a soldului si a genunchiului. Se poate si din decubit ventral, coapsa fiind fixatacu o mana, iar cu cealalta mana kinetoterapeutul flecteaza gamba pe coapsa. Flexia

genunchiului se poate exersa si din pozitia asozat la marginea patului.Mobilizarea pasiva in extensie se face din decubit dorsal, combinand extensia

soldului cu cea a genunchiului. Cu o mana se fixeaza coapsa si cu cealalta se trage gamba

in sus. Din decubit ventral, cu o mana se fixeaza coapsa si cu cealalta se mobilizeazagamba in extensie. Din pozitia asezat la marginea patului sunt solicitati in special muschii

ischiogambieri, care se afla in pozitie de intindere prin flexia soldului.Mobilizarea pasiva in rotatie a genunchiului se face cu bolnavul in decubit

dorsal, coapsa flectata la 90 de gade pe bazin si sustinuta cu o mara de kinetoterapeut,

genunchiul flectat si el la 90 de grade (daca este posibil). Kinetoterapeutul face priza cu

cealalta mana la nivelul gleznei si imprima genunchiului miscari de rotatie interna si

externa.O tehnica utila in stadiul de debut al recuperarii o constituie mobilizarea auto-

pasiva cu avantajul ca, dupa invatarea corecta a unei miscari, bolnavul isi controleaza

ampplitudinea miscarii evitand durerea si evita astfel aparitia contracturilor musculare

reflexe care limiteaza cursa miscarii.Chiar daca aceste exercitii de kinetoterapie pasiva si autopasiva se efectueza

corect, de 34 ori pe zi, tamane suficient timp in care genunchiul trebuie sa fie protejat

impotriva redorii. ln acest scop se efectueaza tratament postural.Posfurile manuale se efectueaza odata cu mobilizarea pasiva si prin elemente de

facilitare neuro-musculare derivate din tehnica Kabat, uffnaresc obtinerea unghiuirilormaxime de mobilutate.

Tehnics contractie-relaxare este folosita atat pentru cresterea extensiei, cat si

pentru flexie. Cu genunchii in pozitie de extensie maxima posibila, bolnawl efectueaza

o contractie izometrica de 6 secunde a ischiogambierilor iar terapeutul se opune cu omana flexiei genunchiului. In momentul in care inceteaza contractia ischiogambierilor se

cauta cresterea gradului de extensie. Pentru flexie, exact invers, cvadricepsul fiindmuschiul care se contracta izometric.

In repausul dium dintre proceduri se recomanda repausul postural segmentar, care

utilizeazagreutatea gambei ca brat al parghiei. Aceste posturi dureaza 1-3 ore.

Postura d flexie se face cu bolnavul in decubit dorsal, ventral szu in pozitie

asezat.Unde exista posibilitatea , aceste posuri se rcalizeaza cu montaje de scripeti, otteze

statice seriate sau orteze dinamice.

Mobilizarea activa este factorul cel mai eficient de influentare a mobilitatiiarticulare. Miscarile se fac in flexie-extensie si nu vor fi uitate niciodata rotatiile. Se

executa len! pe amplitudinea de miscare permisa de redoare si durere.

Contacturile musculare si reactiile tendinoase ce nu au putut fi evitatebeneficiaza de o gama larga de proceduri fizicale (crioterapie locala, electroterapie

antalgica si decontracturanta, in special curentii interferentialio ultrasonoterapia, laser).

Urmatoarea etapa este recuperarea fortei musculare pentru pregatirea redarii

ortostatismului si a mersului. Imobilizarea, chiar daca este de scurta durata (in reducerea

prin ostosinteza), antrefieaza o hipotrofie in toti muschii motori ai genunchiului, inspecial cvadricepsul, dar si ischiogambierii, dreptul anterior, tricepsul sural. In functie de

rezultatele testingului muscular, gama de tehnici folosite va fi de la facilitareaproprioceptiva pana la exercitiile rezistive de tip De Lorme pentru normalizarea fortei de

contracie muscular4 concomitent si a rezistentei la efort a acestor muschi.Dupa recuperarea mobilitatii articulare si a fortei musculare se incepe

reanfenarea menului prin verticalizarca progresiva a bolnawlui (incarcarea progresiva agenunchiului operat) la planseta inclinata sau in piscina.

Este bine de cunoscut ca la o imersie in apa pana la nivelul sternului, pe un

membru inferior se exercita o presiune egala cu 10% dun greutatea corpului. Aceasta

presiune creste la 4Ao/o in imersia pana la baza torucelui si la 80% cand imersia este pana

sub ombilic.In etapa urmatoare atentia terapeutului se va fixa pe derularea corecta a pasului in

faza de sprijin unipodal, egalitatea pasilor, flexia genunchiului in timpul fazei oscilante,

activitati care trebuie sa se deruleze fara durere in focarul de fractura.

Tratamentul fizical-kinetic al fracturilor genunchiului are unele particularitatidictate de tipul de fractura: fractura intercondiliana a femurului, fracturile unicondiliene,fracturile rotulei sau fracfurile platoului tibial.

Tratamentul fizicsl-kinetic al sechelelor fracturilor genunchiului

Chiar daca fracturile genunchiului au fost ingrijite corect, in unle cazuri,rezultatele din punct de vedre functional sunt sub asteptari datorita unei redori stranse si adurerii locale. Aceste fenomene apar datorita dezvoltarii aderentelor intraarticulare(simfize ale fundurilor de sac sinovuale) si a retracturii partilor moi, mai ales a

aripioarelor rotuliene.Tratamentul acestor sechele este ortopedic si se poate institui precoce (mobilzare

sub anestezie) sau mai tarziu (artroliza). In ambele cazltri, tratamentul fizical-kinetic are

un rol important.Dupa mobilizarea sub anestezie generala se incepe imdiat un tratament postural

si mobilizarea pasiva si activa. Manevrele fiind dureroase, bolnavul va fi cointeresat si

avefiizat ca aceasta este ultima sa sansa de a recupera o functie acceptabila agenunchiului.

La aceste manevre dureroaseo terenul este pregatit prin aplicatii de rece local,

crioterapie, electroterapie antalgic4 laser, proceduri care reduc inflamatia locala si

implicit durerea. Contracturile si retracturile musculo-tendinoase sunt contracarate prinmasaj - procedura de electie in asemenea situatii.

prin crioterapia locala si alte proceduri fizicale antalgice si antiinflamatorii locale. Pentru

prevenirea unor reactii inflamatorii suplimentare nu vom solicita flexia genunchiului.

In a treia faza (8-30 zile) tratamentul kinetic se intensifica pe masura ce

genunchiul este mai putin inflamat. Sprijinul complet se realizeaza progresiv dar lainceput se limiteaza ortostatismul prelungit si urcatul-coboratul scarilor. La sfarsitul

acestei faze recuperarea trebuie sa fie completa. In prima saptamana nu trebiue fortata

flexia peste 90 de grade.Kinetoterapia activa pentru refacerea fortei musculare a cvadricepsului si a

ischiogambierilor devine treptat mai putin analitica si mai mult globalq in sensul

refacerii catenelor musculare ale membrului inferior. Se lucreaza in lant muscular

deschis, impotriva unei rezistente manuale si cu folosirea din plin a elementelor de

facilitare neuro-musculara periferica si centrala.A patra faza este destinata recuperarii activitatii sportive si este obligatorie

inainte de a autorizareluarca oricariu sport. Poate incepe numai daca genunchiul este

<< uscat > si nedureros iar forta cvadricepsului este egala cu aceaamembrului sanatos.

Dupa meniscectomie sunt posibile unele incidenterecuperatorului. Dintre aceste4 mentionam :

care pot pune probleme

a) Epansamentul articular reactional (reactie inflamatorie) care

incetinirea programului de recuperare kinetica si cresterea

tratamentuluii fizical antiinflamator local.b) Sindromul rotulian postoperator caftctefizat prin dureri peri- si retrorotuliene

in pozitia asezat sau la urcat-coborat scarile.Cavza ar fi leziunile condrale

preexistente sau insuficienta fortei musculare a cvadricepsului.c) Sindromul algoneurodistrofic - cunoscut.d) Sindromul de adaptare se manifesta printr-o senzatie de acrosare sau resort,

frecvent nedureroasa care dispare la o luna - doua de la operatie

Daca recupenree meniscului le.zat s-a efectuat artroscopic, sarcina

recuperatorului se reduce foarte mult, uneori recuperarea nu mai este necesara, ea

realizandu-se spontan in 34 saptamani. Recuperarea propriu-zisa este justificata inspecial la sportivi care trebuie sa reintre cat mai repede in activitatea competitionala.

Cu toate avantajele acstei tehnici si aici se inregistreaza uneori incidentenedorite si anume cele enumerate la meniscectomia clasica la care se adauga unele

particulare acestei tehnici :

a) bresa capsulara cu pierdere de lichid articular si posibilitatea infectariiarticultiei ;

b) nodulul cicatriceal ce poate persista cateva saptamani la locul de intrare aartroscopului.

Avantajele acestei metode sunt sintetizate astfel :

Meniscectomie clasica Meniscectomie prln artroscop1- durata spitalizarii 8 zile l- durata spitalizarii l-2 nle

2- reluarea activitatii normale si aserviciului la 30 zile

2- reluarea activitatii normale si a lucrului la E

zile3- reluarea activitatii sportive dupa 45 de

zile3- reluarea activitatii sportive dupa 15 zile

4- reluarea sportului la performanteleanterioare la70 zile

4- reluarea sportului la performantele anterioarela2l de zile

impuneponderii

Tratamentut fizical-kinetic al entorselor de genunchi

Recuperarea genunchiului dupa entorsa beneficiaza de aceleasi mijloace

terapeutice ia si fractura intraarticulara a genunchiului. Particularitatile se datoresc

faptului ca aspectul functional este deosebit de important, aceste entorse survenind

frecvent la sportivi si pot compromite intrega cariera, necesitand reorientarea pacientului

catre alte activitati.Programul terapeutic are o durata de 6luni-l an, in functie de intinderea leziunilor

si tipul inte-rventiei chirurgicale. Programul se deruleaza de obicei in patru faze , fara a

cincea (preoperatorie) fiind necesara in cazul existentei unei laxitati cronice.

Frima perioada este aceea dintre a treia saptamana si saptamanile 6-8 si

urmareste obiectivele :

- eliberarea aparatului extensor prin refacerea armoniei dintre diferite planuri de

miscare;- refacerea tonusului muscular inhibat de traumatism ;

- invatarea bolnavului sa-si blocheze activ genunchiul si sa-si controleze

muschiul cvadricePs;- prevenirea silsau tratamentul SAND;- reprogramerealanturilorchineticenormale.A doua perioada se intinde de la 6-8 saptamani la a l0-a saptamana si

urmareste:- reluarea sprijinului si abandonarea atelei ;- reprogramarea mersului si a stabilitatii articulare ;- kinetoterapie activo-pasiva si activa in extensie ;

- incercarea refacerii miscarilor de rotatie ; .

- intensificarea programului de exercitii izometrice pentru muschiul cvadriceps

si ischiogambieri;- kinetoterapie proprioceptiva statica in incarcare

In perioada a treia, dupa 10 saptamani, se intensifica recuperarea musculaturii

adaugandu-se la exercitiile izometrice cele izodinamice cu incarcare progresivlt cup"*r"u ultimilor grade de amplitudine a miscarilor genunchiului, refacerea stabilitatii

articulatiei.In periada a patra se intensifica exercitiile proprioceptive, exercitiile rezistive de

crestere a fottei, volumului si rezistentei musculare, reinceperea antrenamentului sportiv.

Mijloacele terapeutice fizicale si kinetice sunt bine cunoscute, fiind detailate in

capitolele anterioare. Este necesar a se insista asupra tehnicii proprioceptive intrucat

aceasta va juca un rol esential in recuperarea functiei complete a gorunchiului afectat.

Prin ac,eata tehnica kinetoterapica se incearca o reprogramare neuro-musculara

care a fost dezorganizata de traumatism si imobilizare. Printr-un proces de invatare se

urmareste recastigarea unei protectii articulare active in conditii statice si dinamice.

Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici consta in :

- un stimul declansator;- un efector (un muschi sau grup muscular) ;

- o schema motorie cinetica protectoare sau compensatorie ;

- un reflex dobandit print-un antrenament voluntar.

Exercitii de kinetoterapie proprioceptiva statica :

- bolnavul asezat la marginea mesei de tratament trebuie sa reactioneze prin

extensia genunchiului la impingeri care duc gamba in flexie (se executa la

diferite unghiuri de flexie a genunchiului) ;

- acelasi exercitiu, darpentru flexori;- acelasi exercitiu practicat in contractie excentrica a cvadricepsului ;

- bolnawl in sprijin unipodal pe membrul inferior semi-flectat iar membrul

inferior opus in flexie de 90 de grade trebuie sa reziste la dezechilibrarile in

sens sagital sau orizontal pe care le provoaca terapeutul ;

- aceeasi pozitie, bolnawl incearca sa atinga cu piciorul de partea sanatoasa

mana kinetoterapeutului, care schimba mereu pozitia si inaltimea;- aceeasi pozitie, bohavul trage cu ambele maini de un cordon elastic prins de

spalier, iprijinul este numai pe calcaiul membrului inferior afectat (ca la schi

pe apa).

Exercitii de kinetoterapie proprioceptiva dinamica :

- din descarcareo miscari de arcuire proiectand calcaiul spre ischion, soldul in

flxie sau in extensie;- din decubit dorsal, bolnawl efectueaza o tripla flexie a membrului inferior in

timp ce kinetoterapeutul se opune cu o mana plasata la nivelul calcaiului, lasa

sa-i scape, pentru a prinde ce cealalte mana ;

- din poiitii asezat, bolnawl executa miscari de extensie impotriva unei

rezistente manuale si , la un moment dat" kinetoterapeutul opune o rezistenta

mai mare, fortand flexia. Bolnavul trebuip sa reactioneze prompt pentru a

continua cursa extensiei;- in sprijin unipodal, forteaza genunchiul spre interior apoi spre exterior,

mentinand trunchiul in perfecta rectitudine; exercitiul se executa din diferite

unghiuri de flexie ale genunchiului ;

- mersul pe loc ;

- din sprijin unipodal pe membrul inferiorpiciorul contralateral in palma terapeutuluirapid distanta si pozitia palmei ;

sanatos, bolnawl ( suteaur l> cu

fara sa o atinga. Acesta schimba

- dezechilibrare controlata pe un gen de planseta instabila ;

- saritura pe loc, in sprijin si apoi unipodal ;

- sarituri pe loc cu schimbarea orientarii piciorului ;- sarituri laterale, sarituri inainte-inapoi, sarituri pe planuri situate la nivele

diferite ;- sarituri dinamice (avanseaza cu fiecare saritura) ;- alergari pe teren plat, accidentat, ininte, inapoi, lateral, cu schimbarea brusca a

directiei.

TRATAMENTUL FIZICAL.KII\TETIC SI RECUPERAREAMEDICALA A SINDROAMELOR ALGO-FUNCTIONALE ALE

PICIORULUI

Afectiunile piciorului au o frecventa crescuta, etiologie extrem de variata, dar un

lucru cert este acela ca toate redorile articulare, contracfurile si retracturile musculo -ligamentare, tulburarile statice si dinamice au rasunet asupra intregului corp si

posibilitattile reale de a le contracara sunt de domeniul medicinii fizice si a chirurgieiortopedice..

Patologia piciorului este dominata de:- afectiuni reumatismale inflamatorii sau degenerative;

- afectiunitraumatice;- afectiunineurologice;- afctiunidermatologice.Pentru a reusi descifrarea cauzelor durerii localizate la nivelul piciorului si a

intelege motivele pentru care bolnavul se adreseaza medicului, trbuie cunoscute criteriilece caracteri zeaz,a piciorul normal. Acestea sunt:

- absenta oricarei dureri;- absenta redorii articulare;- echilibrul muscular normal;- calcaiul in pozitie neutra (nedeviat in afara sau inauntru);- degetele rectilinii si mobile.Niciodata nu se va neglija examinarea incaltamintei.

Tratamentul fizical-kineticAcest tratament este diferentiat in functie de etiologia bolii carc afecteaza functia

piciorului. In afectiunile reumatismale inflamatorii (pCIliartrita reumatoida, spondilita

anchilozanta, guta) modelul de tratament de urmat este cel efectuat in poliartritareumatoida" unde piciorul este afectat in90 o/o din cazuri.

Principiile tratamentului fizical-kinetic unnaresc indeplinirea urmatoarelorobiective:

a) intretinerea troficitatii tuturor structurilor morfologice;b) inretinerea mobilitatii articulare si a tonusului muscular;c) prevenirea instalarii deformatiilor, r€cupemrea celor recent instituite;d) mentinerea functiei piciorului in conditii bune cat mai mult timp posibil.Tratamentul fizical-kinetic fa fi instituit chiar de la debut in asociere cu

tratamentul medicarnentos de fond. Metodologic se va diferentia tratamentul din timpulstadiilor evolutive de cel aplicat intre puseele inflamatorii.

In timpul puseului inflamator so va recomanda repausul articular si chiarimobilizarea articulatiilor interesate. Cu ajutorul unei orteze se realizeaza impbilizareapiciorului inh-o postura functionala (piciorul flectat pe gamba la 90 de grade, calcaiul

bine centra! condervarea boltii plantare si conservarea rectitudinii degetelor). Chiar daca

nu ar€ efect antalgic notabil, aceasta posfura permite conservarea unei pozitii absolut

functionale a piciorului.tnflamatia locala este redusa folosind comprese reci cu solutie de sulfat de

magneziu in concentratie de 60 de grame la litru de apa, schimbate din 5 in cinci minute

sau prin masajul cu gheata (mai greu suportat de unii bolnavi).

Electroterapia antalgica si antiinflamatorie va fi tempdrzata pentru stadiileimdeiat urmatoare.

Masajul clasic si tratamentul kinetic al muschilor care au o actiune contrara

deformatiilor previzibile se va efectua la cazurile in care fenomenele inflamatorii nu sunt

intense si durerea este suportabila.Intre puseele inflamatorii, programul fizical-kinetic este mai complex. In

stadiile precoce de boala, cand nu exista mari deformatii articularc, functia piciorului va

fi protejata prin purtarea unor pantofi ortopedici cu un toc ce nu depaseste 3 cm (pentru a

nu supraincarca antepiciorul) si pastrarea unei pozitii corecte in timpul repausului noctum(flexie la 90 de grade a piciorului pe gamba, degetele in rectitudine, etc), postura

realizabila printr-o ortezaposteriarao simplu de confectionat.Masajul (prin manevre blande de intindere musculara, presiuni statice si

dinamice) mentine troficitatea si favorizeaza circulatia de intoarcere pregatind terenul

p€ntru kinetoterapie.Mobilizarile pasive vor fi efectuate cu mare prudenta si numai manual, datorita

fragilitatii structurilor capsiloJigamentare din sinovita reumatoida.

Exercitiile fizice pentru mentinera tonusului muscular si a fortei de contractie vorfi izometrice si selective pentru musculatura intrinseca a piciorului care prezinta o

tendinta evidenta spre atrofie.Musculatura extrinseca se va lucra analitic, incluzand mersul in conditii de teren

variat.Activarea circulatie periferice cutanate si musculare se incearca prin bai galvanice

cu temperatura apei scazuta la 35 de grade.

Curentii interferentiali in formula antalgica si/sau excitomotorie se dovedesc

deosebiti de utili.Fenomenele inflamatorii reziduale ale tendoapelor si fasciilor pot fi tratate cu

succes prin ultrasonoterapia in camp semimobil si sub forma de impulsuri, mai ales daca

se adauga mediului de cuplare unele substante medicamentoase cu efect antiinflamator(hidrocortizon 1%).

Se vor evita procedurile de termoterapie localaIn stadiile mai avansate de evolutie, cand deformatiile srticulare sunt

instalate si uneori ireductibile, mijloacele terapeutice folosite sunt aceleasi dar eficienta

este mult redusa. Acum, o mar€ importanta se acorda incaltamintei ortopedice prin care

se urmareste corectarea unor deformatii si suplinirea partiala a functiei piciorului,asigurandu-se un mers acceptabil.

Reeducarea mersului este obiectiwl {inal al programului terapeutic fizical-kinetic.Este un obiectiv greu de realizat, mai ales atunci cand pe langa picior sunt afectate de

sinovita reumatoida si articulatiile supraiacente (genunchi, sold), iar afectarea este

bilaterala.Afectiunile reumatismale degenerative beneficiaza de obiectivele si mijloace de

tratament fizical-kinetic mantionate mai sus, in cazul piciorului reumatoid, mai ales instadiile de evolutie, in care durerea si inflamatia sunt prezente.

De retinut este faptul ca un picior artrozic rigid nu trebuie fortat, mai ales daca

redorile articulare sunt vechi. Mai utila este cautarea unor compensari functionale prin

cresterea amplitudinii de miscare in articulatiile vecine.

Tulburarile de statica ale piciorului trebuuie cunoscute si tratate precoce pentru

a preveni aparitia deformatiilor invalidante. Cea mai frecventa tulburare statica apiciorului este piciorul plat, caracterizat prin strgerea arcului intern al boltii plantare si

asocierea frecventa a deviatiei in valg a calcaneului.Repercusiunile functionale ale tulburarilor de statica ale piciorului depind de

varsta bolnavului: la copil, piciorul plat este indolor, la adolescent pot apare contracturi

dureroase manifestate mai ales cu ocazia practicarii sportului, la adult este de cele mai

multe ori dureros. Durerea isi are sediu in zona mediotarsiana si subastragaliana, fiindprovocata de distensia ligamentelor si mai putin de procesul arttozic.

La tratamentul fizical-kinetic se va adauga si corectarea ortpedica cu sustinatori

plantari sau incaltaminte ortopedica. Prczenta durerii impune asocierea pe langa

kinetoterapie, a unor proceduri de electroterapie antalgica (curenti interferentiali, CDD,

diatermie cu unde scurte, bai galvanice etc).Masajul este o procedura de electie in piciorul plat dureros in care contractura

muscularea este factorul declansator al durerii. Are rolul de a prepara structurile locale

p€ntru tratamentul kinetic pasiv si activ. Tratamentul kinetic urmareste combaterea

durerii, refacerea supletii articulare, tonifierea musculaturii deficitare si reeducarea

mersului.Kinetoterapia pasiva va mobiliza toate articulatiile piciorului insistand asupra

cuplurilor articulare care asigura torsiunea si supinatia piciorului. Apropierea degetelor si

a antepiciorului de talon va forta arcul interior. Intinderile sustinute vor actiona asupra

muschiuilui triceps sural si scurt peronier lateral.Kinetoterapia activa este timpul principal al programuluii terapeutic si asigura

reechilibrarea raporturilor fortelor musculare. Tehnica de lucru este analitica si globalasi urmareste:

- tonifierea muschiului gambier posterior si pnterior, muschiului flexor propriual haluceluui (cu rol de sustinere a arcului intem al boltii plantare);

- tonifierea muschilor intrinseci ai plantei: muschii interososi si abductorulhalucelui care se opun largirii paletei metatarsienelor.

Exercitiile globale au avantajul ca pot ft prczentate copilului ca un joc si astfel

sunt acceptate cu placere. De exemplu:- prinderea unui creion cu degetele de la picior activeaza toata musculatura

intrinseca a piciorului;- prinderea si mototolirea unei batiste sub talpa;- prinderea unei bile cu degetele si lansarea ei catre alta bila;- exersarea unui tip de mers particular: mers pe marginea externa a piciorului,

pastmrea echilibrului in sprijin unipodal, pastrarea echilibrului pe o planseta

instabila.Daca programul de recuperare incepe in stadiul cand piciorul este inca suplu si nu

exista deformatii osoase, sunt sanse de a obtine rezultate bune.

Piciorul seobit este o alta deformatie ce consta din accentuarea concavitatii boltiiplantare asociata cu un varus al calcaneului si o grifa a degetelor. Aceasta deformatie

determina urmatoarele tulburari functionale:- crampe musculare in molet;- dificultate pentru flexia dorsala a piciorului;- tensiuni musculare dureroase in bolta plantara;

l0

- instabilitate, cu entorse frecvente;- metatarsalgii si durioame plantare;- durerimedio-plantare;- grifa degetelor (initial reductibila si apoi ireductibila).Aceste deformatii sunt reductibile depistate precoce, la varsta copilariei. Depistate

in adolescenta sunt greu de redus datorita retractiilor musculare si capsulo-ligamentare.

Adupa aparitia deformatiilor osoase se anuleaza orice sansa pentru tratamentul

conseryator. Precocitatea depistarii si instituirii tratamentului kinetic sunt esentiale.

Tratamentul durerii se face in mod similar ca si la piciorul platPentru refacerea staticii normale se va aborda sistematic antepiciorul, regiunea

medio-plantara si talonul.La antepicior se urmareste mentinerea unei mobilitati normale a articulatiilor

degetelor si prevenirea instalarii grifei prin metodologia obisnuita: masaj, kinetoterapiepasiva cu mobilizarea articulatiilor TF/IFP, IFD si kinetoterapie activa ce are ca obiectivtonifierea muschilor interososi. Acest grupaj terapeutic este valabil atata timp cat

deformatia este reductibila. Cand grifa degetelor devine ireductibila, tratamentul se

limiteaza la kinetoterapie pasiva. Se vor mobiliza pasiv oasele metatarsiene, degetele

piciorului in anteflexie fortata globala.Kinetoterapia activa folosita este mersul pe calcaie cu degetele flectate, mersul pe

plan inclinat, exercitii de ridicare a antepiciorului cu calcaiul fixat pe sol.

Penku calcai este indispensabila mentinerea supla a cuplului de torsiune si

asigurarea unei bune stabilitati.

Durerile calcaneene

O durere resimtita pe fata plantara a calcaiului este provocata de cele mai multe

ori de o inflamatia a aponevrozei plantare la care se poate adauga sau nu un osteoftt(pinten calcanean).

Pintenele calcanean este o proeminenta osoasa datorata stimularii periostale

produsa de tractiunea exercitata de aponevrozz plantxa. De obicei acest osteofit apare

fara sa se resimta nici o durere. Aparitia durerii si a hiperestezieila nivelul fetei plantare

a calcaiului cu iradiere spre antepicior determina bolnawl sa se prezinte la msdic. Durerapoate fi atribuita si unei bursite subcalcaneene, unei periostite posffaumatice sau uneirupturi partiale a insertiei tendonului pe os.

Durerea este combatuta prin eliberareazonei dureroase de presiunea ce se exercitain mod normal asupra ei in timpul ortostatismului si al mersului. Ridicarea cu 6 mm a

talonului suprima tensiunea exercitata de tendonul lui Ahile asupra calcaneului si reduce

astfel tensiunea aponevrozei plantare datorita pozitiei de flexie plantara impusa

antepiciorului. Pentru inaltarea talonului se plaseaza sub calcai o rondea de cauciuc

moale, cu gaura la mijloc.In unele cazuri durerea ia nastere din tesuturile subcalcaneene: tesut grasos,

tesut conjunctiv, fibros, elastic, tesuturi incluse intr-un compartiment septat de formatiuniconjunctivale fibroase. La tanar aceasta formatiune joaca rol de amortizor (absoarbe

socurile axiale). Treptat, pe masura ce se inainteaza in varsta, elasticitatea acestei

formatiuni se pierde si greutatea corpului va fi suportata de osul calcanean fara nici o

amortizare. Tratamentul este identic cu cel al pintenului calcanean.

ll

Durerile calcaneene mai pot fi produse de:

- maladia Lederhouse care consta in prezenta de noduli duri la nivelulaponevrozei plantare; este similara cu maladia Dupuytren manifestata lamana; tratamentul este chirurgical;

- paratendinita ahiliana consta in inflamarea tesuturilor paratendinoase; este

determinata de un traumatism sau o suprasolicitare mecanica;

- bursita retroahiliana - afectiune intalnita mai frecvent la femeile care poarta

incaltaminte cu toc inalt;- apofizita calcaneana (maladia lui Sever) se manifesta printr-o durere

persistenta care apare la adolescenti, baieti intre 8 si 13 ani; este produsa de

supratensionarea tendonului lui Ahile pe apofrzaposteriara a calcaneului care

nu este inca total osificata.

Tratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei

Pe bzza datelor clinice si radiografice, entorsele gleznei se pot clasifica in trei

categorii:1. Entor:sa benigna caracterizatade o stabilitate radiologica in toate planurile;

2. Entorsa de gravitate medie, la care semnele radiografice de instabilitate sunt

minime;3. Entorsa grava, definita radiografic printr-o basculare importanta a

astragalului si/sau o luxatie astragaliana anteioara (semne clinice de gravitate

si evocatoare de ruptura ligamentara).Pentru entorsa benigna tratamentul este simplu: repaus articular, rece local,

crioterapie local4 electroterapie antalgica si antiinflqmatorie locala. Dupa 2-3 zile cat

tine faza acuta se pot incepe exercitii de mobilizare activa a gleznei, apoi exercitii active

impotriva unei rezistente manuale, reluarea sprijinului bipodal si apoi unipodal.ln entorsele de gravitate medie se pot alege trei metode terapeutice:

1. Tratamentul pur functional. Acesta consta intr-o punctie evacuatorie urmata de

introducerea unei solutii de xilina si hialuronidaza. Glezna ramane in repaus si dupa

cateva zile se poate face a doua puncie evacuatorie. Scaderea durerii si a inflamatieipermite inceperea mobilizarilor active si continuarea programului de kinetoterapieprogresiva clasica. Metoda este utila la sportivi.

2. Tratamentul ortopedic prin imobilizare in apant gipsat a piciorului in unghi

drept pe gamba este folosit la sedentari sau varstnici. Durata impbilizarii este de treisaptamani, timp necesar pentru cicattizarea satisfacatoare a aparatului capsulo-

ligamentar. Uneori imobilizarea trebuie prelungita inca l'2 saptamani.

3. Tratamentul mixt prin benzi adezive, se reintareste la 34 zile, imobilizxeaavand durata de 3 saptamani..

Entorsele grave se trateaza ortopedic sau chirurgical. Imobilizarca in aparat

gipsat dureaza 3 saptamani dupa cars aparatul va fi inlocuit cu un gips pentru mers care

va fi purtat alte 3 saptamani.Tratamentul chirurgical este urmat de o imobilaarc in aparat gipsat timp de 5-6

saptamani ci interzicerea sprijinnului in primele 3 saptamani.

12

La terminarea perioadei de imobilizare incepe programul de recuperare Rzical

kinetic care urrnareste eliminarea durerii, a edemului rezidual si asigurarea unei bune

stabilitati si o mobilitate in unghiuri cel putin functionale a gleznei.

Pentru combaterea edemului rezidual, pe timpul noptii membrul inferior va sta inpozitie inaltata pentru favoizarca circulatiei de intoarcere; tot in acest scop, inainte de a

cobori piciorul de pe planul patului se aplica un bandaj elastic de la varful degetelor pana

sub spatiul popliteu. Pe masura ce edemul perimaleolar vesperal se reduce, vom ridica

bandajul elastic progtesiv, cu o ora inainte de culcare pana la eliminarea lui totala.

Masajul se incepe imediat dupa scoaterea grpsului, se fac bai alternante, curenti

interferentiali in formula excito-motorie, ultrasonoterapie. Masajul transversal profund

are o indicatie particulara pentru efectul troficizant asupra aparatului capsuloJigamentar,

durere si pregatirea manewelor pentru recup€rarea amplitudinii miscarilor. Acest masaj

transversal se practica pe zonele de insertii dureroase si pe traiectul ligamentelor.

Mobilizarea articulara se face in ordine cronologica" astfel:- mobilizarea activa, simpla, in felexie si extensie a piciorului;- mobilizarea activa contra rezistenta opusa antagonistilor (cerem bolnavului sa

faca o flexie plantara cu degetele in extensie maxima);- mobilizarea pasiva manuala in flexie-extensie cu conservarea amplitudinilor

maxime atinse;- asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund;

- diferite posturi favorizante mobilizarii gleznei: "stat pe vine " favonzeaza

flexia dorsala, "asezatpe calcaieoo favorizeaza flexia plantara;

- manlpulari articulare in tractiune sau tractiune-supinatie se fac daca tehnicileobisnuite nu dau rezultate.

Instabilitatea gleznei de care se plang multi bolnavi care au suferit o entorsa

poate fi datorata mai multor eauze:

- persistenta unei elongatii definitive (a desirarii) elementelor capsulo-

ligamentare ale articulatiei tibio-tarsiene (cand tratarnentul initial a fost

insuficent calitativ sau ca durata);- existenta unei leziuni a ligamentului astragalo-calcanean ce a scapat

diagnosticului initial;- invadarea sinusului de catre tesut fibros (sindrom de sinus tarsal);- deficit de forta de contractie a muschilor stabilizatori externi: peronieri

laterali, extensorul comun al degetelor;- persistenta durerilor ligamentare asociate uneori cu aderente peri- sau

intraarticulare;- perturbareareflexelorproprioceptive.Mesajele pomite de la receptorii musculo-tendinosi sau articulari transmit

informatii referitoare la pozitia articulatiei si la schimbarile de pozitie ce survin. Scopul

exercitiilor proprioceptive este stimularea acestor receptori si refacerea releelor de

conexiune (pentru realizarea unei bune stabilitati articulare).Cea mai raspandita metoda de tratantent proprioceptiv a instabilitatii glezrei a

fost descrisa de Casting care utilizeaza suprafete instabile ce solicita contractii

musculare rapide capabile sa contracareze dezechilibrul provocat. O aparatura deosebit

de eficienta pentru recuperarea proprioceptiva este ceabazatape biofeedback E.M.G.

13

Trata mentul fizicaFkinetic al afectiunilor postrau matice ale piciorului

Afectiunile postraumatice ale piciorului sunt multiple, de la contuzia banala la

fracturi complicate. Din aceste motive, pentru kinetoterapeut este mai simpla o clasificare

a acestora din punct de vedere topografic, in:- fracturi izolate ale degetelor sau ale metatarsienelor;- traumatisme complexe: fracturi cominutive si/sau luxatii multiple, cu leziuni

ale partilor moi.Fracturile izolate ate degetelor si ale metatarsienlor nu necesita o mobilizare

prolungit4 reluarea activitatii poate fi si spontana. Ca orice traumatism se poate complica

cu un SAND (sindrom algo-neuro-distrofic).Traumatismele complexe au o evolutie diferita. Tratamentul ortopedic se intinde

W 2-3 luni. Obisnuit, tratamentul este chirurgical si consta in reducrea luxatiilor sau

fracturilor si fxarea lor cu brose. Tratamentul va fi diferentiat in functie de consolidarea

focarului de fractura.In prima perioada, cand focarul de fractura - luxatie nu este bine consolidat,

obiectivul tratamentului fizical-kinetic este de a reduce inflamatia si de a asigura o buna

troficitate. In paralel se incepe invatarea utilizarii carjelor.Trebuie acordata o atentie deosebita la doua aspecte: stabilitatea montajului de

imobilizare si la durere. Atfel se va urmari combaterea edemului piciorului (uneori

impresionant), eliminarea riscului instalarii redorii si evitarea instalarii piciorului equin.

Mijloacele terapeutice folosite suilt: postura antideclva, masaj la distanta de loculfracturii (pentru ameliorarea circulatiei), drenaj limfatic, exercitii izometrice ale

intregului membru inferior sincronizate cu miscarile diafragmului. Se permit contractiiizometrice de mica intensitate a muschilor intrinseci ai piciorului.

Dupa consolidarea fracturii si renuntarea la materialul de osteosinteza,

tratamentul se va adresa edemului restant, durerilor din antepicior, hipotoniei si

hipotrofiei musculare, mersului schiopatat, dificultatilor intampinate in sprijinul bipodaldar mai ales unipodal. Tratamentul fizical-kintetic va fi bine dozat pentru a evita

declansarea unui SAND.Masajul decontracturant, circulator si drenajul limfatic raman deosebit de utile.Mobilizarea wtiva si manevrele pasive refac elasticitatea antepiciorului.Se utilizeaza kinetoterapia activa, folosind tehnici de facilitare neuro-musculara

proprioceptiva urmata de kinetoterapia activa ccntra unei rezistente progresive efectuata

in lant deschis.Recuperarea se finalizeaza prin incarcarea antepiciorului (ridicare pe varfuri,

reeducare pe planseta instabila, sarituri pe loc, etc.). La nevoie, pentru corectarea unor

sechele ce nu au putut fi prevenite, se recomanda purtarea de incaltaminte ortopedica.

Unele aspecte particulare le ridica fracturile calcaneului, care pun dificileprobleme de recuperare si care duc destul de frecvent la instalarea unui deficit functional

sever si persistent.

t4

In fractura calcaneului, sprijinul pe membrul inferior afectat se face respectand

progresiunea clasica: sprijin virhral, sprijin partial si sprijin total, aceasta progresiune

intinzandu-se pe 2-3 luni.Tratamentul hzical-kinetic va parcurge etapele obisnuite dar in mod diferentiat, in

functie de doua repere: contentia si consolidarea focarului de fractura.

In prima situatie, cand nu exista contentie si focarul de fractura nu este

consolidat, tratamenful este asemanator cu cel efecfuat in cazul fracturilor operate la care

s-a preferat solutia functionala. Obiectiwl general este de a recupera cat mai precoce

funtia completa a piciorului, chiar inaintea consolidrii focarului de fractura. Se va actiona

asupra edemului, iventualelor flictene, redorii articulatiei subastragaliene, amiotrofiei de

la nivelul lojei posterioare a gambei. Mijloacele teraputice sunt cunoscute (au mai fost

mentionate).Cand fractura nu este consolidata dar exista o contentie chirurgicala,

obiectivele si principiile tratamentului fizical-kinetic sunt aceleasi ca pentru orice alta

fractura de acest gen.

Dupa tealizarca consolidarii (intre 60 si 90 de zile, in functie de gravitate),

obiectivul terapeutic este redarea unei functionalitati cat mai aproapiate de aceea pe care

o avea inaintea traumatismului. Se va urmari cu mare atentie principiul fundamental ce

influenteaza tratamentul fizical-kinetic in aceasta etapa si anume de a respecta oprogresiune adecvata fiecarui caz, evitand supraincarcarea ce poate declansa un SAND

sau o suferinta tendinoasa.

l5