ii nervul optic.doc

7/24/2019 II nervul optic.doc

1/32

II. NERVUL OPTIC

- functia sistemului vizual uman este de a crea instantaneu imagini in culori pe un larg evantai al fondului

luminos;

- imaginea este plasata simultan pe foveea ambilor ochi, dand o constructie tridimensionala a obiectului

(stereopsie);

ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

- face parte din calea optica ce incepe la nivelul retinei;

- retina derivata din ectoderm poate fi considerata ca o prelungire periferica a sistemului nervos central;

- calea optica este alcatuita dupa modelul general al cailor ascendente din trei neuroni: unul periferic si doicentrali;

- protoneuronul si deutoneuronul sunt situati in retina unde se afla si receptorul caii optice celulele cu

conuri si bastonase;

Receptorul

- celulele fotoreceptoare sunt neuroni modificati, cu functii specializate, al caror corp celular se gaseste in

al patrulea strat al retinei stratul granular extern;- celulele vizuale au forma alungita si sunt de doua tipuri: celule cu bastonas si celule cu con;- densitatea celulelor receptoare pe suprafata retinei este diferita, macula contine exclusiv celule cu conuri,

iar pe masura ce ne departam de macula spre periferia retinei numarul celulelor cu conuri scade si creste

cel al celulelor cu bastonase;- celulele cu con sunt adaptate pentru perceperea formelor si a culorilor;

- celulele cu bastonase sunt adaptate pentru vederea in lumina slaba si aprecierea diferentelor de

intensitate pe care le poate prezenta lumina;

- celulele receptoare prezinta o prelungire interna care se indreapta spre stratul plexiform extern unde setermina sub forma unei sfere (celulele cu bastonase) si sub forma unui pedicul (celulele cu conuri);

- celulele fotoreceptoare fac sinapsa cu dendritele celulelor bipolare si cu prelungirile celulelor orizontale

din stratul plexiform extern;Segmentul de conducere

-protoneuronul caii optice= celula bipolara din stratul granular intern al retinei;

- celulele bipolare sunt neuroni periferici senzitivi asimilabili cu neuronul din ganglionul spinal; acest stratar constitui de fapt un ganglion senzitiv desfasurat in grosimea retinei;

- forma celulei este ovoida cu doua prelungiri: una scurta, externa (dendritica) ce face sinapsa cu

prelungirea centrala a receptorului si alta mai lunga, centrala (axonala) ce face sinapsa cu deutoneuronulcaii;

- neuronii bipolari, prin intermediul prelungirilor periferice, fac sinapsa cu mai multe celule cu conuri sau

cu bastonase sau cu ambele tipuri de celule, realizandu-se astfel convergenta impulsurilor;

- prelungirile centrale ale mai multor celule bipolare fac sinapsa cu dendritele unei singure celule

ganglionare, realizandu-se astfel o noua convergenta;- celulele bipolare sunt de doua tipuri:

- pitice care se gasesc numai in regiunea foveala si fac sinapsa cu un singur con si cu un singurneuron multipolar, explicand particularitatile functionale ale acestei zone a retinei;

- celule bipolare care se afla situate in restul retinei;

- deutoneuronul caii optice= celula ganglionara, neuronul multipolar din stratul ganglionar al retinei;- ca si celulele bipolare, celulele ganglionare sunt de doua tipuri:pitice si difuze;

1


2/32

- neuronii multipolari sunt in numar de aproximativ un milion si sunt asezati pe mai multe straturi in

regiunea maculara si intr-un singur strat in rest;

- dupa ce strabat lama criblata, fibrele nervoase ale nervului optic sunt acoperite de mielina, dar nu aucelule !"#$%% si nici strangulatii inelare ca nervii periferici;

- in portiunea prelaminara fasciculele nervoase sunt incon&urate de celule gliale si tesut scleral;

- retrolaminar, in portiunea intraorbitara si intracanaliculara a nervului optic, fasciculele sunt acoperite depia mater, arahnoida si dura mater;

- portiunea intracraniana a nervului optic este acoperita numai de pia mater, nervul fiind situat

subarahnoidian, in cisterna optochiasmatica;- in constitutia nervului optic intra fibre de grosimi diferite si cu functii diferite:

- fibre destinate vederii propriu-zise;

- fibre pentru reflexe vizuale;

- fibre cu originea in coliculul superior, talamusul dorsal si formatiunea reticulata mezencefalica(') care se termina pe portiunea bazala a celulelor amacrine;

- nervului optic i se descriu mai multe portiuni:

- intraoculara (intrabulbara);

- intraorbitara;- intracanaliculara;

- intracraniana;

Portune! ntr!"ul"!r!

- apare teaca de mielina;

- orificiul de iesire a nervului optic din globul ocular este situat la *mm intern de polul posterior alglobului ocular; la acest nivel sclera este subtiata si perforata de numeroase orificii formand lama ciuruita

(lama criblata, lamina cribrosa) prin care trec fibrele nervului optic;

Portune! ntr!or"t!r!

- situat in interiorul piramidei musculare si aponevrotice formate din muschii drepti ai globului ocular;- nu este rectiliniu ci ondulat in forma de italic cu doua curburi, gratie acestor curburi globul ocular se

poate misca in toate sensurile fara a fi &enat si fara a se produce tractiuni pe nerv;

- este inglobat in tesutul celulo-adipos retrobulbar, fiind in raport cu artera si vena oftalmica si cuganglionul ciliar;

- artera si vena centrala a retinei patrund in nerv la aproximativ 1+mm de polul posterior al globului

ocular;

Portune! ntr!c!n!lcul!r!

- devine cordon cilindric de -mm lungime;

- artera oftalmica situata infero-extern si intim acolata de nerv ;

- raport cu celulele etmoidale posterioare; sinusul sfenoidal cand este mai pneumatizat intra in contact cunervul optic; procesele patologice dezvoltate aici pot afecta nervul optic;

Portune! ntr!cr!n!n!

- de la orificiul posterior al canalului optic pana la chiasma optica (-1+mm);- asezat pe cortul hipofizei si pe partea anterioara a fetei superioare a sinusului cavernos;

- inferolateral este in raport cu artera carotida interna (care iese din sinusul cavernos) si cu originea arterei

oftalmice;- in sus vine in raport cu spatiul perforat anterior si cu aria olfactiva mediala;

- artera cerebrala anterioara il incruciseaza pe fata superioara;

- se gaseste situat in cisterna optochiasmatica;

.


3/32

- fibrele care intra in constitutia nervului optic formeaza urmatoarele fascicule:

- direct ce contine fibre din partea temporala a retinei;

- incrucisat fibrele se decuseaza la nivelul chiasmei, contine fibrele din partea nazala a retinei;- macular format din fibrele ce vin de la nivelul maculei ; unele fibre sunt directe, iar altele

incrucisate; incrucisarea are loc la nivelul chiasmei; se divide in doua fascicule: nazal si temporal;

- semilunar format din fibrele cele mai externe ale retinei nazale;C#!$m! optc!- lama de substanta alba in forma de /0;

- la unghiurile sale anterioare vin cei doi nervi optici, iar de la cele postero-laterale pornesc bandeleteleoptice;

-inclinata de sus in &os si dinapoi inainte;

- raporturi: cranial lama terminala;

caudal tuber cinereum si infundibulul;

intre lama terminala si chiasma, ventriculul al treilea trimite o prelungire, recesul optic;

lateral substanta perforata anterioara si artera carotida interna;

- are o fata antero-superioara care ia parte la formarea planseului ventriculului 222;- fata postero-inferioara se gaseste pe cortul hipofizei, imediat inapoia santului optic al sfenoidului;

- ma&oritatea fibrelor chiasmei sunt aferente, dar au fost descrise si fibre eferente;- de la unghiurile posterolaterale ale chiasmei pornesc doua cordoane de substanta alba care se numesc

tracturi optice sau bandelete optice;

3andeleta optica are in componeneta: fibre directe de la hemiretina temporala homolaterala;

fibre nazale (incrucisate) de la hemiretina nazala controlaterala;

fibre maculare directe si incrucisate;

- tractul optic inainte de a a&unge la corpul geniculat lateral (!45) se imparte in doua ramuri (radacini):

- o ramura interna, subtire care se termina in corpul geniculat medial, iar prin intermediul bratului

con&unctival posterior (bratul coliculului inferior) a&unge in coliculul inferior (!2);- o ramura externa ale carei fibre se termina in corpul geniculat lateral (!45), in coliculii superiori

(tubercul cvadrigemen anterior), in pulvinar, in nucleii pretectali si in hipotalamus (posibil si in alte

formatiuni);- al treilea neuron al caii optice se afla in corpul geniculat lateral (!45) unde se mentine o reprezentare

topografica punct cu punct a retinei;

- proiectia se face pe nucleul dorsal principal al corpului geniculat lateral (!45);

- la nivelul corpului geniculat lateral (!45) sosesc si fibre ce pleaca din cortexul cerebral striat (occipital),din formatiunea reticulata mezencefalica ('), de la nucleii talamici mediali;

- toate aceste fibre au o actiune de facilitare a transmisiei informatiei vizuale prin dezinhibitia neuronului

de releu;

- axonii neuronilor din nucleul principal dorsal al corpulului geniculat lateral (!45) impreuna cu fibre dinpulvinar formeaza radiatiile optice ale lui 4ratiolet;

Zon! de proecte cortc!l!

- in lobul occipital, aria 16 striata, in &urul santului calcarin;

- pe campul 16 cadranele retiniene superioare se proiecteaza pe buza superioara, cele inferioare la nivelul

buzei inferioare, ambele in treimea anterioara a ariei 16;- regiunea perimaculara se proiecteaza in treimea mi&locie a ariei striate 16, iar cea maculara in treimea

posterioara;

7


4/32

- zona corticala maculara este de o mie de ori mai mare decat cea retiniana;

- la nivel cortical occipital impulsurile sosite pe calea optica geniculata sunt transformate in senzatii

vizuale binoculare si tridimensionale;- ariile vizuopsihice si vizuognozice incon&oara aria 16 (vizuosenzoriala) si sunt reprezentate de aria 1

(aria parastriata) si de aria 18 (aria peristriata);

S$tem!t%!re! c!lor optce-calea optica vizuala poate fi sistematizata astfel:

a9 calea optica ascendenta (geniculata, sistemul geniculo-striat, neovizual) cu rol in recunoasterea

obiectului; descrisa anterior;b9 calea optica extrageniculata;

c9 calea optica descendenta, cu rolul de a controla transmisia informatiei vizuale de la nivelul

retinei si al corpulului geniculat lateral(!45);

- controlul retinian se efectueaza prin fibre cu originea in: coliculul superior (coliculul cvadrigemen anterior);

talamusul dorsal;

formatiunea reticulata mezencefalica (');

- la nivelul corpulului geniculat lateral (!45) transmisia informatiei vizuale este controlataprin fibre ce pornesc din cortexul occipital striat, formatiunea reticulata mezencefalica

(') si nucleii talamici mediali;d9 calea optica extrageniculata o parte din fibrele tractului optic nu abordeaza corpulul geniculat

lateral(!45), ci se diri&eaza spre alte structuri anatomice;

*


5/32

E&PLORAREA CLINICA SI ELECTROFIZIOLOGICA A

ANALIZATORULUI VIZUAL- in clinica se examineaza: - acuitatea vizuala;

- campul vizual;- fundul de ochi;

- metode electrofiziologice: - electroretinografia (4);

- electrooculografia(4);

- potentiale evocate vizual (?;

CAMPUL VIZUAL

- prin camp vizual se intelege spatiul perceput de un ochi mentinut intr-o pozitie fixa;

- camp vizual - monocular;

- binocular spatiul vazut simultan cu ambii ochi, este format din suprapunerea celor douacampuri monoculare in portiunea lor nazala;

- campul vizual a fost impartit in * cadrane:

- . temporale superior si inferior pentru retina interna, nazala;

- . nazale superior si inferior pentru retina externa, temporala;- prin examinarea campului vizual se urmareste stabilirea limitelor periferice ale acestuia, evidentierea

scotoamelor atat din aria vizuala centrala cat si din cea periferica;

- perimetrul cu cupola 45?$%% - periferic;- campimetrul 3@A central;

E&AMINAREA FUN'ULUI 'E OC(I

- cu oftalmoscopul;- dilatarea pupilei cu homoatropina 1B;

- in cazul cand pupila poate oferi date aupra evolutiei bolii sdr de "2! cu fenomene de anga&are, C!!

etc se va evita dilatarea pupilei;- se examineaza atat partea centrala cat si cea periferica a retinei;

- in partea centrala se analizeaza papila, macula si vasele retiniene;

- papila nervului optic are in mod normal forma rotunda sau ovalara, contur pastrat, culoare galbuie,discreta decolorare temporala, o excavatie crateriforma in centru;

- la papila ne intereseaza forma, culoarea, conturul, o eventuala proeminenta sau excavatie;

- macula este situata extern si inferior fata de papila, este lipsita de vase, are culoare rosie si prezinta unpunct stralucitor in centru foveea centralis;

- vasele retiniene artere si vene;- venele sunt mai groase, mai uniform colorate si converg catre papila;

- arterele sunt mai subtiri, se vad sub forma a doua linii paralele separate de o dunga alba;- artera centrala a retinei se imparte, in cele mai multe cazuri, intr-o ramura superioara si alta

inferioara, fiecare divizandu-se intr-un ram nazal si unul temporal;

D


6/32

ELECTRORETINOGRAFIA)ERG*

- metoda de inscriere grafica a potentialului de actiune retinian, declansat sub actiunea unui stimul

luminos;- graficul obtinut se numeste electroretinograma;

-4 pe ochiul adaptat la lumina 4 statica;

- in cursul adaptarii la intuneric 4 dinamica;- cu stimulare structurata;

ELECTROOCULOGRAFIA )EOG*

- metoda de investigare electrofiziologica cu a&utorul careia se inregistreaza potentialul de actiune retinian;

- traseul obtinut se numeste electrooculograma;

POTENTIALE EVOCATE VIZUAL )PEV*

- se numeste potential evocat activitatea electrica a unei zone de proiectie corticala, declansata prin

stimularea receptorului senzorial corespunzator;

- in cadrul


7/32

SEMIOLOGIA CAILOR OPTICE

TUL+URARILE ACUITATII VIZUALE )AV*- ambliopie diminuarea $;- nictalopie diminuarea $ in cursul zilei;

- hemeralopie diminuarea vederii crepusculare; poate fi cauzata de intoxicatia cronica cu alcool,

nicotina, hipovitaminoza $;- discromatopsia deficitul $ pentru culori acest deficit este congenital si intereseaza cel mai frecvent

$ pentru rosu si verde ca in daltonism, dar poate fi si castigat;

- cecitate sau amauroza pierderea $;- tulburarile $ sunt date de leziuni la nivelul polului anterior ocular, al retinei, al nervilor optici sau al

cortexului vizual;

Cect!te! per,erc!

- lezarea nervului optic uni- sau bilateral produce abolirea acuitatii vizuale;

- pentru diagnostic este necesara eliminarea afectiunilor oftalmologice care produc pierderea vederii (deci

ex oftalmologic);

6


8/32

Cect!te! cortc!l!

- spre deosebire de cea periferica se datoreste lezarii celor doua arii striate, ariile 16;- comparativ cu cecitatea periferica in care exista modificari ale fundului de ochi (') si reflexul

fotomotor (') este abolit, in cecitatea corticala ' este normal, iar ' este prezent, deoarece fibrele

pupilo-motorii parasesc tractul optic inainte de a a&unge la ganglionul geniculat, iar leziunea in cazulcecitatii corticale este occipitala;

- reflexele psiho-optice de urmarire, de fixare, atractie vizuala sunt absente, nistagmusul optoEinetic de

asemenea, iar clipitul la amenintare nu se produce;- in cele mai multe cazuri bonavul nu-si recunoaste deficitul de vedere; este orb pentru propria-i orbire;

- cecitatea corticala se asociaza cu tulburari psihice, mai ales, apatie si lipsa de initiativa, halucinatii

vizuale, dezorientare temporo-spatiala, tulburari de memorie indeosebi pentru memoria topografica;- halucinatiile vizuale sunt elementare si se pare ca datorita prezentei lor, bolnavul are senzatia ca vede;

- o alta explicatie ar fi ca excitatia vizuala a&unge la scoarta pe alte cai, posibil calea optica secundara;- ex complementare, 4,


9/32

- ca etiologie, cecitatea corticala este produsa in cele mai multe cazuri prin leziuni vasculare;

-alte etiologii: C!!, procese inlocuitoare de spatiu, encefalite, encefalopatii infantile, intoxicatii cu oxid

de carbon, stop cardiac, uremie, accidente anestezice, procese inflamatorii, degenerative, demielinizante(adrenoleucodistrofia);

- factorul principal care determina simptomatologia este anoxia-hipoxia cerebrala;

F diferentiere de alte tipuri de cecitate: aspect normal al fundului de ochi;

pastrarea reflexului pupilar la lumina;

Cect!te! monocul!r! tr!n%tore )!m!uro%! ,ug!ce*

- episod tranzitor si nedurereos de pierderea vederii la un ochi;

- recidiva este frecventa;- amauroza fugace este un semn clinic frecvent, proba unei ischemii retiniene tranzitorii, de obicei asociata

cu o stenoza a carotidei interne ipsilaterale sau unei embolii retiniene;

- in anumite cazuri etiologia acestui simptom nu poate fi identificata;

- episodul de cecitate se instaleaza rapid in 1+-1D secunde si este descris ca o umbra care cade incet si fara

durere asupra ! pana cand ochiul este afectat complet;- amputatia ! poate sa aiba si o progresie ascendenta;

- cecitatea dureaza de la cateva secunde pana la cateva minute, uneori timp mai indelungat, apoi disparelent si uniform;

- recuperarea vederii se face in sensul opus pierdeii acesteia;

- uneori exista numai o diminuare globala a vederii si nu o pierdere completa sau un deficit localizat laochiul interesat;

- numerosi pacienti care au prezentat amauroza fugace in raport cu o stenoza carotidiana au avut si

episoade tranzitorii de hemipareza controlaterala;

- pierderea vizuala tranzitorie care acompaniza migrena clasica este diferita ea debuteaza adesea prinstraluciri luminoase deformate (fotopsii) sau linii intrerupte in zig-zag (aspect de fortificatie sau

teichopsie) care traverseaza campul vizual timp de mai multe minute, lasand scotoame sau amputatiihemianopsice;- pacientii migrenosi se pot plange de o cecitate monoculara, dar examenul arata de obicei deficite

bilaterale si homonime, adica interesand &umatatile corespondente ale !;

- in migrena zisa bazilara, unde semnele neurologice apartin teritoriului trunchiului bazilar, tulburarilevizuale tranzitorii pot ocupa totalitatea celor doua campuri vizuale;

- cauze de pierdere tranzitorie a vederii ($dams): adolescent si tanar

o migrena;

o nevrita optica;

o edemul papilar;

o sdr anticorpilor antifosfolipidici si 5;o compresiuni tumorale asupra nervului optic;

o arterita CaEaGasu;

o neuroretinita virala;

o idiopatic;

adult

o stenoza sau disectie carotidiana;

8


10/32

o embolie retiniana;

o ateromatoza arterei centrale a retinei;

o arterita temporala (dupa DD de ani);

o glaucomul;

o edemul papilar;

MO'IFICARILE CAMPULUI VIZUAL )CV*- cotom- 2ngustarea concentrica a !

- "emianopsiile

SCOTOMUL

- constituie o zona mica insulara de pe suprafata ! in care bolnavul nu vede;

- exista un scotom fiziologic care reprezinta proiectia papilei in ! si care in conditii normale nu estesesizabil;

- scotomul fiziologic sau pata oarba a lui $2CC este situat in ! intre 1.H-1DH;

- la nivelul papilei lipsesc straturile celulare si impresiile vizuale nu sunt percepute;- in afara scotomului fiziologic exista scotoame patologice care se datoresc unei interesari retiniene sau a

fibrelor nervoase in caile de conducere;

- scotomul patologic se poate clasifica:

- dupa traducerea subiectiva: pozitiv si negativ;- dupa intensitate: relativ si absolut;

- scotomul pozitiv este perceput de bolnav sub forma unei pete oarbe cu contur mai mult sau mai putin

precis, de obicei este urmarea unei leziuni retiniene sau a unei opacitati in mediile optice;- scotomul negativ este decelabil la perimetrie si exprima o leziune lent progresiva;

- scotomul relativ se caracterizeaza printr-o diminuare a sensibilitatii retinei (localizata);

- prezenta unui scotom relativ arata perturbarea fenomenelor de integrare laterala a neuronilor de la nivelul

celulelor ganglionare ale retinei sau ale corpului geniculat;- scotomul absolut - insensibilitatea retiniana este totala, orice perceptie este abolita;

- prezenta unui scotom absolut arata o dezaferentare a unui grup de neuroni si corespunde unei intreruperi

a conductibilitatii optice situata intre celulele ganglionare ale retinei si cele din corpul geniculat lateral;- datorita rezistentei pe care o are axonul la procesele infectioase, toxice, anoxice sediul cel mai frecvent

este la nivelul celulelor ganglionare;

- in functie de pozitia pe care o ocupa in !, scotomul poate fi central sau periferic;-scotomul central se intinde pana la 1+H, cel paracentral 1+-7+H, iar cel periferic peste 7+H;

- scotomul periferic nu atinge limita (periferica) a ! decat uneori in evolutie;

- scotomul central traduce afectarea maculei, a fasciculului macular sau a cortexului occipital;- scotomul central are forma rotunda cu diametrul de D-1+H;

- scotomul este paracentral cand este vecin cu punctul de fixatie si nu duce la pierderea totala a vederii;- cand scotomul este vecin cu pata oarba a lui ariotte se numeste paracecal;

- atunci cand este prinsa pata oarba si punctul de fixatie scotomul se numeste centrocecal;- scotomul central poate fi uni sau bilateral;

- scotomul central unilateral exprima fie o leziune corio-retiniana maculara, vizibila la oftalmoscop fie o

suferinta a fasciculului macular care nu intotdeauna are o expresie oftalmoscopica;- scotomul unilateral poate fi dat de o leziune a nervului optic inflamatorie, compresiva, ischemica;

- scotomul central bilateral este produs de o leziune prechiasmatica, de lob occipital bilateral;

1+


11/32

- se poate intalni scotom bilateral in arahnoidita optochiasmatica, boala lui 5eber, in urma unor boli

infectioase sau in cadrul bolilor eredo-degenerative, in neuropatiile toxice axiale etc;

- scotoamele centrale pot fi de tip:-hemianopsic homonim;

- hemianopsic heteronim;

- de &onctiune;- scotoamele centrale hemianopsice heteronime bitemporale - determinate de o leziune localizata la

chiasma, pe marginea ei posterioara, acolo unde se incruciseaza fibrele maculare;

- la cele homonime leziunea este pe bandeleta optica sau la nivelul polului occipital, deci retrochiasmatic;- scotomul de &onctiune scotom central hemianopsic la ochiul de partea leziunii, asociat cu un deficit

temporal superior controlateral in ancosa sau un scotom central unilateral de o parte si cvadranopsie

temporala superioara de partea opusa;

- locul de contact al nervului optic cu chiasma optica se numeste &onctiunea lui C$IA2$;- fibrele maculare vin in contact la acest nivel cu genunchiul anterior al fibrelor nazale inferioare de partea

opusa;

- scotomul arciform este urmarea lezarii fibrelor care incon&oara retina maculara;

- are forma unui arc de cerc, intinzandu-se de la papila pana la meridianul orizontal;- atunci cand se intalnesc doua astfel de scotoame ia nastere unul inelar;

- scotomul arciform, din punct de vedere topografic este inclus in scotoamele periferice;- scotoamele periferice, fara leziuni corio-retiniene care sa le &ustifice, au o semnificatie neurologica

asemanatoare hemianopsiilor;

- in migrena este citata scotomul scintilant;- modificatile ! periferic pot fi de tip cuneiform, situatie in care defictul are forma unui evantai ce

porneste de la pata oarba si se intinde spre periferie;

- deficitul cuneiform nu este specific pentru o anumita etiologie;

- diferitele neuropatii transverse pot realiza in evolutie un astfel de deficit;- in caz de neuropatie optice ischemica anterioara (%2$) apar amputari sectoriale ale !, in functie de

sediul arterelor ciliare posterioare obliterate;

INGUSTAREA CONCENTRICA A CAMPULUI VIZUAL )CV*

- inseamna diminuarea suprafetei ! de la periferie spre centru;

- cand deficitul este accentuat si sunt afectate ambele !, bolnavul vede doar in regiunea maculara,realizandu-se asa-zisa vedere /tubulara, ca prin luneta;

- acest deficit al ! poate fi cauzat de glaucom, leziuni retiniene, leziuni bilaterale ale cortexului occipital

etc;

- stramtorarea ! poate fi regulata sau neregulata (de cele mai multe ori);- o stramtorare concentrica regulata este rar de cauza organica, de cele mai multe ori fiin vorba de

simulari;

(EMIANOPSIA

- pierderea $ a unei &umatati de ! la fiecare ochi;

- denumirea hemianopsiei se face dupa hemicampul vizual in care pacientul nu vede si nu dupa partea deretina afectata;

- dupa topografia deficitului, hemianopsiile sunt de mai multe feluri:

- hemianopsii homonime: dreapta, stanga;

- hemianopsii heteronime: bitemporale, binazale;

11


12/32

- hemianopsii altitudinale: superioara, inferioara;

- hemianopsia de cadran;

(em!nop$ #omonme )((*

- sunt deficite ale ! care intereseaza hemicampurile drepte sau stangi pentru ambii ochi (hemicampul

temporal pntru un ochi si hemicampul nazal pentru celalalt ochi);- indica o leziune unilaterala, inapoia chiasmei la nivel de bandeleta optica, de ganglion geniculat lateral,

de radiatii optice ale lui 4ratiolet sau de arie 16;

- aceasta leziune este opusa ca sediu hemianopsiei homonime;- hemianopsia homonima dubla se instaleaza in doi timpi;

- poate fi completa sau poate fi pastrata doar vederea maculara;

- este produsa prin leziuni retrochiasmatice bilaterale simetrice sau asimetrice (de exemplu radiatiile

optice de o parte si cortexul occipital de cealalta parte);- hemianopsiile homonime prin lezarea bandeletei optice sunt relativ rare;

- pot fi congruente daca este afectat tractul in totalitate, dar cel mai adesea sunt incongruente;

- deficitul intereseaza atat vederea periferica cat si pe cea maculara;

- se pot insoti de decolorare papilara in segmentul temporal al retinei ipsilaterale si in segmentul nazal alpapilei controlaterale;

- clasic se punea mare pret pe reactia hemianopsica a lui #erniEe abolirea reflexului fotomotor laproiectarea unui fascicul luminos in &umatatea nefunctionala a retinei, dar din punct de vedere practic

proiectarea este dificila;

- hemianopsiile homonime prin leziuni geniculate sunt rare, incongruente si se pot insoti de atrofiepapilara partiala temporala de o parte si nazala de cealalta parte, reflexele pupilare fiind normale;

- hemianopsiile homonime prin afectarea radiatiilor optice au simptomatologie in functie de topografia

leziunii;

- daca sunt interesate in totalitate rezulta o hemianopsie completa cu pastrarea vederii maculare;- respectarea vederii maculare nu si-a gasit inca explicatie;

- atunci cand afectarea radiatiilor optice este incompleta, deficitele de ! sunt adesea incongruente;

-leziunile parietale inferioare intereseaza fibrele superioare ale radiatiilor optice si determina deficitehomonime in cadranul inferior; cele temporale produc defict homonim in cadran superior prin prinderea

fibrelor inferioare; sunt de fapt cvadranopsii homonime superioare sau inferioare;

- leziunile situate mai posterior in lobul temporal determina hemianopsie homonima congruenta cu saufara crutare maculara;

- hemianopsiile homonime occipitale se datoresc interesarii ariei 16 unilateral;

- vederea maculara este respectata, deoarece fibrele maculare se proiecteaza pe polul lobului occipital;

- leziunile occipitale sunt responsabile si de alte modificari ale !: amputarea semilunei temporale,cvadranopsii homonime superioare sau inferioare, scotoame centrale hemianopsice;

- cauzele principale ale hemianopsiilor homonime sunt vasculare, tumorale, traumatice;

- hemianopsiile homonime de etilogie vasculara sunt cele mai frecvente;- pot fi produse de $! ishemice sau hemoragice;

- in cazul $! ischemice - 7 artere pot fi in cauza: coroidiana anterioara;

silviana;

cerebrala posterioara;

- hemianopsiile homonime prin obliterarea arterei coroidiene anterioare- a9 coroidiana anterioara este ramul terminal cel mai subtire al a9 carotide interne;

1.


13/32

- vascularizeaza printre altele bandeleta optica si corpul geniculat lateral;

- ar fi prin excelenta ramul principal de irigatie al tractului optic;

- ramuri din cerebrala posterioara participa la irigatie;- obliterarea partiala sau totala a a9 coroidiene anterioare duce la instalarea unei simptomatologii

caracterizate prin hemiplegie spastica predominant la membrul inferior, hemihipoestezie globala,

hemianopsie homonima, miscari hemibalice;- simptomatologia se poate remite;

- uneori obstructia arteriala nu are expresivitate clinica;

- stenoza de a9 carotida interna se manifesta uneori prin semne caracteristice ischemiei a9 coroidieneanterioare;

- se impune investigarea paraclinica a sistemului carotidian;

- hemianopsiile homonime prin obliterarea arterei silviene

- radiatiile optice sunt irigate in marea lor ma&oritate de a9 cerebrala medie sau a9 ilviana, parteaposterioara a fasciculului inferior fiind irigat de cerebrala posterioara;

- interesarea teritoriului superficial sau total de irigatie al a9 ilviene produce pe langa semne neurologice

caracteristice teritoriului de vascularizatie si emisferului interesat, hemianopsie homonima;

- in comparatie cu tumorile cerebrale, $! produc mai rar cvadranopsii;- hemianopsiile homonime prin obliterarea arterei cerebrale posterioare

- cortexul occipital striat este irigat de a9 cerebrala posterioara, dar se pare ca la vascularizarea zonei deproiectie maculara participa si silviana;

- modificarile de ! sunt polimorfe;

- cand leziunea este bilaterala se poate a&unge la cecitate corticala;- de multe ori simptomatologia este tranzitorie atat din punct de vedere clinic cat si paraclinic;

- o interesare bilaterala a ariei 16, primitiva sau in doi timpi, cu pastrarea vederii maculare, realizeaza

hemianopsia homonima dubla;

- hemianopsiile de cauza tumorala au in general o instalare progresiva;- instalarea poate fi si brutala atunci cand in interiorul tumorii se produc degenerari necrotice, hemoragice

si volumul tumorii creste brusc;

- modificarile ! sunt in functie de sediul procesului expansiv;- tumorile profunde temporale determina initial cvadranopsie, cele temporale posterioare produc

hemianopsie homonima, iar cele de pol temporal nu produc modificari de !;

- C!! pot produce deficite de ! prin mecanism direct sau ca urmare a interesarii caii optice prin procesesecundare inflamatorii si vasculare posttraumatice;

(em!nop$ #eteronme

- pot fi bitemporale sau binazale;

"emianopsiile heteronime binazale

- deficite ale ! care intereseaza ambele campuri nazale;- ca frecventa, urmeaza dupa cele homonime si bitemporale;

- sunt produse de leziuni la nivelul partilor externe ale nervilor optici unde se afla fibrele directe sau

leziuni la nivelul marginilor laterale ale chiasmei;- se pot produce si in doi timpi in cadrul proceselor expansive lateroselare: prin compresiunea marginii

laterale a chiasmei apare amputarea hemicampului nazal homolateral, ca urmare a impingerii si deplasarii

chiasmei este comprimata si cealalta margine laterala si produce amputatia ! nazal (la ochiul

controlateral tumorii); se realizeaza astfel hemianopsie binazala;

17


14/32

- de obicei acest tip de hemianopsii sunt insotite in evolutie de atrofie optica primitiva partiala sau de

edem papilar in functie de localizarea tumorii;

- de obicei craniofaringioamele determina edem papilar;- cauzele hemianopsiilor binazale sunt multiple;

- cele mai frecvente sunt tumorile (6B) si arahnoiditele optochiasmatice;

- tumorile subtentoriale, &uxtaselare, intraventriculare determina aparitia hemianopsiei binazale;- tumorile corticale si gliomul de chiasma pot fi de asemenea la originea acestor hemianopsii (mai rar);

- anevrismele carotidei interne, ateroscleroza vaselor poligonului lui #illis sunt citate printre cauzele

hemiaopsiei binazale;- etiologia traumatica este mai rara;

"emianopsiile heteronime bitemporale

- deficitul este de partea ambelor campuri temporale si indica o leziune a fibrelor nazale care seincruciseaza la nivelul chiasmei;

- pot fi simetrice sau asimetrice in functie de sediul leziunii;

- pot fi totale, dar si partiale, in acest caz manifestandu-se sub forma da cvadranopsii;

- daca procesul tumoral se dezvolta infrachiasmatic se produce initial o cvadranopsie temporalasuperioara, iar daca procesul este situat suprachiasmatic apare mai inai o cvadranopsie temporala

inferioara;- etiologia tumorala este cea mai frecventa;

- s-au citat: gliomul de chiasma;

adenoamele hipofizare;

craniofaringiomul;

meningioamel olfactive, de tubercul selar, de &ug sfenoidal, de aripa mica a sfenoidului;

mai rar, pinealoamele ectopice, colesteatoamele, anevrismele supraclinoidiene;

- dintre cauzele netumorale se pot lua in considerare arahnoiditele optochiasmatice, sdr se /sa goala, C!!

(mai rar), procese infectioase specifice gome, tuberculoame (mai rar);(em!nop$le !lttudn!le

- deficite ale campului vizual care intereaza partea superioara sau inferioara a acestuia (la ambii ochi);

- s-a descris hemianopsie altitudinala superioara produsa prin afectarea fibrelor retiniene inferioare, iar cea

inferioara este datorata interesarii fibrelor retiniene superioare;- in regiunea chiasmatica hemianopsie altitudinala este determinata de compresia fibrelor optice prin

procese ca: anevrisme ale comunicantei anterioare;

meningiame frontale;

tumori hipofizare;

arahnhoidita;

chisturi arahnoidiene;- mai poate fi produsa prin leziuni retrochiasmatice, in special occipitale;

- cauza cea mai frecventa este cea vasculara, dar si alte etiologii sunt posibile (tumorala, traumatica);- hemianopsiile altitudinale prin leziune chiasmatica si retrochiasmatica trebuie deosebite de deficitele

campimetrice produse prinb leziuni anterioare: glaucom, ischemia acuta a capului nervului optic, nevrita

optice etc;

1*


15/32

(em!nop$! de c!dr!n

- apare in leziunile chiasmatice si retrochiasmatice, cel mai frecvent in leziunile occipitale;

- acestea sunt de fapt cvadranopsii;- pot fi homonime, dar si in diagonala;

- hemianopsia /in diagonala apare mai ales in leziunile occipitale;

- se poate spune ca procesul patologic care afecteaza calea optica determina deficite sistematizate ale !;- deficitele ! pot fi evolutive sau neevolutive;

- pentru a aprecia evolutia, ! trebuie repetat;

- exista criterii pur perimetrice care pot indica evolutia procesului patologic;

MO'IFICARILE FUN'ULUI 'E OC(I )FO*- retina este irigata de artera carotida interna printr-o ramura a ei numita artera oftalmica;- examinarea arterelor retiniene poate da indicatii asupra modificarilor pe care le prezinta vasele cerebrale;

- din punct de vedere neurologic un deosebit interes il prezinta edemul papilar si atrofia optica;

Edemul p!pl!r

- . tipuri de edem papilar:o pur fara atingere primitiva a fibrelor optice, deci fara alterarea functiei vizuale;

o acompaniat cu atingerea primitiva a fibrelor optice si tulburari ale functiei vizuale;

demul papilar pur

- descoperit cu ocazia unui examen oftalmoscopic;- semne functionale:

$ este normala mult timp, ea se altereaza tardiv, atunci cand apare atrofia optica;

$ poate fi perturbata cand edemul cuprinde macula;

e semnaleaza eclipse vizuale atribuite comprimarii chiasmei de catre ventriculul 222 destins,

compresiei nervului optic in canalul osos sau unor tulburari circulatorii tranzitorii in zona

distala a nervului optic;

- marirea petei oarbe, integritatea ! periferic si modificarile ! tardive sunt caracteristice pentru edemulpapilar pur;

- in evolutia edemului papilar se deosebesc * stadii: 2 stadiul de debut, se caracterizeaza prin hiperemia papilei, stergerea marginilor papilare initial

nazal, apoi superior si inferior, sectorul temporal fiind ultimul interesat; marginile papilei sunt usor

proeminente, venele sunt discret turgescente; primele modificari oftalmoscopice apar la D zile de la

debutul stazei papilare si se datoresc tumefierii axonilor; 22 de edem manifest, /staza florida, conturul papilei este sters, excavatia centrala fiziologica a

disparut, papila proemina putand a&unge pana la -8 dioptrii (7 dioptrii=1mm), retina peripapilara

este infiltrata, venele apar dilatate sinuoase, avand o tenta intunecata, metalica; arterele suntsinuoase; hemoragiile si exudatele completeaza tabloul oftalmoscopic;

222 de edem cronic; daca "2! a fost inlaturata se constata o regresie a edemului papilar; la -1+

zile de la inlaturarea cauzei proeminenta papilei regreseaza; hemoragiile si exudatele dispar in 7-*saptamani;

2 de atrofie optica poststaza, atrofie optica secundara, papila e decolorata, de culoare alb-

cenusie cu marginile neregulate, $ scade progresiv, iar ! se reduce de la centru spre periferie;

- ca forme particulare ale edemului papilar s-au descris:

o demul papilar acut;

1D


16/32

o demul papilar unilateral;

o demul papilar concomitent cu atrofia optica;

o taza papilara asociata cu hemoragii retino-vitreene;

o dr9 'C-J%%?K;

Edemul papilar acut- edemul papilar pur din "2! se instaleaza in general lent;

- primele semne oftalmoiscopice apar dupa aproximativ D zile de evolutie a "2!;- in tumorile de fosa posterioara, in dilatatiile mari ale ventriculului 222, in tumorile chiasmatice, in

degenerescenta chistica sau hemoragica din tumora, edemul papilar se poate instala in cateva ore;

Edemul papilar unilateral

- in general edemul papilar pur din "2! este bilateral;

- cand este unilateral trebuie gandit la situatii in care staza papilara (din "2!) nu se poate manifesta

bilateral;- astfel existenta unei atrofii optice unilaterale impiedica apritia stazei papilare datorita absentei

axoplasmei din fibrele nervului optic atrofiate si, in aceasta situatie, nu mai apre tumefierea axonilor situlburarea circulatorie;- modificarile structurale diferite ale celor doua papile, anomalia venei centrale a retinei la intrarea in

nervul optic, anomaliile anatomice ale sinusului transvers, tromboza venei centrale a retinei, tromboza

unilaterala a sinusurilor durale sunt cauze care pot sta la baza instalarii edemului papilar unilateral;

- anumite afectiuni orbitare pot provoca aparitia stazei unilaterale;- se admite in general ca o compresiune anterioara a nervului optic produce edem papilar, iar una

posterioara duce la aparitia atrofiei optice;

- tumorile orbitare sunt cauza cea mai freecventa a edemului papilar pur; in aceste cazuri pe langa edempapilar se constata exoftalmie, limitarea miscarilor globului ocular, tulburari vizuale prin afectarea

nervului optic;

- "2! asimetrica, cu valori diferite in cele doua parti ale cavitatii craniene, induce aparitia mai precoce astazei de partea unde este mai accentuata;

- hipotonia oculara intarzie aparitia semnelor oftalmoscopice ale "2!;

Edemul papilar concomitent cu atrofia optica

- in unele cazuri in care se instaleaza atrofia optica, iar procesul nu este complet, poate sa apara edemulpapilar, ce se evidentiaza la nivelul zonelor care nu au a&uns in stadiul de atrofie;

- tumorile selare, mai putin craniofaringiomul pot crea o astfel de simptomatologie oftalmoscopica;

Staza papilara asociata cu hemoragii retino-vitreene

- descrisa in hemorafia subarahnoidiana ("$);

- in "$, aspectul ' poate fi normal, dar pot exista si modificari de tipul edemului papilar sau chiar

staza asociata cu hemoragii retino-vitreene;- aparitia modificarilor oftalmologice in evolutia unei "$ constituie un semnal de alarma pentru

neurolog;

Sdr. FOSTER-KEE!"

- asociaza:

1


17/32

o $trofie optica primitiva, unilaterala, prin compresiunea nervului optic, de catre un proces

tumoral de vecinatate;

o $nosmie ipsilaterala produsa prin interesarea nervului olfactiv;

o dem papilar pur la ochiul controlateral prin "2!;

- este destul de rar;

- etiologia este de cauza tumorala si netumorala;- in .>7 din cazuri este produs de tumori frontale bazale, meningiom de sant olfactiv si al aripii mici

sfenoidale, rar prin tumori de eta& mi&lociu;

- a fost descris rar si in procese expansive de fosa posterioara, nervul optic fiind comprimat prin distensia

ventriculului 222 sau>si prin edem cerebral;- poate fi afectat in aceste cazuri nervul optic opus si atunci se poate vorbi de sdr9 'oster-JennedG

inversat;

- etiologia netumorala a fost descrisa in 1>7 din cazuri: arahnoidita optochiasmatica, ateroscleroza, cauzevasculare;

- avand in vedere ca de cele mai multe ori este determinat de procese inlocuitoare de spatiu, la

simptomatologia descrisa in sdr 'oster-JennedG se pot asocia si alte semne: prin compresiunea lobului

frontal pot apare tulburari psihice caracteristice, reflexe patologice specifice lobului frontal, ataxiefrontala, sdr piramidal controlateral;

- pseudosindrom 'oster-JennedG-5armande bolnav cu o neuropatie optica retrobulbara la un ochi care

a&unge in faza de atrofie optica primitiva si dezvolta o tumora, la celalalt ochi face staza papilara prin "2!;- glaucomul poate produce atrofie optica unilaterala, iar prin "2! apare staza papilara controlaterala;

- neuropatia optica ischemica anterioara (%2$) determina atrofie optica primitiva si daca se asociaza

staza pailara controlaterala poate simula un sindrom 'oster-JennedG;- nu trebuie confundat cu neuropatiile optice bilaterale in care evolutia este inegala;


18/32

- unele tumori medulare pot evolua cu sdr de "2!;

- scleroza multipla, poliradiculonevritele pot sta la originea edemului papilar;

- sdr pseudotumoral a fost citat si in hemoragia subarahnoidiana, tromboza venlor cerebrale, trombozasinusurilor durei mater, tromboza de carotida, arterioscleroza cerebrala, encefalopatia hipertensiva,

craniostenozele si malformatiile articulatiei cervico-occipitale pot determina edem papilar;

- C!! se pot insoti de edem papilar cu instalare precoce atunci cand determina o hemoragie meningee;aparitia tardiva a edemului papilar este urmarea unei complicatii (hematom);

- "C$ se poate insoti de edem papilar in formele grave;

- cauza cea mai frecventa a "2! o constituie tumorile cerebrale;- L+B din tumorile cerebrale provoaca edem papilar, iar dintre acestea procesele subtentoriale sunt

responsabile de "2! in aproximativ 6DD din cazuri;

- prezenta "2! este conditionata de sediul de dezvoltare a procesului tumoral, dar si de natura acestuia,

care conditioneaza viteza de crestere a tumorii;- tumorile maligne se insotesc de "2! mai frecvent si mai precoce decat cele benigne;

- tumorile situate in fosa cerebrala posterioara meduloblastoame, ependimoame antreneaza rapid "2!

in comparatie cu tumorile unghiului pontocerebelos;

- tumorile supratentoriale glioame, metastaze se manifesta prin edem papilar mai precoce decatmeningioamele;

- tumorile situate in eta&ul anterior al bazei pot produce sdr 'oster-JennedG;- varsta pacientului conditoneaza si ea precocitatea instalarii semnelor de "2!: astfel la copii prin

dehiscenta suturilor si la varstnici prin atrofie corticala "2! poate sa apara tardiv;

- abcesele si parazitozele pot produce edem papilar mai ales in anumite localizari (fosa posterioara,intraventricular - parazitozele);

- malformatiile vasculare expansive sun responsabile de edem papilar (pe langa alte manifestari);

- edemul papilar pur poate fi produs de procese patologice care se dezvolta la nivelul orbitei;

- edemul papilar poate rareori sa apara si in tumorile spinale (oligodendroglioame) si inpoliradiculonevrite (mecanism necunoscut) ($dams);

- alte cauze de edem papilar ($dams): 3oli respiratorii cronice cu hipercapnie;

!ancere cu infiltratie meningeala;

alformatii arteriovenoase durale;

alformatii cardiace congenitale cianogene;


19/32

vederea colorata este alterata constant, descriindu-se o discromatopsie in ax verde-

rosu; ! este ingustat concentric, uneori in sectoare, alteori sunt prezente si scotoame;

o 2n staza papilara din "2!, $ este pastrata mult timp (scade cand se instaleaza atrofia

optica), spre deosebire de papilite in care $ este precoce si brutal afectata;

- drusenul papilar;- membrana epipapilara;- unele tumori ale papilei;

- congestia simpla a papilei;

- coroidita &uxtapapilara;- obliterarea venei centrale a retinei;

- neuropatia optica anterioara;

Atro,! optc!

- atrofia optica = traducerea oftalmoscopica si functionala a degenerescentei celulelor ganglionare si a

axonilor lor sechele ale atingerii cailor optice pregeniculate;

- patogenie:o 5ezarea unui axon printr-un anumit mecanism (zdrobire, compresie, sectionare, anoxie)

determina degenerescenta lui in portiunea proximala sau distala a leziunii;

o ecanisme:

?egenerescenta Malleriana, anterograda, ascendenta degenerescenta axonului de

la locul leziunii spre distal; ?egenerescenta retrograda, descendenta degenerescenta partii proximale, spre

centrul celular; ?egenerescenta mixta anterograda si retrograda;

- clasificare:


20/32

o $trofii optice cu excavatie la paloarea papilei se asociaza o excavatie mai mult sau mai

putin accentuata; e intalnesc in maladia von 4raefe si in hipertonia oculara prelungita;

o $trofii optice fara excavatie

!astigate;

reditare- simptomatologie

aspect oftalmoscopic

- in atrofia optica primitiva papila are conturul net, este palida de culoare alba, portelanoasa sau galbuie,

uneori cu tenta cenusie;

- in atrofia optica secundara conturul papilei este sters, neregulat, papila fiind de culoare alb-cenusie;- atrofia optica secundara este ultimul stadiu de evolutie a edemului papilar pur, dar si papilitele sunt la

originea atrofiei optice secundare;

- in boala von 4raefe a fost descrisa atrofia papilei optice cu contur net (primitiva), dar la paloarea papilei

se asociaza o excavatie mai mult sau mai putin accentuata; functii vizuale

o acutatea vizuala- este dependenta de interesarea fasciculului macular;

- daca acesta nu este afectat, vederea este normala, dar pe masura afectarii lui de catre procesul patologicce determina atrofia optica se a&unge la cecitate;

o campul vizual

- avand in vederea ca atrofia optica este determinata de lezarea caii vizuale la nivel pregeniculat, procesul

patologic poate fi localizat la nivelul nervului optic, chiasmei optice sau al bandeletei;- modificarile ! ar fi deci determinate de topografia leziunii:

scotoame de diverse tipuri, ingustarea concentrica a ! in leziunile nervului

optic; hemianopsii homonime in leziunile bandeletei optice;

hemianopsii heteronime binazale, bitemporale in leziunile chiasmei;

- procesele patologice care afecteaza chiasma optica pot determina o multitudine de deficite ale !;

o vederea colorata

- atunci cand se poate examina releva o discromatopsie in ax rosu-verde, dar in final se poate a&unge laacromatopsie;

investigatii electrofiziologice

o potentiale evocate vizual (


21/32

PATOLOGIA NERVULUI OPTIC-. Neurop!t optce

- neuropatie optice = afectiune acuta sau cronica, de etiologie diversa, care produce lezarea primitiva afibrelor nervului optic intr-o portiune oarecare a traseului;

- se insotesc de scaderea $, modificari ale !, iar papila poate sa prezinte sau nu modificari;

- exista aproape intotdeauna un deficit pupilar aferent relativ (?


22/32

- %europatii izolate:

- ?e tip &uxtabulbar;

- ?e tip retrobulbar;- %europatii acompaniate:

- Aveopapilite;

- %europapilipte;- %euroretinite;

- Aveomeningonevraxite;

- mecanismul patogenic este diferit, fiind conditionat de etiologia procesului patologic;- etilogie:

- 2nfectii bacteriene:

o ncefalitele, menigitele si meningoencefalitele bacteriene sunt responsabile de producerea

neuropatiei optice;

o 'recvent nervul optic este afectat in sifilis si tuberculoza;

- 2nfectii virale:

o 2n cursul infectiei virale apritia neuropatiei optice este conditionata de capacitatea patogena

neurotropa a virusului si de rezistenta organismului;o $u fost semnalate neuropatii optice in infectia cu:

irusul citomegalic;

irusul coriomeningitei limfocitare;

irusul parotiditei epidemice;

irusul ru&eolei;

irusul rubeolei;

irusul varicelei;

-


23/32

- substantele incriminate in etiologia neuropatiei optice sunt numeroase, dificil de clasificat, mecanismul

patogenic fiind controversat in multe cazuri;

$lcoolul etilic si tutnul

%europatie optica de tip retrobulbar cu interesarea predominat a fibrelor maculare;

unt afectati neuronii din retina (degenerescenta ascendenta);

%eurologic: semne de neuropatie periferica (alcoolica) si tulburari psihice; $lcoolul metilic

2ntoxicatia acuta este grava, uneori mortala, in functie de doza ingerata;

emnele clinice apar destul de rapid (ore, zile);

$ scade brusc, putandu-se a&unge la cecitate;

?atorita interesarii fasciculului macular, scotomul central este mare;

5a nivelul retinei sunt lezate celulele ganglionare;


24/32

$ntisepticele intestinale clioNuinolul (sau derivatii lui) pot produce neuropatie optica

retrobulbara cu atrofie optica primitiva in evolutie, la care se asociaza semne neurologice:

neuropatie periferica si tulburari sfincteriene; sunt posibile si semne piramidale;

Coxicele endogene

!ea mai frecventa neuropatie optica din aceasta categorie este cea diabetica; patogenia este

controversata; se pare ca ar fi totusi o neuropatie ischemica; %europatia din cursul graviditatii;

%europatia din timpul ciclului menstrual;

d. Neurop!t! optc! n !,ectunle demeln%!nte

- neuropatia optica este destul de frecventa in cazul encefalitelor (encefalomielitelor) demielinizante; cleroza multipla

%europatie retrobulbara cel mai frecvent sau &uxtabulbara

5eziunile chiasmatice si retrochiasmatice au fost de asemenea citate;

%euromielita optica ?evic

asocierea neuropatiei optice &uxtabulbare cu mielita acuta la adultii tineri;

au fost mentionate paralizia miscarilor con&ugate ale globilor oculari, neuropatia

retrobulbara, afectarea nervilor 22, 2, 2;


25/32

- transportul axoplasmatic ortograd este blocat la nivelul lamei criblate din cauza necrozei;

- axonii se tumefiaza, iar in final se a&unge la edem papilar;

- $ poate sa scada brusc sau progresiv;- ! este modificat caracteristic: deficitul altitudinal inferior, arciform, central asociat sau nu cu

stramtorari concentrice;

- discromatopsie in ax rosu-verde;- edem ischemic, alb al papilei;

- pot fi prezente hemoragii, exudate si modificari ale traiectului vaselor retiniene;

- etiologie: arterioscleroza si boala "orton;- alte etiologii: boli hematologice, infectioase, boli vasculare sistemice, colagenoze, boala CaEaGasu, cauze

oculare contuzii, operatii pentru cataracta, glaucom etc;

o %europatii optice ischemice posterioare

- simptomatologie clinica asemanatoare, dar lipseste edemul papilar;

o cluzia arterei centrale a retinei

- cecitate brutala;- papila apare initial normala;

- retina este infarctizata, apare o paloare cu accentuarea petei maculare rosu inchis;- in atingerile unilaterale ale nervului optic este necesar sa eliminam o cauza vasculara sau tumorala(gliom de nerv optic, neurofibromatoza ecElinghausen, meningiom, metastaze);

g. Neurop!t! optc! eredt!r! Le"er

- transmitere materna prin $?% mitocondrial;- atinge in special pacientii de sex masculin;

- caracterizata prin pierderea rapida a vederii centrale la adultul tanar;

- cei doi ochi sunt atinsi simultan sau succesiv;- examenul ! arata initial un scotom central, apoi rapid celco-central;

- fundul de ochi arata:

icroangiopatie telangiectazica peripailara; dem al stratului fibrelor nervoase peripapilare;

$bsenta difuziunii plecand de la papila sau regiunea peripailara la angiografia cu fluoresceina, cu

sunturi arterio-venoase in zona arterelor telangiectazice;

0. Ne1rt! optc!

- survine la .+-7+ de ani;- atinge mai frecvent femeile decat barbatii;

- afectiune demielinizanta primitiva;

- de obicei unilaterala;- scadere brutala a $, cu diminuare brutala a !;

- durere oculara accentuata de miscarile oculare;- in faza acuta nervul optic este normal (nevrita optica retrobulbara) in .>7 din cazuri si papila este

edematiata (nevrita optica anterioara sau papilita) in 1>7 din cazuri;- printre pacientii cu nevrita optica acuta &umatate prezinta leziuni cerebrale de demielinizare la 2;

- prognosticul ocular este foarte bun chiar in absenta tratamentului, dar persista in general anomalii

reziduale (ale vederii colorate, ale campului vizual sau ale sensibilitatii la contrast);

.D


26/32

- tratamentul nevritei optice acute idiopatice sau demielinizante cu prednison oral in dozele standard in

monoterapie nu este indicat, caci accentueaza riscul aparitiei episoadelor ulterioare de nevrita optica

(zi, 7 zile) continuat cu o scurta corticoterapie orala nu pare sa

creasca riscul de recurenta si, in comparatie cu abtinerea terapeutica, accelereaza recuperarea $;

- totusi metilprednisolonul nu amelioreaza decat foarte putin vederea la luni;- indicatia terapeutica trebuie individualizata;

- interesul aplicarii tratamentului este cu atat mai mare cu cat scaderea $ este mai accentuata;

!auze de neuropatie optica unilaterala ($dams)

$fectiuni demielinizante cleroza multipla

%euroretinite post infectioase sau virale

2schemice $teroscleroza

$rterita granulomatoasa cu celule gigante

$rterita sifilitica


27/32

- nervul optic poate fi interesat in cadrul traumatismelor cranio-cerebrale prin mecanism direct sau

indirect;

- leziunile nervului optic realizeaza tablouri clinice diferite in functie de topografia leziunii;- in segmentul intrabulbar, agentul vulnerant poate leza papila (si tesuturile incon&uratoare), cecitatea

instalandu-se imediat, cu prognostic functional grav; astfel de cazuri sunt rare;

- leziunile nervului in orbita se produc prin mecanism direct sau indirect (fracturi orbitare); deficientele de! sunt in functie de gradul de suferinta a nervului optic;

- uneori simptomatologia clinica poate fi a sindromului de varf de orbita;

- in segmentul intracanalicular nervul optic poate fi lezat atat prin mecanisme directe, cand agentulvulnerant penetreaza si afecteaza canalul si nervul, dar mai ales prin mecanisme indirecte;

- $ poate sa scada brusc a&ungandu-se la cecitate sau progresiv;

- modificarile ! sunt polimorfe;

- papila este normala imediat dupa traumatism, in evolutie poate a&unge la atrofie optica;- ca mecanisme patogenice se pot retine:

!ompresiunea nervului in canal;

?ilacerarea lui sau>si a tecilor;

2schemie prin spasm sau prin ruptura vaselor nutritive;

3. Tumorle ner1ulu optc

- procesele tumorale ce afecteaza nervul optic pot fi primitive sau secundare;

- in portiunea intraoculara au fost citate tumori vasculare, facomatoze, tumori pigmentare,

retinoblastoame, glioame, metastaze etc;- in tumorile vasculare au fost incluse:

"emangiomul cavernos tumora vasculara situata in straturile interne ale retinei; transmiterea

bolii se face autosomal dominant; icroangiopatia 5eber-!oats se caracterizeaza prin existenta de anevrisme miliare si retinita

hemoragica si exudativa;

"emangiomul capilar sau boala von "ippel-5indau este incadrat in grupa facomatozelor, datoritaexistentei hemangioblastoamelor care pot fi situate in retina maladia von "ippel, in retina sicerebel - maladia von "ippel-5indau; afectiunea este ereditara cu transmitere autosomal

dominanta; localizarea cerebeloasa este mai frecventa si determina simptomatologie de fosa

posterioara;- din facomatoze fac parte:

- %eurofibromatoza ecElinghausen la nivelul retinei si papilei s-au descris formatiuni

tumorale; boala este caracterizata prin semne oculare, cutanate, neurologice si viscerale;- cleroza tuberoasa 3ourneville la nivelul retinei s-au descris formatiuni facomatoase;

- aladia turge-#eber se caracterizeaza prin semne cutaneo-mucoase, neurologice,

radiologice si oculare; ca semne oculare s-au descris glaucomul congenital si exoftalmia;

opacitatile corneene si cristaliniene fac imposibil examenul oftalmoscopic; cand esteposibil se constata atrofie optica;

- Cumorile pigmentare ale papilei nervului optic sunt de mai multe tipuri melanoame

simple, maligne etc; oftalmoscopic se constata aspectul de tumora neagra;- eatastazele la nivelul papilei sunt rare; au fost semnalate metastaza carcinomatoase si

sarcomatoase;

- in portiunea intraorbitara nervul poate fi alterat atat prin procese tumorale de vecinatate cat si printumora primitiva gliom sau meningiom de nerv optic;

.6


28/32

-gliomul de nerv opticse poate dezvolta la nivelul portiunii intraorbitare, expansiunea anterioara duce la

edem papilar, cea posterioara duce la atrofie optica de tip primitiv;

- +B din tumorile orbitare sunt glioame;- $ scade, cu apritia ulterioara a unei exoftalmii unilaterale, ireductibile, nepulsatile;

- !: scotom central;

- in cazul in care tumora se extinde in evolutie spre chiasma optica pot apare si alte modificari;- meningioamnelesunt tumori benigne care se dezvolta in leptomeninge sau pahimeninge;

- clinic aceeasi simptomatologie cu gliomul, dar exoftalmia precede scadea $;

- in portiune intracraniana tumorile nervului optic sunt in special glioame si meningioame;- tumorile de vecinatate selare, paraselare pot comprima nervul;

- anevrismele carotidei interne, comunicantei anterioare, arahnoiditele optochiasmatice pot comprima

nervul in aceeasi portiune;

PATOLOGIA C(IASMEI OPTICE- procesele patologice care afecteaza chiasma optica determina modificari ale ! de tipul: hemianopsiihomonime, heteronime, altirudinale, deficite in diagonala, cvadranopsii;- din punct de vedere topografic s-au descris * sindroame: chiasmatic, prechiasmatic, laterochiasmatic si

retrochiasmatic;

Sndromul c#!$m!tc

- sunt incadrate in acest sindrom deficitele perimetrice determinate de compresiunea partii mediale a

chiasmei;- caracteristic pentru leziunea mediala este hemianopsia bitemporala;

- atunci cand chiasma este comprimata in partea anterioara, de &os in sus, se produce cvadranopsie

bitemporala superioara; deficitul se poate extinde si la cadranul inferior rezultand hemianopsiebitemporala; tumorile hipofizare pot produce o astfel de simptomatologie;

- compresiunea mediala a chiasmei se sus in &os este urmata de aparitia unui deficit cvadranopsic

bitemporal inferior;

- leziunile mediale posterioare pot determina aparitia unui scotom central (prin interesarea fibrelormaculare care decuseaza la acest nivel);

- in sindromul chiasmatic papila nervului optic este initial de aspect normal, dar pe masura ce

compresiunea se accentueaza apare atrofia optica;- edemul papilar a fost mai rar semnalat;

- etiologia cea mai frecventa este cea tumorala;

- procesele tumorale pot fi localizate:

2ntraselar adenoame hipofizare, craniofaringiom; uraselare craniofaringiom, meningiom,tumori si dilatatii ale ventrivulilui 222, chisturi

epidermoide, chordoame etc;- tumorile de baza pot determina sindrom chiasmatic;

- leziunile traumatice sunt rare;

Sndromul prec#!$m!tc

.


29/32

- deficitele perimetrice se datoresc afectarii nervilor optici, unghiului anterior al chiasmei si fetei

anterioare;

- modificarile ! pot fi urmatoarele: cotom central unilateral produs prin afectarea unui nerv optic;

"emianopsie binazala determinata de compresiunea partilor laterale ale nervilor optici;

"emianopsie altitudinala frecvent inferioara produsa prin afectarea fetei superioare achiasmei (in partea anterioara) si a nervilor optici;

5eziunile la nivelul unghiului anterior al chiasmei pot produce urmatoarele deficite:

- ?aca se exercita o compresiune din afara, apar in evolutie urmatoarele modificari:

$mputarea ! nazal homolateral prin lezarea fibrelor temporale;

!vadranopsie temporala superioara controlaterala prin afectarea fibrelor

nazale inferioare de partea opusa ce fac in unghiul anterior o bucla;

$mputarea ! temporal homolateral prin afectarea fibrelor nazale

ipsilaterale;

e a&unge la cecitate la ochiul de partea compresiunii si cvadranopsie

temporala superioara controlaterala;

- ?aca procesul compresiv actioneaza din interior se produce:

?eficit temporal homolateral, ulterior adaugandu-se cvadranopsie temporala

superioara controlaterala si in final deficit nazal homolateral;

e a&unge tot la cecitate unilaterala homolaterala, asociata cu cvadranopsie

temporala superioara controlaterala;- cotom de &onctiune;

- papila poate fi de aspect normal la debut, apoi se constata edem papilar sau atrofie optica primitiva sau

sdr 'oster-JennedG;

- etiologie: eningioame de sant olfactiv, de &ug sfenoidal, de tubercul selar, de orificiu posterior al canalului

optic; Cumori de lob frontal (portiunea bazala);

Cumori de baza de craniu: sarcoame, cordoame, condroame;

Cumori hipofizare cu extindere anterioara;

$nevrisme ale arterei cerebrale anterioare, ale arterei comunicante anterioare, ale arterei carotide;

Sndromul l!teroc#!$m!tc

- leziunile laterale ale chiasmei realizeaza hemianopsii homonime;- s-au descris si cvadranopsii in diagonala;

- prin compresiunea lobului temporal de catre procesul inlocuitor de spatiu, apar crize uncinate;

- simptomatologia neurologica depinde de modalitatea de expansiune a procesului patologic catre lo&a

cavernoasa, varful stancii sau fanta sfenoidala si orbita;- etiologie:

Cumori de lob temporal profund;

$bcese, tuberculoame, gome, granuloame (sarcoidoza);

$denoame hipofizare ce se extind lateral, craniofaringiom;

eningioame de aripa mica de sfenoid;

Cumori de baza de craniu, neoplasme cu origine in rinofaringe, metastaze;

.8


30/32

$nevrisme ale carotidei interne, megadolicocarotida, placi de aterom calcificate pe traiectul

carotidei etc;

Sndromul retroc#!$m!tc

- deficitele perimetrice sunt determinate de compresiunea marginii posterioare a chiasmei, a partii interne

si externe a bandeletei optice;- bandeleta optica este afectata la originea ei in unghiul posterior al chiasmei optice;

- s-au descris urmatoarele modificari ale !: "emianopsie homonima ;

!ompresiunea marginii posterioare a chiasmei determina hemianopsie bitemporala cu afectarea

vederii maculare deoarece o parte din fibrele maculare se incruciseaza in partea posterioara a

chiasmei ; !ompresiunea unghiului posterior din afara realizeaza deficit nazal homolateral, deficit temporal

controlateral, deci hemianopsie homonima si in evolutie cvadranopsie temporala controlaterala; !ompresiunea unghiului posterior dinspre partea interna produce in evolutie: deficit temporal

controlateral, adaugandu-se ulterior deficit nazal ipsilateral si in final cvadranopsie temporala

inferioara homolaterala;- semnele neurologice sunt importante;

- daca este afectat ventriculul 222, hipotalamusul apar somnolenta, tulburari de termoreglare, diabet insipid,glicozurie, tulburari psihice;

- poate fi afectat trunchiul cerebral cu prognostic grav;

- etiologia este tumorala: 4liom de chiasma propagat la bandeleta;

Cumori temporale, talamice;


31/32

dr heehan;

!ranistenoze, displazii osoase, distrofii osoase;

dr de sa goala;

'orme idiopatice

PATOLOGIA +AN'ELETEI OPTICE SI A CORPULUI GENICULAT LATERAL- lezarea bandeletei optice determina hemianopsii homonime care pot fi congruente su incongruenete;

- se insotesc de atrofii optice partiale, nazal de o parte si temporal de partea opusa;

- reactia hemianopsica a lui #ernicEe poate fi constata atunci cand sunt lezate .>7 anterioare alebandeletei;

- zona maculara este de obicei afectata;

- etiologia poate fi tumorala, traumatica, inflamatorie, vasculara, toxica;- leziunile !45 produc hemianopsii homonime;

- etiologia cea mai frecventa este cea vasculara, de artera choroidiana anterioara;

PATOLOGIA RA'IATIILOR OPTICE SI A CORTE&ULUI OCCIPITAL- lezarea radiatiilor optice este urmata de hemianopsii homonime, cand sunt afectate in totalitate;

- vederea maculara este de obicei pastrata;- nu se insotesc de atrofie optica;

- afectarea partiala a radiatiilor optice produce cvadranopsie;

- lezarea bilaterala si in totalitate determina cecitate de tip cortical;

- in functie de etiologie se adauga si alte semne clinice;- toate etiologiile sunt posibile;

- in afectarea ariei 16 pot apare diverse modificari perimetrice:

o cotom hemianopsic;

o !vadranopsii superioare, inferioare, in diagonala;

o "emianopsii homonime;

o "emianopsii altitudinale superioare, inferioare;

- afectarea unilaterala a ariei 16 este urmata de instalarea unei hemianopsii homonime cu pastrarea vederii

maculare;- in lezarea bilaterala a acestei arii, in cazul crutarii vederii maculare se instaleaza dubla hemianopsie;

pacientul vede ca prin lunetam /vedere tubulara;

- in leziunile complete bilaterale ale ariei vizuale primare se instaleaza cecitate corticala;- in cecitatea corticala nu se constata atrofie optica;

- ' este pastrat;

- reflexul optico-palpebral este abolit;- de cele mai multe ori bolnavul nu realizeaza deficitul de vedere (este orb pentru propria-i orbire);

- $ este abolita pentru toate senzatiile vizuale: forme, culori, lumina;- se asociaza dezorientare spatiala si halucinatii vizuale;

- reflexele psiho-optice: de urmarire, fixatie, atractie vizuala si nistagmusul optoEinetic sunt abolite;- pe 4 ritmul alfa occipital este abolit, reactia de oprire este absenta;

- evolutia este in functie de etiologie;

- toate etiologiile pot fi posibile, dar cea mai frecventa este cea vasculara;- cecitatea poate persista sau se poate remite total sau partial;

- cecitatea corticla poate fi si tranzitorie;

71


32/32

- a fost citata in urmatoarele situatii:

o igrene;

o

ii nervul optic.doc

Documents