Hemoragiile Digestive

CAUZE1. Digestive

o Esofagiene →ruptură varice E→TuM/TuB→Ulcer E→esofagite erozive→traumatism prin corp străin→explorări instrumentale →S. Mallory-Weiss→diverticuli E

o Gastrodd →Ulcer G→gastrite acute cronice→Boala Menetrier→TuM/TuB→diverticuli G/dd→traumatism prin corp străin/ endoscopie→infecţii gastrice/ dd: fungice, virale bacteriene(candida, herpes, TBC,Lues)→ampulom Vaterian→B.Crohn cu localizare dd→volvulus gastric→gastrita postradică→alte efecţiuni digestive: ciroza, splenopatii, tromboza venei porte, S. Bud-Chiari, hemobilie( traumatism, anevrism rupt art.hepatică , tu.căile biliare)

o Pancreatice →pancreatite ac.→Tu pancreatice→boala celiacă hemoragică

2. Extradigestiveo Hemopatii →purpură trombocitopenică

→hemofilie→purpura Henoch→purpură alergică→policitemia Vera→leucemii→boala Hodgkin→hipoprotrombinemii→hipofibrinogemii→boala Glanzmann→fibrinolize→anemia pernicioasă→B. von Willebrand

o Vasculopatii →HTA →fistulă Ao-enterică →ruptură anevrism art.mezenterică →boala Rendu-Osler →hemangioame →varicozităţi intestinale →vasculite sistemice

o Boli sistemice →poliarterită nodoasă →sarcoidoză →mielom multiplu →amiloidoză →LES → sindrom Ehler-Danlos →pseudoxantoma elasticum →scorbut →boli renale însoţite de uremie

-cel mai frecvent : 1. Ulcer Duodenal 40%2.Ulcer Gastruc 10-20%3. Gastrită difuză -15-20%4.Varice E -10%5.S. Mallory-Weiss-10%6. Carcinom gastric < 5%

DEF. HD= extravazare sângelui de la niv.tub.digestiv de la nivelul E →anusHDS= sângerare la niv.tub digestiv situat deasupra < Treitz

-în HDS sângele se exteriorizează prin:

↘hematemeză= vărsătură cu sânge -în cazul în care sângerarea e abundentă→ vărsătura= sânge proaspăt+

cheag sânge; -dacă hemoragia e lentă→ Hb suferă proces de digestie sub acţ. HCl caz in

care vărsătura= “zaţ de cafea”

↘melena= exteriorizarea sângelui prin defecaţie -sângele este supus acţ.sucurilor digestive →scaun va avea aspect negru, lucios

moale(neformat)= “scaun ca de păcură” -melena nu este tipică doar HDS!! -pt apariţia melenei este necesară o cant.de sânge de 100-120 ml în tubul

digestiv -melena se poate menţine câteva zile până la evacuarea completă a sângelui

din tubului digestiv

↘hematochezia=exteriorizare la nivelul orificiului anal de sânge şi cheaguri -există atât în HDS+ HDI !! -sângele are efect accelerator al tranzitului intestinal

↘sângerările/hem.oculte -tipice pt sângerări în cantităţi mici ce nu au expresie clinică şi nu pot fi depistate

decât prin teste speciale de lab: R.Gregerson, test hemocult.

-consecinţa HDS → hipovolemia : tahicardie, hTA, teg palide, transpiraţii reci, dif între Tas şi Tad

SURSE Şi PATOGENII

1. Cea mai frecventă cauza : Udd+UG → 40% respectiv 10-20 %-sursa de sângerare →penetrare lez.ulc.într-o art/venă, poate să fie şi ţesut de granulaţie

bogat vasc(existăla baza ulceraţiei)-vasele cele mai afectate în ulcerul gastric sunt : ram.art.gastrice stg, ram.art splenică, art

gastroepiploică dr., art.hepatică+pilorică; - în Udd→art.pancreaticodd sup.+art gastrodd-cel mai frecvent sângerează ulcerele cu localiz.pe per.P

2. Ulcerele de stres →mecanism de prod.este iniţiat de ischemia mucoasei gastrodd, apare la pac.aflaţi în sepsis, la pac.cu MSOF, arsuri grave, după intervenţii chir.-sunt leziuni multiple, de ob.la niv.fundului gastric şi se pot întinde pe toată supraf.muc.gastrice

-clasif. Moutrier( în fcţ.de profunzime) → 3 tipuri : 1.abraziune2.eroziune de la muc→submucoasă3.ulceraţie lez→musculară

3.Gastrită acută difuză -prod.de alcool/aspirină -caract prin hem.difuze subepiteliale

4.Ciroza hepatica + HTPortală -pres.la niv.venei porte v.n= 5-6 mm Hg -în HTP → ↑pres >20 mm Hg -surse sângerare →ruptură varice E -pac.cirotici 70% din ei au varice E

DG HDS1. Diag HDS2. Aprecierea gravităţii hemoragiei3. Diag etiologic

®Anamneza este f importantă -tipul vărsăturii/câte scaune melenice

-exista sau nu episod lipotimie-istoricul bolii

-examen clinic=esenţial→semne de anemie acută= teg.palide, reci, ↓TA, puls filiform + accentuat, senzaţie de

vertij + sete→inspecţie: abd destins, ascitic, steluţe vasc, teleangiectazii vasc,icter, prezenţa

circulaţiei colat, emanciere, teg teroase, schimbare apetenţă→palpare: abd destins, semn val +→se va face tuşeu rectal -> existenţa HD prin apariţia pe mănuşă a unui scaun moale

negru, lucios/ sânge proaspăt→sondă aspiraţie nazogastrică -> sânge proaspăt/zaţ de cafea→examene de lab : hemoleucograma ↘ HTC+HB, grup sanguin al pac, profil de

coagulare→trebuie făcută diferenţa între adevărata melenă + falsa melenă(← ingestie Bismut,

Fe, cărbune medicinal, legume, spanac, sfeclă, cireşe negre)

® Apecierea gravităţii hemoragiei digestive-se evaluează pacientul în dinamică→ parametrii 1. hemodinamice- TA, puls, tegumente, capital hematic( HTC, Hb) -puls accelerat (compensator) însoţeşte tahicardia, pac.simte oboseală+agitaţie +sete -pierderi de sânge lente 1000-1500 ml pot fi bine compensate 2.terenul biologic- vârsta, tare 3.continuarea hemoragiei sub tratament/recidivare

-există criterii de posibilă continuitate a hemoragiei/recidiveio Răspuns hemodinamic negativ la terapie(TA nu revine, puls-Hb/HTC nu dau semne

de creştere)o Perisitenţa setei+ anxietăţii+ paloarea tegumenteloro Exteriorizarea pe sonda de aspiraţie de sânge proaspăto Decompensare hemodinamică

Clasificarea Orfanidi-în funcţie de sângele pierdut

1. HDS mică- <500 ml-clinic: -TA + Alură Ventriculară normale

-8-10% pierdut din capitalul hematic -HTC> 35% -Hb> 40%

2. HDS medie :500 -1000 ml pierduţi-10-20 % din volumul de sânge;-TAs> 100, Alura Ventriculară < 100 dar se apropie de 100-Indicele Algover< 1Clinic: vasoconstricţie periferică, teg palide, extremităţi reci, pac prezintă lipotimie în ortostatism-HTC 25-30%-Hb 8-10 %

3. HDS mare : 1500-2000 ml

-TA s < 100, Alură Ventriculară >100, max 120

-indicele Algover > 1, există lipotimie, transpiraţii reci, oligurie

-HTC<25

-Hb 5-8%

4. HDS foarte mare : 2000-3000 ml-TA <70, puls filiform, slab perceptibil-Indicele Algover >1,5-HTC <20 %-Hb< 5%

5. HDS cataclismice: viteză + volum sânge pierdut duce la deces înainte de a se putea interveni chirurgical/terapeutic

®Diag Etiologic

1.Anamneza

2.Examen fizic

3. Inv de laborator: Hemoleucograma, grup sânge, profil coagulare, probe biologice hepatice, funcţie renală( uree, creatinină), glicemie, bilirubină

4.Tranzit baritat- în primele 24 h în plină hemoragie doar la un pac.echil.hemodinamic

-val.sunt relative → există leziuni care nu sunt sursa sângerării/ la un pac.ulceros craterul ulceros acoperit de sânge şi nu se vizualizează

5.Endoscopie digestivă superioară→ Dg în 95 % cazuri

-met.rapidă de Dg + metodă terapeutică-la varice E→ sclerozare varice→opreşte sângerarea/ o controlează în 92 % din cazuri sau se poate face ligatul cu benzi elastice a varicelor-la ulcer→electrotermo/fotocoagularea/ injectare de subst.locale(alcool/adrenalină)/ se pot aplica agenţi topici-metode mecanice de oprire a sângerării de tipul tamponadei cu balonaş

6.Angiografia selectivă când există debit de sângerare de 0,5ml/min-poate să depisteze sângerările din căile biliare/telenagiectazia ereditară/ diverticuli hemoragici

7.Scanarea cu izotopi-se detectează apoi radioizotopul din mat.fecale-la această metodă se depistează locul sângerării NU şi cauza

8.Explorare IntrOp-pac.dezechil.hemodinamic

TRATAMENT HD-tratamentul adaptat în fcţ.de gravitatea cazului1.Măsuri de resuscitare + oprire hemoragie2.Trat patogenic al bolii de fond

-metode terapeutice adaptate situaţiei: medical + chirurgical

Tratament medicamentos-reechilibrare →poziţie Tredelenburg-se detect, se măsoară, se monitorizează puls+ TA+ ritm respirator-cateterizare 1-2 vene-tablou sanguin complet: hemoluecograma + biochimie-pac.tarat cardiac→ montare cateter central Swan-Ganz-oxigenoterapia-montare sondă urinară + nazogastrică-reechil.volemică, soluţii cristaloide (Ringer + NaCl)/ sol coloidale : ALb, plasmă/dextrani-dextran adm doar după hemostază!!-dacă e nevoie se adm transfuzii sânge:

→cardiaci – masă eritrocitară; la cirotici -plasmă →IReA –masă eritrocitară + menţinere HTC 25 />

-în transf.majore se impun : alcalinizare cu Bicarbonat, adm Ca2+ gluconic 1g/500 ml transfuzat, glucoză tamponată cu insulină; la cardiaci : med cu tonicardiace

-corectare coagulare: plasmă proaspată când TPT ↑/ masă trombocitară în cazul trombocitopeniei (vit.K + Ca2+ gluconic- cirotici)

-antiacide= bloq de RH2

-prostaglandine (misoprostol)- cei mai puternici inh ai secr.gastrice; introduşi şi pe sondă de aspiraţie

-inj cu vasopresina opreşte HD în 75% cazuri -adm: i.v lent 1 unitate/min i.v la locul sângerării ←angiograf.selectivă-somatostatina → vasoconstrictor splahnic, ↓pres în spaţiu port, în HD din ulcer,

gastrită şi varice E-hipotermia gastrică-spălare ST cu NaCl rece-noradrenalina inj 8mg în 100 ml NaCl perfuzabil-propranolol-previne hem în varice E-metode de hemostază endoscopică-hemostază angiografică prin embolizare + inj vasopresină la locul sângerării-varice E→ tamponamet cu sondă dublu balonaj= sondă Blackmore; controlează hem

80% cazuri; inconvenienţe: umflare balon prea mult cu ruptură E + sondă mult pe acelaşi loc ce duce la ulceraţie şi necroză E + sindrom aspiraţie + pneumonie,durere,resângerări -90% HD corect tratate medicamentos se opresc -10% HD- tratate chirurgicalChirurgical în hem cataclismice, hem grave asoc cu hTA şi necesită mai mult de 1,5 l în cursul resuscitării iniţiale

Tratament chirurgical

-se intervine chirurgical de urgenţă când avem pierdere > 400 ml în 8 h

-se intervine chirurgical dacă hem nu se opreşte/ hem se repetă după trat medical corect condus

-situaţii speciale: interv chir în cazul refuzului transfuziei sânge

P r o c e d e e o p e r a t o r i i

1. UG/Udd →rezecţii gastrice/dd→ vagotomii în fcţ.de tipul lez.ulceroase

2. Ulcer de stres →ridică mari probleme de tactică chirurgicală

→bună hemostază

→vagotomie + piloroplastie

→hemostază în situ

→în fcţ.de rezultat endoscopic -> gastrectomie totală

3. TuG hemoragice →benigne: rezecţii limitate→maligne : urgenţă→ rezecţii paleative de hemostază/ hemostază în situ

dacă tum e nerezecabilă

4. S.Mallory-Weiss →electrocoagulare endoscopică→gastrotomie + sutură sursă hem

5. Diverticuli G/E →diverticulectomii6. Varice E rupte →ligatura directă varice: abord transgastric/toracic

→întrerupere surse vasc ce alim varicele→ şunt portocav în urgenţă