GRILE

1.Care din următoarele afirmații nu reprezintă o eroare în ceea ce privește prescrierea unui

AINS:

a. Se pot prescrie două AINS simultan.

b. Administrarea unui AINS intravenos evită toxicitatea gastrointestinală.

c. Se poate prescrie un AINS în timp ce pacientului i se administrează anticoagulante orale.

d. O alergie la o clasă de AINS exclude posibilitatea de a prescrie un AINS din altă clasă.

e. Pentru a evita reacțiile adverse AINS trebuie prescris o durată și o doză minime eficiente.

Răspuns corect: e

2. Care din următoarele clase de medicamente sunt AINS:

a. Coxibi

b. Salicilati

c. Pirazoli

d. Indolice

e. Oxicami

Răspuns corect: a, b, c, d, e

3. În care din următoarele boli reumatismale tratamentul cu AINS se indică pe termen scurt :

a. Artroza

b. Guta

c. poliartrita reumatoidă

d. spondilita anchilozantă

e. bursita

Răspuns corect : a, b, e

4. În care din următoarele boli reumatismale este necesară uneori asocierea AINS cu

corticosteroizii:

a. guta

b. poliartrita reumatoidă

c. artroza

d. condrocalcinoza

e. tendinita

Răspuns corect: b

5. Alegeți afirmația adevărată privind testul Schober în spondilita anchilozantă:

a. este o manevră pentru articulațiile sacoiliace

b. măsoară redoarea lombară

c. măsoară redoarea la nivelul segmentului vertebral dorsal

d. este un test specific pentru examinarea mobilității șoldului

e. pune în evidență artrita periferică

Răspuns corect: b

6. Care din următoarele entități nu face parte din spondiloartropatii:

a. spondilita anchilozantă

b. artrita psoriazică

c. poliartrita reumatoidă

d. sindromul SAPHO

e. artritele reactive

Răspuns corect: c

7. Care din următoarele manifestări extraarticulare sunt caracteristice spondilitei anchilozante:

a. amiloidoza AA

b. uveita anterioară

c. pericardita

d. esofagita de reflux

e. nefropatia Ig A

Răspuns corect: a, b, e

8. În spondilita anchilozantă tratamentul nemedicamentos esențial include:

a. kinetoterapie și balneoterapie pentru a favoriza suplețea coloanei vertebrale

b. autoexercițiile

c. kinetoterapie respiratorie în formele avansate

d. kinetoterapie respiratorie în formele incipiente

e. toate de mai sus sunt adevărate

Răspuns corect: a, b, c

9. Autoanticorpii din poliartrita reumatoidă:

a. sunt markeri de severitate a bolii

b. NU sunt utilizați în urmarirea ulterioară a bolii

c. au valoare diagnostică

d. NU reflectă activitatea bolii

e. permit evaluarea răspunsului la tratament

Răspuns corect: a, c

10. Factorul reumatoid se poate întâlni în următoarele condiții, cu excepția:

a. hepatita cu virus C

b. tuberculoză

c. boala Waldenstrom

d. sarcoidoză

e. persoane sănătoase sub 60 ani

Răspuns corect: e

11. Evaluarea radiologică din poliartrita reumatoidă cuprinde următoarele:

a. radiografie de mâini și picior bilateral inițial la 6 luni interval timp de un an și apoi la

12 luni interval

b. radiografie coloană cervicală

c. radiografie mâini inițial la 6 luni interval timp de un an și apoi la 12 luni interval

d. radiografia articulațiilor sacroiliace

e. radiografie toracică efectuata bianual

Răspuns corect: a, b

12. Poliartrita reumatoidă recentă trebuie diferențiată de urmatoarele entitati, cu excepția:

a. gută

b. condrocalcinoză

c. infecție cronică cu virusul hepatitei C

d. boala Lyme

e. spondilita anchilozantă forma axiala

Răspuns corect: e

13. Prin definiţie osteoporoza este o maladie ce se caracterizează prin

a. scăderea masei osoase

b. scăderea volumului osos

c. deteriorarea micoarhitecturii ţesutului osos

d. deteriorarea măduvei osoase

e. creşterea riscului de fractură

Răspuns corect: a, c, e

14. Densitatea minerală osoasă se măsoară cu ajutorul

a. absorbţiometriei cu raze laser

b. absorbţiometriei cu raze X

c. absorbţiometriei de raze ultraviolete

d. determinarea calcemiei

e. determinarea calcemiei şi calciuriei

Răspuns corect: b

15. Densitatea minerală osoasă se exprimă în

a. mg/ cm2

b. g/ cm2

c. g/ mm2

d. mg/ m2

e. mg/dm

Răspuns corect: b

16. Principalele indicații ale steroizilor sunt următoarele boli, cu excepția:

a. poliartrita reumatoidă

b. osteoporoza sistemică

c. polimialgia reumatică

d. vasculite

e. lombocruralgie

Răspuns corect: b

17. Indicațiile infiltrațiilor cu corticosteroizi sunt următoarele, cu excepția:

a. artrita aseptică

b. artrita septică

c. lomboradiculalgie comună

d. bursita

e. sindrom de canal carpian

Răspuns corect: b

18. Complicațiile specifice ale infiltrațiilor cu corticosteroizi sunt urmatoarele:

a. artrita septică

b. hiperkeratoză locală

c. ruptură tendinoasă

d. hiperpigmentare locală

e. artrită acuta microcristalină

Răspuns corect: a, c, e

19. În poliartrita reumatoidă fără manifestări extraarticulare, corticosteroizi se pot administra:

a. în doză de 0.1mg/kgc/zi

b. în doză de 0.25mg/kg/zi

c. în doză de 0.5mg/kg/zi

d. nu se administrează corticosteroizi in poliartrita reumatoida

e. în doză de 1mg/kg/zi

Răspuns corect: a

CAZ CLINIC 1

Pacientul B.I. în vârstă de 38 ani, de sex masculin, nefumător, se prezintă pentru dureri intense

cu caracter inflamator şi limitarea mobilităţi la nivelul coloanei cervico-dorso-lombare şi

şoldului drept. Pacientul relatează accentuarea matinală a simptomatologiei algice şi cedarea

durerii la administrarea de AINS, cu reapariţia durerii la aproximativ 40 ore de la ultima

administrare a AINS.

Din antecedentele eredo-colaterale reţinem ca mama pacientului este diagnosticată cu boală

inflamatorie intestinală.

Din antecedentele personale este de remarcat un istoric de tuberculoză pulmonară la vârsta de 24

ani pentru care a urmat tratament tuberculostatic timp de 6 luni şi episoade repetitive de

glomerulonefrită mebrano-proliferativă tratate prin corticoterapie sistemică.

Examenul clinic obiectiv relevă: pacient subponderal (T=1,80 cm, G=55 kg) cu stare generală

relativ alterată, cu facies suferind, tegumente palide; cifoză dorsală, contractură musculară

paravertebrală, dureri la palparea și percuția apofizelor spinoase ale coloanei şi limitarea

mobilităţii la nivelul coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare (indicele Schober pozitiv,

distanţa occiput-perete mărită, indice menton-stern şi acromion-ureche crescut, expansiunea

cutiei toracice redusă), precum şi durere și limitarea mobilităţii la nivelul articulaţiei şoldului

drept; durere prezentă la manevrele pentru articulațiile sacro-iliace; de asemenea se constată

uveită ochi stâng, TA=120/70 mmHg, AV=80/min.

Răspuns corect

Tabloul biologic evidenţiază: VSH=98 mm/1h, CRP=22,5 mg/dl; Hb=9,5 g/dl;

GA=12.050/mm3; Neutrofile=68%; uree=68 mg/dl; creatinină=1,53 mg/dl; Na=139 mmol/l;

K=4,2 mmol/l; TGO=28 U/l; TGP=24 U/l; Glicemie=83 mg/dl.

Răspuns corect

Examen sumar urină: nitriţi – negativ; proteine – 2+; glucoză – negativ; corpi cetonici – negativ;

sediment urinar: rare leucocite.

Răspuns corect

Radiografiile efectuate (coloana vertebrală toracică faţă + profil, coloana vertebrală lombară faţă

+ profil, bazin) relevă prezenţa sindesmofitelor la nivelul coloanei vertebrale, aspect de „vertebre

pătrate“ la nivelul segmentului vertebral dorsal și lombar, afectarea radiologică sacro-iliacă

bilaterală, coxită bilaterală predominant dreaptă; osteoporoză la nivelul segmentelor

radiografiate.

1. Pe baza datelor de mai sus care este suspiciunea diagnostică?

2. Ce argumente clinice susţin diagnosticul?

3. Ce examinări complementare susţin diagnosticul?

4. Ce patologie asociază acest pacient?

5. Ce tratament medicamentos recomandaţi acestui pacient? Care ar fi evoluţia pacientului

în absenţa tratamentului. Argumentaţi răspunsurile.

6. În ce constă tratamentul chirurgical?

7. Când ar avea indicaţie tratamentul anti-TNF-alfa la acest pacient?

1. Ce investigaţii sunt necesare în cazul acestui pacient înaintea iniţierii tratamentului

cu anti-TNF- alfa?

1. Pe baza datelor de mai sus care este suspiciunea diagnostică?

– suspiciunea diagnostică este de spondilită anchilozantă.

2. Ce argumente clinice susţin diagnosticul?

– antecedentele familiale de boli inflamatorii intestinale

– durerile cu orar inflamator (accentuarea matinală în acest caz)

– sensibilitate durerilor la AINS cu recul în următoarele 48 de ore după oprire

– afectarea axială inflamatorie (indicele Schober pozitiv, distanţa occiput-perete mărittă,

indice menton-stern şi acromion-ureche crescut, expansiunea cutiei toracice redusă)

– durere prezentă la manevrele pentru articulațiile sacroiliace

– afectarea articulaţiior coxofemurale bilateral, predominant pe dreapta

– uveita ochi stâng

3. Ce examinări complementare susţin diagnosticul?

– sindromul inflamator biologic (hemograma, VSH, CRP)

– radiografia de coloană vertebrală dorsală (faţă + profil) și radiografia coloanei vertebrale

lombare (faţă + profil) (aspectul de „vertebre pătrate“, sindesmofite), radiografia de bazin

(afectarea radiologică sacro-iliacă este un argument cert de diagnostic).

4. Ce patologie asociază acest pacient?

– patologia asociată este reprezentată de osteoporoză (favorizată de corticoterapia sistemică

pentru episoadele repetitive de glomerulonefrită membrano-proliferativă) şi uveită ochi stâng.

5. Ce tratament medicamentos recomandaţi acestui pacient? Care ar fi evoluţia

pacientului în absenţa tratamentului. Argumentaţi răspunsurile.

– administrarea de AINS (argumente: sensibilitate durerilor la AINS, afirmată şi de pacient)

– tratamentul osteoporozei

– tratamentul uveitei anterioare

– în absenţa tratamentului, coxita inflamatorie conduce la distrugerea rapidă a articulaţei

6. În ce constă tratamentul chirurgical?

– tratamentul chirurgical constă în montarea de proteze articulare şi chirurgie rahidiană în

formele severe şi avansate.

7. Când ar avea indicaţie tratamentul anti-TNF-alfa la acest pacient?

– în caz de eşec succesiv a trei AINS, luate în dozaj corect şi pentru cel puţin 2 săptămâni

– în caz de majorare a rigidităţii, de impact familial şi profesional major

– în caz de afectare coxo-femurală (pacientul prezintă deja radiologic coxită bilaterală i predominant dreaptă)

8. Ce investigaţii sunt necesare în cazul acestui pacient înaintea iniţierii tratamentului

cu anti-TNF- alfa?

– având în vedere antecedentele de tuberculoză pulmonară sunt necesare radiografia

pulmonară şi IDR

CAZ CLINIC 2

Bolnava R.I. în vârstă de 52 ani, din mediu rural se adresează Departamentului de Reumatologie

în luna mai 2012 prezentând:

Motivele internării:

Durere si tumefactii la nivelul articulaţiilor mâinii, piciorului şi genunchilor;

Senzatia de „intepenire” a articulatiilor mentionate cu durata de peste 180 minute

AHC si APF: fara semnificatie clinica

APP: martie 2011 - poliartrita reumatoida – tratament actual cu metotrexat in asociere cu

leflunomid

Istoric: bolnava diagnosticata cu poliartrita reumatoida in urma cu 1 an (debut tipic poliarticular,

factor reumatoid ++, anticorpi anti-CCP++, fara eroziuni la examenul radiologic al mainilor)

pentru care a urmat variate tratamente de fond (metotrexat, sulfasalazina, leflunomid) care s-au

dovedit ineficiente, actualmente sub tratament de fond conventional combinat metotrexat +

leflunomid de circa 6 luni declara de aproximativ 1 luna un nou episod evolutiv caracterizat prin

afectare inflamatorie poliarticulara (maini, picioare, genunchi) insotita de senzatie de

„intepenire” a articulatiilor afectate cu durata mai mare de 180 minute, neameliorata sub

tratamentul de fond mentionat si asocierea de AINS – diclofenac injectabil in ultimele 10 zile.

Examenul general a evidentiat: pacienta normotensiva, normoponderala, afebrila; examen

aparat respirator, cardio-vascular, digestiv, uro-genital normal

Examenul aparatului locomotor a evidentiat:

Durere spontană şi la palparea articulaţiilor interfalangiene proximale II, III, IV şi

metacarpofalangiene II şi III bilateral; tumefactia si deformarea articulatiilor

metacarpofalangiene II si III bilateral; nu s-a decelat afectarea articulatiilor

interfalangiene distale; durere spontana si la palparea genunchilor bilateral; tumafactia

genunchilor bilateral; durere spontana si la palparea articulatiilor piciorului bilateral, fara

tumefactie.

Limitare funcţională a articulaţiilor afectate;

Numarul de articulatii dureroase a fost 12

Numarul de articulatii tumefiate a fost 6

Durerea (scala vizuala analoga SVA)= 8

Evaluarea globala a activitatii bolii (scala analoga vizuala SAV) = 7

Examinări complementare:

Biologice: VSH=65mm/ora (valori normale =2-12mm/ora); proteina C reactiva= 4.6 mg/dl

(valori normale = 0-1mg/dl); hemoleucogramă - sindrom anemic normocrom normocitar (Hb

= 11 g/dl); anticorpi anti-CCP în titru crescut; factor reumatoid in titru crescut; anticorpi anti

ADN dc negativi; absenta markerilor virali hepatitici (B, C); functie hepatica (transaminaze,

fosfataza alcalina, LDH) si renala în limite normale.

Examenul radiologic: radiografie maini si picior bilateral - îngustarea spaţiului articular la

nivelul articulatiilor metacarpofalangieie si interfalangiene proximale I-IV bilateral; prezenta

de eroziuni subcondrale metacarpofalangiene II si III bilateral, metatarsofalangiene V

bilateral.

Ecografie articulară – articulatii maini: modificări de tip eroziv.

S-a calculat scorul de activitate al bolii DAS28, care a demonstrat o valoare caracteristica

pentru activitatea inalta a PR.

Tratament

Simptomatic: Corticosteroizi, bolus intravenos 3 zile urmat de o doza minima zilnica

adminstrata oral (10 mg prednison/zi); AINS – coxb (etoricoxib) 90 mg/zi

De fond convenţional: metotrexat (20 mg/săptămână) + leflunomid (20 mg/zi); acid folic 5mg

x2 /săptămână; bioterapie anti-TNF (adalimumab)

Recomandări la externare:

respectă indicaţiile terapeutice;

anunţă medicului orice reacţie adversă medicamentoasă;

revine la control peste 3 luni pentru monitorizarea bolii;

Întrebări

Întrebarea 1: Care sunt argumentele prin care se confirma diagnosticul de poliartrita reumatoida

in cazul de fata?

Întrebarea 2: Ce semnifica scorul DAS28 si cum se calculează?

Întrebarea 3: Care sunt obiectivele tratamentului de fond in poliartrita reumatoida?

Întrebarea 4: Care sunt argumentele care justifica schimbarea tratamentului de fond in cazul de

fara?

Întrebarea 5: Care sunt indicațiile de corticoterapie in PR? Particularizati la cazul clinic de fata.

Întrebarea 6: Care sunt factorii de prognostic ai severitatii in poliartrita reumatoida?

Particularizati pentru cazul de fata.

Întrebarea 7: Cand este justificata administrarea bioterapiei in PR si ce agenti pot fi folositi?

Întrebarea 8: Ce inseamna si cum se realizeaza monitorizarea in PR?

Răspunsuri și comentarii

Întrebarea 1

Care sunt argumentele prin care se confirma diagnosticul de poliartrita reumatoida?

Particularizati pentru cazul de fata

Diagnosticul de PR se bazeaza atat pe examenul clinic, pe autoanticorpi (factor reumatoid si

anticorpi anti-CCP) cat si pe radiografii. Nu se va exclude diagnosticul de PR daca nu exista nici

o anomalie radiografica. Autoanticorpii sunt utilizati in diagnosticare si sunt markeri de

severitate ai bolii daca sunt prezenti la momentul diagnosticarii; ac anti-CCP sunt foarte specifici

pentru diagnosticul PR. Se vor efectua radiografii sistematice ale mainilor si picioarelor initial la

6 luni. Diagnosticarea PR inseamna, de asemenea, eliminarea altor diagnostice etiologice de

poliartrita. În cazul de fata:

examenul clinic releva afectarea articulara caracteristica - preferentiala a mainilor

(articulatii interfalangiene proximale si metacarpofalangiene) si picioarelor, si a articulatiilor

mari (genunchi), cu respectarea articulatiilor interfalangiene distal

examene complementare – autoanticorpi (factor rheumatoid +, ac anti-CCP+) absenta

anticorpilor anti-ADNdc

examenul radiologic maini si picior bilateral cu evidentierea eroziunilor si a ingustarii

spatiului articular dar si a modificarilor ecografice la nivelul mainilor.

Întrebarea 2

Ce semnifica scorul DAS28 si cum se calculeaza? Scorul DAS28 (= Disease Activity Score) releva activitatea clinica a bolii si se utilizeaza pentru

monitorizare. Include numarul de sinovite (articulatii tumefiate), de dureri articulare (articulatii

dureroase), scala vizuala analoga (SVA) a activitatii globale a bolii, SAV durere.

Întrebarea 3

Care sunt obiectivele tratamentului de fond in poliartrita reumatoida? Tratamentul de fond in PR are urmatoarele obiective: reducerea activitatii clinice a bolii,

prevenirea aparitiei leziunii radiologice si de handicap functional; remisia bolii. Conceptul de

fereastra de oportunitate terapeutica se refera la initierea cat mai curnad posibil dupa

diagnosticarea precoce a unui tratament de fond care sa blocheze degradarea radiologica

Tratamentul de fond se refera la tratamentul de fond conventional precum si la bioterapie.

Întrebarea 4

Care sunt argumentele care justifica schimbarea tratamentului de fond in cazul de fara?

Teoretic, modificarile tratamentului de fond trebuie sa aiba in atentie activitatea clinica a bolii (a

se judeca pe baza DAS28), de progresia radiologica a bolii si de doza de corticosteroizi daca s-au

prescris.

Avem in atentie o pacienta cu boala activa clinic (DAS28) – numar mare de articulatii dureroase

si tumefiate (sinovite), durere (SAV), evaluarea globala a activitatii bolii (SAV); cu sindrom

inflamator important (VSH, CRP crescute), cu progresie radiologica (actualmente leziuni erosive

care nu au fost prezente de la debut). Tratamentul de fond conventional metotrexat si leflunomid

adminstrat mai mult de trei luni este ineficient. Toate aceste elemente constituie argument de

schimbare a conduitei terapeutice.

Întrebarea 5

Care sunt indicatiile de corticoterapie in PR? Particularizati la cazul clinic de fata. Corticosteroizii se utilizeaza in PR in urmatoarele situatii: alternative in completare la alte

tratamente; daca PR este in puseu polisinovial. Se indica oral sau bolus intravenous in pusee

foarte grave, si se limiteaza a doza minima eficace, chiar prin majorarea tratamentului de fond.

Se permite pana la 1 mg/kg/zi prednison.

In cazul de fata se adminstreaza corticoterapie in bolus iv urmat de adminstrarea dozei minime

eficace oral dat fiind puseul cu afectare polisinoviala

Întrebarea 6

Care sunt factorii de prognostic ai severitatii in poliartrita reumatoida? Particularizati

pentru cazul de fata.

Factorii de prognostic ai severitatii PR sunt urmatorii

debut poliarticular

afectarea extraarticulara

prezenta de eroziuni radiografice la diagnostic

sindrom inflamator ridicat

teren genetic (HLADR4)

status economic defavorizat

raspuns slab la tratamentul initial (persista sinovita la 3 luni de tratament).

In cazul de fata recunoastem urmatorii factori de prognostic negativ: debut poliarticular; sindrom

inflamator ridicat; raspuns slab la tratamentul initial (persista sinovita la 3 luni de tratament)

Întrebarea 7

Cand este justificata administrarea bioterapiei in PR si ce agenti pot fi folositi?

Particularizati pentru cazul de fata Principalii agenti terapeutici care fac parte din bioterapie sunt: anti-TNF (etanercept,

adalimumab, infliximab), anti-IL6 (tocilizumab), anti-CD20 (rituximab), inhibitor de limfocit T

(abatacept) si anti-IL1 (Kineret)

Bioterapia este indicata PR in urmatoarele situatii:

daca tratamentul de fond conventional (metotrexat, leflunomida) este ineficient dupa 3 luni

se indica adaugarea bioterapiei (anti-TNF, tocilizumab, abatacept) la terapia conventionala

daca adaugarea bioterapiei sau modificarea tratamentului de fond nu sunt eficiente se impune

schimbarea bioterapiei (anti-TNF, tocilizumab, abatacept, rituximab)

Bioterapia de prima intentie se discuta in caz de PR severa si agresiva de la inceput

Ne aflam in cazul unei paciente cu PR activa, in puseu, la care tratamentul conventional

combinat metotrexat si leflunomida adminstrat de circa 6 luni s-a dovedit ineficient

(persistenta sinovita impunandu-se adaugarea in schema de tratament a bioterapiei respective

a terapiei anti-TNF

Întrebarea 8

Ce inseamna si cum se realizeaza monitorizarea in PR? Evolutia PR este determinata de pusee intermitente, ce necesita follow-up pe termen lung si

evaluare clinica, biologica si radiologica regulate (monitorizare)

Evaluarea clinica se bazeaza pe trezirea nocturna, rigiditatea matinala, scorul DAS28 ce include

numarul de sinovite, de dureri articulare, scala vizuala analoga a activitatii bolii, SAV durere,

precum si identificarea manifestarilor extraarticulare, a comorbiditatilor cardio-vasculare si

infectioase

Evaluarea biologica se refera la VSH si CRP

Evaluarea radiologica - efectuata la fiecare sase luni timp de 1 an, apoi in fiecare an: maini si

pumni (fata), picioare (fata), dar si alte articulații simptomatice