Greurile i vrsturile

Greaa este senzaia neplcut de vrstur iminent, asociind frecvent paloarea, transpiraii reci, salivaie, tahicardie si diaree. Vrstura este definit ca eliminarea alimentelor din stomac pe gur. Varstura este un act reflex ce include aciuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal, a diafragmului i a muchilor abdominali, induse pe cale nervoas somatic. Peristaltismul retrograd se asociaz cu atonia gastric i relaxarea sfincterului esofagian inferior. Centrul nervos al vomei este situat la nivelul ariei postreme , n planeul ventriculului IV, n afara barierei hemato-meningee, ceea ce l face sensibil la concentraia sangvin a diverselor substane emetogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfina, digitala. Acestea acioneaz asupra receptorilor dopaminergici localizai la acest nivel. Aria postrem primete de asemenea impulsuri de la nivelul aparatului vestibular i pe cale vagal.Examenul clinic va cuprinde n mod obligatoriu urmtoarele : Diagnosticul diferenial ntre vrstura, expectoraie i regurgitaie Examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar ,semn clinic de mare importan n hipertensiunea intracranian crescut, dar care poate s lipseasc n unele cazuri. Examenul clinic al abdomenului (tueul rectal-obligatoriu pentru diagnosticul unor fecaloame) Se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinin, calciu, albumin, Carbamazepin, Digoxin Se va face controlul medicaiei administrarea bolnavului

Cauzele principale ale vrsturilor la pacientului oncologic Cauze legate de cancer: - Ocluzia intestinal Constipaia Hepatomegalia Ascita masiv Hipertensiune intracranian Tuse incontrolobil Durere de intensitate mare, colici abdominale Anxietate Sindrom de liz tumoral Hipercalcemie ,hiponatremie Insuficien renal Infecie asociat cancerului Cauze legate de tratament: - Radioterapie Chimioterapie Medicamente : antibiotice ,aspirin teofilin, AINS, corticosteroizi, estrogeni, digoxin ,fier, opioizi, carbamazepin, mucolitice/expectorante

Tratament Se va aciona asupra cauzelor reversibile: n caz de tuse- antitusive ( Codein fosforic) n gastrit- antiacide , antagoniti de receptori H2, inhibitori de pomp protonic; nu se vor administra medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei gastrice: antibiotice, corticosteroizi , mucolitice iritante, AINS n constipaie laxative n hipertensiunea intracranian- corticosteroizi n hipercalcemie- perfuzii cu soluii saline i bisfosfonaiPrincipalele msuri non-medicamentoase const n: Instalarea pacientului ntr-un mediu calm, la distan de vederea i mirosul de mncare. Administrarea de mese cantitativ mici, att ct poate consuma pacientul fr s fie silit. Se evit vederea mncarii care poate precipita voma. Dac este posibil pacientul va fi mutat ntr-o camer separat. Dac pacientul este acas ,mncarea va fi preparat de o alt persoan Tratamentul medicamentos se axeaz pe alegerea antiemeticului cel mai potrivit n cazul respectiv i prezint patru trepte de decizie. n prima treapt se introduce un antiemetic de linia ntai (Metoclopramid, Haloperidol sau Ciclizin). Treapta a doua const n schimbarea antiemeticului de linia ntai ,sau n asocierea mai multor antiemetice cu eficiena demonstrat. Treapta a treia const n introducerea unor medicamente de linia a doua ( Hioscina, Butilbromida i Dexametazona). n treapta a patra se recurge la folosirea de Levomepromazin, asociat sau nu cu Dexametazona ( la pacienii cu vrsturi incoercibile) Cteva asociaii ntre medicamentele antiemetice sunt eficace , dar orice combinaie ntre acestea se bazez pe dou principii: Asociaiile antiemetice s-au dovedit mai eficace dect monoterapia Tratamentul antiemetic trebuie s vizeze att emeza anticipativ ct i cea tardiv.Reguli de administrare a tratamentului antiemetic Dup evaluarea clinise vor nota ele mai importante cauze de grea i vom din istoricul pacientului Se va aprecia intensitatea simptomelor cu ajutorul unei scale vizuale Se va trata cauzele reversibile sau factorii potenatori: tratmentul medicamentos,constipaia,durerea sever, infecia , tusea , hipercalcemia ( care nu trebuie ntodeauna corectat la pacientul terminal ) Anxietatea exacerbeaz simptomele digestive i necesit tratament specific farmacologic i/ sau psihologic Se va administra prima linie de antiemetice, pentru cea mai frecvent cauz de grea i vrsturi , respectndu-se ct mai strict orarul de administrare Dac administrarea orala nu este posibil, antiemeticele se vor administra paranteral, ncepnd cu o doz iniiala n bolus I.V. ,urmat de o perfuzie continu S.C. printr-o canul fluture Tratamentul antiemetic va fi optimizat la fiecare 24 de h Dac tratamentul nu i demonstreaza efectul dup 24-48 de ore de administrare se va cuta o alt cauz,se va modifica doza administrate sau se va trece la antiemetice de la linia a doua. O treime din pacienii cu gre i vrsturi au nevoie de 2 antiemetice ( asociere) Nu se vor prescrie concomitent un alt antiemetic prokinetic si unul anticolinergic inclusive Ciclizina blocheaza aciunea prokinetic Dac se obine un control bun al emezei ,dup 72 de ore de administrare paranteral se va trece la medicaia cu administrarea oral Tratamentul se va face un timp indefinit sau pna la dispariia cauzei

Rolul asistentei medicale i interveniile necesare

Problemele legate de greuri i vrsaturi la pacienii cu cancer creeaz mai multe probleme care necesit intervenia asistentei medicale .1. Greurile i vrsturile determin un nivel crescut de anxietate , care interfer cu capacitatea pacientului de a coopera pentru tratamentele ulterioare . Frecvent , pacientul nu va mai tolera tratamentul activ oncologic (chimio- i radioterapia) .

Intervenii : Se va efectua tratamentul greurilor i vrsaturilor Se va trata anxietatea conform indicaiilor Se va asigura susinerea familiei i prietenilor pentru depirea anxietaii datorat greurilor i vrsturilor2. Dificultile datorate greurilor i vrsturilor pot provoca refuzul pacientului de a continua tratamentul oncologic, n special chimioterapia . Vrsturile severe pot determina amnarea tratamentului sau reducera dozelor care pot influnea negativ supravieuirea pacientului .

Personalul medical cu pregtire n oncologia medical este antrenat s trateze efectele secundare ale chimioterapiei pentru a nu compromite ansele de vindecare ale pacinetului .

Intervenii : Se va efecrua tratamentul greurilor si vrsturilor Asigurarea pacientului c efectele secundare sunt datorate tratamentului i nu evoluiei bolii. Efectuarea unei echilibrri rapide hidro-electrolitice pentru reducerea suferinei pacientului.3. Tulburari datorate deshidratrii i electroliilor. Pierderea de lichide i electrolii prin vomismente conduce la deshidratare i perturbri ale balanei hidro-electrolitice. Deshidratarea poate crete toxicitatea citostaticelor nefrotoxice.

Intervenii : Monitorizarea alcalozei metabolice, hipokalemiei , hipercalcemiei i hipomagneziemiei nregistrarea consumului i excreiei pacienilor care vomit efectund o eviden zilnic. Se vor evalua turgor-ul i gradul de umiditate a mucoaselor ca semene de deshidratare . Se va ncuraja consumul de soluii electrolitice per os dac acestea sunt tolerate. Se vor administra soluii de electrolii perfuzabile dac este necesar pentru evitarea deshidratri ; deschidratarea sever hipokalemia i hipomagneziemia sunt asociate cu greuri i vrsturi independent de ale etiologi Dup vomismente se va atepta doua ore naintea de a se relua hidratarea oral. Se va instrui pacientul s nceap hidratarea cu bugi de ghea sau/i se vor administra ulterior alte lichide evitnd produsele lactate pn cand greurile si vrsturile dispar Se vor evalua semnele vitale n poziie ortostatic dac deshidratarea este suspect

Scopul interveniei este : Tegumente cu turgor normal ,cu mucoase intacte Cantitate de urin suficient i meninerea greuti corporale Semnele vitale normale Comunicarea verbal a ameliorrii simptomalogiei.

4. Alterarea strii de nutriie datorit greurilor si vrsturilor. Intervenii: ncurajarea pacientului s ia antiemetice cu 30 de min naintea meselor . Msurarea greutii corporale cel puin o dat pe sptmn . Urmarirea valorilor proteinelor serice si hipoalbuminemie , ca indicator a strii de nutriie

Scopul interveniei:

Meninerea greutii Capacitatea de a consuma alimente fr a vomita. Nivel normal al albuminelor serice

5. Intolerana la efortul fizic datorit nutritiei neadecvate. Vrstura consum o mare cantitate de energie. Alimentele nu sunt reinute i dorina de a mnca sau a bea este diminuat de teama de a voma. Deficitul de lichide, perturbrile , electrolitice i malnutriia datorat greurilor i vrsturilor reduc de aseamenea energia.

Intervenii:

Tratamentul greurilor i vrsturilor conform recomandrilor Se vor ncuraja perioada de repaus Se vor suplimenta necesarul de electrolii Meninerea unei hidratri adecvate.

Scopul: pacientul i va menine activitile zilnice .

Planul de ngrijire i educaie

Se va informa pacientul c greurile i vrsturile pot fi tratae adecvat cu medicaia actual . Se va recurge i la medicaia complementar pentru combaterea greurilor i vrsturilor , n caz de eec Se va instrui pacientul pentru utilizarea i dozarea antiemeticelor i comunicarea efectelor secundare . Se va instrui pacientul cu privire la serviciile de ngrijire la domiciliu , echilibrarea electrolitic, nutriia la domiciliu sau testele de laborator necesare monitorizrii n ambulatoriu.