Grefa Transferul, pe un bolnav primitor, al unui grefon constituit din celule, dintr-un tesut, de o parte a unui organ sau dintr-un organ in intregime. Grefa de celule sau de tesut este simpla din punct de vedere tehnic: injectarea intravenoasa a celulelor (grefa de maduva osoasa) sau aplicarea locala a unui tesut (grefa de piele, de tesut osos, de cornee). Daca grefa priveste un organ (inima, ficat, plaman, pancreas, rinichi), trebuie sa se restabileasca continuitatea circulatiei sangvine punand cap la cap, chirurgical, vasele (arterele si venele) primitorului cu cele ale grefonului. Atunci se vorbeste despre un transplant de organ. Rejectia grefei - Rejectia (respingerea) grefei rezulta dintr-o incompatibilitate intre sistemul imunitar al primitorului si cel al donatorului. Acest fenomen a fost constatat de la primele incercari de grefare, atunci cand nu se putea explica fenomenul. Conditiile unei compatibilitati imunologice intre primitor si organul donatorului au fost precizate in anii '70 de catre lucrarile lui Jean Dausset, indeosebi. A fost pusa in evidenta influenta directa, asupra intensitatii rejectiei, a antigenelor definite in sistemul de histocompatibilitate HLA (Human Leucocyte Antigen - antigene leucocitare umane) cu cat sistemul primitorului si sistemul donatorului sunt mai apropiate, cu atat grefonul are mai multe sanse sa fie tolerat. In cursul rejectiei de grefa, sistemul imunitar al primitorului sintetizeaza anticorpi sau produce limfocite T citotoxice pentru a distruge grefonul. Se disting trei tipuri de rejectie. - Rejectia supraacuta survine imediat dupa transplantare si duce la pierderea grefonului. Ea se produce atunci cand primitorul poseda deja anticorpi impotriva antigenelor HLA ale donatorului. Acest tip de reactie se observa, de asemenea, atunci cand donatorul si primitorul apartin unor grupuri sangvine diferite ale sitemului ABO. Actualmente nu exista tratament capabil sa combata astfel de rejectii; prevenirea lor consta in cautarea unei mai bune inrudiri intre grupul imunologic al primitorului si cel al donatorului, folosind examene realizate chiar inaintea interventiei. - Rejectia acuta este un fenomen cvasiconstant, de intensitate variabila, consecutiv actiunii limfocitelor T citotoxice. Rejectia acuta survine, in general, in a 7-a zi dupa transplantare si se traduce printr-o perturbare a functionarii oganului transplantat: se observa astfel, pe un rinichi grefat, o insuficienta renala acuta, biopsia confirmand leziunile. Dupa o grefa se pot succede mai multe episoade de rejectie acuta. Acest tip de rejectie este prevenit si combatut prin asocierea mai multor medicamente imunosupresoare (corticosteroizi, ciclosporina, azatioprina), administrate in doze masive. Se spera mult din partea altor medicamente cu efecte specifice si responsabile de mai mici efecte nedorite, medicamente care se afla in studiu. - Rejectia cronica, cu atat mai precoce cu cat rejectiile au fost mai numeroase, consta intr-o lenta deteriorare functionala a unui grefon, ducand in cativa ani sau in cateva zeci de ani la pierderea organului transplantat. Medicamentele imunosupresoare permit incetinirea acestei evolutii, dar nu reusesc sa suprime procesul de rejectie.

IMUNITATEA N TRANSPLANTUL DE ESUTURI I ORGANE

Chirurgia transplantului a depit dificultile de ordin tehnic. Reuita transplantului depinde exclusiv de reactivitatea imunitar, care declaneaz un rspuns de respingere. Ideia nlocuirii unui organ lezat, cu unul sntos, a preocupat medicina din timpuri foarte ndeprtate. n mitologia greac se vorbea de organisme himere, pstrate i astzi n reprezentrile sculpturale sub forma montrilor fabuloi, a cror origine sugereaz o tripl heterogref: leu-capr-coad de dragon sau leu-capr-arpe. Combinaia este interpretat ca o materializare pe plan abstract, a ideii de a asocia organisme foarte diferite. Sirenele (jumtate femeie-jumtate pete) i minotaurii (jumtate om, jumtate taur) exprimau ideia de asociere a acestor organisme foarte diferite. Perioada tiinific a transplantului ncepe cu Alexis Carrel (medic american, care a lucrat n Frana, autorul lucrrii Omul fiin necunoscut), cel care a pus bazele cultivrii celulelor i esuturilor. In 1902, Carrel a fcut grefe de rinichi la animale. In 1906, a grefat plmni la pisic i a fcut primul transplant de inim la cine, legnd inima de vasele regiunii cervicale. Animalul a trit 21 de ore. K. Landsteiner, unul din promotorii perioadei tiinifice, a descris grupele sanguine i condiiile de compatibilitate major ntre donor i receptor. In 1944, Medawar a conchis c respingerea grefelor de esuturi i organe are cauze imunitare, iar curnd dup aceea, Billingham, Brent i Medawar au descris fenomenul de toleran imunitar. G. Math (hematolog francez) a creat himerele biologice. El a pornit de la ideia c fenomenele de respingere a grefelor de esuturi i organe sunt datorate stimulrii activitii sistemului imunitar. In lucrrile sale experimentale, a recurs la metoda paralizrii reactivitii imunitare. In acest scop, puii nou-nscui de obolan au fost supui iradierii totale, cu doza de 800 de razi. Rezultatul iradierii este desfiinarea barierelor imunitare, adic anihilarea reactivitii imunitare fa de gref. La animalele iradiate a inoculat cteva milioane de celule din mduva osoas de oarece. Autorul a creat astfel, himera biologic oarece-obolan (obolan cu elemente figurate sanguine de oarece). Himera este sensibil la infecia cu virusul leucemiei oarecelui i face leucemia, n timp ce obolanii convenionali sunt rezisteni la infecia cu acest virus. Himera biologic este orice organism dotat n mod artificial cu componente celulare, cu esuturi sau organe, care provin de la alte organisme. Ulterior, tehnicile de inginerie genetic au creat molecule de ADN himere i chiar microorganisme himere, ce poart informaie genetic provenit de la dou specii diferite.

n 1967, Christian Barnard a realizat primul transplant de cord la om. Denumirea de gref, folosit curent pentru esutul implantat n organismul strin, vine de cuvntul grecesc grafion, care desemneaz un instrument de scriere prin gravur. Denumirea a fost ulterior folosit cu nelesul de altoi la plante. Denumirea de transplant a fost folosit de Paracelsus i nseamn a transfera, a muta. Noiunea de transplant are un sens mai larg. Ea include fecundarea ovulului de ctre spermatozoid, ca transplant natural. Ftul este o alogref natural, ce poart informaia genetic de origine patern, dar este protejat prin mecanisme cu aciune placentar, de fenomenele de respingere. Terminologie.Terminologia modern referitoare la gref are trei origini: chirurgical, imunologic i genetic. Uniformizarea ei a fost cerut de OMS. Relaia genetic i antigenic ntre organismul

Tipul de gref (Denumire nou)

Denumire veche

Tipul de esut

Observaii

donor i receptor Identitate Autogref Gref autolog (autohton, autogen) esut autogenic Individul este att donor ct i receptor Organisme identice ale unei esut singeniclinii inbred. (congenic) Pentru om, gemeni univitelini. Allos = altul Organisme ale aceleiai esut alogenic specii dar cu variante alelice diferite. esut xenogenic Xenos = strin Indivzii aparin unor specii

Identitate

Izogref (Gref Singref izogen (Homogref singenic) Gref izolog)

Diferite

Alogref Gref (Homogref alogenic) homolog

Foarte diferite

Xenogref

Heterogref (Gref heterolog)

diferite (cine iepure). Autogrefele se practic cu o frecven mare: n cazuri de arsuri, intervenii chirurgicale estetice. Pielea dintr-o regiune a corpului este implantat ntr-o zon compromis. Alte denumiri se refer la particularitile esutului transplantat: -> grefele homovitale se fac pentru asigurarea viabilitii esutului transplantat -> grefele homostatice sunt acelea n care esutul grefat are rolul numai de suport structural, pe care se poate dezvolta esutul gazdei, pentru restabilirea arhitecturii iniiale. Astfel de grefe sunt lipsite de orice urm de esut antigenic, se practic pentru a nlocui un fragment de vas sau de os. n raport cu locul de unde esutul a fost luat i locul unde se reimplanteaz, se disting grefe ortotopice (esutul grefat este aezat la receptor n aceiai poziie) i grefe heterotopice (esutul grefat este implantat n alt situs anatomic al organismului receptor). Dup 1956, primul succes al grefei de rinichi ntre gemeni univitelini, transplantul de organe a devenit o practic curent. Interesul pentru transplant s-a deplasat de la actul chirurgical, la aspectele imunologice. Argumente ale rolului reactivitii imunitare n respingerea grefei Respingerea grefei este rezultatul activrii mecanismelor imunitare, datorit diferenelor antigenice ntre moleculele CMH I i II ale donorului i receptorului. In favoarea acestei afirmaii argumenteaz mai multe fapte de observaie: -> autogrefele i singrefele sunt acceptate totdeauna, dac sunt respectate condiiile de asepsie; -> grefa ntre indivizi diferii este respins cu att mai brutal, cu ct diferenele antigenice(biochimice) dintre moleculele CMH ale donorului i receptorului sunt mai mari;

D R A ---------------- A ----- O Grefa prinde. B ---------------- A ---- 0 Grefa este respins, pentru c organismele difer prin moleculele CMH.

B --------------- AxB ---- O Grefa este acceptat. Capacitatea de a accepta o gref depinde de existena la organismul receptor, a tuturor genelor de histocompatibilitate ale donorului. Dac receptorul are un antigen suplimentar, grefa este acceptat. AxB ----------- B ------ 0 Dac donorul posed un antigen suplimentar fa de receptor, grefa este respins. -> din punct de vedere histologic, esutul grefat respins este infiltrat cu celule efectoare ale rspunsului imun: limfocite, macrofage, plasmocite; -> animalele timetomizate au o capacitate sczut de respingere a grefelor de esuturi i organe, care se restabilete dup grefarea timusului; -> debutul fenomenelor de respingere este foarte mult ntrziat, dac organismului receptor de gref i se administreaz ser antilimfocitar (SAL); -> fenomenele de respingere sunt mai intense la copii, datorit abundenei esutului limfoid, dar sunt mult atenuate la btrni. Argumente indirecte n favoarea respingerii imunitare: -> organele grefate rapid dup recoltare sunt suportate mult mai bine dect cele care au fost pstrate o perioad mai lung de timp n afara organismului. esutul transplantat dup o perioad de pstrare, conine mai multe celule lezate i lizate, din care se elibereaz molecule nonself, care amplific rspunsul imun; -> conservarea n condiii optime mrete gradul de toleran fa de esutul grefat, iar pstrarea neadecvat are efecte defavorabile; -> organele i esuturile sntoase sunt tolerate mai bine dect cele care prezint o stare de uzur biologic.

EVOLUIA RESPINGERII GREFEI DE PIELE

n raport cu dinamica desfurrii, se disting trei modaliti de respingere a grefei de piele. Respingerea acut sau hiperacut este foarte rar ntlnit i se datoreaz incompatibilitii totale ntre donor i receptor, care nu aparin aceluiai grup sanguin n sistemul ABO. In organismul receptor de gref, exist anticorpi circulani ) fa de antigenele preformai (aglutininele i esutului transplantat. Lor li se adaug efectele

imediate produse de macrofagele i neutrofilele activate, de anafilatoxinele eliberate din fixarea complementului. Vasele din organul grefat se obtureaz prin formarea trombilor de coagulare. Grefa nu se vascularizeaz, rmne alb i n cteva ore este respins. Respingerea dup dinamica rspunsului imun primar survine n cazul n care, ntre donor i receptor este o incompatibilitate relativ. Grefa se vascularizeaz, dobndete o culoare normal (roz), dar dup 10-12 zile, culoarea se nchide, devine purpurie, apar fenomene de respingere i grefa este eliminat. Respingerea dup dinamica rspunsului imun secundar este de tip accelerat i are loc la organismele la care grefa s-a repetat dup o alt gref cu esut de la acelai organism donor sau de la un organism al aceleiai linii inbred. Rspunsul este accelerat, n sensul c fenomenele de infiltraie cu macrofage, neutrofile i limfocite T sensibilizate, se produc foarte repede i n 3-4 zile, grefa este respins. Respingerea grefei de rinichi Respingerea hiperacut se produce foarte repede dup ce s-au stabilit conexiunile vasculare cu organul grefat i se datoreaz incompatibilitii totale ntre donor i receptor, care nu aparin aceluiai grup sanguin n sistemul ABO. In primele ore dup stabilirea conexiunilor vasculare se produce ncetinirea fluxului sanguin, urmat de o staz circulatorie n organul grefat. Rinichiul se ncarc cu o cantitate mare de snge i dobndete culoarea roie, fenomen denumit hepatizare. Oprirea circulaiei sanguine iniiaz procesul de coagulare la nivelul capilarelor sanguine. Cauzele respingerii hiperacute. In sngele organismului receptor se gsesc anticorpi preformai (aglutinine), specifici fa de antigenele din organul grefat. Antigenele de grup sanguin n sistemul ABO se gsesc nu numai pe eritrocite, ci i pe celulele endoteliale ale capilarelor sanguine. Aglutininele i ale receptorului de gref ajung n rinichiul grefat imediat dup realizarea anastomozelor vasculare. Se formeaz complexe antigen-anticorp care iniiaz fixarea complementului. Endoteliul capilar sufer mici leziuni, suficiente pentru a determina apariia suprafeelor rugoase, de care ader PMNN. La acest nivel, celulele endoteliale exprim selectinele, prin intermediul crora leucocitele ader de endoteliu i prsesc circulaia. La nivelul suprafeei rugoase se acumuleaz trombocitele, care se agreg treptat i mpreun cu factorii plasmatici, formeaz trombi care obtureaz lumenul capilar. n 48 de ore, arteriolele i capilarele se trombozeaz. Respingerea hiperacut este o reacie de activare endotelial i grefa este respins ca o xenogref. Pentru a elimina anticorpii naturali, se practic plasmafereza sngelui receptorului i absorbia anticorpilor pe coloan. Complementul este eliminat prin administrarea veninului de cobr. Respingerea acut se produce n dou variante dinamice: -> respingerea acut precoce, n 10-14 zile de la transplantare

-> respingerea acut tardiv, n circa 4 luni. Dup grefarea esutului, o parte a antigenelor tisulare se elibereaz din rinichi i trec n circulaie, ajungnd n ganglionii limfatici regionali. Antigenele declanatoare ale respingerii grefei Moleculele CMH ale esutului grefat stimuleaz un rspuns imun intens al organismului receptor, a crui finalitate este respingerea grefei. Moleculele CMH I se gsesc pe toate celulele nucleate, dar au un nivel variabil de exprimare. Moleculele CMH II au o distribuie limitat: pe macrofage, pe limfocitele B, pe unele celule epiteliale i endoteliale, pe celulele dendritice. Nivelul de exprimare a moleculelor CMH I i II este modulat i TNF ). Polimorfismul extensiv al moleculelor de citochine (IFN CMH limiteaz posibilitatea transplantului numai ntre parteneri compatibili CMH. Chiar n aceste condiii, grefa poate fi respins, datorit diferenelor ntre antigenele minore ale donorului i receptorului. Antigenele din gref au urmtoarele origini: -> antigenele libere (antigene solubile) provin din liza eritrocitelor i din membrana bazal; -> antigenele CMH exprimate pe celulele dendritice existente n esutul grefat; -> antigene CMH asociate membranelor rezultate din liza celulelor organului, n perioada de conservare. Antigenele CMH ale donorului pot fi recunoscute pe suprafaa celulelor prezentatoare (prezentare direct) sau ca fragmente prelucrate i asociate cu moleculele CMH ale receptorului (prezentare indirect). Antigenele eliberate din gref, ajung n ganglionii regionali ai gazdei i activeaz limfocitele T i B. Cele mai importante antigene aduse de organul grefat, cu rol esenial n declanarea conflictului imun, sunt moleculele CMH I i II. Un rol deosebit se atribuie celulelor dendritice din esutul grefat. Ele exprim molecule CMH II la densitate foarte nalt, care determin stimularea iniial a limfocitelor gazdei. Moleculele CMH I i II libere se comport ca antigene tari, intens imunogene i nu necesit prezentarea n asociaie cu moleculele CMH proprii organismului, pentru a stimula limfocitele T, dar sunt mult mai imunogene dac sunt prezentate de alte celule, n special de celulele dendritice i de celulele endoteliale. Rspunsul imun fa de esutul grefat este mediat n primul rnd de limfocitele T. Ca dovad, oarecii atimici (nuzi) nu resping grefele alogenice de piele i tolereaz chiar grefe xenogenice.

La examenul histologic al unei grefe de piele, n cursul respingerii, se observ infiltratul cu mononucleare, multe fiind limfocite. Acumularea lor n esutul grefat precede respingerea, care survine n cteva zile. In organul grefat, raportul dintre limfocitele TCD4 i TCD8 este 1/3, adic predomin net limfocitele Tc, iar n mod normal, acest raport este 2/1. Limfocitele , activator T stimulate de antigenele CMH sintetizeaz interferon al macofagelor din focarul conflictului. Macrofagele devin citotoxice fa de esutul grefat, ca i limfocitele Tc. Macrofagele secret IL-1, care produce febra ce nsoete reacia de respingere a grefei. Limfocitele ptrunse n esutul grefat sunt pasagere. Ele prsesc grefa, trec n limf i ajung n ganglioni, unde ncepe proliferarea, elibereaz citochine, care activeaz limfocitele ganglionare. Acestea devin limfocite efectoare. Celulele NK nu necesit activarea prealabil pentru a liza diferite celule tumorale. Ele sunt implicate n respingerea alogrefelor de organe. Capacitatea de a respinge grefa poate fi uor transferat prin intermediul limfocitelor de la organismul imunizat prin contactul anterior cu antigenele grefei. Surprinztor, n esutul grefat nu migreaz limfocitele transferate, ci migreaz limfocitele organismului gazd, activate de IL secretate de limfocitele transferate. Rolul anticorpilor. Ca rspuns fa de antigenele esutului grefat, se sintetizeaz anticorpi specifici fa de antigenele de transplantare. Anticorpii au rol secundar n reacia de respingere a grefelor de esuturi i organe. Anticorpii au rol foarte important n respingerea grefei, n situaiile n care, anticorpii anti-CMH preexist la un titru crescut n momentul transplantrii. Sinteza lor este indus de sarcinile multiple, de transfuzii repetate sau de o gref anterioar. Grefa este respins imediat. Anticorpii au rol important n respingerea grefelor cu incompatibilitate grav ntre donor i receptor, deoarece fixeaz complementul i produc fenomenul de citoliz. Dac nu fixeaz complementul, anticorpii au rol de opsonine, adic sensibilizeaz celulele grefate fa de aciunea macrofagelor i neutrofilelor. Anticorpii sintetizai n esutul grefat, determin eliberarea mediatorilor reaciei de hipersensibilitate imediat (de exemplu, histamina), care produc modificri circulatorii n vasele grefei. Anticorpii fa de antigenele eritrocitare sunt singurii efectori imunitari eficieni n transfuzia incompatibil. Efectul lor const n aglutinarea i liza eritrocitelor. Dup grefarea unui organ sntos ntr-un organism uzat, din punct de vedere funcional, organul grefat se aliniaz repede la starea general de uzur a gazdei. Transplantarea mduvei osoase se realizeaz pentru tratamentul pacienilor cu maladii imunodeficitare, anemie aplazic sever, leucemie, limfom, iar mai recent, pentru dezordinile hematopoetice cu substrat genetic.

La pacienii imunodeficitari, transplantul mduvei osoase este destinat s furnizeze celule stem pentru a restabili sistemul imunitar al receptorului, fr s nlocuiasc n mod necesar compartimentul mieloid. Datorit strii nefuncionale a sistemului imunitar, transplantul mduvei osoase poate fi fcut fr tratamentul imunosupresor al gazdei. Mduva este recoltat prin aspiraie din crestele iliace anterioare i posterioare, de la donorul anesteziat. Amestecul de mduv osoas i snge este plasat n mediu de cultivare cu heparin, ntr-o pung hematologic i se administreaz fr ntrziere organismului receptor, prin infuzie intravenoas, n cantitatea de 2 x 108 - 6 x 108 celule medulare/kg. Infuzia se face la 1-24 ore dup ultima iradiere total a corpului sau la 36 de ore dup ultima doz de ciclofosfamid. Celulele stem circul n snge, nsmneaz cavitatea medular i ncep s se divid. n 2-4 sptmni, crete populaia celular a mduvei i n acelai timp crete numrul celulelor sanguine periferice. La donor, mduva se reface repede. Prevenirea respingerii grefelor de organe este posibil printr-o mperechere ct mai adecvat a donorului i receptorului din punctul de vedere al asemnrii moleculelor CMH i, ulterior, prin instituirea tratamentului imunosupresor. Dar, spre deosebire de alte celule, cele din mduva osoas sunt foarte antigenice (au o mare densitate a moleculelor CMH I) i din aceast cauz, receptorul trebuie s fie supus unui tratament radio-chimioterapeutic intens, pn la limita suportabilitii, pentru ca transplantul de mduv s aib succes. Chiar astfel, la pacienii leucemici, respingerea mduvei osoase poate s aib loc, n cazul unei mperecheri antigenice neadecvate. Transplantul de mduv osoas ridic o problem special: celulele transplantate fiind imunocompetente, pot s iniieze reacia gref contra gazd, fa de antigenele receptorului. Reacia este iniiat fa de antigenele tegumentare, ale ficatului i intestinului i este letal la 10-15% dintre receptorii de mduv osoas cu molecule HLA identice i la 40% dintre receptorii cu molecule HLA neidentice. Teste de histocompatibilitate n transplantul de esuturi i organe, esenial este asemnarea ct mai accentuat a moleculelor CMH ale donorului i receptorului. Pentru testul gradului de asemnare, se analizeaz comportamentul limfocitelor celor doi parteneri, n amestec (reacia de amestec limfocitar, RAL). Testul evideniaz diferenele antigenice dintre donor i receptor, n ceea ce privete moleculele CMH II. Pentru reuita grefei, este obligatorie identitatea acestor molecule. Perechea donor-receptor care produce cel mai uor rspuns n RAL, ofer cea mai bun ans de acceptare a grefei. Cel mai adesea se folosesc limfocitele din snge. Celulele trebuie s fie viabile i n mediu se adaug ser de viel (1-10%) i 2-mercaptoetanol. Limfocitele donorului se cultiv n amestec cu limfocitele receptorului, n prezena timidinei H3. Se msoar nivelul radioactivitii limfocitelor, consecutiv ncorporrii timidinei H3 pentru sinteza ADN. RAL reflect rspunsul proliferativ al celulelor T, cu puine sau fr celule B. Transformarea blastic nu se produce n RAL a gemenilor monozigoi. Intr-un amestec

celular a x b + a x c, rspunsul este bidirecional. Cea mai ampl reacie are loc ntre limfocitele care se deosebesc prin moleculele CMH. Cel mai puternic stimul n RAL l reprezint aloantigenele CMH II, cu un polimorfism foarte nalt, iar aloantigenele clasa I au un rol stimulator limitat. Moleculele CMH II se gsesc pe limfocitele B, pe macrofage, pe celulele dendritice, iar pe limfocitele T, numai dup activare. Se pare c rspunsul n RAL nu este orientat fa de epitopii CMH propriu-zii, ci fa de o larg varietate de peptide self legate de moleculele CMH, rezultate probabil prin degradarea diferitelor proteine celulare. Dat fiind polimorfismul deosebit al moleculelor CMH, probabil c marea majoritate a limfocitelor T din amestec manifest aloreactivitate fa de cel puin unul din aloantigenele CMH ale speciei. Pentru rspunsul unidirecional, una din cele dou populaii celulare (de obicei a donorului) se inactiveaz prin tratament cu mitomicin C (pentru inhibiia sintezei ADN) sau se supun iradierii. Tratamentul inactiveaz celulele T, dar nu interfer cu imunogenitatea lor. In RAL se activeaz numai limfocitele receptorului de gref, ca rspuns la aloantigenele donorului. n cazul grefei unui organ imunocompetent la o gazd imunodeficitar, n RAL se inactiveaz limfocitele receptorului, pentru a evalua reactivitatea limfocitelor donorului, care ar putea iniia o reacie gref contra gazd. Compatibilitatea donor-receptor pentru antigenele CMH I se testeaz cu seruri imune anti- CMH I. Se analizeaz reacia limfocitelor celor doi parteneri, fa de un numr ct mai mare de seruri anti CMH I. In laboratorul de profil exist seturi de seruri anti-CMH I, recoltate de la persoane care au o bogat experien antigenic HLA: -> persoane care suferit transfuzii sanguine multiple i astfel s-au imunizat fa de antigenele HLA; -> femei multipare, care au avut sarcini multiple cu parteneri diferii. Serurile anti-CMH se pun n contact cu limfocitele donorului i cu ale receptorului de gref. Anticorpii anti-CMH se fixeaz pe suprafaa limfocitelor i astfel este iniiat transformarea blastic. Se determin un coeficient de reactivitate (coeficient de transformare blastic), pe baza numrului de limfocite transformate. Dac limfocitele donorului i receptorului se comport asemntor fa de un numr mare de seruri, concluzia este c cele dou populaii de limfocite sunt asemntoare. Dac titrul anticorpilor anti-CMH n ser este crescut, se poate produce nu numai activarea limfocitelor, ci chiar aglutinarea imun sau, dup fixarea complementului, citoliza.

Xenotransplantarea Termenul semnific transplantul de esuturi i organe ntre organismele unor specii diferite. Interesul clinic pentru xenotransplantare a fost determinat de lipsa organelor umane. Succesul alotransplantului a creat un necesar care depete disponibilul. In 1963, transplantul de rinichi de cimpanzeu la om, a prelungit supravieuirea cu 9 luni i moartea a survenit dup complicaiile provocate de imunosupresie. In 1984, inima de babuin a fost transplantat la om. A urmat transplantul de ficat de maimu, transplantul de celule neurale de embrion de porc, la un pacient cu boal Parkinson, transplantul de mduv osoas de la babuin, la un pacient cu SIDA. Barierele xenotransplantrii sunt multiple: unele organe de la alte specii nu funcioneaz adecvat n noul mediu. Rinichiul de cimpanzeu este funcional n organismul uman. Persoanele transplantate cu rinichi de porc devin anemice, probabil pentru c eritropoetina nu este activ, iar cele cu ficat de babuin au nivele mai mici de colesterol (echivalente cu cele de babuin) i nivele foarte sczute de acid uric (pentru c ficatul de babuin nu produce acid uric). Grefarea celulelor sanguine stem xenogenice este limitat de absena factorului de cretere specific celulelor stem transplantate. Xenogrefele pot fi neconcordante (de la porc) sau concordante (de la cimpanzeu, babuin). La perechile neconcordante, titrul anticorpilor preformai este detectabil i xenogrefele sunt respinse hiperacut (n cteva minute), prin reacia de activare a endoteliului. Pentru respingerea hiperacut a grefelor neconcordante, un alt factor critic (alturi de anticorpii preformai) al producerii leziunilor endoteliale este complementul i proteinele sale reglatoare. In combinaia porc-om, anticorpii preformai se leag la nivelul determinanilor antigenici de galactoz (1,3)-galactoz ai endoteliului grefei, deoarece omul a pierdut gena pentru enzima alfa-galactozil-transferaz i nu posed acest epitop. Activarea complementului se face pe calea clasic, iar n absena anticorpilor preformai, pe calea altern. In esen, respingerea hiperacut se datoreaz reaciei endoteliale la activarea complementului, mediat de anticorpii preformai (IgG anti-gal). Incompatibilitatea combinaiei porc-om se datoreaz faptului c porcul exprim un nou antigen de grup sanguin, -gal(gal- 1,3-gal) (la om, specificitatea antigenic a grupului 0 este conferit de L-fucoz, a grupuluiA, de N-acetil-galactozamin, galactoz i L-fucoz, iar a grupului B, de D-galactoz i L-fucoz). -gal nu este singurul determinant recunoscut de anticorpii naturali umani. Alte heteroantigene pot deveni importante, dup transplantul organului. Anticorpii xenoreactivi, specifici fa de epitopii 1,3-gal i complementul sunt factorii majori ai respingerii hiperacute. inta respingerii hiperacute este endoteliul vascular. Activarea endoteliului produce cele mai evidente manifestri ale respingerii hiperacute: tromboza intravascular, hemoragia extravascular i edemul. n asocierile concordante, titrul anticorpilor preformai nu este detectabil i respinerea este acut, datorit aceluiai fenomen de activare a endoteliului vascular.

Respingerea ntrziat (acut) a xenogrefelor concordante se face n 2-3 zile (mult mai repede dect a alogrefelor). Din punct de vedere histologic, respingerea acut relev mai puin hemoragie, dar cu tromboz intravascular semnificativ, ca i n reacia hiperacut, deoarece inta este endoteliul vascular. Respingerea acut a xenogrefei se datoreaz anticorpilor a cror sintez este indus de antigenele xenogrefei. Se sintetizeaz preponderent IgG anti--gal, al cror titru crete rapid. Progresul n xenotransplantare s-a fcut n sensul prevenirii respingerii hiperacute: imunosupresia receptorului de gref i ingineria genic a donorului pentru a elimina marile diferene antigenice dintre xenogrefe i alogrefe. La oarece s-a reuit eliminarea genei galactozil-transferazei prin recombinare homolog, dar tehnologia nu este adecvat pentru alte specii. Eliminarea antigenului -gal, expune un nou determinant glucidic, fa de care omul are un nivel sczut de anticorpi preformai. Imunosupresia Variantele alelice multiple codificatoare ale moleculelor CMH fac cu totul improbabil posibilitatea ca dou organisme s fie identice pentru moleculele CMH, cu excepia gemenilor monozigoi. Natura determinismului genetic al moleculelor CMH nu este favorabil transplantului de esuturi i organe. Amplitudinea procesului de respingere a grefei este parial dependent de gradul de incompatibilitate al antigenelor CMH, dintre donor i receptor. Scopul imunosupresiei selective este de a menine funcionalitatea mecanismelor de aprare a organismului, fa de infeciile virale, bacteriene, fungice i fa de parazii, de a pstra capacitatea SFM de a fagocita celulele mbtrnite i de a proteja mecanismele de imunosupraveghere care elimin celulele maligne. Pe de alt parte, se urmrete inducerea strii de toleran fa de antigenele organului grefat (rinichi, ficat, inim). n cazul maladiilor autoimune, dezideratul imunosupesiei este inhibiia selectiv a reactivitii imunitare autoagresive fa de antigenele retinei (n uveit)sau fa de antigenele colonului (n boala Crohn). Un medicament imunosupresor trebuie s ntruneasc urmtoarele criterii: -> s inhibe activarea rspunsului imun i s fie eficient fa de procesele imunitare n curs de desfurare; -> s aib aciune selectiv, adic s produc deleia clonal sau s inactiveze numai anumite subpopulaii de celule imunocompetente; -> s aib un index terapeutic bun, adic un raport favorabil ntre doza terapeutic i cea toxic. Pentru supravieuirea grefei, transfuziile de snge cu specificitatea antigenic a donorului sau transfuziile nespecifice, ca i testele de histocompatibilitate sunt importante numai dac se asociaz cu imunosupresia, cu scopul diminurii reactivitii imunitare.

Terapia imunosupresoare este foarte complex, pentru c nici un agent chimic nu are aciune strict selectiv asupra esutului limfoid. Imunosupresia se realizeaz prin: -> iradierea x -> terapia imunosupresoare -> metode imunologice. Terapia imunosupresoare. Medicamentele imunosupresoare inhib nespecific reactivitatea imunitar i se administreaz att dup grefa tisular, ct i pacienilor cu maladii reumatice, caracterizate prin reactivitate imunitar excesiv. Imunosupresia s-a realizat cu o varietate de ageni terapeutici: hormoni corticosteroizi, medicamente citotoxice. Cele mai multe metode convenionale de imunosupresie i realizeaz efectul n mod neselectiv. Medicamentele citotoxice au fost iniial folosite n tratamentul neoplaziilor, dar reprezint o modalitate important de imunosupresie pentru tratamentul maladiilor autoimune. Chimioterapia administrat pacienilor neoplazici produce, uneori, o imunosupresie profund. Medicamentele citotoxice sunt imunosupresoare deoarece distrug celulele imunocompetente sau blocheaz proliferarea lor. Agenii citotoxici folosii pentru imunosupresie(dar i n tratamentul neoplaziilor) sunt: -> ageni alchilani -> antimetabolii: analogi ai purinelor (6-mercaptopurina i azatioprina); analogi pirimidinici (citozin-arabinozida); -> antagonitii acidului folic (methotrexatul). Ciclofosfamida este compusul prototip al agenilor alchilani. Aciunea sa este nespecific, asupra tuturor subpopulaiilor de limfocite i a celulelor nelimfoide care intr n faza S. Agenii din categoriile menionate, au aciune nespecific, adic aciunea lor nu este limitat la celulele imunocompetente. Ei produc leziuni asupra tuturor celulelor aflate n mitoz, inclusiv asupra celulelor hematopoetice. Respingerea grefei poate fi blocat, dar aciunea neselectiv a acestor ageni produce efecte secundare toxice prea severe i rezultatele au fost considerate ca nesatisfctoare.

Ciclosporina este un peptid ciclic lipofil, izolat din culturi de microorganisme i acioneaz specific asupra limfocitelor, inhibnd transcrierea genic pe o cale dependent de Ca, adic blocheaz progresia ciclului celular de la G0 la G1. Este un agent imunosupresor mai selectiv, deoarece acioneaz asupra celulelor Th, fr efecte notabile asupra altor subpopulaii de limfocite T, asupra limfocitelor B, granulocitelor sau macrofagelor. Efectul major pare a fi inhibiia sintezei IL-2. Imunosupresia cu ciclosporin este o modalitate imunofarmacologic, datorit aciunii sale selective fa de celulele imunocompetente. n ultimii ani s-au identificat civa compui chimici naturali, izolai ca i ciclosporina, din culturi de microorganisme: tacrolimus, sirolimus (rapamycin), mizoribine i spergualin. Tacrolimus este o lacton macrociclic lipofil, cu mecanism de aciune asemntor cu al ciclosporinei. Sirolimus este un macrolid care inhib proliferarea celulelor T, prin blocarea trecerii de la faza G1 la faza S. Imunosupresorul ideal va media inducerea toleranei, n special n transplant, adic va permite sistemului imunitar s adopte ca self, moleculele CMH specifice esutului grefat. Radiaia ionizant x i gama produce ionizarea atomilor i genereaz radicali liberi, n special radicalul OH., foarte reactiv, principalul agent ce mediaz moartea celulelor iradiate. Efectele radiaiilor ionizante sunt dependente de doz. Celulele stem i celulele imature sunt foarte sensibile. Limfocitele T sunt mai rezistente dect limfocitele B, iar monocitele i macrofagele sunt relativ rezistente. Corticosteroizii sunt cele mai folosite medicamente, cu efect inhibitor asupra rspunsului imun, dar i al proceselor inflamatorii. S-a propus mecanismul limfolizei, dar la om acest efect nu se produce. Timp de 4-6 ore dup administrare, corticosteroizii reduc numrul de leucocite circulante (limfocite, monocite, eozinofile), dar crete semnificativ numrul neutrofilelor. Valorile leucocitelor revin la normal n 24 de ore. Limfocitele T, precum i monocitele prsesc circulaia i migreaz n mduva osoas, iar limfocitele B sunt relativ rezistente la corticosteroizi. Eozinopenia, dup injectarea corticosteroizilor, explic efectele benefice ale acestor hormoni la persoanele alergice. Serul antilimfocitar (SAL) i globulina antitimocitar se obin prin injectarea limfocitelor, respectiv a timocitelor, la o specie xenogen. Se folosesc celulele ductului toracic sau timocitele pentru imunizarea iepurelui sau calului. Din serul heterolog se separ fracia imunoglobulinic, ce se administreaz intravenos pentru depirea unei stri critice dup grefare. Anticorpii policlonali din SAL au fost nlocuii cu AMC specifici fa de antigene celulare de suprafa: AMC anti-receptor de IL-2 i anti CD4.

Deoarece citochinele sunt molecule foarte importante n reacia imunitar, s-a ncercat neutralizarea lor cu receptori solubili. Deleia specific a populaiilor de limfocite este posibil cu preparatele denumite imunotoxine. Acestea sunt complexe ce constau din dou componente: un anticorp monoclonal care asigur recunoaterea specific a intei celulare i o component toxic (ricina, toxina difteric).

JURISDICIA TRANSPLANTURILOR DE ESUTURI sI ORGANE UMANE Interventia stiintei medicale si a tehnicilor chirurgicale n domeniul transplanturilor reprezinta unul din elementele de progres continuu si rapid. n cteva decenii (n special n ultimii 30 de ani) transplanturile sa-u facut cu organe din ce n ce mai importante: rinichiul, inima, ficatul, pancreasul si, chiar daca acum nu s-a ajuns la efectuarea de transplanturi de trunchi/cap asupra omului, totusi se ntrevede posibilitate tehnica. E de asemenea proprie anilor din urma ncercarea de transplant heterolog de inima de babuin si de ficat de cimpanzeu. Ceea ce a permis n mai mare masura progresul n acest domeniu, dincolo de alti factori legati de evolutia chirurgiei, a fost faptul ca posibilitatea experimentarii pe animale si astfel a deduce tehnici valide pentru om este foarte ridicata. Alt factor determinant a fost progresul cunostintelor n materie de imunologie realizat n ultimii douazeci de ani. Au adus o contributie studiile n privinta transfuziei de snge si n privinta grupelor sanguine, dupa descoperirile lui Landsteiner din 1900: chiar daca transfuzia de snge nu poate fi definita chiar ca transplant, n masura n care tesutul nserat n organismul receptor are un timp scurt de supravietuire, aceste experimente au constituit o baza si o ncurajare pentru studiul histocompatibilitatii, iar atare studiu a favorizat la rndul sau dez 18118f515s voltarea tehnicilor de transplant. ncrederea n succesul din acest domeniu al transplanturilor a avut alternante: au existat momente de euforie urmate de momente de mai mare precautie; sunt amintiti anii '68-'70 pentru entuziasmul n materie de transplant cardiac, dupa care a urmat o perioada de mai mare prudenta. Acum sistam la o reaparitie a optimismului mpins la frontiera umanului, precum n vehiculata ipoteza a transplantului de "cap/trunchi". Ipotezele tehnice se extind si mai mult spre noi obiective: transplant de portiuni de encefal (hipofiza, hipotalamus), gonade, pna la transplantul de gene n spatiul ingineriei genetice si al tesuturilor fetale despre care am vorbit separat. Mai multa ncredere este datorata si faptului de a putea dispune astazi de medicamente mai eficiente pentru combaterea fenomenului respingerii (ciclosporina A). n linii generale si introductive trebuie sa admitem si ca problema etica, ce parea sa se simplifice pna n urma cu un an, devine acum din ce n ce mai complexa. La prima vedere s-ar parea ca scopul fiind n mod clar terapeutic, o data garantata conditia

constatarii mortii pentru prevelarea din cadavru si a bunei supravietuiri a donatorului viu, problema etica devine simpla si rezolvabila n mod pozitiv. Pe masura progresului tehnicilor, sporirii cererilor, numarului restrns de donatori, calitatii organelor susceptibile de a fi transplantate, problemele etice au devenit mai complexe. Consimtamntul n cunostinta de cauza din partea primitorului, libertatea donatorului si a rudelor, dreptul societatii de a preleva organele de pe cadavre n lipsa consimtamntului explicit; liceitatea compensatiilor, liceitatea unor transplanturi care pot influenta identitatea persoanei ce primeste, legitimitatea transplantului experimental, constatarea mortii pentru transplanturile de la cadavru "cu inima batnd" si n fine, stabilirea criteriilor cu care sa fie desemnate organele de transplant ntre diferite persoane aflate n asteptare: toate acestea sunt probleme complexe, multiple si mai degraba recente. deasupra ipotezelor si problematicilor particulare se afla mereu problemele de fond ale ntregii bioteci: raportul dominare-respectare a persoanei fata de natura corporala, raportul ntre tehnologie si etica. Ca un corolar al acestei tehnologii a transplantului ar trebui sa se vorbeasca si de implantul de organe artificiale, care n sine nu face parte din abordarea transplanturilor de organe umane, dar deseori reprezinta o faza sau o alternativa. Pentru a ne ordona materia vom trata urmatoarele argumente: clasificarea diferitelor modalitati si tipuri de transplant, situatia juridica internationala si nationala n vigoare; principiile etice generale; unele ipoteze ce tin de o problematica etica particulara. Perspective legislative si cooperare internationala Consiliul Europei, dupa principiile ce au inspirat Conventia Drepturilor omului, care este carta sa fundamentala si, ca sa spunem asa, constitutionala, a dezvoltat o intensa activitate de cooperare ntre statele membre, pe planul legislatiilor sanitare. Sunt amintite n primul rnd n cadrul european, mereu pe planul enuntarii principiilor generale, Carta Sociala Europeana, care la articolul 11 prevede obligatia din partea natiunilor de a salvgarda si ocroti sanatatea cetatenilor si, de asemenea, Codul European de Securitate Sociala, care garanteaza masurile de preventie, tratamentele medicale si de reabilitare.

Principiile calauzitoare care au nsufletit legislatia Consiliului European n materie de transfuzii de snge (codul de la Reykjavik din 1975), de schimbare a testului de compatibilitate a tesuturilor (Acordul n. 84 din 1974), de probleme referitoare la transplanturi, inserarile si prelevarile de tesuturi si organe de origine umana (Recomandarea 78/29, Recomandarea 79/5), sunt orientate n favoarea colaborarii si a securitatii sanitare si spre mpiedicarea comercializarii. Pentru a garanta o mai mare uniformitate legislativa ntre diferitele tari europene Recomandarea 78/29 aprobata de Comitetul de Ministri al Consiliului Europei la 11 mai 1978 contine o serie de reguli, definiti si invitatii adresate statelor membre pentru legislatiile lor nationale. Semnalam n mod particular indicatiile privitoare la consimtamnt pentru prelevarea organelor de la persoana vie si cele privitoare la sanctiunile precise n cazul declararii false a mortii pentru a obtine anticipat transplantul de la cadavru. n aceeasi Recomandare guvernele sunt invitate sa prevada n documentul de identitate sau n permisul de conducere posibilitatea de declaratie preventiva din partea cetatenilor pentru donarea post mortem. Indicatia generala si tendinta documentului este de a favoriza printre statele membre posibilitatea de se prevala de "consimtamntul prezumtiv", acolo unde nu rezulta n mod explicit vointa contrara a subiectului de viu, pentru prelevarea de organe post mortem. Aceasta pozitie a fost subliniata chiar de Conferinta Ministrilor europeni ai Sanatatii desfasurata la Paris pe 16-17 noiembrie 1987. De aceea, tendinta este de a considera cadavrul ca res communitatis: n acelasi timp se invita la respect fata de convingerile religioase ale celui aflat nca n viata; astfel de convingeri ar comporta contrarietatea fata de donarea de organe post mortem. Prin constatarea mortii clinice este interzisa prelevarea daca donatorul nu a pierdut ireversibil si total functiile cerebrale: dar se precizeaza ca aceasta nu exclude ca unele functii ale anumitor organe sa poata fi mentinute n viata n mod artificial. 6.1. NOUA LEGE PRIVIND PRELEVAREA sI TRANSPLANTUL DE ESUTURI sI ORGANE DIN ROMNIA - LEGEA NR. 2 DIN 8 IANUARIE 1998 Stabilirea necesitatii si oportunitatii nlocuirii unui organ. De regula, la o prima aproximare, atentia este cu deosebire concentrata asupra donatorului, mai ales n cazul prelevarilor de inima, si culmineaza cu actul chirurgical al transplantului. Realitatea este de altfel de nimeni contestata - ca nu mai putin complexe, mai delicate si mai susceptibile de riscuri sunt deliberarile avnd ca obiect necesitatea si oportunitatea efectuarii transplantului. Virtualul receptor al unui organ prelevat nu este - cum poate fi lesne nteles - un "pacient obisnuit", el este un bolnav care a trecut printr-o suferinta ndelungata, cu un sistem bio-psiho-fizic dereglat, alarmat de situatia sa si poate resemnat n fata unui inevitabil deznodamnt, un om asupra caruia s-au ncercat o multitudine de procese terapeutice si care, pe masura ineficacitatii, i-au afectat direct proportional coeficientul de optimism, un organism intoxicat de medicatie insistenta si ndelungata; el este un pacient

ce urmeaza sa fie implicat ntr-un act medical de anvergura, unul care stie ceva despre riscurile actului si frecventa lor, unul pentru care oferta de a i se face un transplant echivaleaza cu atentionarea punerii n opera a unei ultime solutii. Un astfel de om trebuie sa aiba puterea sa nteleaga, sa accepte si sa spere. O va avea, daca medicul nsusi va avea puterea de a-l convinge si de a-i da speranta; si nu una iluzorie, de circumstanta, ci una reala. Transplantarea de tesuturi si organe umane precizeaza expresii verbis. Operatia se poate efectua numai daca este singura n masura sa asigure salvarea sanatatii sau integritatea corporala a primitorului. n orice altfel de mprejurari, pentru orice alte considerente si urmarind orice altfel de scop dect cele aratate, operatiunile de transplant nu sunt permise. n masura n care ele totusi s-ar savrsi, ignorndu-se conditiile, criteriile si scopul ce rezulta cu limpezime din Lege, ar atrage binenteles raspunderea penala a persoanelor vinovate si, subsidar, cea civila, pentru fapte incriminate, savrsite, dupa caz, din cula sau cu intentie. Tocmai de aceea, deliberarea asupra necesitatii si oportunitatii efectuarii transplantului apartine nu unei singure persoane, ci, potrivit legii, unor comisii special constituite de conducerea spitalului. ncercnd o sinteza a ceea ce literatura de specialitate a evidentiat drept conditii minime pentru ca cineva sa fie apt de a primi o grefa, acestea ar putea fi considerate urmatoarele: n contextul esecului altor terapii, organul care urmeaza sa fie nlocuit sa prezinte tulburari grave si ireversibile; pacientul sa nu aiba alte organe sau aparate tarate, lipsa unor boli de sistem; pacientul sa aiba un echilibru psihic corespunzator; sa-si dea consimtamntul pentru efectuarea transplantului, iar acest consimtamnt sa fie liber, interventia sa aiba sanse ecidente de succes; actul interventiei sa urmareasca un scop stiintific; tesutul sau organul sa fie cedat, nu negociat; familia bolnavului sa colaboreze pentru realizarea unei ambiante propice efectuarii transplantului; cnd donatorul a decedat, momentul mortii sa fie indubitabil si strict verificat stiintific; ambianta sociala sa fie stimulativa pentru efectuarea transplantului; actul terapeutic sa raspunda solidaritatii umane. S-ar cuveni, poate, sa mai adaugam ca interventia trebuie sa fie realizata de catre persoane competente si autorizate, n unitati medicale anume desemnate n acest scop si folosindu-se metode si mijloace adecvate. O conditie esentiala si indispensabila pentru efectuarea transplanturilor de tesut si organe umane este obtinerea consimtamntului scris - forma unei declaratii - al patrimoniului, dat n prezenta medicului-sef al sectiei n care este internat si a doi martori. n cazul n care primitorul este n imposibilitatea de s-si da consimtamntul, aceasta poate fi dat n scris de catre unul din membrii familiei, n urmatoarea ordine: sot, parinte, copil, frate sau sora. Pentru persoane puse sub interdictie, consimtamntul poate fi dat de parinti sau tutore, dupa caz. Pentru minori, consimtamntul se poate da de parinti sau ceilalti ocrotitori legali ai acestora. Consimtamntul poate fi dat numai dupa ce medicul a informat primitorul sau celelalte persoane ndreptatite sa suplineasca lipsa de consimtamnt a primitorului asupra eventualelor riscuri de ordin medical.

Selectionarea donatorilor si prelevarea de tesuturi si organe. Fara a minimaliza si - cu att mai grav - fara a ignora spectrul incidentelor medicale si etico-juridice polarizate n jurul beneficiarului de transplant, complexitatea medicala si juridica este mai ridicata este maxima - atunci cnd avem n vedere situatia donatorului si procesul nsusi de prelevare. Unele probleme sunt comune - cum s-a putut observa - cu cele ale beneficiarului de transplant, deci nu vom reveni asupra lor. Altele sunt nsa exclusive donatorilor si actului prelevarii. Asupra unora dintre acestea vor starui n mod deosebit. Prelevarea de tesuturi si organelor n vederea transplantarii se poate face, potrivit legii, de la persoane n viata, daca nu exista un pericol pentru viata donatorului si daca donatorul si-a dat consimtamntul scris sub forma unei declaratii. De asemenea prelevarea se poate face de la decedati, daca donatorii si-au dat consimtamntul n timpul vietii sau, n lipsa acestei dispozitii pentru cauza de moarte si a unei oponente scrise a persoanei - facute n timpul vietii - fata de orice intentie de prelevare, daca exista consimtamntul unuia dintre membrii de familie, precizati de lege si n ordinea acestei precizari. Noua lege din Romnia prevede (Cap. II, art. 8) obligativitatea confirmarii medicale a momentului mortii cerebrale. Prelevarea se face n acest caz cu consimtamntul membrilor majori ai familiei (sot, parinte, copil, frate sau sora). Daca persoana posesoare cartii de donator, decedata, a exprimat n scris, n timpul vietii, dorinta de a dona un organ, nu mai este necesar consimtamntul familiei. Medicii care constata moartea cerebrala, pe de o parte, si cei care efectueaza prelevarea sau transplantul, pe de alta parte, trebuie sa faca parte din unitati functionale distincte. Conform legii, criteriile de diagnostic pentru confirmarea mortii cerebrale sunt: - Examen clinic; - starea de coma profunda, flasca, areactiva; - absenta reflexelor de trunchi cerebral (n mod special absenta reflexelor fotomotor si comeean); - Absenta ventilatiei spontane; - doua trasee EEG, efectuate la 6 ore, care sa ateste lipsa electromagneziei corticale. Diagnosticul de moarte cerebrala va fi stabilit de anestezisti reanimatori diferiti sau de un anestezist reanimator si un neurolog sau un neurochirurg prin doua examinari la un interval de 6 ore.

Mai trebuie mentionat ca peste tot n lume notiunea de moarte biologica este integrata oficial celei de moarte cerebrala. Desi, de regula actele de titlu gratuit - cum esentialmente sunt si cele prin care se consimte la prelevare, au ca atribut definitoriu irevocabilitatea, donatorul avnd posibilitatea de a reveni oricnd asupra consimtamntului dat, daca, fireste, odata declansat ori odata savrsit procesul prelevarii, revenirea nu a devenit imposibila. n prezenta mai multor manifestari de vointa succesiva - si poate chiar contradictorii -, va avea eficacitate ultima dintre acestea. Conform noii legi din Romnia (Cap. I, art. 4), se interzice divulgarea oricarei informatii care ar permite primitorului identificarea celui care a donat un tesut sau organ. Prelevarea de tesuturi si organe de la persoane n viata nu se poate face dect daca: organul prelevat nu este unic sau vital pentru donator; daca rezulta cu evidenta ca aceasta se face n scop exclusiv terapeutic, pentru salvarea sanatatii sau integritatii corporale a primitorului; donatorului nu i se cauzeaza un rau mai mare dect cel pentru nlaturarea caruia s-ar face transplantul, nu exista pentru donator interese speciale - altele dect cele umanitare - care l-ar determina sa accepte prelevarea: prelevarea nu implica un act de nedemnitate umana; prelevarea se realizeaza n unitati si de catre persoane specializate si autorizate; actul operator a fost precedat de minutioase si complecte investigatii clinice si de laborator pentru determinarea necesitatii si oportunitatii, precum si - mai ales a tipului de compatibilitate; consimtamntul donatorului este valabil. (Cu privire la aceasta din urma conditie, este cu totul meritorie preocuparea literaturii de specialitate, mergnd uneori chiar pna la exces. de a fixa clare si ndestulatoare repere de validitate a consimtamntului, iata cteva dintre acestea: consimtamntul este inoperant daca prelevarea duce la leziuni grave ale integritatii corporale, consimtamntul nu poate fi substituit prin vointa altei persoane, exceptnd, desigur, prelevarile de la cadavre, si nici pe temeiul unei stari de necesitate; el - consimtamntul - trebuie sa fie spontan, dat n deplina cunostinta, n

depline facultati mintale si volitive; trebuie dat personal si n deplina capacitate civila; minori nu-si pot da niciodata consimtamntul la prelevarea de tesuturi si organe; consimtamntul nu poate fi delegat, el trebuie ngradit de o disponibilitate limitata; consimtamntul trebuie sa fie expres, nu presupus, nu poate fi conditionat de obtinerea unor beneficii materiale; validitatea consimtamntului trebuie confirmata de catre comisia medicala, consemnndu-se sanatatea donatorului, deplinatatea facultatilor sale mintale, conditiile precizate, descrierea amanuntita a elementelor anatomice pe care se obliga sa le cedeze etc. Prelevarea si transplantarea de tesuturi si organe umane se face numai de catre medici si numai n spitalele stabilite de Ministerul Sanatatii. n jurul acestei conditii se polarizeaza unanimitatea punctelor de vedere cuprinse n legislatiile statelor ce au recurs la reglementari cu un asemenea obiect. Lesne de nteles, pentru ca att prelevarea ct si transplantarea trebuie sa fie savrsite dupa efectuarea unor legi si pertinente investigatii clinice si de laborator, n conditiile unor dotari materiale adecvate si de catre un personal medical nu numai cu o pregatire specializata, dar si cu o nalta performanta, demonstrata si demonstrabila. Unitatile spitalicesti nominalizate ca avnd dreptul si obligatia de a facilita si asigura prelevarea si transplantarea de tesuturi si organe, pot fin angajate juridic, sub titlul unei raspunderi proprii ori al unei raspunderi proprii ori al unei raspunderi pentru fapta altuia, daca, ntr-un fel sau altul, s-au facut vinovate de consecintele neasteptate si nedorite ale interventiilor chirurgicale. (De exemplu, ele ar raspunde pentru acceptarea efectuarii prelevarii si transplantarii fara sa fi avut asigurate conditiile tehnice corespunzatoare, pentru ngreunarea sau chiar mpiedicarea utilizarii mijloacelor afectate, pentru permisiunea de a face asemenea interventii acordata unor persoane neautorizate sau pentru efectuarea lor n afara conditiilor legii, n alte scopuri dect cele terapeutice etc.). Consolidarea grefelor, prevenirea sau combaterea complicatiilor postoperatorii reprezinta un moment cu nimic mai important dect nsasi interventia de prelevare si transplantare. Apreciem chiar, ne-ar fi greu sa ntelegem rolul transplanturilor fara ca rezultatul actului si faptului medical sa se nfatiseze ca izbnda a omului si a vietii. Tehnica chirurgicala aplicata majoritatii genurilor de transplant -daca nu cumva tuturor - s-a "standardizat" ori tinde sa se "standardizeze". Complicatiile transplanturilor de tesuturi si organe se evidentiaza - se pare - tocmai n faza postoperatorie, si mai ales sub forma imunologica. Respingerea grefelor, fenomen previzibil, dar deocamdata imposibil de evitat, ramne - ca sa zicem asa - criteriul

stimulativ sau, dimpotriva, inhibitiv al efectuarii transplanturilor, fiindca acest criteriu pe care l numim "succes", poate oricnd sa fie rostit sub denumirea de "util" ori "inutil", "umanitar" ori "neumanitar". Iata de ce, se va ntelege desigur ca odata savrsit transplantul, responsabilitatea medicului, departe de a se fi consumat, se redimensioneaza, dobndind adeseori proportii nebanuite, caci rezultatul faptelor sale va fi prilej de admiratie sau de ncriminare morala si juridica. n prezent, la nivel national, sunt doar trei clinici: la Fundeni - Bucuresti, Cluj si Timisoara n care exista dotarea medico-sanitara si cadrele specializate necesare pentru transplanturi. Comisia nationala de transplant al Ministerului Sanatatii a stabilit deschiderea si la Iasi a celui de al patrulea centru, inclus n reteaua nationala de transplant de organe si preluare de tesuturi. Imunologia transplantului renal Desi rata succesului transtarii renale s-a ameliorat net in ultimele doua decenii, rejectia alo-grefelor continua sa constituie o problema majora, fiind principala cauza a pierderii acestora. O serie de progrese recente in acest domeniu-terapia cu imunosupresoare recent descoperite, transfuziile de sange inainte de transt, ameliorarea tehnicilor de matching a cuplului donor-recipient, o buna organizare, urmarire si tratament precoce a complicatiilor post-transt - au contribuit la ameliorarea rezultatelor transtarii renale. Rejetul alogrefei renale este un raspuns imuno-logic complex al gazdei ca urmare a expunerii la antigenele histoincompatibile ale donorului. Manifestarile clinice pot ria de la o reducere moderata, asimptomatica a functiei renale, ia insuficienta renala acuta, hipertensiune arteriala, coagulare intra-sculara diseminata etc. Pe de alta parte, infectii severe, cu o larga rietate de microorganisme, pot acompania sau urma tratamentul rejetului, ceea ce face tratamentul acestor bolnavi deosebit de dificil. Medicul care trateaza o criza de rejet trebuie sa aprecieze riscul si beneficiul tratamentului, sa decida cand se initiaza tratamentul, cu ce droguri si ce durata are acest tratament. Mecanismul rejetului alogrefei Organul transtat este respins de gazda datorita mecanismelor celulare si umorale de aparare ale acestuia. Acest raspuns imun care in mod normal ne protejeaza de boli cum sunt infectiile si cancerul trebuie modificat sau alterat pentru a evita respingerea (rejectia) organului transtat. Pentru intelegerea mecanismelor care stau la baza fenomenului de respingere, acestea pot fi impartite in 3 stadii: A. Recunoasterea de catre celulele limfatice ale gazdei a antigenelor straine din tesuturile donatorului. B. Amplificarea raspunsului imun cu eliberarea unor substante si ulterior proliferarea si actirea celulelor imune-sensibile. C. Distrugerea grefonului prin celule efectoare actite de antigene si prin anticorpi.

A. Faza de recunoastere a alloantigenelor Antigenele complexului major de histocompati-bilitate (MHC) sunt responsabile de cel mai important raspuns alloimun. Alte sisteme includ antigenele grupului sangvin ABO, antigenele monocit/ce-lulele endoteliului scular (VEC) si antigenele cu histocompatibilitate minora. La toate speciile de mamifere MHC este localizat pe bratul scurt al cromozomului 6. La specia umana se numeste complex de antigene leuco-citare umane-HLA, care se imparte in locusuri anti-genice de Clasa I (A, B, C,) si locusuri antigenice de Clasa a ll-a (DR, DP, DQ). Antigenele de Clasa I sunt prezente in toate celulele nucleate si sunt compuse dintr-un lant greu de 45kd, legat necolent de beta-2 microglobulina. Antigenele Clasei a ll-a sunt heterodimere compuse din lanturi alfa (25-36 kd) si lanturi beta (25-28 kd). Au o distributie tisulara limitata, gasindu-se pe celulele dendritice, monocite, macrofage, limfo-cite B si limfocite T actite. Antigenele de Clasa I si II pot actiona pe endoteliul scular uman, celulele epiteliului tubilor renali, pe fibroblaste si pe alte celule parenchimatoase ca urmare a expunerii la stimuli ca factorul de necroza tumorala (TNF) alfa si beta, interferonga-ma etc. Primele stimuleaza antigenele Clasei I, ultimele stimuleaza antigenele Clasei II. Antigenele Clasei I se vor lega specific de receptorii de pe limfocitele T citotoxice, sensibilizand aceste celule. Clasa a ll-a de antigene produce sensibilizarea limfocitelor T helper. Este important de retinut ca antigenele Clasei I si II vor fi prelucrate de celulele macrofage si dendritice ale donatorului (asa-numitele leucocite pasagere ori celule indicatoare de antigeni) inainte de a inter-actiona cu iimfocitele gazdei (Clasa I cu celulele citotoxice T, Clasa ll-a cu celulele T-helper). Clinic, numai antigenele A si B din locusurile Clasei I si antigenele DR din locusurile Clasei a ll-a sunt luate in considerare in selectia perechilor do-nator-recipient. Antigenele A, B, DR de pe limfocitele obtinute din sangele periferic, din ganglionii limfatici sau splina, pot fi identificate utilizand anti-ser monospecific tipizat, intr-un test de microcitotoxicitate mediat prin complement. Nepotrivirea din locusul D poate fi explicata prin raspunsul prolife-rativ al limfocitelor recipientului dupa expunerea la celulele donatorului prin reactia de cultura mixta de limfocite (MLC). Deoarece reactia MLC dureaza o saptamana, nu este aplicabila la transtul de la cadavru. O modalitate de sistare a acestei faze a raspunsului alloimun este gasirea de donatori cu antigenitate HLA specifica cu a recipientului. Alte metode au ca scop reducerea masei de celule indicatoare de antigeni (leucocite pasagere), administrand donatorului cadavru doze masive de steroizi si citotoxice. in culturile in vitro (24C), celulele insulelor pancreatice, urmarite 7 zile dupa administrarea unei singure doze de giobuiina antilimfocitara (ALG), au avut ca rezultat reducerea antigenicitatii donorului in transtul pancreatic experimental. Aceasta modalitate nu e aplicabila in cazul allogre-felor scularizate: rinichi, ficat, inima. B. Faza de amplificare Limfocitele T-helper au un rol de pivot in raspunsul imun al acestei faze. in acelasi cadru, antigenele HLA ale Clasei a ll-a ajung la celulele T helper, le sensibilizeaza, se produc diferentieri post-antigenice, eliberandu-se un factor de stimulare a macrofagelor. Macrofagele stimulate, produc mono-kine, interleukine I (IL 1), care la randul lor induc

cresterea celulelor T-helper. Sub influenta IL1, celulele T-helper dezvolta receptori pentru IL2, incepand sa produca peptide active: IL2 (sau factor de crestere al celulelor T), IL4 (factor de crestere pentru celulele B), interferon gama (factor actitor de macrofage), precum si alti mediatori ai inflamatiei implicati in reactiile de hipersensibilitate de tip intarziat. IL2 actioneaza pe receptorii de pe celulele T-helper si citotoxice, producand proliferarea, expansiunea clonala si actirea acestor celule limfatice. IL4 este implicata in cresterea si diferentierea limfocitelor B in plasmocite care vor sintetiza anticorpi specifici impotri donatorului. Interferonul-gama acti macrofagele care la randul lor vor contribui la procesul distructiv. Antigenele de clasa I interactioneaza cu limfocitele T citotoxice care vor prolifera, vor expansiona donai, se vor acti sub influenta IL2, devenind celule efectoare, capabile de distrugerea grefonuiui. C. Faza de distructie a grefonuiuiIn absenta unei interventii terapeutice prompte, celulele T-helper actite, celulele T-citotoxice, macrofagele etc. vor ataca celulele tinta din tesuturile donatorului (purtatoare ale antigenelor MHC incompatibile) producand distructia celulara directa (cito-toxicitate mediata de limfocite LMC). Anticorpii specifici produsi de plasmocite (celulele B transformate sub influenta IL4), se vor lega de situsurile antigenice de pe celulele tinta producand depozitare locala de complement, inducad leziuni ale grefonuiui (liza celulara mediata de complement CML). Anticorpii nou formati specific contra donatorului se vor lega de receptorii cu rol in prelucrarea IgG de pe celulele T non-KilIer (K) si actirea celulelor killer pentru inducerea functiei citotoxice. Acest fenomen este cunoscut sub denumirea de citotoxicitate mediata de anticorpi dependenti celular (ADCC). Consecinta leziunilor imuno-logice descrise (actirii celulare si umorale de antigeni) consta in sistarea functiei organului transtat care trebuie indepartat din organismul recipientului. Reglarea raspunsului alloimunIn anumite conditii (neclarificate pana in prezent) celulele citotoxice T, in loc sa amplifice raspunsul imun, opresc intregul proces. Fenotipic, acestea sunt identice cu celulele citotoxice T si poarta antigenul CD8. Se numesc limfocite T supresoare si cand sunt prezente din abundenta in circulatia recipientului, contribuie la supravietuirea grefonuiui. Unul din mecanismele prin care transfuzia de sange imbunatateste supravietuirea grefonuiui este generarea de celule supresoare dupa expunerea recipientului la diferite elemente specifice HLA prezente pe suprafata leucocitelor straine. Celulele transfuzate pot induce productia de anticorpi ce se pot lega la complexele antigen-receptor de pe celulele T. Blocarea receptorilor de pe celulele T de catre acesti anticorpi preveni interactiunea cu antige-nele grefonului ducand la prelungirea supravietuirii grefonului. Utilizarea agentilor farmacologici (gluco-corticoizi, ciclosporine, azathioprine, ser antilimfo-citar), sunt metodele utilizate de clinicieni pentru a suprima respingerea allogrefei. Fiziopatologia rejetului transtului renal Consecintele leziunilor imunologice sunt aparitia de leziuni structurale si functionale in organul grefat, in rinichi vor apare la nivelul selor parenchi-mului leziuni de endarterita obliterati cu ingustarea semnificati a lumenului, putand duce la in-farctizarea cortexului renal. Modificarile glomerulare constau din edemul celulelor capilarelor glomerulare,

proliferare, acumulare de neutrofile, ruptura membranei bazale, acumulare de trombocite, trom-boza intraglomerulara. Ca urmare, se remarca o reducere a fluxului sangvin renal si a filtratului glomerular, ceea ce duce la retentia produsilor azotati, a apei si a sodiului. Din cauza ischemiei sculare si glomerulare activitatea reninei plasmatice creste nivelul angiotensinei II care produce sospasm. Hipertensiunea asociata rejectiei acute are doua componente: a. rezistenta sculara periferica crescuta, mediata de mecanismul renina-angiotensina si b. cresterea debitului cardiac (output) secundar volumului intrascular crescut. Modificarile tubulare si interstitiale din cadrul rejetului sunt: edemul, hemoragia, acumularea de celule inflamatorii in interstitii si lumenul tubular. Aceste modificari se datoreaza leziunilor celulelor endoteliale si rupturilor capilarelor peritubulare si venulelor, permeabilitatii sculare crescute si migrarii celulelor efectoare actite de antigeni (lim-focite T si B, plasmocite, monocite, neutrofile, eozi-nofile) in spatiul interstitial. Celulele epiteliului tubular proximal sunt supuse unui proces de degenerescenta si turtire ce duce la largirea lumenului tubular. Consecinta acestor modificari fi cresterea in volum a rinichiului, care devine turgescent si cia-notic, putand duce la aparitia de fisuri parenchima-toase. Disfunctia tubulara se manifesta clinic prin pierderea capacitatii de concentrare, hiperkaliemie, acidoza tubulara renala. Cunoasterea acestor modificari fiziopatologice permite intelegerea fenomenelor clinice asociate rejetului de grefa: febra, maleza, anorexie, mialgie, oligurie, crestere ponderala, edeme, hipertensiune, insuficienta cardiaca congesti, CID etc. Viitorul transplantului xenogenic Share Sunt serioase deficiente in cunoasterea reactiei xenogrefelor. Dezvoltarea terapiei imunosupresoare va permite, cu siguranta efectuarea xenotrans-tarii. Reactia xenogrefei, pentru specii mai apropriate sau mai departate, are o importanta componenta umorala, incluzand productia de anticorpi anti-donor, cu implicarea cascadelor de complement, coagulare si inflamatorii. Regimurile imunosupresoare dezvoltate in ultimii 30 de ani nu pot efectiv preni reactia xenogrefei. E necesara descoperirea unor agenti imunosu-presori pentru prenirea rejectiei xenogrefei. Nu se stie daca combinarea tehnicilor de manipulare genetica vor permite supravietuirea grefonului in absenta tratamentului imunosupresor. Cateva combinatii de droguri imunosupresoare si-au demonstrat eficacitatea in prenirea rejetului xenogrefei. La rozatoare, utilizarea ciclosporinei sau tacrolimu-sului in combinatie cu diferiti antimeoliti poate induce supravietuirea pe termen lung a unor xeno-grefe de ficat sau inima. Rezultate bune s-au obtinut prin asocierea ciclosporinei cu iradiere limfatica totala (supravietuire de xenogrefa cardiaca de peste 1 an). Este clar ca rafinamente aditionale terapiei imunosupresi, incluzand agenti ca sCR1, anticorpi monoclonali directionati specific contra unor subdiviziuni celulare, medicamente antiinflamatorii cum ar fi antagonisti ai factorului de agregare pla-chetara si componente prostaglandinice, vor adauga imbunatatiri in supravietuirea si functionarea grefonului. Se vor face eforturi de

reducere a anticorpilor naturali preformati-limfocitul CD5. O arie a instigatiilor curente este inductia tolerantei specifice donorului la recipientii xenogrefei. Himerismul hematopoetic se asociaza cu toleranta indelungata, specifica de donator la allogre-fele rozatoarelor. Experimentele cu sobolani si soareci sugereaza ca e posibila inducerea unei forme de toleranta prin bariera speciilor. Administrarea de maduva osoasa de la porc la o maimuta Cyno-molgus dupa depletie de anticorpi, iradiere si tratament cu globuline antitimocitare, are ca rezultat prelungirea supravietuirii grefonului renal cu 13 zile. Manipularea experimentala a grefonului pentru imbunatatirea supravietuirii xenogrefei in fata unui raspuns imun activ al gazdei, va aa un impact esential asupra xenotranstarii. Crearea si producerea unor linii de porcine modificate genetic este tehnic posibila si a fost efectuata in multe laboratoare. Interes prezinta manipularea potentiala a proteinei reglatoare de complement care previne interferarea complementului in rejetul hiperacut. Cofactori ai proteinei de membrana (MCP, CD46), factori de accelerare ai putrefactiei (DAF, CD55) si protectina (CD59), sunt exemple de proteine reglatoare ale complementului, care actioneaza ca protectoare fata de activarea endogena a complementului. Forme umane ale acestor proteine pot fi transferate in celule xenogene si pot proteja aceste tesuturi de leziuni legate de activarea sistemului complementului uman. Manipularea genetica a organelor poate fi extinsa la antigenele prezente pe tesuturile xenogene care sersc drept tinta pentru reactia xenogrefei. Daca numarul tintelor antigenice xenogene este redus, constand dintr-un numar restrans de epilocu-suri glicoproteino-lipidice, aceasta metoda ofera cel mai direct si efectiv mijloc de prenire a rejetului de xenogrefa. Aceste manipulari genetice vor evita legarea de anticorpi preformati si stimularea raspunsului antidonator al gazdei. Metoda este putin efectiva daca numarul antigenelor tinta este mare. Antigenele MHC, de exemplu, sersc ca tinta principala pentru rejetul allogrefei. intreruperea lor, pentru prenirea rejetului de grefa nu este asociata cu cresterea mortalitatii embrionice sau neo-natale. Aceasta nu a fost dodit ca adevarat pentru xenogrefe si multe antigene potential tinte pot fi necesare pentru dezvoltarea embriologica normala. O alternativa de producere a animalelor transge-nice include transferul ex vivo a organului transtat pentru reglarea antigenica. in ciuda previziunilor entuziaste, utilizarea regulata a organelor xenogene in transtul uman nu pare a aa un viitor deosebit, desi agentii imunosupresivi noi sunt in stadiu avansat de testare experimentala. Natura agresiva a raspunsului xenogrefei va necesita testari experimentale extensi pentru una sau mai multe din aceste tehnologii inainte ca xenotrans-tarea sa fie aplicata cu succes. Terapia imunodepresoare

Agentii imunosupresori sunt utilizati in transtul organelor solide si a maduvei osoase. in ultimii 25 de ani au aparut o serie de medicamente imunosupresoare selective care au revolutionat evolutia pacientilor cu organe transtate. 1. Corticosteroizii

Sunt agentii imunosupresori frecvent utilizati in clinica. Diversele efecte antiinflamatorii ale gluco-corticoizilor potenteaza efectul imunosupresor. in primele 6 ore dupa administrarea de steroizi apare o scadere marcata a numarului de limfocite din sange. La om, se produce o redistribuire a limfo-citelor din spatiul intrascular in tesutul limfoid. Aproximativ 2/3 din limfocite - in special limfocite T, intra si ies din timentul intrascular spre organele limfatice - splina, madu osoasa, duetul toracic, ganglioni limfatici. Glucocorticoizii produc migrarea celulelor T din spatiul intrascular in tesutul limfatic, mai putin a celulelor B. Mecanismul distribuirii limfocitelor consta probabil in alterarea fenotipului suprafetei celulelor ce produce aderarea la endoteliul scular. O proprietate importanta a steroizilor este capacitatea de a inhiba citokinele (interleukina 1 si 6, factorul de necroza tumorala), transcriptia genetica si secretia de macrofage. Suprima producerea si efectele citokinelor de celulele T, care amplifica raspunsul limfocitelor si macrofagelor. Astfel, producerea si legarea interleukinei 2 de receptori este inhibata de glucocorticoizi. Steroizii blocheaza abilitatea macrofagelor de-a raspunde la semnale derite din limfocite, cum ar fi: factorul inhibitor al migrarii si factorul de actire al macrofagelor. Acest efect se afla la baza inhibarii marcate a reactiilor de hipersensibitate intarziata, obserte in utilizarea acestor agenti. Steroizii au efect redus asupra productiei de anticorpi. Un efect aditional este suprimarea sintezei de prostaglandine. Cate dintre mecanismele la nivel molecular prin care actioneaza glucocorticoizii au fost recent elucidate. La nivel subcelular sunt receptorii hormonali. Steroizii trec liber prin membrana celulara si se leaga de acesti receptori, in citoplasma formand complexe steroid-receptor. Aceste complexe trec in nucleu, unde se ataseaza AND-ului. Actioneaza asupra genelor actind sau inhiband parti din genom, influentand transcriptia ARN-ului specific mesager. Astfel intervine in reglarea diferentiata a sintezei de proteine. Receptori citoplasmatici specifici pentru glucocorticoizi au fost identificati in limfocite, monocite, neutrofile si eozinofile. Grade diferite de densitate a receptorilor s-au gasit in diferite subpopulatii de celule limfocitare. Senzitivitatea acestor subpopulatii de limfocite este legata de densitatea receptorilor steroidieni din citoplasma. Mesagerii pot actiona prin inhibarea ADN, ARN, sintezei de proteine. Transportul de glucoza si de aminoacizi poate fi afectat. Efectul cortizonului in prevenirea rejetului allo-grefelor este cunoscut de 40 de ani, cand s-a constatat prelungirea supravietuirii grefelor de piele la iepuri. in transtul de organe steroizii se utilizeaza in asociere cu alte medicamente. in doze mari sunt utile in rejetul de grefa, dar utilizarea lor prelungita produce efecte secundare cum sunt: hipertensiunea, cresterea in greutate, hiperglice-mie, ulcer peptic, hemoragii digestive etc. Creste sensibilitatea la infectii prin supresia efectului macrofagelor si neutrofilelor asupra microbilor. Rezultatele transtelpr se vor imbunatati prin utilizarea imunosupresoarelor specifice de rutina si reducerea sau chiar eliminarea utilizarii steroizilor. 2. Agentii antiproliferativi Agentii antiproliferativi inhiba raspunsul imun prin prevenirea diferentierii si diviziunii limfocitelor imunocompetente dupa intalnirea acestora cu antigenii. Pot avea structura asemanatoare unor meoliti esentiali sau se combina cu componente celulare, interferand

cu functia celulei. Aceste efecte sunt exercitate tardiv in cadrul ciclului celular, ativ cu alti agenti imunosupresori. Methotrexatul Este un antagonist al acidului folie, inhibitor al dihidrofolat-reductazei. Previne conversia acidului folie in acid tetrahidrofolic, care este necesar pentru sinteza AND, ARN si unor coenzime. Rata redusa a efectului imunosupresor ativ cu efectul toxic, permite utilizarea acestuia doar in transtul de madu. Ciclofosfamida Apartine clasei agentilor alkilanti. Acest medicament se combina cu azotul tertiar din purine si pirimidine, formand legaturi colente sile. Alki-larea AND-ului duce la replicarea deficitara a cromozomilor. Ciclofosfamida actioneaza atat pe raspunsul imun umoral cat si pe cel celular. Limfocitele B par sa fie mai sensibile decat celulele T. Medicamentul este un potential inhibitor al formarii de anticorpi. Utilizarea este limitata de toxicitate. Azathioprinul Cunoscut si sub denumirea de Imuran a fost cel mai larg utilizat imunosupresor pana la introducerea ciclosporinei in 1983. Azathioprinul interfera cu sinteza de AND in limfocite. Este desfacut in 6 mercaptopurina de glutha-tionul eritrocitar. 6-Mercaptopurina este convertita intr-o serie de nucleotide continatoare de mercap-topurine si care interfera cu sinteza de AND si ARN, continand poliadenilati. Sinteza si actiunea coenzimelor este intrerupta, aparand rupturi de cromozomi. Interferand cu mitoza, azathioprin-ul afecteaza diviziunea limfocitului T si B. Efectul antipro-liferativ nu este insa limitat la limfocite, aceasta contribuind la toxicitatea medicamentului. Mycophenolat mophetilul Cunoscut si sub denumirea de Cellcept (Laboratoarele Roche), este un derit semisintetic al unui antibiotic-acidul mycophenolic produs de o ciuperca. Utilizat recent in transtarea renala, are efect inhibitor al inozin-monofosfat dehidrogenazei (IMPDH), o enzima reglatoare a sintezei guanozin monofosfatului (GMP). Proliferarea limfocitelor este dependenta de bio-sinteza purinelor. Pentru sinteza limfocitelor, nivelul nucleotidelor guanozinei si deoxyguanozinei trebuie sa aiba anumite lori. Un exces al acestor nucleotide inhiba proliferarea celulara. Aceasta reactie este mediata de inhibitia allosterica a ribonucleo-tid-reductazei. Inhibarea IMPDH, duce la depletia de nucleotide de guanozina. Limfocitele nu contin enzime de compensare a acestei depletii, reducerea activitatii ribonucleotid-reductazei duce la suprimarea sintezei de ADN. Mycofenolat mopheilul are antajul ca inhiba enzimele reparatoare de AND, producand rupturi cromozomiale-unele cu efect mu-tagenic. Deoarece mycophenolat mofetilul inhiba o enzima implicata in biosinteza purinelor, nu are efect direct pe AND. Depletia de GTP inhiba transferul de fucoza si manoza in glicoproteine, unele din ele fiind molecule de adeziune. Prin acest mecanism interactiunea celulo-celulara este afectata -unele glicoproteine sunt sensibile la depletia de GTP; acest mecanism este responsabil de inhibitia aproape completa a formarii de anticorpi anti-celule B de catre mycophenolat

mofetil. Formarea de anticorpi de catre limfocitele B umane actite poli-clonal este aproape complet inhibata de mycophenolat mofetil. Nu produce depletia GTP-ului din neutrofile, astfel ca nu afecteaza cresterea lor, abilitatea acestor celule de-a produce superoxizi si de a ucide bacterii. Mizoribine Mizoribine (Bredine) este un antibiotic izolat din culturi filtrate de Eupenicillium brefeldianum. Are efect intens supresor asupra cresterii limfocitelor. Este meolizat intr-o forma acti - mizoribin 5 monofosfat (MZ-5-P) de adenozin-kinaza. Acest produs inhiba sinteza de GMP din inozin-monofosfat (IMP). Se produce o inhibitie a sintezei de ADN. MZ-5-P este defosforilat intracelular si paraseste celula cand nivelul extracelular scade. Actiunea mizoribinei depinde de prezenta continua intra-celulara a acestuia. Inhiba trecerea din faza G1 in faza S a ciclului celular. Proliferarea celulelor T si B este suprimata, desi efectul mizoribinei nu se limiteaza la aceste celule. MZ-5-P inhiba mecanismele reparatoare ale AND-ului, ceea ce exlica prezenta rupturilor cromozomiale la celulele tratate cu mizoribine. Acest agent imunosupresor prezinta siner-gism cu ciclosporina si cu tacrolimus si este mai usor de suportat decat azathioprina. Brequinarul sodic La origine utilizat ca antimeolit in cancer, actioneaza prin abilitatea de-a inhiba necompetitiv activitatea enzimei dihidro-orotat dehidrogenaza. Aceasta enzima catalizeaza conversia dihidro-oro-tat-ului in orotat implicat in sinteza pirimidinelor. in prezenta brequinar-ului nucleotidele precursoare ale uridin-trifosfatului (UDP) si citidin trifosfat CTP), sufera o depletie si sinteza de ADN si ARN este inhibata. S-a constatat ca brequinar-ul inhiba citidin-dea-minaza, care converteste citidina in uridina. Citidina combinandu-se cu brequinar-ul complementeaza efectele antimeolice ale medicamentului. Celulele sunt mult mai sensibile la brequinar in cursul fazei active, proliferative a raspunsului imun, cand sinteza de AND si ARN sunt la nivelul maxim. Brequinar-ul inhiba diferentierea celulelor B umane in piasmocite secretoare de IgM, indusa de inter-leukina 6. Are actiune aditi cu ciclosporina. Are un grad de toxicitate, efectul sau nefiind limitat la limfocite. Plamanii porcilor vor putea fi transplantati oamenilor in 5 ani

In contextul crizei de organe pentru transplant, oamenii de stiinta australieni au gasit o cale prin care plamanii porcilor vor putea fi transplantati oamenilor, procedura care va deveni posibila in 5 pana la 10 ani. Ei au reusit deja sa tina in viata aceste organe, pompate cu sange omenesc, relateaza Daily Mail. Transplantul de organe de la animale la oameni va deveni posibil gratie indepartarii unei sectiuni din ADN-ul porcilor, care facea ca organele animalelor sa nu fie compatibile cu sangele uman. Profesorul Tony D'Apice, de la Spitalul St. Vincent, din Melbourne, creste porci pentru transplanturi din 1989. El a explicat ca a adaugat ADN uman acestor animale, pentru a se controla coagularea sangelui si eventuala respingere, dupa transplant. E pentru prima oara cand ipoteza transplantarii de organe de la porci la oameni devine una reala, posibila. Oamenii de stiinta au montat plamanii unui porc intr-o masinarie care imita organismul uman si fluxul sangvin, dovedindu-se ca plamanii functioneaza perfect. Experimentul este o reusita, departe de ce s-a intamplat in urma cu doi ani, cand s-au format cheaguri de sange imediat dupa "transplant", sangele nemaiputand circula. In experimentul de fata, plamanii au functionat perfect timp de mai multe ore, cat au tinut testele. Amanunte despre acest experiment vor fi facute publice abia la vara, in cadrul unei

conferinte sustinute in august la Vancouver. Beneficiarii procedurii, niste hibrizi Lumea medicala este impartita cu privire la acest gen de transplanturi, multi fiind de parere ca cei care vor beneficia de aceste interventii nu vor deveni decat niste hibrizi. In cele din urma, totul se rezulma la intrebarea daca oamenii sunt sau nu pregatiti sa accepte faptul ca putem deveni parte fiinta omeneasca, parte animal.