guvernul romÂniei fondul social european instrumente … · curs practic pe mandibulă de porc -...

44
cosmetic dentistry beauty & science _ Anul V • Număr 1 • Februarie 2012 _trends _specialitate _practic Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România Ediţia în limba română UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEI MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTEC IEI SOCIALE AMPOSDRU Ţ Ş ORGANISMUL INTERMEDIAR REGIONAL PENTRU POS DRU REGIUNEA BUCUREŞTI ILFOV Fondul Social European POSDRU 2007-2013 Instrumente Structurale 2007-2013 Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI! Studiu prin tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT-Cone Beam Computer Tomography) Imagistica optică în cavitatea bucală Obţinerea de amprente intraorale

Upload: others

Post on 20-Jan-2020

1 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

cosmeticdentistry beauty & science_

Anul V • Număr 1 • Februarie 2012

_trends

_specialitate

_practic

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România

Congresul Internaţional deEstetică Dentară17-19 Mai 2012Bucureşti

www.sser.ro

PartenerParticiparea la congres este gratuită în cadrul proiectului DENTÎnscrierea se face exclusiv pe site-ul www.sser.ro şi www.sser.ro/dent

Email: [email protected]: www.sser.ro

Ediţia în limba română

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: februarie 2012 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

Studiu prin tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT-Cone Beam Computer Tomography)

Imagistica optică în cavitatea bucală

Obţinerea de amprente intraorale

Page 2: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

17 martie 2012 - Timişoara

Estetica în implantologie şi noile tendinţe în regenerarea osoasă

Prof. Dr. Massimo Simion

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dentParticiparea este gratuită în cadrul proiectului DENT

Page 3: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 4 2011 01

editorial _ Cosmetic Dentistry

Reamintesc pentru cei care sunt sau pot fi interesaţi de conţinutul statutului de înfiinţare al SSER:

"Asociaţia s-a constituit având ca scop educarea medicilor dentişti în domeniul stomatologiei estetice, educarea studenţilor şi medicilor stagiari/rezidenţi în stomatologie, stabilirea de standarde în educaţia în domeniul stomatologiei estetice şi a standardelor de acreditare în domeniul stomatologiei estetice."

Ideile care se regăsesc în acest paragraf au fost aduse la îndeplinire de către conducerea

societăţii, de la înfiinţare şi până în prezent, prin diferite modalităţi: organizarea de cursuri teoretice şi practice, invitarea în România a unor personalităţi cunoscute şi recunoscute pe plan mondial ale medicinei dentare, înfiinţarea de filiale - în prezent există şi functionează 5, cele din Braşov şi Galaţi adăugându-se de curând pe lista centrelor pe care le considerăm importante pentru activitatea colegilor nostri - trimiterea de medici la specializări internaţionale, editarea unei reviste de profil - Cosmetic Dentistry - şi distribuirea acesteia în mod gratuit într-un număr impresionant - 8000 de exemplare.

În România trecutului apropiat sau a prezentului cotidian (mă refer la experienţa ultimilor 8 ani de când s-a înfiinţat SSER), uneori nu este de ajuns să-ţi faci treaba bine pentru a avea succes, ci, precum un schior experimentat, trebuie să ocoleşti jaloane reprezentate de mentalităţi şi interese personale sau de grup. Uneori regulile jocului nu te ajută, pentru că nu sunt făcute în acest scop.

Experienţa acumulată în toţi aceşti ani ne-a obligat să învăţăm să fim "schiori" mai buni, mai performanţi, scopul final fiind permanenta lărgire a orizontului şi a calităţii activităţii noastre, pentru îmbunătăţirea lucrurilor care ajung în final la Dumneavoastră, colegii nostri, cei datorită cărora existăm.

Chiar dacă mentalităţile şi interesele amintite par să aibă încă o reverberaţie puternică

pentru unii, vă asigur de implicarea totală a întregii echipe SSER pentru finalul fericit al unei poveşti de succes.

Cu multă preţuire,Florin LăzărescuManager proiect DENTDirector Corporaţii SSER

Editorial

Dr. Florin Lăzărescu - Manager proiect DENT

Director Corporaţii SSER

O poveste de succes?!"Succesul este precum o scară ce nu poate fi urcată ţinând mâinile în buzunare"

Page 4: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

02 dentistry 4 2011

cuprins _ Cosmetic Dentistry

16-17 martie 2012 - Bucureşti

Număr de locuri limitat la 60 participanţi.Data limită de înscriere şi plată a taxei aferente participării este 1 martie 2012Înscrierile se fac online pe www.sser.ro, secţiunea cursuri cu taxă.

Taxă de participare: 2180 leiCursul se achită în contul SSER: RO79 BPOS 8100 2708 198R OL01 Bancpost - Sucursala Coşbuc

Contact SSER: Str. Dr. Leonte · Nr. 8 ·Sector 5 · Bucureşti · România Telefon: 021 317 58 64; 0726.691.132Email: [email protected], Web: www.sser.ro

InfoZiua 1 � Curs teoretic ce va prezenta:- Denudarea- Extensia vestibulară- Lambouri pediculate- Grefa gingivală- Lambou repoziţionat coronar- Grefa repoziţionată apical

Ziua 2 � Curs practic pe mandibulă de porc- Incizii- Grefa de ţesut conjunctiv

Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

Prof. Dr. Andre Saadoun

Prof. Dr. Andre Saadoun, FranţaEste absolvent al Facultăţii de Stomatologie din Paris. A continuat studiile postuniversitare la Universitatea din Pennsylvania, unde a obţinut Certificatul Postuniversitar în Parodontologie şi la Universitatea din Los Angeles, California, unde a obţinut Certificatul Postuniversitar în Implantologie.

| Prezentare de caz

_TD Florin Stoboran, România

_Dr Manfred Kern, Germania

Cosmetica dentară cu faţete no-prepcu e.max Press - mai uşor ca niciodată

23

| Despre redacţie

Despre redacţieCerinţe redacţionale

40

_Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Germania

Un rezultat impresionant. Restaurarea dinţilor anteriori cu discromie severă prin proceduri minim invazive

19

| Nota editorului

_Dr. Florin Lăzărescu

Editorial01

Studiu prin tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT-Cone Beam Computer Tomography) a morfologiei canalelor radiculare de la nivelul primilor molari mandibulari dintr-o populaţie spaniolă

| Specialitate

_Dr Oliver Valencia de Pablo, Spania

04

_Dr. Florin Lăzărescu, România, Dr Susanne Perschbacher, Canada

Exploatarea la maxim a CT cu fascicul conic... într-un mod responsabil

Imagistica optică în cavitatea bucalăTehnici imagistice emergente şi inovatoare

09

13

Obţinerea de amprente intraoraleSeturile de date digitale vor fi în curând peste tot

33

| Practic

_Dr. Danielle Le, SUA

| Trends

_Dr Tif Qureshi, Marea Britanie

Inman Aligner — Alinierea, albirea, tehnica adezivă: o abordare progresivă pentru designul zâmbetului (Partea II)

26

_Prof. Marcel Wainwright, Germania

Rezecţia apicală eficientă şi economică folosind algoritmul Kaiserswerth

36

| Articolul expertului

Page 5: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

16-17 martie 2012 - Bucureşti

Număr de locuri limitat la 60 participanţi.Data limită de înscriere şi plată a taxei aferente participării este 1 martie 2012Înscrierile se fac online pe www.sser.ro, secţiunea cursuri cu taxă.

Taxă de participare: 2180 leiCursul se achită în contul SSER: RO79 BPOS 8100 2708 198R OL01 Bancpost - Sucursala Coşbuc

Contact SSER: Str. Dr. Leonte · Nr. 8 ·Sector 5 · Bucureşti · România Telefon: 021 317 58 64; 0726.691.132Email: [email protected], Web: www.sser.ro

InfoZiua 1 � Curs teoretic ce va prezenta:- Denudarea- Extensia vestibulară- Lambouri pediculate- Grefa gingivală- Lambou repoziţionat coronar- Grefa repoziţionată apical

Ziua 2 � Curs practic pe mandibulă de porc- Incizii- Grefa de ţesut conjunctiv

Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

Prof. Dr. Andre Saadoun

Prof. Dr. Andre Saadoun, FranţaEste absolvent al Facultăţii de Stomatologie din Paris. A continuat studiile postuniversitare la Universitatea din Pennsylvania, unde a obţinut Certificatul Postuniversitar în Parodontologie şi la Universitatea din Los Angeles, California, unde a obţinut Certificatul Postuniversitar în Implantologie.

Page 6: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

04 dentistry 1 2012

specialitate_ Cosmetic Dentistry

_Obiectivul tratamentului canalului radicu-lar îl reprezintă curăţarea mecanică şi chimică ri-guroasă a întregului sistem endodontic, realizarea unei obturaţii tridimensionale cu un material inert şi a unei sigilări coronare ermetice pentru a preveni pătrunderea microorganismelor.1 Microorganismele reprezintă cel mai important factor etiologic pentru patologia pulpară şi periapicală. Ţesutul pulpar care nu este complet eliminat din sistemul de canale ra-diculare reprezintă principalul motiv pentru eşecul tratamentului endodontic la nivelul molarilor. Cau-za acestui eşec este infecţia ţesutului restant, deja prezentă sau survenită ulterior.2 Această problemă este agravată de prezenţa canalelor radiculare ne-detectate de către clinician, care coincid cu variaţiile anatomice sau canalele suplimentare.3 Absenţa cu-noştinţelor referitoare la anatomia canalelor radicu-lare a fost de altfel identificată ca fiind una dintre cele mai comune cauze pentru eşecul tratamentului endodontic.4

Primul molar mandibular (PMM) este dintele care necesită cel mai frecvent un tratament endo-dontic.5,6 Mai mult, acesta este totodată şi dintele cu cea mai mare rată de eşec endodontic.7,8 Simplita-

tea şi relativa uniformitate a suprafeţelor radiculare externe ale acestuia maschează însă adeseori com-plexitatea sa internă.9 În general, PMM este descris în literatură ca având trei canale radiculare, două la nivelul rădăcinii meziale şi un altul la nivelul rădă-cinii distale.10 Studii recente au demonstrat posibila prezenţă a unui număr de trei canale la nivelul ori-cărei rădăcini.11-14

Pentru a studia anatomia internă au fost folo-site diverse metode. Literatura de specialitate men-ţionează că metoda cea mai cunoscută şi cel mai frecvent utilizată este obţinerea transparenţei ră-dăcinilor. În ultimii ani a fost introdusă tehnologia de imagistică 3-D şi, în special, tomografia compu-terizată cu fascicul conic (CBCT) ce a început să îşi dovedească valoarea în imagistica dento-maxilo-fa-cială. CBCT este un instrument util în implantologie pentru identificarea structurilor anatomice şi evalu-area leziunilor parodontale 15-18, precum şi în multe alte aplicaţii.

În ceea ce priveşte endodonţia, Cotton et al. a descris o serie de cazuri în care CBCT a fost instru-mentul de diagnostic definitiv.19 În aceste cazuri, cu

Autori_Dr. Óliver Valencia de Pablo, Dr. María Abadal, Dr. Roberto Estévez, Dr. Federico Moreno-Sancho, Dr. Teresa Pérez-

Zaballos & Manuel Péix Sánchez, Spania

Studiu prin tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT-Cone Beam Computer Tomography) a morfologiei canalelor radicu-lare de la nivelul primilor molari mandibulari dintr-o populaţie spaniolă

Fig. 1__Secţiuni în funcţie de

numărul de canale găsite în PMM cu

ajutorul CBCT.

3 canale 4 canale 5 canale 6 canale 7 canale

Page 7: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 05

specialitate _ Cosmetic Dentistry

ajutorul CBCT au fost descrise PMM ce prezentau o rădăcină suplimentară care nu au fost diagnostica-tă sau tratată iniţial. Doar câteva studii au folosit însă această tehnică modernă de diagnostic pentru a analiza configuraţia canalelor radiculare. Diverşi cercetători au folosit CBCT pentru a evalua molarii maxilari.20-23 De asemenea, CBCT a fost folosită pen-tru a determina numărul şi morfologia rădăcinilor molarilor mandibulari la acei pacienţi.24-27

Mai jos, prezentăm primul studiu in vitro care utilizează tehnologia CBCT pentru a determina con-figuraţia şi morfologia sistemului endodontic a unor PMM permanenţi.

_Materiale si metodă

În colaborare cu diferite centre ce aparţin Servi-ciului Naţional de Sănătate din Spania, au fost colec-taţi 53 PMM permanenţi. Vârsta şi sexul pacienţilor nu au fost comunicate. Înainte de extracţie, medicul stomatolog a confirmat faptul că dinţii care urmau să fie extraşi erau PMM, pe baza poziţiei lor în arca-da inferioară. Ulterior, acest lucru a fost confirmat prin analiza anatomiei coroanelor probelor. După extracţie, toate probele au fost curăţate şi păstrate în formaldehidă 10%. Toate probele au fost intro-duse în NaClO 4% pentru dizolvarea oricărui ţesut organic rămas. Au fost utilizate chiurete manuale şi instrumente ultrasonice pentru a a elimina complet tartrul de pe suprafeţele radiculare.

Pentru a localiza şi pentru a fixa probele în su-portul ocluzal a dispozitivului CBCT, acestea au fost imersate în Plasticine. Scanările a fost efectuate de către un radiolog cu experienţă în utilizarea CBCT. Aparatul folosit pentru acest studiu a fost i-CAT (Imaging Sciences International), cu o dimensiune a

unui voxel de 0,2 mm şi o scală de gri de 14 biţi.Având în vedere caracteristicile CBCT, nu a con-

tat poziţia probelor în timpul scanării. A fost în-registrat întregul volum, nu numai volumul care se încadra într-o zonă determinată, aşa cum ar fi fost cazul dacă se foloseau tehnicile convenţionale. Astfel, am putut studia rezultatele în toate planurile spaţiale. Toate probele au fost poziţionate începând cu rădăcina mezială, urmată de cea distală.

După prelucrarea imaginilor 3-D ale fiecărei probe, datele au fost analizate cu software-ul Vision i-CAT (Imaging Sciences International), care oferă moduri diferite de vizualizare a datelor. Am folosit ecranul de reconstrucţie multiplan, deoarece ne-a permis să analizăm imaginile în secţiuni de-a lun-gul celor trei axe spaţiale. În plus, ecranul a arătat

Fig. 2_Exemple de configuraţii dife-

rite ale canalelor radiculare meziale

cu ajutorul CBCT.

Fig. 3_Exemple de configuraţii dife-

rite ale canalelor radiculare găsite

prezente la nivelul rădăcinilor distale

folosind CBCT.

1-1 1-1 1-1 2-1 1-2-1 1-2 2-1-2

3-1 2-3 1-2-3-2 3-2-1 2-3-2-1 2-4-3-1 1-3-2

Page 8: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

06 dentistry 1 2012

specialitate_ Cosmetic Dentistry

o interacţiune simultană între axe, permiţând ope-ratorului să rotească înclinaţia probei într-un mod care a permis observarea curburii fiecărei rădăcini prin secţiuni axiale independente.

Configuraţiile canalelor observate în probele analizate au fost grupate pe baza clasificării Ver-tucci.28 (Din 1984 au fost propuse şi diferite alte configuraţii faţă de cea descrisă de Vertucci).

Tabelul I prezintă o reprezentare schematică a diferitelor tipuri de sisteme endodontice prezente în rădăcinile PMM permanenţi, aşa cum sunt descrise în literatură.29

_Rezultate

Numărul total de canale găsite, configura-ţiile canalelor radiculare din rădăcinile meziale şi configuraţiile canalelor din rădăcinile distale sunt prezentate în tabelele II, III şi IV. Figura 1 prezintă exemple de secţiuni ale molarilor, ilustrând numărul de canale. Figura 2 prezintă exemple de configuraţii diferite găsite la nivelul rădăcinilor meziale, în timp ce Figura 3 prezintă exemple de configuraţii găsite la nivelul rădăcinilor distale.

_Discuţii

O trecere în revistă a literaturii de specialitate a arătat că numărul de canale în PMM variază şi că există diferenţe între rezultatele in vitro şi cele in vivo în ceea ce priveşte acest subiect. Considerăm că modificările cavităţii de acces şi efortul clinic depus în vederea localizării canalelor radiculare pot repre-

zenta o posibilă explicaţie pentru aceste diferenţe.29 Calcifierea porţiunii coronare a canalului împiedică adeseori accesul adecvat către canalul radicular şi morfologia radiculară internă, dar acest lucru nu în-seamnă că acestea au dispărut.

Calcifierea urmează întotdeauna direcţia coro-no-apicală. Prin urmare, partea cea mai complicată pentru un clinician este să identifice intrarea în ca-nal. Dar, odată acest lucru realizat, instrumentarea este, de obicei, simplă. Datorită CBCT este posibilă observarea secţiunilor axiale ale rădăcinii la orice nivel, permiţând contorizarea numărului de canale, independent de accesul coronar.

Ştim că iniţial atât rădăcina mezială cât şi cea distală prezintă doar un singur canal şi apoziţia de dentină în interiorul lor duce ulterior la formarea unui sistem de canale.30 În unele cazuri am reuşit să găsim până la patru diviziuni diferite la un anumit nivel. Din punct de vedere clinic este extrem de di-ficilă atât detectarea existenţei lor, cât şi accesarea cu instrumente, atât manuale cât şi rotative. De fapt, atunci când la nivelul unei rădăcini au fost observa-te patru canale, diviziunile dintre acestea prezentau dimensiuni atât de reduse, încât au dispărut după instrumentarea canalelelor principale, rezultând o anatomie mai simplă "preparată". Faptele menţio-nate mai sus pot explica numărul mai mic de canale găsite în literatura de specialitate, comparativ cu re-zultatele obţinute în investigaţiile noastre.29

Am obţinut rezultate similare cu cele ale lui For-ner Navarro et al. în ceea ce priveşte identificarea de

Vertucci 1984

Tip 11-1

Tip 22-1

Tip 31-2-1

Tip 42-2

Tip 51-2

Tip 62-1-2

Tip 71-2-1-2

Tip 83-3

Kartal &Cimilli 1997

Gulavibala et al. 2001 Sert et al.2004

Peiris et al.2007

Al-Qudah & Awawdeh2009

Tip 2a2-1

Tip 2b2-1

Tip 93-1

Tip 102-1-2-1

Tip 114-2

Tip 123-2

Tip 132-3

Tip 144-4

Tip 155-4

Tip 161-3

Tip 171-2-3-2

Tip 181-2-3

Tip 193-1-2

Tip 202-3-1

Tip 212-3-2

Tip 223-2-1

Tip 233-2-3

Număr de canale 3 4 5 6 7

Număr de molari 22 14 15 1 1

Incidenţa % 41.5 29.4 28.3 1.9 1.9

Tabelul I__Configuraţii posibile ale

rădăcinilor PMM mandibulari în con-

formitate cu literatura de specialitate.

Tabelul II__Număr de canale în

PMM.

Page 9: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 07

specialitate _ Cosmetic Dentistry

canale la nivelul rădăcinii meziale a PMM folosind CT.11 În două studii in vitro diferite, aceştia au gă-sit că frecvenţa existenţei a trei canale în rădăcina mezială era de 14,8% şi respectiv 12%. În studiul nostru am obţinut un procent de 17%, ceea ce ne-a făcut să chestionăm validitatea altor metodologii. Sunt necesare mai multe analize asupra tehnicii de 3-D. În opinia noastră, principalul avantaj al tehnicii este că aceasta nu modifică în nici un fel structura probelor.

Un studiu recent a confirmat datele menţionate mai sus.31 Au fost preparate in vitro 48 de cavităţi de acces şi modificate la nivelul rădăcinii meziale a PMM. Camera pulpară a fost examinată cu ajuto-rul unui microscop şi a vârfurilor ultrasonice. Ope-ratorul a observat în cazul a nouă rădăcini (18,7%) prezenţa unui canal mezial median. Acest lucru con-firmă faptul că eliminarea corectă a calcifierilor şi a interferenţelor prezente la nivel coronar permite accesul la un număr mai mare de canale în rădăcina mezială a PMM.

Literatura de specialitate arată că tipurile II şi IV din clasificarea Vertucci ale configuraţiei sistemului endodontic sunt cel mai frecvent prezente la nivelul rădăcinii meziale.29 În studiul nostru, 39,6% din ră-

dăcinile meziale - comparativ cu 35% din literatura de specialitate - au prezentat două canale ce pre-zentau anastomoze în treimea apicală, aflându-se deci într-o corelaţie strânsă. În studiul nostru, confi-guraţia de tip IV - două canale independente - a fost mai puţin frecventă (39,6%) în comparaţie cu datele din literatura de specialitate (52,3%). Prezenţa a trei canale independente a fost detectat un singur caz, dar au fost găsite şi alte configuraţii complexe, cum ar fi 3-2, 2-3-1, 2-3-2 si 3-1-2, astfel numărul de rădăcini meziale cu trei canale ajungând la nouă.

Configuraţia sistemului de canale a rădăcinii distale a fost mult mai variată. Frecvenţa unui sin-gur canal (47,2% din datele noastre, comparativ cu 62,7% date din literatura de specialitate) a fost mai mică, fiind mai mare numărul de cazuri implicând configuraţii mai complexe. Acest lucru se datorează, probabil, unui procentaj mai ridicat de calcifiere a canalelor din probele noastre. Cele mai multe dintre probele noastre au fost extrase datorită leziunilor carioase mari, restaurărilor defectuoase imposibil de menţinut sau fracturilor coronare, cu un număr considerabil de cazuri care prezentau semne eviden-te de bruxism cronic. Toţi aceşti factori au crescut apoziţia de dentină în interiorul canalelor radiculare, creând subdiviziuni ale canalului principal. Am gasit

Alătură-te echipei SSER şi te vei bucura de educaţie medicală continuă, gratuit!

Toţi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaţia achitată, se pot înscrie şi pot participa nelimitat la cursurile organizate în cadrul proiectului DENT, în limita locurilor disponibile.

Restul condiţiilor rămân neschimbate.Pentru detalii privind înscrierea, vă rugăm să ne contactaţi la tel. 021.317.58.64

sau să accesaţi pagina web a societăţii.

www.sser.ro

Page 10: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

08 dentistry 1 2012

specialitate_ Cosmetic Dentistry

trei configuraţii care nu au fost încă descrise în lite-ratura de specialitate:

1-3-2: Iniţial am observat un singur canal din care s-au desprins imediat alte trei canale. Spre tre-imea mijlocie a rădăcinii două canale s-au unit şi au rămas astfel două canale diferite la nivelul treimii apicale.

2-3-2-1: Una dintre rădăcini a prezentat două canale din care s-au desprins trei. Spre treimea mij-locie, două dintre acestea s-au reunit şi toate au ajuns la nivelul aceluiaşi foramen apical.

2-4-3-1: Într-o altă rădăcină distală am găsit cea mai complexă dintre configuraţiile identificate atât în rădăcinile distale cât şi cele meziale. Două canale s-au divizat în patru, unindu-se apoi în trei care, în cele din urmă s-au unit pentru a se termina în acelaşi foramen.

O altă diferenţă între rezultatele noastre în com-paraţie cu literatura de specialitate cu privire la ră-dăcina distală a fost frecvenţă mică a configuraţiei de tip II (5,7% în comparaţie cu 14,5%), care este în contrast cu rezultatele noastre referitoare la confi-guraţia de tip III. Explicaţia pare a fi simplă: rezul-tatele studiilor in vitro erau similare cu rezultatele noastre, în timp ce rezultatele studiilor in vivo nu. Problema constă în faptul că, atunci când un canal se bifurcă în treimea mijlocie, singura cale de a a-l obtura este posibilă în urma instrumentării canalu-lui iniţial pentru a lărgi partea coronară, permiţând apoi accesul direct la fiecare dintre diviziuni. Con-secinţa este faptul că, punct de vedere clinic, toate canalele de tip III (1-2-1) devin canale de tip II (2-1) după finalizarea tratamentului endodontic.

Radiaţiile la care este supus un pacient depind direct de volumul care va fi scanat, ceea ce face ca analiza in vivo ce foloseşte CBCT să devină o posibi-litate clinică.19 Literatura de specialitate a arătat că CBCT este un instrument foarte valoros şi util în ob-ţinerea unui rezultat optim al tratamentului.34, 35

_Concluzii

A fost demonstrat că CBCT reprezintă un instru-ment util şi valid în evaluarea in vitro a morfologiei sistemului de canale radiculare din PMM perma-nenţi. Configuraţiile cele mai frecvente pentru ră-dăcina mezială au fost 2-1 şi 2-2, dar un procent mare din rădăcini (17%) au prezentat trei canale. Jumatate din rădăcinile distale au avut doar un sin-gur canal, iar cealaltă jumătate a prezentat diferite configuraţii, cea mai frecventă fiind 1-2-1. Rezulta-tele CBCT obţinute în acest studiu au demonstrat, de asemenea, existenţa unor configuraţii mai comple-xe, cum ar fi 1-3-2, 2-3-2-1 şi 2-4-3-1, care nu au fost descrise anterior în literatura de specialitate._

Notă editorială: O listă completă a lucrărilor de referinţă se află la editură.

Tabelul III__Configuraţia sistemului

de canale radiculare meziale.

Tabelul IV__Configuraţia sistemului

de canale radiculare distale.

Dr. Óliver Valencia de PabloDepartmenul de Endodonţie, Universitatea Europeanădin MadridAvenida de Bruselas nº 64 28028 Madrid - [email protected]

_contact

2-1 2-2 2-1-2 3-3 3-2 2-3-1 2-3-2 3-1-2

Număr de rădăcini meziale 22 21 2 1 3 3 1 1

Incidenţa % 39.6 39.6 3.8 1.9 5.7 5.7 1.9 1.9

1-1 2-1 1-2-1 1-2 2-1-2 3-1 2-3 1-2-3-2 3-2-1 2-3-2-1 1-3-2 2-4-3-1

Număr de rădăcini meziale 25 3 10 2 1 4 1 1 2 2 1 1

Incidenţa % 47.2 5.7 18.9 3.8 1.9 7.5 1.9 1.9 3.8 3.8 1.9 1.9

Page 11: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 09

specialitate _ Cosmetic Dentistry

_Noile tehnologii ne permit de multe ori să facem lucruri mai bune sau mai eficiente decât puteam face înainte. Mulţi dintre noi sunt dornici să îmbrăţişeze potenţialul celor mai recente in-strumente care ajung în mâinile noastre. Cu toate acestea, ca şi medici stomatologi profesionişti am fost învăţaţi să rezistăm tentaţiei broşurilor lu-cioase şi promisiunilor agenţilor de vânzare şi să judecăm mai bine atunci când se analizează pu-nerea în aplicare a unor noi tehnologii în cabinetul nostru. Noi trebuie să luăm în considerare modul în care pacienţii nostri vor beneficia de aceste teh-nologii, modul în care noul instrument se compară cu alte metode disponibile şi modul în care cabi-netele noastre au de câştigat în ceea ce priveşte eficienţa şi economia. Tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) este un exemplu de ast-fel de tehnologie nouă, iar în acest articol vor fi discutaţi unii dintre factorii implicaţi în decizia de a utiliza CBCT în cabinetele noastre. (fig. 1)

CBCT este cea mai nouă modalitate disponibilă pentru analiza imagistică a regiunii maxilo-fa-ciale. Este un instrument puternic care poate oferi imagini radiologice prin orice plan al maxilarelor, precum şi reconstrucţii tridimensionale. Acesastă capacitate de a vizualiza anatomia din perspective nelimitate nu a fost disponibilă în trecut medici-lor stomatologi şi are implicaţii deosebite pentru diagnostic. Stomatologii ce planifică inserarea de implanturi pentru pacienţii lor pot vizualiza acum foarte clar dimensiunile vestibulare şi lin-guale şi contururile crestelor alveolare, care pot fi analizate complet doar prin imagini în secţiune transversală. (fig. 2) Structurile anatomice vitale, cum ar fi canalul nervului alveolar inferior şi si-nusurile maxilare pot fi localizate cu o precizie deosebită şi poate fi apreciată densitatea osului. Pot fi studiate structurile osoase ale articulaţiilor temporomandibulare şi incluziunile dentare

putând fi localizate luând în considerare dinţii adiacenţi sau structurile vitale. (fig. 3, 4) Aces-tea sunt doar câteva exemple de utilizare pentru care tehnologia CBCT este larg îmbrăţişată.

Există multe caracteristici pozitive suplimentare ale CBCT: realizarea unei scanări CBCT este rapidă şi convenabilă pentru pacienţi; înalta rezoluţie spaţială permite o bună evaluare a de-taliilor osoase; în comparaţie cu tomografiile computerizate (CT) medicale, ce reprezentau sin-gura modalitate din trecut de a obţine imagini multiplane necesare pentru diagnostic, doza de radiatii primită de către paci-enti este mult mai mică. Însă şi această tehnolo-gie are limitări ce trebuie recunoscute: în cazul CBCT doza de radiaţii este mai mare decât aceea utilizată în metode imagistice convenţionale, cum ar fi tehnicile intraorale sau panoramice; nu se poate face distincţia ţesuturilor moi ale capului si gâtului deoarece rezoluţia de contrast este redusă; iar metalele din câmpul scanat, ce provine cel mai frecvent de la restaurările den-tare, pot crea artefacte care duc la degradarea locală a imaginii.

Nu există nici o urmă de îndoială, că atun-ci când este utilizată corespunzător, pacienţii

Exploatarea la maxim a CT cu fascicul conic…într-un mod responsabilAutori_ Florin Lăzărescu, DDS FADFE, România, Susanne Perschbacher, DDS, MSc, FRCD(C), Canada

Fig. 1

Page 12: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

10 dentistry 1 2012

pot avea beneficii în urma CBCT. Deci, de ce atunci există îngrijorare cu privire la utilizarea acestei tehnologii care a dus la apariţia unor reglementări de utilizare a sa în diferite state si jurisdictii. Acest lucru se datorează faptului că unele guverne sau autorităţi consideră că CBCT este mult mai complexă decât alte modalităti de imagistică dentară si că există probleme privind siguranţa pacienţilor în cazul în care această teh-nologie este utilizată în mod abuziv. Se consideră că sunt necesari trei factori majori pentru utiliza-rea adecvată a CBCT; aplicarea adecvată a aces-tei tehnologii, un protocol adecvat de achiziţie a imaginii şi manipularea adecvată a setului de date achiziţionate.

La fel ca toate procedurile radiografice, CBCT este un test de diagnostic. Utilizarea unui test de diagnostic necesită evaluarea riscului vs. be-neficii. Acest lucru trebuie realizat deoarece un pacient ar trebui supus unui test de la care se

aşteaptă un beneficiu care să depăşească riscul implicat. Beneficiul pentru pacient este confir-marea sau infirmarea unui diagnostic sau ghida-rea unui plan de tratament propus. Pentru a stabili dacă un pacient va beneficia de examinarea CBCT este nevoie de înţelegerea aplicaţiilor pentru care CBCT s-a dovedit a fi investigaţie valoroasă, cum este, de exemplu, în cazul evaluării locurilor po-sibile de inserare a implanturilor, în timp ce în cazul diagnosticului cariilor nu este valoroasă. Realizarea analizei risc vs. beneficii necesită, de asemenea, înţelegerea dozei şi efectelor biologice care rezultă din expunerea la radiaţii. Deşi doza de radiaţii utilizată în imagistica de diagnostic este considerată a fi minimă, riscul estimat nu este zero şi, prin urmare, trebuie respectat princi-piul de expunere a pacientului la radiaţii cât mai mici posibil (ALARA). Grupul European SEDENT-EXCT a realizat Ghiduri Provizorii detaliate bazate pe dovezi privind CT cu fascicul conic ce pot fi ac-cesate la adresa www. sedentexct. eu/guidelines.

Fig. 2

Fig. 3 Fig. 4

Page 13: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 11

Pentru a evidenţia o aplicaţie mai controversată, tehnologia CBCT a fost rapid adoptată în multe centre pentru planificarea tratamentului or-todontic. Deşi există cazuri în care informaţiile obţinute prin CBCT aduc într-adevăr pacientului un beneficiu (de exemplu, asimetrii scheletice, incluziuni dentare) există temeri că analiza risc vs. beneficii nu justifică utilizarea frecventă a acestei tehnologii în toate cazurile ortodontice: Beneficiul obţinut este discutabil, deoarece chiar dacă o doză este mai mică înseamnă că există necesitatea realizării evaluării; riscul este cres-cut deoarece doza este mai mare datorită câm-pului mare de vizualizare necesar pentru a capta anatomia, iar persoanele tinere care sunt cel mai frecvent sunt supuse unui tratament ortodontic sunt mai sensibile la expunerea la radiaţii.

Mai mult, există îngrijorarea că practicienii care prescriu CBCT sunt, de asemenea, propri-etarii acestor echipamente şi apare astfel riscul de utilizare excesivă. În aceste cazuri există un potenţial de utilizare mai puţin conservativă şi, prin urmare, există un conflict de interese. A fost demonstrat că practicienii care deţin aparatură pentru imagistica panoramică prescriu această investigaţie cu o frecvenţă mai mare. 2 Aceasta poate părea a fi o declaraţie evidentă şi trivială; cu toate acestea sugerează posibilitatea abuzu-lui atunci când practicienii se gândesc mai mult la beneficiul financiar al cabinetului decât la be-neficiile pacientului în scop diagnostic. O situaţie similară este de aşteptat şi în cazul CBCT. Din păcate, posibilele rezultatele negative ce se obţin

atunci când procedurile radiologice sunt pre-scrise în exces sunt puţin comparate cu efectele mai mult evidente ale altor proceduri nereuşite. Acest lucru supune pacienţii unui potenţial risc inexplicabil.

Odată ce a fost stabilit că este necesară realiza-rea unei CBCT, următorul pas este determinarea protocolului adecvat de achiziţie a imaginii. Trebuie luaţi în considerare anumiţi factori pentru optimi-zarea imaginii şi minimizarea expunerii pacientu-lui. Practicianul trebuie să înţeleagă modul în care fiecare setare afectează caracteristicile imaginilor achiziţionate. Fiecare producător de aparatură CBCT are diferite opţiuni disponibile prin care este simplificată procedura, dar abordarea "one size fits all" nu este soluţia adecvată. (fig. 5, 6)

În sfârşit, când se obţine volumul scanat acti-vitatea de stabilire a diagnosticului care a necesi-tat realizarea CBCT trebuie abordată adecvat. Este necesar ca practicianul să aibă aptitudinile de a manipula setul de date şi uneltele software pentru a obţine rezultate semnificative şi precise. Responsabilitatea practicianului nu se termină aici. Ca şi în cazul oricărei alte analize radiologice, trebuie citită întreaga radiografie. În cazul ra-diografiei panoramice, acest lucru înseamnă că, dacă motivul pentru care s-a realizat imaginea radiologică a fost analiza molarului al treilea, este obligaţia clinicianului de a citi toate părţile filmu-lui. În cazul CBCT, fiecare parte a anatomiei pa-cientului care este descrisă trebuie să fie evaluată pentru a vedea dacă există anomalii.

Fig. 5

Page 14: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

12 dentistry 1 2012

Pentru vizualizarea unor regiuni mai mari, aceasta poate include de la structuri ale orbitei şi ale bazei craniului, până la nivelul coloanei cervi-cale şi laringelui. Practicianul trebuie să fie capa-bil să distingă structurile normale de cele anor-male şi să identifice situaţiile în care anomaliile necesită o analiză mai extinsă. (fig. 7) În cazul în care un clinician nu poate efectua această activi-tate, atunci acesta este obligat să solicite exper-tiza unui specialist care poate.

CBCT este o tehnologie nouă minunată cu multe aplicaţii potenţiale de care beneficiază pacienţii noştrii. Ca orice tehnică nouă, trebuie să o utilizăm cu raţionament profesional şi bazat pe dovezi. Având în vedere complexitatea acestei metode şi factorii multiplii implicaţi în utilizarea corespunzătoare, este posibil ca protocoalele să reprezinte cel mai bun mod de a realiza acest lucru şi de a asigura că bunăstarea pacienţilor noştri rămâne preocuparea noastră principală._

Dr. Lăzărescu este Membru fondator al Societăţii de Stomatologie Estetică din România, doctorand în radiodiagnostic maxilo-facial. Îşi desfăşoară activitatea ca Medic stomatolog co-ordonator în două cabinete private din Bucureşti, România.

Dr. Perschbacher este radiolog maxilofacial şi oral şi este membru al consiliului editorial de Sănătate Orală. Ea este profesor asistent la Facul-tatea de Stomatologie a Universităţii din Toronto,

unde predă în cadrul programelor de radiologie universitare şi postuniversitare. Practită, de ase-menea, radiologia orală într-un cabinet privat din Toronto.

Dr Florin LăzărescuStr. Dr. Leonte Anastasievici nr. 8, Sector 4, Bucuresti 050464, Romania

[email protected]

Fig. 6

Page 15: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 13

_Deoarece în stomatologie accentul s-a schimbat de la diminuarea deteriorărilor la pre-venirea bolilor sau vindecarea precoce a bolii în cavitatea orală, devine tot mai importantă necesi-tatea detectării sensibile şi precise şi existenţa unor instrumente de diagnosticare. Multe dintre modalităţile de diagnostic optic noi pentru cavi-tatea orală, devin disponibile pentru clinicieni, acestea având o varietate de caracteristici care sunt dorite, inclusiv: (a) non-invazivitatea, (b) absenţa radiaţilor ionizante; (c) sunt prietenoase faţă de pacient; (d) oferă informaţii în timp real; (e) repetabilitate; şi (f) imagini de înaltă rezoluţie ale suprafeţelor şi subsuprafeţelor. În acest articol vor fi revizuite principiile care stau la baza abordărilor de diagnostic optic, fezabilitatea şi aplicabilitatea acestora în cadrul imagisticii ţesuturilor moi şi dure şi potenţiala lor utilitate ca instrumente de diag-nostic al leziunilor mucoasei bucale, patologiilor dentare, precum şi în alte aplicaţii dentare.

_Introducere

Imagistica tisulară pe bază de lumină detectează schimbări minime, cum ar fi: (a) microanatomia ce-lulei (de exemplu, raportul nucleu / citoplasmă); (b) status redox; (c) expresie biomarkerilor specifici, (d) arhitectura ţesuturilor şi compoziţia acestora; (e ) modificările chimice (de exemplu, mineralizare) şi (f) vascularizarea / angiogeneza şi perfuzia sangvină. Aceste proprietăţi sunt ideale pentru detectarea modificărilor minime (timpurii), pentru evaluarea marginilor leziunii şi eventuala prezenţă a anomali-ilor subclinice aflate în afara marginilor clinice, pen-

tru monitorizarea non-invazivă repetată a leziuni-lor existente, precum şi pentru examinarea rapidă a populaţiilor cu risc.

Cancerul oral

A. chemiluminescenţă: ViziLite Acest dispozitiv de imagistică a fost folosit

în cavitatea bucală din anul 2001. După clătirea cu o soluţie de acid acetic, cavitatea bucală este examinată în condiţii de chemiluminiscenţă la lungimi de undă 430 nm, 540 şi 580. Această metodă permite distincţii vizuale mari între mu-coasa normală şi leziunile orale de culoare albă (Huber et al 2004;. Kerr et al 2006;. Epstein et al 2006;. Epstein et al 2008.). Semnalele detectate pot fi asociate cu grosimea modificată a epiteliului sau cu prezenţa unui conţinut nuclear de o densitate mai mare sau cu matrixul mitocondrial ce reflectă lumina. Leziunile hipercheratinizate sau displazice apar distinct având culoare albă atunci când sunt vizualizate la o lumină difuză cu lungime de undă cu energie scăzută. În contrast, epiteliul normal va absorbi lumina şi va apare închis la culoare (Lingen et al 2008.). Având în vedere că majoritatea studi-ilor investighează chemiluminescenţa raportată la percepţia subiectivă a leziunilor intraorale, luând în considerare strălucirea, claritatea şi textura aces-tora versus examenul clinic de rutină, interpretarea datelor poate varia semnificativ între examinatori (Huber et al 2004;. Kerr et al. 2006). În ianuarie 2005, o combinaţie a ambelor sisteme cu albastru de toluidină şi a ViziLite (ViziLite Plus TBlue system) a primit aprobarea FDA de a fi utiliztă ca un ad-

Imagistica optică în cavitatea bucală. Tehnici imagistice emergente şi inovatoare

Autori_Danielle Le, Anh Le, Jennifer Holtzman, Joel Epstein & Petra Wilder-Smith, SUA

Page 16: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

14 dentistry 1 2012

juvant la examinarea vizuală a cavităţii bucale la populaţiile cu risc crescut de cancer oral. Într-un studiu multicentric realizat cu pacienţi cu risc cres-cut, a fost raportat faptul că majoritatea leziunilor cu un diagnostic histologic de displazie sau carci-nom in situ au fost detectate şi mapate utilizând ViziLite şi albastru de toluidina (Epstein et al 2008.). De curând, un nou dispozitiv de chemiluminescenţă (Microlux / DL, AdDent) a fost introdus ca un instru-ment adjuvant pentru identificarea leziunilor orale (McIntosh & Farah, 2009).

B. Spectroscopie şi autofluorescenţăAutofluorescenţa ţesutului a fost utilizată în

screeningul şi diagnosticul precancerului şi can-cerului incipient de la nivelul plămânilor, colului uterin, pielii şi, mai recent, cavităţii orale. În tim-pul evoluţiei bolii, structura celulară modificată (de exemplu, hipercheratoza, hipercromatoza şi a crescut pleomorfismul celular / nuclear) şi/sau metabolismul (de exemplu, concentraţia flavin adenin dinucleotidului şi nicotinamid adenin di-nucleotidului) afectează interacţiunea ţesutului cu lumina. Spectroscopia sau autofluorescenţa poate furniza informaţii despre proprietăţile modificate la interacţiunea cu lumina.

În ultimul deceniu, au fost dezvoltate mai multe forme pentru tehnologia cu autofluorescenţă pen-tru analiza mucoasei bucale. LED-ul Medical Di-agnostics Inc, în parteneriat cu British Columbia Cancer Agency au comercializat sistemul VELscope (Lingen et al 2008;. Patton et al 2008;. De Veld et al 2005). Când este vizualizată prin instrumentul

ocular, la stimularea cu lumină intensă albastră cu lungimea de undă 400 - 460 nm, mucoasa bucală normală emite o autofluorescenţă verde pală, în timp ce leziunile displazice au autofluorescenţă scăzută şi apar mai închise la culoare în comparaţie cu ţesuturile sănătoase din jur. Unele studii au in-vestigat eficacitatea sistemului de VELscope ca mijloc adjuvant pentru examinarea vizuală şi s-a constatat o îmbunătăţire a capacităţii de a distinge între leziunile mucoasei orale şi mucoasa sănătoasă, precum şi între diferitele tipuri de leziuni (De Veld et al. 2005). În general, tehnica pare să aibă o sensibili-tate ridicată, dar specificitate redusă (De Veld et al. 2005). Utilizând histologia ca standard de aur pen-tru comparaţie, VELscope demonstrat o sensibilitate şi o specificitate înaltă în identificarea zonelor de displazie şi malignitate care s-a extins dincolo de diagnosticul tumorilor evidente din punct de ve-dere clinic (Lingen et al 2008;. Patton et al 2008;. De Veld et al 2005;. Onizawa et al 1996;. Schantz et al 1998).O examinare clinică directă presupune o evaluare a marginilor patologice la pacienţii cu le-ziuni orale potenţial maligne, ajutând astfel la ghi-darea managementului chirurgical (Poh et al 2007; Rosin et al 2007.). Dar, evaluările sistemului de VELscope provin mai degrabă din raportarea unor serii de cazuri şi din rapoarte de caz decât din studii clinice şi nu există studii publicate care să evalueze sistemul VELscope ca mijloc adjuvant de diagnos-tic în screeningul populaţiilor de pacienţi (inclusiv pacienţi cu sau fără antecedente de displazie/carci-nom oral cu celule scuamoase).

Într-un alt studiu ce a folosit imagistica cantitativă cu fluorescenţă ce a inclus 56 de pacienţi cu leziuni orale şi 11 voluntari sănătoşi, ţesutul sănătos a putut fi diferenţiat de displazie şi cancer invaziv cu o sensibilitate de 95,9% şi o specificitate de 96,2% în lotul de studiu, precum şi cu o sensi-bilitate de 100% şi o specificitate de 91,4% în lotul martor. Hărţile probabile ale leziunilor au coincis calitativ atât în studiile clinice cât şi în cele histo-logice (Roblyer et al. 2009). Este necesară realiza-rea altor studii clinice pe diverse populaţii pentru a evalua pe deplin utilitatea clinică a acestei teh-nologii promiţătoare. Alte dispozitive ce utilizează o gamă de tehnici de spectroscopie sunt în curs de dezvoltare, de multe ori acestea fiind combinate cu alte tehnologii. Acestea includ sistemul FastEEM4, Identafi (Remi calm) şi PS2-oral (Schwarz et al 2009;. McGee et al 2008;. Lane et al 2006;. De Veld et al 2005;. Wagnieres et al 1998;. Ramanujam . et al 2000; Culha et al 2003;. Choo-Smith et al 2002;. Bigio et al 1997;. Farrell et al 1992). Studiile clinice sunt încă într-un stadiu relativ incipient, dar re-zultatele preliminare sunt încurajatoare. Tehnolo-gia Identafi combină imagini anatomice cu optica fluorescentă, fibre optice şi microscopie confocală pentru a localiza şi delimita cu precizie leziunea în regiunea analizată. Într-un screening al 124 de subiecţi a fost determinată o sensibilitate de 82% şi o specificitate de 87% pentru diferenţierea între regiunile neoplazice şi non-neoplazice din cavi-tatea bucală. Rezultatele par a varia în funcţie de adâncimea de prelevare a probelor şi de ţesuturile

Page 17: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 15

cheratinizate versus necheratinizate (Schwarz et al. 2009). Provocările majore în cazul spectroscopiei de diagnostic includ adesea raportul scăzut semnal-zgomot, dificultatea de a identifica sursa exactă a semnalelor, cuantificarea datelor şi dificultatea de a stabili reperele definitive de diagnostic şi obiec-tivele, în special având în vedere gama mare de tipuri de ţesut din cavitatea bucală. Adâncimea de penetrare în ţesuturi este o limitare inerentă a teh-nologiei. Alte probleme sunt legate de mutageni-tatea potenţială indusă de lumina UV din mediul clinic.

C. Fotosensibilizatori Atunci când sunt administraţi fotosensibilizatori

topici sau sistemici, capacitatea lor de a se acumula în celulele canceroase şi de a emite fluorescenţă la stimularea cu anumite lungimi de undă poate fi utilizată pentru a identifica şi delimita zonele cu modificări microscopice (Kennedy et al 1992;. Cas-sas et al 2002.). Această abordare permite maparea 3-D a suprafeţei epiteliale şi a limitei subepiteliale, screening-ul unor suprafeţe mari şi oferă şi opţiunea fotodistrucţiei ulterioare a leziunii fotosensibilizate. Unii agenţi promiţători pentru fotodetecţie includ acidul aminolevulinic (Levulan), hexil aminolevu-linatul (Hexvix), metil aminolevulinatul (Metvix), tetra (meta-hidroxifenil) clor, precum şi porfimer de sodiu (Photofrin; Ebihara et al 2003;. Leunig et al 1996,. 2000, 2001; Chang & Wilder-Smith, 2005). Într-un studiu clinic orb ce a inclus 20 de pacienţi cu neoplasme orale, sensibilitatea de diagnostic folosind metoda simplă vizuală cu fluorescenţă sau microscopia cu fluorescenţă a fost de aproxi-mativ 93%. Specificitatea de diagnostic a fost de 95% pentru diagnosticul vizual îmbunătăţit la 97% atunci când s-a folosit microscopia cu fluorescenţă (Chang & Wilder-Smith, 2005). Un studiu recent ce a folosit factorul de creştere epidermică – agenţi fluorescenţi ţintiţi prin aplicarea topică în cazul le-ziunilor mucoasei orale, combinat cu imagistica in vivo, a demonstrat rezultate încurajatoare în ceea ce priveşte detectarea leziunii, delimitarea marginii şi folosirea ca instrument adjuvant de orientare pentru biopsie (Nitin et al 2009. ). În funcţie de foto-sensibilizator şi de modul său de aplicare (sistemică versus topică), limitările includ fotosensibilizarea sistemică pe perioade prelungite, problemele legate de penetrare, de necesitatea de detecţie fluorescentă specializată şi de echipamentele de mapare, pre-cum şi de lipsa de specificitate atunci cand există inflamaţie sau un ţesut cicatrizat.

D. Tomografia în coerenţă optică Tomografia în coerenţă optică (TCO) a fost

introdusă pentru prima dată în 1991 ca şi tehnică de imagistică în sistemele biologice (Huang et al. 1991). Natura non-invazivă a acestei tehnici de imagistică, cuplată cu adâncimea de penetrare de la 2 la 3 mm, înalta rezoluţie (5-15 uM), vizionarea imaginilor în timp real şi capacitatea de a face secţiuni transver-sale, precum şi imaginile tomografice 3-D, oferă premise excelente pentru screening-ul oral în vivo şi pentru diagnostic. TCO a fost adesea comparată cu imagistica cu ultrasunete.

Ambele tehnologii folosesc semnalele retroîmprăştiate reflectate de diferite straturi de ţesut pentru a reconstitui imagini structurale, cu ajutorul ultrasonografiei mai degrabă decât a lu-minii. Imaginea TCO rezultată este o reprezentare 2-D a reflecţiei optice a mostrei de ţesut. Imaginile secţiunilor transversale ale ţesutului sunt constru-ite în timp real, la o rezoluţie apropiată celei histo-logice (aproximativ 5-15 µm cu tehnologia actuală). Aceste imagini pot fi suprapuse pentru a genera o reconstrucţie 3-D a ţesutului ţintă. Aceasta permite realizarea non-invazivă in vivo a structurilor epiteli-ale şi subepiteliale, stabilind adâncimea şi grosimea, aspectul histopatologic şi marginile periferice ale leziunilor.

Mai multe sisteme TCO au primit aprobarea FDA în SUA pentru utilizarea clinică şi TCO este considerată de mulţi ca fiind o tehnică de imagistică esenţială în oftalmologie. Achiziţia in vivo a imaginii este facilitată de utilizarea unei sonde TCO flexibile din fibră optică. Sonda este pur şi simplu plasată pe suprafaţa ţesutului pentru a genera imagini în timp real, imediate ale suprafaţei şi subsuprafeţei micro-anatomiei tisulare şi structurii celulare, evitând în acelaşi timp disconfortul pacientului, biopsiile care au rezultate întârziate şi costisitoare. Unele studii au încercat să investigheze utilitatea TCO pentru diagnosticul in vivo, pentru detectarea şi diagnos-ticul pretumorilor maligne şi tumorilor maligne din cavitatea bucală (Tsai et al 2008;. Wilder-Smith et al 2009.). Într-un studiu orb ce a inclus 50 de pacienţi cu leziuni suspecte, inclusiv leucoplakia şi erythro-plakia orală, a fost evaluată eficacitatea TCO pentru detectarea displaziei şi malignităţilor din cavitatea bucală (Wilder-Smith et al. 2009).

Imagini TCO a leziunilor displazice a arătat o îngroşare vizibilă a epiteliului, pierderea stratificării epiteliale şi excrescenţe degenerative epiteliale. Regiunile mucoasei bucale cu carcinom cu celule scuamoase au fost identificate în imaginile TCO prin absenţa sau ruperea membranei bazale, prin existenţa unui strat epitelial care avea o grosime extrem de variabilă având cu zone de eroziune şi excrescenţe epiteliale extinse şi invazia în straturile subepiteliale. Analiza statistică a datelor colectate în acest studiu a demonstrat capacitatea in vivo a TCO de a detecta şi diagnostica premalignităţile şi maligităţile din cavitatea bucală cu o precizie excelentă de diagnostic. Pentru detectarea in situ a carcinomului sau a carcinomului cu celule scua-moase (CCS) versus cu non-cancer, sensibilitatea a fost de 0.931 şi specificitatea a fost 0.931, pen-tru detectarea CCS versus toate celelalte patologii, sensibilitatea a fost de 0.931 şi specificitatea a fost 0.973.

Într-un alt studiu, ce a inclus 97 de pacienţi şi care a utilizat imagistica TCO pentru a detecta neo-plaziile din cavitatea bucală (Tsai et al. 2009), rezul-tatele au arătat că principalul criteriu de diagnostic pentru displazia de grad înalt / carcinom in situ a fost lipsa unui pattern structural stratificat. Diag-nosticul bazat pe acest criteriu pentru displazie / malign versus benign / reactiv a avut o sensibilitate

Page 18: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

16 dentistry 1 2012

de 83% şi o specificitate de 98%, cu o valoare de 0,76 agreată între observatori. Acest studiu a con-cluzionat că TCO, având sensibilitate şi specificitate ridicate, combinată cu bun acord între observatori, reprezintă o modalitate promiţătoare de imagistică pentru evaluarea non-invazivă a situsurilor tisulare cu suspiciune de displazie de grad înalt sau cancer. Alte studii au folosit analiza directă a profilelor TCO scanate mai degrabă decât criterii bazate pe imagi-ni, ca un mijloc de delimitare a sitului şi marginilor leziunilor canceroase din cavitatea bucală (Tsai et al. 2008). Utilizând parametrii numerici de la pro-filele A-scan ca şi criterii de diagnostic, constanta deteriorări în adaptarea exponenţială a intensităţii semnalului TCO de-a lungul adâncimii ţesutului a scăzut deoarece punctul A-scan s-a mutat lat-eral dincolo de marginea leziunii. În plus, abaterea standard a fluctuaţiei intensităţii semnalului TCO a crescut în mod semnificativ în întreaga regiune de tranziţie între porţiunile normale şi anormale. Autorii au concluzionat că, astfel de parametrii ar putea fi utilizaţi pentru stabilirea unui algoritm de detectare şi mapare a marginilor leziunilor de can-cer din cavitatea bucală. O astfel de capacitate are o semnificaţie clinică imensă datorită necesităţii de a defini mai bine marginile excizionale în timpul îndepărtării chirurgicale a leziunilor orale prema-ligne şi maligne.

_Patologii dentare şi alte aplicaţii

Difuzia luminii, reflexia, absorbţia şi fluorescenţa indusă de laser pot furniza multe informaţii cu privire la structura ţesuturilor dure şi la patolo-gie. Tehnicile descrise mai jos - TCO, TCO sensibilă la polarizare (TCO-SP), fluorescenţa indusă de la-ser (DIAGNOdent KaVo), fluorescenţă cantitativă indusă de laser (FCL), transiluminare cu fibră optică – exploatează acest concept, obţinându-se diferite grade de specificitate şi sensibilitate pentru detec-tarea demineralizării şi deteriorării matricei den-tare, structurii anatomice a dintelui, precum şi a biofilmelor microbiene aderente şi tartrului.

Cariile dentare

A. Tomografia în coerenţă optică Aşa cum este descris mai sus, TCO măsoară

intensitatea luminii retroîmprăştiate pentru a crea imagini. Lumina nu se deplasează cu o viteză constantă atunci când trece prin diferite structuri, mergând mai repede printr-un material cu un in-dice de refracţie mic şi mai lent printr-un mediu cu un indice de refracţie mare. În plus, atunci când lumina întâlneşte o schimbare bruscă a refracţiei, unda este reflectată fie spre exterior fie spre in-terior. Cantitatea de lumină reflectată depinde de gradul de schimbare a refracţiei, unghiul sub care se deplasează lumina şi de polarizarea luminii. Dacă schimbarea refracţiei între mediii se face treptat, reflexia va fi minimă (Brenzinski et al 2006;. Col-ston et al 1998;. Feldchtein et al 1998;. Otis et al 2000). Schimbările între ţesuturile dure, cum ar fi smalţul şi dentina şi între regiuni sănătoase şi de-mineralizate sau carioase pot fi apoi interpretate pentru a crea imagini 2-D şi 3-D ale ţesuturilor dure. Ca atare, diverse proprietăţi optice sunt în curs de investigare ca şi potenţiali cuantificatori ai modificărilor de mineralizare în scopul detectării cariilor dentare (Li et al. 2009). La începuturile TCO, două grupuri de cercetatori au investigat fezabili-tatea utilizării TCO in vivo pentru ultrasonografiere şi ţesuturile demineralizate şi chiar în monitorizar-ea procedurilor restaurative (Colston et al 1998.). O publicaţie recentă a descris utilizarea în vivo a TCO pentru a determina eficacitatea acesteia ca inhibi-tor al pompei de protoni în tratarea refluxului gas-troesofagian, prin monitorizarea eroziunii dentare cu ajutorul TCO (Wilder-Smith et al 2009). Rezul-tatele studiului au fost semnificative prin aceea că cercetătorii au fost capabili să identifice o asociere între medicaţie şi reducerea eroziunii smalţului.

B. TCO sensibilă la polarizareDeoarece atât smalţul cât şi dentina au efecte

puternice de polarizare, schimbările de polarizare furnizează mai multe informaţii structurale decât TCO convenţională (Brezinski, 2006). Lumina este emisă cu o polarizare şi reflecţia ei este citită în am-bele polarizări. Deşi nu am găsit studii clinice care au folosit TCO-SP, cercetări ample au fost efectuate de către Fried, Manesh şi alţii care demonstrează că această tehnologie are potenţialul de a monitoriza demineralizarea/remineralizarea şi de a cuantifica structura demineralizată a dintelui, chiar după sigi-larea dentară (Manesh et al 2009;. Chen et al 2005;. Jones et al 2006;. Jones şi Fried 2006; Ngaotheppi-tak et al 2005;. Chong et al 2007;. Jones et al 2004). Din păcate, tehnologia TCO-SP nu a fost la fel de eficientă în identificarea cariilor radiculare (Lee et al. 2009).

C. Fluorescenţa indusă de laserLumina retroîmprăştiată a fluorescenţei induse

de laser a fost raportată ca fiind un instrument pentru detectarea şi cuantificarea activităţii carioa-se (Zandona & Zero 2006). Un laser cu lumină roşie (cu lungime de undă 655 nm) este absorbită de ma-teria organică şi anorganică din structura dintelui şi apoi este reemisă de materia organică ca lumină fluorescentă din spectrul infraroşu-apropiat. Dis-pozitivul oferă o imprimare numerică şi un semnal sonor atunci când este detectată caria. Rezultatele

Fig. 1_Partea indispensabilă a unui

tratament de succes: diagnosticul

optic.

Page 19: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 17

studiilor care investighează utilitatea de diagnos-tic a DIAGNOdent variază semnificativ (Chong et al 2003;. Kuhnisch et al 2008.). Lipsa de coerenţă pentru diagnostic poate reflecta: (a) necesitatea pentru clinicieni de a învăţa cum să folosească poziţia corectă pentru unitate; (b) discromia şi/sau tartrul care afectează rezultatele şi (c) dificul-tatea de a determina valori numerice la care este indicată intervenţia chirurgicală (Shi et al 2000.). Cu toate acestea, literatura de specialitate pare să fie coerentă în descrierea DIAGNOdent ca un instru-ment mai bun pentru detectarea cariilor dentinare decât pentru detectarea cariilor de smalţ. Alte be-neficii ale DIAGNOdent pot fi capacitatea acestuia de a identifica îndepărtarea completă a structurii infectate a dintelui în timpul excavării (Lussi et al. 2004). În timp ce rata ridicată de rezultate fals pozi-tive a DIAGN-Odent poate constitui o limitare în unele cabinete clinice, în cazul unei populaţii cu risc ridicat, cu acces limitat la serviciile stomatologice, acest instrument poate fi destul de predictiv pentru screeningul cariilor.

D. Determinarea cantitativă a luminii fluores-cente

DCLF utilizează fluorescenţa indusă de excitaţia cu lungimi de undă multiple cuprinse între 290 şi 450 nm pentru a măsura pierderea de minerale de la nivelul smalţului şi dentinei (Hall & Girkin 2004). Spre deosebire de sistemul DIAGNOdent, acest dispozitiv oferă imagini cu coduri de culoare a ţesutului ţintă. Structura intactă a dintelui emite fluorescenţă şi structura dintelui cariat apare închisă la culoare. Deoarece cariile reflectă lumina, mapa-rea leziunii carioase poate fi dificilă. Interesant este că natura predictivă a acestei tehnologii depinde de populaţie (Hall et al. 2004). Într-o populaţie cu risc ridicat, DCLF este foarte predictivă (0.90 -. 98) în ceea ce priveşte apariţia cariilor viitoare (Zandon & Zero 2006). Într-o populaţie cu risc scăzut, această tehnologie este mai puţin predictivă, iar discromia dentară, placa şi fluoroza pot afecta precizia DCLF (Zandona & zero, 2006). Intensitatea mare a luminii UV poate genera radicali liberi, ceea ce ar putea duce la o posibilă toxicitate a ţesutului viu.

E.Transiluminarea cu fibră optică Această abordare utilizează schimbările în dis-

persia si absorbţia de fotoni în funcţie de caracte-risticile structurale pentru a detecta cariile în timp real. Avantajele acestei tehnologii includ siguranţa, precum şi faptul că nu este utilizată lumina UV. În transiluminarea digitală cu fibră optică (TIFO), lu-mina care trece prin dinte este interpretată de un dispozitiv digital aflat pe cealaltă parte a dintelui. TIFO pare să funcţioneze bine pentru leziunile tim-purii de suprafaţă; cu toate acestea, pare să aibă specificitate scazută, ceea ce poate duce la un tratament exagerat şi, de asemenea, la imposibili-tatea de a determina adâncimea leziunii, ceea ce limitează potenţialele modalităţi de utilizare (Cuplu et al 2005;. Bin-Shuwaish et al 2008;. Schneider-man et al 1997). Recent, Wu şi Fried au utilizat transiluminarea în spectru infraroşu apropiat (IRA) pentru a detecta cariile dentare (Wu & Fried 2009). Această tehnologie are avantajul faptului că smalţul

intact este transparent la 1310 nm transparenţa scăzând considerabil în structura dintelui afectat. Regiunile demineralizate de pe suprafaţa smalţului apar mai deschise la culoare, în timp ce leziunile mai profunde apar mai întunecate. Cu toate aces-tea, contrastul scăzut în comparaţie ce semnalul de reflexie mare şi eficacitatea tot mai mică odată cu creşterea grosimii dintelui, reprezintă provocări im-portante din punct de vedere clinic. Deşi am fost nu am găsit studii clinice ce au folosit transiluminarea IRA, conceptul este foarte promiţător, de exemplu permiţând clinicienilor să monitorizeze reminer-alizarea smalţului.

_Alte aplicaţii în stomatologie

ParodontologieA. Fluorescenţa folosind sonda parodontală

pentru DIAGNOdentDeoarece tartrul are o fluorescenţă diferită faţă

de ţesutul sănătos, utilizarea fluorescenţei induse de laser a fost propusă ca un ajutor pentru a de-tecta tartrul rezidual după detartraj şi netezirea ci-mentului radicular. Sonda parodontală DIAGNOdent poate fi de ajutor în detectarea clinică a depozitelor subgingivale de tartru mult mai bună decât o fac metodele convenţionale (Kasaj et al 2008;. Krause et al 2003;. Krause et al 2005). Sunetele şi valo-rile măsurabile ca semnale a prezenţei tartrului în timpul screeningului pot creşte conştientizarea pacienţilor asupura nivelului de tartru, ducând la creşterea complianţei pacientului la efectuarea tratamentului recomandat.

B. Tomografia prin coerenţă opticăMai multe din studiile in vitro au demonstrat

posibila utilizarea a TCO ca un instrument adju-vant pentru diagnosticarea bolii parodontale. Stu-diile efectuate folosind model porcin au prezentat imagini de înaltă rezoluţie ale ţesutului parodontal, ale interfeţelor smalţ-cement şi gingiei-dinte (Col-ston et al. 1998). Deşi rezultatele primelor studii in vivo au fost promiţătoare, imagistica ţesutului pa-rodontal ramâne o provocare din cauza adâncimii limitate de penetrare şi a dimensiunilor scanării TCO (Colston et al. 1998). Într-un alt studiu efectuat de Baek et al. a fost raportată utilizarea cu succes a

Fig. 2_ Displazie severă vizualizată

în lumină albă. (Cu permisiunea fel

de Solutions etajul 14; VELscope ®)

Page 20: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

18 dentistry 1 2012

TCO pentru monitorizarea modificărilor ligamentu-lui parodontal în timpul mişcărilor ortodontice ale dintelui la şobolan (Baek et al 2009.).

Endodonţie

A. Fluorescenţa folosind sonda parodontală DI-AGNOdent

Evaluarea în timp real a statusului microbian al sistemului de canale radiculare ar fi utilă în practica clinică endodontică pentru determinarea scopurilor tratamentului biomecanic. Într-un studiu ex vivo ce a utilizat dinţi extraşi, DIAGNOdent, în combinaţie cu un vârf din safir conceput pentru evaluarea parodontală, a fost utilizat pentru a evalua camera pulpară şi treimea coronară a sistemului de canale radiculare. Proprietăţile fluorescente ale coloni-ilor bacteriene, biofilmelor din canalele radiculare, ţesutului moale pulpar au fost evaluate în cazul a 50 dinţi cu extraşi prezentând o patologie endodontică cunoscută. Dentina intactă şi ţesutul pulpar moale sănătos au dus la obţinerea unor rezultate medii ale fluorescenţei de 5 (pe o scară de 100), întrucât biofilmele de Enterococcus faecalis şi Streptococ-cus mutans care colonizează canalele radiculare au arătat o creştere progresivă a semnalelor fluores-cente de-a lungul timpului. Valorile fluorescenţei s-au redus la intervalul "sănătos" atunci când canalele radiculare au fost tratate endodontic şi biofilmele bacteriene create experimental au fost eliminate complet. Fluorescenţa mare înregistrată în canalele radiculare şi camerele pulpare ale dinţilor extraşi, împreună cu dovezile radiografice ale patologiei periapicale şi microscopia electronică cu scanare au evidenţiat infecţia bacterienă (Sains-bury et al. 2009).

B. Tomografia în coerenţă opticăÎntr-un studiu efectuat pe dinţi extraşi, ex-

actitatea diagnosticului cu ajutorul TCO de înaltă rezoluţie, utilizând o sonda intracanalară cu un di-ametru de 0,5 mm pentru maparea canalelor ovale, zonelor necurăţate, fine, cu risc şi perforaţiilor radic-ulare a fost similară cu cea a informaţiilor furnizate de histologie (Shemesh et al. 2007). Sonda uşor de montat într-un canal radicular preparat şi flexibili-tatea acesteia au permis penetrarea şi avansarea

prin curburile canalului. Sonda optică a fost rotită într-o teacă a sondei, astfel încât liniile adiacent fie-carei rotaţii puteau fi suprapuse pentru a genera un cadru care reprezintă o secţiune transversală a ar-hitecturii ţesutului în perete. Scanarea a fost rapidă, de aproximativ 15 secunde pentru o lungime de 15 mm din rădăcină. Autorii au concluzionat ca sond-area TCO cu fibră optică este promiţătoare pentru imagistica endodontică in vivo.

Un alt studiu ex vivo a evaluat micro-scurgerile apicale în urma tratamentului endodontic utilizând TCO (Todea et al. 2009). Imaginile TCO s-au dovedit a fi eficace în identificarea sigiliării apicale. Cu toate acestea, în situaţiile clinice reale, utilizarea TCO pentru diagnosticul periapical este limitată de adâncimea sa de penetrare mică în osul în care se află dintele.

_Concluzie

Tehnologiile optice emergente sunt promiţătoare pentru o gamă largă de aplicaţii de diagnostic oral, având capacitate de înaltă rezoluţie, realizând imagini tomografice în secţiune transversală a mi-crostructurii în cazul mai multor sisteme biologice. Prin TCO pot obţine rezoluţii ale imaginii de până la două ori mai fine decât se pot obţine prin ec-ografia standard. Ca atare, TCO funcţionează mai eficient ca şi "biopsie optică" unică pentru a re-aliza imagini de secţiune transversală a structurii ţesutului la scară microscopică. Această tehnolo-gie promiţătoare de imagistică optică biomedicală oferă imagini ale ţesutilui in situ şi în timp real, fără a fi nevoie de biopsie chirurgicală şi prelucrare de probe multiple. Imaginile TCO permit detectarea şi diagnosticarea stadiilor incipiente ale bolii la nivelul dinţilor, ţesutului parodontal şi mucoasei şi facilitează screeningul pe scară largă a populaţiei cu risc ridicat. Datorită ritmului rapid al inovării în acest domeniu, costul şi uşurinţa utilizării unor astfel de tehnologii sunt îmbunătăţite rapid, astfel că numeroase dispozitive devin disponibile pentru medicii stomatologi. Avem în vedere multe beneficii pentru pacienţi şi medici prin utilizarea acestor dis-pozitive._

Fig. 3_Leziunea vizualizată utilizând

fluorescenţa VELscope lui. (Cu per-

misiunea fel de Solutions etajul 14;

VELscope ®).

Dr Petra Wilder-SmithBeckman Laser InstituteUniversitatea din California, Irvine1002 Health Sciences Rd.Irvine, CA 92612, SUA

Tel.: +1 949 824 7632Fax: +1 949 824 8413

[email protected]

Page 21: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 19

_Tratamentul endodontic al incisivilor poate duce la afectarea gravă a aspectului es-tetic ca urmare a discromiei dentare severe. Restaurarea estetică a acestora reprezintă o adevărată provocare pentru echipa de medici stomatologi. Obiectivul tratamentului este de a reconstrui proprietăţile biomecanice şi op-tice ale dinţilor afectaţi, cu afectarea cât mai puţin posibilă a ţesutului dentar natural. Res-pectând o procedură foarte bine coordonată, echipa poate obţine rezultate satisfăcătoare utilizând următorul protocol: albirea internă, ranforsarea adezivă cu pivoţi de fibră de sticlă şi alegerea unei tehnici de preparare a dintilor adecvată cerinţelor materialului utilizat pentru restaurare. Invazivitatea acestei abordări este considerabil redusă în comparaţie cu tehnicile restaurative convenţionale.

Acest articol prezintă reabilitarea a doi dinţi incisivi superiori centrali ranforsati cu pivoti estetici din fibră de sticlă şi realizarea ulterioara a restaurării dinţilor cu faţete 360°

confecţionate din ceramică pe bază de disilicat de litiu (LS2).

_Situaţia clinică iniţială

Un pacient în vârstă de 28 de ani s-a pre-zentat la cabinet exprimându-şi dorinţa de a restaura incisivii centrali superiori ce fuseseră anterior trataţi endodontic şi suferiseră o dis-cromie severă. Pacientul nu a acuzat proble-me la nivelul incisivilor, tratamentul instituit anterior fiind cel de rezecţie apicala, dar era nemulţumit de aspectul estetic al acestora (Fig. 1 la 3).

Evaluările clinice şi radiologice au evidenţiat tratamente de canal etanşe şi corect realizate la nivelul dinţilor 11 şi 21. Nu existau semne care să indice prezenţa unor pivoţi în canalul radicular, iar restaurările compozite extinse de la nivelul ambilor dinţi prezentau percolare şi carii secundare (Fig. 4). La momentul evaluării clinice, restaurările aveau deja cinci ani. Provo-

Fig. 1_Discromia pronunţată şi

poziţia neadecvată a incisiviilor

superiori centrali au afectat aspectul

estetic.

Fig. 2_Discromia severă a dintelui

11 a provocat, de asemenea, o

pigmentare a marginii gingivale.

Fig. 3_Axele asimetrice ale incisivilor

centrali sunt foarte vizibile.

Fig. 4_Restaurări din compozit

infiltrate şi carii secundare la nivelul

dinţilor trataţi endodontic 11 şi 21.

Fig. 5_Obturaţiile de canal au fost

verificate înainte de procedura de

albire internă şi s-a realizat sigilarea

suplimentară la nivelul joncţiunii

smalţ-cement. Cavităţile sunt

pregătite pentru aplicarea agentului

de albire.

Un rezultat impresionantRestaurarea dintilor anteriori cu discromie severă prin proceduri minim invaziveAutori_Prof. Dr. Daniel Edelhoff, München, şi Oliver Brix, DT, Wiesbaden,Germania

Page 22: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

20 dentistry 1 2012

carea specifică cu care s-a confruntat echipa de medici era dorinţa pacientului de a avea un aspect estetic plăcut al dinţilor într-un timp scurt. Pacientul a solicitat refacerea trata-mentelor, obtinerea unei culori adecvate, cu menţinerea formei şi poziţiei dinţilor naturali.

_Planificarea tratamentului

Înainte de a începe planificarea trata-mentului au fost îndepărtate obturaţiile necorespunzătoare de la nivelul dinţilor an-teriori, precum şi cariile secundare. Acest lu-cru a permis evaluarea cantităţii de substanţă dură restantă şi a permis stabilirea unui plan de tratament corect. În plus, trebuia exclusă o posibilă contaminare bacteriană a celor două canale radiculare – rezultată datorită obturaţiilor inadecvate aplicate cu ani de zile în urmă.

Ambele obturaţii de canal au fost bine sigilate la nivelul joncţiunii smalţ-cement prin obturaţii separate. A fost planificată albirea internă a părţii coronare a ambilor dinţi uti-lizând tehnica ‚walking bleach’.

După o evaluare clinică iniţială, a fost stabi-lit următorul plan de tratament: În primul rând, poziţia dinţilor şi proporţiile trebuiau corectate printr-un wax-up. In timpul fazei de tratament preliminar luminozitatea dinţilor afectaţi va fi corectată prin albire internă. Având în vedere extinderea leziunilor, s-a optat pentru o restau-rare adezivă directă cu pivoti de fibră de sticlă.

Pentru restaurarea finală a dintilor anteriori sever deterioraţi am decis să utilizăm faţete ceramice totale, cu incercuire 360° pe bază de disilicat de litiu. Pentru a obţine un rezultat es-tetic optim, faţetele urmau să fie confecţionate prin tehnica cut-back.

_Tratamentul preliminar şi prepararea

După ce camerele pulpare coronare ale ce-lor doi incisivi au fost curăţate s-a realizat sigi-larea suplimentară la nivelul joncţiunii smalţ-cement, utilizând o cantitate mică de ciment fosfat de zinc. Aceast lucru s-a realizat pentru a asigura faptul că agentul de albire, care ar fi aplicat ulterior nu difuzează la nivel radicular (Fig. 5). Pentru albirea internă, a fost aplicat un amestec format din pulbere de perborat de sodiu şi apă distilată, utilizându-se metoda „walking bleach”. După aplicarea agentului de albire accesul palatinal realizat a fost sigilat cu bulete de vată îmbibate în agent adeziv (He-liobond) şi compozit cu vâscozitate scăzută (Tetric EvoFlow®). Următoarea sedintă fost programată o săptămână mai târziu. Culoarea dorită a dintelui nu fusese încă obţinută şi, prin urmare, a fost aplicat din nou agentul de albire. După încă o săptămână, timp în care pacientul a avut aplicat agentul de albire, a fost obţinută luminozitatea dorită în cazul ambilor dinţi stâlpi (Fig 6). În camera pulpară a fost introdus un preparat de hidroxid de calciu (CalciPure®) şi a fost lăsat timp de o săptămână, cu scopul de a neutraliza agentul de albire.

Fig. 8_Faţete cu acoperire totală

360° din disilicat de litiu IPS e.max

Press. Pentru a masca mai bine

structura dentară afectată de

discromie, păstrând în acelaşi timp

o grosime minimă a capei, aceasta

a fost realizată dintr-un bloc ceramic

opac MO.

Fig. 9_Mascarea optimă a dinţilor

stâlpi restauraţi extensiv realizată prin

confecţionarea unei cape cu opaci-

tate medie şi prin utilizarea pastei

try-in de culoare alb-opacă, a fost

observată în timpul probei faţetelor.

Fig. 6_Două săptămâni mai târziu:

discromia severă a fost aproape în

întregime eliminată prin tratamentul

de albire internă.

Fig. 7_Restaurarea incisivilor

şi preparatiile. Având în vedere

gradul mare de distrucţie pentru

reconstrucţia ţesuturilor dentare au

fost folosiţi pivoţi de fibră de sticlă

fixaţi adeziv în combinaţie cu mate-

riale compozite.

Page 23: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 21

După faza de neutralizare am început reconstrucţia post-endodontică a dinţilor stâlpi. În acest scop, a fost îndepărtată sigilar-ea coronară a obturaţiilor canalelor radiculare, iar lojele radiculare au fost preparate utilizând freze standardizate pentru pivoţii din fibră de sticlă. Fixarea adeziva a pivotilor a fost realizata cu Variolink® II (ciment cu priza duala, vâsco-zitate redusă, culoare: alb-opac) şi un adeziv in trei timpi (Syntac®). După cimentare, pivoţii de fibră de sticlă au fost acoperiţi cu compozit cu vâscozitate redusă (Tetric EvoFlow). Un com-pozit de culoare foarte deschisă, foarte vâscos (Tetric EvoCeram ®, Bleach XL) a fost utilizat pentru a completa restaurarea directă (Fig. 7). O lampă de polimerizare de mare putere (blue-phase® G2 cu> 1.000 mW/cm2) a fost utilizată pentru polimerizarea finală a materialelor de cimentare şi restaurare. O cheie de silicon a fost realizată şi utilizată pentru o preparaţie minim invazivă. Aceasta a fost confecţionată pe baza unui model wax-up şi conţinea toate informaţiile referitoare la corectarea poziţiei dintelui şi la conturul restaurării finale.

_Temporizarea şi confecţionarea faţetelor finale

Modelul diagnostic a fost, de asemenea, fo-losit pentru crearea unor faţete directe provi-zorii. Restaurările temporare au fost astfel confecţionate într-o manieră destul de simplă uti-lizând un material temporar pe bază de Bis-GMA (Telio ® C & B, A2). A fost aplicat un agent adeziv (Heliobond) pe suprafeţele finite, negravate ale

preparaţiei şi pe partea interioară a restaurărilor provizorii. Fotopolimerizarea a fost realizată după îndepărtarea materialului în exces.

După o fază de evaluare de patru săptămâni a formei şi poziţiei dinţilor, care au fost sta-bilite prin wax-up şi transferate în restaurări provizorii, a fost realizată amprentarea finală a dinţilor preparaţi şi a maxilarului antagonist. Aceaste informaţii au fost trimise la labora-tor, împreună cu arcul facial, cu înregistrarea relaţiilor intermaxilare şi o imagine a dinţilor stâlpi preparaţi. Imaginea ilustra preparaţiile si au ajutat laboratorul pentru a evalua gradul de opacitate necesar în realizarea structurilor ceramice. Având în vedere diferitele niveluri de transluciditate, restaurările în culori diferite ale dinţilor stâlpi şi pentru a asigura o capacitate îmbunătăţită de a masca o eventuală recidivă a discromiei, echipa a ales să folosească blo-curi ceramice cu un nivel mediu de opacitate, culoarea 0 (MO 0). Capele IPS e.max® Press au fost stratificate cu ceramică IPS e.max ® Ceram de culoare A2 (Fig 8).

_Proba fatetelor şi cimentarea

După îndepărtarea restaurărilor temporare a fost îndepărtat agentul adeziv rezidual cu ajutorul unor perii şi a unei paste cu fluorură. Pentru a verifica forma şi culoarea faţetelor în cavitatea bucală a pacientului, restaurările au fost probate cu un gel cu glicerină colorat (Try-in Paste, Variolink II, alb opac). In această etapă s-a obţinut o mascare perfectă a dinţilor stâlpi şi situaţia rezultată a arătat un aspect

Fig. 10_Vedere frontală a fatetelor

în timpul probei. Utilizarea ceramicii

vitroase pe baza de disilicat de litiu a

asigurat un aspect omogen, indife-

rent de structura dentara subjacentă.

Fig. 11_Fatetele 360° au fost fixate

cu ajutorul unui ciment adeziv care

corespundea cu pasta try-in folosită;

a fost utilizat un sistem adeziv

dentinar în trei timpi. Astfel, s-a putut

obţine un rezultat estetic excelent

sigur şi predictibil.

Fig. 12_Restaurările vizualizate în

lumina transmisă. Prin combinarea

materialelor restaurative translucide

şi a fatetelor din ceramică vitroasă

s-a obtinut o transmisie a luminii

care se potrivea cu proprietăţile

dinţilor naturali.

Fig. 13_ Imagine postoperato-

rie ilustrând mandibula aflată în

protruzie. Verificarea finală a

parametrilor funcţionali şi estetici a

fost satisfăcătoare. Culoarea dintelui

se potrivea excelent cu cea a dinţilor

adiacenţi.

Fig. 14_ Imagine-portret ilustrând

rezultatul final: discromia dentară a

fost eliminată, poziţia dintelui a fost

corectată iar proporţiile au fost ajus-

tate (a se vedea pentru comparaţie

Fig. 1 şi 2).

Page 24: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

22 dentistry 1 2012

armonios indiferent de culoarea substratului (Fig. 9 şi 10).

Feţele interioare ale faţetelor din ceramică vitroasă au fost gravate cu acid fluorhi-dric (<5% IPS ® Ceramic Etching Gel) timp de 20 secunde. Ulterior, a fost aplicat un agent adeziv (Monobond Plus). Pe dinte a fost aplicat doar sistemul adeziv dentinar in trei timpi Syntac. Restaurările au fost fixate cu sistemul Variolink II (alb-opac) (Fig. 11).

_Concluzie

Folosirea materialelor restaurative translu-cide în combinaţie cu aplicarea de faţete din ceramică vitroasă pe baza de disilicat de litiu (Fig. 12) a dus la obţinerea unei translucidităţi care corespundea celei a dinţilor naturali. În ceea ce priveşte parametrii funcţionali şi esteti-ci rezultatul s-a dovedit a fi foarte satisfăcător la evaluarea finală. Culoarea dintelui a fost în perfectă armonie cu cea a dentiţiei din jur. În plus faţă de eliminarea discromiei severe a ţesuturilor dure şi moi, am putut corecta poziţia şi ajusta proporţiile dintelui (Fig. 13). Pacientul a fost pe deplin mulţumit de rezultatul estetic plăcut şi nu s-a confruntat cu probleme fone-

tice ce puteau rezulta din corectarea poziţiei dinţilor (Fig. 14)._

Prof. Dr. Daniel EdelhoffConferenţiar Department de Protetică Universitatea Ludwig Maximilian din München

Goethestr 70 80336 München, Germania

[email protected]

Oliver Brix, DTInnovatives Dental DesignDwight-D-Eisenhower-Str 965197 Wiesbaden, Germania

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Estetica în tratamentul implantar în zona frontală

Conf. Dr. Paul Mattout – Franţa

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dent. Participarea este gratuită în cadrul proiectului DENT.

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

15 iunie 2012 - Iaşi

Page 25: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 23

_În zilele noastre pacienţii doresc o estetică na-turală. Unii dintre ei se informează utilizând un instru-ment la care fiecare dintre noi are acces: internetul.

Sunt două feluri de pacienţi care doresc estetică înaltă. Cea despre care am vorbit mai sus, cei bine in-formaţi care ştiu ce doresc şi o a două categorie care trebuie informată de către dentist, de posibilităţile şi opţiunile de tratament pe care le au pentru a-şi îm-bunatăţi aspectul estetic.

În cazul de faţă vorbim despre a doua categorie de pacienţi. Pacienta aceasta a dorit să-şi schimbe radical zâmbetul dar nu era destul de informată, ea acceptând chiar şi compromisul unei şlefuiri pentru a închide tremele şi diastemele ceea ce ,atât mie cât şi medicului, ni s-a părut inacceptabil. (foto 1,2)

La examenul intraoral s-a constatat o încercare anterioară de reducere a tremelor prin faţetări direc-te, adaugându-se un strat distal de compozit de cca 2mm pe incisivii laterali (foto 3). Acest lucru a com-plicat usor situaţia, tremele având o dimensiune reală mult mai mare. În acest caz planul protetic stabilit a fost minim invaziv, colaborarea între cabinet şi labo-rator începând cu realizarea unor modele de studiu, a unor fotografii de înaltă calitate, din diferite unghiuri , care să evidenţieze dimensiunea tremelor, poziţia,

culoarea dinţilor precum şi o examinare din partea mea a pacientei. (foto 4,5,6)

Acest plan protetic stabilit de comun acord avea să fie pus în aplicare fără şlefuirea suprafeţelor den-tare şi inserţia firului de dilatare, deoarece faţetele urmează a fi aplicate juxtagingival, fără a implica anestezia şi disconfortul acesteia, in consecinţă fără durere.

_Fabricarea faţetelor

În realizarea faţetelor în special a celor fără pre-pararea suprafeţei dentare importantă este structura dentară subiacentă. În acest caz dinţi erau integri, să-nătoşi, fără discromii, culoare uniformă A1, pacienta insistând ca această să nu fie modificată.

Datorită paletei largi de ingoturi presabile cu translucenţe diferite - cea mai largă paletă existentă pe piaţă în momentul de faţâ - m-am hotărât să con-fecţionez faţetele din ingoturi LT (low translucency - translucenţă scazută).

Experienţă acumulată în timp şi-a spus cuvântul şi nu am recurs la diagnosticarea prin tehnica Wax Up şi Mok Up ci am trecut direct la modelarea în ceara a viitoarelor faţete (foto 7) - o ceară organică care arde fară reziduuri.

Am modelat în forma fina-lă, din ceară, faţetele, inclusiv textura lor pentru că nu urma o stratificare cu o pudră de ceramică, ci doar o glazurare. Aceasta este o tehinică extrem de accesibilă tuturor tehnicie-nilor care ştiu să modeleze în ceară, şi nu necesită cunoş-tinţe laborioase de stratificare cu pensula.

Autor_TD Florin Stoboran

Cosmetica dentară cu faţete no-prepcu e.max Press - mai uşor ca niciodată

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Estetica în tratamentul implantar în zona frontală

Conf. Dr. Paul Mattout – Franţa

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dent. Participarea este gratuită în cadrul proiectului DENT.

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

15 iunie 2012 - Iaşi

Page 26: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

24 dentistry 1 2012

Pentru a nu lăţi incisivul lateral mai mult de 2,3 mm (lăţindu-l mai mult, există posibilitatea de a a fi la fel de lat ca incisivul central) am procedat la închide-rea breşei nu doar dinspre incisivul lateral ci şi dinspre jumătatea mezială a caninului (foto 8).

La ambalare poziţionarea faţetelor pe conul chiu-vetei de presare a ingotului se va face în forma pale-telor elicei de avion, atât pentru a avea spaţiu cât si pentru un rezultat cât mai fidel. (foto 9)

Masa de ambalare folosită este Prest West Speed, masă rapidă care după 35 de minute de la turnarea ei în stare fluidă în chiuvetă se poate introduce direct la 850 grade C unde o menţinem 30 min după care se poate trece la presarea ingot-ului.

După dezambalare (foto 10,11) am trecut la prelu-crarea faţetelor atât în plan transversal cât şi în plan vertical, le-am texturat ceea ce nu mi-a luat prea mult timp datorită modelarii exacte în ceară.

În foto 12 am evidenţiat înclinarea corectă şi uni-formă a dinţilor în plan transversal, mai exact contu-rul distal convex al feţei vestibulare şi conturul drept al marginii meziale a feţei vestibulare care dă şi încli-naţia dintelui. În foto 13 am marcat prin diferenţe de culoare realizarea convexităţilor în plan vertical.

Fotografiile 14,15 evidenţiază dimensiunea redu-să a faţetelor, aceastea vor prelua intensitatea culo-rii, transparenţa şi translucenţa incizală a dintelui de suport.

Etapa finală de prelucrare a faţetelor am reali-zat-o prin pre-lustruirea manuală înaintea glazurării, glazurarea făcând-o la o temperatură mai mică decât cea recomandată de producător datorită prelustruirii, lustruirea finală cu gume abrazive foarte fine şi paste de diamant după glazurare.

Toate aceste trei procese au un rol extrem de im-portant în aspectul final al lucrării, ştiut fiind faptul

Page 27: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 25

că pe suprafaţa unui dinte există mai multe grade de luciu şi nu doar unul dat prin glazurare sau prin lus-truire manuală (foto 16).

Pudra de aur din foto 17 a avut rolul de a eviden-ţia forma şi textura vestibulară a lucrării.

Pentru a da un plus de tinereţe în aspectul fizio-nomic al pacientei am realizat un relief vestibular cu lobi de creştere mai pronunţaţi, cu şanturi de descar-care mai ascuţite, fără urme de abrazie fiziologică.

Pentru cimentare medicul dentist a decis folosi-rea noului ciment fotopolimerizabil Variolink Veneer, acesta având şapte grade de translucenţă, şi a pas-telor de încercare bazate pe glicerină, aşa numitele TryIn-uri care il ajută la alegerea nuanţei care urmea-ză sa fie folosită.

In acest caz a folosit Medium Value 0 (Neutral) deoarece nu era necesară modificarea nuanţei colo-ristice finale.

Rezultatul final, spunem noi că este unul deose-bit, mai ales după o intervenţie chirurgicală 23 gingi-vectomie pentru a ridica emergenţa coletului, 22,12 lambou pentru a coborâ emergenţa gingivală. (foto 19)

Datorită prelucrării pierdute a încrustaţiei către jumătatea medie a caninului, a nuanţei corecte a ci-mentului, linia ce delimitează faţeta de dintele natu-ral este aproape imperceptibilă (foto 20,21). Pentru a menţine această situaţie este necesară o prelucrare perfectă a joncţiunii protetico dentare, o igienă buca-

lă riguroasă, cât şi vizita periodică pentru profilaxie la medicul specialist curant.

Pentru a evidenţia detaliile şi textura dinţilor in-traoral întotdeauna procesez fotografiile alb-negru (foto 22)

_Concluzie

Atât timp cât există o colaborare între cele trei părti: pacientul care acordă încredere specialiştilor, medicul dentist şi tehnicianul dentar care prin Know-How propun un plan de tratament corespunzător şi optează pentru materialele ideale pentru cazul re-spectiv, rezultatul nu poate fi decât unul de succes. (foto 23, 24, 25, 26, 27)

Mulţumim pentru profesionalismul dovedit în co-laborarea la acest caz, doamnei dr. Cosma Alina. _

Florin StoboranHaţegului nr. 39, Oradea, Bihor, Româ[email protected], www.florinstoboran.ro

Page 28: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

26 dentistry 1 2012

_Următorul articol reprezintă partea a II-a dintr-o serie de articole în care este discutată utiliza-rea aparatului Inman Aligner ca şi instrument pen-tru MICD.1 Primul articol (publicat în cosmetic den-tistry 4/11) a demonstrat faptul că aceste tratamente de sine stătătoare oferă pacienţilor o alternativă de tratament la aparatele ortodontice fixe care sunt i-nestetice, necesită perioade lungi de tratament şi sunt costisoare, aspecte pe care tratamentul cu un aligner le elimină atunci cand este utilizat în cazurile adec-vate.

Acest articol va demonstra că pacienţii care îşi

doresc o îmbunătăţire tradiţională a zâmbetului pot obţine rezultate frumoase într-un mod progresiv care le permite să facă alegeri pe parcursul tratamentului. Acest lucru face ca de multe ori structura dintelui să nu fie îndepărtată iar rezultatul tratamentului să fie obţinut prin împărţirea resposabilităţii luării deciziilor între medic şi pacient.

În plus, obiectul acestui articol ar putea începe una dintre cele mai controversate dezbateri din stomatologia estetică de ani de zile. Noi nu numai că discutăm despre o abordare radical diferită pentru îmbunătăţirea zâmbetului, dar şi despre o abordare puternic diferită de metodele tradiţionale de planifi-care a designului zâmbetului.

_Ce am alege?

Pacienţii care încep proceduri de cosmetică dentară sunt adesea evaluaţi la consultarea iniţială. Li se fac fotografii digitale şi, probabil, sunt realizate modele de studiu. În mod normal, software-ul de imagistică dentară este folosit pentru a arăta pacienţilor rezul-tatele ce pot fi obţinute. Aceste programe ingenioase pot ajuta pacienţii să conştientizeze ce se poate re-aliza. Bineînţeles, trebuie luate întotdeauna măsuri de precauţie în ceea ce priveşte promisiunea făcută în legătură cu rezultatele tratamentului ce sunt vizuali-zate digital.

Imagistica computerizată poate fi un instrument foarte puternic pentru a ajuta pacientul/pacienta să vadă potenţialul zâmbetului lui/ei, dar eu cred că, de asemenea, imagistica poate face ca un pacient să se

Autor_ Dr Tif Qureshi, Marea Britanie

Inman Aligner – Alinierea, albirea, tehnica adezivă: O abordare progresivă pentru designul zâmbetului (partea II)

Page 29: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 27

concentreze pe un anumit obiectiv recomandat, care poate să fie singurul mod de a satisface dorinţele lui/ei. Stomatologii ce utilizează imagistica realizează, în mod ideal, un set de cinci-zece rezultate cu grade diferite de îmbunătăţire a zâmbetului pentru a per-mite pacientului să ia o decizie mai informată. Dar, nu este sigur că toţi stomatologii chiar prezintă pacienţiilor imagini digitale cu diferite niveluri ale tratamentului. Chiar dacă pacienţii pot vedea imagini diferite ale dinţilor lor totuşi poate fi dificil pentru un pacient să vadă cu adevărat şi să simtă modificările propuse în cavitatea orală. Se poate pune la îndoială şi problema etică de a permite pacienţilor să se im-plice într-o procedură potenţial ireversibilă realizată pe baza unor fotografii 2-D.

Wax-up-urile tri-dimensionale pot fi, de aseme-nea, foarte utile în această etapă. Dacă un pacient este impresionat de imagine, realizarea unui wax-up poate permite uneori o previzualizare directă printr-un try-in folosind o cheie din silicon realizat pe model. Materialul temporar având diferite culori poate fi probat direct, fără lipirea adezivă pentru a permite pacientului să vadă proiectul propus, forma şi es-tetica generală.

În ciuda acestui fapt, faţetele sunt adesea folosite pentru a trata malocliziile şi este foarte dificil pentru pacienţi să aprecieze alinierea dinţilor lor doar cu aju-torul wax-up-ului sau a imagisticii. Prin abordarea acestor cazuri gândindu-ne la un alt protocol de tratament devine foarte evident un tratament mai puţin invaziv.

Primul pas este evaluarea alinierii dinţilor pa-cientului. Dinţii nealiniaţi cauzează adesea prob-leme privind înălţimea gingiei, unghiurile liniare line angles, reflecţia luminii, culoarea şi lungimea dinţilor. Corecta-rea malocluziei poate crea, în primul rând, percepţia complet diferită a problemelor aparente. După aceea, dinţii trebuie albiţi. Acest lucru poate fi realizat fie imediat după alinierea dinţilor sau, de preferat, simultan cu aceasta. După aliniere şi albire trebuie realizată tehnica adezivă marginală (denumim aceasta conceptul AAA) pentru a îmbunătăţi conturul marginii incizale.

Această combinaţie de tratamente funcţionează bine deoarece Inman Aligner este un aparat mobili-zabil şi trebuie purtat doar 16 - 18 ore pe zi. Acest

lucru înseamnă că albirea simultană este posibilă şi simplă. Un studiu recent efectuat în Suedia indică un avantaj cost-beneficiu mai degrabă la trata-rea pacienţilor cu aparate mobilizabile în clinici de stomatologie generală decât la tratarea cu aparatele fixe la specialist ortodont.2 Concluzia acestui studiu este semnificativă, deoarece o opţiune de tratament populară printre medicii stomatologi estetice din Marea Britanie o reprezintă aparatele ortodontice mobilizabile.

Cazurile prezentate mai jos evidenţiază pacienţii care, fie la începutul tratamentului sau de-a lungul timpului, au dorit iniţial aplicarea de fateţe şi a avut un anumit rezultat în minte pe care numai faţetele l-ar fi putut oferi rapid. Aceştia erau îngrijoraţi asu-pra gradului de preparaţie necesară, astfel încât ei au acceptat mai întâi realizarea alinierii dinţilor. Apoi, pe parcursul tratamentului s-a început şi albirea dinţilor şi aceştia s-au răzgândit foarte repede în privinţa faţetelor în momentul în care au văzut că situaţia dinţilor lor s-a îmbunătăţit.

_Cazul I (Fig. 1-8)

Laura era nemulţumită de incisivii centrali care erau foarte proeminenţi. Ea vroia să îi îndrepte şi

Page 30: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

28 dentistry 1 2012

s-a gândit la posibilitatea aplicării faţetelor. Ea a ex-clus atât aparatele ortodontice convenţionale cât şi aparatele ortodontice invizibile deoarece dorea un tratament rapid şi dorea să aibă nimic aplicat pe dinţi. Cu câţiva ani în urmă, pacientei i s-ar fi putut aplicat fateţe.

Din analiza fotografiilor ocluzale ale dinţilor ei a reieşit destul de clar că aplicarea faţetelor ar fi impli-cat prepararea masivă a incisivilor centrali superiori. Preparaţia ar fi ajuns la nivelul dentinei şi ar fi pu-tut implica şi tratamente endodontice. Dinţii laterali aveau nevoie de o preparaţie mai redusă, dar profi-lurile de emergenţă ar fi fost mici, creând un aspect estetic nerealist şi un posibil risc parodontal ulterior. În schimb, alinierea a fost completată cu aparatul In-man Aligner în numai zece săptămâni. Secvenţa de tratament este detaliată mai jos.

Au fost realizate fotografii digitale tip BACD şi a fost calculat gradul de înghesuire cu ajutorul unui calculator electronic, grad care poate fi, de asemenea, măsurat prin evaluarea arcadei pe modelele de stu-diu ale pacientului. Am măsurat curbura ideală şi am scăzut această valoare din totalul lăţimii mesio-distale a dinţilor care urmau să fie deplasaţi.3 Rezultatele au arătat că exista o înghesuire de numai 1,6 mm. Acest lucru era mai puţin decât ne-am aşteptat; aceasta se datora faptului că dinţii laterali erau vestibularizati, arcul fiind extins şi creând astfel spaţiu.

Din fotografii reieşea foarte clar că, în ciuda existenţei unei înghesuiri dentare evidente, exista o uzură neregulată a dinţilor ce era mai puţin evidentă. Este important ca acest lucru să fie indicat pacientu-lui, deoarece uzura devenine mai evidentă atunci când este corectată malocluzia. Pacientei i s-a prezentat op-tiunea refacerii celor 3 margini incizale din compozit. Ea a optat pentru un aparat Inman Aligner cu un ex-pander incorporat. Aceste expandere reprezintă mod foarte comod pentru crearea unui spaţiu suplimentar în vederea tratării cazurilor mai complexe sau folosirii acestora în locul reducerii interproximale (RIP).

În acest caz nu a fost realizată RIP. Am planifi-cat să obţinem aproape toate spaţiile prin utilizarea unui surub ortodontic pe linia mediană. Pacienta a fost instruită să rotească şurubul de pe linia mediană o dată pe săptămână. Fiecare întoarcere a şurubului reprezinta 1/4 dintr-o rotaţie completă şi echivala cu 0.25 mm. După şase săptămâni a început procedura de albire folosind gutiere sigilate dintr-un plastic moale. După nouă săptămâni s-a obţinut un spaţiu de 1,8 mm şi dinţii au fost aliniaţi. (Ca regulă: o expan-siune mai mică de 2,5 mm cu ajutorul unui expander incorporat este uşor de tolerat).

Analizând rezultatul de după aliniere s-a observat că proporţia de aur, înălţimea gingivală şi înclinarea axială a dinţilor s-au îmbunătăţit semnificativ, toate acestea fiind obţinute fără a folosi o piesă manuală şi în intervalul de numai nouă săptămâni. În acest moment era foarte clar pentru pacientă că avea nevoie doar de o simplă tehnică adezivă pentru a îmbunătăţi conturul marginii incizale. Conturul marginal a fost preparat fără a folosi un anestezic printr-o uşoară şlefuire a marginii si refacut prin utilizarea tehnicii adezive cu un com-pozit hibrid pe margine şi un compozit pe suprafaţa vestibulară. Marginile au fost apoi lustruite.

Page 31: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 29

Pacienta a fost încântată de rezultatul obţinut folosind aparatul Inman Aligner şi tehnica adezivă simplă. Ea a mărturisit că, atunci când ea se gândea la tratamentul prin faţete spera să obţină un rezul-tat similar. Existau încă imperfecţiuni minore, dar, în opinia mea, acestea contribuiau la frumuseţea ei naturală.

Există un contrast puternic între tratamentul se-lectat şi procedurile de tratament posibile ce puteau fi aplicate în acest caz. Astfel, un pacient care a re-fuzat tratamentul ortodontic ce l-ar fost supus unei preparaţii dentare extrem de agresive pentru a realiza alinierea corectă a dinţilor cu ajutorul faţetelor, a obţinut acum cu ajutorul unui aparat Aligner mo-bilizabil şi al unei simple tehnici adezive un rezultat similar şi, fără îndoială, mult mai bun, în mai puţin de trei luni, nefiind necesară reducerea a niciunui mi-crometru din structura dentară.

_Cazul II (Fig. 9–17)

Această tânără doamnă era pacienta mea de ceva timp şi era informată asupra faţetelor din porţelan, văzând cazurile pacienţilor noştrii trataţi în acest mod. Am discutat cu pacienta cu câţiva ani înainte despre beneficiile estetice ale faţetelor. Cu toate aces-tea, revizuind cazul ei a fost foarte clar că am putea îmbunătăţi semnificativ alinierea dinţilor ei folosind un aparat Aligner pentru o perioadă scurtă de timp.

Am realizat o fotografie ocluzală a dinţilor ei an-teriori şi am subliniat cantitatea de structură dentară care ar fi trebui eliminată pentru aplicarea faţetelor estetice. Pacienta a realizat imediat că alinierea dinţilor ei ar oferi un rezultat mai bun. Cazul ei era adecvat pentru utilizarea unui aparat Inman Aligner şi în acest caz înghesuirea dentară era doar de 2.5 mm, pacienta putând fi tratată rapid şi simplu.

A fost aplicat aparatul Inman Aligner şi a fost realizată o RIP progresivă pe parcursul a trei vizite. După opt săptămâni au fost confecţionate gutiere pentru dinţii superiori şi inferiori în vederea albirii chiar dacă alinierea dinţilor nu era încă completă. Pro-cedura de albire la domiciliu a început cu instrucţiuni foarte clare şi concise. Am folosit gutiere din plastic uşor prelungite pentru a crea un efect de digă. Pe parcursul a două săptămâni dinţii au fost albiţi iar în săptămâna a zecea pacienta a revenit pentru control.

Interesant este că percepţia pacientei asupra zâmbetul ei s-a schimbat dramatic. Datorită unghi-urilor liniare îmbunătăţite, dinţilor mai albi şi înălţimii gingivale echilibrate, atenţia pacientei era artasă acum doar de conturul neregulat al dinţilor cauzat de fisurile existente şi uzura diferită a acestora.

Pacienta a solicitat finisarea marginilor. I-am tehnica adezivă la nivelul marginilor incizale fără re-alizarea preparaţiei. A fost aplicat un compozit hibrid (Flow Tetric, Ivoclar Vivadent) palatinal şi incizal şi un compozit pe suprafaţa facială. Culorile alese au fost B0 şi B1 pentru a se potrivi culorii dinţilor albiţi. Pa-cienta a fost încântată de rezultat şi imediat i s-a lipit adeziv un retainer.

În ciuda unor diferenţe evidente faţă de zâmbet ideal simulat pacienta a mărturisit că zâmbetul ei după alinierea dinţilor este mult mai bun decât şi-a imaginat ea că ar obţine prin utilizarea faţetelor. Dacă ar fi fost aplicate faţetele probabil că am fi putut corecta mai mult proporţia de aur, zenitul ar fi fost mai echilibrat, conturul caninilor ar fi fost îmbunătăţit, coridoarele bucale mai late, etc. Dar, în mod evident pacienta nu îşi dorea aceste lucruri. În cazul în care ea va decide

Page 32: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

30 dentistry 1 2012

ulterior că va avea nevoie de îmbunătăţiri vom putea continua tratamentul având deja dinţii îndreptaţi. Designul AAA al zâmbetului este progresiv, nu brusc sau rapid. În acest fel, pacientului/pacientei i se oferă posibilitatea luării deciziilor în privinţa tratamentului şi responsabilitatea alegerii este împărţită.

_Cazul III (Fig. 18–26)

Această pacientă s-a prezentat la cabinet fiind nemulţumită de faptul că avea un "zâmbet înclinat". Anterior ea a analizat posibilitatea tratamentului cu faţete de porţelan aplicate aşa că ea era familiarizată cu obiectivele designului zâmbetului. Dar, la analiza dinţilor ei a reieşit clar că exista posibilitatea de a pre-alinia dinţii. Incisivul central superior drept era rotat mezial cu aproximativ 30° şi incisivii laterali palati-nizati uşor şi înclinaţi mezial. În plus, ea avea dinţii coloraţi, caninii fiind cu două nuanţe mai închişi la culoare decât incisivii centrali.

La examinarea fotografiei ocluzale pacienta şi-a dat seama că ar fi fost necesară o preparaţie agresivă a dintelui în vederea aplicării faţetelor. Ea a înţeles că dinţii ei trebuiau aliniaţi înainte de a trece la următoarea etapă, de design.

A fost folosit un aparat Inman Aligner timp de unsprezece săptămâni pentru a de-roti dintele an-terior şi a împinge în afară incisivii laterali. După opt săptămâni a fost începută procedura de al-bire folosind geluri H2O2 timp de 35 până la 45 de minute pe zi. Albirea simultană reprezintă o parte foarte atractivă a tratamentului de aliniere a dinţilor deoarece motivează pacientul. După aliniere, cazul a fost reexaminat. Odată ce dinţii ei au fost îndreptaţi a devenit evident pentru pacientă că problema ce exista era legată de forma marginii, care odată cu alinierea dinţilor s-a înrăutăţit, datorită uzurii diferite a dinţilor. De fapt, dintele central stâng era cu 2,5 mm mai scurt decât cel drept. Era foarte clar pentru pacienta că trebuiau refăcute numai marginile incizale în vederea obţinerii zâmbetului dorit ea.

Refacerea marginilor incizale s-a realizat în săptămâna a doisprezecea şi nu a fost necesară ad-ministrarea niciunui anestezic local. În afară de o uşoară şlefuire a marginilor incizale a dinţilor supe-riori 1 şi 2 din stânga nu a a fost necesară nicio altă preparaţie. A fost aplicat un compozit hibrid (Tetric Flow, Ivoclar Vivadent) pe marginea incizală şi pe suprafaţa palatinală pentru a se potrivi conturului celuilalt incisiv central. O cantitate mică de alb opac a fost aplicată punctat pentru a se potrivi suprafeţei

Page 33: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 31

conturului şi a fost completat cu un compozit nano-hibrid (Venus Diamond, Heraeus) pentru o lustruire mai bună. Compozitul a fost lustruit vertical utilizând batoane din cauciuc (PoGo, ENTSPLY DeTrey) încer-cându-se să se imite anatomia suprafaţei pentru a masca joncţiunea. Procesul a fost repetat şi la nivelul incisivului lateral.

Dinţii pacienţei au fost menţinuţi în poziţie uti-lizând Alignerul şi s-a realizat o amprentă pentru confecţionarea unui retainer cu sârmă în vederea montării lui două săptămâni mai târziu. A fost deo-sebit de frumos să se menţină caracteristicile naturale estetice la acesată pacientă. Lucrările ceramice, pe cât se poate de frumoase, ar fi schimbat cu siguranţă as-pectul în mult mai bine, după cum ar spune unii, dar acestea nu era ceea ce îşi dorea pacienta. Ea dorea ca proprii ei dinţi să aibă lungimea corectă şi să fie mai drepţi şi mai albi.

_Împărţirea responsabilităţii tratamen-tului

Conceptul AAA poate fi cu adevarat descris ca fiind minim invaziv. În acelaşi timp, acest concept implică activ pacientul/pacienta în tratamentul său, oferindu-i sentimentul de a avea control şi făcându-l/făcând-o să îşi asume responsabilitatea pentru tratament. Acest lucru a fost dovedit a fi de o mare importanţă la măsurarea satisfacţiei pacienţilor în privinţa rezultatelor tratamentului.4

Există multe poveşti anecdotice cu privire la pacienţii cărora li s-a aplicat faţete foarte frumoase, dar la care s-a constatat că acestea nu îndeplineau dorinţele lor. Chiar şi în cazul faţetelor ce nu necesită preparare se realizează o procedură ireversibilă care se face, în principal, pe baza recomandării medicului curant, pacientul fiind foarte puţin implicat.

Din experienţa mea, fiecare pacient pe care l-am tratat în conformitate cu conceptul AAA a găsit rezul-tatul mulţumitor chiar dacă tehnic se poate să nu fi fost perfect din punct de vedere al designului zâmbet. În zilele noastre, odată cu creşterea numărului de li-tigii, ar putea fi pusă la îndoială decizia selectării unei anumite proceduri de tratament care ar putea duce la un conflict în locul uneia în care pacientul participă la luarea deciziilor-cheie şi vede îmbunătăţirea situaţiei dinţilor proprii.

Cred că această abordare se află strâns legată de principiile de bază MICD care recomandă o abordare minim invazivă şi care implică pacientul.

_Concluzie

Înţeleg controversa în contestarea abordării tradiţionale a creării designului zâmbetului, dar o nouă mantra a designului progresiv al zâmbetului este vitală atunci când dorim să oferim pacienţilor noştrii ceea ce doresc de fapt. Anterior, pre-albirea a fost întotdeauna o modalitate de a oferi pacienţilor o viziune alternativă asupra dinţilor lor. Acum, şi mai important, datorită tehnicilor de aliniere pacienţii pot lua propriile decizii şi riscul este semnificativ redus prin fragmentarea procesului de îmbunătăţire a zâm-betului în etape şi prin reevaluarea situaţiei la fiecare punct.

Cu ABB este posibilă alinierea, albirea şi tehnica dezivă la un pacient în mai puţin de douăsprezece săptămâni, caz în care ar fi fost necesare opt până la zece faţete, costuri de patru ori mai mari şi prepararea semnificativă a dintelui. Astfel, s-a creat un contrast dramatic între metodele de tratament. Dacă un pacient mulţumit după aliniere, albire şi tehnica adezivă minimă atunci acest lucru trebuie să fie considerat ca fiind un succes. Această tehnică din Marea Britanie este acum o disciplină nouă de tratament foarte importantă, iar stomatologia estetică se va îmbunătăţi prin această metodă. La urma urmei, dvs. ce aţi alege? _

Notă editorială: O listă completă a lucrărilor de referinţă poate fi găsită la editură.

Dr. Tif QureshiStraight talks Seminars 40–44 Clipstone Street,Ground Floor East London, W1W 5DWUK

[email protected]

Page 34: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

32 dentistry 4 2011

exclusiv_ Cosmetic Dentistry

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

1 iunie 2012- Cluj

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dentParticiparea este gratuită în cadrul proiectului DENT

Tehnici de tratament şi noi materiale dentare în vederea obţinerii

unor rezultate de succes

Dr. Dan Nathanson

Page 35: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 33

trends _ Cosmetic Dentistry

_Întâlnirea anuală a Societăţii Germane de Stomatologie şi Medicină Orală (DGZMK), ce este organizată în colaborare cu Societatea pen-tru Ceramică Dentară (AG Keramik), societatea profesională a DGZMK, este un eveniment major în care dunt examinate critic experienţele obţinute în clinici şi cabinete referitoare la toate tipurile de restaurari integral ceramic şi metodele CAD / CAM. În cadrul reuniunii din acest an, al 10-lea Simpozion Anual de Ceramică, profesorul Bernd Wöstmann, şeful departamentului de Protetică al Universităţii din Gießen, Germania, s-a concentrat în lucrarea sa asupra progreselor făcute în domeniul digitalizării amprentelor obţinute intraoral.

Fireşte, fiecare medic stomatolog îşi doreşte ca restaurările să fie perfect adaptate, să poată fi montate fără corecţii suplimentare. Acest lucru necesită amprentarea exactă a preparaţiei şi a ar-cadelor dentare. Cu ceva timp în urmă, digitalizarea a intrat în această disciplină, începând din 1985 cu primele amprente digitale realizate de către Prof.

Werner Mörmann de la Universitatea din Zürich. Prof. Wöstmann a explicat că, pentru a confecţiona o restaurare exactă, crearea unei imagini a situaţiei intraorale, fie ca model real sau ca model virtual reprezintă un pas foarte important - aceasta este posibil numai pentru a realiza indirect restaurarea finală, indiferent dacă acesta este un inlay sau o restaurare protetica fixa pluridentara (PMF).

Datorită materialelor şi condiţiilor haptice este încă imposibilă producerea unui model convenţional "impecabil" (gips) pornind de la amprentele clasice confecţionate din materiale elastomerice. Fiecare model virtual realizat pe baza unei amprente clasice este inexact, indiferent de corectitudinea procedurii de scanare. Astfel are sens scanarea directă în cavi-tatea bucală.

Acum, când este aproape de neconceput a realiza restaurări integral ceramice fără a utiliza tehnlogia CAD-CAM, următorul pas a fost deja făcut pentru digitalizarea întregului proces, de la preparaţie până

Fig. 1_Lumina albastra cu lungime de unda scurta cu proiecţia luminii structurate. (Fotografia a fost pusă la dispoziţie prin amabilitatea dlui Ender).Fig. 2_Imaginile unice sunt potrivite pentru a crea un model al al întregii arcade dentare, ceea ce reprezintă baza pentru construcţia şi frezarea scheletului. (Fotografia a fost pusă la dispoziţie prin amabilitatea dlui Mehl).Fig. 3_Scanare intraorală optoelectronică folosind sistemul C.O.S. Lava. Preparaţia pentru coroană şi marginile preparaţiei sunt reproduse exact. În plus faţă de fabricarea scheletului, setul de date permite confecţionarea unui model din răşină SLA ce include dinţii antagonişti.

Autor_ Manfred Kern, Germania

Obţinerea de amprente intraoraleSeturile de date digitale vor fi în curând peste tot

Page 36: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

34 dentistry 1 2012

trends _ Cosmetic Dentistry

la montarea protezei: scanarea optică pentru a crea o amprentă digitală, intraorală. În ceea ce priveşte utilizarea clinică, dispozitivele CEREC AC (Sirona), COS Lava (3M ESPE), iTero (Cadent- Straumann) - sunt similare, dar ele funcţionează pe principii diferite. Din punct de vedere tehnic, sistemele sunt construite în mod similar, dar diferă procedurile de obţinere a seturilor de date 3-D.

Unitatea de achiziţie a dispozitivului CEREC AC foloseşte unde scurte albastru deschis şi funcţionează pe baza principiului proiecţiei luminii structurate (Fig. 1). Procedura de scanare captează imagini unice; funcţia de vizualizare în unghi duce la achiziţionarea datelor din regiunile mai jos de ecu-ator şi creşte astfel precizia. Prin potrivire, folosind mai multe imagini, este evaluat un cadran sau o arcadă întreagă (Fig. 2), dar şi dentiţia antagonistă şi înregistrarea ocluziei.

Prin tehnologia frontului de undă a C.O.S. Lava este achiziţionată forma dintelui prin mutarea came-rei video peste dinte. Distanţa până la camera video poate fi calculată prin modificarea poziţiei pixelilor individuali în timpul filmării ceea duce la crearea unei imagini 3-D a arcadelor dentare (Fig. 3 şi 4).

Funcţionarea scanerului iTero se bazează pe principiul de triangulaţie laser. Imaginea surprinde dintele şi scanează vertical 300 nivele, fiecare având o adâncime de 50 µm (Fig. 5 şi 6).

Potrivit Prof. Wöstmann, precizia scanării CEREC AC şi COS Lava corespunde unei amprente convenţionale din hidrocoloid sau polivinil-siloxan. Diferenţele nu au fost semnificative.1 Măsurătorile capelor confecţionate cu COS Lava au arătat o me-die de 33 µm (± 16 µm) pentru toate dehiscenţele

marginale. Capele confecţionate prin tehnica convenţională de amprentare au avut o dehiscenţă marginală medie de 69 µm (± 25 µm). Syrek et al. au obţinut rezultate comparabile într-un studiu clinic. 2 Dehiscenţa marginală medie a coroanelor confecţionate convenţional a fost de 71 µm, în comparaţie cu 49 µm coroanele confecţionate cu COS Lava. Pentru CEREC 3D, literatura de speciali-tate citează o toleranţă de 40 µm (± 21 µm) . 3

Un alt avantaj al amprentării digitale este că preparaţia scanată poate fi verificată direct pe ecran, iar în cazul în care există imperfecţiuni aces-tea pot fi imediat corectate (Fig. 7 & 8). Pentru pacienţii cu reflex de vomă pronunţat, aceste me-tode de scanare îmbunătăesc foarte mult confortul în timpul tratamentului. Alte beneficii rezultă din numărul mic de etape de lucru, în special cele efec-tuate în cabinetul dentar. Alegerea unei linguri de amprentă, amestecarea compuşilor elastici pentru amprentă, aşteptarea în timpul întăririi materialului şi dezinfecţiei, precum şi producerea unui model nu mai sunt acum necesare.

Etapele mai puţine de tratament şi de lucru înseamnă şi mai puţine surse de eroare şi o mai bună standardizare, care, la rândul său, poate îmbunătăţi predictibilitatea rezultatului tratamentului. Prof Wöstmann a avertizat că, în cazul coroanelor a căror margini sunt situate subgingival, sistemele optice ating limitele lor; astfel, în astfel de cazuri sunt încă utilizate tehnicile de amprentare convenţională.

_Amprentele digitale sunt mult mai precise

La a 12-a întâlnire anuală a Societatii Internaţionale de Stomatologie Computerizată,

Fig. 9_Model din răşină SLA folosind

sistemul C.O.S. Lava. (Fotografia

a fost pusă la dispoziţie prin prin

amabilitatea 3M ESPE).

Fig. 10_Model din răşină frezat

digital ce utilizează sistemul iTero.

Fig. 11_Rrestaurare protetică fixă.

Fig. 4_Scanare intraorală (COS Lava)

a unui molar cu o preparaţie susţinută

de cuspid(???) pentru scheletul

coroanei din ZrO2. (Fig. 3 & 4 au fost

puse la dispoziţie prin amabilitatea

dlui Wöstmann).

Fig. 5_ITero este echipat cu o cameră

digitală cu laser. Acesta ocupă locul

trei pe piaţa europeană a scanerelor

intraorale.

Fig. 6_ITero scanează dinte pe mai

multe niveluri cu ajutorul triangulaţiei

laser.

Fig. 7a&b_"Prep- check" vir-

tual verifică marginile preparaţiei şi

reducţia(adaptarea) ocluzală faţă de

dintele antagonist. (Fotografia a fost

pusă la dispoziţie prin prin amabili-

tatea dlui Lauer).

Fig. 8_Scanarea înregii arcade

dentare pentru confecţionarea unei

proteze fixe folosind sistemul iTero.

(Fig. 5, 6, 8 si 10 au fost puse la

dispoziţie prin prin amabilitatea dlui

Straumann)

Page 37: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 35

trends _ Cosmetic Dentistry

Prof. Gerwin Arnetzl, Universitatea din Graz, a com-parat acurateţea amprentelor digitale cu amprentele convenţionale din materiale elastice. Atunci când amprentele convenţionale demonstrează o revenire elastică de 98,5% după deformare, atunci este de aşteptat o precizie de potrivire de 35 - 75 µm pentru o cavitate inlay. Pentru piesele turnate, se adaugă toleranţe suplimentare de până la 46,5 µm, 4 astfel încât coroanele indirecte pot atinge abateri de până la 114 µm. 5

Diferite tehnici de realizare a amprentelor elasto-merice pot duce la abateri considerabile. De exemplu, în cazul amprentelor analoge ce utilizează materiale de amprentă şi linguri diferite, modificările dimen-sionale în comparaţie cu referinţa (schelet metalic de control) au variat între 0.32 şi 1.17%. O deviaţie de 49 µm a fost găsită în cazul standardului şi de 122 µm pentru controlul amprentarea de control. 6 Ca regulă, studiile privind tehnicile de obţinere de am-prente analoge au fost realizate folosind măsurători 2-D; noi studii cu privire la acurateţea imaginilor obţinute prin metode optice au fost efectuate fo-losind analiza 3-D a diferenţelor de volum.

Imaginile obţinute digital sau optic de către diferiţi operatori au prezentat o precizie a măsurătorii de 11 µm.7 Cu ajutorul tehnicii de obţinere a am-prentelor analoge, deviaţiile pentru un întreg cad-ran au fost cuprinse între 72 to 101 µm, în timp ce toleranţa erorilor de măsurare a imaginilor digitale a fost de numai 35 µm, datorită preciziei crescute date de posibilitatea de vizualizare în unghi. Potenţialele surse de erori în cazul tehnicii de obţinere a ampr-entei digitale sunt reglarea scanerului, interferenţele datorate câmpurilor magnetice, zgomotului de imagine şi programul folosit. Potrivit Prof. Arnetzl, aceste rezultate dovedesc faptul că, prin utilizarea corectă camerei sau scanerului, datele digitale dau mai puţine erori şi au o precizie mai mare decât teh-nicile convenţionale de obţinere a amprentelor din materiale elastomerice. 8

Un model virtual al maxilarului / mandibulei este calculat pe baza scanării cadranelor sau arcadei dentare complete şi dinţilor antagonişti. Prin inter-mediul internetului, medicul stomatolog trimite set-urile de date de la COS Lava sau iTero la producător, unde sunt verificate înainte de a fi utilizate pentru confecţionarea modelului în răşină (Fig. 9 & 10).

După construcţia CAD a restaurării, tehnicianul den-tar poate fie frezeze scheletul în laboratorul propriu sau să trimită spre confecţionare la un centru de fr-ezare. Modelul răşină este necesar pentru montarea faţetelor şi pentru a articularea ocluzala. CEREC AC calculează, de asemenea, un model virtual (Fig. 11). Coroanele fără schelet si restaurarile dentare provi-zorii fixe short-span FDPs pot fi frezate imediat, di-rect în laboratorul cabinetului pe baza setului de date sau într-un alt laborator aflat în conexiune on-line cu cabinetul stomatologic. Pentru coroane faţetate şi punţile pluridentare este necesară confecţionarea prin stereolitografie a unui model de răşină (SLA), care se poate realiza cu InfiniDent (Sirona) şi care face posibilă faţetarea scheletului şi articularea ocluzala (Fig. 12-14).

Sistemele optoelectronice de obţinere a ampren-telor sunt extrem de promiţătoare. Având în vedere avantajele oferite în ceea ce priveşte standardizarea, asigurarea calităţii şi confortul pacientului, sistemele digitale intraorale de obţinere a amprentelor au un mare potenţial pentru viitor. În anii următori, aces-tea vor fi prezente în număr tot mai mare în cabi-netele stomatologice în practica de zi cu zi. Seturile de date care le creează, datorită schimbului on-line de informaţii, simplifică comunicarea dintre medicul stomatolog şi tehnicianul dentar, indiferent de distanţa dintre ei. Acestui set de date pot fi ataşate suplimentar fotografii faciale, informaţii cu privire la culoarea dintelui, individualizarea, materialele, con-ceptul de ocluzie, etc . Toate acestea sunt posibile fără a fi necesare amprentele convenţionale, fără a declanşa reflexul de vomă, fără a fi necesar modelul de ceară pentru verificarea ocluziei şi modelul din gips._

Notă editorială: o listă completă a lucrărilor de referinţă poate fi obţinută contactând autor la [email protected].

Fig. 12_Model SLA (acrilic) pentru

probarea scheletului.

Fig. 13_Probarea scheletului din

ZrO2.

Fig. 14_Faţetare şi articulare

ocluzala. (Fig. 11-14 au fost puse la

dispoziţie prin prin amabilitatea dlui

Baltzer).

Manfred KernSocietatea Germană de Stomatologie Computerizată –Societatea Internaţională de Stomatologie Computerizată [email protected]

Page 38: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

36 dentistry 1 2012

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

_Datorită unor tehnici minim invazive, cum ar fi chirurgia cu ultrasunete şi datorită disponibilităţii unor materiale restaurative ce conferă încredere, corecţiile chirurgicale şi re-abilitarea dinţilor trataţi endodontic au un prognostic semnificativ mai bun decât acum zece ani. Rezecţia apicală este o procedură chirurgicală provocatoare – printre altele şi din cauza accesului limitat în câmpul chirurgical. Instrumentarea unui caz de rezecţie apicală im-pune, prin urmare, o tehnică chirurgicală simplă şi ergonomică.

Acest raport prezintă două cazuri clinice pentru a ilustra un sistem de aplicare retrogradă a materialelor de obturaţie endodontică, sistem ce s-a dovedit în mod constant a fi o opţiune viabilă în practica noastră clinică.

_Caz I

Un pacient de 34 de ani s-a prezentat la ca-

binetul nostru pentru prima dată. Ortopantomo-grama (OPG) a revelat accidental o radiotrans-parenta la nivelul dinţilor # 14, 36 şi 46, care au fost insuficient trataţi endodontic. Din punct de vedere clinic, aceste radiotransparente au fost asimptomatice şi au fost diagnosticate ca ur-mare a parodontitei apicale cronice sau osteitei apicale (Fig. 1).

Împreună cu pacientul, am planificat rezecţia apicală a dintelui # 36 în combinaţie cu obturaţia retrogradă (a unui canal radicular), cu extractia ulterioară a dinţilor # 16 şi 46 ce nu puteau fi salvaţi.

În urma unei evaluări ample şi instruirii pacientului, intervenţia chirurgicală a fost efectuată sub anestezie locală prin infiltraţie. În protocolul nostru anestezia tronculară periferică nu este necesară în 98% din toate intervenţiile chirurgicale la nivelul mandibulei şi nefolosirea ei reduce riscul deteriorării iatrogene a nervilor.

Fig. 1_OPG prezintă infecţia activă la

nivelul situsurilor 16, 36 şi 46.

Fig. 2_Bloc osos, păstrat în soluţie

Ringer.

Fig. 3_Situs chirurgical după

îndepărtarea (un) blocului osos şi

efectuarea rezecţiei apicale la nivelul

dintelui # 36.

Fig. 4_Sistemul de MAP.

Fig. 5_Caseta autoclavabilă ce

conţine seringă, cupa de amestecare

şi vârfuri.

Autor_ Prof. Marcel Wainwright, Germania

Rezecţia apicală eficientă şi ergonomică folosind algoritmul Kaiserswerth

Page 39: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 37

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

A fost realizată o incizie intrasulculară de descărcare urmată de pregătirea unui lambou (cu grosime totală) pentru accesarea adecvată a situsului chirurgical. Folosind Piezotome 2 (Acteon) a fost deschisă o fereastră bucală de adâncime adecvată pentru a avea acces la regiunea apicală a dintelui # 36, în scopul efectuării rezecţiei apicale. Pentru preparaţie este utilă crearea unei zone retentive pentru a facilita îndepărtarea ulterioară a blocului osos. Deoarece nu au fost utilizate instrumentele ro-tative şi deoarece instrumentele chirurgicale cu ultrasunete au un efect vasoconstrictor, in re-giunea chirurgicală nu a existat hemoragie şi exista o imagine clară a situsului. Blocul de os a fost depozitat în soluţie Ringer pentru a fa-cilita repoziţionarea ulterioară (Fig. 2). Vârfurile radiculare au fost apoi expuse şi îndepărtate ul-trasonic (Fig. 3).

După rezecţia apicală, protocolul nos-tru solicitat îndepărtarea completă a tuturor ţesuturilor moi folosind instrumente, urmată de decontaminare completă a lumenului chistic folosind o diodă laser. S-a avut grijă ca vârful laserului să nu vină în contact direct cu osul. Preparaţia retrogradă a canalelor radiculare a fost, de asemenea, realizată cu ajutorul ultra-sunetelor, ceea ce durează doar câteva secunde atunci când se utilizează Piezotome 2.

După clătirea cu clorhexidină digluconat şi hipocloritul de sodiu, canalele radiculare retro-preparate au fost uscate cu ajutorul vârfurilor de hârtie. În clinica noastră, am avut un rezul-tate excelente cu sistemul retro (PDSA) MAP (Micro-Apical Placement) care există pe piaţă de mai mulţi ani (Fig. 4). Sistemul este livrat într-un recipient metalic ce poate fi sterilizat (Fig.

5).Vârfurile endodontice triplu angulate (Fig. 6) simplifică foarte mult încărcarea şi aplicarea materialului cu seringa, facilitând "injectarea" (obturarea retrogradă) canalului radicular la o adâncime de câţiva milimetrii. Această aplicare bine ţintită a materialului restaurativ menţine câmpul chirurgical deschis (Fig. 7).

La aplicarea de ProRoot MTA (DENTSPLY Maillefer), materialul a fost lăsat să se aşeze, suprafaţa de secţiune transversală a zonei reze-ctate a fost netezită şi lustruită, lumenul a fost obturat cu un ciment pentru os cu întărire rapidă (VitalOs, PDSA) şi blocul osos a fost reaşezat la locul său (Fig. 8). Radiografia postoperatorie prezintă situsul după rezecţia apicală şi obturaţia retrogradă a canalului radicular (Fig. 9).

Pacientului i-au fost prescrise postopera-

Fig. 6_Vârfuri Endo cu angulaţii

diferite.

Fig. 7_Aplicarea MTA folosind

sistemul MAP.

Fig. 8_Blocul osos este repoziţionat

şi se fixează cu ciment pentru os

(VitalOs).

Fig. 9_Detalii din OPG postoperato-

rie efectuată după rezecţia apicală a

dintelui # 36.

Fig. 10_Statusul de bază al dintelui

# 14 după rezecţia apicală alio

locomotive şi reinfecţie.

Fig. 11_Situsul chirurgical 14 după

incizia semilunară.

Fig. 12_Preparaţia retrogradă cu

ultrasunete (Piezotome 2).

Page 40: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

38 dentistry 1 2012

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

tor Amoxicilină 750 mg şi ibupro-fen 600 mg, precum şi Arnica C30 pentru a preveni inflamaţia. Vin-decarea post-operatorie a decurs fără complicaţii iar suturile au putut fi îndepărtate după opt zile. Inflamaţia a fost minimă, iar pa-

cientul nu a raportat practic nici o durere post-operatorie.

_Caz II

O pacientă în vârstă de 65 de ani s-a pre-zentat la cabinet având rezecţie apicală la nive-lul dintelui # 14 care a fost realizată în altă parte cu cinci ani înainte. Pacienta avea nevoie de ajutor deoarece regiunea s-a infectat din nou. Ea avea dureri la nivelul dintelui # 14 la con-tactul ocluzal şi percuţie. Radiografia digitală locală a evidenţiat foarte clar regiunea rezecţiei apicale, cele două obturaţii de canal radicular şi o radiotransparenţă chistică periapicală (Fig. 10). Întrucât acesta a reprezentat un caz de reintervenţie chirurgicală a fost utilizată aceeaşi tehnică de incizie ca cea folosită de primul me-dic, adică o incizie în formă de semilună, aşa cum este descris de către Pichler (Fig. 11). Procedura a fost aceeaşi ca şi în cazul I. După pregătirea retrogradă cu ultrasunete (Fig. 12), ProRoot MTA a fost amestecat pentru a se obţine consistenţa de lucru şi a fost aplicat folosind sistemul MAP (Fig. 13 & 14).

Acest mod curat şi eficient de aplicare şi de manipulare controlată a scurtat procedura chirurgicală a redus problemele postoperatorii (Fig. 15). Radiografia postoperatorie (Fig. 16) ilustrează o obturaţie retrogradă eficientă a canalelor radiculare după reinterventia asupra

dintelui # 14. Datorită proiecţiei artefactelor restaurarea a apărut alături de canale, dar de fapt, din punct de vedere clinic era localizată în interiorul acestora.

_Concluzie

Rezecţia apicală este o procedură de rutină în clinica noastră. Datorită utilizării tehnicilor de chirurgie cu ultrasunete, laserului chirurgical şi a sistemului MAP, această procedură este sigură, predictibilă şi simplă şi am putut conserva dinţii naturali ai multor pacienţi. Eu fiind medic de im-plantologie orală nu percep nimic contradictoriu în a utiliza aceste metode de tratament; într-o anumită măsură rezecţia apicală este un o me-toda de tratament complementar şi o încercare de a conserva pe termen lung dinţii, care, altfel ar fi fost consideraţi pierduţi._

Notă editorială: Lista completă a lucrărilor de referinţă este disponibilă la autor

Prof Marcel WainwrightDental Specialists and White Lounge Kaiserswerth

Kaiserswerther Markt 25–27

40489 Düsseldorf

Germania

www.dentalspecialists.de

_contact

Fig. 13_VProRoot MTA amestecat

înainte de aplicare.

Fig. 14_Aplicarea MTA folosind

sistemul MAP.

Fig. 15_Dintele # 14 după rezecţie şi

realizarea obturaţiei.

Fig. 16_Rezultatul tratamentului de

corecţie a dintelui # 14.

Page 41: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

dentistry 1 2012 39

Comitet Ştiinţific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRADr. Alexandru BREZOESCUProf. Dr. Alexandru BUCURProf. Dr. Vasile BURLUIŞef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂProf. Dr. Bogdan DIMITRIUConf. Dr. Diana DUDEAProf. Dr. George FREEDMANDr. Alecsandru IONESCUDr. Florin LAZARESCUDr. Elliott MECHANICProf. Dr. Augustin Traian MIHAIProf. Dr. Ion PATRAŞCUProf. Dr. Dragos STANCIUProf. Dr. Teodor TRĂISTARUDr. Cosmin ULMANProf. Dr. Constantin VÂRLANConf. Dr. Anca VÂLCEANU

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64 Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie gratuit.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în “Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

cosmeticdentistry _ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Partener ştiinţific

despre Cosmetic Dentistry _

Page 42: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

40 dentistry 1 2012

cerinţe redacţionale:

“Cosmetic Dentistry” este revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România, societate care se ocupă de formarea şi perfecţionarea medicilor stomatologi în domeniul esteticii dentare. SSER, prin revista sa, oferă posibilitatea medicilor din România de a tipări, alături de medici de renume internaţional, articole de specialitate.

_Criterii de eligibilitateVă rugăm să aveţi în vedere că toate articolele trimise trebuie să conţină:

articolul complet _toate subtitlurile articolului_bibliografia completă _informaţii generale ale _autorului: scurt CV, adresa poştală, adresa de e-mail.

Toate aceste documente trebuiesc trimise într-un fişier tip Word. Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere multiple pentru fiecare document în parte. În completare, imaginile (tabele, grafice, fotografii) nu trebuiesc încorporate în fişierul Word mai sus menţionat, ci trimise separat alături de referinţele de apariţie ale fiecărui articol.

_Lungimea articoluluiLungimea fiecărui articol poate varia între numai 1500 cuvinte şi 5500 cuvinte – după subiectul abordat.

_Încadrarea textului în paginăÎn cadrul textului vă rugăm să lăsaţi un singur spaţiu între cuvinte, şi să nu începeţi

paragrafele de la capăt. Pentru a departaja paragrafele folosiţi un rând de spaţii. Vă rugăm să nu folosiţi decât normele ortografice aflate în vigoare, manuscrisul nu trebuie să necesite modificări ulterioare. Dacă doriţi să accentuaţi anumite cuvinte din text, vă rugăm să folosiţi numai italics (nu subliniaţi cuvintele şi nu măriţi caracterele). Boldface se foloseşte doar pentru titlul articolului. Vă rugăm să nu centraţi textul în pagină, să adăugaţi diferite tabele, să subliniaţi părţi din text, pentru că toate acestea vor fi şterse.

Dacă articolul dvs. necesită un layout special vă rugăm să folosiţi programul special de prelucrare al calculatorului pentru a crea acest layout. Dacă doriţi să creaţi o listă, să adăugaţi referinţe de subsol vă rugăm să lăsaţi programul special de prelucrare al calculatorului să facă acest lucru pentru dvs. Sunt meniuri pentru fiecare calculator care vă pot ajuta în acest sens. Oricât de atent aţi fi, pot apărea oricând greşeli în numerotarea notelor de subsol sau a bibliografiei.

_Trimiterea imaginilor Vă rugăm să numerotaţi imaginile din articol în mod consecutiv. Dacă este necesar ca o parte din imagini să fie grupate vă rugăm să folosiţi următorul model: imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm să introduceţi în articol figura la care se referă articolul fie că este in mijlocul sau la finalul propoziţiei.

_Informaţii suplimentare:trimiteţi doar poze în format _TIF sau JPEGaceste imagii nu trebuie să fie _mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie de 300 DPIimaginile nu pot fi mai mici de _80 kb

Întotdeauna imaginile mai mari sunt mai bune, în cazul în care aveţi imagini mai mari nu încercaţi să le modificaţi dimensiunea. Imaginile cât si textul în sine trebuiesc trimise prin e-mail si prin poştă normală la adresa de corespondenţă. Vă rugăm să nu uitaţi să ne trimiteţi o fotografie recentă, care să se încadreze în parametrii ceruţi, pentru a putea fi tipărită alături de articolul dvs.

_Rezumatul lucrării:Nu este necesar să trimiteţi rezumatul articolului dvs. În cazul în care trimiteţi unul, acesta va fi tipărit alături de articol.

_Informaţii de contactLa sfârşitul fiecarui articol va apărea o căsuţă care va conţine datele de contact ale autorului/autorilor, o poză recentă, precum şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte). Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul articolului informaţiile exacte care doriţi să apară în articol. Odată cu trimiterea manuscrisului de către autor, acesta se declară de acord ca editura să aibe drepturi depline de tipărire, distribuire şi traducere în alte limbi. Nu pot fi trimise articole care au mai fost tipărite în alte publicaţii. Pentru mai multe informaţii vă rugăm să ne contactaţi la [email protected].

directive pentru autori Cosmetic Dentistry _

Page 43: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

17 martie 2012 - Timişoara

Estetica în implantologie şi noile tendinţe în regenerarea osoasă

Prof. Dr. Massimo Simion

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dentParticiparea este gratuită în cadrul proiectului DENT

Page 44: GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente … · Curs practic pe mandibulă de porc - Incizii - Grefa de ţesut conjunctiv Principii de bază în chirurgia muco-gingivală

cosmeticdentistry beauty & science_

Anul V • Număr 1 • Februarie 2012

_trends

_specialitate

_practic

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România

Congresul Internaţional deEstetică Dentară17-19 Mai 2012Bucureşti

www.sser.ro

PartenerParticiparea la congres este gratuită în cadrul proiectului DENTÎnscrierea se face exclusiv pe site-ul www.sser.ro şi www.sser.ro/dent

Email: [email protected]: www.sser.ro

Ediţia în limba română

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: februarie 2012 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

Studiu prin tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT-Cone Beam Computer Tomography)

Imagistica optică în cavitatea bucală

Obţinerea de amprente intraorale