1. Glen o. GabbardTratat depsihiatrie psihodinamicTraducere din limba englez deMaria Ladea, Camelia Petcu,Daniela Popa, Mihaela DumitrescuATReI

2. ~r-----------------------------------------------EDITORISilviu DragomirVasile Dem. ZamfirescuDIRECTOR EDITORIALMagdalena MrculescuCOPERTAFaber Studio (Silvia Olteanu i Dinu Dumbrvician)REDACTORDaniela tefnescuDTPOfelja ComanCORECTORIEugenia Ursu, Snziana DomanDescrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiGABBARD, GLEN O.Tratat de psihiatrie / Glen O. Gabbard ; trad.: Maria Ladea,Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu. - Bucureti:Editura Trei, 2007Bibliogr.IndexISBN 978-973-707-164-41. Ladea, Maria (trad.)II. Petcu, Camelia (trad.)III. Popa, Daniela (trad.)IV. Dumitrescu, Mihaela (trad.)616.89615.851.1Aceast carte a fost tradus dup Glen O. Gabbard, M.D.,Psychodinamic Psychiatry in Clinical Practice, American PsychiatricPublishing, Inc., ediia a patra, 2005 2005 American Psychiatric Publishing, Inc.First published in the United States by American PsychiatricPublishing, Inc., Washington D.e. and London UK.Copyright 2005. Ali rights reservedPublicat pentru prima dat n SUA de ctre AmericanPsychiatric Publishing, Inc., Washington D.e. and London UK.Copyright 2005. Toate drepturile rezervate EDITURA TREI, 2007, pentru pentru prezenta ediien limba romnISBN 978-973-707-164-4 3. CuprinsPrefa la ediia a patra ................................................................................15Mulumiri pentru sursele bibliografice.........................................................17Seciunea 1: Principii de baz i abordri terapeutice n psihiatriadinamic ..............................................................................................191. Principii de baz ale psihiatriei dinamice(trad. de Maria Ladea)..............................................................................211.1 Valoarea unic a experienei subiective...................................241.2 Incontientul .................................................................................251.3 Determinismul psihic..................................................................301.4 Trecutul este prologul ...............................................................321.4.1 Transferul ...........................................................................361.4.2 Contratransferul ................................................................381.5 Rezistena.........................................................................................401.6 Neurobiologia i psihoterapia ..................................................411.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamic n psihiatriacontemporan ..............................................................................442. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea) ......462.1 Psihologia Eului......................................................................,....472.1.1 Mecanismele de aprare ..................................................482.1.2 Aspecte adaptative ale Eului...........................................492.2 Teoria relaiilor de obiect ...........................................................522.2.1 O perspectiv istoric .......................................................542.2.2 Sine i Eu ............................................................................572.2.3 Mecanisme de aprare .....................................................58Clivajul.....................................................................................58Identificarea proiectiv..........................................................59Introiecia .................................................................................62Negarea ...................................................................................622.3 Psihologia Sinelui ........................................................................632.3.1 Kohut ..................................................................................63Cuprins 5 4. 2.3.2 Contribuiile de dup KohuL.........................................682.4 Consideraii referitoare la dezvoltare ......................................702.4.1 Mahler .................................................................................722.4.2 Stern i dup Stern............................................................732.5 Teoria ataamentului ..................................................................752.6. Rolul teoriei n practica clinic ..................................................773. Evaluarea psihodinamic a pacientului (trad. de Maria Ladea) .......803.1 Interviul clinic ..............................................................................803.1.1 Diferene ntre interviul psihodinamic i celmedical.....................................................................................813.1.2 Transfer i contratransfer.................................................833.1.3 Abordarea istoricului pacientului ..................................853.1.4 Examinarea strii psihice .................................................90Orientarea i percepia ...............................;..........................90Gndirea ..................................................................................91Afectul......................................................................................92Activitatea ...............................................................................923.1.5 Testarea psihologic .........................................................933.2 Examenul fizic i neurologic......................................................933.3 Diagnosticul psihodinamic ........................................................943.3.1 Caracteristicile Eului.........................................................953.3.2 Relaiile de obiect .............................................................963.3.3 Sinele ...................................................................................973.3.4 Modalitile de ataament i mentalizarea ...................983.3.5 Formularea psihodinamic ..............................................993.4 Concluzii ....................................................................................1014. Tratamente n psihiatria dinamic. Psihoterapia individual(trad. de Maria Ladea)............................................................................1034.1 Continuum expresiv-suportiv .................................................1034.2 Psihoterapia expresiv-suportiv .............................................1054.2.1 Scopuri .............................................................................1054.2.2 Durata ...............................................................................1064.2.3 Frecvena edinelor........................................................1074.2.4 Asocierea liber ...............................................................1074.2.5 Neutralitate, anonimitate i abstinen........................I084.2.6 Interveniile ......................................................................111Interpretarea..........................................................................111Observarea ............................................................................111Confruntarea ........................................................................113Clarificarea ............................................................................113ncurajarea de a elabora ......................................................113Validarea empatic ..............................................................114Interveniile psihoeducaionale .........................................114Sfatul i lauda .......................................................................1146 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic 5. 4.2.7 Transferul ........................................................................1154.2.8 Rezistenele .....................................................................1164.2.9 Perlaborarea ....................................................................1174.2.10 Utilizarea viselor ............................................................1194.2.11 Aliana terapeutic .........................................................1194.2.12 Mecanismele schimbrii................................................1204.2.13 Terminarea ......................................................................1234.2.14 Indicaii pentru un accent expresiv sau suportiv npsihoterapie...........................................................................1254.3 Psihoterapia scurt ...................................................................1274.3.1 Indicaii i contraindicaii ..............................................1274.3.2 Numrul de edine ........................................................1284.3.3 Procesul terapeutic..........................................................1294.3.4 Psihoterapia suportiv scurt .....................................1304.4 Psihoterapia de lung durat versus psihoterapiascurt ...........................................................................................1314.5 Eficacitatea psihoterapiei .........................................................1325. Tratamente n psihiatria dinamic (trad. de Maria Ladea) ..............135Terapia de grup, terapia familialjmarital i farmacoterapia ...1355.1 Psihoterapia dinamic de grup ...............................................1355.1.1 Aspecte unice ale experienei de grup.........................1355.1.2 Caracteristicile grupurilor psihoterapeutice ...............1375.1.3 Transfer, contratransfer, rezisten i aliande grup...................................................................................1395.1.4 Indicaii i contraindicaii ..............................................1415.2 Terapie familial i marital ........................................................1435.2.1 nelegerea teoretic ........................................................1445.2.2 Tehnica..............................................................................1455.2.3 Terapie marital intersubiectiv i bazat pepsihologia Sinelui .................................................................1475.3 Indicaii i contraindicaii. ........................................................1485.4 Farmacoterapia dinamic .........................................................1495.4.1 Transferul .........................................................................1515.4.2 Contratransferul .............................................................1535.4.3 Rezistenele ...................................:..................................1545.4.4 Aliana terapeutic ..........................................................1555.4.5 Tratamentul combh,at ....................................................1576. Tratamente n psihiatria dinamic (trad. de Maria Ladea) ..............160Tratamentul informat dinamic n condiii de spitalizarecomplet i parial .............................................................................1606.1 O perspectiv istoric .......................................................:.......1616.2 ~~:~%~!~:~~.~~.~.~~~~~~~~~.~.~.~~~~~.~~~~...................~26.2.1 Controlul activ al traumei trite n mod pasiv...........165Cuprins 7 6. 6.2.2 Meninerea ataamentelor .............................................1656.2.3 Un strigt de ajutor.........................................................1656.2.4 O dorin de transformare.............................................1666.3 Clivajul ntr-un cadru cu mai muli terapeui ......................1696.4 Managementul clivajului ntr-un cadru cu mai muliterapeui ..................................................,...................................1726.5 Rolul tratamentului de grup n serviciul de psihiatrie .....1756.6 Indicaii pentru abordarea informat dinamic .....................176Seciunea II: Abordri dinamice ale tulburrilor din Axa 1...........1817. Schizofrenia (trad. de Camelia Petcu) ..................................................1837.1 nelegerea psihodinamic a schizofreniei ............................1857.2 Abordri terapeutice.................................................................1897.2.1 Farmacoterapia ................................................................1897.2.2 Psihoterapia individual ................................................1917.2.3 Psihoterapia de grup ......................................................1997.2.4 Intervenia familial........................................................1997.2.5 Formarea abilitilor psihosociale ................................2017.2.6 Tratamentul n spital ......................................................2028. Tulburrile afective (trad. de Camelia Petcu) .....................................2108.1 nelegerea psihodinamic a depresiei...................................2138.2 Psihodinamica suicidului.........................................................2188.3 Consideraii asupra tratamentului .........................................2218.3.1 Rezultatele cercetrilor ...................................................2218.3.2 Principii de tratamenL...................................................225Mania .....................................................................................225Depresia .................................................................................2288.4 Indicaii i contraindicaii.........................................................2338.5 Tratamentul pacientului suicidar ...........................................2359. Tulburrile de anxietate (trad. de Camelia Petcu) .............................2419.1 Tulburarea de panic ................................................................2459.2 Fobiile ..........................................................................................2529.3 Tulburarea obsesiv-compulsiv ..............................................2569.4 Tulburarea de stres posttraumatic..........................................2619.5 Tulburarea acut de stres .........................................................2669.6 Tulburarea de tip anxietate generalizat ...............................26610. Tulburrile disociative (trad. de Camelia Petcu)...............................27110.1 Consideraii generale ................................................................27210.2 Tulburrile disociative..............................................................27410.2.1 nelegere psihodinamic ..............................................27410.2.2 Consideraii asupra tratamentului ..............................281Dimensiuni contratransfereniale ......................................283Tratamentul n spital ...........................................................29110.3 Tulburarea de depersonalizare ...............................................29210.3.1 nelegere psihodinamic ..............................................2938 Glen o. Gabbard - Psihiatria pslhodlnamic n practica clinic 7. 10.3.2 Consideraii asupra tratamentului ..............................29411. Parafiliile i disfunciile sexuale (trad. de Daniela Popa) ................29611.1 Parafiliile ....................................................................................29611.1.1 nelegere psihodinamic ..............................................298Exhibiionismul i voierismul ............................................302Sadismul i masochismul....................................................303Fetiismul. ..............................................................................304Pedofilia .................................................................................306Travestismul..........................................................................30711.1.2 Consideraii asupra tratamentului ..............................308Tratamentele psihoterapeutice...........................................310Tratamentul intraspitalicesc ...............................................31411.2 Disfu~ciile sexuale ...................................................................31611.2.1 Inelegere psihodinamic ..............................................31711.2.2 Consideraii asupra tratamentului ..............................32112. Tulburrile clJatorate utilizrii de substane i tulburrile decomportament alimentar (trad. de Daniela Popa) .............................32512.1 Tulburrile datorate utilizrii de substane ..........................32512.1.1 Abordri psihodinamice ale acoolismului .................32712.1.2 Abordri psihodinamice ale consumuluide drog ...................................................................................33112.2 Tulburrile de comportament alimentar ...............................33712.2.1 Anorexia nervoas .........................................................338nelegere psihodinamic ....................................................339Abordri terapeutice............................................................34212.2.2 Bulimia nervoas ............................................................346nelegere psihodinamic ....................................................347Consideraii asupra tratamentului ....................................34913. Demena i alte tulburri cognitive(trad. de Mihaela Dumitrescu)...............................................................35513.1 Afeciuni prezente de la natere: tulburarea hiperkinetici de deficit de atenie ...............................................................35613.1.1 nelegere psihodinamic ..............................................35713.1.2 Consideraii asupra tratamentului .............................35813.2 Afeciuni cu debut trziu: leziunea cerebral idemena ......................................................................................36113.2.1 nelegere psihodinamic .............................................36113.2.2 Consideraii asupra tratamentului .............................364Seciunea III: Abordri dinamice ale tulburrilor din Axa II ........37314. Grupa A. Tulburrile de personalitate. Paranoid, schizoidi schizotipal (trad. de Daniela Popa) ................................................37514.1 Tulburarea de personalitate paranoid .................................37514.1.1 nelegere psihodinamic ..............................................378Cuprins 9 8. 14.1.2 Abordri terapeutice......................................................380 j14.1.3 Prevenia violenei .........................................................38514.2 Tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal ........38714.2.1 nelegere psihodinamic ..............................................38914.2.2 Psihoterapia individual ...............................................39314.2.3 Psihoterapia dinamic de grup ....................................39615. Grupa B. Tulburri de personalitate. Borderline(trad. de Daniela Popa) ..........................................................................40015.1 Evoluia termenului ..................................................................40015.2 Trsturi demografice i evoluia bolii ..................................40515.3 nelegere psihodinamic i etiologie.....................................40715.3.1 Formulri psihanalitice timpurii..................................40715.3.2 Descoperiri empirice .....................................:................40815.3.3 Descoperiri din neurobiologie......................................41115.4 Tratament....................................................................................41815.4.1 Farmacoterapia ...............................................................41815.4.2 Abordri psihoterapeutice ............................................422Cercetri empirice ................................................................422Abordri expresive versus abordri suportive ..............42615.4.3 Tratamentul n spital i n condiii de spitalizareparial ...................................................................................44115.4.4 Terapia familial.............................................................44415.4.5 Psihoterapia de grup .....................................................44616. Grupa B. Tulburri de personalitate. Narcisic(trad. de Mihaela Dumitrescu)...............................................................44816.1 Fenomenologia tulburrii de personalitate narcisic ..........45116.2 nelegerea psihodinamic .......................................................45516.3 Abordri terapeutice .................................................................46216.3.1 Psihoterapia i psihanaliza individuaI ......................462Tehnica...........................................................................;.......462Contratransferul ...................................................................468Psihoterapia de grup ...........................................................47216.4 Tulburarea de personalitate narcisic de-a lungul .ciclului vieii ...............................................................................47417.-Grupa B. Tulburri de personalitate. Antisocial(trad. de Mihaela Dumitrescu)...............................................................47717.1 Epidemiologie ..........................................................................~.48017.2 nelegere psihodinamic .........................................................48117.3 Abordri terapeutice .................................................................48817.3.1 Tratamentul n spital ....................................................48817.3.2 Psihoterapia individual ...............................................49617.3.3 Perspective asupra preveniei ......................................49918. Grupa B. Tulburri de personalitate. Isteric i histrionic(trad. de Daniela Popa) ..........................................................................50110 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic 9. 18.1 Isteric versus histrionic.............................................................50118.2 Sexul i diagnosticul .................................................................50618.3 Stilul cognitiv i mecanismele de aprare .............................50818.4 nelegere psihodinamic .........................................................50918.5 Abordri terapeutice .................................................................513 .18.5.1 Psihoterapia individual ...............................................513Principii de tehnic ..............................................................513Managementul transferului erotic.....................................515Diferene de sex n transferul erotic ..................................52718.5.2 Psihoterapia de grup ....................................................52818.6 Concluzii .....................................................................................52819. Grupa C. Tulburri de personalitate. Obsesiv-compulsiv,evitant i dependent (trad. de Mihaela Dumitrescu) .....................53019.1 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv.................53019.1.1 nelegere psihodinamic ..............................................53219.1.2 Consideraii psihoterapeutice ......................................53719.2 Tulburarea de personalitate evitant .....................................54419.2.1 nelegere psihodinamic ..............................................54619.2.2 Abordri psihoterapeutice ...........................................54719.3 Tulburarea de personalitate dependent...............................55019.3.1 nelegere psihodinamic ..............................................55219.3.2 Consideraii psihoterapeutice ......................................55419.4 Tulburarea de personalitate fr alt specificaie (FAS) .....556Bibliografie general ....................................................................................559Indice.........................................................................................................;..659ICuprins 11 10. Profesorilor, pacienilor 9i studenilor mei 11. Prefa la ediia a patraCnd m-am apucat s lucrez la aceast nou ediie a Tratatului depsihiatrie p5ihodinamic, mi-am dat seama ct de multe lucruri s-auschimbat n acest domeniu de la apariia versiunii anterioare a tratatului.Eram ntr-o dilem. Pentru a pstra un pre accesibil, colegii mei de laAmerican Psychiatric Publishing mi-au cerut s m limitez cam laacelai volum de material ca i cel al ediiei precedente. Nu puteam sadaug tot materialul nou pe care doream s-I includ, fr s creasc nmod considerabil dimensiunea, greutatea i costul crii. Astfel, a trebuits recitesc sistematic fiecare capitol i s decid care pri din text puteaufi sacrificate, fr s compromit nelegerea i utilitatea volumului. nfiecare caz am cutat rezultate din cercetare sau formulri teoretice maivechi, care nu mai puteau fi calificate drept un material "la limit".Aceast sarcin a constituit o provocare, ntruct n acelai timp amncercat s pstrez nelepciunea clinic, practic atemporal, i care s-aacumulat de-a lungul deceniilor de practic.Aceast nou ediie continu orientarea ctre integrarea datelor dinaria neurotiinei, nceput n versiunea anterioar. n ultimii ani s-adezvoltat, cu rapiditate, domeniul neuropsihanalizei, iar contribuiileneurotiinei, precum i ale celor care examineaz interaciunea dintregene i mediu confirm perspectiva psihanalitic a dezvoltrii imecanismele psihice. n aceast ediie am ncercat s includ ncomponena primelor dou capitole acele date care descriu principiilede baz i fundamentul teoretic al psihiatriei dinamice. Am fcut acestlucru dorind s subliniez din nou c psihiatrii de orientare psihodina-mic trebuie s se situeze, n mod ferm, ntr-un context biopsihosocialcare recunoate nevoia de a integra datele psihiatriei biologice n cadrulteoriilor noastre referitoare la psihicul uman. Teoriile psihanalitice aledezvoltrii, de exemplu, nu mai pot fi separate de ceea ce cunoatemdespre dezvoltarea creierului i impactul mediului asupra expresieigenelor. Am inclus chiar i imagini, atunci cnd a fost necesar, careilustreaz arii cerebrale relevante. n plus, am adus la zi fiecare capitoldin carte, prin includerea unor studii i teorii noi, relevante.15 12. De la publicarea celei de-a treia ediii a Tratatului de psihiatrie psiho-dinamic, au avut loc i schimbri n responsabilitile mele profesionale.Am prsit Clinica Menninger dup 26 de ani i m-am mutat la ColegiulMedical Baylor, unde am devenit director al Clinicii de Psihiatrie Baylor.M-am ocupat foarte mult de rezidenii din psihiatrie, pe msur ceacetia ncercau s nvee teoria i practica psihodinamic. Am scrischiar i o carte asociat acestui volum, intitulat Long-Term Psycho-dynamic Psychotherapy: A Basic Text (Psihoterapia psihodinamic de lungdurat: un text de baz), publicat, de asemenea, de American PsychiatricPublishing. n acea carte am descris elementele de baz ale tehnicii dinpractica terapiei psihodinamice pentru rezidenii nceptori dinpsihiatrie i pentru ali studeni n sntate mintal. Suportul teoretic iaplicarea tehnicilor respective la tulburrile psihiatrice specifice suntincluse n aceast a patra ediie. M minunez ct de mult am nvat dela studenii mei despre cum s predau i cum s scriu i suntrecunosctor c ei fac parte din viaa mea profesional de zi cu zi.Doresc s-mi exprim aprecierea fa de preedintele de la Baylor,dr. Stuart Yudofsky, care m-a susinut n munca mea prin ncurajrizilnice i prin participarea la adunarea de fonduri pentru catedra depsihanaliz, ntr-o er n care astfel de catedre constituie o raritate npsihiatria academic. i sunt, de asemenea, recunosctor doctoruluiRobert Hales, redactor-ef la American Psychiatric Publishing, pentrupermanenta coordonare i susinere a contribuiilor psihodinamice ndomeniu, inclusiv a mea. Ali colegi i colaboratori care au contribuitdirect sau indirect la munca mea, reflectat n acest volum, sunt DrewWesten, Andreea Seritan, Kristin Kassaw, Tanya Bennett, Usa Miller,Melissa Martinez, Peter Fonagy, John Gunderson i Jennifer Pate. Cantotdeauna, John McDuffie, Greg Kuny i Bob Pursell de la AmericanPsychiatric Publishing au fcut ca procesul de editare i publicare sdecurg ct mai plcut cu putin. Diane Trees-Clay i Faye Schoenfeldau transcris numeroase versiuni ale manuscrisului cu acuratee, eficieni cu o minunat atitudine optimist, drept pentru care le sunt profundrecunosctor.16 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodlnamic 13. Mulumiri pentrusursele bibliograficeAutorul mulumete pentru acordarea permisiunii de a reproducefragmente din urmtoarele materiale:American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, ediia a 4-a, Washington DC, American PsychiatricAssociation, 1994. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.Gabbard GO. "The exit line: heightened transference-countertransferencemanifestations at the end of the hour", J Am Psychoanal Assoc30:579- 598, 1982. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.Gabbard GO. "The role of compulsiveness in the normal physician", JAMA254:2926- 2929,1985. Copyright 1985, American Medical Association.Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanlytichospital", Int Rev Psychoanal13:333-347, 1986. Fragmente retipritecu permisiunea autorilor.Gabbard GO. "A contemporary perspective on psychoanalytically informedhospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291- 1295, 1988.Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.Gabbard GO. "Patients who hate", Psychiatry 52:96- 106, 1989. Fragmenteretiprite cu permisiunea autorilor.Gabbard GO. "Splitting in hospital treatment", Am J Psychiatry 146:444- 451,1989. Copyright 1989, American Psychiatric Association. Fragmenteretiprite cu permisiunea autorilor.Gabbard GO. "Two subtypes of narcissistic personality disorder", BullMenninger Clin 53:527- 532,1989. Fragmente retiprite cu permisiuneaautorilor.Gabbard GO. "Psychodynamic psychiatry in the decade of the brain", Am JPsychiatry 149:991-998, 1992. Copyright 1992, American PsychiatricAssociation. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.17 14. Gabbard GO, Coyne L. "Predictors of response of antisocial patients to hospitaltreatment", Hosp Community Psychiatry 38:1181- 1185. Fragmenteretiprite cu permisiunea autorilor.Gabbard GO, Menninger RW. "The psychology of the physician", n MedicalMarriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DeAmerican Psychiatric Press, 1988, pp. 23- 38. Fragmente retiprite cupermisiunea autorilor.Gabbard GO, Nemiah Jc. "Multiple determinants of anxiety in a patient withborderline personality disorder", Bull Menninger Clin 49:161- 172,1985. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S et al. "The effect of therapist interventionson the therapeutic alliance with borderline patients", JAm PsychoanalAssoc 36:697-727, 1988. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.18 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic 15. Sectiunea 1:,PRINCIPII DE BAZ SI,ABORDRI TERAPEUTICEN PSIHIATRIA DINAMIC19 16. 1. Principii de baz ale psihiatrieidinamiceAr fi mult mai upor dac am putea evita pacientul pe msur ce explorm trmulpsihopatologiei; ar fi mult mai simplu dac ne-am putea limita la examinarea biochimiei pifiziologiei creierului su pi la tratarea evenimentelor mintale ca obiecte strine de experienanoastr imediat sau ca simple variabile n formulele statistice impersonale. Orict deimportante ar fi aceste abordri pentru nelegerea comportamentului uman, ele singurenu pot dezvlui sau explica toate faptele relevante. Pentru a vedea n mintea celuilalt,trebuie s ne scufundm n mod repetat n puvoiul asociaiilor pi sentimentelor sale; trebuies fim noi npine instrumentul care l sondeaz.John Nemiah, 1961Psihiatria psihodinamic (denumit i psihiatrie dinamic n acestvolum) are un grup heterogen de strmoi, incluzndu-i pe Leibniz,Fechner, neurologul Hughlings Jackson i pe Sigmund Freud (Ellen-berger, 1970). Termenul de psihiatrie psihodinamic se refer n generalla o abordare impregnat de teoria i cunoaterea psihanalitic.Teoria psihodinamic - modern a fost deseori considerat ca unmodel care explic fenomenele psihice drept consecine ale con-flictului. Acest conflict deriv din fore incontiente puternice carecaut s se exprime i care necesit o monitorizare constant dinpartea forelor care se opun, pentru a le mpiedica exprimarea.Aceste fore care interacioneaz pot fi conceptualizate (cu o oarecaresuprapunere) ca 1) o dorin i o aprare mpotriva dorinei, 2)instane intrapsihice diferite sau"pri" cu scopuri i prioritidiferite sau 3) un impuls n opoziie cu o contientizare internalizata cerintelor realittii externe., ,n ultmele dou decenii, psihiatria psihodinamic a ajuns s nsemnemai mult dect modelul de tip conflict al bolii. Psihiatrul modern,orientat psihodinamic, trebuie, de asemenea, s neleag termenul lacare ne referim n mod curent ca "model de tip deficit" al bolii. Acestmodel li se aplic pacienilor care, pentru un motiv oarecare legat de1. Principii de baz ale psihiatriei dinamice 21 17. dezvoltare, au structuri psihice slbite sau chiar absente. Aceast starecompromis i mpiedic s se simt ntregi i siguri pe ei i, ca rezultat,ei cer rspunsuri disproporionate de la persoanele din mediu pentrua-i menine homeostazia psihologic. Lumea intern, incontient, arelaiilor face de asemenea parte din domeniul psihiatriei psihodina-mice. Toi pacienii duc cu ei o mulime de reprezentri psihice diferite,referitoare la aspecte proprii sau ale altora, i multe dintre acestea potcrea modele caracteristice de , dificulti interpersonale. Acestereprezentri despre sine i ceilali formeaz o lume de relaii interne deobiect, n mare parte incontiente.Clinicianul psihodinamic de azi nu mai poate practica un tip depsihiatrie separat de corp i influene socioculturale. ntr-adevr,psihiatria psihodinamic trebuie privit, n zilele noastre, ca inserat nconceptul cuprinztor de psihiatrie biopsihosocial. Progresul extraor-dinar realizat de genetic i neurotiine a ntrit n mod paradoxalpoziia psihiatrului psihodinamic. Avem acum dovezi mai convin-gtoare dect oricnd c o mare parte din viaa mintal este incontient, c forele sociale din mediu modeleaz expresia genelor i cmintea reflect activitatea creierului. Ne practicm acum meseria ntr-osituaie de "ambele/i" mai degrab dect de "ori/ori". Dup cumnoteaz Cloninger (2004), mprirea n modelul biomedical i celpsihosocial a dus la o stagnare a tiinei sntii mintale. Psihiatrulorientat dinamic, care neglijeaz suportul neurobiologic al experienei,este la fel de vinovat de reducionism ca i psihiatrul orientat biologic,care neglijeaz viaa minii.Mai mult dect orice, psihiatria psihodinamic este un mod de agndi - nu doar despre pacienii notri, ci i despre propriapersoan n cmpul interpersonal dintre pacient i terapeut. De fapt,pentru a caracteriza esena psihiatriei dinamice, s-ar putea folosiurmtoarea definiie: Psihiatria psihodinamic constituie o abordarediagnostic )3i terapeutic ce se caracterizeaz printr-un mod de a gndiatt despre pacient, ct )3i despre clinician, care include conflictulincon)3tient, deficitele )3i distorsiunile structurilor intrapsihice )3i relaiileinterne de obiect )3i care reune)3te aceste elemente cu descoperirile contem-porane ale neuro)3tiinei.Aceast definiie reprezint o provocare pentru clinicianul psiho-dinamic. Cum poate cineva reuni domeniul minii cu cel al creierului?Psihiatria s-a ndeprtat mult de noiunea cartezian a dualismuluisubstanei. Recunoatem c mintea reprezint activitatea creierului(Andreasen, 1997) i c cele dou sunt imposibil de separat. ntr-o maremsur, referinele la minte i creier au devenit un fel de cod pentrudiferitele modaliti de a gndi despre pacienii notri i tratamentulacestora (Gabbard, sub tipar). Presupuse polariti, ca de exemplu geneversus mediu, medicaie versus psihoterapie i biologic versus psiho-22 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic 18. social, sunt cu uurin ncadrate adesea n categoriile de creier i minte.Aceste dihotomii sunt problematice i tind s se destrame atunci cndstudiem problemele clinice din psihiatrie. Genele i mediul suntindisolubil conectate n procesul de modelare a comportamentuluiuman. Experiena blocheaz funcia de transcripie a anumitor gene,stimulnd n acelai timp exprimarea altora. Stresorii psihosociali, cumar fi traumele interpersonale, pot avea efecte biologice profunde,modificnd funcionarea creierului. Mai mult, a considera psihoterapiaca un tratament pentru "tulburri de origine psihologic" i medica-mentele ca tratamente pentru "tulburri biologice sau de origine ce-rebral" este n realitate o fals distincie. Impactul psihoterapiei asupracreierului este bine stabilit (vezi Gabbard, 2000).Dac ne ndeprtm de aceast polarizare a minii i creierului iprivim pacientul ca o fiin uman ntr-un context biopsihosocial, neconfruntm totui cu urmtoarea problem: psihicul i creierul nu suntidentice. Psihicul nostru reflect cu certitudine activitatea creierului, darpsihicul nu poate fi redus la explicaii neurotiinifice (Edelson, 1988;McGinn, 1999; Pally, 1997; Searle, 1992). Utilizarea tehnologiilor derezonan magnetic nuclear funcional (fRMN) i de tomografie cuemisie de pozitroni (PET) a dus la salturi n nelegerea funcionriicreierului. Totui, exist un risc inerent al acestor tehnologii dac echi-valm Sinele cu ceea ce vedem pe o tomografie cerebral. Tehnologiilede imagistic cerebral ofer o modalitate convenabil de a externalizaproblemele, spunnd c ceva este n neregul cu "creierul meu", n locde a spune c ceva este n neregul cu "mine" (Dumit, 2004). Aa cumnoteaz Pietrini (2003): "Ca clinicieni, nu trebuie s uitm niciodat cmintea uman se poate exprima printr-un lan de procese moleculare,dar ea nu este doar o problem de molecule" (p. 1908).Dac suntem de acord c mintea i creierul nu sunt identice, care estediferena? Pentru a ncepe, creierul poate fi observat din perspectivaunei a treia persoane. Poate fi scos din cutia cranian i cntrit laautopsie. Poate fi disecat i examinat la microscop. Mintea, pe de altparte, nu se bazeaz pe percepie i deci nu poate fi cunoscut dectdinuntru. Mintea este personal. n loc s recurg la un model depitde dualism al substanei, psihiatrii i neurocercettorii contemporaniutilizeaz frecvent conceptul de dualism explicativ (Kendler, 2001). Acesttip de dualism accept c exist dou ci diferite de a cunoate sau anelege, care impun dou tipuri diferite de explicaii. Un tip deexplicaie este la persoana nti i psihologic, pe cnd cellalt tip este lapersoana a treia sau biologic. Nici una dintre abordri nu ofer o expli-caie complet prin ea nsi. Pentru a complica i mai mult lucrurile,dup cum arat Damasio (2003), "contiina i psihicul nu sunt sinoni-me" (p. 184). ntr-o varietate de condiii neurologice, dovezi abundentedemonstreaz c procesele psihice continu, dei contiina este afectat.1. Principii de baz ale psihiatriei dinamice 23 19. n aceast lucrare sunt scoase n eviden explicaiile psihologice, dareste notat i suportul neurobiologic, iar ariile de integrare ale bio-logicului i psihologicului sunt, de asemenea, subliniate. Domeniulminii i domeniul creierului au limbaje diferite. Psihiatrul modernorientat dinamic trebuie s se strduiasc s fie bilingv - limbajulcreierului i limbajul minii trebuie ambele stpnite pentru a-i puteaoferi pacientului o ngrijire optim (Gabbard, sub tipar).Dei psihoterapia dinamic este una dintre principalele unelteterapeutice ale psihiatrului orientat dinamic, psihoterapia dinamic nueste sinonim cu psihiatria dinamic. Psihiatrul orientat dinamic utili-zeaz o gam larg de intervenii terapeutice, care depind de o evaluaredinamic a nevoilor pacientului. Psihiatria dinamic ofer, pur isimplu, un cadru conceptual coerent n care sunt prescrise toate tipurilede tratament. Indiferent de faptul c tratamentul este psihoterapiedinamic sau farmacoterapie, acesta este informat dinamic. ntr-adevr,o component crucial a cunotinelor psihiatrului orientat dinamic estes tie cnd s evite psihoterapia exploratorie n favoarea tratamentelorcare nu amenin echilibrul psihic al pacientului.Psihiatrul contemporan orientat dinamic trebuie s lucreze n con-textul progreselor impresionante n domeniul neurotiinei, reunindinsight-ul psihanalitic cu nelegerea substratului biologic al bolii. Totuipsihiatrul de orientare dinamic se ghideaz n continuare dupanumite principii derivate din teoria i tehnica psihanalitic, principiicare au trecut proba timpului i care-i ofer psihiatriei psihodinamiceun caracter unic.1.l Valoarea unic a experienei subiectivePsihiatria dinamic este apoi definit n contrast cu psihiatriadescriptiv. Clinicienii care recurg la al doilea tip de abordare mpartpacienii n categorii, dup trsturi fenomenologice i comportamentalecomune. Ei alctuiesc liste de simptome, care le permit s clasificepacienii n conformitate cu grupuri similare de simptome. Experienasubiectiv a pacientului, n afara celei necesare pentru a nregistrasimptomele n cadrul listei, este mai puin important. Psihiatriidescriptivi, de orientare comportamentalist, argumenteaz c expe-riena subiectiv a pacientului este periferic fa de esena diagnos-ticului i tratamentului psihiatric, care trebuie s se bazeze pe com-portamentul observat. Perspectiva comportamentalist extrem esteurmtoarea: comportamentul i viaa psihic sunt sinonime (Watson,1924/1930). Mai mult, psihiatrul descriptiv este interesat n primul rnd24 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic 20. n ce msur un pacient este similar cu i nu diferit de ali pacieni cutrsturi congruente.Psihiatrii de orientare dinamic abordeaz n schimb pacienii lorncercnd s determine ce este unic la fiecare - cum se difereniaz unanume pacient de ali pacieni ca rezultat al unui istoric de via unic.Simptomele i comportamentele sunt privite doar ca nite ci comunefinale ale unor experiene subiective strict personalizate, care filtreazdeterminanii biologici i de mediu ai bolii. Mai mult, psihiatrii deorientare dinamic acord o importan major lumii interne a pa-cientului - fantasme, vise, temeri, sperane, impulsuri, dorine, imaginidespre sine, percepii referitoare la alii i reacii psihologice lasimptome.Psihiatrii descriptivi care se apropie de o peter ascuns pe o latura muntelui ar putea descrie n amnunime caracteristicile bolovanuluicare blocheaz deschiderea peterii, ignornd interiorul peterii dinspatele masivului de roc, ntruct acesta este inaccesibil i deci nu arputea fi cunoscut. Spre deosebire de ei, psihiatrii de orientare dinamicar fi curioi s afle ce se gsete n cotloanele ntunecate ale peterii dinspatele bolovanului. Asemeni psihiatrilor descriptivi, ei ar nota carac-teristicile deschiderii, dar le-ar privi diferit. Ei ar dori s tie cum sereflect coninutul peterii prin exteriorul su. Ar putea fi curioi de cea fost necesar ca interiorul s fie protejat printr-un bolovan pus laintrare.1.2 Incon~tientulContinund cu metafora referitoare la peter, psihiatrul de orientaredinamic ar gsi o modalitate de a nltura bolovanul, de a intra ncotloanele ntunecate ale peterii i, poate cu o lantern, de a iluminainteriorul. Artefactele de pe podea sau urmele de pe perei ar prezentaun interes special pentru explorator, ntruct ele ar arunca o luminasupra istoriei acestei peteri specifice. Un susur constant de ap carerzbate prin podea ar putea sugera un izvor subteran care realizeaz opresiune de dedesubt n sus. Psihiatrul orientat dinamic ar fi n modspecial interesat de explorarea strfundurilor peterii. Ct de departese ntinde nuntrul muntelui? Este oare peretele negru limita adevratcare definete spaiul interior sau este un "perete fals" care poate cedactre adncimi i mai mari?Aa cum sugereaz metafora legat de peter, un al doilea principiudefinitoriu al psihiatriei dinamice este un model conceptual al psihi-cului, care include incontientul. Freud (1915/1963) a recunoscut dou1. Principii de baz ale pslhiatrlei dinamice 25 21. tipuri de coninut psihic incontient: 1) precontientul (coninut mintalcare poate fi adus uor la nivelul contient, prin simpla comutare aateniei) i 2) incontientul propriu-zis (coninut mintal care estecenzurat ntruct este inacceptabil i deci este refulat i nu poate fi adusuor n planul contient).mpreun, sistemele incontient, precontient i contient ale. psihicului compun ceea ce Freud (1900/1953) a numit modelul topo-grafic. El s-a convins de existena incontientului datorit celor doudovezi clinice majore: visele i actele ratate. Analiza viselor a artatc o dorin din copilrie, incontient, este de obicei motivaia cared for viselor. Travaliul visului deghizeaz dorina, astfel nct estenecesar analiza visului, pentru a discerne adevrata natur adorinei. Actele ratate constau n fenomene ca erori de vorbire, aciuni"accidentale", uitarea sau substituirea numelor sau cuvintelor. Odactilograf, de exemplu, scria n mod repetat "crim" atunci cndavea intenia s scrie "mam". Noiunea de "act ratat freudian" faceacum parte din cultura noastr i implic dezvluirea involuntar adorinelor sau sentimentelor incontiente ale unei persoane. Freud(1901/1960) a utilizat aceste incidente jenante pentru a ilustra faptulc dorinele refulate ies la suprafa i pentru a demonstra paraleladintre procesele psihice ale vieii cotidiene i cele ale formriisimptomelor nevrotice.Psihiatrul de orientare dinamic vede simptomele i comportamen-tele ca reflecii ale proceselor incontiente care se opun dorinelor isentimentelor refulate, aa cum bolovanul apr coninutul peterii deexpunere. Mai mult, visele i actele ratate sunt precum semnele nscrisepe pereii peterii - comunicri, simbolice sau de alt fel, care acumtransmit mesaje din trecutul uitat. Psihiatrul orientat dinamic trebuies poat resimi suficient confort n legtur cu acest inut ntunecat,pentru a-l explora fr s se mpiedice.O alt cale primar prin care incontientul se manifest n contextclinic const n comportamentul nonverbal al pacientului fa declinician. Anumite modaliti caracteristice de relaionare cu aliistabilite n copilrie devin internalizate i sunt aplicate automat iincontient, ca parte integrant a caracterului pacientului. Astfel, anu-mii pacieni pot aciona n mod constant cu deferen fa de clinician,n timp ce alii au o atitudine rebel. Aceste forme de relaionare suntstrns legate de noiunea lui Squire (1987) de memorie procedural, carese afl n afara ariei memoriei narative, verbale, contiente.Studii ale sistemelor memoriei au mbogit cunotinele noastredespre comportament n context clinic. O distincie larg utilizat, careeste relevant pentru gndirea psihodinamic, const n difereniereamemoriei n tipul explicit (contient) i respectiv implicit (incontient)- (figura 1-1).26 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic 22. ....~;;"n-g;c.(1)cr11N11:;:iii:::~:c.;;"113C:;"(1)N.....generic(fapte, idei)Figura 1-1" Dou sisteme ale memoriei.Explicitiepisodic(incidenteautobiografice)procedural(abiliti)asociativ(conexiuni ntresentimente, idei,oameni, evenimentejfapte sau cuvinte) 23. Memoria explicit poate fi generic, referindu-se la cunoatereafaptelor sau ideilor, sau episodic, referindu-se la memoria incidentelorautobiografice specifice. Memoria implicit se refer la un compor-tament observabil, de care subiectul nu este contient. Un tip de memo-rie implicit este memoria procedural, care cuprinde cunotine legatede abiliti, cum ar fi cntatulla pian sau modaliti social acceptabilede relaionare cu alii. Schemele incontiente numite relaii interne deobiect sunt n oarecare msur memorii procedurale care sunt repetatetot mereu, ntr-o varietate de relaii interpersonale. Un alt tip dememorie implicit este de natur asociativ i se refer la conexiuni ntrecuvinte, sentimente, idei, oameni, evenimente sau fapte. De exemplu,cineva poate auzi o anumit melodie i poate simi o tristee inexpli-cabil, ntruct tocmai asculta acel cntec, la radio, atunci cnd a primitvestea morii unui membru al familiei.O integrare a cercetrii curente asupra memoriei (rezultat dinstudiile de laborator) i gndirii psihanalitice (rezultat din observaiaclinic) mparte memoria oarecum diferit (Westen, 1999a). Conformacestei perspective, distincia implicit/explicit nu este chiar aceeai cucea declarativ/procedural (figura 1- 2). Dihotomia dintre memoriadeclarativ i procedural este centrat pe tipul de cunotine pe care lcuprinde fiecare form. Memoria declarativ se refer la fapte, iar ceaprocedural se refer la abiliti. Distincia dintre memoria explicit icea implicit este legat de modalitatea n care informaiile suntexprimate i! sau recuperate ntr-o manier contient sau nu.Cnd un individ i amintete un eveniment sportiv de succes, cares-a petrecut cnd el avea 8 ani, tipul de informaie este declarativ imodul de recuperare este explicit (contient). Cnd acelai individncepe s se simt anxios n momentul n care intr n biroul efului su,ntruct i aduce aminte, ntr-un mod incontient, de experieneletimpurii cu tatl su - dar nu face legtura n mod con~tient ntreanxietate i experienele anterioare - , tipul de informaie este declarativ,dar modul de recuperare este implicit (fr realizare contient).Informaia procedural poate, de asemenea, s fie explicit sau implicit.Utilizarea mecanismelor de aprare, care sunt proceduri, ilustreazaceast distincie. Dac acelai individ, intrnd n biroul efului su, sepoart ntr-un mod deferent i excesiv de politicos, prin folosireadefensiv a formaiunii reacionale, tipul de informaie este procedural,pe cnd modul de exprimare este implicit (fr realizare contient). nprimul caz, cnd prezena efului su declana amintiri ale interaciuniicu tatl su, asocierea evoca un sentiment de anxietate legat de unepisod din trecut. Cnd mecanismul de aprare s-a declanat n modautomat, a fost evocat o procedur sau o modalitate de-a aciona. In-formaia declarativ este "despre", cea procedural este "cum". Meca-nismele de aprare pot, de asemenea, s fie contiente sau explicite, ca28 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamlc 24. ....::lS"ni;Q.CI)CI"1N1(1a;"CI:;:iij:::iijCIti>:;:oQ.S"a.:;""i o nelegere atent despre cum perversiunea interacioneazcu structura de caracter subiacent a pacientului. De exemplu, pacieniicu organizare nevrotic pot folosi o activitate parafilic pentru a facilitapotena genital, pe cnd pacienii aproape de limita psihotic pot folosiaceeai activitate pentru a nltura sentimentul de disoluie a Sinelui(Person, 1986).Exhibiionismu/ ~i voierismu/Expunndu-i public organele genitale n faa unor femei sau fetestrine, exhibiionistul se asigur pe sine c nu este castrat (Fenichel,1945; Freud, 1905/1953). Reacia de oc produs de aciunile sale l ajuts fac fa anxietii de castrare i i d un sentiment de putere asuprasexului opus. Stoller (1985) a evideniat c actele exhibiioniste urmeaztipic o situaie n care infractorul s-a simit umilit, fiind frecvent nputerea unei femei. n schimb, exhibiionistul i rzbun umilirea prinocarea unor femei strine. Mai mult, expunerea organelor sale genitalel face capabil pe brbat s-i regseasc un sens al valorii i o identitatemasculin pozitiv. Aceti brbai reveleaz frecvent o insecuritateprofund n legtur cu masculinitatea lor. Stoller (1985) a observat canxietatea de castrare nu reflect complet motivaia pentru actul exhi-bitionist. n viziunea lui, amenintarea "este cel mai bine pus n termeni, ,de identitate; deoarece umilirea este despre anxietatea existenei ,ameninare la nucleul identitii de sex" (p. 20). Exhibiionitii simtfrecvent c ei nu produc nici un impact asupra nimnui din familia lor,i astfel ei trebuie s recurg la msuri extraordinare pentru a fiobservai (Mitchell, 1988). Fiecare act exhibiionist poate fi, prin urmare,o ncercare de a ntoarce o situaie traumatic din copilrie.Faa cealalt a exhibiionismului - voierismul- implic i o violarea intimitii unei femei strine, un triumf agresiv, dar secret asuprasexului feminin. Fenichel (1945) a legat tendinele voieriste de o fixarela scena primitiv din copilrie, n care copilul fie e martor, fie audeprea mult din actul sexual al prinilor. Aceast experien traumatictimpurie ar putea provoca anxietatea de castrare a copilului i apoi s-Idetermine s repun n act scena tot mereu ntr-o ncercare de a stpniactiv o traum resimit pasiv. Fenichel a id~ntificat, de asemenea, ocomponent agresiv n actul de a privi, conceptualizndu-l ca pe odeplasare a dorinei de a fi direct distructiv fa de femei, cu scopul dea evita vinovia. Chiar pacienii care nu sunt nclinai ctre activitivoieriste manifeste pot s arate derivate comune, cum ar fi curiozitatei anxietate n legtur cu privitul. Unii pacieni sunt chiar refractari n302 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic 296. a arunca o privire n cabinetul terapeutului lor de team c acea curio-zitate a lor va fi interpretat ca distructiv sau c vor vedea cevainterzis. Mitchell (1988) a observat c exhibiionismul i voierismul auo nsuire esenial tipic pentru toate perversiunile: "o dialectic ntresuprafa i adncime, ntre vizibil i secret, ntre disponibil i reinut"(p.111).Sadismu! i masochismu!Persoanele care au nevoie de fantasme sau de aciuni sadice pentrua dobndi gratificare sexual ncearc frecvent incontient s inversezescenariile din copilrie n care ei erau victima unui abuz fizic sau sexual.Fcndu-i pe alii s suporte ceea ce li s-a ntmplat lor n copilrie, serzbun i ctig n acelai timp un sentiment de control asupratraumei din copilrie. Stoller (1991) a gsit c un procent destul de maredin membrii cluburilor sado-masochiste care practicau nepareacorpului cu scop ornamental ("body piercing") fuseser spitalizai cnderau copii i fuseser injectai continuu pentru tratarea bolilor lor dincopilrie. Pacienii masochiti care au nevoie de umilire i chiar dedurere pentru a atinge plcerea sexual pot, de asemenea, s repeteexperiene de abuz din copilrie. Fenichel (1945) a crezut c pacieniimasochiti fac un sacrificiu - acceptnd "un ru mai mic" n loculcastrrii. Ei pot s fie i ferm convini c merit s fie pedepsii pentrudorinele lor sadice conflictuale. n unele cazuri, aceti pacieni se aprmpotriva anxietii de separare supunndu-se abuzului. Ei suntfrecvent convini c o relaie sadomasochist este singura form dispo-nibil de relatie de obiect: o relatie abuziv este mai bun dect nici o, ,relaie.Sadismul i masochismul sunt unice n faptul de a fi singureleperversiuni clasice care sunt cunoscute c apar cu regularitate la ambelesexe (Person, 1986). Dei masochismul a fost legat n mod stereotip defemei, forme mute de fantasme sadice i masochiste se gsesc n modregulat la aproape oricine. Practicile homosexualilor brbai i povesti-rile prostituatelor femei sugereaz chiar c activitile sexuale maso-chiste pot fi mai obinuite la brbai. Sacher-Masoch, scriitorul austriacdin secolul al XIX-lea de la care deriv termenul, era, de fapt, un poetal masochismului masculin. Orice excitaie sexual poate fi legatntr-adevr de dorine agresive (Stoller, 1985). Pacienii care vin lapsihoterapie sau la psihanaliz cu inhibiii sexuale destinuie frecventfantasme sexuale cu mare coninut sadic i care i mpiedic s seimplice sexual cu alte persoane.n termeni de relaie, sadismul se dezvolt frecvent dintr-o relaie deobiect intern particular n care obiectul retras i distant necesit un11. Parafiliile i disfunciile sexuale 303 297. efort n for pentru a-i fi nfrnt rezistena la reprezentarea cores-punztoare a Sinelui (Mitchell, 1988). Similar, predarea de tip masochistpoate fi o punere n act a uneirelaii de obiect intern n care obiectul varspunde Sinelui doar cnd este umilit.Din perspectiva psihologiei Sinelui, comportamentul masochist esteun efort nebunesc pentru a restaura un sim de a fi n via sau deautocoeziune. Dei aparent autodistructiv, masochismul poate fi resimitde ctre pacient ca avnd o funcie de autorestaurare. Stolorow et al.(1988) au raportat tratamentul unei paciente de 19 ani, foarte tulburat,care i-a cerut n mod repetat terapeutului s o loveasc. Ca rspuns lantrebrile insistente ale terapeutului despre motivul pentru care ar dorica el s-o loveasc, ea a scris: "Durerea fizie este mai bun dect moarteaspiritual" (p. 506). n absena abuzului i durerii fizice provocate dealii, aceast pacient simea c ea nu exista i nu era legat de nimeni.Aceti autori au observat c pacienii masochiti i organizeaz frecventntreaga via pentru a ndeplini nevoile prinilor lor. Drept rezultat,experiena lor afectiv intern devine distant i indisponibil deoarecea fost sacrificat n serviciul prinilor lor.Dezvoltarea internetului a dus la apariia unor organizaii socialeactive ale persoanelor i cuplurilor care se legitimeaz frecvent ca. "SDSM". n plus de sadism i masochism, aceste iniiale se refer laformele de cuplu de tip sclavie/ disciplin i dominaie / supunere. Uniipot s prefere s fie legai i controlai, pe cnd alii caut pedeapsa nmod activ. Frecvent, durerea este ndurat n serviciul unui mod derelaionare. n unele relaii de cuplu, cei supui pot s se bucure pur isimplu de predarea autoritii partenerilor dominani, astfel nct s lise spun ce s fac n toate domeniile vieii. n acest sens, durerea poates nu fie scopul cel mai important. Organizaiile au furit reguli pentrupractici sigure i consensuale, cum ar fi s nu fie lsat un partener singuri s existe o comunicare clar cnd o activitate a mers prea departe,astfel nct s poat fi oprit. Majoritatea indivizilor angajai n acest tipde relaie de cuplu consensual nu caut tratament psihiatrie.Fet;~;smulPentru a realiza excitarea sexual, fetiitii au nevoie s foloseascun obiect inanimat, frecvent un articol de lenjerie feminin, sau unpantof, sau o parte negenital a corpului. Freud a explicat iniialfetiismul ca lund natere din anxietatea de castrare. Obiectul alesdrept feti reprezint simbolic "penisul femeii", o deplasare care l-aajutat pe fetiist s nving anxietatea de castrare. Urmnd premisa catunci cnd brbatul contientizeaz existena organelor sexuale alefemeii i crete frica de a-i pierde propriile sale organe genitale i de a304 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic 298. eveni precum o femeie, Freud a crezut c aceast simbolizare incontient explic apariia relativ frecvent a fetiismului. De asemenea, el a:olosit aceast formulare pentru a-i dezvolta conceptul asupra clivajuluiEului (Freud, 1940/1964) - n mintea fetiistului coexist dou ideicontradictorii: negarea castrrii i afirmarea castrrii. Fetiulle repre-zint pe amndou.Dei Greenacre (1970, 1979) a vzut i ea anxietatea de castrare cafiind central n nelegerea fetiismului, ea a susinut c acesta i areoriginea n tulburri pregenitale mai timpurii. Interaciunile traumaticecronice din primele cteva luni de via pot astfel s fie instrumentelecare produc fetiismul. Din cauza unor probleme severe din relaiamam-sugar, copilul este incapabil s fie linitit de mam sau deobiectele tranziionale. Pentru a avea simul integritii corporale,copilul are nevoie atunci de un feti, de ceva "dur ntr-un mod asigu-rtor, rezistent, cu forma de neschimbat, i n a crui durat poate aveancredere" (Greeriacre 1979, p. 102). Aceste tulburri pregenitale suntreactivate mai trziu cnd copilul sau adultul de sex masculin estepreocupat de integritatea genital. n esen, Greenacre a vzut fetiulfunctionnd ca un obiect tranzitional., ,Kohut (1977) a susinut o viziune oarecum similar despre fetiism,dei formulat n termeni de psihologie a Sinelui. El a descris un pacientbrbat a crui copilrie a fost caracterizat de indisponibilitatea trauma-tic a mamei sale. Pacientul i-a fcut un feti din chiloii si, care i-auservit drept substitut pentru obiectul Sinelui indisponibil. n contrastcu sentimentele acestui pacient de neputin n legtur cu mama sa, ela putut menine un control total asupra acestei versiuni nonumane aunui obiect al Sinelui. Astfel, ceea ce pare a fi o nevoie sexual intenspentru un obiect fetiist poate de fapt s reflecte o anxietate sever nlegtur cu pierderea propriului sentiment al Sinelui (Mitchell, 1988).Scrierile mai recente despre fetiism au lrgit conceptul, astfel ncts includ fetiismul ca parte a unui spectru de fenomene care contro-leaz anxietatea prin conferirea magiei i iluziei unui obiect exterior(Nersessian, 1998). Fetiismul a fost extins i dincolo de obiecteleinanimate i se crede c ar exista la femei la fel de bine ca la brbai. Maidegrab dect s ncerce s lege fetiismul de anxietatea aprut dincauza unui moment specific din dezvoltare, viziunile contemporane sefocalizeaz mai mult asupra nevoii Eului pentru un obiect din afar cares controleze anxietatea. ntr-un studiu longitudinal prospectiv, Massiei Szajnberg (1997) au descris un caz de fetiism "amputat", n care unbrbat de 30 de ani i-a amintit debutul unui feti sexual la vrsta decinci sau ase ani. Informaiile despre istoric i datele despre relaiaprinte-sugar din arhiva cercetrii, cuplate cu amintirile istorice alepacientului, au adus o viziune complex i revelatoare a evoluiei unuifeti. Civa factori au fost clari implicai, inclusiv o relaie neobinuit11. Parafiliile i disfunciile sexuale 305 299. de intens ~i excitant sexual att cu mama, ct ~i cu tatl, o capacitatepentru o excitaie psihofiziologic puternic, dificulti de autolini~tire,o vigilen nalt sensibil ~i suprastimulatoare din partea ambilor prinifa de viaa psihologic a copilului ~i experiena timpurie a pierderiitatlui timp de 10 sptmni n al treilea an de via al copilului. Aceasttraum efectiv a prut a fi contribuit la vulnerabilitatea fa de anxie-tatea de separare. Forma specific a feti~ului, care implica imagini deamputaie, ar putea fi, de asemenea, legat de o ngrijitoare care aveapiciorul n ghips ~i de anxietatea biatului despre riscul ca ghipsul "sias afar". Massie ~i Szajnberg au speculat c, n acest caz, feti~ismular putea fi legat de o form de pies posttraumatic intrapsihic.PedofiliaDintre toate perversiunile, pedofilia este cea care, cel mai probabil,poate crea sentimente de dezgust ~i dispre la cei care o trateaz. Prinmplinirea dorinelor sale sexuale, pedofilul poate s fac un ruireparabil unor copii inoceni. Unele cadre conceptuale sau formulripsihodinamice pot s-i ajute pe clinicieni s menin un grad de empatie~i de nelegere cnd ncearc s trateze ace~ti pacieni. Conform viziuniiclasice (Fenichel, 1945; Fenichel, 1905/1953), pedofilia reprezint oalegere de obiect narcisic - adic pedofilul vede copilul ca pe o ima-gine n oglind a sa ca copil. Pedofilii au fost privii ~i ca indiviziimpoteni ~i slabi care caut copii ca obiecte sexuale deoarece ei aropune mai puin rezisten sau ar determina mai puin anxietatedect partenerii aduli, permindu-Ie astfel pedofililor s evite anxie-tatea de castrare.n practica clinic, muli pedofili sunt gsii a avea tulburri serioasede personalitate. Un studiu (Raymond et aL, 1999) pe pedofili ncarceraia gsit c 60% prezentau o tulburare de personalitate; 20% prezentau otulburare de personalitate narcisic ~i 22,5% prezentau o tulburare depersonalitate antisocial. Activitatea sexual cu copii prepuberi poates ntreasc autostima fragil a pedofilului. Similar, muli indivizi cuaceast perversiune aleg profesii n care pot interaciona cu copiii,deoarece reaciile idealizante ale copiilor i ajut s-~i menin privireapozitiv asupra lor n~i~i. n schimb, pedofilul i idealizeaz frecvent peace~ti copii; astfel, activitatea sexual cu ei implic fantasme incon~tientede fuziune cu un obiect ideal sau restaurarea unui Sine tnr, idealizat.Anxietatea legat de mbtrnire ~i moarte poate fi nlturat prinactivitatea sexual cu copii.Cnd activitatea pedofilic apare mpreun cu o tulburare depersonalitate narcisic cu trsturi antisociale severe sau ca parte a uneistructuri de caracter psihopatice dare (vezi Capitolul 17), determinanii306 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodlnamic 300. incontieni ai comportamentului pot fi strns legai de dinamicasadismului. Cucerirea sexual a copilului este unealta rzbunrii. Pedo-filii au fost frecvent ei nii victime ale abuzului sexual n copilrie (Faganet al. 2005), i un sentiment de triumf i de putere poate s nsoeasctransformarea traumei lor pasive ntr-o victimizare nfptuit activ.Puterea i agresiunea sunt, de asemenea, preocupri majore alepedofililor a cror activitate sexual este limitat la relaii incestuoasecu propriii copii sau cu copiii lor vitregi. Aceti brbai se simt frecventneiubii de soiile lor i suscit rspunsuri de tip luare n ngrijire dinpartea copiilor lor prin portretul de victime pe care i-l fac singuri(Ganzarain i Buchele, 1990).Pedofilii sunt frecvent difereniai dup cum prezint fixaie sauregresie (Groth i Birnbaum, 1979; McConaghy, 1998). Pedofilul fixateste atras sexual de persoane mai tinere din timpul adolescenei, pecnd pedofilul regresat nu arat o atracie sexual fa de persoane maitinere pn la vrsta adult. Pedofilii fixai i comit de obicei delicteleasupra bieilor, pe cnd cei regresai exploateaz sexual mai multfetele. Cei care comit delicte asupra fetelor i comit delictele tipic ncas ca parte a unei relaii incestuoase i tind s aib foarte puinevictime. Pedofilii fixai, care aleg bieii ca obiect al dorinei sexuale,tind s aib multe victime i s se lege de biei care locuiesc n afaracasei. Deoarece pedofilul regresat poate s fie atras i de femei adulte,prognosticul este mult mai bun acolo dect pentru pedofilul fixat, carese focalizeaz n principal pe biei.Un plan de tratament global pentru un pacient cu pedofilie trebuies ia n considerare comorbiditatea. Cei care molesteaz copii au fostgsii cu cote nalte de psihopatologie (Ahlmeyer et al., 2003). Tulbu-rrile de anx:ietate i distimia sunt obinuite la pedofili, mpreun cupatologia grav de caracter.Travestismuln travestism, pacientul brbat se mbrac precum o femeie pentrua-i crea o excitaie sexual care s duc la contact heterosexual sau lamasturbare. Pacientul poate s se comporte ntr-o manier masculintradiional cnd este mbrcat ca un brbat i apoi s devin efeminatcnd este mbrcat ca o femeie. nelegerea psihanalitic clasic a tra-vestirii implic noiunea de mam falic. Imaginndu-i c mama saposed un penis, chiar dac acesta nu este vizibil n mod clar, copilulbiat i nfrnge anx:ietatea de castrare. Actul travestirii poate astfel sfie o identificare cu mama falic (Fenichel, 1945).La un nivel mai primitiv, biatul mic poate s se identifice cu mamalui pentru a evita anxietatea de separare. Contientizarea diferenelor11. Paraflliile i disfunciile sexuale 307 301. genitale dintre el i mam poate s activeze anxietatea c el o va pierdedeoarece ei sunt indivizi separai. Munca clinic cu travestiii reveleazc, atunci cnd se travestesc, ei simt n mod obinuit un grad de fuziunecu un obiect matern intrapsihic. Aceasta i asigur c nu sunt n pericolde a pierde prezena linititoare din interior. Aceti brbai suntntotdeauna heterosexuali (Person, 1986), i majoritatea sunt altminteribine adaptai. ntr-un studiu pe 188 de brbai travestii (Brown i colab.,1996), travesitii au fost imposibil de distins de brbatul mediu la testelede funcionare sexual, de personalitate i de suferin emoional.Aceti indivizi caut rar ajutor psihiatric. Pe de alt parte, brbaiitranssexuali i cei cu tulburare de identitate de sex a~ mult mai multesimptome psihiatrice, o pulsiune sexual mai redus i o imaginecorporal mai srac dect travestiii. Dei travestiii sunt de obiceidestul de convini c ei sunt heterosexuali i brbai, unii pot s seprezinte la clinic pe la jumtatea vieii, convini c au devenit trans-sexuali. Nu se crede c indivizii din aceste cazuri sunt transsexualiadevrai care necesit o schimbare de sex chirurgical, deoarececomorbiditatea transsexualismului i a travestismului este consideratca fiind foarte rar (Bower, 200111.1.2 Consideraii asupra tratamentuluiPacienii cu parafilii sunt cazuri notoriu de greu de tratat. Dup muliani, ei au dezvoltat o soluie erotic atent lucrat la problemele lor i eisunt rareori interesai n a renuna la ea (McDougall, 1986). De ce ar doricineva s opreasc o practic ce aduce mult plcere? Majoritateaperversiunilor sunt egosintonice; doar pacieni excepionali care suferdin cauza simptomelor lor caut n mod voluntar tratament. Persoanelecu fetiuri i vd n general fetiismul ca nefiind nimic mai mult decto idiosincrazie personal - n mod cert nu un simptom psihiatric(Greenacre, 1979). Ei caut tratament n mod tipic pentru alte motive,i fetiul apare n cursul terapiei sau al analizei.Marea majoritate a pacienilor parafilici vin la tratament sub pre-siune. O criz conjugal poate s aduc un travestit n atenia clinicsub ameninarea divorului. n cazurile de voierism, exhibiionism imai ales de pedofilie, presiunile legale impun frecvent tratamentul cao condiie pentru eliberarea de prob sau ca o alternativ la ncarcerare.nfiarea la tribunal poate fi iminent, astfel nct pacientul va treceprin cerinele de tratament pentru a "arta bine" la tribunal i pentru ainfluena judectorul s renune la orice acuzaie. n majoritatea cazu-rilor de parafilie, primul lucru de fcut este de a clarifica situaia legal.Clinicianul poate decide s amne o decizie asupra unui tratament petermen lung pn dup rezolvarea cazului n curs. Acei pacieni care308 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodlnamic 302. continu s cear tratament dup ce toate problemele legale au fostrezolvate pot s aib un prognostic mai bun (Reid, 1989).Un alt impediment major n tratamentul pacienilor cu perversiunisunt reaciile de contratransfer pe care le provoac. Dac, ntr-adevr,noi toi ne luptm cu dorine perverse incon?tiente, a?a cum au sugeratn mod repetat Freud ?i muli alii de atunci pn acum, atunci este deneles s presupunem c putem reaciona fa de pacienii perver?i a?acum am reaciona la propriile noastre impulsuri perverse. Ne simimplini de dezgust, anxietate ?i dispre. Impulsul nostru natural este de arspunde punitiv - de a moraliza, de a certa, de a predica ?i de a facece putem pentru a "extermina" perversitatea. Dm napoi cu oroare laideea cuiva care ar da fru liber unor asemene.a impulsuri cnd noin?ine le controlm cu atenie. Totu?i putem s simim o plcerevoieristic n a asculta povestirile detaliate ale activitilor sexuale alepacienilor no?tri (Fagan et al., 2005). O alt tendin contratransfe-renial este coluziunea cu evitarea de ctre pacient a perversiunii prindiscutarea altor aspecte ale vieii lui. Clinicienii pot evita propriile lorsentimente de dezgust ?i dispre prin evitarea ntregii arii a patologieisexuale. Cu unii pacieni - pedofili, mai ales - unii terapeui pot simic ei pur ?i simplu nu pot fi eficieni din cauza urii lor intense contra-transfereniale. In aceste cazuri, cel mai bine este s trimitem pacientulaltcuiva.Un ultim motiv de dificultate n tratamentul persoanelor cu perver-siuni este psihopatologia asociat. Un studiu pe 113 brbai condamnaipentru delicte sexuale (Dunsieth et al., 2004) a gsit c 85% aveau otulburare de uz a substanei ?i 56% ndeplineau criteriile pentru tulbu-rarea de personalitate antisocial. Fantasmele ?i comportamentul per-vers sunt destul de dificil de schimbat oricum, dar atunci cnd stareapacienilor este complicat de dependena chimic serioas sau depatologia de caracter antisocial, prognosticul devine ?i mai rezervat.Rmne foarte controversat dac tratamentul parafiliilor, mai ales alcelor care implic pedofilia ?i alte delicte, este cu adevrat eficient (Hall,1995; Marshall ?i Pithers, 1994; McConaghy, 1998; Prentky et al., 1997;Rice et al., 1991). De?i unele studii sunt ncurajatoare, validitatea instru-mentelor de evaluare a rezultatelor este foarte problematic. Folosirearatei recidivismului, a?a cum este msurat prin nregistrarea arestrilor,ese o plas deas. Deoarece observarea permanent a pedofililor, deexemplu, este imposibil, cercettorii nu pot fi siguri dac ace?tiacontinu sau nu s acioneze conform impulsurilor lor de a abuza copii.Marea majoritate a cercetrilor asupra eficacitii tratamentului laparafilici a fost realizat pe cei care au comis delicte sexuale (Fagan etal., 2005). Majoritatea delictelor sexuale totu?i nu sunt expresia parafiliei.Mai mult, majoritatea parafiliilor determin mai degrab n mod primaro preocupare n interiorul individului afectat, dect s duc direct la11. Parafiliile si disfunctiile sexuale 309, , 303. delicte sexuale criminale. Prin urmare, populaia deformat care esteimplicat n cercetrile empirice asupra parafiliilor duce la maridificulti n a determina care tratamente sunt eficiente ~i pentru cepersoane cu parafilie. Nu suntem nc ntr-un punct n care s putemspune c un tratament psihoterapeutic specific este eficient n mod unicpentru o anumit parafilie sau pentru toate tipurile de parafilie (Faganet al., 2005).Majoritatea programelor de tratament implic modele integrate caresunt croite individual pentru pacient. Exist literatur psihanalitic ~ipsihoterapeutic substanial despre tratamentul unor forme de para-filie (Fogel ~i Myers, 1991; Goldberg, 1995; Kaplan, 1991; McDougall,1980, 1986, 1995; Person, 1986; Rosen, 1964, 1979; Stoller, 1985). Pe lngfolosirea abordrilor psihodinamice, sunt folosite frecvent ~i terapiacognitiv-comportamental, recondiionarea comportamental ~i pre-venirea recderilor, ~i ele s-au dovedit utile cu unii pacieni. Scopuriletratamentului cuprind n general a-i asista pe pacieni n dep~ireanegrii lor ~i a-i ajuta s dezvolte empatie pentru victime; identificarea~i tratarea excitaiei sexuale deviante; identificarea deficitelor n ariasocial ~i a capacitilor inadecvate de a face fa; ncercarea de a tratadistorsiunile cognitive; ~i dezvoltarea unui plan cuprinztor de pre-venire a recderii care cuprinde evitarea situaiilor n care este probabilca pacientul s fie tentat.In tratamentul contemporan al multor parafilii, mai ales n situaiilen care a fost comis un delict sexual, psihoterapia este combinat cu omedicaie care reduce testosteronul. Cel mai frecvent folosite suntciproteron acetat, Depo-Provera, Depo-Lupron sau triptorelin (Berlin etal., 1995; Rosler ~i Witztum, 1998). Totu~i unii dintre ace~ti ageni auefecte secundare serioase, cuprinznd producia. sczut de sperm,rspunsul hiperinsulinemic la ncrcarea cu glucoz, c~tigul ngreutate, nodulii mamari, fenomenele tromboembolice ~i supresiacorticosuprarenal. Exist ~i posibilitatea unui risc crescut de carcinomhepatic (Briken et al., 2001). Drept rezultat, unii au ncercat s foloseascageni mai benigni, cum sunt inhibitorii selectivi de recaptare a sero-toninei ~i agoni~tii hormonului de eliberare a luteinei.Tratamentele psihoterapeuticePsihoterapia expresiv-suportiv individual cu accentuare expresivpoate fi metoda preferat de tratament n unele cazuri de parafilie, darexpectaiile unui terapeut trebuie totu~i s fie modeste. De~i mulipacieni vor avea c~tiguri considerabile n capacitatea de a avea relaiide obiect ~i n funcionarea Eului, tendinele lor perverse subiacente potfi modificate ntr-un grad mai mic. n general, acei pacieni cu un nivel310 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic 304. nalt al organizrilor de caracter au o evoluie mai bun dect cei cunivel de organizare borderline (Person, 1986).Similar, acei pacieni care au o inteligen orientat psihologic, careau un grad de motivaie, care sufer din cauza simptomelor lor ;;i caresunt curio;;i n legtur cu originile simptomelor lor au mai multe 9anses evolueze mai bine dect cei crora le lipsesc asemenea caliti.Anumite probleme apar tipic cnd persoanele parafilice sunt tratateprin psihoterapie psihodinamic. Ace9ti pacieni rareori doresc s sefocalizeze asupra perversiunii ns9i 9i de multe ori susin activ c numai este o problem pentru ei. De9i psihoterapeuii trebuie s tratezetulburrile asociate cu parafilia, ei trebuie 9i s confrunte pacientul cuaceast negare de la nceput. O sarcin terapeutic este de a integracomportamentul pervers cu sectorul central de funcionare al perso-nalitii pacientului, astfel nct s poat fi discutat mpreun cu restulvieii pacientului. Clivajul vertical n personalitatea pacientului poates dea na9tere la fenomene de transfer paralele, dar distincte. Fiecaretransfer va produce un contratransfer corespunztor, implicnd frecvento form de coluziune cu perversiunea. Goldberg (1995) a sugerat cterapeutu1 trebuie att s recunoasc comportamentul ca esenial pentrusupravieuirea emoional a pacientului, ct 9i s priveasc comporta-mentul pervers ca pe ceva ce trebuie neles 9i diminuat. El a notat cn aceast privin clivajul vertical din transfer se ntlne9te cu o reaciecorespunztoare de clivaj la terapeut.O alt dilem frecvent ntlnit n psihoterapie se centreaz n jurulevitrii unei nuane punitive fa de activitatea pervers a pacientului.Majoritatea statelor au legi care i cer terapeutului s ncalce confi-denialitatea dac o activitate pedofilic este descoperit n timpultratamentului psihiatric. Chiar separat de consideraiile legale ~i etice,este probabil ca acest comportament pervers s trezeasc reacii foartedezaprobatoare n terapeui. Pacienii sensibili detecteaz frecvent luptaterapeutului pentru a se nfrna s fie punitiv. Pacienii inteligeni pots exploateze aceast lupt contratransferenial, acuzndu-l pe tera-peutullor de a fi dur 9i crud din cauza focalizrii pe simptomul pervers.Pacienii pot 9i evita s discute simptomul, scond n schimb neviden sentimentele lor de ru9ine, de jen 9i de umilin.Dac pacientul poate s-9i nfrng rezistena iniial n a forma oalian terapeutic n serviciul nelegerii simptomului pervers, atunciatt pacientul, ct 9i terapeutul pot s nceap s caute nelesurile in-con9tiente ale simptomului 9i funciile sale n personalitatea pacientului.Majoritatea parafiliilor opereaz ntr-un context al relaiilor de obiectfr 9tirea pacientului. Muli pacieni cu parafilii resimt fantasmele 9icomportamentul lor ca esenial nonpsihologice 9i nu sunt contieni deconexiunile dintre simptomele 9i strile lor emoionale - sau dintresimptomele 9i evenimentele lor de via - care pot s creasc nevoia11. Parafiliile si disfunctiile sexuale 311. - , 305. lor pentru simptome. Mult din efortul terapeutului trebuie astfel s seorienteze spre explicarea acestor conexiuni.DI S, un student la colegiu de 22 de ani, a fost spitalizat dup ce a fost arestatpentru c se expusese n faa shldentelor din campus. Sttea n maina sa n parcareadormitorului femeilor cu organele genitale expuse. Pe msur ce studentele treceaupe lng el, unele se uitau n main i reacionau ocate, ceea ce-l excita n modsubstanial. n timpul spitalizrii sale scurte, dl S a fost de acord s nceappsihoterapia, dar a fost de fapt un particip~nt dificil. El i-a spus terapeutului su cruinea i depresia legate de arestare i spitalizare l vor opri s mai recurg vreodatla-exhibiionism. Prefera s foloseasc terapia pentru a vorbi despre alte probleme,cum ar fi problemele cu autostima i cu nvatulla colegiu.Terapeutull-a confruntat pe pacient cu aceast negare i a sugerat c problemaexhibiionismului nu dispruse pur i simplu deoarece fusese spitalizat. Dupexternarea din spital, dl S a continuat s se lupte cu impulsurile exhibiioniste,cedndu-Ie ocazional. De fiecare dat cnd raporta asemenea impulsuri n terapie,terapeutul su l invita la reflecie asupra posibililor factori precipitani aiimpulsurilor sau ai aciunilor sale. Dl S prea perplex n mod autentic pe msurce i cerceta memoria pentru a gsi evenimente sau sentimente anterioare.-Dorinade a se expune pe sine era att de integrat n identitatea.lui, nct el nu se gndeala ea ca avndu-i originea ntr-un context afectiv sau relaional.Odat, dup ce dl S se expusese, terapeutul su i-a atras atenia c episodul deexpunere apruse imediat dup ce o femeie tnr ntlnit la o or de curs lrefuzase cnd ii ceruse s ias cu el. DI S a recunoscut c se simise respins i umiliti c ar putea nelege posibilitatea c a se expune pe sine era o expresie a mniei irzbunrii sale cnd femeile refuzau s-i rspund. El a nceput s observe unpattern de impulsuri exhibiioniste crescnde de fiecare dat cnd nregistra un refuzsau o respingere din partea oricrei femei fa de care avusese intenii romantice.Cu ajutor din partea terapeutului, dl S a fost n stare s lege mnia sa fa de femeide resentimentul su profund fa de mama sa pentru c se ntorsese la lucru cuprogram integral n afara casei cnd dl S avea doi ani.Cnd terapia a nceput s ating aceste aspecte sensibile ale relaiilor dl S cufemeile, el a prsit brusc tratamentul. Totui, civa ani mai trziu, el i-a scristerapeutului su, comunicndu-i c gsise cheia pentru a-i nfrnge impulsul de ase expune. Dei tendina lui exhibiionist nc l mai bntuia din cnd n cnd,reuise s-o controleze predndu-i siei cum s "nvee s iubeasc femeile". Eldescoperise, printr-o relaie pozitiv cu o femeie tnr, c unele femei chiar ineaula el. I-a mulumit terapeutului pentru c l ajutase s vad c distorsionasentimentele pe care femeile le aveau pentru el. Cnd a realizat c femeile nu lresping automat pentru c era brbat, el s-a simit mai puifl nfricoat n preajmalor i mai puin obligat s se rzbune pe ele prin activitatea exhibiionist.Terapia marital poate fi critic pentru tratamentul cu succes alparafiliilor. O criz conjugal poate precipita cererea de tratament a312 Glen O. Gabbard - Tratat de pSihiatrie psihodinamic 306. pacientului n primul rnd. Terapia marital poate frecvent s ajute ladescoperirea cum activitatea pervers reflect dificultile sexuale iemoionale din diada marital. Poate, de asemenea, s uurezesentimentele nejustificate de vinovie i de responsabilitate ale soieipentru acest comportament i poate, n schimb, s faciliteze nelegereafaptului c ea este mai degrab parte a rezolvrii lui dect parte a cauzeilui (Kentsmith i Eaton, 1978). O explorare a dezacordului marital poates reveleze i c parafilia este un container sau un "ap ispitor", careabate atenia de la alte arii mai problematice din cstorie (Reid, 1989).Ca urmare, clinicienii trebuie s fie creativi n folosirea soiei pacientuluica pe un terapeut adjuvant n cazurile refractare de parafilie. De exem-plu, un brbat care nu rspundea la un numr de tratamente pentruexhibiionismullui a fost n stare s-i controleze simptomul doar cndsoia lui a fost de acord s-I duc cu maina oriunde se ducea. ncazurile de travestism, principalul scop al tratamentului poate fi s-oajute pe soia pacientului s accepte c este improbabil s se schimbecomportamentul de travestism i s-o asiste n a deveni mai tolerant nceea ce privete nevoia soului ei de a purta haine femeieti.n cazurile de pedofilie care apar n contextul incestului, terapiafamilial este de obicei o parte integral a planului global de tratament.Mamele sunt complice n mod tipic n aceste aranjamente incestuoase,fiind oarbe la dovezile evidente ale relaiei sexuale tat-fiic (sauocazional tat-fiu) . Aceste mame au crescut frecvent drept copii paren-tificai care nu au primit niciodat ngrijirea de care au avut nevoie ncopilrie fiind prea ocupate s aib grij de propriii lor prini i frai(Gelinas, 1986). Ele tind s se cstoreasc cu brbai dependeni, cumari nevoi, ca o continuare a tendinei lor de a-i ngriji pe alii. Dincauza unor sentimente cronice de neglijare, este probabil ca, ntr-oasemenea familie, mama s fie foarte ambivalent n legtur cu a cretecopii, i cnd vin copiii, ea poate s se simt copleit i, prin urmare,s-i neglijeze souL Pe msur ce mama i tatl se nstrineaz tot maimult, tatl se ntoarce ctre unul dintre copii - de obicei fata cea mare- pentru ngrijire, ducnd la o a doua generaie a modelului de copilparentificat. Acest copil este predispus s se simt rspunztor s ncalepapucii mamei, i cnd parte a acestei responsabiliti nseamn s-isatisfac sexual propriul tat, poate s-i subordoneze propriile nevoii drepturi nevoilor lui. Ea exist pentru a satisface nevoile altora.ntr-adevr, terapia familial n cazurile de incest reveleaz frecvent cvictima l protejeaz pe vinovat i i menine loialitatea fa de eLTerapia familial eficient necesit o atenie deosebit fa de acestemecanisme psihodinamice. Loialitatea victimei fa de vinovat trebuies fie recunoscut i respectat. Este, de asemenea, util s ne concentrmpe dorina tatlui de relaionare i de conectare emoional mai multdect pe sexualitate sau perversiune (Gelinas, 1986). Victimele incestului11. Parafiliile i disfunciile sexuale 313 307. povestesc frecvent c singura cldur pe care au primit-o vreodat nfamilia lor de origine a fost din partea tatlui. Epuizarea resurseloremoionale ale mamei trebuie, de asemenea, abordat empatic, iterapeutul trebuie s susin capacitile Eului ei. Terapeutul careabordeaz familia identificndu-i i cutnd s-i pedepseasc pe cei riva fi ntmpinat cu o rezisten masiv - membrii familiei vor "strngerndurile" pentru a exclude un atacant din afar care nu apreciazechilibrul homeostatic din interiorul sistemului familial.Psihoterapia dinamic de grup este o alt modalitate care a fostutilizat eficient la pacienii cu perversiuni. Voieritii i exhibiionitiipot s rspund bine la modalitile de grup. ntr-un studiu (Rosen,1964),21 din 24 de pacieni s-au vindecat ori s-au ameliorat la vizitelede control efectuate la 6- 36 de luni dup terapie. Terapia de grupimpus legal cu delincvenii sexuali, cum ar fi pedofilii, a obinut deasemenea rezultate satisfctoare, chiar n ambulatoriu (Ganzarain iBuchele, 1990; Rappeport, 1974). Aceste grupuri ofer un amestec desuport i confruntare din partea altor delincveni sexuali care suntfamiliari n mod intim cu problema pacientului, exact aa cum grupuriomogene de toxicomani i alcoolici provoac o presiune de grup pentrua sprijini schimbarea comportamentului distructiv. Ganzarain i Buchele(1990) au gsit c excluderea pedofililor sever tulburai - cei cusindrom organic cerebrat psihoze, abuz de substan, sociopatie puri perversiuni exclusive - poate s faciliteze identificarea unui subgrupde pedofili care vor rspunde bine la psihoterapia de grup expresiv.Dei pacienii n grupul lor de delincveni au negat frecvent respon-sabilitatea i au externalizat vina, muli aveau sentimente de vinovieincontiente i un sentiment profund de ruine i umilin deoarecefuseser descoperii. Tipic totui, aceste sentimente erau nlturate deo rezisten considerabil la explorarea psihoterapeutic . Deoarecetratamentul era impus legat muli dintre delincveni i-au vzut peterapeuii de grup ca pe ageni ai tribunalului i i-au asumat ca atarepostura de a "ndeplini pedeapsa". Acei pacieni cu grade mai mici desociopatie i sentimente incontiente de vinovie mai mari au fost nfinal n stare s foloseasc procesul de terapie de grup pentru a nelegec ura lor fa de femei se nscuse din dorina lor de a fi iubii. Aceastnelegere i-a dus la un control mai mare al impulsurilor lor sexuale ila o ameliorare general a capacitii lor de a forma relaii de obiect.Tratamentul intraspitalicescAcei pacieni parafilici care sunt mai probabil s fie spitalizai suntpedofilii i, ntr-un grad mai mic, exhibiionitii care sunt pur i simpluincapabili s-i controleze comportamentul n context ambulatoriu. Multe314 Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic 308. din aceleai probleme de contratransfer descrise pentru tratamentelepsihoterapeutice apar i n tratamentul efectuat n spital. Negarea dectre pacient a perversiunii sale poate s-i fac pe membrii echipei sse alieze cu el prin focalizarea pe alte probleme. Un exhibiionist sta n modtipic n holul central al seciei cu o erecie vizibil sub pantalonii lui.Totui nici unul din echipa de ngrijire nu a raportat c ar fi observat acestcomportament pn cnd doctorul nu a evideniat c una dintre mani-festrile de contratransfer cu acest pacient era o fric de a privi. Acelaipacient sttea frecvent gol n camera sa pn cnd o asistent i fceavizita; el reaciona frecvent ca i cum ar fi fost surprins i indignat cndea l vedea. Cnd medicul pacientului a adus n discuie acest comporta-ment ntr-o ntrunire de grup n secie, pacientul a ncercat s capetesuport de la colegii si pacieni, acuzndu-l pe doctor c este insensibili crud deoarece l pune ntr-o situaie dificil n faa colegilor si.n general, pacienii cu parafilii vor obiecta la discutarea problemelorlor n ntruniri de grup sau ntruniri ale comunitii n ambulatoriu. Totuicnd membrii echipei se supun cererilor de a evita problemele sexualen edinele terapeutice, ei se aliaz cu tendina pacientului de a treceprintr-o spitalizare ntreag fr s se ocupe de perversiunea care anecesitat spitalizarea. Muli pedofili sunt indivizi extraordinar de alune-coi, care vor vrji ali pacieni n ncercarea lor de a evita confruntarea.DI T, un profesor de 41 de ani, fusese implicat n activiti sexuale pedofilicetimp de muli ani. Cnd echipa spitaliceasc a insistat ca el s menioneze activitateasa de abuz asupra copiilor la ntrunirea comunitii n secie, dl T s-a supus, darntr-o astfel de manier, nct nu a primit nici un feedback de la nici unul dintreceilali pacieni. El a nceput prin a spune c el iubea copiii"i c era preocupat deviitorul Americii. A vorbit pe larg despre iubirea lui pentru cele dou fete ale lui idespre preocuparea lui pentru cum le-ar putea afecta spitalizarea lui. A admiscomportamentul su sexual cu copiii, dar a fcut ca acesta s sune benign. A explicatc nu a avut activiti sexuale forate cu nici un copil i a susinut c, de fapt, tuturorvictimelor sale le-a plcut contactul fizic cu el. A vorbit despre acest contact ntermeni de "mbriare"i "mngiere" i a susinut c s-a ntmplat ntotdeaunan contextul unei prietenii iubitoare. Pn la sfritul naraiunii sale, ceilali pacieniau simpatizat mult cu el. Psihiatrul care rspundea de ntrunire a ntrebat daccineva a fost ocat sau scrbit de comportamentul dlui T. Toi au negat o astfel dereacie.Pedofilii ntr-o secie de spital pot efectiv s paralizeze grupurile depacieni astfel nct s nu le dea feedbackurile eficiente care sunt datealtor pacieni. n plus, cei cu trsturi izbitoare de personalitate anti-social pot pur i simplu s mint, aa nct comportamentul lor perversnu este pus n discuie n timpul spitalizrii lor. Un astfel de pacient asusinut n toate cele 6 sptmni ale spitalizrii sale c el fusese acuzat11. Parafiliile i disfunciile sexuale 315 309. pe nedrept. n ziua externrii sale, el a recunoscut n faa doctorului sucu un chicot c de fapt a abuzat un copil, dar nu a vrut s recunoasc.n timp ce acest pacient i mpacheta bagajul s plece din secie,doctorul su a rmas cu un sentiment de frustrare i de neputin n aface ceva pentru a ameliora starea pacientului.Ali pedofili pot s conving membrii personalului medical c ei suntcompliani la tratament, prin parcurgerea etapelor cerute de acetia. Eipar a folosi insight-urile ctigate n psihoterapie despre origineaimpulsurilor i dorinelor lor, dar n secret nu au nici un interes n a seschimba. Ei "joac jocul" tratamentului deoarece este preferabilnchisorii. Un pedofil care