tratat gabbard preview

23
Colecţie coordonată de Simona Reghintovschi

Upload: editura-trei-trei

Post on 02-Feb-2016

288 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

The first pages from the book. Copyright © Editura TREI 2011. www.edituratrei.ro

TRANSCRIPT

Page 1: Tratat gabbard preview

Colecţie coordonată deSimona Reghintovschi

Page 2: Tratat gabbard preview
Page 3: Tratat gabbard preview

Glen O. Gabbard

Tratat de psihiatrie psihodinamicæ

Traducere din limba englezæ deMaria Ladea, Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu

Page 4: Tratat gabbard preview

Editori:Silviu DragomirvaSilE DEm. ZamfirEScu

Director editorial:magDalEna mÆrculEScu

redactor:DaniEla ØtEfÆnEScu

coperta:fabEr StuDio (magDa raDu)

Director producie:criStian clauDiu coban

Dtp:ofElia coØman

corecturæ:EugEnia urSuSînZiana Doman

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomânieiGABBARD, GLEN O. Tratat de psihiatrie psihodinamică / glen o. gabbard; trad. din lb. engleză de maria ladea, camelia Petcu, Daniela Popa, mihaela Dumitrescu. - Ed. a 2-a. - bucureşti: Editura trei, 2014 bibliogr. index iSbn 978-973-707-917-6

i. ladea, maria (trad.)ii. Petcu, camelia (trad.)iii. Popa, Daniela (trad.)iv. Dumitrescu, mihaela (trad.)

616.89(035) 615.851.1(035)

titlul original: Psychodinamic Psychiatry in clinical Practiceautor: glen o. gabbard, m.D.

copyright © 2005 american Psychiatric Publishing, inc.first published in the united States by american Psychiatric Publishing, inc., Washington D.c. and london uK.copyright 2005. all rights reserved

Publicatæ pentru prima datæ în Sua de cætre american Psychiatric Publishing, inc., Washington D.c. and london uK.copyright 2005. toate drepturile rezervate

copyright © Editura trei, 2007, 2014pentru prezenta ediie

o.P. 16, ghiøeul 1, c.P. 490, bucureştitel.: +4 021 300 60 90e-mail: [email protected]

iSbn 978-973-707-917-6

Page 5: Tratat gabbard preview

Cuprins

Prefaflæ la ediflia a patra ................................................................................15

Mulflumiri pentru sursele bibliografice .........................................................17

Secfliunea I: Principii de bazæ øi abordæri terapeutice în psihiatriadinamicæ ..............................................................................................19

1. Principii de bazæ ale psihiatriei dinamice(trad. de Maria Ladea)..............................................................................211.1 Valoarea unicæ a experienflei subiective...................................241.2 Inconøtientul.................................................................................251.3 Determinismul psihic..................................................................301.4 Trecutul este prologul ...............................................................32

1.4.1 Transferul ...........................................................................361.4.2 Contratransferul ................................................................38

1.5 Rezistenfla.........................................................................................401.6 Neurobiologia øi psihoterapia ..................................................411.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamicæ în psihiatria

contemporanæ ..............................................................................442. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea) ......46

2.1 Psihologia Eului...........................................................................472.1.1 Mecanismele de apærare ..................................................482.1.2 Aspecte adaptative ale Eului...........................................49

2.2 Teoria relafliilor de obiect ...........................................................522.2.1 O perspectivæ istoricæ .......................................................542.2.2 Sine øi Eu ............................................................................572.2.3 Mecanisme de apærare .....................................................58

Clivajul.....................................................................................58Identificarea proiectivæ..........................................................59Introiecflia.................................................................................62Negarea ...................................................................................62

2.3 Psihologia Sinelui ........................................................................632.3.1 Kohut ..................................................................................63

Cuprins 5

Page 6: Tratat gabbard preview

2.3.2 Contribufliile de dupæ Kohut...........................................682.4 Consideraflii referitoare la dezvoltare ......................................70

2.4.1 Mahler.................................................................................722.4.2 Stern øi dupæ Stern............................................................73

2.5 Teoria ataøamentului ..................................................................752.6. Rolul teoriei în practica clinicæ..................................................77

3. Evaluarea psihodinamicæ a pacientului (trad. de Maria Ladea) .......803.1 Interviul clinic ..............................................................................80

3.1.1 Diferenfle între interviul psihodinamic øi cel medical.....................................................................................81

3.1.2 Transfer øi contratransfer.................................................833.1.3 Abordarea istoricului pacientului ..................................853.1.4 Examinarea stærii psihice .................................................90

Orientarea øi percepflia ..........................................................90Gândirea ..................................................................................91Afectul......................................................................................92Activitatea ...............................................................................92

3.1.5 Testarea psihologicæ .........................................................933.2 Examenul fizic øi neurologic......................................................933.3 Diagnosticul psihodinamic ........................................................94

3.3.1 Caracteristicile Eului.........................................................953.3.2 Relafliile de obiect .............................................................963.3.3 Sinele ...................................................................................973.3.4 Modalitæflile de ataøament øi mentalizarea ...................983.3.5 Formularea psihodinamicæ..............................................99

3.4 Concluzii ....................................................................................1014. Tratamente în psihiatria dinamicæ. Psihoterapia individualæ

(trad. de Maria Ladea)............................................................................1034.1 Continuum expresiv-suportiv .................................................1034.2 Psihoterapia expresiv-suportivæ .............................................105

4.2.1 Scopuri .............................................................................1054.2.2 Durata ...............................................................................1064.2.3 Frecvenfla øedinflelor........................................................1074.2.4 Asocierea liberæ ...............................................................1074.2.5 Neutralitate, anonimitate øi abstinenflæ........................1084.2.6 Intervenfliile ......................................................................111

Interpretarea..........................................................................111Observarea ............................................................................111Confruntarea ........................................................................113Clarificarea ............................................................................113Încurajarea de a elabora ......................................................113Validarea empaticæ ..............................................................114Intervenfliile psihoeducaflionale .........................................114Sfatul øi lauda .......................................................................114

6 Glen O. Gabbard – Tratat de psihiatrie psihodinamicæ

Page 7: Tratat gabbard preview

4.2.7 Transferul ........................................................................1154.2.8 Rezistenflele .....................................................................1164.2.9 Perlaborarea ....................................................................1174.2.10 Utilizarea viselor ............................................................1194.2.11 Alianfla terapeuticæ.........................................................1194.2.12 Mecanismele schimbærii................................................1204.2.13 Terminarea ......................................................................1234.2.14 Indicaflii pentru un accent expresiv sau suportiv în

psihoterapie...........................................................................1254.3 Psihoterapia scurtæ ...................................................................127

4.3.1 Indicaflii øi contraindicaflii ..............................................1274.3.2 Numærul de øedinfle........................................................1284.3.3 Procesul terapeutic..........................................................1294.3.4 Psihoterapia suportivæ scurtæ .....................................130

4.4 Psihoterapia de lungæ duratæ versus psihoterapia scurtæ ...........................................................................................131

4.5 Eficacitatea psihoterapiei .........................................................1325. Tratamente în psihiatria dinamicæ (trad. de Maria Ladea) ..............135

Terapia de grup, terapia familialæ/maritalæ øi farmacoterapia ...1355.1 Psihoterapia dinamicæ de grup ...............................................135

5.1.1 Aspecte unice ale experienflei de grup.........................1355.1.2 Caracteristicile grupurilor psihoterapeutice ...............1375.1.3 Transfer, contratransfer, rezistenflæ øi alianflæ

de grup...................................................................................1395.1.4 Indicaflii øi contraindicaflii ..............................................141

5.2 Terapie familialæ øi maritalæ ........................................................1435.2.1 Înflelegerea teoreticæ........................................................1445.2.2 Tehnica..............................................................................1455.2.3 Terapie maritalæ intersubiectivæ øi bazatæ pe

psihologia Sinelui .................................................................1475.3 Indicaflii øi contraindicaflii.........................................................1485.4 Farmacoterapia dinamicæ.........................................................149

5.4.1 Transferul .........................................................................1515.4.2 Contratransferul .............................................................1535.4.3 Rezistenflele ......................................................................1545.4.4 Alianfla terapeuticæ..........................................................1555.4.5 Tratamentul combinat ....................................................157

6. Tratamente în psihiatria dinamicæ (trad. de Maria Ladea) ..............160Tratamentul informat dinamic în condiflii de spitalizare completæ øi parflialæ .............................................................................1606.1 O perspectivæ istoricæ ...............................................................1616.2 Principii dinamice în tratamentul spitalizat

contemporan ..............................................................................1626.2.1 Controlul activ al traumei træite în mod pasiv...........165

Cuprins 7

Page 8: Tratat gabbard preview

6.2.2 Menflinerea ataøamentelor .............................................1656.2.3 Un strigæt de ajutor.........................................................1656.2.4 O dorinflæ de transformare.............................................166

6.3 Clivajul într-un cadru cu mai mulfli terapeufli ......................1696.4 Managementul clivajului într-un cadru cu mai mulfli

terapeufli ......................................................................................1726.5 Rolul tratamentului de grup în serviciul de psihiatrie .....1756.6 Indicaflii pentru abordarea informatæ dinamic .....................176

Secfliunea II: Abordæri dinamice ale tulburærilor din Axa I ...........1817. Schizofrenia (trad. de Camelia Petcu)..................................................183

7.1 Înflelegerea psihodinamicæ a schizofreniei ............................1857.2 Abordæri terapeutice.................................................................189

7.2.1 Farmacoterapia ................................................................1897.2.2 Psihoterapia individualæ................................................1917.2.3 Psihoterapia de grup ......................................................1997.2.4 Intervenflia familialæ........................................................1997.2.5 Formarea abilitæflilor psihosociale ................................2017.2.6 Tratamentul în spital ......................................................202

8. Tulburærile afective (trad. de Camelia Petcu) .....................................2108.1 Înflelegerea psihodinamicæ a depresiei...................................2138.2 Psihodinamica suicidului.........................................................2188.3 Consideraflii asupra tratamentului .........................................221

8.3.1 Rezultatele cercetærilor...................................................2218.3.2 Principii de tratament.....................................................225

Mania .....................................................................................225Depresia .................................................................................228

8.4 Indicaflii øi contraindicaflii.........................................................2338.5 Tratamentul pacientului suicidar ...........................................235

9. Tulburærile de anxietate (trad. de Camelia Petcu) .............................2419.1 Tulburarea de panicæ ................................................................2459.2 Fobiile ..........................................................................................2529.3 Tulburarea obsesiv-compulsivæ ..............................................2569.4 Tulburarea de stres posttraumatic..........................................2619.5 Tulburarea acutæ de stres.........................................................2669.6 Tulburarea de tip anxietate generalizatæ ...............................266

10. Tulburærile disociative (trad. de Camelia Petcu)...............................27110.1 Consideraflii generale ................................................................27210.2 Tulburærile disociative..............................................................274

10.2.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................27410.2.2 Consideraflii asupra tratamentului ..............................281

Dimensiuni contratransferenfliale ......................................283Tratamentul în spital ...........................................................291

10.3 Tulburarea de depersonalizare ...............................................29210.3.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................293

8 Glen O. Gabbard – Psihiatria psihodinamicæ în practica clinicæ

Page 9: Tratat gabbard preview

10.3.2 Consideraflii asupra tratamentului ..............................29411. Parafiliile øi disfuncfliile sexuale (trad. de Daniela Popa) ................296

11.1 Parafiliile ....................................................................................29611.1.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................298

Exhibiflionismul øi voierismul ............................................302Sadismul øi masochismul....................................................303Fetiøismul...............................................................................304Pedofilia .................................................................................306Travestismul..........................................................................307

11.1.2 Consideraflii asupra tratamentului ..............................308Tratamentele psihoterapeutice...........................................310Tratamentul intraspitalicesc ...............................................314

11.2 Disfuncfliile sexuale ...................................................................31611.2.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................31711.2.2 Consideraflii asupra tratamentului ..............................321

12. Tulburærile datorate utilizærii de substanfle øi tulburærile decomportament alimentar (trad. de Daniela Popa) .............................32512.1 Tulburærile datorate utilizærii de substanfle ..........................325

12.1.1 Abordæri psihodinamice ale acoolismului .................32712.1.2 Abordæri psihodinamice ale consumului

de drog...................................................................................33112.2 Tulburærile de comportament alimentar ...............................337

12.2.1 Anorexia nervoasæ .........................................................338Înflelegere psihodinamicæ....................................................339Abordæri terapeutice............................................................342

12.2.2 Bulimia nervoasæ............................................................346Înflelegere psihodinamicæ....................................................347Consideraflii asupra tratamentului ....................................349

13. Demenfla øi alte tulburæri cognitive (trad. de Mihaela Dumitrescu)...............................................................35513.1 Afecfliuni prezente de la naøtere: tulburarea hiperkineticæ

øi de deficit de atenflie ...............................................................35613.1.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................35713.1.2 Consideraflii asupra tratamentului .............................358

13.2 Afecfliuni cu debut târziu: leziunea cerebralæ øi demenfla ......................................................................................36113.2.1 Înflelegere psihodinamicæ .............................................36113.2.2 Consideraflii asupra tratamentului .............................364

Secfliunea III: Abordæri dinamice ale tulburærilor din Axa II ........37314. Grupa A. Tulburærile de personalitate. Paranoidæ, schizoidæ

øi schizotipalæ (trad. de Daniela Popa) ................................................37514.1 Tulburarea de personalitate paranoidæ .................................375

14.1.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................378

Cuprins 9

Page 10: Tratat gabbard preview

14.1.2 Abordæri terapeutice......................................................38014.1.3 Prevenflia violenflei .........................................................385

14.2 Tulburærile de personalitate schizoidæ øi schizotipalæ ........38714.2.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................38914.2.2 Psihoterapia individualæ ...............................................39314.2.3 Psihoterapia dinamicæ de grup ....................................396

15. Grupa B. Tulburæri de personalitate. Borderline(trad. de Daniela Popa) ..........................................................................40015.1 Evoluflia termenului ..................................................................40015.2 Træsæturi demografice øi evoluflia bolii ..................................40515.3 Înflelegere psihodinamicæ øi etiologie.....................................407

15.3.1 Formulæri psihanalitice timpurii..................................40715.3.2 Descoperiri empirice......................................................40815.3.3 Descoperiri din neurobiologie......................................411

15.4 Tratament....................................................................................41815.4.1 Farmacoterapia ...............................................................41815.4.2 Abordæri psihoterapeutice ............................................422

Cercetæri empirice ................................................................422Abordæri expresive versus abordæri suportive ..............426

15.4.3 Tratamentul în spital øi în condiflii de spitalizareparflialæ ...................................................................................441

15.4.4 Terapia familialæ.............................................................44415.4.5 Psihoterapia de grup .....................................................446

16. Grupa B. Tulburæri de personalitate. Narcisicæ(trad. de Mihaela Dumitrescu)...............................................................44816.1 Fenomenologia tulburærii de personalitate narcisicæ ..........45116.2 Înflelegerea psihodinamicæ .......................................................45516.3 Abordæri terapeutice.................................................................462

16.3.1 Psihoterapia øi psihanaliza individualæ......................462Tehnica...................................................................................462Contratransferul ...................................................................468Psihoterapia de grup ...........................................................472

16.4 Tulburarea de personalitate narcisicæ de-a lungul ciclului vieflii...............................................................................474

17. Grupa B. Tulburæri de personalitate. Antisocialæ(trad. de Mihaela Dumitrescu)...............................................................47717.1 Epidemiologie ............................................................................48017.2 Înflelegere psihodinamicæ .........................................................48117.3 Abordæri terapeutice.................................................................488

17.3.1 Tratamentul în spital ....................................................48817.3.2 Psihoterapia individualæ ...............................................49617.3.3 Perspective asupra prevenfliei ......................................499

18. Grupa B. Tulburæri de personalitate. Istericæ øi histrionicæ(trad. de Daniela Popa) ..........................................................................501

10 Glen O. Gabbard – Tratat de psihiatrie psihodinamicæ

Page 11: Tratat gabbard preview

18.1 Isteric versus histrionic.............................................................50118.2 Sexul øi diagnosticul .................................................................50618.3 Stilul cognitiv øi mecanismele de apærare .............................50818.4 Înflelegere psihodinamicæ .........................................................50918.5 Abordæri terapeutice.................................................................513

18.5.1 Psihoterapia individualæ ...............................................513Principii de tehnicæ ..............................................................513Managementul transferului erotic.....................................515Diferenfle de sex în transferul erotic ..................................527

18.5.2 Psihoterapia de grup ....................................................52818.6 Concluzii .....................................................................................528

19. Grupa C. Tulburæri de personalitate. Obsesiv-compulsivæ, evitantæ øi dependentæ (trad. de Mihaela Dumitrescu) .....................53019.1 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivæ.................530

19.1.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................53219.1.2 Consideraflii psihoterapeutice ......................................537

19.2 Tulburarea de personalitate evitantæ .....................................54419.2.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................54619.2.2 Abordæri psihoterapeutice ...........................................547

19.3 Tulburarea de personalitate dependentæ...............................55019.3.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................55219.3.2 Consideraflii psihoterapeutice ......................................554

19.4 Tulburarea de personalitate færæ altæ specificaflie (FAS) .....556

Bibliografie generalæ ....................................................................................559Indice............................................................................................................659

Cuprins 11

Page 12: Tratat gabbard preview
Page 13: Tratat gabbard preview

Profesorilor, pacienflilor øi studenflilor mei

Page 14: Tratat gabbard preview
Page 15: Tratat gabbard preview

Prefaflæ la ediflia a patra

Când m°am apucat sæ lucrez la aceastæ nouæ ediflie a Tratatului depsihiatrie psihodinamicæ, mi°am dat seama cât de multe lucruri s°auschimbat în acest domeniu de la apariflia versiunii anterioare a tratatului.Eram într°o dilemæ. Pentru a pæstra un prefl accesibil, colegii mei de laAmerican Psychiatric Publishing mi°au cerut sæ mæ limitez cam laacelaøi volum de material ca øi cel al edifliei precedente. Nu puteam sæadaug tot materialul nou pe care doream sæ°l includ, færæ sæ creascæ înmod considerabil dimensiunea, greutatea øi costul cærflii. Astfel, a trebuitsæ recitesc sistematic fiecare capitol øi sæ decid care pærfli din text puteaufi sacrificate, færæ sæ compromitæ înflelegerea øi utilitatea volumului. Înfiecare caz am cæutat rezultate din cercetare sau formulæri teoretice maivechi, care nu mai puteau fi calificate drept un material „la limitæ“.Aceastæ sarcinæ a constituit o provocare, întrucât în acelaøi timp amîncercat sæ pæstrez înflelepciunea clinicæ, practic atemporalæ, øi care s°aacumulat de°a lungul deceniilor de practicæ.

Aceastæ nouæ ediflie continuæ orientarea cætre integrarea datelor dinaria neuroøtiinflei, începutæ în versiunea anterioaræ. În ultimii ani s°adezvoltat, cu rapiditate, domeniul neuropsihanalizei, iar contribufliileneuroøtiinflei, precum øi ale celor care examineazæ interacfliunea dintregene øi mediu confirmæ perspectiva psihanaliticæ a dezvoltærii øimecanismele psihice. În aceastæ ediflie am încercat sæ includ încomponenfla primelor douæ capitole acele date care descriu principiilede bazæ øi fundamentul teoretic al psihiatriei dinamice. Am fæcut acestlucru dorind sæ subliniez din nou cæ psihiatrii de orientare psihodina-micæ trebuie sæ se situeze, în mod ferm, într°un context biopsihosocialcare recunoaøte nevoia de a integra datele psihiatriei biologice în cadrulteoriilor noastre referitoare la psihicul uman. Teoriile psihanalitice aledezvoltærii, de exemplu, nu mai pot fi separate de ceea ce cunoaøtemdespre dezvoltarea creierului øi impactul mediului asupra expresieigenelor. Am inclus chiar øi imagini, atunci când a fost necesar, careilustreazæ arii cerebrale relevante. În plus, am adus la zi fiecare capitoldin carte, prin includerea unor studii øi teorii noi, relevante.

15

Page 16: Tratat gabbard preview

De la publicarea celei de°a treia ediflii a Tratatului de psihiatrie psiho-dinamicæ, au avut loc øi schimbæri în responsabilitæflile mele profesionale.Am pæræsit Clinica Menninger dupæ 26 de ani øi m°am mutat la ColegiulMedical Baylor, unde am devenit director al Clinicii de Psihiatrie Baylor.M°am ocupat foarte mult de rezidenflii din psihiatrie, pe mæsuræ ceaceøtia încercau sæ învefle teoria øi practica psihodinamicæ. Am scrischiar øi o carte asociatæ acestui volum, intitulatæ Long°Term Psycho-dynamic Psychotherapy: A Basic Text (Psihoterapia psihodinamicæ de lungæduratæ: un text de bazæ), publicatæ, de asemenea, de American PsychiatricPublishing. În acea carte am descris elementele de bazæ ale tehnicii dinpractica terapiei psihodinamice pentru rezidenflii începætori dinpsihiatrie øi pentru alfli studenfli în sænætate mintalæ. Suportul teoretic øiaplicarea tehnicilor respective la tulburærile psihiatrice specifice suntincluse în aceastæ a patra ediflie. Mæ minunez cât de mult am învæflat dela studenflii mei despre cum sæ predau øi cum sæ scriu øi suntrecunoscætor cæ ei fac parte din viafla mea profesionalæ de zi cu zi.

Doresc sæ°mi exprim aprecierea faflæ de preøedintele de la Baylor,dr. Stuart Yudofsky, care m°a susflinut în munca mea prin încurajærizilnice øi prin participarea la adunarea de fonduri pentru catedra depsihanalizæ, într°o eræ în care astfel de catedre constituie o raritate înpsihiatria academicæ. Îi sunt, de asemenea, recunoscætor doctoruluiRobert Hales, redactor°øef la American Psychiatric Publishing, pentrupermanenta coordonare øi susflinere a contribufliilor psihodinamice îndomeniu, inclusiv a mea. Alfli colegi øi colaboratori care au contribuitdirect sau indirect la munca mea, reflectatæ în acest volum, sunt DrewWesten, Andreea Seritan, Kristin Kassaw, Tanya Bennett, Lisa Miller,Melissa Martinez, Peter Fonagy, John Gunderson øi Jennifer Pate. Caîntotdeauna, John McDuffie, Greg Kuny øi Bob Pursell de la AmericanPsychiatric Publishing au fæcut ca procesul de editare øi publicare sædecurgæ cât mai plæcut cu putinflæ. Diane Trees°Clay øi Faye Schoenfeldau transcris numeroase versiuni ale manuscrisului cu acuratefle, eficienflæøi cu o minunatæ atitudine optimistæ, drept pentru care le sunt profundrecunoscætor.

16 Glen O. Gabbard – Tratat de psihiatrie psihodinamicæ

Page 17: Tratat gabbard preview

Mulflumiri pentru sursele bibliografice

Autorul mulflumeøte pentru acordarea permisiunii de a reproducefragmente din urmætoarele materiale:

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, ediflia a 4-a, Washington DC, American PsychiatricAssociation, 1994. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „The exit line: heightened transference-countertransferencemanifestations at the end of the hour“, J Am Psychoanal Assoc30:579–598, 1982. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „The role of compulsiveness in the normal physician“, JAMA254:2926–2929, 1985. Copyright 1985, American Medical Association.Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „The treatment of the «special» patient in a psychoanlytichospital“, Int Rev Psychoanal 13:333–347, 1986. Fragmente retipæritecu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „A contemporary perspective on psychoanalytically informedhospital treatment“, Hosp Community Psychiatry 39:1291–1295, 1988.Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „Patients who hate“, Psychiatry 52:96–106, 1989. Fragmenteretipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „Splitting in hospital treatment“, Am J Psychiatry 146:444–451,1989. Copyright 1989, American Psychiatric Association. Fragmenteretipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „Two subtypes of narcissistic personality disorder“, BullMenninger Clin 53:527–532, 1989. Fragmente retipærite cu permisiuneaautorilor.

Gabbard GO. „Psychodynamic psychiatry in the «decade of the brain»“, Am JPsychiatry 149:991–998, 1992. Copyright 1992, American PsychiatricAssociation. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

17

Page 18: Tratat gabbard preview

Gabbard GO, Coyne L. „Predictors of response of antisocial patients to hospitaltreatment“, Hosp Community Psychiatry 38:1181–1185. Fragmenteretipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO, Menninger RW. „The psychology of the physician“, în MedicalMarriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DC,American Psychiatric Press, 1988, pp. 23–38. Fragmente retipærite cupermisiunea autorilor.

Gabbard GO, Nemiah JC. „Multiple determinants of anxiety in a patient withborderline personality disorder“, Bull Menninger Clin 49:161–172,1985. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S et al. „The effect of therapist interventionson the therapeutic alliance with borderline patients“, J Am PsychoanalAssoc 36:697–727, 1988. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

18 Glen O. Gabbard – Tratat de psihiatrie psihodinamicæ

Page 19: Tratat gabbard preview

Secfliunea I:PRINCIPII DE BAZÆ ØI ABORDÆRI TERAPEUTICE ÎN PSIHIATRIA DINAMICÆ

19

Page 20: Tratat gabbard preview
Page 21: Tratat gabbard preview

1. Principii de bazæ ale psihiatrieidinamice

Ar fi mult mai uøor dacæ am putea evita pacientul pe mæsuræ ce exploræm tærâmul

psihopatologiei; ar fi mult mai simplu dacæ ne°am putea limita la examinarea biochimiei øi

fiziologiei creierului sæu øi la tratarea evenimentelor mintale ca obiecte stræine de experienfla

noastræ imediatæ sau ca simple variabile în formulele statistice impersonale. Oricât de

importante ar fi aceste abordæri pentru înflelegerea comportamentului uman, ele singure

nu pot dezvælui sau explica toate faptele relevante. Pentru a vedea în mintea celuilalt,

trebuie sæ ne scufundæm în mod repetat în øuvoiul asociafliilor øi sentimentelor sale; trebuie

sæ fim noi înøine instrumentul care îl sondeazæ.

John Nemiah, 1961

Psihiatria psihodinamicæ (denumitæ øi psihiatrie dinamicæ în acestvolum) are un grup heterogen de stræmoøi, incluzându°i pe Leibniz,Fechner, neurologul Hughlings Jackson øi pe Sigmund Freud (Ellen-berger, 1970). Termenul de psihiatrie psihodinamicæ se referæ în generalla o abordare impregnatæ de teoria øi cunoaøterea psihanaliticæ.Teoria psihodinamicæ modernæ a fost deseori consideratæ ca unmodel care explicæ fenomenele psihice drept consecinfle ale con-flictului. Acest conflict derivæ din forfle inconøtiente puternice carecautæ sæ se exprime øi care necesitæ o monitorizare constantæ dinpartea forflelor care se opun, pentru a le împiedica exprimarea.Aceste forfle care interacflioneazæ pot fi conceptualizate (cu o oarecaresuprapunere) ca 1) o dorinflæ øi o apærare împotriva dorinflei, 2)instanfle intrapsihice diferite sau „pærfli“ cu scopuri øi prioritæflidiferite sau 3) un impuls în opoziflie cu o conøtientizare internalizatæa cerinflelor realitæflii externe.

În ultimele douæ decenii, psihiatria psihodinamicæ a ajuns sæ însemnemai mult decât modelul de tip conflict al bolii. Psihiatrul modern,orientat psihodinamic, trebuie, de asemenea, sæ înfleleagæ termenul lacare ne referim în mod curent ca „model de tip deficit“ al bolii. Acestmodel li se aplicæ pacienflilor care, pentru un motiv oarecare legat de

1. Principii de bazæ ale psihiatriei dinamice 21

Page 22: Tratat gabbard preview

dezvoltare, au structuri psihice slæbite sau chiar absente. Aceastæ starecompromisæ îi împiedicæ sæ se simtæ întregi øi siguri pe ei øi, ca rezultat,ei cer ræspunsuri disproporflionate de la persoanele din mediu pentrua°øi menfline homeostazia psihologicæ. Lumea internæ, inconøtientæ, arelafliilor face de asemenea parte din domeniul psihiatriei psihodina-mice. Tofli pacienflii duc cu ei o mulflime de reprezentæri psihice diferite,referitoare la aspecte proprii sau ale altora, øi multe dintre acestea potcrea modele caracteristice de dificultæfli interpersonale. Acestereprezentæri despre sine øi ceilalfli formeazæ o lume de relaflii interne deobiect, în mare parte inconøtiente.

Clinicianul psihodinamic de azi nu mai poate practica un tip depsihiatrie separatæ de corp øi influenfle socioculturale. Într°adevær,psihiatria psihodinamicæ trebuie privitæ, în zilele noastre, ca inseratæ înconceptul cuprinzætor de psihiatrie biopsihosocialæ. Progresul extraor-dinar realizat de geneticæ øi neuroøtiinfle a întærit în mod paradoxalpoziflia psihiatrului psihodinamic. Avem acum dovezi mai convin-gætoare decât oricând cæ o mare parte din viafla mintalæ este inconøti-entæ, cæ forflele sociale din mediu modeleazæ expresia genelor øi cæmintea reflectæ activitatea creierului. Ne practicæm acum meseria într°osituaflie de „ambele/øi“ mai degrabæ decât de „ori/ori“. Dupæ cumnoteazæ Cloninger (2004), împærflirea în modelul biomedical øi celpsihosocial a dus la o stagnare a øtiinflei sænætæflii mintale. Psihiatrulorientat dinamic, care neglijeazæ suportul neurobiologic al experienflei,este la fel de vinovat de reducflionism ca øi psihiatrul orientat biologic,care neglijeazæ viafla minflii.

Mai mult decât orice, psihiatria psihodinamicæ este un mod de agândi — nu doar despre pacienflii noøtri, ci øi despre propriapersoanæ în câmpul interpersonal dintre pacient øi terapeut. De fapt,pentru a caracteriza esenfla psihiatriei dinamice, s°ar putea folosiurmætoarea definiflie: Psihiatria psihodinamicæ constituie o abordarediagnosticæ øi terapeuticæ ce se caracterizeazæ printr°un mod de a gândiatât despre pacient, cât øi despre clinician, care include conflictulinconøtient, deficitele øi distorsiunile structurilor intrapsihice øi relafliileinterne de obiect øi care reuneøte aceste elemente cu descoperirile contem-porane ale neuroøtiinflei.

Aceastæ definiflie reprezintæ o provocare pentru clinicianul psiho-dinamic. Cum poate cineva reuni domeniul minflii cu cel al creierului?Psihiatria s°a îndepærtat mult de nofliunea cartezianæ a dualismuluisubstanflei. Recunoaøtem cæ mintea reprezintæ activitatea creierului(Andreasen, 1997) øi cæ cele douæ sunt imposibil de separat. Într°o maremæsuræ, referinflele la minte øi creier au devenit un fel de cod pentrudiferitele modalitæfli de a gândi despre pacienflii noøtri øi tratamentulacestora (Gabbard, sub tipar). Presupuse polaritæfli, ca de exemplu geneversus mediu, medicaflie versus psihoterapie øi biologic versus psiho-

22 Glen O. Gabbard – Tratat de psihiatrie psihodinamicæ

Page 23: Tratat gabbard preview

social, sunt cu uøurinflæ încadrate adesea în categoriile de creier øi minte.Aceste dihotomii sunt problematice øi tind sæ se destrame atunci cândstudiem problemele clinice din psihiatrie. Genele øi mediul suntindisolubil conectate în procesul de modelare a comportamentuluiuman. Experienfla blocheazæ funcflia de transcripflie a anumitor gene,stimulând în acelaøi timp exprimarea altora. Stresorii psihosociali, cumar fi traumele interpersonale, pot avea efecte biologice profunde,modificând funcflionarea creierului. Mai mult, a considera psihoterapiaca un tratament pentru „tulburæri de origine psihologicæ“ øi medica-mentele ca tratamente pentru „tulburæri biologice sau de origine ce-rebralæ“ este în realitate o falsæ distincflie. Impactul psihoterapiei asupracreierului este bine stabilit (vezi Gabbard, 2000).

Dacæ ne îndepærtæm de aceastæ polarizare a minflii øi creierului øiprivim pacientul ca o fiinflæ umanæ într°un context biopsihosocial, neconfruntæm totuøi cu urmætoarea problemæ: psihicul øi creierul nu suntidentice. Psihicul nostru reflectæ cu certitudine activitatea creierului, darpsihicul nu poate fi redus la explicaflii neuroøtiinflifice (Edelson, 1988;McGinn, 1999; Pally, 1997; Searle, 1992). Utilizarea tehnologiilor derezonanflæ magneticæ nuclearæ funcflionalæ (fRMN) øi de tomografie cuemisie de pozitroni (PET) a dus la salturi în înflelegerea funcflionæriicreierului. Totuøi, existæ un risc inerent al acestor tehnologii dacæ echi-valæm Sinele cu ceea ce vedem pe o tomografie cerebralæ. Tehnologiilede imagisticæ cerebralæ oferæ o modalitate convenabilæ de a externalizaproblemele, spunând cæ ceva este în neregulæ cu „creierul meu“, în locde a spune cæ ceva este în neregulæ cu „mine“ (Dumit, 2004). Aøa cumnoteazæ Pietrini (2003): „Ca clinicieni, nu trebuie sæ uitæm niciodatæ cæmintea umanæ se poate exprima printr°un lanfl de procese moleculare,dar ea nu este doar o problemæ de molecule“ (p. 1908).

Dacæ suntem de acord cæ mintea øi creierul nu sunt identice, care estediferenfla? Pentru a începe, creierul poate fi observat din perspectivaunei a treia persoane. Poate fi scos din cutia cranianæ øi cântærit laautopsie. Poate fi disecat øi examinat la microscop. Mintea, pe de altæparte, nu se bazeazæ pe percepflie øi deci nu poate fi cunoscutæ decâtdinæuntru. Mintea este personalæ. În loc sæ recurgæ la un model depæøitde dualism al substanflei, psihiatrii øi neurocercetætorii contemporaniutilizeazæ frecvent conceptul de dualism explicativ (Kendler, 2001). Acesttip de dualism acceptæ cæ existæ douæ cæi diferite de a cunoaøte sau aînflelege, care impun douæ tipuri diferite de explicaflii. Un tip deexplicaflie este la persoana întâi øi psihologic, pe când celælalt tip este lapersoana a treia sau biologic. Nici una dintre abordæri nu oferæ o expli-caflie completæ prin ea însæøi. Pentru a complica øi mai mult lucrurile,dupæ cum aratæ Damasio (2003), „conøtiinfla øi psihicul nu sunt sinoni-me“ (p. 184). Într°o varietate de condiflii neurologice, dovezi abundentedemonstreazæ cæ procesele psihice continuæ, deøi conøtiinfla este afectatæ.

1. Principii de bazæ ale psihiatriei dinamice 23