7/26/2019 Ghid Terapeutic in Cancerul Hepato

1/4

GHID TERAPEUTIC IN CANCERUL HEPATO-CELULAR

Tradus si adpatat dupa - Recomandrile E!O pentru dia"nostic#

tratament $i urmrire in Carcinomul %epatocelular

Annals o& Oncolo"' () *upplement +, i.+/-i.+0# ())1#

doi/)2/)134annonc4mdp/(+

Incidena Carcinomul hepatocelular (CHC) reprezint a cincea neoplazie ca frecven la sexulmasculin i a opta neoplazie ca frecven n rndul femeilor. Incidena n ! este de"#$%&'. locuitori. onele *eo*rafice ca +sia sau +frica ,u-,aharian n care senre*istreaz o rat crescut a infeciei cu virusuri hepatitice nre*istreaz incidene alecarcinomului hepatocelular de pn la '$&'. locuitori. Carcinomul hepatocelular estede /" ori mai frecvent n rndul -r-ailor# mai ales n rndul celor cu afectare hepatic(hepatit 0# hepatit C# ciroz alcoolic). Infecia cronic cu virus hepatitic 0 la un pacient cuciroz# crete de ' de ori riscul de carcinom hepatocelular. 123 din pacienii purttori de

infecie cu HC4 dezvolt hepatopatie cronic# aproximativ 23 pro*reseaz spre ciroz# iardin acetia '$3 pe an dezvolt carcinom hepatocelular. Coinfecia cu H04 crete n plusriscul. Consumul de alcool du-leaz riscul de CHC la pacienii cu infecie HC4. 4rsta mediala dia*nostic este ntre 15 de ani. 6n +sia i +frica vrsta la dia*nostic este su-stanial maimic# -oala aprnd n a patra i a cincea decad de via.

,uprave*here 7acienii cu risc crescut de apariie a carcinomului hepatocelular tre-uie s fie referii

pentru a intra n pro*rame de suprave*here. 7acienii cu risc crescut sunt toi pacienii caresufer de ciroz hepatic i infecie cu H04# pacienii cu H04 care nu au ciroz hepatic# dar

prezint concentraii crescute de +89 viral# pacienii cu hepatit cu virus C i ciroz

alcoolic# precum i ali pacieni cu afeciuni mai rare. ,uprave*herea const n efectuareaeco*rafiei hepatice la interval de 5'$ luni# asociat sau nu cu dozarea +:7# cu scopul de adepista precoce CHC# atunci cnd sanciunea terapeutic este reprezent de interveniachirur*ical cu intenie curativ ;II# 0?9# C@ care evideniaz masa tumoral cu aspect su*estiv pentru hepatocarcinom) i

eventual valorilor crescute ale +:7 (+:7 A / n*&ml)B aceasta este crescut n numai 1=13din cazuri. 8ac eco*rafic este descoperit o formaiune care ridic suspiciunea de CHC# serecomand efectuarea altor investi*aii ima*istice pentru a stadializa leziunea# darsensi-ilitatea de detecie a leziunilor mici este nc sczut. +du*area la @C standard a ncunei faze arteriale crete numrul de noduli dia*nosticai# dar la pacienii cu noduli de cirozhepatic sensi-ilitatea de depistare a HCH este sczut. ,ensi-ilitatea *eneral a I>? estesimilar cu cea a @C trifazic# dar la pacienii cu noduli de ciroz hepatic# specificitatea isensi-ilitatea I>? este mai -un. Confirmarea dia*nosticului se face prin examen -ioptic sauexamen citolo*ic dup aspiraie cu ac su-ire. 4aloarea crescut a +:7 /n*&ml poate fiutilizat n locul examenului citolo*ic pentru dia*nosticul hepatocarcinomului n cazul

pacienilor cu ciroza hepatica si leziune hepatic focala hipervascular ( $ cm) o-iectivatprin cel puin o metoda ima*istica. 6n cazul pacienilor cu formaiuni tumorale hepaticepotenial rezeca-ile i +:7 / n*&ml se va indica intervenia chirur*icala i fr confirmare

7/26/2019 Ghid Terapeutic in Cancerul Hepato

2/4

histopatolo*ic preoperatorie. Drice deteriorare a funciei hepatice la pacienii suferinzi deciroz hepatic de orice etiolo*ie# tre-uie s ridice suspiciunea de CHC. 8imensiunea leziunilor i prezena sau nu a cirozei hepatice pot influena secvenialitateatestelor utilizate pentru dia*nosticul CHC. Eeziunile suspecte mai mici de ' cm# tre-uimonitorizate eco*rafic la 25 luni. 9odulii cu dimensiuni ntre '$ cm aprui la pacieni cu

ciroz hepatic# tre-uie investi*ai prin cel puin $ metode ima*istice (C@ trifazic# eco*rafiesau ?>I cu su-stan de contrast). 8ac dou metode ima*istice arat ima*ini tipice de CHC#nodulul tre-uie interpretat ca leziune neoplazicB dac nu leziunea tre-uie fie -iopsiat# fieextirpat# ale*erea fiind la latitudinea medicului. 9odulii mai mari de $ cm# cu caracteristiciclare de CHC# ca i orice leziune asociat cu valori crescute /n*&ml ale +:7# sau creterean dinamic a +:7 nu necesit -iopsiere ci ar tre-ui considerate ca i CHC confirmat.

,tadializare i evaluarea riscului ,tadializarea necesit efectuarea unei radio*rafii pulmonare (eventual @C torace) i a unuiexamen @C a-dominal (eventual >?9). 9ecesitatea altor investi*aii ima*istice# n scopullocalizrii altor tumori tre-uie efectuate n funcie de contextul clinic. @umora tre-uie

stadializat conform criteriilor sistemului +FCC & @9?# dei aceasta pare a avea o valoarepro*nostic mai sczut dect clasificarea CEI7 (Cancer of the Eiver Italian 7ro*ram) iclasificarea 0CEC. 4arianta fi-rolamelar nu este asociata cu ciroza i are un pro*nostic mai

-un. Ea pacienii care sunt candidai pentru transplant hepatic# este util determinarea scorului?!E8. 7acienii cu ciroza hepatic Child7u*h C sunt candidai doar pentru tratamentsimptomatic. 7acienii cu ciroz hepatic stadiul Child7u*h + i stadiu 0 cu caracteristicifavora-ile# tre-uie evaluai pentru a -eneficia de modalitile specifice de tratament ale CHC.7entru varianta de CHC fi-rolameral se recomand tratamentul local deoarece nu estedocumentat nici un re*im chimioterapic sau nici un a*ent -iolo*ic care s se dovedeascactiv.

7lanul de tratament 7lanul de tratament tre-uie conceput n funcie de extensia -olii# patternul de creteretumoral# rezerva funcional hepatic i statusul de performan al pacientului.

@umorile localizate# rezeca-ile (@'# @$#@2 chiar i unele din tumorile @/B 9B ?) @ratamentul standard este reprezentat de rezecia chirur*ical (hepatectomie parial) ncazul pacienilor fr ciroza hepatica ;II# +

7/26/2019 Ghid Terapeutic in Cancerul Hepato

3/4

Dpiunile n ceea ce privete a-laia local includ chemoem-olizare transarterial (@+C!) pentru pacienii cu rezerv funcional adecvati CHC multifocal ce nu prezint invazie intravascular# sau rspndire extrahepatic.7rincipiul metodei @+C! presupune inGectarea intraarterial a unor a*eni citotoxici ca8oxoru-icina i&sau Cisplatin i&sau ?itomicin n artera hepatic# urmat de introducerea

local de Eipiodol# spum hemostatic i microsfere de*rada-ile ;II# +spunsuriclare# n conformitate cu criteriile >!CI,@ sunt rare. ,tudiile pu-licate privind rspunsul ladiferite re*imuri chimioterapice tre-uie interpretate cu atenie. !ndpointuri ca 8:, i D, potfi o-inute numai prin studii randomizate. !valuarea rspunsului dup terapiile locale estenc n stadiul de discuii. Controlul tumorii tre-uie evaluat att ima*istic ct i prin estimarea

-eneficiului clinic.

7revenie

7/26/2019 Ghid Terapeutic in Cancerul Hepato

4/4

,tudii recente au artat c tratamentul antiviral mpotriva HC4 poate reduce semnificativriscul de apariie a CHC. !ste anticipat c prin implementarea pe scar lar* a vaccinriimpotriva hepatitei 0# incidena CHC va scdea.

rmrire

7acienii la care sa practicat rezecia cu scop curativ tre-uie monitorizai la fiecare 25 luniprin determinarea +:7 i metode ima*istice timp de $ ani# deoarece o minoritate din pacienimai poate -eneficia de tratament curativ n momentul recidivei. Indicaia administrriitratamentului antiviral&tratament cu I:9 pentru pacienii cu hepatita cronica C sau 0# serealizeaz n funcie de *radul afectrii hepatice(hepatit&ciroz)# precum i de statusulreplicativ viral. 7entru restul pacienilor# se urmrete prevenirea i&sau tratamentuldecompensrii hepatice. 7acienii la care sa practicat transplant renal# tre-uie monitorizai n centre specializate.@ratamentul posttransplant include administrarea de corticosteroizi# ciclosporin itacrolimus. 7acienii tre-uie urmrii lunar n primele 5 luni# apoi o dat la 2 luni pn la ' an#apoi la 5 luni n urmtorul an# iar ulterior anual. Investi*aiile ima*istice tre-uie repetate

atunci cnd este necesar. ?onitorizrile au scopul de a aGusta dozele de medicamente# de adia*nostica precoce eventualele infecii produse de imunosupresiei# de a dia*nostica precocereGecia de or*an sau disfuncionalitatea transplantului# precum i a unei eventuale a douaneoplazii le*ate de administrarea medicaiei imunosupresoare. 8ac a fost iniiat# terapiaantivirala ar tre-ui continuat.

,istemele de clasificare ca CEI7 i 0CEC care includ stadializarea cirozei hepatice potavea valoare predictiv i pro*nostic la pacienii cu CHC. ,istemul 0CEC (0arcelona clinicliver cancer) care include i stadializarea DKuda poate fi mai util dect clasificarea @9? nceea ce privete mama*ementul pacienilor# deoarece ine cont de stadiul tumorii# de funciahepatic i de starea *eneral a -olnavului. ,corul CEI7 este ntre i 5 (Clip puncte# Clip '' punct ......)

Clasificarea Child7u*h a severitii -olii hepatice n scor de 15 este considerat *rad + (-oala compensat)B un scor de =% puncte indic un*rad 0 (funcie hepatic semnificativ alterata)B un scor de ''1 puncte indic un *rad C(-oal decompensat) ,tadiu I DKuda puncte# ,tadiu II '$ puncte# ,tadiu III 2/ puncte

9ot 6n parantezele ptrate sunt trecute nivelurile de eviden ;I4< i *radele de recomandare

;+8ecomandrile n dreptul crora nu este trecut un *rad de recomandare au fost considerateadecvate pentru practica clinic de ctre autorii experi i mem-rii consiliului director al!,?D.