maria magdalena leon-alcoolic cu sindrom hepato-renal

of 35 /35
Dr. Maria-Magdalena Leon Dr. Maria-Magdalena Leon Conf. Dr. Florin Mitu Conf. Dr. Florin Mitu Universitatea de medicina si farmacie “Gr. T. Universitatea de medicina si farmacie “Gr. T. Popa” Iasi Popa” Iasi

Upload: alecsutzu-alecsu

Post on 18-Nov-2015

33 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

Maria Magdalena Leon-Alcoolic Cu Sindrom Hepato-renal

TRANSCRIPT

  • Dr. Maria-Magdalena LeonConf. Dr. Florin Mitu

    Universitatea de medicina si farmacie Gr. T. Popa Iasi

  • Motivele internariiPacientul A.D., in varsta de 56 de ani, sex masculin, din mediul rural - icter sclero-tegumentar- grea, vrsturi- numeroase scaune semiconsistente- astenie- oligurie.

  • APP: psoriazis de la 7 ani

    Conditii de viata si munca: paznic, fumator (12 P.A.), consumator cronic de etanol

  • Examenul obiectivTegumente si mucoase: icter intens sclero-tegumentar, edeme moi pufoase la nivel gambier bilateral, leziuni psoriazice generalizate. Aparat digestiv: abdomen mrit de volum pe seama lichidului de ascit, sensibil la palparea superficial n hipocondrul i flancul drept; tranzit intestinal accelerat. Ficat la 2 cm sub rebordul costal; splina nu a putut fi evaluat clinic datorit lichidului de ascit.Aparat urogenital: oligurie, urini intens hipercrome. Sistem nervos: somnolent, flapping tremor.

  • Laboratorretenie azotat: (uree = 83 mg %, creatinin = 5,30mg %), alcaloz metabolic (RA = 30), sindrom colestatic (BD = 11, 94mg%, BT = 14, 21mg%, FA=205U/l), sindrom de hepatocitoliz (TGO = 122 UI/l, TGP = 44 UI/l), sindrom inflamator (GA= 20590/mm3, cu predominena neutrofilelor: 83,6 %, CRP = 18 mg%).

  • Ipoteze de diagnostic clinicInsuficien renal funcional (deshidratare prin diaree i vrsturi).Pancreatit acut + insuficien renal funcional + hepatit toxic.Angiocolit ictero-uremigen.Leptospiroz.Insuficien hepato-renal de natur toxic (toxic cu tropism renal i digestiv). Obs: ingestie accidental de etilen glicol, solveni.

    Ciroz hepatic la primul episod de decompensare + sindrom hepato-renal

  • Examen paraclinicSange:Uree = 99mg%, Creatinin = 5, 10mg%, Cl = 89mmol/l, Na =136mmol/, K =3,95mmol/l, proteine totale=65g/lTGO = 103 UI/l, TGP = 40 UI/l Colesterol=82 mg %, Acid uric=14,65 mg%, amilaza seric = 42U/l, VSH = 84 mm/h, Trombocite = 181000/mmc, TQ = 20,8s, IP = 49 %, INR = 1, 78.

    Electroforeza proteinelor serice: Albumin = 26,8 g/l, Beta2globuline = 12g/l

  • Examen paraclinicUrina:

    Sumar de urin + sediment urinar:Albumin=+, Glucoz=negativ, Leucocite=++, Nitriti=negativ, Eritrocite=++ Sediment: hematii = 2/HPF, leucocite = 8/HPF, celule epiteliale scuamoase = 5/LPF, cristale de leucin = frecvente, cristale de cistin = rare, flor microbian = moderat.

  • ImagisticRadiografie toracic: diafragme ascensionate, cord orizontalizat, arc inferior stng uor alungit, hiluri arborizate.Ecografie abdominal: lichid de ascit prezent, n cantitate mare; ficat cu hiperreflectivitate difuz, omogen; coledoc = 5,2 mm, VP = 16,2 mm; RS = 111/53,4 mm, RD = 116/48,7 mm, parenchim cu ecogenitate uor crescut, fr distensie. Splin n limite normale. Intens aerocolie pe colonul transvers.

  • Investigaii complementareEndoscopie digestiv superioar: varice esofagiene grad IV, hernie hiatal, varice fornice, cteva ulcere cu baza curat, albicioas la nivelul corpului i fornixului gastric, cu aspect de ulcere determinate de substane corozive, acid. Lichid de ascit: Aspect macroscopic-icteric, limpede. Elemente celulare (GA + histiomonocite+cel mezoteliale)= 560/mm3. Formula leucocitar: segm.N=23%, L=66%, histiomonocite=6%. Mezotelii tinere i adulte = 4%, Mezotelii cu aspect de inel n pecete = 1%,

  • Alte investigaiiAg HBs-absent, AntiHCV-absent RFC leptospiroz-negativ Imunelectroforez: IgG=1270mg% IgM=188mg%IgA = 1260 mg%

  • Restrangerea ipotezelor initialeInsuficien renal funcional (deshidratare prin diaree i vrsturi). Pancreatit acut + insuficien renal funcional + hepatit toxic. Angiocolit ictero-uremigen. Leptospiroz. Insuficien hepato-renal de natur toxic (toxic cu tropism renal i digestiv) Obs: ingestie accidental de etilen glicol, solveni.

    Ciroz hepatic la primul episod de decompensare + sindrom hepato-renal

  • Diagnostic final - Sindrom hepato-renal.- Ciroz hepatic toxic decompensat vascular i parenchimatos.- Varice esofagiene grad IV.- Encefalopatie hepato-portal.- Hernie hiatal.- Psoriazis.- Obs. Peritonit bacterian spontan

  • Sindromul hepato-renalInsuficienta renala acuta, functionala, aparuta la un pacient cu afectare hepatica avansata (ex. ciroza, hepatita alcoolica severa)

    Reprezinta ultimul stadiu al reducerii progresive a perfuziei renale in contextul afectarii hepatice severe.

  • Sindromul Hepato-Renal - Patogeneza

    CIROZA(hipertensiune portala)

    VASODILATATIE SPLAHNICA

    UMPLERE ARTERIALA DEFICITARA

    ACTIVAREA MECANISMELOR VASOCONSTRICTOARE

    VASOCONSTRICTIE RENALA

    SDR. HEPATO-RENALSinteza scazuta de subst. vasodilatatoare renaleSinteza crescuta de subst. vasoconstrictoare

  • MecanismDezechilibru intre substantele vasodilatatore de la nivel renal si cele vasoconstrictoare din circulatia sistemica.Datorita aspectului functional al patologiei, orice afectare glomerulara sau tubulara exclud dg de SHR.

    (exceptie: depozite imune de C3, IgA, IgM, IgG, ingrosarea peretelui capilar, proliferare mesangiala care pot fi intalnite la pacientul cirotic)

  • Criterii de diagnosticCriterii majore:1. Scaderea RFG, indicata printr-o creatinina de 1,5 mg% sau Cl. Creatinina sub 40ml/min2. Absenta socului, infectiilor bacteriene intercurente, pierderilor de fluide sau medicatiei nefrotoxice.3. Absenta imbunatatirii functiei renale in momentul indepartarii diureticului si a hidratarii parenterale (1,5L).4. Proteinurie sub 500mg/zi; absenta vizualizarii ecografice a unei cauze obstructive sau afectarii parenchimatoase.

  • Criterii minore:1. Oligurie (
  • CauzeAfectare predominant tubulo interstitialaAfectare glomerularaInfectiiSepsis, leptospiroza, bruceloza, Virus Epstein-Bar, Virusul Hepatitic AHepatita B, C, HIV, abcese hepatice, Schistosoma mansoniNefrotoxicitateTetraciclina, rifampicina, alopurinol, metotrexat (doze mari), acetaminofenToxiceTetraclorura de carbon, forsfor, arsenic, cupru, crom, bariu, intoxicatii cu ciuperciBoli de sistemSarcoidoza, sindromul SjogrenLES, vasculite, amiloidoza, crioglobulinemiaCancereLimfom, LeucemieAfectiuni congenitaleADPKD, fibroza hepatica congenitalaAlte cauzeSoc hipovolemic sau cardiogenic, ficatul gras din cadrul sarcinii, Sdr, ReyeEclampsia, Sdr. HELLP

  • HRS Forme cliniceSHR tip 1 (forma acuta)Cresterea rapida a creatininei peste 2,5 mg% sau scaderea cu peste 50% a Cl Creatinina de baza in mai putin de 2 sapt.

    (hepatita alcoolica, ciroza hepatica decompesata)(icter intens+coagulopatii)Factori de precipitare: infectii bacteriene (peritonita spontana), hemoragii GI, diuretice, paracenteze evacuatorii

  • HRS Forme cliniceSHR tip 2 (forma cronica)Deteriorare lent progresiva a functiei renale(icter mai putin intens, ascita refractara la tratament)

  • Diagnostic diferentialAfectarea hepatica si renala sunt documetate concomitent, spre deosebire de SHR, unde pacientul este cunoscut cu afectare hepatica veche.

  • Evolutie naturalaPacientii cirotici dezvolta SHR la 1 an in proportie de 18% si 39% la 5 ani.Mortalitate in absenta tratamentul este de 90%, datorita insuficientei renale sau insuficientei hepatice severe (sepsis, coagulopatii)

  • TratamentMedicamentos TIPS (Sunt transjugular portosistemic intrahepatic)Transplant HepaticHD

  • MedicamentosTerapie combinata cu:Octreotid (analog de somatostatina inhibitor al vasodilatatiei) si midodrin (agonist adrenergic alfa1 selectiv efect vasoconstrictor).Midodrin 10 mg/zi Octreotid 150 microg/zi

    Esrailian E, Octreotide/Midodrine therapy significantly improves renal function and 30-day survival in patients with Type 1 HRS: a large retrospective series. Dig Dis Sci 2007

  • MedicamentosAnalogi ai vasopresinei:

    Ornipresin, terlipresin

    Reduc vasodilatatia splahnica, cu efect al cresterii consecutive a ratei de filtrare glomerulara.Ornipresina 3 u/h + albumina 1g/kgc (ziua 1), urmat de 30g/zi

  • TIPS (Sunt transjugular portosistemic intrahepatic)Utilizat in tratamentul ascitei refractare, cu efect pozitiv pe sdr. retentie azotata si cl. creatinina.

  • MARS (molecular adsorbent recirculating system)

  • Transplantul hepaticMetoda cea mai eficienta in tratamentul SHR.Functia renala nu se recupereaza complet, supravietuirea grefei este scazuta la pacientii cu SHR fata de cei fara SHR (51% fata de 61% la 5 ani).Incidenta ESRD (End stage renal disease): 7% fata de 2% (intre cele doua grupuri).

  • HD (hemodializa)Utila in combaterea uremiei la pacientul cu SHR.DAR: HD clasica se efectueaza cu dificultate datorita TA scazute.Hemofiltrarea continua arterio-venoasa sau veno-venoasa sunt preferabile. (modificari hemodinamice minime, posibiliatea nutritiei parenterale, scaderea tensiunii intracraniene)

  • Preventia SHR - studiiLa pacientii cu peritonita bacteriana spontana

    Albumina 1,5g/kgc si inca o doza de 1g/kgc in a treia zi de tratament antibiotic.

    Sort P., Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis, N Engl J Med 1999, 341:403

  • Pentoxifilin 400 mg x 3 /zi la pacientii cu hepatita alcoolica

    Intr-un grup de 101 pacienti s-a observat o imbunatatire a supravietuirii (46% vs 25% placebo).

    Akriviadis E. et all, Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo controlled trial. Gastroenterology 2000, 119:1637

  • Norfloxacin 400mg/zi la pacientii cu ciroza, insuficienta renala (cr >1,2 mg%), afectare hepatica severa (Child Pugh >9 si bilirubina > 3 mg%)

    Lot de 68 pacienti, cu imbunatatirea supravietuirii la 3 luni, 1 an si scaderea frecventei aparitiei sdr. hepato-renal

    Fernandez J. et all, The primary prophylaxis of spontaneus bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis, Gastroenterology 2007

  • PrognosticMortalitatea este crescuta la pacientii cirotici care dezvolta sdr. hepatorenal. Dar prognosticul acestor pacienti este legat direct de reversibilitatea / trat afectiunii hepatice.(transplant hepatic)Recapatarea functiei renale dupa transplant hepatic.

    (Marik P.E. et all, The course of type 1 hepato-renal syndrome post liver transplantation, Nansplant 2006; 21:478 )

  • Va multumesc.