REFERATTEMA: INTERVENȚIILE OPERATORII ÎN AFECȚIUNILE ORGANELOR GÂTULUI

Efectuat: Feghiuș Doina

Cotrolat: Țurcanu Sergiu

Chișinău 2013

2

1. PARTICULARITĂȚILE TOPOGRAFO-ANATOMICE ȘI FIYIOLOGICE ALE GÂTULUI

Limita inferioară a gâtului este reprezentată de o linie cu originea la nivelul incizurii sternale, se

continuă la nivelul articulaţiei sternoclaviculare, urmează marginea anterioară a claviculei, străbate

articulaţia acromioclaviculară şi se termină la nivelul procesului spinos C7.

Limita dintre cap şi gât este reprezentată de o linie cu punctul de plecare la nivelul protuberanţei

mentale, urmează marginea bazilară a mandibulei, de la nivelul unghiului mandibulei se continuă cu o

linie imaginară spre marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, urmează marginea

anterioară a acestui muşchi până la nivelul marginii anterioare a mastoidei, străbate baza acesteia, şi se

continuă cu linia nucală superioară ajungând la protuberanţa occipitală.

REGIUNILE GÂTULUI

a. Regiunea anterioară a gâtului

Este o regiune pereche localizată între mandibulă în partea superioară şi cei doi muşchi

ternocleidomastoidieni care o delimitează lateral. Inferior se întinde până la nivelul fosei suprasternale. La

rândul său, este subîmpărţită în două regiuni: una infrahioidiană şi una suprahioidiană.

1. Regiunea suprahioidiană

Limite:

Superior – marginea inferioară a corpului mandibulei prelungită posterior cu o linie convenţională

până la marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.

Inferior – marginea superioară a osului hioid.

Lateral – marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.

La rândul său, regiunea suprahioidiană conţine: trigonul submandibular, trigonul submentonier şi

parte din trigonul carotidian.

2. Regiunea infrabhioidiană

Limite:

Superior – orizontala ce trece prin marginea superioară a corpului osului hioid.

Inferior – incizura jugulară a sternului.

Lateral – marginile anterioare ale muşchiului sternocleidomastoidian.

b. Regiunea sternocleidomastoidiană

Este o regiune pereche situată în partea anterolaterală a gâtului, între regiunea anterioară şi cea

laterală a gâtului şi corespunde muşchiului sternocleidomastoidian.

Limite:

Anterior – marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.

Posterior – marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.

Superior – baza mastoidei. 8

3

Inferior – claviculă, articulaţia sternoclaviculară, marginea superioară a sternului.

c. Regiunea laterală a gâtului

Este o regiune pereche de formă triunghiulară cu baza situată la nivelul marginii superioare a

claviculei şi cu vârful situat superior sub linia nuchală superioară, unde marginile muşchilor trapez şi

sternocleidomastoidian se apropie.

Limite:

Anterior – marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.

Posterior – marginea anterioară a muşchiului trapez.

Inferior – treimea mijlocie a marginei superioare a claviculei.

2. TRAUMATISMUL GÂTULUI CU LEZAREA TRAHEII, LARINGELUI,

IESOFAGULUI ȘI A PACHETULUI VASCULAR NERVOS. SIMPTOMELE CLINICE,

PRIMUL AJUTOR, PRELUARE CHIRURGICALĂ PRIMARĂ. MERSUL OPERAȚIEI ȘI

INSTRUMENTELE NECESARE.

Traumatismele gatului

1. inchise

-loviri directe cu corpuri contondente

-compresiuni (asfixii mecanice)

-aspectul leziunilor:

-echimoze

-hematoame

-rupturi musculare

-infiltrate sanguine difuze in partile moi (musculatura)

-sinus sinocarotidian->traumatisme de intensitate ↓->deces prin inhibitie

-compresiuni (strangulare)->fracturi ale osului hioid;ruptura cartilajelor laringiene

-lovire cu forta mare->leziuni ale coloanei vertebrale cervicale

2. deschise

-produse prin instrumente taietoare,intepatoare-taietoare,mai rar despicatoare,arme de foc

-arme albe->plagi profunde : musculatura,uneori cartilajele laringiene sau prima portiune a

traheei,in caz de lovire puternica chiar coloana vertebrala

-lezarea vaselor->hemoragii externe masive esp.in sectionarea carotidelor + embolie aeriana cand

sunt sectionate jugularele esp. incomplet

-decapitarea : leziune profunda ce intereseaza partile moi (laringe,trahee) + coloana vertebrala

-poate fi partiala / totala

-mecanisme:

-calcare de tren (asociaza fracturi de corpi vertebrali)

4

-rar instrumente despicatoare,taietoare

-omucidere / sinucidere->diferentiere intre autoproducere si heteroagresiune

-sunt necesare un examen minutios la locul faptei si un examen al aspectului lezional

-autoproducere:

-arma usu.la locul faptei

-plaga unica sau plagi multiple:

-usu.1 plaga profunda

-celelalte plagi superficiale (plagi de tatonare,incercare)

-usu.de la stanga la dreapta

-uneori mai multe puncte de atac,usu.plaga mai profunda

-heteroproducere:

-plaga unica / multipla

-usu.de la dreapta la stanga

-de profunzime mare pe tot traiectul

Traumatismele gâtului acute

Traumatismele cervicale minore pot sa apara ca urmare a unor caderi, realizarea unor torsiuni

exagerate ale gatului, sau ale unor miscari foarte bruste, din pozitii incomode. Traumatismele severe pot fi

complicatii ale unor accidente de masina, ale unor caderi de la inaltimi semnificative, pot fi rezultatul unor

loviri directe ale regiunii cervicale sau ale vertexului (unda de soc transmitandu-se descendent in coloana

corpurilor vertebrale), unor plagi prin injunghiere, sau strangularilor.

Durerea aparuta in cadrul tabloului clinic al traumatismelor cervicale variaza si ea foarte mult, in

functie de severitatea traumatismului si este clasificata de obicei ca moderata sau severa. Durerea poate

avea si o componenta inflamatorie, tumefactia aparand la scurt timp dupa asemenea accidente, uneori

chiar si in cazul celor mai putin intense.

Cele mai frecvente traumatisme acute cu localizare cervicala sunt considerate:

- Intinderi ale musculaturii regiunii cervicale, ale ligamentelor. Cand durerea cervicala este cauzata

de intinderi musculare, pacientul poate resimti dureri si poate observa instalarea rigiditatii musculare la

nivelul bratului, umerilor si intregii regiuni posterotoracice superioare. Durerea intensa care se extinde de-

a lungul bratului, antebratului si degetelor este mai degraba sugestiva pentru compresia radiculara

(radacinile nervilor din plexul brahial). Astfel de dureri sunt mult mai grave daca apar bilateral (in ambele

membre superioare, deci) decat daca se localizeaza unilateral.

- Fracturi sau dislocari de vertebre cervicale: astfel de traumatisme sunt deosebit de periculoase

deoarece pot determina aparitia unor leziuni ireversibile de maduva spinala, ceea ce clinic se traduce prin

paralizia pacientului. Paralizia se va manifesta in functie de nivelul cervical la care s-a produs dislocarea

vertebrala si sectionarea maduvei. Dislocarea vertebrelor cervicale si sectionarea maduvei sunt considerate

urgente medicale, iar in astfel de situatii pacientul trebuie sa primeasca imediat primul ajutor.

5

IMPORTANT: pacientul suspectat de fractura de coloana nu trebuie mobilizat brusc, ci doar pe un

plan dur si trebuie transportat in acest fel cu ambulanta la cel mai apropiat centru de urgente, pentru a

incerca sa se reduca la maxim agravarea traumatismului.

- Rupturi de discuri intervertebrale: daca traumatismul este destul de intens, pacientul poate suferi

o hernie de disc (materialul gelatinos din interiorul discului intervertebral se va scurge in afara spatiului

anatomic rezervat lui si va determina o compresiune fizica importanta asupra nervilor din jur). In astfel de

situatii pacientii pot acuza o gama foarte larga de simptome, printre care cefalee, ameteli, dureri

gastrointestinale, greata, dureri localizate la nivelul umerilor sau care iradiaza de-a lungul bratelor.

De retinut!

Accidentele care au implicatii grave pentru pacient si care sunt suspectate de a fi produs leziuni

majore la nivelul coloanei vertebrale trebuie tratate foarte atent si reprezinta intotdeauna urgente medicale.

Simptome de alarma, care pot ridica suspiciunea clinica de lezare a maduvei spinale (si chiar de sectionare

medulara) sunt: pierderea sensibilitatii tactile, incapacitatea de realizare a miscarilor, parestezii, amorteli,

aparitia brusca a dificultatilor in controlul musculaturii bratelor si membrelor inferioare, pierderea

controlului sfincterian (al vezicii urinare, al anusului) cu aparitia incontinentelor urinare, fecale.

Generalitati terapeutice

Masurile terapeutice recomandate in cazul gatului rigid sau traumatismelor regiunii cervicale

depind in functie de tipul leziunii si pot fi masuri de prim ajutor, fiziokinetoterapie, tratament

medicamentos (pe baza de analgezice, antiinflamatoare si musculo-relaxante), iar in anumite cazuri

tratamentul poate fi chiar si chirurgical.

Cele mai importante criterii de care se tine cont cand se ia decizia terapeutica sunt:

- Localizarea, tipul si severitatea leziunii;

- Varsta pacientului, starea de sanatate generala si activitatile cotidiene.

Urgente

Specialistii recomanda ca durerile de regiune cervicala sa fie atent analizate chiar de catre pacient

si sa fie anuntat un serviciu de urgenta in oricare din urmatoarele situatii:

- Aparitia unor dureri de spate si de gat care se extind din regiunea cervicala si care se

acompaniaza si de alte acuze fizice care pot anunta un infarct miocardic;

- Implicarea in accidente care pot avea drept consecinta si traumatisme ale gatului, cum ar fi:

accidente de masina, caderi de la inaltimi mari, accidente in timpul unor intreceri sportive, lovituri directe

in cap sau gat, lovituri in vertex (crestetul capului), traumatisme penetrante, (cum fi plagi injunghiate,

plagi impuscate), strangulari;

- Aparitia unor semne sugestive pentru existenta unei leziuni de maduva spinala: incapacitate de a

misca picioarele, slabiciune musculara, amorteala continua aparuta la nivelul mainilor sau picioarelor,

incontinenta urinara sau anala;

- Pierderea starii de constienta: pacientul nu raspunde la stimuli vocali, la atingere, este foarte

ametit, dezorientat temporo-spatial;

- Aparitia semnelor de soc: pierderea constientei, diminuarea starii de alerta, incapacitatea de a

raspunde coerent la intrebari obiective;

6

- Aparitia dificultatilor de respiratie.

Simptome

Gatul rigid sau durerile cu localizare cervicala sunt insotite de cele mai multe ori si de alte

simptome, cum ar fi:

- Gat rigid si semne de afectiune sistemica: cefalee intensa, febra, varsaturi, alterarea starii de

alerta (confuzie);

- Dureri cervicale si dureri iradiate de-a lungul membrelor superioare;

- Dureri cervicale si aparitia senzatiei de amorteala in unul sau ambele brate;

- Edem laringian, tumefactie aparuta in regiunea cervicala.

3. AFECȚIUNILE CHIRURGICALE ALE GLANDEI TIROIDE. SIMPTOMELE

CLINICE. TIPURILE DE INTERVENTII CHIRURGICALE LA GLANDA TIROIDĂ. MERSUL

OPERAȚIEI. TRUSA DE INSTRUMENTE. PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA

OPERAȚIE.

Tiroida este o glanda endocrina, nepereche, mediana, avand forma literei „H” sau „de fluture”

situata in regiunea cervicala anterioara, subhioidian, in loja tiroidiana, care este delimitata astfel:

a. anterior – musculatura subhioidiana („invelita” in aponevroza cervicala superficiala si mijlocie)

dispusa in doua planuri: superficial reprezentat de muschii sterno-cleido-hioidian si omohioidian – aflati

in dedublarea aponevrozei cervicale superficiale si planul profund cu muschii sterno-tiroidian si tiro-

hioidian aflati in dedublarea aponevrozei cervicale mijlocii;

b. lateral - muschii omohioidian si sterno-cleido-mastoidian;

c. posterior – traheea si esofagul, coloana vertebrala cu musculatura adiacenta si pachetul vasculo-

nervos al gatului.

Stratigrafic, la acest nivel, se descriu de la suprafata in profunzime, urmatoarele planuri: piele,

tesut celular subcutanat, muschiul pielosul gatului, aponevroza cervicala superficiala cu muschii

omohioidian si sterno-cleido- hioidian, aponevroza cervicala mijlocie cu muschii sternotiroidian si

tirohioidian, capsula peritiroidiana si capsula fibroasa proprie a glandei. Importante pentru abordul

chirurgical al glandei sunt venele jugulare anterioare cu arcada lor anastomotica situate superficial,

imediat sub pielosul gatului intr-o expansiune a aponevrozei cervicale superficiale si care la nevoie pot fi

ligaturate si sectionate.

Tiroida este alcatuita din doi lobi uniti printr-o punte de tesut glandular – istmul; lobii tiroidieni au

forma unei piramide triunghiulare cu varful cranial prezentand o fata interna in raport intim cu laringele,

traheea si esofagul, o fata externa acoperita de muschii subhioidieni si sterno- cleido- mastoidian si o fata

posterioara in raport cu pachetul vasculo- nervos al gatului. Dintre cele trei margini, cea mai importanta

din punct de vedere chirurgical este cea postero- interna datorita raporturilor stranse cu nervul recurent si

glandele paratiroide.

7

La nivelul istmului poate exista o prelungire superioara, piramida lui Lalouette. Pe sectiune

transversala, glanda are forma unei potcoave orientate cu concavitatea posterior, mulata pe laringe si

trahee.

Tiroidei i se descrie o capsula proprie, fibroasa, extrem de aderenta de parenchimul propriu-zis si

capsula peritiroidiana (Charpy) alcatuita din tesut conjunctiv lax care permite gasirea unui plan de clivaj

pentru izolarea si mobilizarea glandei in timpul interventiei chirurgicale. Capsula peritiroidiana este bine

reprezentata anterior, iar posterior se transforma intr-o condensare fibroasa in care sunt situate

paratiroidele si recurentii.

Mijloacele de fixare ale glandei tiroide sunt reprezentate de ligamentele tirotraheale si

tirolaringiene, mediane si laterale, (Gruber si Sapey) prin care adera la laringe si trahee. De asemenea,

arterele tiroidiene superioare au rol important in sustinerea glandei, iar capsula peritiroidiana, datorita

tesutului conjunctiv lax permite mobilizarea tiroidei cu deglutitia in sens cranio- caudal, sinergic cu

conductul aero-digestiv.

Vascularizatie

Debitul sanguin la nivelul tiroidei este in medie de 80 ml/ min, de 3 – 4 ori mai mare decat la

nivelul creierului; de aceea putem „incadra” chirurgia tiroidei in chirurgia vasculara.

Vascularizatia arteriala este asigurata de:

a. artera tiroidiana superioara este ram colateral al arterei carotide externe. De la origine se

orienteaza caudal spre polul superior al glandei distribuindu-se prin 3-4 ramuri (de obicei, unul anterior,

altul posterior si unul extern). Artera tiroidiana superioara este in raport intim cu ramul extern al nervului

laringeu superior care se insinueaza printre ramurile arteriale distribuindu-se muschiului crico-tiroidian.

Între cele doua artere tiroidiene superioare (dreapta si stanga) poate exista o anastomoza supraistmica care

poate fi lezata in timpul disectiei chirurgicale.

b. artera tiroidiana inferioara ia nastere din artera subclaviculara prin trunchiul

tirobicervicoscapular; i se descriu mai multe portiuni:

verticala – imediat dupa emergenta, in care artera are raport cu marginea interna a muschiului

scalen anterior, fiind situata intre carotida comuna si artera vertebrala;

orizontala – intersectand lantul simpatic cervical;

ascendenta – descriind o curba cu concavitatea superior, abordand polul inferior al glandei tiroide

prin trei ramuri: inferioara, superioara si profunda. La acest nivel este in raport cu nervul recurent care

poate trece inaintea, inapoia sau printre ramurile arterei. Pentru a evita leziunile recurentului se recomanda

ligatura arterei la 1 – 2 cm de tuberculul carotic (Chassaignac) sau ligatura ramurilor tiroidiene la intrarea

lor in capsula proprie a tiroidei. La nivelul marginii postero-interne a glandei poate exista o artera

anastomotica ce vascularizeaza glandele paratiroide inferioare.

c. artera Neubauer - inconstanta, este descrisa in 10% din cazuri, avand origine variabila: din

crosa aortei, carotida comuna dreapta, trunchiul brahio- cefalic si foarte rar, din subclavie sau din

mamara interna. Artera are un traiect ascendent pe fata anterioara a traheei abordand glanda la nivelul

marginei inferioare a istmului.

8

Venele tiroidiene iau nastere din retelele perifoliculare care formeaza un plex peritiroidian la

suprafata glandei. De la acest nivel, se formeaza venele: tiroidiene superioare (care prin trunchiurile

tirolingofaciale se varsa in jugulara interna), tiroidiene mijlocii (care contribuie la formarea jugularei

interne) si tiroidienele inferioare care se varsa in subclavie.

Circulatia limfatica

Limfa este drenata initial de o retea perifoliculara, apoi subcapsulara de unde este preluata de

trunchiurile limfatice colectoare spre ganglionii cervicali superficiali si profunzi, astfel:

trunchiurile colectoare supero-mediane dreneaza limfa spre ganglionii delphieni prelaringieni

(Poirier);

colectoarele latero-superioare dreneaza in limfonodulii jugulari interni;

trunchiurile latero-inferioare dreneaza direct in ganglionii unghiului venos dintre jugulara interna

si trunchiul brahio – cefalic;

trunchiurile colectoare infero-mediane dreneaza spre limfonodulii pretraheali si recurentiali.

De la aceasta prima statie ganglionara, limfa ajunge in ganglionii transversi care impreuna cu cei

spinali si jugulari formeaza triunghiul limfatic al gatului (Rouvière).

Existenta acestor trei curente limfatice: ascendent (spre limfonodulii prelaringieni si jugulari

interni), lateral (spre ganglionii jugulari interni) si inferior (spre limfonodulii recurentiali si jugulari

interni) explica metastazarea pe cale limfatica a neoplaziilor tiroidiene. In cazul interventiilor oncologice

pe tiroida si paratiroide, aceste relee ganglionare trebuie extirpate – „neck dissection”.

Inervatia tiroidei

Raporturile glandei tiroide:Inervatia musculaturii subhioidiene este asigurata de filete nervoase din

ansa hipoglosului (ansa cervicalis), iar a planurilor superficiale tegumentare de ramura transversa a

plexului cervical C2-C4. Inervatia tiroidiana propriu-zisa este vegetativa, simpatica si parasimpatica

provenind din ganglionii simpatici cervicali superiori mijlocii, inferiori si respectiv din vag. Filetele

nervoase ajung in glanda prin plexurile perivasculare adiacente arterelor si venelor tiroidiene.

Tiroida prezinta raporturi importante cu: traheea, esofagul, pachetul vasculo-nervos al gatului,

nervii recurenti, paratiroidele si ramura externa a nervului laringeu superior.

Nervii recurenti, ramuri din vagi, sunt situati in santul traheo-esofagian (cel drept fiind mai

anterior) si sunt in raport intim cu marginea postero-interna a lobilor tiroidieni. Exista variante anatomice

multiple a dispozitiei recurentilor; de aceea fiecare caz trebuie considerat ca fiind particular. Lezarea lor in

timpul disectiei chirurgicale determina paralizia corzilor vocale, cu disfonie (cand leziunea este

unilaterala) sau insuficienta respiratorie acuta - asfixie (in leziunile bilaterale), necesitand traheostomie

permanenta.

Ramura externa a nervului laringeu superior coboara pe marginea inferioara a muschiului

constrinctor inferior a faringelui, fiind in raport cu artera tiroidiana superioara si polul superior al glandei

si inerveaza muschiul crico-tiroidian.

Paratiroidele, in numar de patru, sunt glande ovoidale sau lenticulare de culoare brun- galbuie, cu

un diametru intre 3 si 12 mm, in contact cu marginea postero-interna a lobilor tiroidieni. Detaliile

anatomice vor fi studiate in continuare.

9

Histologia glandei tiroide

Microscopic, tiroida este formata din foliculi (acini glandulari), grupati in lobuli delimitati prin

tesut conjunctiv cu vase si nervi. Foliculii sunt sferici sau ovalari si sunt delimitati de tireocite care in

mod normal sunt celule cuboidale; in hiperfunctie acest epiteliu devine cilindric, iar in hipofunctie este

aplatizat. Acinii contin coloid, cu continut ridicat de iod. Aspectul microscopic variaza cu varsta, foliculii

avand un continut redus de coloid in copilarie si la batranete.

Interventia chirurgicala in patologia tiroidiana

Indicatiile operatiei

Nodul tiroidian malign sau cu suspiciune de malignitate la punctie cu ac fin

Nodul tiroidian suspect malign la ecografie si clinic

Nodul tiroidian hiperfunctional (adenom toxic tiroidian)

Gusa difuza sau nodulara cu fenomene compresive

Gusa din boala Basedow daca nu raspunde la tratament medicamentos

Pregatirea pentru operatie

In cazurile de hiperfunctie tiroidiana (hipertiroidism) se indica normalizarea functiei tiroidiene

prin tratament cu antitiroidiene de sinteza (ex. Thyrozol) si administrarea solutiei Lugol (iodid de potasiu)

timp de 10-14 zile preoperator; ultima normalizeaza functia tiroidiana si reduce si vascularizatia tiroidei

Se efectueaza consultul chirurgical si anesteziologic pentru afectiunile medicale de care sufera

pacientul si pentru a discuta daca tratamentul urmat pentru alte boli trebuie intrerupt

Tratamentul anticoagulant si antiagregant (Sintrom, Aspirina) se intrerupe cu 3-4 zile inainte

pentru a preveni o sangerare puternica

Se recolteaza analize de sange pentru a exclude o afectiune care ar reprezenta o contraindicatie

pentru operatie (infectii, anemie, afectarea functiei renale sau hepatice, diabet necontrolat etc.)

Se efectueaza un EKG, radiografie pulmonara etc.

Interventia chirurgicala

Denumirea indepartarii chirurgicale a tiroidei este de tiroidectomie sau strumectomie totala sau

partiala in functie daca se indeparteaza toata tiroida sau numai o parte, in cazul indepartarii unui lob se

numeste lobectomie

10

Se efectueaza in anestezie generala, dureaza intre 1-3 ore

Se incizeaza regiunea anterioara a gatului, arcuat, 4-5 cm

In caz de suspiciune de cancer tiroidian se indeparteaza si ganglionii limfatici suspecti

Incizia va fi cusuta si pansata, pacientul transferat pentru supraveghere la terapia intensiva pentru

o zi, iar externarea se face la 3 zile de la operatie, la 4-7 zile in caz de extirpare de ganglioni limfatici

cervicali

Postoperator se administreaza tratament cu preparate de calciu fiind posibila o hipocalcemie

tranzitorie

Ingrijirea postoperatorie

La 3-5 zile postoperator se indeparteaza firele din plaga

Plaga trebuie ferita de soare sa nu se hiperpigmenteze

Dupa rezultatule examenului histopatologic se decide conduita terapeutica

In caz de rezultat benign (necanceros) se instituie tratmentul substitutiv hormonal la indicatia

medicului endocrinolog, in doze progresiv crescande si sub urmarirea TSH-ului pentru ajustarea dozelor

In caz de indepartare totala a tiroidei acesta se administreaza pana la sfarsitul vietii fara a intrerupe

tratamentul

In caz de rezultat malign (cancer tiroidian) pacientul ajunge la oncolog unde se decide conduita

terapeutica in functie de tipul de cancer (vezi la Nodulii tiroidieni – Cancerul tiroidian)

Riscurile si complicatiile operatiei tiroidiene

Sangerarea plagii, infectia plagii, formarea de cheloid (cicatrice ingrosata), amorteala la nivelul

cicatricei

Raguseala, voce slaba, pierderea definitiva a vocii prin lezarea nervului laringian recurent (sub

1%)

Hipocalcemie temporara (amorteli, furnicaturi, crampe musculare)

Hipocalcemie permanenta prin lezarea glandelor paratiroide (necesita tratament permanent cu

calciu si vitamina D3)

Lezarea traheei, esofagului, vaselor mari cervicale

Dificultati de inghitire

Complicatiile anesteziei generale (ameteala, durere de cap, greata, varsaturi, dureri musculare,

infectii, alergii)

4. TRAHEOSTOMIA. INDICAȚII LA MERSUL OPERAȚIEI ȘI TRUSA DE

INSTRUMENTE.

Interventia chirugicala ce are drept scop deschiderea traheei cervicale se numeste

traheotomie.Orificiul traheal mentinut deschis prin introducerea unei canule traheale mai mult de 7 zile se

numeste traheostomie.De cele mai multe ori, din cauza unei insuficiente respiratorii superioare acute

obstructive, aceasta interventie se practica de urgenta. In functie de locul de deschidere a traheei,

deosebim:

11

- traheotomia inalta, cand deschiderea traheei se face supraistmic (situatie de maxima urgenta);

- traheotomia medie, interventie situata la nivelul istmului tiroidian (dupa sectionarea si ligaturarea

acestuia);

- traheotomia subistmica, efectuata sub istmul tiroidian, interventie practicata adeseori la copiii

mici.

In conditii normale se recomanda insa practicarea traheotomiei medii, deoarece rata complicatiilor

postoperatorii este redusa.

Indicatii

1. Obstructia mecanica a cailor respiratorii:

- datorita tumorilor situate la nivelul: faringelui, laringelui, traheei sau esofagului;

- malformatii congenitale laringiene, traheale inalte sau esofagiene;

- insuficeinta respiratorie posttraumatica laringiana sau traheala;

- paralizia recurentiala bilaterala cu stridor;

- traumatisme faciale si / sau mandibulare, cu obstructia cailor respiratorii superioare;

- cicatrici stenozante laringiene sau traheale;

- extractia corpului strain traheal, daca nu se poate realiza pe cale naturala;

- infectii sau edem al vestibulului laringian, mezo- sau hipofaringelui unde tratamentul corticoid

este fara efect sau intubatia traheala este imposibila;

- insuficenta respiratorie post aspiratie sau ingestie de solutii caustice, prin lezarea faringelui si a

laringelui;

2. Insuficienta respiratorie datorata secretiilor persistente sau unei respiratii inadecvate:

a) Persistenta secretiilor cu tuse ineficienta dupa:

• chirurgie toracica sau abdominala;

• bronhopneumonie;

• aspiratia secretiilor gastrice ;

• aspiratia post paralizia nervilor cranieni IX, X, XI ( Sindrom de foramen jugulare), tulburare de

deglutitie;

• starea de precoma sau coma in cazul unor boli metabolice: diabet, afectiuni renale sau hepatice;

b) Insuficienta respiratorie joasa, alveolara datorata:

• traumatismului toracic inchis cu fractura coastelor;

• paraliziei musculaturii respiratorii;

• intoxicatiilor;

• afectiunilor cronice obstructive: bronsita cronica, emfizemul pulmonar, bronsiectazia, astmul sau

atelectazia; c) Insuficienta respiratorie de origine alveolara cu persistenta secretiilor:

• afectiuni nervos centrale: encefalita, poliomielita, tetanosul etc;

• eclampsia; • coma postoperatorie dupa interventii neurochirurgicale;

• interventie preliminara in cadrul operatiilor efectuate la nivelul oro-, hipofaringelui sau la nivelul

laringelui.

12

Contraindicatii

1. in cazul unei insuficiente respiratorii acute ce pune viata pacientului in pericol, nu exista

contraindicatii;

2. in cazuri extreme, totusi trebuie incercata o intubatie sau o traheoscopie( indeosebi in edem,

inflamatii etc); 3. traheotomia dupa intubatie indelungata este indicata numai in caz de complicatii

laringiene evidentiabile endoscopic; Diagnosticul preoperator

• laringoscopie indirecta sau directa;

• explorarea radiologica a traheei: stenoza sau modificari traheale;

Anestezia

Daca este posibil, dupa introducerea tubului de intubatie sau a traheoscopului, se recomanda

efectuarea traheotomiei in narcoza sau in anestezie locala, tipul de anestezie fiind impus de urgenta actului

chirurgical.

In cazul anesteziei locale, dupa o premedicatie administrata intravenos, se injecteaza in forma de

romb zona medio-cevicala, cuprinsa intre catilajul tiroid si furculita sternala, printr-o singura intepatura

efectuata la nivelul muschiului sternocleidomastoidian. Infiltratia trebuie sa fie efectuata si in profunzime.

Se recomanda ca si in cazul anesteziei generale sa se efectueze infiltratia locala cu vasoconstrictoare,

pentru a micsora sangerarea.

Tehnica chirurgicala

1. Pozitia bolnavului este culcat pe spate, acolo unde insuficienta respiratorie o permite. Daca

insuficienta respiratorie se agraveaza in pozitia decliva posterioara, jumatatea superioara a corpului, se

poate ridica pana la vertical, bolnavului administrandu-i-se oxigen pernazal sau oral.

2. Timpii operatori:

- incizie medio-cervicala, de la incizura cartilajului tiroid si pana la furculita sternala. In cazurile

premergatoare unei interventii laringiene (ex. laringectomie totala), incizia tegumentului si a muschiului

pielos al gatului poate sa fie si orizontala la aproximativ 1,5cm de furculita sternala;

- decolarea planului grasos, cu ligatura sau cauterizarea vaselor sanguine sectionate;

- decolarea musculaturii pretraheale;

- sectionarea si decolarea fasciei cervicale mijlocii pana la evidentierea capsulei tiroidiene;

- disecarea istmului tiroidian, decolarea acestuia de pe peretele anterior al traheei, clamparea la

capetele lui cu doua pense Pean lungi, urmat de sectionarea lui intre cele doua pense si ligatura celor doua

bonturi istmice.

De cele mai multe ori, istmul tiroidian este situat in dreptul inelelor traheale 2-3-4.

- eliberate de istmul tiroidian, inelele traheale 2-3-4 sunt sectionate median, dupa o prealabila

anestezie endotraheala efectuata prin membrana interinelara 2-3 sau 3-4;

- confectionarea unei clapete traheale care sa se deschida spre exterior si suturarea acesteia la

marginea inferioara a incizurii cutanate( suprasternala);

- contolul hemostazei ( pericol de aspiratie a sangelui);

13

- toaleta plagii, sutura marginilor plagii, mai ales a celei superioare, cea inferioara fiind lasata

nesuturata, pentru a preveni evetualul emfizem subcutanat postoperator ( mai ales la persoanele cu reflex

tusigen accentuat sau cu suferinta pulmonara) si - introducerea canulei traheale.

Particularitati

- unii chirurgi practica in locul confectionarii lamboului traheal, excizia unei rondele traheale cu

diametrul corespunzator canulei de traheostomie;

- la copii, intrucat istmul tiroidian este sus situat, traheotomia se poate deseori efectua subistmic;

- in cazuri de maxima urgenta, se poate practica traheotomia supraistmica, care insa trebuie

inlocuita dupa maximum 24h cu una transistmica, in felul acesta fiind evitate complicatiile traheale

postoperatorii (stenoza subglotica).

Complicatiile acestei interventii chirurgicale pot sa fie:

a. Intraoperatorii:

- hemoragia din glanda tiroida, din vase sanguine sau din tumora ce depaseste peretii traheali;

- lezarea cartilajului cricoid, ceea ce poate sa duca la stenoze subglotice;

- lezarea domului pleural sus situat poate sa duca la pneumotorax;

- paralizia recurentiala prin lezarea intraoperatorie a recurentiilor;

- stopul cardiac.

b. Postoperatorii:

- hemoragie secundara cu aspirarea sangelui( din plaga operatorie);

- hemoragie datorita eroziunii vaselor prin canula traheala prost pozitionata;

- emfizemul subcutanat cervical, traheita, celulita cervicala, mediastinita, pneumonie, embolia

pulmonara, abces pulmonar, fistula esotraheala prin lezarea peretelui comun esotraheal, stenoza traheala,

dificultati de decanulare; -

tulburari de deglutitie;

- extragerea canulei in zilele postoperatorii imediate, poate sa duca la dificultati de reintroducere a

canulei

( acoperirea orificiului de traheostomie de catre musculatura pretraheala);

- la copii, canula nefixata corect si sigur, poate, intr-un acces de tuse, sa fie eliminata, ceea ce

poate duce la reinstalarea unei insuficente respiratorii acute grave sau chiar deces, datorita dificultatii de

reintroducere a canulei traheale.

- dezvoltarea granulatiilor peristomale ( canule purtate perioade indelungate).

Ingrijirea postoperatorie

- supravegherea postoperatorie a respiratiei, hemostazei, eventual a posibilului emfizem subcutanat

cervical;

- administrarea de antibiotice, antitusive, mucolitice;

- aspirarea regulata a secretiilor traheale ( de mai multe ori pe zi), asigurarea unui aer respirator

umidificat;

- toaleta stomei trebuie efectuata zilnic;

- curatarea canulei trebuie efectuata zilnic, a mandrenului, canula putandu-se schimba din a 3-a zi;

14

Reguli

- incizia sau excizia inelelor traheale sa fie cat se poate mai economicoasa, dar sa asigure respiratia

pacientului;

- lungimea si curbura canulei sa fie corespunzatoare situatiei anatomice cervicale adica:

aproximativ 2 cm de la marginea inferioara a inciziei traheale si sa nu irite pintenele traheal, adica locul de

bifurcatie al traheei;

- in cazul in care traheea este deplasata spre lateral, prin procese tumorale localizate cervical

( cancer tiroidian, b. Basedow, adenopatie cervicala), orientarea in plaga ( gasirea traheei) se face plecand

de la cartilajul tiroid sau prin introducerea tubului de traheoscopie.

Panaitescu V., Gănuţă N., Roşu M.: Anatomia regională a feţei şi gâtului, Editura Naţională Medicală, Bucureşti, 2002

15