formular constatare amiabila
DESCRIPTION
Formular Constatare AmiabilaTRANSCRIPT
-
1. Data accidentului 2. Localizare
ara:
3. Vtmri corporale, chiar dac sunt uoare
CONSTATARE AMIABIL DE ACCIDENT Pagina 1/2
VEHICULB
1 * n staionare / oprit 12 * la momentul plec / 2rii
deschiznd portiera
3 la momentul opririi 3
privat, drum de pmnt
5 intrnd ntr-o parcare auto, loc 5privat, drum de pmnt
6 intrnd ntr-un sens giratoriu 6
7 circulnd ntr-un sens giratoriu 7
8 lovind spatele unui vehicul 8n timpul deplasrii pe acelai sens
i pe aceeai band
9 deplasndu-se n acela 9i sensdar pe benzi de circulaie diferite
10 schimbnd banda de circulaie 10
11 dep 11ind
12 virnd la dreapta 12
13 virnd la stnga 13
14mergndcuspatele14
15 intrnd pe banda destinat 15pentru circulaia n sens opus
16 venind din dreapta 16(ntr-o intersecie)
17 neobservnd indicatorul de 17prioritate sau lumina roie a semaforului
specificai numrul decsue marcate cu X
da nu
Ora
Trebuie semnat de ambii conductori de vehiculeNu constituie o recunoa ii, ci un cumul de elementetere a responsabilit
i fapte care vor ajuta n soluionarea rapid a cererii de despgubire
VEHICULA
10. Indicai punctul iniial deimpact vehipentru cululB rintr-o sgeatp
11. Pagube vizibilela vehiculul B:
................................................................
................................................................
................................................................
10. Indicai punctul iniial deimpact pentru vehicululA printr-o geats
11. Pagube izibilevla u ulvehic l A:
................................................................
................................................................
................................................................
14 . Observaii:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
14 . Observaii:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Locul:
Pro
tecia
datelorcu
cara
cter
person
ales
teda
tde
Lege
anr.677
/200
1,cu
mod
ific
rile
ico
mplet
rile
ulterioa
re
12. MPREJURRIMarcai cu X fiecare csu utilpentru explicarea desenuluiA B
* la pct. 1 i situaia care nu corespundei 2 tia
.15
A B
15. Semnturile conductorilor de vehicule
13. Schia accidentului n momentul producerii impactuluiIndicai: 1. poziia drumului 2. direcia de deplasare a vehiculelorA,B prin s igevehiculelor n momentul impactului 4. semnele de circulaie 5. numele strzilor sau drumurilor
9. Conductorvehicul (vezi permis de conducere)
8. Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare)
Marc , tip..........................................
Nr. nmatriculare/nregistrare..........................................
ara n care este nmatriculat/nregistrat
..........................................
7. Vehicul
Nr. nmatriculare/nregistrare..........................................
ara n care este nmatriculat/nregistrat
..........................................
CUMOTOR REMORC
NUME: .......................................................................
Prenume: .........................................................................
Data na terii: ...................................................................
Addresa: .......................................................................
...................................... ara: .......................................
Tel. sau e-mail:
Permis de conducere nr.: ................................................
Categoria (A, B, ... ): ........................................................
Valabil pn : ................................................................... la
DENUMIRE: ..................................................................
Polia nr.: .......................................................................
Carte Verde nr.: ..............................................................
Poli te Verde de asigurare sau Carcu valabilitate dela:la:
Sucursala (sau agenia, sau brokerul): ..............................
DENUMIRE: ....................................................................
Addres: .......................................................................
...................................... ara: .......................................
Tel. sau e-mail:
Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poli ASCO? Cnu da
Nume: ..................................................................
Prenume: ...................................................................
Adres : ..................................................................
Cod potal: ................... ar: ....................................
Tel. sau e-mail:
6. Asigurat/Deintorpoli (vezi documentul de asigurare)
5. Martori ume rese: n , ad , tel.:4. Pagube materiale
la alte vehicule dect A Bi la alte obiecte, n afar de vehiculenu da nu da
9. Conductorvehicul (vezi permis de conducere)
NUME: .......................................................................
Prenume: .........................................................................
Data na terii: ...................................................................
Addresa: .......................................................................
...................................... ara: .......................................
Tel. sau e-mail:
Permis de conducere nr.: ................................................
Categoria (A, B, ... ): ........................................................
Valabil pn : ................................................................... la
8. Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare)
DENUMIRE: ..................................................................
Polia nr.: .......................................................................
Carte Verde nr.: ..............................................................
Poli te Verde de asigurare sau Carcu valabilitate dela:la:
Sucursala (sau agenia, sau brokerul): ..............................
DENUMIRE: ....................................................................
Addres : .......................................................................
...................................... ara: .......................................
Tel. sau e-mail:
Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poli ASCO? Cnu da
Marc , tip..........................................
Nr. nmatriculare/nregistrare..........................................
ara n care este nmatriculat/nregistrat
..........................................
7. Vehicul
Nr. nmatriculare/nregistrare..........................................
ara n care este nmatriculat/nregistrat
..........................................
CUMOTOR REMORC
Nume: ..................................................................
Prenume: ...................................................................
Adres : ..................................................................
Cod potal: ................... ar: ....................................
Tel. sau e-mail:
6. Asigurat/Deintorpoli (vezi documentul de asigurare)
13.3. poziia
4 ie d dintr-o parcare auto, loc 4in
CopyrightCEA 2001