1. Data accidentului 2. Localizare

ara:

3. Vtmri corporale, chiar dac sunt uoare

CONSTATARE AMIABIL DE ACCIDENT Pagina 1/2

VEHICULB

1 * n staionare / oprit 12 * la momentul plec / 2rii

deschiznd portiera

3 la momentul opririi 3

privat, drum de pmnt

5 intrnd ntr-o parcare auto, loc 5privat, drum de pmnt

6 intrnd ntr-un sens giratoriu 6

7 circulnd ntr-un sens giratoriu 7

8 lovind spatele unui vehicul 8n timpul deplasrii pe acelai sens

i pe aceeai band

9 deplasndu-se n acela 9i sensdar pe benzi de circulaie diferite

10 schimbnd banda de circulaie 10

11 dep 11ind

12 virnd la dreapta 12

13 virnd la stnga 13

14mergndcuspatele14

15 intrnd pe banda destinat 15pentru circulaia n sens opus

16 venind din dreapta 16(ntr-o intersecie)

17 neobservnd indicatorul de 17prioritate sau lumina roie a semaforului

specificai numrul decsue marcate cu X

da nu

Ora

Trebuie semnat de ambii conductori de vehiculeNu constituie o recunoa ii, ci un cumul de elementetere a responsabilit

i fapte care vor ajuta n soluionarea rapid a cererii de despgubire

VEHICULA

10. Indicai punctul iniial deimpact vehipentru cululB rintr-o sgeatp

11. Pagube vizibilela vehiculul B:

................................................................

................................................................

................................................................

10. Indicai punctul iniial deimpact pentru vehicululA printr-o geats

11. Pagube izibilevla u ulvehic l A:

................................................................

................................................................

................................................................

14 . Observaii:

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

14 . Observaii:

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Locul:

Pro

tecia

datelorcu

cara

cter

person

ales

teda

tde

Lege

anr.677

/200

1,cu

mod

ific

rile

ico

mplet

rile

ulterioa

re

12. MPREJURRIMarcai cu X fiecare csu utilpentru explicarea desenuluiA B

* la pct. 1 i situaia care nu corespundei 2 tia

.15

A B

15. Semnturile conductorilor de vehicule

13. Schia accidentului n momentul producerii impactuluiIndicai: 1. poziia drumului 2. direcia de deplasare a vehiculelorA,B prin s igevehiculelor n momentul impactului 4. semnele de circulaie 5. numele strzilor sau drumurilor

9. Conductorvehicul (vezi permis de conducere)

8. Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare)

Marc , tip..........................................

Nr. nmatriculare/nregistrare..........................................

ara n care este nmatriculat/nregistrat

..........................................

7. Vehicul

Nr. nmatriculare/nregistrare..........................................

ara n care este nmatriculat/nregistrat

..........................................

CUMOTOR REMORC

NUME: .......................................................................

Prenume: .........................................................................

Data na terii: ...................................................................

Addresa: .......................................................................

...................................... ara: .......................................

Tel. sau e-mail:

Permis de conducere nr.: ................................................

Categoria (A, B, ... ): ........................................................

Valabil pn : ................................................................... la

DENUMIRE: ..................................................................

Polia nr.: .......................................................................

Carte Verde nr.: ..............................................................

Poli te Verde de asigurare sau Carcu valabilitate dela:la:

Sucursala (sau agenia, sau brokerul): ..............................

DENUMIRE: ....................................................................

Addres: .......................................................................

...................................... ara: .......................................

Tel. sau e-mail:

Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poli ASCO? Cnu da

Nume: ..................................................................

Prenume: ...................................................................

Adres : ..................................................................

Cod potal: ................... ar: ....................................

Tel. sau e-mail:

6. Asigurat/Deintorpoli (vezi documentul de asigurare)

5. Martori ume rese: n , ad , tel.:4. Pagube materiale

la alte vehicule dect A Bi la alte obiecte, n afar de vehiculenu da nu da

9. Conductorvehicul (vezi permis de conducere)

NUME: .......................................................................

Prenume: .........................................................................

Data na terii: ...................................................................

Addresa: .......................................................................

...................................... ara: .......................................

Tel. sau e-mail:

Permis de conducere nr.: ................................................

Categoria (A, B, ... ): ........................................................

Valabil pn : ................................................................... la

8. Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare)

DENUMIRE: ..................................................................

Polia nr.: .......................................................................

Carte Verde nr.: ..............................................................

Poli te Verde de asigurare sau Carcu valabilitate dela:la:

Sucursala (sau agenia, sau brokerul): ..............................

DENUMIRE: ....................................................................

Addres : .......................................................................

...................................... ara: .......................................

Tel. sau e-mail:

Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poli ASCO? Cnu da

Marc , tip..........................................

Nr. nmatriculare/nregistrare..........................................

ara n care este nmatriculat/nregistrat

..........................................

7. Vehicul

Nr. nmatriculare/nregistrare..........................................

ara n care este nmatriculat/nregistrat

..........................................

CUMOTOR REMORC

Nume: ..................................................................

Prenume: ...................................................................

Adres : ..................................................................

Cod potal: ................... ar: ....................................

Tel. sau e-mail:

6. Asigurat/Deintorpoli (vezi documentul de asigurare)

13.3. poziia

4 ie d dintr-o parcare auto, loc 4in

CopyrightCEA 2001