formular 2

Upload: nicoleta

Post on 16-Jul-2015

32 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

LOCALITATE SIBIU JUDETUL SIBIU L.S.NR. REG. CONSULTATII/FO 340 /2011 NR. CONTRACT H 01 CU CAS SB

Catre, CASA DE ASIGURARI DE SANATATE S I B I U

RECOMANDAREPENTRU DISPOZITIVE MEDICALE Pacientul/a: MARGINEAN AUGUSTIN CNP: 1360710323945 Varsta: 65ani Domiciliul: SIBIU; Judetul: SIBIU Strada TABEREI - nr.1, ap. 30 Diagnostic: NEOPLASM RECTAL ULCERO-VEGETANT CU DETERMINARI HEPATICE SECUNDARE (op).HTA st II COLON OPERAT.ANUS ILIAC STANG DEFINITIV.PURTATOR DE STOMA PERMANENTA. Se recomanda: Sistem stomic unitar, sac colector colostomie cu evacuare cu filtru cu 24 buc. pentru 90 zile. Mentionam ca deficienta organica sau functionala nu este boala profesionala si nu a rezultat in urma unui accident de munca sau sportiv.

Semnatura si parafa medicului DR. RASDEACONU ION Data 12.12.2011*Valabilitatea recomandarii medicale este de 30 zile de la data emiterii.

LOCALITATE SIBIU JUDETUL SIBIU L.S.NR. REG. CONSULTATII/FO 340 /2011 NR.CONTRACT H 01 CU CAS SB

Catre, CASA DE ASIGURARI DE SANATATE S I B I U

RECOMANDAREPENTRU DISPOZITIVE MEDICALE Pacientul/a: MARGINEAN AUGUSTIN CNP: 1360710323945 Varsta: 65 ani Domiciliul: SIBIU; Judetul SIBIU Strada TABEREI - nr.1, ap. 30 Diagnostic: NEOPLASM RECTAL ULCERO-VEGETANT CU DETERMINARI HEPATICE SECUNDARE (op).HTA st II COLON OPERAT.ANUS ILIAC STANG DEFINITIV.PURTATOR DE STOMA PERMANENTA. Se recomanda: Sistem stomic unitar, sac colector colostomie cu evacuare cu filtru cu 24 buc. pentru 90 zile. Mentionam ca deficienta organica sau functionala nu este boala profesionala si nu a rezultat in urma unui accident de munca sau sportiv.

Semnatura si parafa medicului DR. RASDEACONU ION Data 12.12.2011*Valabilitatea recomandarii medicale este de 30 zile de la data emiterii.

LOCALITATE SIBIU JUDETUL SIBIU L.S.NR. REG. CONSULTATII/FO 340 /2011 NR. CONTRACT H 01 CU CAS SB

Catre, CASA DE ASIGURARI DE SANATATE S I B I U

RECOMANDAREPENTRU DISPOZITIVE MEDICALE Pacientul/a: MARGINEAN AUGUSTIN CNP:1360710323945 Varsta: 65 ani Domiciliul: SIBIU; Judetul SIBIU Strada TABEREI - nr.1, ap. 30 Diagnostic: NEOPLASM RECTAL ULCERO-VEGETANT CU DETERMINARI HEPATICE SECUNDARE (op).HTA st II COLON OPERAT. ANUS ILIAC STANG DEFINITIV. PURTATOR DE STOMA PERMANENTA. Se recomanda: Sistem stomic unitar, sac colector colostomie cu evacuare cu filtru cu 24 buc. pentru 90 zile. Mentionam ca deficienta organica sau functionala nu este boala profesionala si nu a rezultat in urma unui accident de munca sau sportiv.

Semnatura si parafa medicului DR. RASDEACONU ION Data 12.12.2011*Valabilitatea recomandarii medicale este de 30 zile de la data emiterii.