fiziopatologie lp 13

Fiziopatologie 19.03.2002LP 13

Hemostaza

Este procesul ce apare după lezarea unui vas. Resturi de hidroxiprolină şi hidroxilizină din colagen intră în contact cu sângele.

A. Hemostaza primară

1. Vasoconstricţia 2. Activarea trombocitelor

Prin factorul Von Willebrand (VIIIR) sintetizat în trombocite şi celule endoteliale; împreună cu factorul VIIIC se fixează la trombus.

3. Agregarea trombocitelorÎntre pseudopode se fixează fibrinogen. Se formează dopul

plachetar, care nu e hemostatic.4. Metamorfoza vasculară

Creşte permeabilitatea membranei trombocitelor şi intră în celulă apă şi sodiu (Na), se umflă şi dispar spaţiile dintre trombocite rezultând dopul plachetar.

Explorăm factorii hemostazei primare

1. Timpul de sângerareSe mai numeşte şi metoda Ducke (înţeparea pulpei degetului sau de

pe partea anterioară a antebraţului).Valori normale : 2-4 minuteEste influenţat de proprietăţile peretelui vascular, de trombocite,

respectiv numărul şi calitatea lor; de toţi factorii coagulării.Dacă el se modifică este un deficit foarte sever de unii dintre aceşti

factori. Cel mai frecvent în deficite de hemostază creşte timpul de

sângerare în trombocitopenii severe (mai puţin de 70000 – 80000/mm3. Trombocitopenii severe – de exemplu trombastenia GlantzmanDupă ingestia de Aspirină (are efect antiagregant) – timpul de

sângerare creşte încă 10 zile după tratament.Anticoagulantele cresc timpul excesiv.Boala Von Willebrand.Uremia.Scăderi ale timpului de sângerare sunt foarte rare.2. Numărătoarea trombocitelor Valoare normală : 180000-400000În hemoragii trombocitele pot scade sub 70000-50000.Purpura trombocitopenică – de natură idiopatică – sunt distruse

trombocitele prin mecanisme imune.

1 / 6


Scăderea producţiei în aplaziile medulare.3. Testul de retracţie a cheaguluiRetracţia cheagului trebuie să atingă jumătate din volumul iniţial la

o oră de la formarea lui.La frigider se face după 24 ore, dacă scuturăm eprubeta, cheagul

trebuie să rămână stabil.O retracţie redusă, este un fenomen patologic – în trombocitopenii

severe.E influenţat şi de numărul de eritrociteRetracţie rapidă în policitemieDacă la mai puţin de 4 ore cheagul se lizează – sunt factori care

întreţin o fibrinoliză patologică.4. Testul de fragilitate vasculară (Rumpell – Leed)Exercităm o presiune asupra vaselor sangvine cu ajutorul

manşonului tensiometrului la o presiune între valorile tensiunii arteriale minime şi maxime. După un anumit timp se numără peteşiile.

Este un test calitativPoate apare în diverse patologii – de exemplu : scorbutul (deficit în

sinteza colagenului) – cu fragilitate vasculară.5. Testul de agregare plachetarăEvidenţiază prezenţa trombocitopeniilor – deficit de agregare şi de

aderare.Agregarea plachetară = capacitatea intrinsecă a trombocitelor de a

se lega între ele în prezenţa unor iniţiatori : ADP, colagen, adrenalină.Se pune o picătură de sânge pe lamă : un pic de ADP sau colagen şi

urmărim apariţia agregatelor. Dacă sunt foarte puţine putem avea trombastenii, boală Von Willebrand, boli mieloproliferative, insuficienţă hepatică sau poate fi cauzată de medicaţie : aspirină, etc.

De la leziunile vasculare pleacă cascada activării intrinseci a coagulării :

Calea intrinsecă a coagulării

2 / 6


Activarea = proteoliză limitată în aceşti factori – până se ajunge la serină – atunci factorul este activat. Factorii se mai numesc serin-esteraze

Indiferent de calea pe care se declanşează coagularea, cealaltă cale

Calea comună a coagulării

Toată această cascadă se realizează pe trombocitele din dopul plachetar.

Metode de explorare

1. Timpul de coagulare Lee-White = este timpul necesar pentru apariţia cheagului după expunere pe sticlă.

Valori normale = 6-12 minuteTest relativ insensibil. Toţi factorii coagulării îl influenţează şi

trebuie să fie deficite severe ca să crească peste 12 minuteEste crescut excesiv în tratamentul cu anticoagulante şi cu anumite

antibiotice.2. Timpul de protrombină (Timpul Quick)Explorează calea extrinsecă şi calea comună.Valori normale = 10-16 secunde

3 / 6


Este foarte bun pentru explorarea complexului protrombinic (factorii II, X, VII, IX), şi nu este influenţat de factorii I şi V.

Sângele este recoltat pe citrat (este chelator de calciu adică fixează calciul – calciul fiind factorul IV al coagulării). În laborator este adăugat trombină şi calciu (o cantitate optimă de calciu). Măsurăm în cât timp apare cheagul.

Cele mai frecvente sunt creşteri ale timpului Quick – în deficite de toţi factorii coagulării care rareori sunt congenitale, cel mai des fiind dobândite – de exemplu insuficienţa hepatică.

Complexul protrombinic este sintetizat în ficat în prezenţa vitaminei K. Factorii II,VII,IX,X conţin mult acid glutamic. Pe ea vine carboxilaza ce nu funcţionează decât cu cofactorul vitaminei K – enzima introducând o nouă grupare COOH pe acidul glutamic, rezultă acidul carboxi-glutamic ce fixează Ca şi formează punţi de Ca prin care aceşti factori se fixează pe suprafaţa trombocitelor.

Creşteri ale timpului Quick : deficite de sinteză ale complexului protrombinic deficite de vitamina K ambele

3. Testul KallerAdministrarea parenteral a vitaminei K şi repetăm timpul Quick.Timpul Quick va reveni la normal dacă avem un deficit de vitamina

K, dacă nu revine la normal investigăm diferite deficienţe ale diferiţilor factori. De asemenea mai poate să aibă o tendinţă de a reveni la normal, dar nu ajunge la valori normale – atunci când sunt ambele cauze : ciroza hepatică (primul care va scade va fi factorul VII).

Timpul Quick va fi crescut şi în coagulare intravasculară diseminată – imediat după formarea cheagurilor, apare fibrinoliza care nu apare din coagulare ci din hemoragie.

Timpul Quick este util şi în terapia cu anticoagulante. Activitatea protrombinică trebuie să fie minimum 70 – 80 % ; dacă scade sub 40 % oprim tratamentul deoarece pot apare hemoragii spontane.

4. PTT (timp parţial de tromboplastină)Valori normale : 26-42 secundeExplorează calea intrinsecă.Se recoltează sânge pe citrat, apoi se adaugă ceva ce declanşează

calea intrinsecă : caolinul sau cefalină (extract de creier uman).Valori crescute în :

deficite de factor XII, IX, XI terapie cu anticoagulante excesivă ciroză hepatică sindrom de coagulare intravasculară diseminată deficit de vitamina K

4 / 6


Valorile obţinute se analizează împreună cu timpul Quick:o timpul Quick crescut + PTT normal = deficit de cale

extrinsecă (factor VII)o timpul Quick normal şi PTT crescut = deficit de cale

intrinsecă (cea mai frecventă cauză este hemofilia A – deficit de factor VIIIC

o timpul Quick crescut şi PTT crescut = deficit de cale comună (ciroza hepatică)

În acest ultim caz apelăm la timpul de trombină măsoară transformarea fibrinogenului în fibrină. Se recoltează sânge pe citrat şi adăugăm trombină gata activă (normal = 10-13 secunde).

Dacă timpul Quick este crescut, PTT este crescut, iar timpul de trombină este normal înseamnă ca avem un deficit de factor X ; iar dacă timpul de trombină este crescut şi el atunci avem un defict de fibrinogen.

5. Timpul de consum de protrombinăSe foloseşte :

plasmă proaspătă – conţine toţi factorii coagulării plasmă absorbită pe BaSO4 – conţine factorii VIII, XI

şi XII ser – conţine factorii IX, XI şi XII

Niciodată în sângele normal nu se consumă toată protrombina.Este un supradozaj rezidual de protrombină.Recoltăm ser (de la bărbaţi cu hemofilie A) şi se pune pe o baie de

apă la 37°C timpe de 15 minute pentru a inactiva trombina. Adăugăm tromboplastină şi calciu – sângele intră pe calea extrinsecă, şi astfel îndepărtăm eventualele deficite de cale extrinsecă. Aşteptăm să apară primul cheag pe cale extrinsecă. După 60 de secunde oprim cheagul şi în serul de deasupra se află protrombina reziduală (aproximativ 10 % din protrombina totală). Această plasmă este absorbită şi cromometrăm apariţia celui de al doilea cheag .

Valori normale : 40 – 90 secundeDacă el apare mai devreme de 40 secunde, atunci avem

protrombină reziduală în exces (mai mult decât normal) şi deci avem un deficit de factor VIII.

6. Testul de diagnostic precoce pozitiv al sindroamelor de coagulare diseminată intravasculară = Testul D. Dimer

Măsoară produşii de degradare ai fibrinogenului şi ai fibrinei. Respectiv PDF şi FLP(fibrino lipopeptide)

O coagulare diseminată în tratament cu procoagulante necesită dializă.

Situaţii când apare coagulare diseminată : leziuni endoteliale extinse : în arsuri întinse,

septicemii

5 / 6


descărcări masive de tromboplastină accidente obstetricale : dezlipiri premature de placentă

– dacă la mamă este un proces de coagulare diseminată, fătul moare prin hipoxie

hemoliză intravenoasă veninurile şi otrăvurile

6 / 6

fiziopatologie lp 13

Documents