Garantm confidenialitatea absolut a tuturor acestor date. 2015 Cabinet Psihologie Petre-Tudor Brlea FI PRIMIRE CLIENTData _____/______/______Nume i prenume: ___________________________________________Adresa: ________________________________ Localitate: __________Data Naterii: _____________ Vrst: ____ Sex: M FStatut marital: Cstorit() Necstorit() Divorat() Vduv()Numr copii: ____ Loc de munc: _____________ Profesie: __________Cum ai auzit de noi? Google Facebook Recomandare personal Am fost trimis() de ctre medicA mai ncercat cineva vreodat s v hipnotizeze? DA NUCine? __________________________________Credei c ai fost hipnotizat()? DA NU Din ce motiv? _________________________________Istoric MedicalV-ai aflat sub ngrijire medical n ultimul an? DA NUDac da, pentru ce anume? _____________________________________Suntei nsrcinat? DA NUAi fost diagnosticat() cu astm? DA NUSuntei diabetic()? DA NUSuferii de boli de inim? DA NUAi fost diagnosticat() cu epilepsie? DA NUAi primit vreodat tratament pentru tulburri emoionale? DA NUPrimii tratament sau consiliere n acest moment? DA NUAi avut sau avei vreo boal care s-a manifestat pentru o perioad lung de timp? DA NUDac ai rspuns DA la una sau mai multe ntrebri, v rugm s detaliai:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ce medicamente luai n prezent? ________________________________Motivul tratamentului: ________________________________________Motivul pentru care apelai la terapie/consiliere: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ai mai fcut eforturi pentru a gestiona situaia? DA NUCe rezultate ai avut? _______________________________________________________________________________________________________________________Urmai vreo form de terapie pentru situaia descris mai sus? DA NUUnde? __________________ Medic/terapeut: ______________________Avei ntrebri legate de hipnoza clinic? DA NUSemntura______________Data______________