Organizaţia Naţională "Cercetaşii României" O.P 15, C.P. 90, sector 3, Bucureşti • ROMÂNIA

Telefon: +40 723 72 3827, Fax: +40 21 4043989, E-mail: contact@scout.ro

RoJAM – Fisa medicala

Toti participantii la RoJAM 2011 sunt obligati sa prezinte acest formular semnat si parafat corespunzator la sosirea in camp. Lipsa documentului atrage dupa sine anularea participarii, fara nici un fel de exceptie.

Nume ________________________________________________________________________________ Familie Prenume

Data nasterii _________________ Sex____ Parinte/Tutor _______________________________________ Nume Prenume

Adresa ________________________________________________________________________________ Strada si numar _________________________________________________________________________ Oras Judet Cod

Situatia sanatatii (raspundeti cu da sau nu): Astm ______ Allergii: Infectii ______ Intepaturi de insecte ______ Migrene ______ Alimente ______ Convulsii ______ Penicilina ______ Diabet ______ Alte medicamente ______ Suflu cardiac ______ Polen ______ Tulburari de comportament ______ Altele: ___________________ Detalii despre alergii: _____________________________________________________________________________________

Interventii chirurgicale si accidente grave (enumerati situatiile si datele): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Boli cronice sau contagioase in ultimele 6 luni (enumerati conditiile si datele): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Boli digestive ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ *** Interventiile chirurgicale / accidentele grave, bolile cornice sau contagioase precum si bolile digestive implica necesitatea unei mentiuni speciale din partea medicului de familie - vezi p. 2 Tratament medicamentos pe perioada RoJAM (specificati): _______________________________________________________________________________

ORGANIZAŢIA NAŢIONALĂ CERCETAŞII ROMÂNIEI

fondată 1913 Membră fondatoare a Organizaţiei Mondiale a Mişcării Scout

Organizaţia Naţională "Cercetaşii României" O.P 15, C.P. 90, sector 3, Bucureşti • ROMÂNIA

Telefon: +40 723 72 3827, Fax: +40 21 4043989, E-mail: contact@scout.ro

Restrictii pentru anumite activitati ale RoJAM: (va rugam specificati) Efort fizic _________________________________________________________________ Jocuri si sporturi _________________________________________________________________ Dormit in cort _________________________________________________________________ Altele _________________________________________________________________

IMPORTANT: Pentru conditiile de mai jos medical de familie trebuie sa faca o mentiune speciala: Fractura in ultimele 6 luni ______ Afectiuni ale coloanei vertebrale ______ Interventie chirurgicala in ultimele 12 luni ______ Diabet ______ Epilepsie ______ Hemofilie ______ Probleme cardiace (inclusiv sufluri) ______ Lipsa unui organ ______

Mentiuni medic familie: Semnatura si parafa medicului de familie Informatiile privind starea de sanatate de mai sus sunt corecte iar persoana numita are permisiunea de a participa la activitatile Jamboreei Nationale a Cercetasilor Romaniei, cu mentiunile de mai sus.

AUTORIZATIA PARINTILOR / TUTORELUI Informatiile de mai sus sunt corecte iar persoana numita are permisiunea de a participa la activitatile RoJAM, cu mentiunile de mai sus. In cazul in care nu pot fi contactat(a) in cazul unei urgente, accord permisiunea personalului medical (in infirmeria RoJAM sau la cel mai apropiat centru medical/spital) sa asigure tratamentul corespunzator, sa administreze medicamente injectabile, sa dispuna internarea, anestezia sau interventia chirurgicala ceruta de starea copilului: Semnatura____________________________________ Data________________ Contact # 1 in caz de urgenta: Nume ___________________________ Telefon: ________________ Contact # 2 in caz de urgenta: Nume ___________________________ Telefon: ________________