Dosar nr Numele i prenumele medicului..................................................................................... Numele i prenumele efului de serviciu.......................................................................

FI MEDICAL SINTETIC I. Date personale ale beneficiarului Numele................................................Prenumele..................................................................... Data i locul naterii..............................................................CNP............................................. Domiciliul.................................................................................................................................... II.Anamneza ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ III.Diagnosticul medical (se specific i nr. de cod ICD 10) - principal...... - altele...... Certificatele medicale actuale - Nr. certificat.Data emiterii..... - Instituia emitent... - Numele/prenumele medicului care a eliberat certificatul..... IV.Tratamente urmate i recomandate

Nr.crt. Tipul tratamentelor

Tratamente urmate (scurt descriere)

Tratamente recomandate(se bifeaz)

1 Medicamentoase

2 Recuperare neuromotorie

3 Chirurgicale 4 Ortopedice 5 Protezare 6 Psihoterapie

7 Recuperare psihic 8 Oftalmologie 9 Audiologie 10 ORL 11 Cardiologie

12 Fizioterapie

13 Endocrinologie 14 Gastroenterologie 15 Neurologie 16 Altele(cu specificaie)

V.Rezultatul tratamentelor urmate n cazul absenei oricrui tratament,enumerai motivele pe care le invoc familia: VI.Stadiul actual al bolii: de debut n evoluie stabilizat terminal Data completrii fiei.. Semntura i parafa medicului Semntura efului de serviciu..