Unitatea ............................., adresa .......................... Telefon ............................... NUMELE I PRENUMELE LUCRTORULUI: ....................................... _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CNP: |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|

FIA de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului i a locului de munc ................................. Secia/Departamentul: .................................................... NAVET: da [ ] cte ore/zi? [ ] nu [ ] Descrierea activitii: > n echip: da [ ], nu [ ] Nr. ore/zi [ ] Nr. schimburi de lucru [ ] Schimb de noapte [ ] Pauze organizate da [ ] sau nu [ ] Band rulant [ ] - Risc de: infectare [ ]/electrocutare [ ]/nalt tensiune [ ]/joas, medie tensiune [ ]/necare [ ]/asfixiere [ ]/blocare [ ]/microtraumatisme repetate [ ]/lovire [ ]/muctur [ ]/zgriere [ ]/strivire[ ]/tiere [ ]/nepare [ ]/mpucare [ ]/ardere [ ]/oprire [ ]/degerare [ ]/micri repetitive [ ] - Alte riscuri: .......................................................... Conduce maina instituiei: da [ ]; nu [ ], dac da, ce categorie: ............................... Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal [ ] Loc de munc: n condiii deosebite [ ]/n condiii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-arm [ ] Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic: .......................................................................... ........................................................................ .......................................................................... .......................................................................... Descrierea spaiului de lucru: - Dimensiuni ncpere: L .........., l ............, H ............. m - Suprafaa de lucru: vertical [ ]; orizontal [ ]; oblic [ ] - Munc: n condiii de izolare [ ]/la nlime [ ] la altitudine [ ]/n micare [ ]/pe sol [ ]/n aer [ ]/pe ap [ ]/sub ap [ ]/ni [ ]/cabin etan [ ]/aer liber [ ]/altele: .................................................... - Deplasri pe teren n interesul serviciului: da [ ]; nu [ ], dac da, descriere: ................................................................... Efort fizic: mic [ ]; mediu [ ]; mare [ ]; foarte mare [ ] Poziie preponderent: ortostatic/n picioare [ ]; aezat [ ]; aplecat [ ]; mixt [ ]/poziii forate, nefiziologice: da [ ]; nu [ ], dac da, ce tip: ...................................... .......................................................................... Gesturi profesionale: .................................................... Suprasolicitri: vizuale [ ]; auditive [ ]; suprasolicitri neuropsihosenzoriale [ ], dac da: mentale [ ]; emoionale [ ]; altele [ ] Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da [ ]; nu [ ]/repetitive: da [ ]; nu [ ], dac da, specificai zona: coloan vertebral (cervical: da [ ]; nu [ ]; toracal: da [ ]; nu [ ], lombar: da [ ]; nu [ ]), membre superioare (umr: da [ ]; nu [ ], cot: da [ ]; nu [ ], pumn: da [ ]; nu [ ]), membre inferioare (old: da [ ]; nu [ ], genunchi: da [ ]; nu [ ], glezn: da [ ]; nu [ ]). Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate: ........................................ ridicare [ ]; coborre [ ]; mpingere [ ]; tragere [ ]; purtare; [ ]; deplasare [ ] Greutate maxim manipulat manual ........................................ Ageni chimici: da [ ]; nu [ ], dac da, precizai: ________________________________________________________________________| Tipul agentului chimic | < V.L.E. | > V.L.E | Fp | C | P ||________________________|__________|_________|_________|_________|_________|| ____________________|__________|_________|_________|_________|_________||_______________________|__________|_________|_________|_________|___ Legend: V.L.E. = valoarea-limit de expunere profesional/Fp = foarte periculos/C = cancerigen/P = ptrunde prin piele (Putei ataa fiei un tabel separat.) Ageni biologici: ............................ Grupa ............. Ageni cancerigeni: ...................................... Pulberi profesionale: da [ ]; nu [ ], dac da, precizai: ________________________________________________________| Tipul pulberilor | < V.L.E. | > V.L.E. ||__________________|__________________|__________________|| | | ||__________________|__________________|__________________|| | | ||__________________|__________________|__________________|

Legend: V.L.E.= valoarea-limit de expunere profesional Zgomot profesional: < V.L.E. [ ]/> V.L.E. [ ]/zgomote impulsive da [ ]/nu [ ] Vibraii mecanice: < V.L.E. [ ]/> V.L.E. [ ], dac da, specificai zona: coloan vertebral [ ] membre superioare [ ] aciune asupra ntregului organism [ ] Microclimat: Temperatur aer: ................, variaii repetate de temperatur: da [ ] nu [ ] Presiune aer: ..................................... Umiditate relativ: ........................................ Radiaii: da [ ]; nu [ ], dac da: Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special. PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE: Data intrrii n mediul cu expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A |_|_|_|_|_|_|_|_| Clasificare actual n grupa A [ ] sau B [ ] i condiii de expunere: Aparatur folosit ....................................................... Proces tehnologic: ....................................................... Operaiuni ndeplinite: .................................................. Surse folosite: nchise [ ]; deschise [ ] Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ]. Msuri de protecie individual: ......................................... Expunere anterioar: Perioad: ............................... nr. ani: [ ][ ] Doz cumulat prin expunere extern (mSv): |_|_|_|_| Doz cumulat prin expunere intern: |_|_|_|_| Doz total: |_|_|_|_| Supraexpuneri anterioare: - excepionale - Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ]; - data: ............................. - doz (mSv): ................. - concluzii: ...................... - accidentale - Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ]; - data: ............................. - doz (mSv): ................. - concluzii: ...................... Radiaii neionizante: Tipul: ................................................................... Iluminat: suficient [ ]; insuficient [ ]/natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ] Mijloace de protecie colectiv: ......................................... Mijloace de protecie individual: ....................................... Echipament de lucru: ..................................................... Anexe igienico-sanitare: vestiar [ ]; chiuvet [ ]; WC [ ]; du [ ]; sal de mese [ ]; spaiu de recreere [ ] Altele: .................................................................. Observaii: Data completrii: .............. Angajator, ................................ (semntura i tampila unitii) Lucrtor desemnat Serviciul intern de prevenire i protecie Semntura

Solicitare pentru examenul de angajare/control medical periodic

(Legea nr. 319/2006 securitatii si sanatatii in munca si Hotararea Guvernului nr. 355/2007 privind supravegherea sanatatii lucratorilor)

Subsemnatul (numele si prenumele) Angajator la (intreprinderea / societate comerciala / unitatea ) :Ministerul Finantelor PubliceAdresa: str. Apolodor nr. 17 sector 5Solicit:examenul medical de angajare (control medical periodic) conform legislatiei de sanatate si securitate in munca in vigoarepentru:Domnul /doamna ...........nascut / nascuta la .., CNP.......avand profesia (meseria) de .....si care urmeaza a fi angajat in functia ..la locul de munca / postul ......din sectia (atelier / compartiment) Persoana examinata:- urmeaza sa efectueze activitatea profesionala la un loc de munca / post ce prezinta riscurile profesionale detaliate in Fisa de expunere la riscuri profesionale, anexata prezentei cereri.

Data . Semnatura si stampila

.