Seria noului permis de conducere|data eliberarii (Se completeaza dupa editare)

1.Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|2.Motiv cerere: Eliberare prima categorie Adaugare categorie Schimbare domiciliu din alt judet Schimbare domiciliu in acelasi judet Expirat, furat,pierdut, deteriorat Preschimbare permis strain Schimbare nume Redobandire Preschimbare permis vechi

3.Numele___________________________________4.Prenumele________________________________5.Nume la nastere_____________________________6.Prenume tata_______________________________7.Prenume mama_____________________________8.Sex M(masc ) [ ] F(fem) [ ]9.Data nasterii:(an,luna,zi)______________________Locul nasterii: 10.Tara_____________________________________11.Judet____________________________________12.Localitate________________________________Domiciliul:13.Judet(sector):___________________14.Localitate______________________15.Str.___________________________16.Nr._________17.bl______________18.Scara________19.Apart.___________20.Telefon____________|____________________21.Cetatenie_______________________________22.Act identitate:___________________________23.Serie,nr._______|________________________

Restrictii medicale:

Chitanta APPS:____________________ Data completarii:________________ Semnatura solicitant:

Certific autenticitatea imaginii si corectitudinea datelor, Lucrator (functie, nume, prenume)______________________ __________Semnatura____________

Operator (nume, prenume, semnatura operator):______________________Semnatura____________

FISA DETINATORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

Observatii: Se poate completa de catre solicitant si olograf!

|

24.Seria permisului anterior:_______________________25.Data eliberarii:_______________________26.Emitent:_______________________

Categoria Data obtinerii

LOC PENTRUFOTOGRAFIE

(3.5x3.85cm)

color