Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila" Bucuresti

Elemente de Ortopedie si Traumatologie

- curs popriu

Prof, D.Antonescu eflucr&ri D. Barbu Prof. D. L Niculescu

Prof, Gh. Panait Conf, M. Popescu Conf, Ft. Purghel

Prof. D. Stanculescu eflucrariC. Stoica ef lucrari St. Cristea

Bucure?tl 1999

cupmrcs

Cuvnt nainte ..................................................... , ...................................... ............................................................................ 5

1. Istoricul Ortopediei i Traumatologiei - Prof. D. Antonescu ............................. , ........................................... 7

2. Fracturi - generaliti - Prof D. Antonescu

, - Dr. t. Cristea ............................................................................... 20 3. Fracturile membrului toracic

- ef lucrri D.Barbu ....................................................................... 56 4. Fracturile membruluipe/vin - Prof D. L. Nculescu __ , ___ ....................................................... 108 5. Traumatismele coloanei vertebrale

- Conf M, Popescu ., ....................... , ............................................. 174 [

$UKT ISTOKK AL ORTOPEDIH TKAllIYlOLOCiiri

Ortopedia i traumatologia este tiina i, n acelai timp, arta care studiaz, diagnosti-cheaz, previne i trateaz afeciunile aparatului locomotor, aparat care asigur micarea, de la simplele gesturi necesare desfurrii normale a vieii curente, pn ia cele mai spectaculoase manifestri de performan sportiv sau pn la impresionantele manifestri artistice capabile s exprime prin micare, cee mai variate emoii sentimente. Traumatologia este ramura care se ocup de prevenirea l tratarea traumatismelor determinate de agenii mecanici, fizici, chimici i care intereseaz scheletul, articulaiile, musculatura sau vasele i nervii trunchiului i membrelor Ortopedia se ocup de afeciunile congenitale sau ctigate (inflamatorii, distrofice, degenerative sau tumorale) ale aceluiai aparat locomotor.

Numele de ortopedie vine de la dou cuvinte greceti, orthoscare nseamn drept, fr diformitate i paidion care nseamn copil. Numele a fost dat n 1741 de Nicholas Andry (1658-1747) (fig, 1), profesor la Universitatea din Paris i decan al Facultii de fizic, n celebra sa carte t'orthopedie ou l'art de prevenir e! de corriger dans Ies enfants, Ies difformities du corps, le tout par des moyens la portee des Peres et des Meres et de toutes Ies Personnes qui ont des Enfants a elever". De laAndry ne-a rmas i aspectul preventiv alturi de cel curativ al ortopedie. De asemenea, iui i se datorete i simbolul ortopedie! (fig. 2) reprodus n bine cunoscuta ilustraie a unui copac legat de un tutore care s~i asigure creterea dreapt. Ortopedia i traumatologia sunt strns legate ntre ele prin particularitile de reacie aie aparatului locomotor, ct i prin particularitile metodelor de tratament ce i se adreseaz.

Aprute n negura timpurilor, ortopedia i traumatologia sunt n continu dezvoltare. Creterea speranei de via a populaiei a dus la nmulirea afeciunilor degenerative (artroze) t la o chirurgicaltzare important (artroplastii) a lor. Noxele din ce n ce mai grave aie mediului nconjurtor (n special nmulirea radiaiilor) a fcut s creasc pe de o parte incidena malformaiilor congenitale tar pe de alt parte incidena tumorilor maligne ale aparatului locomotor, impunnd gsirea unor metode de tratament mai eficace. Dezvoltarea fr precedent

Fig. 1 Nicholas Andry (1658-1747}

a traficului {rutier, ci ferate, aerian) a dus a nmulirea n msur ngrijortoare a traumatismelor grave ale aparatului locomotor. Prima curs de automobile a avut loc n Frana n 1894, atingndu-se viteza maxim de 20 Km/or, Primele dou accidente mortale de automibil au avut loc n Anglia, n 1896, cnd viteza legal de circulaie era de 12 km/or. Depirea ei i atingerea vitezei de 17 km/or a dus, pentru prima oar, la omorrea unor pietoni. Urmtorul accident mortal de automobil a avut loc n Statele Unite, n 1899. n Romnia prima curs de automobile s-a desfurat n 1904, pe distanta Bucureti - Giurgiu - Bucureti (126 km). Ea a fost ctigat de prinul Valentin Bibescu, posesorul unui Mercedes de 40 cai putere, care a parcurs distana n 109 minute i 30 secunde, realiznd o vitez de 69 Km/or. Viteza atins astzi la cursele de automobile este considerabil mai mare i proporional crete i riscul accidentelor ca i gravitatea lor In zilele cu trafic intens (la sfritul de sptmn) astzi, are Ioc un accident la 90 de secunde, i un om moare la fiecare 50 de minute. Accidentul rutier a devenit a treia cauz de deces dup afeciunile cardiovasculare i tumorile maligne i prima cauz de deces la tineri,

Traumatologia i are obria, n ajutorul pe care omul primitiv a simit nevoia, pentru prima oar, s-l acorde semenului su n caz de accident. Aceast fiin, capabil s stea n picioare n staiune vertical i s-i foloseasc minile pentru a-i procura hrana, a devenit cu adevrat om, cnd s-a nduioat sau chiar a plns

vzndu-i camaradul de viat sau de lupt n suferin i cnd s-a strduit s-t ajute i nu s-l omoare, cum fac animalele slbatice carnivore,

Iniial, i ortopeda i traumatologia, ca ntreaga practic medical, se mpletea cu riturile magice i sacerdotale. Primii oameni sufereau i ei, pe lng traumatisme, de diferite boli ale aparatului locomotor. Un schelet, aparinnd epocii de piatr, prezenta semnele unei distrucii tuberculoase a vertebrelor L4-L5. Scheletul Pitecanthropusului erectus descoperit n lava, prezenta un osteocondrom al metafizei distale femurale. Sunt schelete care prezint semnele unor intervenii chirurgicale care se efectuau cu cuite de obsdian sau silex. Se realizau amputaii de degete sau chiar de membre i repanaii craniene. Statuete prezentnd cfoze sau alte deformaii ale aparatului locomotor au fost descoperite n toat lumea.

Ellioi Smith i Ruffer au descoperit la o mumie aparinnd dinastiei 21 (aproximativ 1000 ani nainte de Christos) urmele unui abces pornit de la vertebrele T11-T12 i L1.

Fracturile sunt descoperiri obinuite Ia scheletele Egiptului Antic, n special Ia nivelul ulnei (fractura de aprare). Aele au fost gsite aplicate la nivelul membrelor (a diferite mumi. Aceste atete erau fcute din bambus, trestie, lemn sau scoar de copac i cptuite cu pnz de in. Edwin Smith a descoperit un papirus egiptean, Ia Teba. El reprezint cel mai vechi tratat de chirugie care relev existena unei ngrijite observaii clinice, a traumatismelor i a tratamentului lor. n acest papirus exist o cazuistic de 48 de observaii clinice, ncepnd cu traumatisme craniene i continund cu cele ale claviculei, membrelor superioare i inferioare.AutoruI descrie cum preotul sau medicul (de cele mai multe ori fiind aceiai persoan) trebuie s examineze pulsul pentru a descoperi activitatea inimii.

n mormntul lui Ipuy, un sculptor a Sui Ramses H (cu 1200 ani nainte de Christos) exist o pictur murat, care pare s reprezinte metoda Kocher de reducere a iuxajei traumatice de

Fig.2

Simbolul ortopedici imaginat de

Nicholas Andry

umr. O stel a templului Iui Ishtar, zeia tmduitoare, ! reprezint pe preotul Runea, uierul templului, cu un membru inferior atrofie, mai scurt i cu un picior echin {sechele de poliomielit ?) (fig, 3). Mumia faraonului Siptah, dinastia 19 nainte de Christos, prezint un picior echin (sechele de poliomielit sau picior strmb congenital).

n Babilonia, dup anul 2000 nainte de Christos, exista un cod medical strict, acela al regelui Hammurabi, care prevedea pedepsirea medicului care a pricinuit pierderea vieii sau vederii unui nobil, prin tierea minii.

Medicina Greciei antice a fost influenat de cea egiptean, n perioada minoic, diagnosticul l tratamentul erau n sarcina preoilor, iar templele aveau infirmierii nc nainte de epoca hippocratic. Zeul vindector ai vechilor greci era fiul Zeus, Appolon, care i avea templul Ia Delphi, unde a nvat arta tmduirii Achile (fig. 4) i Askepios (fiul iui Appolon). Asklepios (mai trziu latinizat Aescuia-pius) devine zeul greco-rornan al vindecrii din sec. VII nainte de Christos, Ei este reprezentat, purtnd toiagul cu arpele, semn al medicinii. Temple - infirmierii erau pretutindeni In Grecia, n special Ia Epidaurus i In Cos, Pergamos i alte colonii greceti din Asia Mic.

lllada lui Homer, povestind rzboiul troian, se dovedete a fi un adevrat tratat de traumatologie i chirurgie militar. Homer descrie 147 tipuri de rni i dovedete o real cunoatere a anatomiei.

Printele medicinei raionale, Hippocrates (fg. 5) s-a nscut n insula Cos i a trit ntre 460-370 nainte de Christos. EI a fost contemporan cu Socrate. Este adeptul medicnei raionale n opoziie cu cea mistic i religioas. Scrierile sale se grupeaz n "Corpus", n jur de 60 de cri, tratnd ntre altele i fracturile (Fractures) i traumatismele articulare (De Articuls). Hippocrates descrie diferite procedee de reducere a luxaiilor (fig. 6) sau a diformitilor coloanei. Procedeu! hippocratic al reducerii luxatsei scapulo-humerale este cel mai fotosit i astzi (fig, 7).

Hippocrates se ocup i de fracturile deschise ale gambei i descrie o metod de imobilizare a lor bazat pe aceleai principii ca l cea a fixaiorului exem actual. Aparatul este compus din dou inele de piele plasate la nivelul genunchiului i gleznei. Inelele sunt prevzute cu lcauri n care intr vergelele de lemn mai lungi, introduse prin ndoire pentru a determina o distracie a fragmnetelor (fig. 8),

Influena lui Hippocrates asupra medicinei n ntregime i a ortopedie! n particular, nu a disprut niciodat complet i este nc prezent. In afara jurmn-tului hippocratic, extensia i contra-extensia, masa de extensie (prima mas ortopedic) metoda de reducere a luxaiei scapulo-humerale sunt nc utilizate, n plus, mai important dect detaliile este tradiia unei atente observaii clinice i a unei urmriri obiective a rezultatelor, nvturile lui Hippocrates au fost continuate tn perioada Helenistic,

pstrate de arabi n cursul Evului mediu i au cunoscut o nou nflorire n timpul Renaterii.

Fig, 3

Stel din templu! tshtar, Memphis reprezentndu-i pe Rama ot un membru petvirt hipotrofic i cu un

picior echin

Fig. 4

Achtlle bandajndu-tpe Patrocle

Fig.S Hippocrates (460-3701 de Cr)

Fig.S Una din metodele de reducere a tuxaiei

de umr imaginat de Hippocrates

F/g. 7 Metoda hippocratic de reducere a luxaiei de umr rmas l astzi n arsenalul terapeuticii

Fig,8 Metoda d& imobilizare a fracturilor deschise

de gamb imaginat de Hippocrates

Dup declinul puterii greceti, medicina ei academic i practic s-a rspndit n trei direcii principale: n Asia Mic i n special n Bizan, ttiAlexandria (deja sediul unei Universiti i a unei coli medicale ntre 3-200 nainte de Christos) si la Roma.

Ca i alte aspecte ale culturii greceti, medicina greac a fost adaptat de romani prin intermediul medicilor greci care au practicat la Roma. Unul din primii a fost Asctepiades din Bithynia (124-40 nainte de Christos) care realizeaz o adevrat coal medical. Unul din membrii acestei coli devine o figur ilustr a perioadei nceputului cretinismului, Aurelius Comefius Celsus (50 nainte de Christos - 50 dup Chrisos}. Celsus nu a fost numai medic ci

10

in adevrat enciclopedist. Numeroasele sale publicaii includ rnai multe lucrri medicale. El descrie 4 semne cardinale ale inflamatei, utilizeaz n tratamentul fracturilor i dislocailor |andajele care se ntresc cu ajutorul amidonului (scrobelei). El recomand refracturarea cluului vicios i realinierea fragmentelor, utilizeaz legtura venelor varicoase, recomand fegarea cu srm a dinilor pentru fracturile mandibulei (dup Hippocrates) i indic exerciii fjie gimnastic dup ce fracturile s-au vindecat. Opera sa medical "De Re Medica" scris n liftul anului 30 nu e originala ci o compliaie din surse greceti. Ea a fost pierdut n timpul Evului Mediu republicat n Itaia n 1478. ' Gaffen (129-199) din Pergamon, a sudiat medicina n Asia Mic i Alexandria i a fost influenat de operele lui Hippocrates, El a fost iniial medic de gladiatori motiv pentru care este considerat printele medicinei sportive, A fost chemat la Roma de Marcus Aurelius. Lucrrile sale au pus bazele medicinei pentru urmtorii 1500 de ani. Avea solide cunotine asupra scheletului ca un ntreg i asupra fiecrui os n parte. A fost interesai n mod deosebit de sistemul muscular descriind tendina muchilor de a se contracta la orice excitaie, definind tonusul muscular (termen pe care II introduce) ca i principiul micrilor voluntare, iniiate de creier i transmise la muchi prin nervi (n opera sa "De Motu Musculorum"). El studiaz distrugerea, sechestrarea regenerarea osoas n osteomelrt, pe care o trateaz uneori prin rezecie utilizeaz pentru prima oar termenii de cfoz, ordoz, scolioz, pentru diformitile coloanei descrise de Hippocrates. Trateaz scolioza prin traciune, presiune local la nivelul gibusului costal i exerciii respiratorii, fiind primul care recunoate legtura dintre deformaia coloanei i funcia respiratorie.

Progresiv dup Celsus si Gailen i dramatic dup cderea Romei (476), cunotinele medicale apusene se pierd i motenirea greac este fructificat de Imperiul Roman de Rsrit (Bizanul) i apoi de arabi.

Apotlonius, a crui via s-a desfurat n timpul naterii lui isus, a fost profesor n Alexandria. A scris o carte asupra afeciunilor articulare, care este n mare parte o transmitere i un comentariu al crii lui Hippocrates "De Articulis", Acest text a reprezentat o parte a coleciei de vechi manuscrise greceti strnse pentru mpratul Constantin (913-939) de ctre medicul curii bizantine - Niketas, Oribasius (325-403) a fost medicul personal al mpratului Iulian Apostatul (331-363). Dou din manuscrisele lui Oribasius, "De Laqueis" i "De Machinamentis" se bazau de asemenea pe tradiia greac.

ntre sec. V-XIII n Europa apuseana se pierde orice responsabilitate social fa de cei care sufereau de diformiti vizibile. Dimpotriv, n Imperiul Bizantin, pe msura dezvoltrii cretinismului, mpraii formeaz spitale pentru invaiizi (orbi, schilozi i amputai, veterani n special).

n apus, tradiiile medicale sunt pstrate de clugri. Apar o serie de sfini care vindec, cei mai cunoscui fiind Sfinii Cosma Damian, patronii sfinp ai medicinei, care au fost martirizai sub Dioclean n anul 303,

Paul din Aegina (825-690) a lucrat o perioad n Alexandria. Crile sale, apte la numr, reprezint o rspndire a cunotinelor hippocratice. Dup cucerirea Alexandriei de ctre arabi, crile sale au devenit o surs de inspiraie pentru acetia. Cartea a asea trateaz despre fracturi i dislocaii. El susine c paraplegia datorat fracturilor vertebrale poate fi ^rhdecat prin ndeprtarea osului care comprim mduva. Trateaz fracturile de rotul, dunnd fragmentele i meninndu-le cu un bandaj, cu genunchiul In extensie, {f. Mai multe secole dup Paul din Aegina, medicina islamic reprezint medicina vechilor greci reformulat n limba arab. Arabii cuceresc Imperiul Persan Sasamid, unde gsesc deja stabilite tradiiile medicale greceti. Medicina arab a avut mai rnuite figuri ilustre:

11

Rhazes (850-932) descrie pentru prima oar spina ventoza (tuberculosa oaselor lungi) i nervul Saringeal recurent,

Abuicasis din Cordova (936-1013) este autoru! unui tratat de chirurgie (Tractatus de Operatione). Unul din volume trateaz despre fracturi si dislocaii. El utilizeaz pentru fracturile de clavicul un bandaj foarte apropiat de cei n forma cifrei 8 recomandat i astzi.

Avicenna (980-1036) pe numele su reai Abu Aii Ibn ina (fig. 9) era un mare filozof.un poet delicat, un iscusit om de stat i n acelai timp medic. Era supranumit "prinul medicilor". El scrie "Canonul tiinei medicale",

Europa secolelor X-XII este perioada fondrii marilor universiti, spitale i facultji de medicin. Astfel, exist un mare centru medical n Salemo (sec. IX), Paris, Oxford, Bologna, MontpeIHer, Padova, Colegiul Sfntul Cosma din Paris. Toate aceste instituii apar ca instituii monahicesau sunt subordonate religiei, <

n urma conciliilor de la Clermoni (1130) si Latrano (1179) se interzice vrsarea de snge n instituiile religioase. Chirurgia este eliminat din nvmntul universitar. Chirurgia se grupeaz n colegiile Sf. Cosma i Sfntul Damian. Sunt chirurgi laici, cu pretenii savante, care i public lucrrile numai n limba latin. O serie de figuri proeminente ies din aceste coli de medicin:

Hugo de Lues (1160-1237) a fost educat la Salerno i Bologna. Fiul su spiritual este Teodoric(\205-1298) episcop dominican care scrie o carte de chirurgie n 1267. Fiu! luiTeodoric, Henri de Mondeviile (1260-1320) se ocup, de asemenea, de chirurgie. Pentru toi aceti trei autori, primul obiectiv al tratamentului fracturilor este realinierea corect a fragmentelor. Al doilea obiectiv este meninerea cu ajutorul unui bandaj sau aele din spci, cptuite i legate cu bandaje nmuiate n albu de ou (pentru a se ntri). Imobilizarea este meninut 20-25 de zile apoi schimbat i pstrat nc 14-20 zile.

Rogerdtn Palermos lucrat ntre 1170-1200 la Salemo i a scris n 1180 "Practica chrurgiae" - primul text vest european.

Tratatul "Cyrurgia", a lui Wtiam din Solicet, menioneaz, pentru prima oar n Europa, crepitaiile ca fiind un semn al fracturilor,

Tratatul lui Vesalius, "De humans coporis fabrica" apare n 1543. Guy de Chauiac (1300-1368) profesor la MontpeIHer, descrie n Chirurgia Magna,

tratamentul fracturilor de col femural prin traciune. Paratei cu chirurgia de "rob lung" grupat fn Colegiile Sf.

Cosma i Sf. Damian, se dezvolt brbieri-chirurgi, practicieni iscusii, fr pretenii tiinifice, denumii i chirurgi de "rob scurt". Cea mai faimoas figur dintre aceti brbieri-chirurgi triete n Frana, sec. XVI. An6rQ/sePare(151Q-159Q) (fig. 10), se nate ntr~o familie n care tatl, unchiul, fratele mai mare erau brbieri-chirurgi, n 1532 devine ucenic al unui brbier-chirurg parizian i lucreaz 4 ani la Spitalul Hotel Dieu din Paris, Lucreaz tn calitate de chirurg militar n armata lui Henri IV i apoi n cea lui Carol IX. n 1564 public marele su tratat "Des livres de la Chirurgie" n limba francez i nu n limba latin cum obinuiau chirurgii de "rob lung". Opera sa ncepe cu o excelent parte de anatomie. Este primul care utilizeaz legtura vaselor n amputaii, Fig. 1OAmbroisePare

(1510-1590)

12

Fig. 9

Avcenna (980-1036)

Inventeaz, descrie i utilizeaz o serie de instrumete (fig. 11) se intereseaz de tratamentul diformitilor coloanei i piciorului prin aparate i nclminte ortopedic i de proteze pentru nlocuirea membrelor amputate (fig. 12).

Fig. 11

Metoda de reducere a luxaiei de umr imaginat deAmbroise Petre

Fig. 12 Diferite aparate concepute de

Ambrotse Pare a. corset pentru corectarea scoliozei b. proteza de pumn i mn c. nclminte pentru piciorul strmb d. proteza pentru membrul superior

Este consemnat n istoria medcinei ntlnirea sa cu Caro! al IX-Iea.Adus la rege pentru a deveni medicul lui personal acesta i spune:

- Ndjduiesc c m vei trata mas bine dect pe pacienii dumitale obinuii. Ambroise Pare repilc:

~ Nu pot sire ! Cum nu poi ? se rstete regele. - Pentru c i tratez pe toi ca pe nite regi, rspunde vestitul chirurg.

Intre rege i medicul su se stabilesc relaii foarte strse. Regele ese cel care-l scap pe Ambroise Pare de furia catolicilor n Noaptea Sfntului Bartolomeu,

Acumularea cunotinelor medicale reprezint pai importani in dezvoltarea progresiv a ortopediei i traumatologiei. Vom meniona doar civa din cei care au adus contribuii importante la dezvoltarea acestei specialiti,

PercivaIPott(\ 714-1788) lucreaz la renumitul spital londonez Sf, Bartholomeu, EI este bine cunoscut pentru descrierea simptomatologiei tuberculozei vertebrale care va fi denumit "morbul lui Potf. El public, de asemenea, "Remarks on Fractures and Dislocaions" n care descrie o fractur blmaleolar care i poart numele.

13

n 1852, Antonius Mathysen (fig. 13} public cartea sa despre bandajele ghipsate (fig, 14). Arabii foloseau ghipsul, din sec. X, pentru imobilizarea membrelor. Ghipsul lichid, nainte de solidificate, era turnat In jurul membrului care era plasat ntr-o cutie, Mathysen are ideea s presare ghipsul pulbere pe o fa de tifon, s introduc fa n ap i s o ruleze n jurul membrului nainte de a se ntri, n 1953, n rzboiul Crimeei, Pirogof utilizeaz i el imobilizarea ghipsat n aceiai manier.

n 1846 Morton descoper eterul i cloroformul, deschiznd larg posibilitile chirurgiei.

Lucrrile Iui Pasteur, Lister, Semmefweiss introduc asepsia i anisepsia n chirurgie. Halsted impune utilizarea de ctre chirurg a haiatuiui steril, a mtii i a mnuilor sterile pentru a proteja de contaminare plaga operatorie.

In 1890 ir WffliamArbirthnotLanetffG-IQSS), ncepe s fixeze fracturile tibiei cu plci i uruburi, odat cu noua sa tehnic "no touch" (numai vrfurile instrumentelor ating placa nu i minile). Din cauza coroziunii, rezultatele iniiale nu sunt bune. Fraii Elie i Albin Lambotte, n Belgia, utilizeaz i ei srma, uruburi, plci i imagineaz un fxator extern pentru osteosintez {fig. 15).

Lucrrile lui Scherman, Emest Wiiliam Hey-Groves, ale lui Zierold, asupra coroziunii, ale lui Rober Danis i ale elveienilor M.E. Mutler, M. Alfgoweri H. WHIengger(care nfiineaz faimoasa coal Ao-Arbeifsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) au fcut posibil extinderea osteosintezei metalice.

inM*>! **.

Fig. 14 Pagina de titlu a crii In care Marthysen descrie tehnica utilizrii

feselor ghipsate

Fig. 15 Materialele de osteosintez imaginate de

Lambotte

14

fig. 13

Antonius Marthysen (1805-1878)

n 1895 Conrad Rontgenfece prma radiografie a minii soiei sale. Este astfel deschis calea celei mai rspndite metode de explorare a scheletului, metoda care ou i~a pierdut valabilitatea nici astzi. Un an mai trziu, 1896, Severeanu introduce la Bucureti examenul radiografie.

1940 este anul descoperirii de ctre F/eminga penicilinei, ncepe era aniibioterapiei curative i profilactice, este mult redus riscul infeciei postoperatorii care plana asupra fiecrei intervenii

n 1942 Austin T. Moore public primele rezultate ae artroplastiei de old cu protez cefalc confecionat din oel inoxidabil. Cam n aceiai perioad, Thompson introduce o protez similar. In 1946 fraii Robert\ JeanJudetfe la Paris introduce proteza cefalic de polimetl-metacrilat Este deschis epoca artroplastiilor cu proteze. Este meritul lui ir John Chami&y {fig. 16} de a fi promotorul protezei totale de sold la care are o contribuie remarcabil. De atunci au aprut nenumrate tipuri de protez de sold dar toate rezultatele se compar cu "seria de aur" a lui Charnley, Actualmente exist proteze pentru toate articulaiile corpului omenesc, n plus n cazuri speciale (rezeca osoas ntins pentru tumori), se utilizeaz proteze masive, care nlocuiesc segmentul rezectat i care sunt fabricate individualizat.

O serie de alte materiale bicompatibile au fost introduse n ortopedie i traumatologie, n afara oelurilor autenitice cu crom, nichel, cobalt, au fost folosite pentru implanteie metalice vitalfu, titan i aliaje de titan. Materialele plastice au cunoscut o mare dezvoltare. Se utilizeaz pclimetilmetacrilat, polieilen silcon.Alumina (oxid de aluminiu) sau zircona sunt utilizate pentru fabricarea capetelor femurale ale unor proteze totale, pentru a reduce cuplul de frecare cap -cup de polietilen de mare densitate molecular. In plus s~au sintetizat biovitroceramica ce realizeaz legturi chimice cu osul, devenind substituent osos.

Bncile de esuturi au pus la dispoziie allogrefe osoase de diferite mrimi, allogrefe articulare masive (pentru reconstrucii dup rezecii tumorale) dar i grefe de tendon, menise, fascie, utilizate pentru diverse operaii reconstructive.

Progresele moderne au fcut ca ortopedia si traumatologia s evolueze de la o a chirurgie mutilant n care amputaia era frecvent utilizat, Ia o chirurgie reconstructv. S-a realizat reimplantarea membrelor recent amputate traumatic.

Problemele de rejet rmunologic au mpiedicat pn In prezent efectuarea de alotransplante de membre pentru nlocuirea segmentelor care trebuie amputate.

Legenda susine c Sfanii Cosma i Daman au realizat un astfel de transplant. Ei au fcut o amputare de gamb diaconului Giustiniano care suferea de o gangrena t i-au transplantat gamba recoltat de la un etiopian recent decedat. Minunea este cunoscut sub numele de "miracole de la gamba nera".

n Romnia, ca i n celelalte ri, chirurgii au fost cei care au asigurat la nceput tratamentul leziunilor traumatice ale aparatului locomotor.

CarolDavila (1828-1884), medic francez, a fost angajat de Domnitorul Barbu tirbei pentru a conduce Serviciul Sanitar al rii Romneti, i ncepe activitatea la Spitalul Militar, Rmne n tar i se cstorete cu o romnc, n 1857 transform coala de Chirurgie existent n Bucureti, n coala Naional de Medicin i Farmacie, n 1864, la iniiativa i impulsurile lui, se creeaz "Societatea Medico - Chirurgical", n t'rmpu! Rzboiul de Independen, Carol Davla organizeaz serviciul sanitar al armatei i ia parte activ la ngrijirea rniilor pe cmpul de lupt.

15

Fig. 16 SirJotm Chamley

Constantin Dumitrescu Severeanu (1840-1930) (fig. 17) este considerat printele chirurgiei romneti. Introduce n 1896 examenul radiografie n Bucureti, se intereseaz de diagnosticul i tratamentul fracturilor i consolidarea lor Face prima rezecie de cap i col femurai din ar, rezultatele comunicndu-le la Congresul de Chirurgie de ia Paris,

rne$Juvara{fig. 18) anatomist, profesor de chirurgie la Spitalul Brncovenesc, pasionat reparator de maini (a mbuntit carburatorul mainilor vremii) se ocup intens de chirurgia aparatului locomotor. Imagineaz un fixator extern pentru sinteza fracturilor diafizare, la scurt timp dup Lambotte, creaz un bulon pentru fixarea fracturilor pilonului tibial, introduce osteotomia diafizar a metatarsianului l n tratamentul hallux valgusului.

n 1921 public n Buletinul Societii de Chirurgie din Paris un procedeu de rezecie reconstrucie pentru tumorile din vecintatea genunchiului. Procedeul mbuntit (ca posibilitate de osteosintez) de profesorul RobertMerle D'AubignedQ la Paris poart i astzi numele de Juvara - Merle D'Aubigne.

fig. 17 Fig, 18 Praf. Constantin Severeanu Prof. Emest Juvara

(1840-1930)

tancuJianu (1880-1972), profesor de chirurgie cu preocupri n rezolvarea cazurilor de poliomielit, a fracturilor, a osteozei paraiiroidsene, a tuberculozei osteoarticulare. In 1929'Ia Paris, este unul din membrii fondatori ai Societii Internaionale de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SICOT). Alturi de lancu Jianu {fig, 19) au stat nume prestigioase ale ortopedie internaionale: Gateazzt (Milano) (1); Ombredanne (Paris) (2); Mark-Jansen (Leiden) (3); Albee (New York) (4); Marchartd (Geneva) (5); Zahradnicek (Praga)(6); Sn Ricart (Barcelona) (7); Meyerding (Rochester) (8); Lorthioir (Bruxelles) (9); Spitzy (Viena) (11); Erlacher(Granz) (12); Haglund (Stockhoim) (13); Baer (Baltimore) (14); Sorrel (Berck-Plage) (15); Maffei (Bruxelles) (16); Fairbank (Londra) (17); Putti (Bologna) (18); Waldenstrom (Stockhoim) (19), ,

Ortopedia Infantil este ilustrat de nume ca Ion /ees/(1870-1944) care nfiineaz n 1914, prima Clinica de Chirurgie Infantil i Ortopedie din ar. Scrie prima lucrare romneasc despre diformitile provocate de poliomielit. Introduce rahisinteza n morbul lui Pott, artrodezele n tuberculoza coxo-femural a copilului, utilizeaz osteotomia bazei metatarsianuiui l pentru corecia hallux-valgusului.

16

fg, 19

Membrii fondatori ai Societii Internaionale de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SICOT)

17

Alexandru Cosacescu (1857-1951) este continuatorul Iui Blcescu la catedra de Chirurgie infantil i Ortopedie. Public primele monografii romneti despre "Tumori i distrofii osoase" (1941) i "Afeciuni osoase inflamatorii - fracturi" (1948).

Dimitrie Vereanua urmat lui Cosacescu Sa Catedra de Chirurgie Infantil i Ortopedie. Este preocupat de tratamentul Suxasei congenitale de old la copii, a picioarelor strmbe congenitale.

Ortopedia i traumatologia aduttuiui este i ea ilustrat de o serie de specialiti de prestigiu. loan Ghiutamiia (1877-1940) este primu medic specialist romn de ortopedie. Se speciali-

zeaz n Germania (1903-1905) dup care se rentoarce n ar unde i organizeaz un Institut de Ortopedie, El reuete s introduc ortopedia ca specialitate la noi n ar.

Alexandru Rdulescu (1886-1979) ftg. 20) este cet care n 1920 nfiineaz primul Spital de Ortopedie i Traumatologie din ar, Spitalul Regina Mria din Cluj. Este, de fapt, actul separrii ortopediei de chirurgia general. Este preocupat de transplantele costale, rezultatele cercetrilor sale publicndu-!e n monografia "Greffes et transplants osseux chez rhomme" aprut la Editura J.B. Bailliere din Paris (1925). ncepe sa editeze la Ctuj prima Revist Romaneasc de Ortopedie (1927), public primui tratat romnesc "Ortopedia chirurgical" (1939). n urma Dictatului de la Viena se mut cu ntreg colectivul clinicei de la Cluj la Bucureti, unde ia fiin primul spital de ortopedie din Stt Nerva Traian, mutat apoi la Cotrocen n fostele grajduri regale (Spitalul de Zona Interioar 303). Public numeroase monografii, imagineaz multiple tehnici chirurgicale originale, scrie un nou tratat de :Ortopedie chirurgical" (1956-1957),

Victor Climescu (1895-1967) (fig. 21) ef de promoie al Facultii de Medicin din Bucureti, este trimis de Societatea Combaterea Tuberculozei a Copii (CTC) n Frana, la prof. Etienne Sorrel i apoi n Elveia la prof. Rollier pentru a se specializa n tuberculoza osteo-articular (1925). La ntoarcerea n ar i se ncredineaz conducerea Sanatoriului de la Carmen Sylva (actualmente Eforie Sud) pe care l dezvolt i l modernizeaz, ncepnd tratamentul activ, conservator i chirurgical al tuberculozei osteoarticulare. Viziteaz n fiecare var renumite clinici din apus i Ia ntoarcere introduce tehnici noi n Romnia. Se preocup de toate aspectele tuberculozei osteoarticulare, dar concomitent trateaz orice afeciune ortopedic sau traumatic.

Fig.20 Academicianul Al&x&ndru Rdulescu

(1886-1979)

Fig,21 Dr. Victor Ctimescu

(1895-1967)

18

: lana (1901-1955) este un colaborator apropiat al doctorului Victor Climescu in 193$ cnd devine directorul Sanatoriului Maritim Bugaz apoi, n 1949 al Spitalului de HfB Oaifeoarticuar Foiorul de Foc din Bucureti.

Dumitru Pintilie (1906-1971) este elev al prof. Cosacescu, face specializarea n Italia, n $43 se ntoarce n tar i organizeaz Centrul de Ortopedie, Chirurgie Reparatorie i Protezare lai ntre 1944-1945 introduce n ar o serie de operaii pentru mbuntirea funcional a bonturilor de amputaie. n 1946 devine directorul Centrului de Ortopedie nr, 1 la Casei I.O.V.R. din Bucureti iar n 1952 medicul ef al Seciei de Ortopedie a Spitalului Colentina. ,Este preocupat de chirurgia reparatorie a minii, de chirurgia oldului, de protezare.

colile de Ortopedie de la Spitalul Brncovenesc (prof. Rdulescu), de la Spitalul Colentina (dr, Pintilie), de la Eforie Sud (dr Clmescu) au creeat o serie de elevi care au devenit efi ai serviciilor de ortopedie din ar. Astfel, dr. CI. Baciu (efev ai prof. Rduiescu) a fost eful seciei de ortopedie de la Spitalul Colentina, dr. loan Georgescu eful seciei de la Arad, dr. TratanManctu eful seciei de la Oradea, dr. Gh. Pariaz eful seciei de chirurgie vertebral de la Spitalul de neurochirurgie Bucureti. Cei care ns reuesc d modernizeze ortopeda i traumatologia n Romnia, n pofida greutilor i obstacolelor existente, n timpul perioadei de totalitarism, cnd citirea sau citarea unei reviste occcidentaie era o culp politic, au fost profesorii Aurel Denischi, care a ilustrat catedra de la Clinica de Ortopedie a Spitalului Brncovenesc i apoi a Spitalului Municipal (astzi Universitar) i prof. Oleg Medrea, eful clinicei de ortopedie de la Spitalul Brncovenesc apoi Foior. Creatori de coal, ei au ndrumat i format pe toi actualii efi ai clinicilor sau serviciilor de ortopedie i traumatologie din ntreaga ar.

BIBLIOGRAFIE

1. Baciu C. - Pagini din istoria ortopedie! i traumatologiei aparatului locomotor n Romnia. Editura Litera, Bucureti, 1988.

2. Boioga V, L ~ fatoria medicinei universale. Editura Medical, Bucureti, 1970. 3. Boioga V, L, - istoria medicinei romneti. Editura Medical, Bucureti, 1972. 4. LeVayD. ~ TheHistoryofOrthopaedics.The Parthenon Publishing Group, 1990. 5. VatamanuN. - Originile medicinei romneti. Editura Medical, Bucureti, 1979, 6. Vatemanu N., Brtescu G.-O istorie a medicinet. Editura Albatros, 1975.

19

Fracturile Generaliti -

Praf. D, Antonescu Dr. St, Cristea

1. ANATOMIE

Cele 206 piese aSe scheletului uman mpreun cu cele aproximativ 310 articulaii i 439 de muchi striai formeaz aparatul locomotor, aparat specializat n ndeplinirea funciei cinetice a organismului, att de necesar pentru actele vieii curente dar i pentru exprimarea celor mai elevate stri sufleteti (dans, balet).

De forme i dimensiuni diferite, cele 206 oase ale scheletului uman {fig. 1) se pot mpri n oase lungi, scurte i plate.

Oasele lungi sunt constituite din dou epifize la extremiti (epifiza proximal i cea distal) separate la copii prin cartilajul de cretere de metafize (proxirnal i distal) ntre ele interpunndu-se diafiza. La adult, odat cu osificarea cartilajului de cretere delimitarea net ntre epifiza si diafiza dispare.

Dafiza este alctuit dintr~un tub de substan osoas compact (corticala), avnd n centru canalul medular ce conine mduva osoas. Epifizele i metafizele sunt constituite din os spongios i sunt nconjurate de un strat subire de substan compact. Suprafeele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Orice os ce are o alctuire asemntoare este denumit os lung chiar dac el este relativ scurt. Metacarpienele, metatarsienele, falangele sunt ca structur oase lungi.

Oase lungi cresc n lungime datorit cartilajului de cretere existent la cele dou extremiti (ntre diafiza i metafiza proxirnal i disial) i n grosime prin intermediul periostulu ce nvelete diafiza la exterior. Dei frecare cartilaj de cretere de la cele dou extremiti ale osului lung contribuie la creterea n lungime, aportul lor este inegal. Cartilajul de cretere femural distal i cel tibal proximal asigur 60% din creterea n lungime a femurului i tibiei. Cartilajul de cretere numeral asigur 80% din creterea n lungime a hurnerusului. Pentru radius cartilajul de

cretere fertil este cel distal. Deci, pentru membrul toracic cartilajele de cretere fertile sunt departe de cot, iar pentru membrul pelvin sunt n vecintatea genunchiului.

20

Ffg.1 Alctuirea scheletului uman (dup Anatomia Funcional - C.

Distrugerea complet a cartilajului de cretere (posttraumatic, de exemplu) nainte de ostficarea lui va determina o scurtare a osului respectiv, mai important dac este distrus cartiiajul fertil. O distrugere pariala poate determina apariia unei diformiti unghiulare a osului respectiv.

Oasele scurte sunt formate din substana osoasa spongioas nconjurat de o compact relativ subire.

Oasele plate sunt largi i subiri i particip la formarea unor caviti care protejeaz organe importante (cutia cranian) realizeaz suporturi stabile (coxaiu!) sau ofer muchilor suprafee ntinse de inserie (omoplatul).

Creterea oaselor scurte i plate se face prin apozia de lamele osoase subperiostale paralele cu suprafaa osului.

2. VASCULARIZAIA

Vascularizaia osului lung (fig.2) este asigurat de artera nutritiv, reeaua periostal si arteriolele epifizare. Artera nutritiv nsoit de 1-2 venule si de filete nervoase intr n cavitatea medular diafear prin canalul nutritiv i se mparte ntr-o ramur ascendent i alta descendent, Ramificaiile acestei artere nutritive asigur vascularizaa a 2/3 interne a corticaei diafizare. La copil, la care cartilajul de cretere constituie o barier ntre circulaia diafzar i cea epifizar, ramurile arterei nutritive se termin prin capilare ce se continu cu sinusoide venoase n imediata vecintate a acestui cartilaj de cretere. La adult, odat cu osificarea cartilajului de cretere bariera dispare i exist anastomoze ntre circulaia diafzar si cea epifizar. Reeaua periostal provenit din arteriolele musculaturii ce se insera pe osul respectiv, asigur irigarea 1/3 externe a corticaei dafizare. ntre reeaua arterei nutritive i cea periostal exist anastomoze ceea ce permite compensarea irigrii unei zone cortcale dac una din reelele ei vasculare este distrus (de exemplu irigarea i a celor 2/3 interne a corticaei de ctre reeaua

periostat, dac artera

3, FRACTURI - generaliti

Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate ia nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvntul provine din latinescul "fractura".

3.1, Etiopatogente Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor

factori intrinseci.

21

Fig.2 Vasculrizaia osului (dup

Anatomia Funcional - C. Baciu) 1, periost; 2. reea vascular circttm-fereniat; 3. famate osoase drcum-toreniale; 4. sistem haversian; 5. reea vascular haversan; 6. os compact (cortical); 7, reea vascu-lar medular; 8. lamele osoase circumfereniate interne

nutritiv este lezat n cursul traumatismului sau prin utilizarea unui mijloc de osteosintez centromedular). Distrugerea ambelor surse vasculare (nutritiv i periostal) devascularizeaz zona cortical respectiv.

3.1.1, Factori extrinseci Fracturile sunt produse datorit aciunii unor forje exterioare. Ca orice for i cea care

poate produce o fractur are o mrime, o direcie i determin schimbarea strii de micare sau de repaus a osului asupra cruia acioneaz sau l deformeaz. Pentru producerea unei fracturi este important mrimea, durata i direcia foitelor ce acioneaz asupra osului ca i modul n care osuS este solicitat, exista o serie de factori favorizani: * vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile (fig,3) este ntre 20 i 40 de ani, dai fiind c prin activitatea lor, oamenii sunt mai expui traumatismelor n aceast perioad, A doua perioad cu inciden crescut este cea a vrstei a Iii-a datorit osteoporozei care diminueaz rezistena osoas. Copiii, dei sunt frecvent supui traumatismelor (n cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorit elasticitii mai mari a oaselor !or; * o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor, Astfei, diafiza tibial este frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, produse pietonilor de ctre bara paraoc a autoturismelor, In cadrul accidentelor de circulaie (fig.4).

j

0 CM ' 15-24 !35-44 5-14 25-34 45^4 65-74

Fig.3

Incidena fracturilor n funcie de vrst i sex Fig. 4

Fractur de gamb prin mecanism direct

Epifiza distal a radiusului este un sediu frecvent ai fracturilor, n momentul cderii minile sunt duse instinctiv n fa pentru a proteja regiunea cefalic. La vrstnici, n cderea Ia acelai nivel este frecvent fractura extremitii proximale femurale (fractura de col sau fractura pertrohanterian). Mecanismul de aciune al forei exterioare poate fi direct sau indirect, Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct ai agentului contondent (al forei exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerat determin leziuni ale tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei muchilor, i n final a osului segmentului de membru asupra cruia acioneaz, producnd o fractur deschis. Att importana leziunilor prilor moi, ct i tipul de fractur depinde de mrimea energiei corpului

22

f ___\ ___l

7^84

contondent, n aceast categoria intr fracturile deschise prin accident rutier, ct i fracturile prin arm de foc. (fig,5)

Fig.5 Fractur cominutiv prin arm de foc: A. alice; B. glon

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forja aplicat asupra unui segment de membru determin o deformare a osului car se fractureaz la distan de locul de aplicare a forei. Dup modul de aciune a acestor forje, se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor:

* mecanismul de ncovoiere (flexie, ndoire) Fora este aplicat asupra unei extremiti a diafizei n timp ce extremitatea opus rmne

fix, n aceast situaie, exist o tendin de a accentua sau, dimpotriv, redresa curburile unui os lung i fractura apare la maximum de curbur prin aplicarea unui cuplu de forje de compresiune (n concavitate) t traciune (n convexitate). Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dac extremitile fragmentelor principale se fractureaz la rndul lor (fig.6). O astfel de fractur apare, de exemplu, la nivelul diafizei tibiale a unui schior al crui picior rmne fixat pe schi iar corpul cade nainte;

* mecanismul de torsiune Fora este aplicat la extremitatea unui os lung, determin o micare de rotaie, n timp ce

extremitatea opus rmne fix sau, dimpotriv se rsucete n sens contrar La nivelul diafrzei apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se poate transforma Intr-o fractur cu al treilea fragment sau comnutiv dac extremitile fragmentelor fracturate se rup la rndul lor. O rsucire brutal a unui fotbalist pe piciorul fixat cu crampoane pe sol, poate determina o astfel de fractur spiroid a tibiei (fg.7),

* mecanismul de compresiune determin o fractur tasare sau o fractur cominutiv a unui os scurt. Un astfel de mecanism poate determina o fractur cominutiv a corpului vertebral. De exemplu, o lovitur vertical la nivelul capului ca In cazul plonjrii ntr-o ap insuficient de adnc, poate produce o fractur comnutiv a corpului unei vertebre cervicale. Cderea n ezut la o persoan cu un grad de osteoporoz poate produce o fractur a unui corp vertebral toracal inferior sau lombar superior (fig.8).

* mecanismul de smulgere- o contracie muscular violent poate determina smulgerea unui fragment osos cu inseria muchiului respectiv. O contracie violent a cvadricepsuui

23

poate smulge, de exemplu, spina iliac antero-inferioar cu inseria dreptului anterior. Mecanismul de aciune poate fi i mixt - cnd combin un mecanism direct cu unul indirect.

O fractur de rotul produs prin cderea cu faa anterioar a genunchiului pe marginea trotoarului (mecanism direct) este completat i deplasat de contracia violent a cvadricepsului (mecanism indirect) (fig.9).

Fig, 6 Fractur oblic scurt a tibiei

prin mecanism de nconvoere

Fig. 7 Fractur spiroid de

gamb

Fig. 8 Fractur prin compresiune corp

vertebral

Fig.9 Fractur de rotul prin mecanism mixt

3,1.2. Factorii intrinseci sunt importani n determinarea susceptibilitii la fractur a scheletului uman. Din aceti factori intrinseci, fac parte:

3.1,2.1. Capacitatea de absorbie a energiei. !n corpul uman, o parte a energiei aplicate unui membru este absorbit de musculatur (mai ales dac se afl n stare de contracie) i de celelalte esuturi moi, protejnd osul. S-a calculai (FrankeI i Buristein) ca experimental, pentru producerea unei fracturi de col femural este necesar o energie de 60 kg/cm. In cdere, energia cinetic produs este mult mai mare i colul femural totus nu se fractureaz datorit energiei absorbite de aciunea muscular i deformarea esuturilor moi,

24

$ 3,1.2.2. Curba-solscitare-deformare i modulul fui Young. \ cotp supus unei solicitri se deformeaz, iniial, defor-Imarea este proporional cu solicitarea. Aceast relajie este tvalabtl pn la o anumit mrime a solicitrii (flg.10}. Punctul |A este numit limita de proporionalitate sau limita de curgere. |ntre punctele O i A este situat o zon elastic - de proporio~ ilitate - a curbei soJicitare-deformare, Modulul de elasticitate i modulul tui Young este raportul dintre unitatea de solicitare

i unitatea de deformare. El reprezint o msur a rigiditii Imaterialelor. Osul are i el o anumit rigiditate i o anumit flimit de deformare elastic. Aceasta este mai mare !a copii i |$cade !a adult. Peste limita de proporionalrfate pentru o nou [-cretere a solicitrii apare o deformare mai important, jdeformare care nu mai este reversibil. Exist zona de |deformare plastic (ntre Ai B Ini fig.10). Punctul B reprezint ; maximum de solicitare pe care materialul (osul n cazui nostru) o poate suporta naintea rupturii.

3.1.2.3. Rezistena ta oboseal sau la sfress. Cnd un [material este supus Ia cicluri repetate de ncrcare el se va irupe (a un moment dat, chiar dac mrimea fiecrui ciclu este t sub solicitarea de ruptur. Dup fiecare repetare a ncrcrii produce un efect cumulativ care n final va depi rezistena terialului, determinnd ruptura lui. S-au descris fracturi de sal la recrui dup un mar ndelungat (la nivelul metafi-^zelormetaarsienelor, n special metatarsianul II sau III), (fig.11).

3.1.2.4. Densitatea. Rezistena unui material, deci i a |osului, este direct proporional cu densitatea lui (cantitatea de Imas pe unitatea de volum). Cnd densitatea osoas scade |(de exemplu prin osteoporoz sau osteomalacie la vrstnici) [solicitarea necesar pentru a produce o fractur este cu mult [.mai mic. Din aces punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitate fmare) sau pe un os patologic (densitate osoas sczut printr-un proces patologic - osteo-f poroz, formaiuni turnorale, infecii osoase etc.).

3.2, Anatomia patologic

Fracturile pot fi: 3.2.1. Incomplete: la aduli fisurile intereseaz o singur corticai, pierzndu-se spre

i opus i pstrnd astfel integritatea osului (fig.12) - la copil datorit persostului gros apare o fractur a corticalei numai de partea convex

osului, cele dou fragmente fracturate rmnnd n continuitate (meninute de periost, alrznd fractura "n lemn verde", n cdere pe mn copilul poate face o fractur a metafizei stisale radiate care duce la o deformare a corticaiei (buckie sau larus fractur a autorilor anglo saxoni), (fig. 13).

25

Solicitare

Ffg. 10 Curba solicitare - deformare

, 11 Fractur de oboseal cot

meiatarsian HI

3.2.2, Complete: cnd traectul de fractur ntrerupe complet corticala, permind de cele mai multe ori apariia deplasrii celor dou fragmente (fig.14).

Fig. 1$

Deformare metafiz distal radiat ta un copil

Fig. 12 Fisur calot cranian

Fig. 14 Fractur complet cu deplasare ambe oase gamb

3.2.3, Traectut de fractur poate fi: (fig.15) -transversal; - oblic scurt (ambele pot fi produse printr-un mecanism direct de un corp contondent de

mic energie sau de un mecanism indirect de ncovoiere); - oblic lung (produs prin ncovoiere); - spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune); - fractur cu 3 fragmente (dac unui din fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide

se fractureaz ia rndu! su); - cominutiv (plurifragmentar), dac fractura are mai mult de 3 fragmente. Fractura comi-

nutiv poate apare prin mecanism indirect (fractur secundar a extremitilor unei fracturi oblice sau spiroide sau prin compresiune) sau printr-un mecanism direct determinat de un corp contondent de mare energie.

ntr-o fractur cu dou fragmente mai ales n regiunea metalizar, se poate produce o telescopare a fragmentului diafizarn metaepifiz, realiznd o fractur angrenat sau impactat. Un astfel de tip de fractur este de obicei stabil, nu se mai deplaseaz In continuare.

28

Fig. 15 Traiect de fractur - schi a) transvers; b) oblic; c) spiroid; d) cu 3 fragmente; e) cominutiv; f) cu dublu etaj; g) angrenat

3.2.4. Deplasarea fragmentelor se produce iniial sub influena agentului traumatizant i este completat sub aciunea contraciei grupelor musculare. Exist mai multe tipuri de deplasri (flg. 16):

F/g. 1$ Deplasrile fragmentelor - schi a) translaie; b} nclecare; c) unghiulare; d) decalaj

-iranslae-depiasare "ad tatum" n care unu! din fragmente se deplaseaz iitero-posterior sau mediai-lateraS fa de cellalt;

- ncecare-deplasare n axul lung ai fragmentelor, determinnd scurtarea gmentulu respectiv (fig.17);

- unghiularea fragmentelor n diferite planuri, realiznd de asemenea, o ;"scurfare;

- rotaie-deplasarea unuia sau ambelor fragmente n juru axului sau longitudinal Decalajul reprezint deplasarea In rotaie invers a celor dou fragmente. Apare frecvent n fracturile aniebrauiui;

- deplasri complexe, frecvente, prin asocierea mai multor deplasri: nclecare, unghiulare i decalaj, de exemplu,

Ffg. 17 nclecarea fragmentelor nir-o fractur femural

3.2.5. Leziunile tegumentare Anatomia patologic a fracturilor diafizare trebuie s cuprind nu numai leziunile osoase

ci i pe cele ale prilor moi nconjurtoare. Tegumentele pot prezenta soluii de continuitate mai mult sau mai puin importante n fractur deschis, dar ele pot prezenta leziuni i In fractur nchis (dup scoat elveian AO - denumit astfel de Ia iniialele arbetsegmeinshaft fur Osteosynthesefragen), Ea a codificat leziunile tegumentare nchise cu iniialele IC (de la l-lntegumenf i C - "closed") iar pe cele deschise cu iniialele IO (l de ia "integument" i O de Ia "open"),

n fracturile nchise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate n 5 categorii (fig. 18): 1. fr leziuni tegumentare; 2. contuzie tegumentar localizat;

: 3. decolare tegumentar circumscris; f 4. decolare tegumentar ntins; i 5. necroz cutanat prin contuzie cu risc de deschidere secundar a focarului de ' fractur.

Fig, 18 Leziunile tegumentare n fracturile nchise i deschise; clasificare AO (dup

Manual Internai Fixation-Multer Allgower, Schneider, Witlenegger)

3.2.6.Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi diverse leziuni fie prin aciunea agentului vutnerant (fractur cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (n mecanismul indirect). Leziunile musculare (MT) pot fi clasificate n 5 categorii g.19):

1. fr leziuni musculare evidente clinic; ^ 2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular; i j ^ j j ' 3. leziuni musculare extensive interesnd dou sau mai multe grupe musculare; 4. avulsia sau pierderea unui ntreg grup muscular, dilacerri tendinoase; 5. sindrom de compartiment.

V Fig. 19 Leziunile musculare (MT) i vasculo-nervoase (NU) ce pot apare n

cadrul fracturilor - clasificarea AO (Manual Internat Fixation)

23

& Muchii sunt coninui n compartimente nconjurate (nchise) de fascii. Un traumatism feuscular prin edemul pe care l produce poate determina creterea presiunii n spaiul nchis p-'compartimeniului. Cnd presiunea inracompartimental depete presiunea arteriolar, |etermin comprimarea acestora cu apariia unui metabolism anaerob. Formarea de produi intermediari de catabolism, determin vasodilataia i mrirea permeabilitii vasculare, cu fecudat intratisular i creterea presiunii n compartiment. Se instaleaz un cerc vicios care va ptee !a suferin nervoas, cu apariia paraliziei grupului muscular interesat, apoi cu necroza Muscular. Sindromul de compartiment poate apare la nivelul antebraului care are dou Epmpartimente: unul ventral i altul dorsal i la nivelul gambei care are patru compartimente: Interior, posterior superficial, posterior profund i latera! (peroneal),

I i' 3,2.7. Leziunile vascuo-nervoase (NV) pot fi i ele prezente n cadrul fracturilor (fig.19). pe pot cuprinde: l ' l absena leziunilor vascuto-nervoase; l 2. leziune nervoas (de exemplu leziunea nervului radial ntr-o fractur diafizar humeral); l; 3, leziuni vasculare izolate - de exemplu, leziunea arterei poplitee Tntr-o fractur supra- | condilian femural; i*- 4. leziuni combinate neuro-vasculare; l 5. amputaii subtotale sau totale (ultimele dou grupe de obicei n fracturi deschise).

l 3,3. Simptomatologia fracturilor diafizare l Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i locale. l 3.3.1. Semnele generale apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n fracturile pschise, n polifraciuri sau n poliiraumatisme (fracturi nsoite de alte leziuni viscerale). Ele Si caracterizeaz prin agitaie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pn la stare de jocn accidentele mai importante. l 3.3.2. Semnele locale sunt reprezentate: F 3.3.2.1. Semnele iocale subiectiv - prin durere la nivelul fracturii i impoten funcional. momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere local violent care ulterior diminua, Ksistnd un fond dureros care se exacerbeaz ia orice ncercare de mobilizare a segmentului pcturat. Aceasta determin tendina de a menine imobilizat membrul interesat, deci impoten ncponal, 3.3.2.2. La inspecie se pot constata tumefacia zonei interesate cu deformarea regiunii, pariia unor poziii vicioase prin deplasarea fragmentelor ca i scurtarea segmentului respectiv. Iferdiv - n ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate. Ip 3,3.2.3, La palpare se constat durere n punct fix, circumfereniai. Pentru oasele situate lji>cutan (ulna, tibia}, se poate sesiza prin palpare ntreruperea continuitii osoase. Prin fcfaiiizare, n regiunea fracturii, apare o mobilitate anormal care este nsoit de crepitaii Koase datorate frecrii fragmentelor ntre eie. Imprimarea unei micri segmentului distal de pctur nu este urmat de perceperea ei n segmentul situat proxima!, din cauza ntreruperii tpghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibiiitii micrii. m 3.3.2.4. Rdulescu mparte semnele iocale ale fracturii n semne de probabilitate i semne certitudine (siguran), B*; Semnele de probabilitate sunt: * durere n punc fix; H r echimoz; mr- * deformare local; atitudine vicioas.

29

Ete pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxaii), Semnele de certitudine (siguran} atest prezena fracturii. Ele sunt reprezentate de:

* mobilitate anormal; * crepitaie osoas;

ntreruperea continuitii osoase; intrasmisibiiitaea micrilor.

Semnele de certitudine sunt prezente numai n fracturile complete cu deplasare. In tacturile incomplete ca si n cele angrenate semnele de certitudine lipsesc, fiind prezente numai semnele de probabilitate.

3.4. Examenul radiologie standard Examenul radiologie standard - fa i profil - este criteriul absolut pentru a stabili existena

fracturii, sediul ei, forma iraectului de fractur i prezena i tipul deplasrilor Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care s cuprind ntreg segmentul de membru, de fa i profit, cu articulaiile supra l subiacente, n cazuri de incertitudine se vor efectua incidene oblice tomografii,

Uneori tomografia computerizat este necesar pentru a aprecia reala complexitate a unei fracturi sau existena unor mici fragmente ncarcerate n articulaie si invizibile pe radiografia standard.

3.5. Clasificarea fraciurilorsQ face dup mai multe criterii:

3.5.1, n funcie de lezarea nveliului cutanat: - fracturi nchise - cu pstrarea integritii nveliului cutanat; - fracturi deschise - cu plag tegumentar.

3.5.2, Clasificarea prognostic legat de posibilitile de deplasare ulterioar a fragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariiei unor complicaii:

- fracturi stabile - sunt fracturile care dup imobilizare (aparat ghipsat, aparat ortopedic) nu mai prezint risc de deplasare. Fracturile incomplete (fisuri, fracturi "n lemn verde" la copii) suni fracturi stabile. De asemenea, fracturile transversale ale gambei, odat reduse i imobilizate sunt stabile, cci fora muscular determin o compactare a focarului de fractur; fracturile angrenate sunt de asemenea stabile; - fracyij JogabJie - sunt acele fracturi care prezint un risc important de deplasare secundar dup reducere i imobilizare ghipsat. Este necesar o manevr (ortopedic sau chirurgical) n plus pentru stabilizarea lor. Fracturile oblice, spirode, cominuiive - reduse i imobilizate n aparat ghipsat, se pot deplasa secundar sub aciunea contraciei musculare care face ca fragmentele fracturare s alunece ntre ele.

3.5.3, n funcie de structura osului fracturat: - fractura pe os sntos produs printr-un traumatism violent asupra unui os cu o structur normal; - fractura pe os patologic. Orice proces patologic care diminueaz densitatea osoas (osteoporoza) sau nlocuiete masa osoas (proces prolferatv benign sau malign, proces nfecios) slbete rezistena mecanic a osului. La un traumatism minim un astfel de os cu rezisten mecanic sczut se poate fractura (fig.20).

30

Toate aceste clasificri de mai sus sunt generale, fr s p/descrie variantele posibile ale fracturilor unei regiuni (fracturi de I---GO femural, de exemplu). Exist pentru aceeai regiune o |: multitudine de clasificri, ceea ce face dificil (dac nu imposibil) compararea diferitelor studii i rezultate terapeutice.

3.5.4. Clasificarea AO Asociaia pentru studiul Osteosintezei de la Bema a propus |jp

clasificare codificat care poate sistematiza totalitatea Oracturilor, Codificarea efectuat dup studiul a 150.000 fracturi liratate prin osteosintez uureaz cererea unui limbaj comun |> pentru toae centrele de traumatologie ca i studiul pe calculator al acestor fracturi. Dei nc nu este unanim admis clasificarea f AO a nceput s se impun. Clasificarea cuprinde un cod de 5 simboluri. Primele dou simboluri definesc codificarea localizrii fracturii: ,. - prima cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului

Fig. 20 Fractur pe os patologic

(endoconctrom) faianaga l deget ti mn

Fiecare segment a primit un numr. Astfel: braul 1, antebraul 2, coapsa 3, gamba 4, |ieoloana 5, bazinul 6, mna 7, piciorul 8, centura scapular 9;

- a doua cifr reprezint localizarea la nivelul osului (fig.22). Fiecare os lung a fost mprit n 3 segmente care au fos numerotate: 1 epifiza proximal; 2 difiza; 3 eptiza distal. Oasele gambei au 4 segmente, 1 epifiza proximal, 2 dtafza, 3 epifiza dstal, 4 maleolele. De exemplu, o fractur codificat 3 2 reprezint o fractur a femurului (3) la nivelul diafizei (2). Urmtoarele 3 simboluri definesc diagnosticul: Primul simbol, reprezentat de o liter, definete tipul de fractur (fig.23) A - fractura cu dou fragmente; B - fractura cu trei fragmente; C - fractura cominutiv.

Al doilea simbol reprezentat de o cifr, definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de fractur (fig.24).

De exemplu: A1 - este o fractur spiroid; A2 - este o fractur oblic; A3 - este o fractur transversal. Exist subgrupe B1, B2, B3 i C1, C2, C3 (fig.24), Exist i o grup D - fractur neclasificabil n grupele anterioare. Fiecare subgrup (A1,

81, C1 etc.) poate fi subdivizat la rndul ei n alte trei grupe (A1,1; A1,2; A1,3; etc.) n funcie de tipul de fractur.

La sfritul examenului nostru clinic i radiografie, diagnosticul de fractur trebuie s precizeze dac este o fractur deschis sau nchis, sediul, tipul traectului de fractur, deplasrile existente i dac fractura este stabil sau instabil i, de asemenea, ncadrarea n clasificarea AO.

31

.! \ \

OB-CO.O

Flg.21 Fig.22Clasificare AO a fracturilor ~ codificarea regiunilor Clasificare AOa fracturilor - codificarea focalizrii

anatomice ta nivelul osului (dupMulier, Nazarian, Koch, ClassificationAO (dupMufler, Nazarian, Koch, Classification AO

des fractures) des fractures}

CD-V3D

Fig.23 Clasificare AO a fracturilor - tipul fracturilor

dafizare (dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO

des fractures}

F10.24 Clasificare AO a fracturilor - detalierea tipurilor de

fractur (dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO

des fractures)

3.6. Evoluia fracturilor Corect tratate, fracturile evoiueaz spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de

ctre un "calus" (etimologic: calum=ngroare) 3.6.1. Clinic durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i la paipare

se poate simi (pentru oasele situate subcutan) apariia unul manon uniiiv ntre cele dou fragmente ale fracturii, n functje de osul fracturat funcia poate fi reluat n 4-12 sptmni.

32

iografic, dup aproximativ 10 zile, traectul fracturar se lrgete, extremitile fracturate se estompeaz datorit resorbiei osoase. Dup 3-4 sptmni, nlre un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crete treptat, i n jurul fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care nglobeaz i jrhentele fracturate, n timp, acest caius se remaniaz, refcnd forma i structura

^Consolidarea fracturilor srea continuiti osoase este un proces complex biologic (vascular, celular, enzimatic) anic. Ei este mai degrab un proces de regenerare dect de cicatrizare (spre deosebire scarea tuturor celorlalte esuturi conjunctive). Zona fracturat va fi nlocuit cu os i nu f?|esut cicatricial. Acest proces regenerativ duce la formarea unui calus care nglobeaz rritle fracturate, depind iniial diametrul fragmentelor fracturate (cailum nseamn gare, bttur), ; Evoiua spre consolidare a fracturilor se face n patru etape (stadii). Aceste stadii sunt

are (didactice), ele fiind intricate i n continu evoluie. Stadiul l- inflamator, hemoragico-hiperemic sau al cluului fibrino-proteic dureaz primele ' le:

i! Imediat dup producerea fracturii, prin ruptura vaselor osului, periostului, a celor musculare, i fumeaz un hematom cu apariia unui cheag de fibrin, care este rapid populat de trombocite blinucleare neurofile, monocite i macroface. Acolo unde vaseie sanguine au fost rupte, n hemoragiei, apare moartea celular. Capetele fracturate prezint o zon de necroz, Celulele moarte libereaz enzime lizozonale i alte produse celulare. Ph local este acid,

n scurt timp dup producerea fracturii, loca! apar celule mezenchmale, fibroblaste i pefule premergtoare celulelor osoase. Ele provin prin transformarea celulelor endotelale n peanalul medular, sau/i perrost, ct i prin inducie osteogenic a celulelor din esuturile moi j periosoase (muchi). Tot din aceste esuturi se formeaz noi vase sanguine. Ele provin i din canalul medular. Pentru a menine angogeneza este necesar un anumit gradient al oxigenului tisular. Angiogeneza este controlat de macroface, care n condiii de hipoxie (cum sunt Ia nivelul focarului de fractur), produc factori angiogenicr. Trombocitele favorizeaz reacia inflamatorie prin intermediul prosag(andinelor E2,

Stadiul ff, stadiui cluului moale sau al cluului fibro-condroid se ntinde ntre 6-17 zile. Aceast perioada este marcat de o cretere a vascuiarizaiei la nivelul focarului de fractur i de o cretere a celularitii locale, n special cu celule mezenchimale tinere, pluripotente. Aceste celule, n funcie de condiiile locale, se difereniaz n osteobiaste, condroblaste, fibroblase. n locurile cu o vascularizaie bogat, diferenierea se face spre osteobiaste, dimpotriv acolo urtde persist un grad de hipoxie spre condroblaste. n locurile n care predomin forele de presiune diferenierea se face spre condroblaste iar acolo unde predomin traciunea spre fibroblaste. Osteobasii vor secreta matricea organic (substana preosoas) i fbree coiagene, ntre fragmentele fracturare exist un calus fibros cu insule cartilaginoase. O anumit stabilitate a fracturii este prezent la sfritul acestui stadiu, fragmentele nu se mai mic liber. Scurtarea osului nu mai este posibil, dar persist pericolul unghiularii,

Stadiul III este sadiu calusufuf dur sau ai cafusuui osos primitiv. Ef apare dup 2-3 sptmni, cnd cluul fibro-cartilagsnos se transform n calus osos primitiv os fr structur haversian). Osul se formeaz att din insulele cartiiaginoase (osificare encondral) ct i direct de la celulele mezenchimale sau preosteoblaste (osificare membranoas). :

In substana preosoas, la nivelul fibrelor coiagene, precipit srurile fosfocacsce, sub

form de cristale de hidroxiapatit. Aceast precipitare nu poate avea Ioc dect la un P! afcalin, realizat de fosfataza alcalin. Apar trabecule osoase, subiri, dezordonat dispuse Cluul apare iniial la periferie, la nivelul extremitilor osoase fracturate (calus de ancorare de fixare). El evoiueaz n direcia focatului de fractur pentru a realiza unirea fragmentelos Se realizeaz un calus extern, n punte. Paralel cu dezvoltarea cluului periferic, se formeaz; i un calus medular, endosieal, de o importan mecanic mai mic.

Stadiul A/este etapa de remodelare sau de calus osos defmtiv, care ine cteva luni pani la ani. Remodelarea osoas se face sub influena factorilor mecanici i este realizat d* resorbia osteoclasiic i formarea osteoblastic. Osul primitiv se transform n os lameiar haversian i canalul medular se reface. Osul i rectig structura funcional. n afar de cluul cu faz intermediar cartilaginoas, caracteristic consolidrii fracturile diafizare tratate ortopedic, exist i un calus primar angiogen ce apare n cazul fixrii intern* rigide a fragmentelor fracturate (n osteosintez cu plac cu compactare a fracturilor dtafizart sau n osteosintez cu compactare a fracturilor meta-epifizare). Acest tip de formare osoas se realizeaz direct prin remodelare haversian. Vasele sanguine trec dinir-o cortscai n ali realiznd un adevrat "con de foraj". In vrful conului osteoclasteie resorb osul n timp osteoblastele care sunt situate n spatele osteoclastelor, reconstruiesc os nou. Se formeaz sisteme havarstene care rec dintr-un fragment n cellalt, unndu-le, fr un calus periferic. Formarea cluului inierfragmentar, a cluului osos primitiv ca i a remodelrti lui, nu t posibil fr prezena celulelor precurosare osoase, n momentul fracturii, esuturile locale ai foarte puine celule, nu conin nici un condroblast i doar puine osteoblaste. Vindecare; fracturilor reprezint un fenomen de activare celular. S-a calculat c, folosind numai celulele existente n momentul fracturii, pentru a realiza consolidarea osoas, ar fi necesar ntre 200 2000 de ani. Dat fiind c viaa acestor celule este scurt de 2-3 luni, se impune multiplicarea numrului lor de mai multe mii de ori, ct i nlocuirea lor n tot lungul proces al consolidri osoase, ncercri de a pune n eviden factorii capabili s induc proliferarea i diferenierea celular, I-au condus pe Uris la separarea unei proteine necolagenice, denumit BMP (bone morphogenetic protein).

Actualmente sunt cunoscui o serie de factori de cretere, citokine eliberate de celulele osoase i neosoase i care stimuleaz proliferarea, diferenierea i funcia celular.

Factorii II de cretere asemntor insulinei (insulin like growth factor ii-iGF-I!) stimuleaz proliferarea celulelor osoase i producerea matricei cartilaginoase ca i sinteza colagenului l (care este colagenul predominent al esutului osos).

"Transformtnd growth factor-beta (TGF-beta)" apare n hematomul fracturar n primele 24 de ore. El este prezent n tromboctte, celulele mezenchimale, osteoblaste i n condrocitele tinere adulte ale cluului. El stimuleaz sinteza colagenului de ctre osteoblati. El pare c regleaz formarea cariiiaginoas i osoasa n calus.

FactoruJ de cretere derivat din trombocite (patelet-derived growth facor-PDGF) stimuleaz repficarea celulelor osoase i sinteza colagenu/up I. Funcia Iu/ principal este cbemofacSc - atrage celulele inflamatoare ta nivelul focarului de fractur i induce proliferarea celulelor mezenchimaie,

Proteina morfogenetic osoas (Bone morphogenefjc protein-BMP) - cuprinde astzi 8 tipuri. Ea induce modificri fenotipice ale celulelor mezenchimale locale n osteoblaste.

Toate aceste citokine declaneaz cascada de evenimente locale care duce la consolidarea fracturii. Ele determin inflamaia local, chemotaxia celulelor mezenchimaie, proliferarea i diferenierea celular, creterea celulelor cartilaginoase, invazia vascular, formarea de os i de mduv osoas ca i remodelarea osului format. Ee modeleaz, de asemenea, activitatea

34

tori de cretere i stimuleaz propria lor sintez (feed back pozitiv), feerie de factori pot influena vindecarea unei fracturi,

> factorii generali, vrsta are o mic influen. Dac copilul are o vitez mai mare a rii ca i capacitatea de a corecta unele imperfeciuni de reducere (unghiularea), ta i adult consolidarea nu este ncetinit dect dup 80 de ani. O serie de boli generale l'neurologice, hipotiroidssmul, arterite, lues, diabet) au fost incriminate n ntrzierea m. Un regim alimentar srac n proteine i sruri de calciu ar putea, de asemenea, f negativ vindecarea unei fracturi.

;>Mult mai importani n favorizarea consolidrii sun factorii locali, O reducere corect, o corespunztoare, realizarea unei compresiuni n focar, suni factori benefici n i spre consolidare a unei fracturi,

3J. Complicaiile fracturilor diafixare n evoluia fracturii pot apare o serie de complicaii imediate sau tardive, locale sau generale.

3.7.1, Complicaiile imediate generate suni consecina traumatismului i depind de polena acestuia i de terenul accidentatului.

3.7.1.1. Embolia grasoas pulmonar conduce la hipoxie prin insuficien respiratorie, fpou mecanisme au fost sugerate pentru a explica embolia grasoas. Primul susine ymbolizarea direct a globulelor de grsime plecate de la nivelul focarului de fractur. M f doilea mecanism susine apariia unor tulburri metabolice induse de traumatism care determin >:disocierea irigliceridelor circulante n glicerol i grsime, genernd multiple particule de grsime ii circulant care determin emboiizarea.

Clinic apar semne de hipoxie cu iahipnee, anxietate, somnolen sau chiar pierderea cunotinei. Uneori apar peteii. Investigaiile relev PO2 joas, scderea numrului de trombociie, multiple mici opaciti pulmonare pe Rx,, creterea lipazei serice, eventual globule de grsime n urin. Nu exist posibiliti efective de profilaxie.

3.7.1.2. BrgnhQp.neum.Qnl3 se poate instala rapid dup o fractur survenit la pacienii In etate, pentru care ea poate fi fatal.

3.7.1.3. Coagularea intravascular diseminat poate urma unui traumatism i se datorete tulburrilor n mecanismul coagulrii,

3.7.1 A. Excerbarea unor afeciuni preexistente ca: diabet, afeciuni pulmonare, retenia urinar i infecia urinar la cei cu adenom de prostat, insuficiena coronarian etc,

3.7.2. Complicaiile locale imediate pot fi: 3,7.2.1. Articulare. Articulaia vecin unui focar de fractur

poate reaciona printr-o hrdartroz datorit edemului ce cuprinde ntreg segmentul de membru (o hidartroz a genunchiului ntr-o fractur diafizar femural, de exemplu). Alteori un fragment ascuit poate nepa capsula articular, provocnd o hemartroz (fundul de sac subcvadricipital poate fi nepat de fragmentul proxima! al unei fracturi supracondiliene femurale), n alte cazuri, traectu! de fractur se poate prelungi pn n articulaie (fractura articular) sau se poate nsoi de Suxasa extremitii articulare fracturate (fractur luxaie) (fig.25).

Fig. 25 Fractur bimaleolar cu tuxaie postero-intem a astragatuttti

35

3.7-2.2. Neryoasg - fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde Intre ele un trunchi nervos din vecintate (de exemplu: leziunile nervului radia! In fracturile diafizei humerale). n funcie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte anatomo-funcionale (Seddon).

Traumatismul poate pstra integritatea anatomic a trunchiului nervos dar poate determina o pierdere temporar a funciei de transmitere a influxului nervos {neuropraxie - etimologic "non aciune"). Cnd traumatismul realizeaz ntreruperea axonlor i a tecii lor de mielin cu pstrarea stromer neurale (teaca Schwann, endo, peri i epi nervul rmn intacte), leziunea poart numele de axonofmezis. La periferie {distal de leziune) se produce o degenerescent total, dar apare o regenerare spontan de bun calitate. Tuburile endoneurale intacte ghideaz creterea axonlor de ia centru (celula nervoas) spre propria ior conexiune periferic. Cnd traumatismul produce seciunea complet a nervului (neurotmesis), att a fibrelor, ct i a tecilor lor, cu completa separare a capetelor nervului, refacerea spontan a continuitii nervoase nu mai este posibil. Se impune repararea prin tehnici de microchrurgie.

3-7.2.3. Complicaiile^ vasculare pot fi produse prin traumatlzarea arterei sau/i venei principale de ctre un fragment osos. Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongaia axului vascular.

Leziunile produse prin neparea arterei (mai rar) de ctre un fragment osos sunt mal circumscrise ca ntindere. Ele se produc din exteriorul axului vascular ctre interior i au trei stadii:

- stadiul I - penetrarea incomplet a adventlie, eventual mediei, cu fragilzarea peretelui vascular;

- stadiul II - seciunea incomplet cu hemoragie important exteriorizat sau nchistat; - stadiul III - seciunea complet cu hemoragie exteriorizat sau nchistat i sindrom de

ischemie periferic acut. Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongaie, determin leziuni

ale peretelui vascular pe o ntindere important. Refacerea prin sutur sau anastornoz simpl este imposibil, mpunndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitii. i aceste leziuni au trei stadii de gravitate:

- stadiul l - ruptura intimei care poate varia de la o simpl deirare localizata, ce se poate cicatriza spontan, la o grav delabrare cu tromboz local i risc de embolizare periferic;

- stadiul II - asociaz la leziunea intimei ruptura mediei cu retracta elementelor interne i medii ale peretelui arterial. Aceast ruptur subadventitial evoluiaz spre tromboz.

- stadiul ill ~ n traumatismele foarte violente se realizeax lezarea celor 3 tunici cu tromboz sau hemoragie, Diagnosticul sindromului de ischemie acut periferic trebuie pus ct mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular n timp util (sub 8 ore) i salvarea membrului. Diagnosticul se bazeaz pe:

- absena pulsului la periferie; - atingerea nervoas (cel mai susceptibil la ischemie este esutul nervos) caracterizat

prin durere n sectorul ischemic, anestezie, paralizii; - tensiune dureroas a maselor musculare secundar ischemiei musculare; - semnele cutanate - tegumente reci, palide, flictene, zone de necroz - sunt tardive i

denot existena unui sindrom de ischemie profund muscular ireversibil. Un aspect particular al leziunilor ischemice l reprezint sindromul de compartiment.

36

3.7,2,4.0 ai complicaie imediat este interpoziia de pri moi, de obicei muchi, ntre fragmentele fracturii. Aceasta mpiedic reducerea ortopedic a fracturilor i impune reducerea chirurgical.

3.7.2.5, Cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Ea este localizat cel mai frecvent ia nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise), Mecanismui de producere cel mai frecvent este cel direct - n care corpul contondent distruge toate esuturile din afar-nuntru, de Sa tegument la os. Mai rar mecanismul de producere e indirect, leziunea tegumentar fiind determinat de neparea tegumentului de ctre un fragment al fracturii.

Clasificarea modern a fracturilor deschise (Gustlo i Anderson) se face n funcie de severitatea energiei absorbite de plag i fractur i de mrimea deschiderii cutanate. Se descriu fracturi deschise de gradul l, II, III; gradul 111 frind divizat ta rndul su n subgrupe A, B i C.

Gradul reprezint o fractur deschis produs de o for de mic energie, care determin ofratur oblic sau transversal cu o plag cutanat sub 2 crn, relativ puin poluat.

Gradul H desemneaz o fractur deschis produs de o fora de energie moderat, determinnd o fractur cominutiv, cu o plag cutanat de peste 2 cm, cu contuzia tegumentelor t a musculaturii vecine, cu o poluare mai accentuat.

Gradul iii A reprezint o fractur produs de o for de mare energie care determin o fractur cu cominuie important, cu pierdere cutanat (ditacerri tegumenare, larnbouri devitalizate) i deviaiizare musculara, poluare intens.

n gradul I B fora exterioar este de mare energie, produce o fractur cominuiv (ca i n gradul III A) cu leziuni importante contuze ale prilor moi, cu smulgerea periostuui s cu expunerea osului (fig.26).

Fig.26 Fractur deschis gamb tip III B

Gradul Ui C reprezint o fractur de gradul III Ia care se asociaz leziuni ale axului vascular principal ce impun repararea chirurgical, pentru pstrarea membrului.

Fractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu, rnai ales cnd piaga este contuz, profund cu corpi strini.

Aceast contaminare poate duce la apariia unei infecii, infecia compromite procesul de consolidare prin multiple mecanisme. Toxinele microbiene lizeax fibrina care leag n primele momente ntre ele extremitile fracturare. De asemenea, este mpiedicat polimerizarea mucopolizaharidelor i a fibrelor colagene, Infecia menine un pH acid care mpiedic mineralizarea cluului.

37

3.7.3. Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de litiaza renal (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungit) i de osteoporoz (determinat, de asemenea, de imobilizare).

3.7.4, Complicaiile tardive locale pot fi numeroase. 3.7.4.1. Cluul vicios (fig.27) se datorete de cele mai multe

ori unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofie sau poate antrena existena unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtri sau a unei rotaii (decalaj). Dac a survenit o infecie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate, cluul poate fi osteitc (cu zone de liz i condensare i cu fistule cutanate).

3.7.4.2. ntrzierea n consolidare reprezint o neconsolidare a fracturii n intervalul mediu de timp n care ar fi trebuit s se vindece. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal dure roas i cldur local. Continund imobilizarea n ntrzierea n consolidare exist sperana unei vindecri.

BHHi^^H Fig.27

_ , . _ , , .,, , . . . v , . , , . , . ia Calus vicios cu unghiulare 3.7.4.3. Pseudartroza (etimologic: fals articulatje) reprezint dup o fractur de gamb

neconsolidarea fracturii. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal nedureroas.

Sunt descrise mai multe forme anatomo-clinice. fn funcie de mobilitate i distana dintre fragmente, pseudartrozele pot fi: strnse (fig,28) (cu mobilitate redus i distan mic ntre fragmente), laxe (fig.29) (cu mobilitate important i chiar cu formarea unui esut fibrosinovial ntre fragmente) sau pierderea de substan osoas (cnd fragmentele sunt separate de un interval mare, n care substana osoas este absent).

Fig. 28 Pseudartroza strns uln i tibie

Fig. 2$ Pseudartroza tax a tibiei

\Y\ursc^e de situaia fragmentelor, pseudartrozele po fi axate sau dezaxate, de asemenea, ete se pot clasifica n pseudartroze nchise sau pseudartroze supurate,

n funcie de vascularszasa fragmentelor, pseudartrozele pot fi hpervascuSare-hipertrotice

38

{n jurul fiecrui fragment este o depunere important de calus, fr s se realizeze un calus unltiv; fragmentele sunt hipertrofiate - aspect de "lab de elefant") (fg.30) sau dimpotriv, hipovasculare, atrofice (cu fragmente subiri, efiliate, fr depunere de calus) (fig.31).

Ftg. 30 Ps&udartroza hipervascular "n lab de

elefant" a humerusului

Ftg. 31 Pseudartfoza atroftc, hipovascular a tibiei

3.7.4.4, Redoarea articulaiilor vecine focarului de fractur (mai frecvent a articulaiilor subiacente) se poate instala datorita unei imobilizri prelungite.

3.7.4.5. Necroza aseptic este urmarea lezrii n momentul fracturii a unw pedicol vascular care asigur irigaia unui fragment osos. n timp, osul necrozat se prbuete i determin apariia unei incongruene cu durere i redoare articular. Simptomele necrozei aseptice apar n timp, la distan de fractur (12-24 luni) dup un interval liber, n care rezultatul tratamentului prea optim. Necroza osoas se dezvolt mai ales la oasele care au o irigaie asigurat de un pedicol distinct i nu de periost i esuturile nconjurtoare. Trei oase sunt n mod particular susceptibile de a dezvolta o necroz osoas:

- capul femural dup o fractur de col (fig.32); - scafoidul - poul proximal; - corpul astragalului dup o fractur de col astragalian care

lezeaz i arteriolele ce vin din sinus tars.

3.7.4,6. Artroza articulaiilor vecine focarului de fractur se poate datora cluului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin unde se tulbur repartiia presiunilor pe suprafaa articular sau unei fracturi articulare.

3.7,4,7. Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatic reflex a autorilor englezi) poate apare ca o complicaie tardiv a unei fracturi. Clinic se manifest prin durere ce depete limitele focarului de fractur, tulburri circulatorii (sudoraie, cianoz a membruiui, edem),

39

Fig. 32 Necroza aseptic cap femural secundara unei fracturi de col operate, consolidate

tulburri trofice (tegumente subiri, strofice, tulburri trofice ale fanerelor). Radiografie apare o "osteo-poroz ptat" (focare multiple de osteoporoz diseminate pe scheletul zonei interesate) (fig.33). Sindromul algoneurodistrofic este legai mai ales de reaciile neurovegetative ale pacientului i mai puin de intensitatea traumatismului. El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburri trofice, impoten funcional marcat.

Fig. 33

Sindrom algo-neuro-distrofic, osteoporoza^ ptat a extremitii distafe de radius i pumn (A) fa de pumnul normal (B)

3.8. Tratamentul fracturilor

3.8.1. Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia unor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive ale fragmentelor. Imobilizarea membrului toracic la torace cu o earf i a membrului pelvin fracturat la cel normal cu un bandaj, realizeaz diminuarea durerii i a mobilitii focarului de fractur. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat materia! avut la dispoziie. Pacientul trebuie s fie transportat de urgen la un centru de traumatologie.

n cadrul fracturilor ce nsoesc politraumaismele, o serie de msuri trebuie s asigure supravieuirea victimei pn la sosirea ei n centrul specializat:

A (airways) - dezobstrucia cilor respiratorii; B (breahing) - asigurarea ventilaiei, a schimburilor gazoase i a transportului sngelui

la i de la esuturi; C (circulation) - meninerea circulaiei, meninerea funciei cardiopulmonare, controlul

hemoragiilor, tratamentul ocului; D (disability) - odat asigurate i monitorizate funciile vitale, se va asigura imobilizarea

provizorie a fracturilor.

Transportul urgent, dar n bune condiuni, a acestor accidentai la centrul specializat de traumatologie, este un factor foarte important pentru supravieuirea lor. El este dependent de organizarea serviciilor de urgen.

3.8.2, n centrul specializat se efectueaz tratamentul propriu-zis al fracturatului, al potifracturatului sau al politraumatizatulu.

Pentru un fracturat sau un polifracturat, trebuie tiut c o fractur a unui os lung se poate nsoi de o important pierdere de snge. Astfel, o fractur de femur se poate nsoi de o pierdere de 1-1,51 de snge. In cazul polfracturilor se poate instala un oc hpovolemic. Un oc neurogenic datorit durerii se poate supraaduga. Astfel de cazuri necesit urgent transfuzii de snge sau cu nlocuitori de plasm (plasma volume expanders). De asemenea, adminis-trarea de analgezice (atunci cnd nu sunt contraindicate) trebuie avut n vedere.

Concomitent trebuie efectuat un examen clinic i radiografie atent pentru a stabili diagnosticul exact i al eventualelor complicaii.

In cazul politraumatismelor, primele ngrijiri sunt asigurate de o echip multdiscipSinar (reanimator, chirurg, neurochirurg, ortoped etc.). Aceast echip va trebui s recunoasc

40

leziunile ce pun n pericol viaa ca i cele ce vor prejudicia funcionalitatea membrelor. Dup monitorizarea funciilor vitale se va face tratamentul leziunilor locale. Scopul tratamentului propriu-zis al fracturii este de a realiza:

- reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor n poziiile lor anatomice; - imobilizarea - care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie de reducere pn la

consolidare; - restaurarea funciei, Reducerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau

chirurgicale n funcie de particularitile fracturii i aie pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat - ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare funcionai pentru asigurarea restabilirii funciei membrului traumatizat.

3.8.2.1. Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea i imobilizarea fracturilor prin mijloace nesngernde.

Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a fragmentelor de fractur, n fracturile fr deplasare, n cele cu deplasare minim, atunci cnd restabilirea funciei este posibil fr o reducere anatomic sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici deplasri (cu excepia decalajului) pot fi acceptate.

Reducerea trebuie fcut sub anestezie (local, regional sau general) pentru a suprima durerea i a obine o relaxare muscular. Ea poate fi:

. prin manipularea fragmentelor - realizat de obicei sub traciune extemporanee si eventual urmrit pe ecranul de televiziune.

Traciunea extemporanee (creia i se opune o confraextensie realizat de un ajutor), trebuie s fie progresiv, de durat (cteva minute), urmrindu-se reducerea dup refacerea relaiei normale dintre reperele anatomice (de exemplu pentru fractura extremitii disiale a radiusului se urmrete relaia reciproca dintre apofiza stiloid radsal i cea cubrial);

cu ajutorul extensiei trans- scheleice. Extensia poate fi extemporanee (pe masa ortopedic, de exemplu) urmat de imobilizare (frg.34), sau poate fi continu asigurnd progresiv reducerea i n acelai timp imobilizarea pn la stabilizarea focarului i nceputul formrii unui calus unstiv(fig.35).

Fig. 34 Extensie extempor&nee pe masa ortopedic urmat de imobilizare (aparat ghipsat) pentru o fractttt de gamb

Fig. 35 Extensie continu transschetatic ntr-o fractur de femur, nainte de reducere (A) i dup (B)

41

Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaz prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau ateia gihpsa. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie s imobilizeze o articulaie supraacent i una subiacent focarului de fractur. Materialele moderne - rinile i fibrele de sticl - nu au nlocuit n totalitate ghipsul (fig.36).

Imobilizarea se poate realiza prin diferite bandaje mai ales pentru membru! toracic (de exemplu, toraco-brahial), (fig.37).

Pentru a preveni instalarea redorilor articulare, imobilizarea fracturilor se poate realiza cu ajutorul aparatelor ortopedice (Sarmiento) bine adaptate pe zona fracturat, cuprinznd si regiunile supra si subiacente fracturii, dar permind mobilizarea articulaiilor (cu excepia rotaiei i unghiularii la nivelul focarului de fractur) (fig.38).

Fig. 37 Diferite tipuri de imobilizare a membrului toracic: asie

earfe; b. atrnar; d. pansament toraco-brahia! (dup D. Dandy, Essential Orthopaedics and Trauma)

Fig. 38 Aparat ghipsat femuro-gambier ev

articulaie ta nivelul genunchiului (dup O. Dandy)

Imobilizarea poate fi asigurat, mai ales pentru membrul pelvin i prin traciune continu transscheletic, care realizeaz concomitent i reducerea progresiv a deplasrilor focarului de fractur.Dezavantajul acestei metode const n imobilizarea prelungit la pat a pacienilor (4-6 sptmni), n necesitatea urmririi axului membrului, zilnic clinic i sptmnal radiologie ct i n posibilitatea unei consolidri vicioase. Astzi metoda este utilizat mai ales ca o imobilizare temporar (de ateptare) pn la intervenia chirurgical.

42

Fig.36 Aparat

ghipsat brahio - palmar

3.8.2.2. Tratamentul chirurgical este indicat n czui eecului tratamentului ortopedic ca i l n acele cazuri n care tim de !a nceput c tratamentul ortopedic este incapabil s obin reducerea sau s o menin (fracturi ale ambelor oase ale antebraului, de exemplu).

Reducerea sngernd {cu focar deschis) are dezavantajul c transform o fractur nchis rrfr-o fractur deschis, deschiznd uneori poarta infeciei (n pofida msurilor de asepsie), n plus, prin evidenierea fragmentelor fracturare, deperiostarea lor, ea accentueaz devascula-rizarea acestor fragmente, factor ce poate ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea. Ea are ns avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.

n fracturile diafizare i meafizare, reducerea se poate efectua i ortopedic {cu focar Tnchts) cu ajutorul traciunii pe masa ortopedic si sub urmrirea ecranului de televiziune, urmnd s fie ncredinat metodelor chirurgicale numai imobilizarea fragmentelor.

Imobilizarea chirurgical a fragmentelor fracturi-osteosintez - se face cu ajutorul uruburilor, plcilor, srmei, tijei etc., materiale de osteosintez. Ele sunt confecionate din oeluri ausenice, titanrum sau aliaje de titaniu, materiale bine tolerate de organism si care nu sufer procese de coroziune n mediul intern.

Osteosinteza realizat cu ajutorul acestor materiale poate fi rigid, ferm, suprimnd orice micare n focar {de exemplu, osteosintez cu plac cu compactare) sau poate fi elastic permind m