FARMACOLOGIE GENERALĂ

Din totdeauna, grija faţă de aproapele în suferinţă, a generat metode şi mijloace de

alinare. Menţionăm în acest sens primele leacuri constituite din plante, rădăcini sau flori,

asociate sau nu cu o gestică tămăduitoare.

Progresele înregistrate de ştiinţă de-a lungul secolelor, au creat produse pe cale chimică -

iniţial având la bază principii active din plante - ulterior calea de sinteză a amplificat infinit

posibilităţile de luptă cu boala. De aici şi ştiinţa care studiază totalitatea medicamentelor -

Farmacologia - a luat amploare prin studiile şi cunoaşterea tuturor efectelor benefice sau toxice

pe care acestea le pot avea asupra organismului uman, a modificărilor cauzate asupra omului şi

agenţilor patogeni, precum şi a etapelor parcurse de medicament din momentul introducerii lui

în organism până la producerea efectelor şi eliminarea lui.

Farmacologia este ştiinţa care se ocupă cu studiul medicamentelor sub diferite aspecte

(gr. pharmakon = remediu şi logos = ştiinţă).

Farmacologia are mai multe ramuri, dintre care mai importante pentru practica medicală

sunt:

Farmacocinetica care studiază transformările suferite de medicamente in organism, de la

administrare şi până la eliminarea lor.

Farmacodinamica care studiază acţiunile şi mecanismele de acţiune ale medicamentelor

asupra organismului normal şi patologic şi stabileşte locul de acţiune al medicamentelor.

Farmacotoxicologia care studiază efectele adverse (nedorite) ale medicamentelor, ca şi

intoxicaţiile acute sau cronice produse de medicamente, prevenirea şi tratamentul lor.

Farmacologia poate fi împărţită în farmacologie experimentală, care urmăreşte stabilirea

efectelor unui medicament, a mecanismelor de acţiune, a toxicităţii şi caracteristicilor

farmacocinetice la diferite animale de laborator, şi farmacologie clinică, ce stabileşte utilitatea

terapeutică a medicamentului la om. O altă clasificare deosebeşte farmacologia generală şi

farmacologia specială.

Farmacologia generală cuprinde principiile comune care condiţionează acţiunea

medicamentelor, generalităţi privind mecanismele de acţiune ca şi principalele etape

farmacocinetice.

Farmacologia specială studiază diferite tipuri de medicamente clasificate în funcţie de

organele şi sistemele asupra cărora acţionează sau în funcţie de acţiunea lor terapeutică.

Farmacologia este o ştiinţă modernă care face legătura între fiziologie, biochimie,

fiziopatologie şi terapeutică, având un caracter practic, aplicativ foarte important.

FARMACOCINETICĂ GENERALĂ

Farmacocinetica urmăreşte modificările suferite de medicament în organism, sub aspectul

proceselor de absorbţie, transport, distribuţie, metabolizare şi eliminare.

ABSORBŢIA

Prin absorbţie se înţelege pătrunderea medicamentului de la locul de administrare în

circulaţia sangvină.

Absorbţia este dirijată de legile generale ale transportului prin membranele biologice

(liposolubilitate, grad de disociere, mărimea moleculei etc.).

Factorii care influenţează absorbţia sunt dependenţi de substanţă sau de organism.

Factorii care depind de substanţă sunt forma farmaceutică, proprietăţile fizico-chimice şi

concentraţia.

Noţiunea de biodisponibilitate defineşte fracţiunea de principiu active care ajunge în

circulaţia generală, ca şi viteza cu care ajunge. Biodisponibilitatea unui medicament este

variabilă în funcţie de forma medicamentoasă (mai mare pentru pulberi şi soluţii decât pentru

comprimate, drajeuri, granule etc.), ca şi de ingredientele utilizate pentru prepararea formei

medicamentoase. O biodisponibilitate scăzută poate reduce eficacitatea terapeutică a unui

medicament, pe când o biodisponibilitate crescută poate duce la apariţia unor efecte toxice.

Formele “retard" sau "depozit" sunt intenţionat fabricate pentru a întârzia absorbţia, în

scopul obţinerii unui efect prelungit.

Factorii care influenţează absorbţia dependenţi de organism sunt calea de administrare ca

şi unele particularităţi fiziologice sau patologice.

Medicamentele pot fi administrate pe căi naturale (digestivă, respiratorie, prin piele şi

mucoase), sau pe căi artificiale (prin injectare).

În cazul administrării intravenoase absorbţia lipseşte, medicamentul fiind introdus direct în

circulaţie.

Procesul de absorbţie este obligatoriu în cazul în care urmărim obţinerea unui efect

sistemic, el este însă nedorit când se urmăreşte un efect local.

Calea de administrare condiţionează timpul până la apariţia efectului, intensitatea şi

durata acestuia, mărimea dozei active, toxicitatea şi efectele adverse ale medicamentului. În

unele cazuri se pot obţine efecte cu totul diferite în funcţie de calea de administrare (ex. Sulfatul

de magneziu, injectat i. v. are efecte deprimante asupra SNC, iar administrat oral are efect

laxativ).

Diferenţele de absorbţie în funcţie de calea de administrare sunt datorate variaţiilor

permeabilităţii membranelor celulare, vascularizaţiei şi suprafeţei de absorbţie etc.

Absorbţia digestivă are loc la nivelul mucoaselor bucală, gastrică, intestinală şi rectală.

Sublingual absorbţia se realizează rapid şi se evită inactivarea la nivelul stomacului,

intestinului ca şi inactivarea hepatică (medicamentul ocolind la primul pasaj bariera hepatică).

Ca dezavantaj, pe această cale nu se pot administra decât cantităţi mici de medicament,

sub formă de comprimate sau soluţii.

După administrarea orală unele medicamente se absorb bine la nivelul stomacului, altele

sunt inactivate de pH-ul acid sau pot avea acţiune iritantă locală, manifestată prin greţuri,

vărsături, spasm piloric.

Trecerea din stomac în duoden se face într-un timp variabil, între 15 minute şi 4 ore.

Pentru a grăbi acest proces medicamental trebuie administrat înainte de masă. Pentru a evita

atât inactivarea medicamentului în stomac cât şi iritaţia gastrică se folosesc forme

medicamentoase enterosolubile.

Absorbţia în intestinul subţire se face rapid pentru majoritatea medicamentelor. Absorbţia

poate fi modificată prin diverşi factori ca: prezenţa alimentelor, a unor preparate de fier, calciu,

aluminiu sau magneziu (ex. absorbţia Tetraciclinei este mult redusă în prezenţa alimentelor

lactate şi a antiacidelor), absenţa bilei din intestin, activitatea florei bacteriene intestinale. In

unele cazuri iritaţia mucoasei intestinale sau Ieziuni ale acesteia pot determina absorbţia unor

substanţe care în mod normal nu se absorb, cu consecinţe toxice.

Prin mucoasa rectală absorbţia este mai lentă şi uneori inegală, dar prezintă avantajul că

evită inactivarea hepatică (se ocoleşte bariera hepatică la primul pasaj) şi permite administrarea

medicamentelor la bolnavi care nu cooperează; (medicamentul se absoarbe prin venele

hemoroidale inferioare care se varsă în vena cavă inferioară - şi nu sunt tributare venei porte -

evitând astfel inactivarea hepatică de prim pasaj).

Absorbţia pe cale respiratorie are loc mai ales la nivelul alveolelor pulmonare şi este

rapidă datorită suprafeţei mari şi circulaţiei bogate. Pe această cale se administrează gaze şi

lichide volatile (în anestezia generală).

Absorbţia are loc şi la nivelul mucoaselor nazală şi traheo-bronşică, însă este mai redusă

cantitativ. Ea prezintă importanţă deoarece uneori poate produce efecte toxice: ex.

administrarea de picături pentru nas cu nafazolină (Rinofug) la sugari poate produce deprimare

centrală; absorbţia la nivelul mucoasei bronşice determină efecte nedorite cardiace în cazul

bolnavilor de astm care folosesc bronhodilatatoare simpatomimetice sub formă de aerosoli.

Absorbţia la nivelul mucoaselor. Anumite forme farmaceutice (soluţii, suspensii, pulberi,

unguente) pot fi aplicate pe mucoasele conjuctivală, orală, nazală, faringiană, rectală, uretrală,

vezicală, vaginală, pentru efecte locale. Rareori se urmăresc efecte sistemice, de ex. Aplicarea

de preparate cu hormon antidiuretic pe mucoasa nazală.

Preparatele prea concentrate pot produce efecte toxice generale, absorbindu-se în

proporţie mare, mai ales când mucoasa este inflamată.

Absorbţia cutanată este redusă în cazul unor tegumente normale, dar poate creşte mult în

prezenţa unor leziuni. Folosirea unui vehicul uleios, fricţionarea locală, ca şi pansamentele

adezive favorizează pătrunderea medicamentului prin piele. De regulă, aplicarea pe piele

urmăreşte obţinerea unor efecte locale, dar în condiţiile unei absorbţii crescute pot apărea

reacţii adverse cu caracter toxic. În unele cazuri se urmăreşte absorbţia substanţelor active prin

piele în scopul obţinerii unei acţiuni generale, cum este cazul Nitroglicerinei administrate sub

formă de unguent sau emplastre.

Absorbţia după administrarea parenterală (injectabilă, din care cele mai folosite căi sunt

s.c. şi i.m.) este avantajoasă în cazuri de urgenţă şi pentru medicamente care se absorb

insuficient din tubul digestiv, ca şi pentru bolnavi care nu cooperează.

Tehnica administrării este însă mai dificilă, necesită personal calificat, instrumentar şi

asepsie perfectă şi este neplăcută pentru bolnav.

Pe cale s.c. absorbţia este lentă şi injectarea este dureroasă deoarece ţesutul subcutanat

are o vascularizaţie redusă dar o inervaţie bogată. Nu se pot injecta pe această cale soluţii

iritante sau suspensii. Soluţiile cu o concentraţie osmotică diferită de cea a ţesuturilor nu se pot

injecta în volum mai mare de 5 ml.

Subcutanat se pot administra însă unele preparate farmaceutice solide - comprimate

pentru implante - denumite şi grefe sau pelete, care sunt sterile şi se introduc sub piele prin

incizie făcută de medic. Sunt preparate ce asigură o absorbţie lentă, prelungită.

Pe cale i.m. se pot injecta soluţii apoase sau uleioase şi suspensii cu acţiune prelungită

pentru că muşchiul striat are o vascularizaţie bogată şi puţine terminaţii nervoase senzitive.

Calea i.v. are efectul cel mai rapid şi este calea exclusivă pentru unele soluţii injectabile,

cum ar fi preparatele cu calciu.

Administrarea intravenoasă trebuie să se facă lent, în cel puţin 1 minut, timp necesar unui

circuit complet al sângelui, deoarece realizarea bruscă a unei concentraţii mari de medicament

la nivelul inimii şi zonelor reflexogene poate declanşa reacţii adverse grave, chiar letale.

De asemenea există riscul creşterii presiunii arteriale datorită cantităţilor mari de soluţie,

sau al declanşării unor reacţii anafilactice.

Alte accidente posibile sunt emboliile (nu se injectează i.v. suspensiile sau emulsiile),

reacţiile hemolitice, ca şi frisonul sau febra datorate prezenţei în soluţie a unor substanţe

pirogene.

Administrarea sub formă de perfuzie continuă, picătură cu picătură; poate asigura un nivel

sangvin constant şi controlabil şi permite administrarea unor cantităţi mari de soluţii.

Unele medicamente au o acţiune iritantă care se traduce prin durere şi inflamaţie locală

sau infiltraţie a ţesutului perivenos în cazul în care administrarea nu se face corect.

Alte căi de administrare a medicamentelor sunt: intraarterial, intrarahidian şi în seroase.

Sunt folosite numai în situaţii speciale, fiind însoţite de multe riscuri.

TRANSPORTUL

Transportul medicamentelor în sânge se face sub două forme: forma liberă (dizolvată în

plasmă) sau forma legată (de albuminele plasmatice).

Numai forma liberă este activă farmacologic şi capabilă să treacă în diferite

compartimente lichidiene, să fie metabolizată şi excretată. Pe măsură ce forma liberă se

consumă, se eliberează o cantitate corespunzătoare de medicament de pe proteinele

plasmatice, între cele două forme stabilindu-se un echilibru dinamic.

Moleculele de albumină au o capacitate de transport limitată, de aceea în procesul de

legare poate apărea o competiţie între medicamente, sau între medicamente şi diferiţi compuşi

endogeni. De ex., sulfamidele administrate la nou-născuţi pot deplasa bilirubina de pe

transportorii proteici, determinând creşterea concentraţiei formei libere, care difuzează în SNC

producând accidente grave. Între Fenilbutazonă şi Trombostop intervine o competiţie faţă de

albuminele plasmatice: Fenilbutazona deplasează moleculele de Trombostop, căruia îi creşte

forma liberă activă, urmată de creşterea efectului anticoagulant cu risc mare de hemoragii.

Reducerea dozelor de Trombostop si urmărirea corectă a bolnavului evită aceste accidente.

DISTRIBUŢIA

Medicamentul, ajuns de la locul de administrare în sânge, în urma absorbţiei, difuzează şi

în celelalte compartimente lichidiene: interstitial şi intracelular.

Distribuţia se conformează în general aceloraşi principii ca şi absorbţia, fiind guvernată de

aceleaşi legi ale traversării prin membranele biologice.

Medicamentele se pot distribui uniform în cele trei compartimente lichidiene (de ex.

alcoolul, narcoticele), sau neuniform, datorită fie unei traversări insuficiente, fie unei fixări

selective în anumite organe (ex. iodul în tiroidă, Tetraciclina în oase şi dinţi).

Unele aspecte importante privind distribuţia medicamentelor sunt legate de anumite

particularităţi morfo-funcţionale ale membranelor separatoare.

Ficatul, rinichii şi creierul reprezintă situaţii de excepţie. Capilarele ficatului şi capilarele

glomerulare sunt foarte permeabile. Invers, în cazul SNC trecerea din sânge în ţesut se face cu

greutate, datorită barierei hematoencefalice formată din celulele endoteliale ale capilarelor şi din

celule gliale, care se interpun ca nişte manşoane protectoare. Permeabilitatea barierei

hematoencefalice creşte în meningite când, datorită inflamaţiei, pot pătrunde în LCR unele

antibiotice administrate sistemic.

Placenta la termen, subţiată şi cu pori largi, are o permeabilitate crescută, ceea ce

uşurează trecerea medicamentelor de la mamă la făt şi ridică probleme importante legate de

administrarea unor medicamente potenţial toxice la gravide.

Perfuzia ţesuturilor cu sânge şi masă tisulară sunt alţi factori importanţi pentru distribuţie.

Ficatul, rinichii, inima şi creierul, organe cu circulaţie foarte bogată, primesc majoritatea

cantităţii de medicament în primele minute de la injectarea i.v. În muşchi, piele, diferite viscere,

ţesutul adipos, concentrarea medicamentului necesită un timp variind de la câteva minute la

câteva ore.

În ţesuturi, o parte din medicament este fixată la nivelul receptorilor specifici care

condiţionează efectul (farmacoreceptorul este un complex biochimic sau un substrat având

capacitatea de a fixa specific o substanţă farmacodinamică), altă parte se fixează reversibil de

proteinele tisulare, de unde se eliberează treptat.

Acumularea unor medicamente în anumite ţesuturi poate fi determinata pentru efectul

specific (ex. Morfina se acumulează în anumite formaţiuni din creier), alteori ea reprezintă o

simplă depozitare.

Depozitarea poate fi o modalitate de scurtare a efectului, sustrăgând medicamentul de la

locul de acţiune, sau realizează o prelungire a efectului, prin persistenţa îndelungată a

medicamentului în organism.

Din aceste depozite medicamentul reintră lent în circulaţie. Uneori, depozitarea poate

avea consecinţe toxice locale. Exemple de subtanţe care se depozitează în ţesuturi sunt:

barbituricele administrate i.v. care se depozitează în ţesutul adipos ceea ce explică efectul de

foarte scurtă durată, tetraciclina care se depozitează în oase şi dinţi sub formă de chelaţi calcici.

METABOLIZAREA

Unele medicamente nu suferă nici un fel de transformări în organism şi se elimină ca

atare (ex. eterul, halotanul, sulfatul de Mg, Penicilina G).

Majoritatea medicamentelor însă suferă în organism o serie de biotransformări care duc la

formarea de metaboliţi, de cele mai multe ori inactivi şi uşor excretabili.

Metabolizarea medicamentelor are loc predominant la nivelul ficatului sub influenţa

enzimelor microzomiale, dar şi în alte ţesuturi: rinichi, mucoasă intestinală, sânge.

Există situaţii când metabolizarea are ca urmare formarea de metaboliţi activi sau toxici.

De ex., Hemisuccinatul de hidrocortizon nu este activ decât după metabolizarea la nivelul

ficatului, izoniazida formează prin metabolizare acetilhidrazină care este hepatotoxică.

Metabolizarea unui medicament se face diferit în funcţie de specia animală, la diferiţi

indivizi din aceeaşi specie, şi chiar la acelaşi organism în funcţie de diferite stări fiziologice sau

patologice.

Rata de metabolizare a unui medicament, sau chiar a substanţelor endogene (ex.

bilirubina) poate fi mărită prin administrarea de substanţe inductoare enzimatice, care

stimulează sinteza de enzime microzomiale hepatice.

Datorită creşterii ratei de metabolizare, acţiunea unor medicamente poate fi scăzută. În

alte situaţii rata de metabolizare hepatică poate fi redusă (inhibiţie enzimatică) şi se produce o

supradozare relativă cu consecinţe toxice.

Există anomalii enzimatice condiţionate genetic care produc modificări în rata de

metabolizare a unui medicament, de exemplu, izoniazida se metabolizează hepatic sub

acţiunea unei acetiltransferaze care prezintă variaţii individuale mari condiţionate genetic.

La nou-născut există o insuficienţă hepatică tranzitorie care impune evitarea administrării

unor medicamente (ex. Cloramfenicol) care, datorită metabolizării insuficiente, pot produce

acumularea unor metaboliţi toxici.

Insuficienţa hepatică, vârsta înaintată reprezintă de asemeni contraindicaţii pentru

medicamentele care se epurează predominant prin metabolizare hepatică.

ELIMINAREA

Eliminarea este procesul principal prin care încetează acţiunea medicamentelor. Un

medicament se poate elimina pe mai multe căi, dar există o cale electivă pentru fiecare.

Eliminarea renală este cea mai importantă cale de eliminare a substanţelor hidrosolubile

şi se realizează prin filtrare glomerulară şi/sau secreţie tubulară. Ea depinde de solubilitatea

substanţei, concentraţia sangvină, pH-ul urinei, fluxul urinar şi de starea funcţională a rinichilor.

Procesele metabolice suferite de medicamente au rolul de a mări solubilitatea şi respectiv

eliminarea renală.

Prin competiţie între diferite medicamente, la nivelul proceselor de eliminare renală, se

poate produce o scădere a ratei de eliminare (ex. Probenecidul scade eliminarea Penicilinei).

Medicamentele care se elimină sub formă activă prin rinichi sunt utile în tratamentul

infecţiilor urinare (ex. Ampicilina, Acidul nalidixic).

Ele reprezintă un risc mare de acumulare în prezenţa insuficienţei renale, ceea ce impune

reducerea dozelor în funcţie de gradul insuficienţei renale, respectiv de valoarea indicelui de

creatinină.

Eliminarea digestivă se face prin secreţiile salivară, gastrică, intestinală, şi mai ales prin

bilă. Prezenţa în bilă a unor medicamente sub formă activă are importanţă pentru unele

antibiotice (Ampicilină, Tetraciclină administrate în infecţii biliare). Parte din medicamentele care

ajung în intestin prin bilă se resorb şi intră în circuitul enterohepatic, menţinându-se astfel în

organism timp îndelungat.

Eliminarea pe cale respiratorie este electivă pentru substanţele gazoase şi volatile. Unele

substanţe se pot elimina şi prin secreţiile bronşice (ex. iodurile).

Eliminarea cutanată este redusă şi se face prin celulele epiteliale, prin fanere şi mai ales

prin secreţia glandelor sudoripare. Ea poate căpăta în anumite cazuri importanţă terapeutică

(ex. Griseofulvina - activă în tratamentul micozelor cutanate - se depozitează şi se elimină o

dată cu celulele cornoase din fanere) sau medico-legală (arsenul, mercurul sunt detectabile în

păr timp îndelungat după moartea produsă prin intoxicaţie cu aceşti compuşi).

Eliminarea medicamentelor prin laptele matern este importantă pentru consecinţele toxice

pe care le poate avea asupra sugarului (ex. Morfină, Cloramfenicol, purgative antrachinonice).

FARMACODINAMIE

Totalitatea modificărilor produse de un medicament asupra organismului se numesc

acţiuni sau efecte.

Acţiunile medicamentelor se pot clasifica după mai multe criterii:

- ca intensitate şi utilitate terapeutică deosebim acţiuni principale (acţiunea dorită

terapeutic) şi secundare (care pot fi utile sau nedorite);

- după locul de acţiune deosebim acţiuni locale (la locul administrării medicamentului) şi

generale sau la distanţă, care apar după absorbţia medicamentului şi transportul în întreg

organismul;

- după durată, acţiune a poate fi reversibilă sau ireversibilă;

- după mecanismul de acţiune întâlnim acţiuni directe (prin fixare pe receptori specifici)

sau indirecte (prin modificarea unor mecanisme fiziologice endogene);

- după tipul de acţiune deosebim acţiune terapeutică şi acţiune toxică;

- după modul de acţiune, cele terapeutice pot fi etiologice (se adresează cauzei bolii - ex.

antibioticele), patogenice (se adresează mecanismului de producere a bolii - ex. cardiotonice,

antihipertensive), simptomatice (analgeticele) sau de substituţie (hormoni, enzime, vitamine).

Mecanisme de actiune

Efectele medicamentelor implică o interacţiune de ordin fizic, fizico-chimic sau chimic cu

materia vie. Acţiunea medicamentelor se poate exercita la nivel molecular, la nivel celular, sau

la nivelul organismului întreg.

Majoritatea medicamentelor acţionează specific la nivelul unor macromolecule receptoare

(denumite farmacoreceptori), formând complexe care comandă anumite acţiuni biologice. Cei

mai mulţi receptori sunt proteine sau acizi nucleici: ei pot avea funcţii enzimatice, pot interveni în

mecanismele transportoare prin membrane sau reprezintă componente structurale importante

pentru biologia celulară.

Fixarea medicamentului pe receptori poate determina acţionarea acestora urmată de

efecte de tip stimulator sau inhibitor (ex. Adrenalina stimulează inima şi produce vasodilataţie

coronariană), sau poate determina blocarea receptorilor (ex. beta-blocantele împiedică efectele

stimulării simpato-catecolaminergice).

Anumite substanţe acţionează nespecific prin mecanisme fizice sau fizico-chirnice. Astfel,

antiacidele gastrice corectează hiperaciditatea sucului gastric, manitolul şi purgativele saline

acţionează ca molecule osmotic active, dezinfectantele dezorganizează structura celulară sau

împiedică funcţia unor enzime esenţiale pentru viaţa celulelor.

Acţiunea medicamentului la nivel celular se poate exercita la nivelul membranei celulare

sau în interiorul celulelor.

Multe medicamente acţionează prin modificarea permeabilităţii membranei celulare faţă

de anumiţi ioni (blocantele de calciu), altele acţionează la nivelul unor organite intracelulare

(unele antibiotice acţionează la nivelul ribozomilor celulelor bacteriene, blocând sinteza

proteică).

Medicamentele îşi pot exercita acţiunea asupra diferitelor aparate şi sisteme. Multe

medicamente acţionează prin influenţarea componentei vegetative a SN sau asupra organelor

efectoare (muşchi netezi sau striaţi, glande).

Există numeroşi factori care condiţionează efectul medicamentului.

Aceşti factori ţin atât de medicament cât şi de particularităţile individuale, de specie sau de

mediu. Structura chimică este determinată pentru acţiunea unui medicament, mici modificări ale

structurii putând anula sau inversa efectul. Doza, calea de administrare, momentul şi ritmul

administrării, vârsta şi masa corporală, rata de metabolizare şi eliminare sunt factori importanţi

care condiţionează efectul unui medicament. Sexul (ex. în cazul substanţelor hormonale), stările

fiziologice (perioada de dezvoltare, pubertatea, sarcina, alăptarea, menopauza) sau patologice

(insuficienţa hepatică sau renală) pot să modifice efectul farmacologic.

Condiţiile mediului înconjurător, presiunea atmosferică, altitudinea, umiditatea etc. pot

influenţa efectul unor medicamente (ex. atropina administrată în timpul curei helio-marine poate

produce hipertermie).

În unele situaţii efectul medicamentului poate fi influenţat de starea psihică a bolnavului.

Astfel, încrederea pe care o are în medic, în tratamentul prescris poate contribui la obţinerea

unor rezultate favorabile (efect placebo).