f nou curs 14 gangrena dp

8/9/2019 F NOU Curs 14 Gangrena DP

1/6

CURS 14GANGRENA PULPARA LA DINII PERMANENI IMATURI

Cauze-caria netratata

-traumatisme- iatrogeneForme clinice (ca la DT)

- necroza- gangrena simpla partiala (pulpa coronara mortificata si pulpa radiculara vie; pulpa

coronara si o parte a pulpei radiculare mortificate cu mentinerea unui teritoriuapical viu)

- gangrena simpla totala (pulpa corono-radiculara mortificata si infectata)- gangrena complicata cu parodontite apicale acute si cronice.

Particularitatile gangrenei- evolutia lenta a formelor clinice de imbolnavire pulpara dinspre coronar spre radicular

si periapical- amestecul de forme clinice de imbolnavire pulpara care coexista in acelasi oraganpulpar (uneori pot ramane resturi pulpare vii apicale care trebuiesc sa fie menajate)- peretii radiculari subtiri sunt sursa de iritatie pt parodontiul apical- contaminarea permanenta cu germeni a parodontiului periapical si invadareapermanenta cu secretii a canalului venite din parodontiul apicalDiagnosticul (ca la DT)- Se realizeaza inainte de instituirea tratamentului si se bazeaza pe: anamneza, semne,simptome, Rx si teste de vitalitate.- Anamneza: durerea, starea pulpei anterior de traumatism- Simptome/semne: dureri continue, exacerbate la masticatie, mobilitate anormala,

tumefactie, culoare modificata a dintelui, durere la percutie- Teste de vitalitate termice sau electrice: negative- Rx: radiotransparenta periapicala, oprirea dezvoltarii radiculare in comparatie cuomologul.- Foraj explorator: pentru confirmarea mortificarii pulpare.

Daca exista o incertitudine cu privire la mortificarea pulpara, nu se facetratament endodontic. Dintele trebuie controlat periodic la 1-3 luni interval pentru aconfirma/infirma necroza/gangrena pulpar.TratamentObiectivele tratamentului:

- indepartarea pulpei mortificate si infectate- controlarea infectiei prin tratament mecanic i medicamentos- obturarea canalului cu Ca(OH)2 care va induce conformarea zonei apicale a

rdcinii (producerea unei bariere dure apicale cu/creterea rdcinii- apexificare)- dup realizarea inchiderii apexului se va relua tratamentul endodontic si se

obtureaza canalul pasta definitiva de canal si con de gutaperca.- realizarea acestor obiective garanteaz stabilirea unei proporii coroan/rdcin

adecvate i astfel, s se poat definitiva cu success tratamentul endodontic.Apexogenez-apexificare


2/6

Pentru conformarea zonei apicale sunt importante urmatoarele elemente: resturile pulparevii apicale, teaca Hertwig, tesut periapical tanarApexogeneza este procesul fiziologic de continuare a cresterii radacinii si inchidere aapexului pe baza potentialului ei fiziologic (resturile pulpare vii si functionalitatea teciilui Hertwig)

Apexificare este procesul indus terapeutic de blocare a apexului cu tesuturi diferite(dentina, os, cement, fibros, ostocement sau combinatii intre ele) in lipsa cresteriiradacinii. Presupune lipsa functionalitii tecii lui Hertwig (necroza sau gangrenapulpara) i se realizeaz pe baza potenialului parodontiului periapical tanar.TRATAMENTTimpi mari de lucru:

I. evacuarea esutului infectat i necrozatII. sterilizarea cavitilor pulpare

III. obturaia de canalIV. refacere coronar.

TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTEMetoda de tratament: pulpectomia non vitala2 etape: tratamentul de urgenta si tratamentul conservator de gangrena

a. tratament de urgenta:Sedinta 1 evacuarea esutului infectat i necrozat

prescrierea de antibiotice si/sau analgetice la nevoie (vezi DT) drenaj endodontic pentru a se elimina secretia periapicala:- creearea accesului la camera pulpara prin: EDA, reperarea orificiului dedeschidere a cp cu sonda, indepartarea tavanului cp,- indepartarea pulpei coronare cu excavatorul- spalaturi antiseptice

- extirparea pulpei radiculare: de multe ori este necesara introducerea a 2 ace tirrnerf simultan pentru c pulpa este groas- extirparea se face pn la primul nivel tolerat de pacient (cnd simte durereexist resturi pulpare vii care trebuie s fie menajate; cnd simte neptur esteparodoniul apical care trebuie i el s fie menajat)- irigatii abundente cu solutii saline 0.9%, ap oxigenat 3% sau hipoclorit desodiu 1%- lsat deschis- indicaii date pacientului- revine dupa 24-48 ore. Nu se lasa deschis mai mult pentru a evitasuprainfectarea cavitilor pulpare cu germeni din cavitatea orala.

b. tratamentul conservator de gangrena propriu-zisSedinta 2 Tratamentul mecanic i medicamentosTratamentul mecanic

scopul TM de canal este de a:- debrida (desprinde) pulpa aderenta de pe peretii canalului- de a ndeprta dentina alterat, infectat de pe pereii canalului- nu are scopul calibrrii canalului (lrgire) deoarece este deja larg


3/6

lungimea de lucru este estimat innd cont de Rx (pereii meziali sunt mai lungi)i tolerana dureroas a pacientului (vezi mai sus)

canalele se prepar doar cu ace Kerr file (pil) TM se efectueaz cu blndee i asociat cu irigaii antiseptice puin iritante pentru

a evita

Trebuie s se evite:- indepartarea excesiva a dentinei de pe peretii subtiri- evita lezarea resturilor pulpare vii apicale- trecerea cu acele file dincolo de apex i lezarea tesuturilor periapicale- irigaiile antiseptice se fac fr presiune cu lichidul la temperatura corpului.Hipocloritul de sodiu ca solutie de irigatie este asociat cu pruden pt c poate fitoxic. Sunt preferate restul lichidelor de irigaie (ser fiziologic, ap distilat, apsalin).

Tratamentul medicamentos:- uscarea canalului se face cu conuri de hartie groase eventual inversate- obturarea canalului cu pasta de Ca (OH)2 cu ac Lentulo gros pe toata lungimea de lucru,

- cu o buleta se aranjeaza pasta cu usoare presiuni in camera pulpara si se obtureazaprovizoriu cavitatea coronara cu ZOE sau CIS- Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunztor astfel nct de cele mai multe ori nu estenecesar un alt tratament medicamentos (vezi mai jos)Alte medicamente: paste poliantibiotice, antiseptice si dezinfectate variate aplicatepentru controlul infectiei nu aduc mai beneficii decat in rare situatii. La mare nevoie sepoate folosi solutia Walkhoff (infectie persistenta/ miros fetid, secretii abundente saupurulente necontrolabile).

Dezinfectantele nu sunt necesare deoarece: TM, irigatiile antiseptice si obturatiade canal sunt suficiente pentru controlul infectiei.

b. controale VERIFICAREA APEXIFICRII SAU A APARIIEI BARIERII

APICALE- de obicei primul control se face la 1 luna, apoi la cte 3 luni pn la momentul la carear trebui s se observe apxogeneza- pasta de canal este schimbat ori de cte ori ea se resoarbe de pe canal.Tehnic- se indeparteaza cimentul, buleta si Ca(OH)2, se iriga canalul cu ser fiziologic si se usucacanalul cu conuri de hrtie.

Apoi se verifica bariera apicala !- cu conuri de hartie introduse bland pe canal. Daca s-a realizat o bariera dura pacientulnu simte nimic si conul ramane uscat i turtit dar in cazul in care exista tesut de granulatieoperatorul simte senzatia de moale iar pacientul simte o intepatura si conul de hartie iese

cu sange sau serozitate i este drept.- in cazul in care nu apare bariera se reobtureaza cu hidroxid de calciu pentru inca 3 luni.- in cazul in care apexogeneza/apexificarea s-a realizat se efectueaz obturatia de canalfinala cu pasta neresorbabila si conuri de gutaperca (condensare).

d. restauratia finala cu baza de CIS si compozite. controale periodice clinice si radiologice.


4/6

Particularitati de tehnica de lucru la dinii permanenti tineri apar n toate etapeletratamentului:

1. Accesul la camera pulpara- se face mai larg fata de DP maturi deoarece camera pulpara este mai mare (locul

trepanarii este ceva mai apropiat de marginea incizala)

2. Exciziile pulpare- se practic excizii transante ale pulpei cu instrumente sterile, noi si bine ascutite: pt pulpa coronara - excavatoare/linguri Black pt pulpa radiculara - ace tire nerf groase eventual cate 2 odata sau cu ace

Hedstrom groase cu varf bont3. Toaleta si hemostaza- cu substante nenocive pt pulpa restanta (ser fiziologic) utilizate la temperatura

corpului si fara presiune- irigatiile antiseptice/hemostatice sunt abundente se fac in camera pulpara fara

presiune, lichidul trebuie sa aiba temperatura corpului (forma canalelor si limiteleinstrumentarului endodontic nu permite evacuarea intregului continut necrotic).

- buretii sterili cu apa oxigenata trebuie sa fie manipulati cu blandete, fara aexercita presiuni pe pulpa restanta3. Tratamentul mecanic de canal- tratamentul mecanic de canal nu vizeaz lrgirea canalului ci debridarea pulpeiaderente si a dentinei alterate de pe peretii radiculari- odontometria corecta (ex clinic si Rx) este necesar a fi efectuata anterior TMC pt

a nu leza ulterior tesuturile vii restante- TMC se face cu ace Kerr file groase, noi combinat cu irigatii antiseptice nenocive4. Tratamentul medicamentos- hidroxidul de calciu este un preparat cu actiune antiseptica suficienta in majoritateasituatiilor, remineralizanta, neodentinogenetica, alcalinizeaza mediul suficient

calmand durerea- alte antiseptice nenocive dar active care trebuiesc sa fie vehiculate pe bulete(actioneaza prin capilaritate): solutie Walkhoff (contine monoclorfenol, camfor simentol si are proprietati antibacteriene si antifungice dozate fractionat in timp),Cresatin, antibiotice ca Ledermix (combinatie de antibiotice si corticostroizi) etc- se contraindica folosirea agentilor fizici si a antisepticelor mai toxice caformocrezolul, Clumski etc5. Obturatia de canal :- se face cu ace Lentulo groase introduse pe lungimea de lucru masurata prin

odontometrie- pasta de canal pe baza de hidroxid de calciu trebuie s aib consistenta mai mare

(smantana mai groasa) pentru a nu trece usor dincolo de apex. Pasta de canal cuhidroxid de calciu pur sau in amestec cu ser fiziologic, metilceluloza, apadistilata, solutie anestezica, solutie Walkhoff. Aceasta din urma are putereantiseptica mai buna, reduce resorbtia preparatului, usuca mai bine canale.

- momentul optim pentru obturatia de canal este reprezentat de: tolerantapansamentului ocluziv, reducerea secretiei seroase sau sero-sanghinolente siabsenta mirosului fetid


5/6

Printre materialele de obturaie de canal cu Ca(OH)2 utilizate cu succes pentruobinerea barierei apicale se numr:

Pulpdent care conine Ca(OH)2+metilceluloz+sulfat de bariu Reogen Rapid (Vivadent) care conine Ca(OH)2+sulfat de bariu+oxid de

calciu+oxid de magneziu+cazein+ap distilat

Pasta Walkhoff cu Ca(OH)2 preparat extemporaneu6. Controale periodice- controalele clinice si radiologice se realizeaza pana la terminarea modelarii

apicale schimbandu-se periodic pasta de canal- bariera dura apicala deobicei se observa in interiorul canalului la aproximativ 3-5

mm (vezi foto)- uneori, in ciuda tratamentului, dei pe Rx se observ o nchidere apical complet,

totui de fapt este vorba de o punte poroas osteodentinar sau de cementoid carenu trebuie sa fie distrusa la o reinterventie ulterioara pe canal.Factori care pot influena timpul necesar pentru obinerea nchiderii apicale:

Mrimea foramenului apical la momentul nceperii tratamentului. Dinii

cu apexuri > 2mm n diametru necesit un timp mai mare pentrunchiderea apical Prezena i gravitatea infeciei periapicale: prezena infeciei periapicale

(Rx) la nceputul tratamentului crete durata nchiderii apicale dup uniiautori. Infeciile periapicale grave cresc necesitatea aplicrii unui numrmai mare de medicamente crescnd astfel perioada necesar pentrunchiderea apical

Dinii cu simptome dureroase au un ritm mai lent n sigilarea apical. Frecvena cu care Ca (OH)2 este schimbat. Studiile au dovedit c

materialul trebuie sa fie nlocuit cnd se resoarbe din 1/3 apical.7. dispensarizare

- examinare clinica si Rx, luni sau ani- schimbarea periodica a obturatiei de canal cu alta ori de cate ori pasta seresoarbe.de pe canal pana la inchiderea apexului

Apexogeneza (cresterea radacinii si inchiderea apexului)


6/6

Apexogeneza +vindecare osteita

Apexificare + vindecare osteita periapicala

Apexificare+ vindecare osteita: sagetile mici indica puntea apicala dura careblocheaza apexul

Succesul tratamentului este asigurat de:

8. corectitudinea diagnosticului9. tratament adecvat10. tehnica endodontica de lucru meticuloasa11. urmarire periodica.

f nou curs 14 gangrena dp

Documents