Date initiala: Date ulterioare (revizuite):

CHESTIONAR MEDICAL INITIALToate intrebarile din acest chestionar sunt strict confidentiale si devin parte a fisei dvs medicalenume: Status Marital singur/a concubinaj Bolile copilariei Vaccinari si datele vacinarii scarlatina Tetanus Hepatita M F casatorit/a rujeola Separat/a Rubeola Divortat/a varicela DP Varicela CNP vaduv/a RAA

ANTECEDENTE PERSONALE Polio

Gripal Notati orice probleme medicale diagnosticate alti medici

altele

AFECTIUNI CHIRURGICALE : anul Motivul

Spitalul

ALTE SPITALIZARI : Anul Motivul

Spitalul

Ati avut vreodata o transfuzie ? .........................................................................................

DA

NU

Alergii la :

praf

polen

fum

altele.. Reactia pe care ati avut-o

Alergii la Medicamente Numele medicamentului

OBICEIURIExercitii Fizice : Dieta: Sedentar(fara exercitii fizice) sport Ocazional Exercitii fizice Regulate (4 ori /saptamina pentru 30 minute) Tineti dieta?................................................................................................ Daca da , dieta afost recomandata de medic? ........................................... Mincarea sarata mult potrivit putin deloc Cafea ceai Cola da da Nu Nu

Cafeina:

nr. Cesti/cani pe zi?

Toate intrebarile ce urmeaza sunt optionale si vor fi pastrate stict confidential.Alcool: Beti alcool? .............................................................................................. da Nu Daca da,ce fel de alcool?_____________________ cite pahare pe saptamina ? _____ Vreodata,betie pina la pierderea cunostiintei? ......................................... da Nu Conduceti dupa ce beti ? ........................................................................... da Nu Fumati ? ............................................................................................. da tigarete - buc/zi Pipa - nr/zi tigari - nr /zi nr de ani de citi ani v-ti lasat de fumat Nu

Tutun :

Toate intrebarile ce urmeaza sunt optionale si vor fi pastrate stict confidential.Druguri: Ati folosit vreodata droguri ? ...................................................................... V-ati injectat vreodata droguri ? ............................................................... da da Nu Nu

Toate intrebarile ce urmeaza sunt optionale si vor fi pastrate stict confidential.Securitate personala : Traiti singur? ........................................................................................... Aveti caderi frecvente cu pierdere cunostinta? ........................................ Aveti viziuni sau pierderi de auz ? ........................................................... da da da Nu Nu Nu

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALEtatal mama Frati si suroriM F virsta Virsta cind a murit Cauza mortii/boli semnificative virsta Virsta cind a murit Cauza mortii/boli semnificative

copii

M F M F

M F

M F

SANATATE

MENTALAda da da da da da da da da Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu

Este stresul o problema majora,pentru dumneavoastra ? ........................................................... Va simtiti deprimat ? .................................................................................................................. Intrati in panica cind sinteti stresat ? .......................................................................................... Aveti probleme cu apetitul alimentar? ....................................................................................... Plingeti frecvent? ........................................................................................................................ Ati incercat sa va sinucideti sau sa va provocati un rau dvs insiva? .......................................... Aveti probleme cu apetitul si activitatea sexuala ? ................................................................... Aveti probleme cu somnul ? ....................................................................................................... Ati fost consultata vreodata de un psiholog sau psihiatru? ........................................................

NUMAI PENTRU FEMEIVirsta primei menstruatii : Data ultimei menstruatii: Perioada menstruala zile . Perioada dureroasa, ciclu neregulat , dureros ? ........................ Numar sarcini numar nasteri Sunteti insarcinata? ..................................................................................................................... Ati avut cezariana, histerectomie sau anexectomie? ................................................................... Infectii urinare sau infectii ale rinichiului in ultimul an? ........................................................... Singe in urina? ............................................................................................................................ Pierdeti urina ? ........................................................................................................................... In perioada ciclului sau in timpul ciclului aveti dureri,nervozitate ,altele ................................. Aveti probleme cu sinii(noduli scurgeri)? .................................................................................. Data ultimului examen PAPANICOLAU ? da da da da da da da da Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu

NUMAI PENTRU BARBATIDe obicei va sculati sa urinati noaptea? .................................... da Nu daca da,de cite ori ? Durere sau arsura la urinat? ...................................................................................................... da Singe in urina? ............................................................................................................................ da Scaderea fortei de a urina si a jetului(picatura pe pantof)? ........................................................ da Infectii urinare sau ale prostatei in ultimile 12 luni ? ................................................................ da Probleme cu erectia si ejacularea? .............................................................................................. da Dureri in testicol? ....................................................................................................................... da Data ultimului tuseu rectal? Nu Nu Nu Nu Nu Nu

ALTE PROBLEME DE SANATATEBifati daca ati avut /aveti ,vreun simptom in urmatoarele arii anatomice ,cu descriere pe scurt piele cap/git urechi nas laringe plamini piept/inima spate intestine vezica urinara vezica biliara Circulatie Schimbari recente in : greutate energie tulburari somn Alte dureri/discomfort:

Semnatura pacientului

data