PURGENŢE ÎN PNEUMOLOGIE

EMBOLIA PULMONARĂ MAJORĂ

Definiţii:

Sindromul tromboembolismului pulmonar (pulmonul tromboembolic)Include manifestările clinice şi de laborator determinate de embolizarea centripetă a unor

fragmente trombotice, cu punct de plecare din sistemul venos periferic al membrelor sau cordul drept în circulaţia arterială pulmonară ( funcţională).

Prezintă un tablou clinic polimorf, mergând de la cazuri asimptomatice la forme manifeste dramatice, cu sincopă, cord pulmonar acut şi şoc cardiogen, grevate de o mortalitate ridicată (mortalitate = 30% în absenţa tratamentului şi 6-8% în pofida tratamentului maximal corect în urgenţă).

Tromboembolism pulmonar acut: Embolia pulmonară acută minoră Embolia pulmonară masivă (infarctul pulmonar)Emboliile pulmonare acute masive determină instalarea cordului pulmonar acut ± şoc cardiogen. Tromboembolism pulmonar cronic: Pulmonul tromboembolic complicat cu cord pulmonar cronic

Embolia pulmonară acută minorăEmbolizarea fragmentului trombotic se produce în arterele sau arteriolele pulmonare

terminale şi are consecinţe funcţionale reduse asupra hematozei pulmonare, cu tablou clinic discret sau de severitate redusă.

Embolia pulmonară masivăEmbolizarea fragmentului trombotic se produce în ramurile mari ale arterelor pulmonare,

cauzând obstrucţia bruscă a 50% din patul vascular arterial pulmonar.Determină consecinţe hemodinamice majore, severe: funcţionale directe induse prin mecanisme reflexe neurogene induse prin mecanisme umorale, mediate de eliberarea locală de substanţe vasoactive

(serotonină, tromboxani eliberate din trombocitele agregate şi activate)Rezultă vasoconstricţia reflexă a arterelor pulmonare şi coronare şi vasodilataţia sistemică

periferică, antrenând: decompensarea cardiacă dreaptă acută scăderea debitului cardiac sistemic, până la şoc cardiogen.

Tromboembolismul pulmonar cronic (pulmonul tromboembolic)Pulmonul tromboemolic reprezintă consecinţa unor episoade mici şi repetate de embolii

pulmonare acute minore. În timp, prin amputări mici, dar recurente ale circulaţiei pulmonare arteriale funcţionale, acestea determină hipertensiune arterială pulmonară cronică secundară, anternând decompensarea inimii drepte şi instalarea treptată a cordului pulmonar cronic.

Factorii favorizanţi ai tromboembolismului pulmonar:

Staza venoasă sistemică: Imobilizări prelungite la pat; Călătorii îndelungate la altitudine sau în poziţie şezândă; Varice ale membrelor inferioare.Stări de hipercoagulabilitate a sângelui: Traumatisme; Tumori; Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie).Inflamaţii ale endoteliului venos: Tromboflebite; Afecţiuni vasculare; Reacţie de corp străin endovenos (branule, catetere venoase);Afecţiuni sistemice predispozante: Insuficienţa cardiacă; Traumatisme accidentale/chirurgicale (pelvine, de coapsă şi şold, ale membrelor

inferioare sau coloanei vertebrale); Imobilizări postoperatorii sau postpartum; Diabetul zaharat; Cordul pulmonar cronic; Embolii pulmonare în antecedente.Alte condiţii predispozante: Obezitatea; Vârsta înaintată; Sarcina; Contraceptivele orale; Antecedentele de tromboflebită; Îmbrăcămintea prea strânsă.

Context clinic:Anamneza:Prezenţa unei condiţii favorizante ( tromboză venoasă profundă evidentă clinic);Debutul brusc al simptomatologiei:

Dispnee cu polipnee Tuse iritativă spute hemoptoice (1/3 cazuri) Junghi toracic, cu caracter de durere pleurtitică Anxietate Sincopă/ sincope repetate

Examenul fizic: Stare generală gravă Febră/subfebrilitate Tegumente transpirate, cu cianoză şi răceală a extremităţilor Aparat respirator: dispnee cu polipnee;zonă de submatitate, cu diminuarea/abolirea

murmurului vezicular corespunzător, frecătură pleurală, raluri bronşice Aparat cardiovascular: tahicardie sinusală/tulburări de ritm supraventricular, cu întărirea

zgomotului II în focarul arterei pulmonare, galop ventricular drept, suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană, jugulare turgescente, scăderea TA, până la şoc cardiogen

Explorări complementare în urgenţă în embolia pulmonară masivă

ASTRUP: Hipoxemie hipercapnie Alcaloză respiratorie

Electrocardiogramă: Tahicardie sinusală/tulburări de ritm Modificări de suprasolicitare acută a cordului drept:

Deviaţia spre dreapta a axei electrice QRS (S1Q3)Suprasolicitare atrială dreaptăModificări ale fazei terminale ST-T în derivaţiile V1-V2 şi precordialele drepte V3R-V6R

Bloc de ram drept nou apărut

Radiografia toracică: Aspect de infarct pulmonar: atelectazii lamelare orizontale/atelectazie triunghiulară, cu

baza spre periferie şi vârful spre hilul pulmonar Revărsat lichidian pleural Ascensiunea unui hemidiafragm Dilatarea arterei pulmonare inferioare drepte Amputarea hilului pulmonar

Examen ecocardiografic: Dilatarea cavităţilor cardiace drepte, cu hiperkinezia VD Mişcare paradoxală a SIV Dilatarea arterei pulmonare Forţarea foramen ovale, cu şunt dreapta-stânga Insuficienţă tricuspidiană la examenul Doppler Trombi intracardiaci (AD,VD) sau flotanţi în artera pulmonară (examen transesofagian)

Scintigrama pulmonară de perfuzie: Evidenţierea directă a zonelor/zonei neperfuzate pulmonareScintigrama pulmonară de ventilaţie: Evidenţierea ventilaţiei păstrate în zonele pulmonare neperfuzate

Angiografia pulmonară: Precizează direct localizarea şi extinderea obstrucţiei arteriale pulmonare

CT toracică Vizualizarea trombusului în ramurile mari ale arterei pulmonare şi consecinţele

cardiorespiratorii ale embolizării

Obiective terapeutice în embolia pulmonară masivă:

Susţinerea funcţiilor vitaleTrombolizaLimitarea extinderii trombozei şi reducerea consecinţelor funcţionale ale acesteiaPrevenirea recurenţei emboliei pulmonare

Atitudinea practică în urgenţă în embolia pulmonară masivă

Oxigenoterapia:Oxigen 100% pe sondă nazală/mască, cu debit de 2-6 l/min IOT şi ventilaţie mecanică asistată în cazurile cu insuficienţă respiratorie acută cu hipercapnie

Susţinerea funcţiei cardiace contractile şi a TA:Suport inotrop pozitiv nondigitalic:

Dopamină piv, 4-6 γ/kg/minDobutamină piv, 10-12 γ/kg/min

Tratament simptomatic:Calmarea durerii toracice: codeină, analgezice uzuale sau opiacee, în administrarea strict i.v.Combaterea tusei: codeinăPrevenirea suprainfecţiilor respiratorii: antibiotice cu spectru larg

Tratament patogenic:Tratament trombolitic (fibrinolitic) sistemicTratament anticoagulant parenteral (heparinoterapie)

Oxigen 100%

Morfină 10 mg i.v. în cazul durerii

Tratament chirurgical în urgenţă

Linie venoasă, cu iniţierea Heparinoterapiei:Heparină nefracţionată bolus 5 000 UI i.v. în 5 min, apoi piv continuă cu heparină 1000-2000 UI/h (injectomat cu 50 ml ser fiziologic + 25 000 UI heparină, cu o rată de injectare 2,8 ml/h = 1 400 UI/h)Heparine cu greutate moleculară redusă, s.c. la 12 ore interval

Conduită variabilă în funcţie de valoarea TA

TA < 90 mm Hg TA > 90 mm Hg

Perfuzie coloidală rapidă 500 ml Continuă tratamentul

Confirmă diagnosticul

TA se menţine < 90 mm HgDobutamină 5-10 γ/kg/minŢinta: creşterea TA > 90 mm Hg

Noradrenalină dacă TA nu creşte

Dacă TA < 90 mm Hg după 30-60 min de tratament standard,când diagnosticul este cert şi în absenţa contraindicaţiilor:Tromboliză sistemică

Tratament trombolitic (fibrinolitic) sistemic:

Streptokinază iniţial 250 000 UI piv în 30 min, apoi piv cu 100 000 UI/h, 12-72 oreAlteplase (rt-PA), Urokinază

Înainte de iniţierea tratamentului trombolitic sistemic: Se va analiza atent indicaţia Se va exclude prezenţa contraindicaţiilor fibrinolizei Se vor recolta: fibrinogenul, Hb, Ht, grupul sangvin şi Rh, timpul de

coagulare Howell şi timpul de tromboplastină parţial activată APTT Se va administra HHC 100 mg iv înaintea administrării Streptokinazei

Indicaţia tratamentului trombolitic în embolia pulmonară: Diagnostic cert/de mare probabilitate al emboliei pulmonare Prezenţa instabilităţii hemodinamice, cu şoc cardiogen (TAsist < 90 mm Hg, care nu se

redresează la 30-60 min după administrarea rapidă în piv a 500 ml soluţii coloidale şi Dopamină 5-10 γ/kg/min)

Contraindicaţiile tratamentului fibrinolitic:

Contraindicaţii absolute: Hemoragie activă Defect de hemostază preexistent Traumatisme majore recente Intervenţii chirurgicale efectuate în ultimele 10 zile Proceduri diagnostice sau terapeutice invazive efectuate în ultimele 10 zile Intervenţii neurochirurgicale efectuate în ultimele 2 luni Hemoragie digestivă sau urinară recentă, produsă în ultimele 6 luni Resuscitare cardiorespiratorie prelungită peste 10 minute Accident vascular cerebral produs în ultimele 12 luni Antecedente cunoscute de tumoră cerebrală, anevrism sau malformaţie arteriovenoasă

cerebrală Pericardită acută Suspiciune de anevrism disecant al aortei Boală ulceroasă activă Boală inflamatorie intestinală activă Boală cavitară pulmonară activă Sarcină Tratament trombolitic anterior cu Streptokinază efectuat în ultimele 6-12 luni

Contraindicaţii relative: HTA cu valori ale TA sist > 180 mmHg HTA cu valori ale TA diast > 110 mmHg Endocardită infecţioasă Retinopatie diabetică hemoragică Istoric de hemoragie intraoculară Accident vascular cerebral, inclusiv atac ischemic tranzitor cu o vechime > 12 luni Resuscitare cardiorespiratorie cu durată < 10 min Tratament anticoagulant oral cronic Afecţiune hepatică sau renală severă Menoragie importantă

Supravegherea tratamentului trombolitic:

Urmărirea parametrilor clinici: frecvenţa respiratorie, TA, frecvenţa cardiacă, diureza Sesizarea rapidă a eventualelor complicaţii (hemoragice sau alergice) Evitarea puncţiilor venoase inutile şi a traumatismelor Urmărirea atentă a parametrilor de laborator: fibrinogen, TC şi APTT la interval de 4-10

ore (la 10 ore dacă APTT < 7 min şi la 4 ore dacă APTT > 7 min), Hb şi Ht zilnic Începerea tratamentului anticoagulant cu Heparină i.v se va face la minim 6 ore de la

terminarea perfuziei trombolitice, cu monitorizarea APTT şi TC (la valori ale APTT > 7 min; valorile superioare cresc considerabil riscul hemoragiilor majore!)

Accidente posibile în cursul terapiei fibrinolitice:

Reacţii alergice, până la şoc anafilactic (administrare prealabilă de HHC, întreruperea trombolizei, administrarea de Metilprednisolon şi adrenalină)

Accidente hemoragice: Hemoragii majore: impun sistarea terapiei fibrinolitice şi anticoagulante, administrarea de

sânge proaspăt izogrup izoRh, plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat Hemoragii mici şi medii: oprirea tratamentului fibrinolitic şi anticoagulant

Tratamentul anticoagulant parenteral (heparinoterapia):

Heparinoterapia trebuie începută imediat în cazurile cu probabilitate diagnostică mare de embolie pulmonară masivă. Dacă se optează pentru tratament trombolitic, se recomandă administrarea heparinei la minim 6 h de la terminarea perfuziei fibrinolitice (nu înaintea acesteia şi nici concomitent cu aceasta, deoarece beneficiile suplimentare sunt minime, dar riscul hemoragiilor majore creşte semnificativ!). Pentru pacienţii fără indicaţie de fibrinoliză începerea heparinoterapiei şi a medicaţiei anticoagulante orale (warfarină sau acenocumarol) este recomandată de la început. Durata recomandată a heparinoterapiei – 5-10 zile pentru embolia pulmonară. Continuarea ulterioară a tratamentului anticoagulant oral cu antivitamine K va fi de 3 luni sau nedefinită (în funcţie de cauza determinantă a emboliei pulmonare).

Indicaţiile heparinoterapiei în embolia pulmonară:Embolie pulmonară certă/foarte probabilă, în absenţa instabilităţii hemodinamice

Contraindicaţiile heparinoterapiei:Sângerare activă;Ulcer peptic hemoragic/activ recentInsuficienţa hepatică sau renală severăEndocardită infecţioasăAct chirurgical major recentAnevrisme cerebrale cunoscute

APTT - Normal = 50-60 sec; optim terapeutic = 1,5–2 ori valoarea normală (1,25-2 min);

TC Howell – Normal = 60-120 sec; optim terapeutic = 2-3 ori valoarea normală (2-3 min)

Preparatele de Heparină utilizate:

Heparina standard nefracţionată Heparinele fracţionate cu greutate moleculară redusă

Heparina standard nefracţionată:

Greutate moleculară mare (13 000 daltoni)Flacoane cu 5000 UI/ml = 50 mg/ml, de 1 sau 5 ml, pentru administrare s.c. şi i.v., inclusiv în

perfuzie continuă i.v.Mecanism de acţiune: legarea plasmatică a antitrobinei (anticoagulant endogen natural), cu

potenţarea efectului acesteia de inhibare a trombinei, factorului X a şi factorului IX aAcţiune care începe rapid după administrarea i.v., cu maxim de eficacitate la 3-4 ore de la

administrare şi durată de acţiune de 6-8 oreDezavantaje: necesită controlul repetat al APTT şi TC Howell, datorită duratei scurte de

acţiuneEfecte secundare posibile: Hemoragii Trombocitopenii precoce (primele 72 ore) sau tardive (după o săptămână) de la începerea

tratamentului

Protocoale recomandate în embolia pulmonară pentru heparina nefracţionată i.v.:

Bolus iniţial i.v. (administrat în 5 min) de Heparină standard 5 000-10 000 UI sau 80 UI/kgUlterior perfuzie continuă cu Heparină standard cu doză de 1 000-2 000 UI/h sau 18 UI/kg,

sub control strâns al coagulării. Se recomandă urmărirea APTT la interval de 6 ore (dacă APTT < 7 min) sau la 4 ore (dacă APTT > 7 min)

În secţiile cu profil de terapie intensivă dotate cu injectomate administrarea perfuziei continue cu Heparină standard se va face cu ajutorul acestora. Prepararea heparinei standard pentru administrarea pe injectomat se face astfel: se adaugă la 50 ml ser fiziologic 25 000 UI (5 ml) Heparină. Soluţia astfel pregătită conţine 500 UI Heparină/ml. Se începe cu 1000 UI/h (2 ml/h = 0,03 ml/min)sau 2000 UI/h (4 ml/h = 0,06 ml/min).

Reglarea ritmului de injectare automată în funcţie de valoarea APTT este redată în tabelul următor:

APTT (min) 5-7 4-5 3-4 2-3 1-2 1,2-1,4 < 1,2Schimbarea ratei de injecţie

(UI/h)-500 -300 -100 -50 Neschimbat +200 +400

Conduita în cazul accidentelor hemoragice la heparină:

Întreruperea tratamentului anticoagulant Verificarea: APTT, TC Howell, I Quick şi INR, Tr, TS, fibrinogen, grup sangvin Hemoragiile majore necesită fie transfuzie de sânge proaspăt integral sau plasmă

proaspătă congelată, fie administrarea antagonistului farmacologic: Sulfat de protamină i.v. (o doză de 1 mg iv antagonizează farmacologic în 90 min de la administrare o doză echivalentă de 90 UI heparină standard. Nu se va depăşi doza maximă de 50 mg sulfat de protamină i.v.!)

Heparinele fracţionate:

Greutate moleculară redusă (5 000 daltoni).Preparate: Enoxaparină (Clexane), Dalteparină, Tinzaparină - numai pentru administrare s.c.Doză recomandată: 1 ml/ kg s.c. la 12 ore.Durată lungă de acţiune (10-12 sau 24 ore), cu administrare la 12 h sc în embolia pulmonarăAvantaje: risc hemoragic redus, siguranţa terapeutică (nu necesită verificarea APTT).