embolia cu lichid amniotic

7/28/2019 Embolia Cu Lichid Amniotic

1/26


2/26

Ministerul Sntii Publice

Comisia Consultativ de

Obstetrici Ginecologie

Colegiul Medicilor

din Romnia

Comisia de

Obstetrici Ginecologie

Societatea de Obstetrici

Ginecologie din Romnia

Anexa 9

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I G INECOLOGIE

Ghidul 21/Revizia 0

01.03.2007

Embolia cu lichid amniotic

Versiune de lucru.Nu distribuii fr permisiunea editorului.


3/26

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia

Editor: Gheorghe Cruciat

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilorcuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii:(a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze,reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia i (c)Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toatecopiile, reproducerile sau distribuiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr.1910 din 2 noiembrie 2007 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr.3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007.

Precizri

Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijireapacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentrua fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijireapacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale.

Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz snlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerarecircumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Seateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii uneiproceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice

ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.

Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee isusinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaiaconinut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor laabordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii.Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale GrupuluiCoordonator.

Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentuluisau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelorindividuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrileacestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iarmotivele modificrilor trebuie justificate detaliat.

Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentrudeciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentruinformaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literaturade specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozelemedicamentelor, este corect.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituiesau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului saueditorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scoppublicitar sau n scopul promovrii unui produs.

Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale AgenieiElveiene pentru Cooperare i Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prinInternet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A.Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: [email protected]; Website: www.alphamdn.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Embolia cu lichid amniotic / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia. Comisia de Obstetric iGinecologie, Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. - Buzu : Alpha MDN, 2007

Bibliogr.ISBN 978-973-139-010-9

I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti)II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetric i Ginecologie

III. Romnia. Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie618.4


4/26

i

Cuprins

1 Introducere ............................................................ ................................................................ ........................ 12 Scop ............................................................. ................................................................ .................................. 13 Metodologie de elaborare..................................................................... ........................................................ 2

3.1 Etapele procesului de elaborare ............................................................. ............................................. 23.2 Principii ........................................................ ................................................................ ........................ 23.3 Data reviziei ............................................................ ................................................................ ............. 3

4 Structur ...................................................... ................................................................ .................................. 35 Evaluare i diagnostic ................................................................ ............................................................... ... 4

5.1 Diagnosticul ELA ............................................................... ............................................................... ... 45.1.1 Diagnosticul clinic .......................................................... ........................................................ 45.1.2 Diagnosticul diferenial al ELA ............................................................. .................................. 45.1.3 Diagnosticul paraclinic al ELA................................................................................................ 5

5.2 Evaluarea fetal...................................................... ................................................................ ............. 66 Conduit ...................................................... ................................................................ .................................. 6

6.1 Conduit de urgen .......................................................... ............................................................... ... 66.2 Conduita n cazul complicaiilor .............................................................. ............................................. 76.3 Capcane de diagnostic i conduit ......................................................... ............................................. 8

7 Urmrire i monitorizare.................................................................................. ............................................. 88 Aspecte administrative............................... ................................................................ .................................. 89 Bibliografie ............................................................ ................................................................ ...................... 1010 Anexe ........................................................... ................................................................ ................................ 11

10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens, Mamaia, 11-13 mai 2007............................ 1210.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................... ................................ 1410.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid............................................................. ................................ 15


5/26

ii


6/26


7/26

iv

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare& Evaluare)

ATI Anestezie terapie intensiv

BCF Bti cord fetal

CID Coagulare intravascular diseminat

DIU Dispozitiv intrauterin

ECG Electrocardiografie

ELA Embolia cu lichid amniotic

g Gram

hcl Hidroclorid

kg Kilogram

KIU Kilouniti internaionale

mcg Milicentigram

mg Miligram

ml Mililitru

ONU Organizaia Naiunilor UniteSaO2 Saturaia n oxigen

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)


8/26

Pagina 1 din 24

1 INTRODUCERE

Definiie: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezint o complicaie foarte grav a sarcinii, naterii, sau avortului,cu instalare cataclismic, caracterizat prin dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, oc, CID i frecvent decesmatern i sau fetal. Se presupune c ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic in circulaia matern. Evoluia se

desfoar teoretic n 3 faze: faza de hipoxie severi insuficien cardiac dreapt

faza de insuficien ventricular stng - hipotensiune

faza de disfuncie neurologic, convulsii, com

Incidena: 1/8000- 1/80.000 de nateri (1)

Prognostic: Mortalitate matern: 61 (2)-86% (1)

Sechelaritatea neurologic: 85% la supravieuitoare (2)

Supravieuirea neonatal: 70% (3)

Raritatea afeciunii i instalarea sa brutal nu ofer posibilitatea standardizrii diagnosticului i tratamentului pebaz de dovezi tiinifice reproductibile. Managementul i tratamentul se efectueaz mai mult pe baza regulilor de

bun practic medical.Factori favorizani:

Se recomand medicului s evalueze prezena factorilor favorizani ai ELA:

multiparitatea

vrsta naintat a gravidei

ruperea membranelor

hipercontractilitate uterin, utilizarea de ocitocice sau prostaglandine

angajarea capului fetal

fei macrosomi

traumatisme abdominale

utilizarea ndelungat a DIU, sarcina pe DIU

amniocenteza amnioinfuzie

operaia cezarian

placenta accreta

ruptura uterin

retenia placentar

Multiparitatea reprezint singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA. (4) Medicul trebuie saib n vedere ca ELA poate s apar n absena oricrui factor favorizant. Prevenirea ELA este imposibilaceasta fiind considerat un eveniment imprevizibil. (5) Datorit apariiei imprevizibile a bolii, chiar n lipsa oricruifactor favorizant, este necesar cunoaterea simptomelor bolii pentru o intervenie terapeutic rapid. Medicultrebuie s suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate n travaliu, n luzia imediat, n timpulsau dup avorturi. ELA este o afeciune sever cu instalare acut, mai rar subacut, care poate apare la aceste

paciente

(6, 7, 8)

cu evoluie de multe ori foarte rapidi care se poate termina prin deces materno-fetal.

2 SCOP

Obiectivul ghidului este acela de a standardiza diagnosticul i atitudinea n cazurile de ELA.

Prezentul Ghid clinic pentru conduita n ELA, se adreseaz personalului de specialitate obstetric - ginecologie,dar i personalului medical din alte specialiti (neonatologie, anestezie-terapie intensiv, medici de chirurgiegeneral) ce se confrunt cu problematica abordat.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrici ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:

creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific

reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice


9/26

Pagina 2 din 24

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical

ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni

ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente

ghidul permite structurarea documentaiei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate

Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentruobstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU ontlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.

A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelorinstituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. Afost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucrui au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte aleghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii GrupurilorTehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetrici Ginecologie din Romnia a avutloc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborarei formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitori o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea iintegrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicaten redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat

prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri iformatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai.Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile ipropunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie,cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fostenunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.

Aceast versiune a fost prezentati supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consenscare a avut loc la Mamaia, n perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare aGuvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consenssunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punctde vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.

Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial aSntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie aMinisterului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia iSocietatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia.

Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX.

3.2 Principii

Ghidul clinic pentru Embolia cu lichid amniotic a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare aGhidurilor clinice pentru obstetrici ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i deSocietatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia.

Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat oexplicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecareafirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor dinAnexa 2.


10/26

Pagina 3 din 24

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modificrecomandrile fcute.

4 STRUCTUR

Acest ghid este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic

Conduit

Urmrire i monitorizare

Aspecte administrative


11/26

Pagina 4 din 24

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC

5.1 Diagnosticul ELA

5.1.1 Diagnosticul clinic

Recomandare Se recomand medicului s suspecteze apariia ELA n prezena urmtoarelorsimptome prodromale:

senzaie de frig

anxietate

tuse

E

Argumentare La debutul simptomatologiei pacienta este contient.

Recomandare Se recomand medicului s aib n vedere diagnosticul de ELA n prezenaurmtoarelor simptome: (6)

hipotensiune prezent n 100% din cazuri agitaie, anxietate 100%

suferin fetal acut 100%

semne de edem pulmonar acut 93%

stop cardio-respirator 89%

cianoz circumorali periferici mucoas 83%

CID coagulopatii 83%

dispnee 49%

convulsii sau alte semne neurologice 48%

astenie 23%

bronhospasm 15%

cefalee 7%

tuse 7%

dureri toracice 2%

E

Recomandare Se recomand medicului n orice situaie de oc la o parturient sau n luziaimediat s aib n vedere i diagnosticul de ELA. (6)

B

Argumentare Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere. Se recomand urmtoarelecriterii de diagnostic: (10, 11)

hipotensiune acut sau insuficien cardiac acut

hipoxie acut

coagulopatie sau hemoragie acut masiv n absena altor explicaii

toate semnele menionate trebuie s apar n timpul naterii, operaiei cezarienesau n primele 30 minute dup natere

IIb

5.1.2 Diagnosticul diferenial al ELA

Recomandare Se recomand medicului s efectueze diagnosticul diferenial cu urmtoareleafeciuni:(7, 8)

trombembolie pulmonar

embolie grsoas sau gazoas

oc septic

infarct miocardic acut

cardiomiopatie peripartum oc anafilactic

E


12/26

Pagina 5 din 24

sindrom de aspiraie traheo-bronho-pulmonar (Mendelsohn)

apoplexie uteroplacentar

reacie posttransfuzional

5.1.3 Diagnosticul paraclinic al ELA

Recomandare Se recomand medicului s indice efectuarea determinrii gazelor sangvine. CArgumentare Determinarea gazelor sangvine arat semne de hipoxie/hipoxemie: (9)

scderea pH (normal 7,35-7,45)

scderea pO2 (normal 100 mm Hg respirnd aer atmosferic)

creterea pCO2 (normal 35-45 mm Hg)

creterea rezervei alcaline

IV

Recomandare Se recomand medicului s indice efectuarea hemogramei. EArgumentare Hb, Ht pot fi normale

rar apare trombocitopenie

Recomandare Se recomand medicului s indice efectuarea coagulogramei. EArgumentare n ELA crete timpul de protrombini fibrinogenul.

Recomandare Se recomand medicului s indice efectuarea determinrii grupului sangvin i Rh-ului.

E

Argumentare Anticipativ pentru o transfuzie necesar.

Recomandare Se recomand medicului s indice efectuarea examenului radiografic pulmonar. EArgumentare Dei examenul radiografic pulmonar este nespecific pentru ELA, el poate arta

semne ale edemului pulmonar acut.

Recomandare Se recomand medicului s indice efectuarea ECG-ului. EArgumentare ECG-ul poate s prezinte urmtoarele modificri n ELA:

tahicardie

modificri ale ST i undelor T

devierea la dreapta a axului inimii

Recomandare Se recomand ca medicul ATI s efectueze cateterizarea arterei pulmonare. AArgumentare Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua i monitoriza starea pacientei

i eficiena tratamentului prin determinarea:

tensiunii arteriale pe cale sngernd

fraciei de ejecie cardiac

determinarea gazelor sangvine

i a gradului de oxigenare din artera pulmonar.(9, 10, 11)

Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate msura presiunea din arterapulmonar

(de obstrucie a capilarului pulmonar) i se calculeaz debitul cardiac. De asemenease recolteaz snge pentru determinarea gazelor sangvine i a saturaiei n oxigen asngelui venos amestecat.

I b


13/26

Pagina 6 din 24

5.2 Evaluarea fetal

Standard Medicul trebuie s evalueze starea ftului n cazul ELA survenite la parturiente:

cardiotocografic

sau

auscultator

E

Opiune Medicul poate opta pentru efectuarea unui examen ecografic obstetrical. EArgumentare Pentru a evalua starea ftului.

6 CONDUIT

6.1 Conduit de urgen

Standard Medicul trebuie s efectueze un tratament simptomatic care vizeaz meninereafunciilor vitale.

E

>Standard Medicul trebuie s asigure mpreun cu medicul ATI i cadrele medii abordarea maimultor linii venoase periferice (v. safen extern) sau de linii venoase centrale.

E

>ArgumentareDac accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu lumenmare (14G) n vene periferice este mai eficient dect cateterizarea de urgen aunei vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale este util i pentrumonitorizarea presiunii venoase centrale.

Standard Medicul trebuie s acioneze n primul rnd pentru tratarea:

insuficienei respiratorii acutei a

hipotensiunii arteriale

E

ArgumentareAsigurarea tratamentului insuficienei respiratorii (ce include administrarea de oxigenpe masc sau intubarea orotraheal i ventilaia mecanic) trebuie s preceadtratamentul hipotensiunii arteriale.

Standard Medicul trebuie s indice administrarea de oxigen pe masc, pacientei pn la oeventual intubare.

E

Argumentare Administrarea de oxigen se efectueaz pentru meninerea unei SaO2 normale (92-100%).

StandardMedicul ATI trebuie s evalueze cazul din punct de vedere respirator i tot el trebuies decid protezarea respiratorie.

E

>Standard Medicul trebuie s trateze hipotensiunea arterial prin administrare de substanecristaloide i administrarea de snge sau produse din snge.

E

>Standard Medicul trebuie s indice, administrarea unei substane vasopresoare: Dopaminum2-5 mcg/kg/min iv sau adrenalinum 2-4 mcg/min. (1)

E

>Argumentare Vasopresoarele sunt indicate n cazul n care nu se poate obine stabilizareatensiunii arteriale prin masurile standardului precedent.

Standard n cazul stopului cardio-respirator al pacientei medicul trebuie s iniieze resuscitareacardio-pulmonar, dup un protocol privind suportul vital cardiac. E


14/26

Pagina 7 din 24

Standard Medicul trebuie s efectueze tratamentul profilactic al hemoragiei prin coagulopatiede consum, individualizat, prin administrarea de:

crioprecipitat, dac fibrinogenul este sub 100 mg% (2, 3)

mas trombocitar, dac trombocitele sunt sub -50.000/mm3

factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, n toate situaiile

A

Argumentare Dup nceperea tratamentului viznd hipotensiunea arterial i insuficienarespiratorie acut, se va avea n vedere posibilitatea apariiei tulburrilor decoagulare.

Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmtoarelorcondiii:

nr. de trombocite peste 50 000/mm3

fibrinogen peste 50 mg%

i

pH7,20

Ib

Opiune Medicul poate s indice administrarea de preparate cortizonice n scopul modulrii

rspunsului imun: Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore. EArgumentare ELA este considerat ca fiind o reacie anafilactic la antigenele celulelor amniotice.

De aceea cortizonii pot s-i gseasc rolul n tratamentul ELA. Nu exist dovezitiinifice concludente care s dovedeasc eficiena lor.

Recomandare Se recomand medicului s efectueze operaia cezarian sub anestezie general dendat ce starea pacientei o permite. (7)

E

Argumentare Alegerea tipului de anestezie reprezint decizia medicului ATI. Se recomandefectuarea anesteziei generale din cel puin 2 motive:

controlul mai bun al pacientei din punct de vedere hemodinamic

i

evitarea riscului, existent n cazul anesteziilor de conducere, de apariie ahematoamelor

6.2 Conduita n cazul complicaiilor

Standard Medicul trebuie s trateze complicaiile previzibile (cele mai frecvente) care apar lasupravieuitoare.

E

>Standard n cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie s indice ca administrarea delichide s se efectueze cu pruden.

E

>Recomandare n cazul insuficienei ventriculare stngi se recomand medicului s indice

administrarea de inotrope.

E

>Standard n cazul hemoragiilor prin tulburri de coagulare medicul trebuie s indiceadministrarea n scop curativ de crioprecipitate, mas trombocitar i factor VIIrecombinat. (9)

E

>Standard Medicul trebuie s efectueze de urgen tratamentul chirurgical n cazul n caremsurile medicale nu sunt eficiente n oprirea hemoragiei uterine. (5, 6)

B

>Argumentare Amnarea deciziei de intervenie operatorie poate permite instalarea CID. III

>>Opiune n condiiile standardului de mai sus, medicul poate opta pentru practicarea: (5, 6)

histerectomiei totale ligaturii arterelor hipogastrice

E


15/26

Pagina 8 din 24

embolizrii arterelor uterine

>>Argumentare Metodele de mai sus nu sunt caracteristice hemoragiilor din ELA. mpreun cumijloacele medicale pot duce la stpnirea hemoragiei. (9)

Standard n absena condiiilor necesare pentru efectuarea interveniei chirurgicale dehemostaz medicul trebuie s:

trateze prin mijloace medicale tulburrile de coagulare

i s

asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu chirurgical cepermite tratamentul adecvat

E

6.3 Capcane de diagnostici conduit

Standard Medicul trebuie s nu ezite a aciona rapid n prezena ELA. EArgumentare ELA presupune un diagnostic clinic i anume diagnosticul de oc cardio-pulmonar,

tratamentul efectuat fiind unul simptomatic conform protocoalelor de resuscitarecardio-pulmonar.

Standard n cazul ELA survenit n travaliu, medicul trebuie s nu ezite s efectueze operaiacezarian postmortem n cazul eecului msurilor de resuscitare matern.

A

Argumentare Cezariana trebuie efectuat dup 5 minute de lips a rspunsului la resuscitareacardiopulmonar n scopul salvrii ftului. (7) Efectuarea cezarienei postmortem estecondiionat de prezena semnelor de viabilitate fetal (BCF-uri demonstrabilecardiotocografic sau ecografic).

Ia

Standard Medicul trebuie s nu ezite a diagnostica o ELA (i de a aciona n consecin) dupun avort spontan sau la cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice.

E

7 URMRIRE I MONITORIZAREStandard Medicul trebuie s efectueze n paralel cu tratamentul pacientei monitorizarea

continu a acesteia (vezi cap. 5.2.3.).E

Recomandare Se recomand ca medicul ATI s efectueze cateterizarea arterei pulmonare cuplasarea unei sonde Swan-Ganz n caz de instabilitate hemodinamic (vezi cap.Evaluare i diagnostic).

E

Standard Medicul trebuie s efectueze n paralel cu tratamentul pacientei monitorizarea fetalcontinu (vezi cap. 5. 3.).

E

Standard Medicul trebuie s indice un consult neurologic n cazul deficitelor neurologice. E

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul unei ELA sredacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

Standard Medicul OG n colaborare cu cel de specialitate ATI, trebuie s efectueze tratamentulpacientei n secia ATI.

E

Standard Medicul curant trebuie s solicite de urgen eful de secie Obstetric, fiindresponsabil de msurile adoptate n intervalul de timp pn la venirea acestuia. E


16/26

Pagina 9 din 24

Standard Medicul curant trebuie s asigure formarea unei echipe din care s fac parte mediculATI, neonatolog, ali medici OG, cadre medii, fiecare acionnd conform competenei.

E

Standard Medicul trebuie s realizeze dirijarea cazului ctre materniti de nivel III, doar n

timpul al doilea, dup stabilizarea hemodinamici cardiorespiratorie a pacientei.

E


17/26

Pagina 10 din 24

9 BIBLIOGRAFIE

Introducere

1. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 2032.

2. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the nationalregistry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 115869.

3. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182.


5. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98(2001).

6. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care1995; 23: 73540.

7. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994;XXXVI: 44774.

8. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13: 3435.

Evaluare i diagnostic


2. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98(2001).

3. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care1995; 23: 73540.

4. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994;XXXVI: 44774.

5. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13: 3435.

6. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: areview, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):599-604.

7. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 2032

8. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 1016.

9. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And PediatricAnesthesia,5/2/2001,169-182.

10. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national

registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 115869.

11. de Swiet M. Maternal mortality: confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Am J

Obstet Gynecol 2000; 182: 7606.

Conduit

1. Byrick RJ. Comment implantation syndrome: a time limited embolic phenomenon (Editorial). Can J Anaesth1997; 44: 10711.

2. Rodgers GP, Heymach GJ III. Cryoprecipitate therapy in amniotic fluid embolization. Am J Med 1984; 76:91620

3. Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can J Anaesth. 2001;48(1):8898.4. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20325. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 1016.6. Hogberg U, Joelsson I. Amniotic fluid embolism in Sweden, 19511980. Gynecol Obstet Invest 1985; 20:

13077. Davies MG, Harrison JC. Amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. British Journal of Hospital

Medicine 1992; 47: 77568. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric

Anesthesia,5/2/2001,169-182.9. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a

review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):599-604.


18/26

Pagina 11 din 24

10ANEXE

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicaia menionat n ghid


19/26

Pagina 12 din 24

10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens, Mamaia, 11-13 mai 2007

Prof. Dr. Virgiliu Ancr

Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon,Bucureti

Dr. Stelian BafaniSpitalul Clinic Judeean de Urgen,Constana

Prof. Dr. Gabriel Bnceanu

Spitalul IOMC-Polizu,Bucureti

Conf. Dr. Nicolae Cernea

Universitatea de Medicini Farmacie,Craiova

Dr. Corina ChiuSpitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon,Bucureti

Dr. Dorina Codreanu

Universitatea de Medicini Farmacie,Bucureti

Dr. Alexandru-Cristian Comnescu

Spitalul Clinic Judeean de Urgen,Craiova

Dr. Anca -Teodora Constantin

Ministerul Sntii Publice

Bucureti

SL Dr. Gheorghe Cruciat

Spitalul Judeean de Urgen,Cluj-Napoca

Dr. Mihai Dimitriu

Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon,Bucureti

Dr. Laura Suzana Giurcneanu

Spitalul Filantropia,Bucureti

Dr. Beatrice Grigora-VulturSpitalul OG Dr. Panait Srbu,Bucureti

Prof. Dr. Decebal HudiSpitalul Dr. I. Cantacuzino",Bucureti

Dr. Beghim Metin

Spitalul Clinic Judeean de Urgen,Constana

Dr. Doina MihilescuSpitalul Universitar de Urgen Elias,Bucureti

SL Dr. Daniel MureanSpitalul Judeean de Urgen,Cluj-Napoca

Prof. Dr. Dimitrie Nanu

Spitalul Clinic Caritas,Bucureti

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu

Spitalul Filantropia,Bucureti

Conf. Dr. Nicolae Poian


Dr. Cristian PopescuSpitalul Clinic Caritas,Bucureti

Dr. Mircea PredaSpitalul Clinic Prof. Dr. Panait SrbuBucureti

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop

Universitatea de Medicini Farmacie,Iai

Dr. Carmen Rdulescu


Dr. Nahed George Sabba


SL Dr. Liliana Sachelarie

Universitatea Petre Andrei,Iai

Prof. Dr. Vlad Tica

Spitalul Clinic Judeean de Urgen,Constana

Prof. Dr. Radu VldreanuSpitalul Universitar de Urgen Elias,Bucureti


20/26

Pagina 13 din 24

Reprezentani ai instituiilor internaionale

Dr. Laurian Traian ArghianFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Dr. Alexandru EpureFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Dr. Mihai HorgaFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Ana Lucia PopFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Manfred ZahorkaCentrul Elveian pentru Sntate Internaional (STI CCIH)

Joelle SchwarzCentrul Elveian pentru Sntate Internaional (STI CCIH)

Nicu FotaFundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentruDezvoltarea Sectorului de Sntate

Alina NegraruFundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentruDezvoltarea Sectorului de Sntate


21/26

Pagina 14 din 24

10.2 Anexa 2. Grade de recomandarei nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitateacazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.

Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atuncicnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.

Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c maimulte tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele potcontribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitatepublicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe temaacestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau dinexperiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).

Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.

Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare aacestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.

Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.

Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput.

Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de lamai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui

ca autoritate n domeniu.


22/26

Pagina 15 din 24

10.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid

Numele medicamentuluiAdrenalinum

Indicaii Dozele terapeutice diminueaz congestia i edemul mucoaselor (prin vasoconstriciei micorarea permeabilitii capilare), stimuleaz inima i cresc uor presiuneasistolic, au aciune bronhodilatatoare; local provoac vasoconstricie i poate oprihemoragiile capilare. Efectele se datoresc aciunii simpatomimetice directe (stimularealfa- i beta-adrenergic).

Urgene alergice - oc anafilactic, angioedem laringian; stop cardiac (prin asistolieventricular); accesul de astm bronic.

Fiole a 1 ml soluie apoas injectabil coninnd epinephrinum hcl. 1 mg.

Doza pentru aduli n ocul anafilactic, intravenos lent i cu mult pruden 0,1-0,5 mg (0,1-0,5 ml dinfiol), diluate cu 10 ml soluie salin izoton; dac nu este posibil, se injecteazintramuscular 0,5-1 mg (1/2-1 fiol) sau se administreaz perlingual 1 mg (20 picturidin soluia pentru uz intern sau o fiol). n sincopa cardiac, intravenos lent 0,5-1 mg(1/2-1 fiol), eventual repetat dup 1-15 minute; dac nu este posibil, se injecteaz ncavitatea inimii aceeai doz.

Contraindicaii Hipertensiune arterial, boli miocardice, cardiopatie ischemic, tahicardie i aritmiiectopice, ateroscleroz, cord pulmonar, hipertiroidism, feocromocitom, glaucom cuunghi ngust, adenom de prostat cu retenie de urin, insuficien renal sever;pruden la diabetici, n strile de hipercalcemie i hipokaliemie.

Interaciuni Nu se administreaz n timpul anesteziei cu ciclopropanum (scos de pe pia ) ihalothanum (aritmii grave); pruden cnd se asociaz cu atropinum, n anestezie;antidepresivele triciclice i guanethidinum cresc aciunile simpatomimetice (prudenn dozarea adrenalinei sau se evit).

Sarcini alptareCategoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin, compatibil cu alptarea.

Atenie! Epinefrina are un indice terapeutic mic, de aceea trebuie folosit numai la indicaiamedicului i sub control medical; contraindicaiile sunt relative n condiii de urgen,care pun viaa n pericol.

Numele medicamentuluiDopaminum

Indicaii Dopaminum este un agent simpatomimetic cu efecte directe i indirecte. Efectulinotrop asupra cordului se asociaz cu un efect de accelerare a frecvenei cardiace,precum i o inciden a aritmiilor, ambele mai reduse dect cele ale isoprenalinum-ului. Aceast dubl aciune a dopaminei prezint avantajul c poate corectadezechilibrul hemodinamic, exercitnd totodat un efect inotrop asupra cordului, frtahicardie consecutivi n acelai timp determinnd ameliorarea perfuziei renale.

Fiole a 10 ml, coninnd soluie 0,5% clorhidrat de dopaminum.

Doza pentru aduli Coninutul unei fiole (50 mg) se dilueaz n 250 ml soluie salin sau glucoz (soluiiizotone) - (1 ml sau 20 picturi conin 200 mcg dopaminum); se introduce strictintravenos, n perfuzie cu debit constant. Doza se stabilete n funcie de starea

hemodinamici greutatea corporal: se ncepe cu 285 mcg/kg corp i minut (14-36picturi/minut la adultul de 70 kg), crescnd progresiv - doza eficace uzual, n jurul a6,5 mcg/kg corp i minut (45-46 picturi/minut la 70 kg greutate corporal) poate ficrescut, la nevoie, pn la 15 mcg/kg corp i minut (105 picturi/minut la 70 kggreutate corporal); la sfritul tratamentului doza se reduce progresiv (senjumtete la fiecare or).

Contraindicaii Feocromocitom, aritmii ventriculare, vasoconstricie periferic cu post-sarcincrescut, tireotoxicoz; pruden la bolnavii cu ateroscleroz, la cei cu boli vascularei la diabetici (risc crescut de tulburri ischemice).

Interaciuni Inhibitorii de monoaminoxidaz poteneaz efectele dopaminum-ului (se folosescdoze de 10 ori mai mici); asocierea cu ciclopropanum, halothanum i alte anestezicehalogenate favorizeaz aritmiile; guanethidinum mrete efectul vasoconstrictor alfa-adrenergic al dopaminum-ului, iar aceasta antagonizeaz efectul antihipertensiv al

guanethidinum-ului; soluia de dopaminum este incompatibil cu soluiile alcaline.Sarcini alptare Nu exista date care sa ateste teratogeneza la animalele de laborator. n clinica nuexist date suficiente care s ateste apariia eventualelor malformaii sau efecte


23/26

Pagina 16 din 24

fetotoxice n timpul graviditii. n situaii de urgen, care impun utilizarea lui, acestmedicament poate fi prescris.

Atenie! Administrarea dopaminum-ului se face obligatoriu sub supraveghere clinic ihemodinamic, corectnd n prealabil hipovolemia, hipoxemia, acidoza idezechilibrele electrolitice eventuale.

Numele medicamentului Hydrocortizonum

Indicaii Glucocorticoid de biosintez cu aciune antiinflamatoare-antialergic, utilizatpredominant n terapia de urgen.

Stri de oc (chirurgical, obstetrical, traumatic, alergic, toxic, infecios, cardiogen, dinarsuri). Insuficiene respiratorii: criz acut de astm bronic, pneumonie prinaspiraie, edem laringian. Edem Quincke. Insuficiene cardio-respiratorii: edempulmonar acut, gripe cu evoluie sever.a. Sindroame neurologice: stri comatoase,edem cerebral, encefalite i meningite acute. Insuficien suprarenal acut: crizaddisonian acut, stare post-suprarenalectomie.

O fiol de 5 ml (sticl transparent) conine 0,025 g hidrocortizonum hemisuccinatntr-un ml polietilenglicol 400 (soluia A) nsoit de o fiol de solvent (soluia B)coninnd soluie apoas de hidrogenocarbonat de sodiu, n concentraie de 0,225%.n urma reac

iei dintre solu

ia de hidrocortizonum hemisuccinat

i solvent rezult

hidrocortizonum hemisuccinat de sodiu.

Doza pentru aduli Dozele uzuale variaz, n funcie de gravitatea cazului, ntre 0,100 i 0,500 g; nstrile foarte grave, de exemplu, n oc, se administreaz 1 g de preparat n decursde cteva minute, iar apoi cte 0,500 g la 6-8 ore, timp de 3-5 zile dac este nevoie.

Contraindicaii Hidrocortizonum Acetat suspensie injectabil nu se administreaz n articulaiiintervertebrale, artrite infecioase, infecii de vecintate n special cu bacilul Koch.Pruden la sportivi deoarece Hidrocortizonum Acetat suspensie se absoarbe nparte (gluco-corticoizii administrai sistematic figureaz pe lista substanelordopante).

Interaciuni Puin importante

Sarcini alptare Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin, compatibil cu alptarea.

Atenie! Dup administrare ndelungat a unor doze mari este posibil apariia semnelor deepuizare corticosuprarenali antehipofizar.

Numele medicamentuluiFactor de coagulare VIIa recombinat

Indicaii Tratamentul sngerrilor serioase. Prevenirea sngerrilor excesive legate deinterveniile chirurgicale. Acioneaz prin activarea sistemului de coagulare la loculsngerri determinate de dezvoltarea inhibitorilor mpotriva factorilor de coagulareVIII sau IX.

Doza pentru aduli Dup reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durat de 2-5minute (injecie bolus).

Doze: 3-6 KIU (60-120 mcg) per kg corp pe o singur doz. Doza iniial este n modobinuit de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp.

Contraindicaii Nu trebuie administrat n perfuzie sau amestecat cu soluii perfuzabile.

Interaciuni Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin.Trebuie evitat asocierea cu produse protrombinice; experien limitat referitor laasocierea cu antifibrinolitice.

Sarcini alptare Pruden n perioada de alptare (nu se cunoate dac trece n laptele matern).

Atenie! Rareori se observ efecte secundare serioase. n rare ocazii pot aprea reacii caurticarie, prurit, febr, grea, cefalee, disconfort general sau modificri ale tensiuniiarteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul cuFactor de coagulare VIIa recombinant n apte cazuri (insuficiena renal, ataxie,tulburri cerebro-vasculare, angin pectoral, aritmie atriali oc circulator).


24/26

Pagina 17 din 24


25/26

Pagina 18 din 24

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I G INECOLOGIE

Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru

Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

Agenia Elveian de Dezvoltare i CooperareProiectul RoNeonat


26/26

embolia cu lichid amniotic

Documents