durerea În pediatrie · hormoni). sistemul receptor periferic ¿i calea spino-talamicå se...

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 2, AN 2007 175

GENERALITÅºI

Defini¡ia durerii

Studiile de specialitate cuprind numeroase defi-ni¡ii ale durerii înså dintre acestea, cea mai largacceptatå este cea elaboratå de Asocia¡ia Interna-¡ionalå pentru Studiul Durerii (IASP) care define¿tedurerea ca „experien¡a senzorialå ¿i emo¡ionalåneplåcutå asociatå unor leziuni tisulare actuale saupoten¡iale sau descriså în termenii unei asemenealeziuni“. Aceastå defini¡ie implicå doi factori ¿ianume, factorul senzorial (nocicep¡ia) ¿i emo¡ional(suferin¡a). Prin urmare, durerea este înso¡itå de ogamå largå de fenomene psihice care în ansamblullor traduc suferin¡a, expresie a atitudinii bolnavuluifa¡å de durerea pe care o experimenteazå. Uneorisuferin¡a este manifestatå dispropor¡ionat încompara¡ie cu dimensiunea leziunilor generatoarede durere, de aceea în definirea durerii trebuie såfie lua¡i în calcul o serie de parametri care så includåpe lângå dimensiunile somaticå ¿i vegetativå ¿i pecea psihicå.

Prin urmare, este important så se facå deosebireaîntre durere ¿i nocicep¡ie:– durerea este termenul atribuit unei experien¡e

subiective ¿i înso¡e¿te de obicei nocicep¡ia; înplus, determinå apari¡ia unui råspuns emo¡ional;

– nocicep¡ia este un termen neurofiziologic caredenotå activarea cåilor nervoase specifice cu

rolul de a transmite durerea fiziologicå (nu adurerii psihologice); prin activarea acestor cåise transmit semnalele numite „dureroase“.Durerea poate fi experimentatå în afara no-

cicep¡iei, dupå cum nu toate semnalele rezultate dinactivarea nociceptorilor ¿i a cåilor nociceptoare suntpercepute ca durere.

Existå termenii de durere non-nociceptivå (deexemplu durerea psihogenå sau neurogenå) ¿idurere nociceptivå (de exemplu durerea din infla-ma¡ii).

Date generale despre durere

Durerea este un proces complex în care esteimplicat atât sistemul nervos periferic cât ¿i sistemulnervos central. Informa¡ia nociceptivå datoratå lezi-unilor tisulare actuale sau poten¡iale este transmisåde la nivelul termina¡iilor nervoase periferice (no-ciceptori) cåtre creier pe calea unui sistem complexde cåi ascendente. Semnalele nociceptive sunt maideparte procesate în cortexul somato-senzorial ¿iinterpretate ca durere. Informa¡iile nociceptivetransmise ascendent activeazå atât structurilecerebrale specializate în localizarea ¿i interpretareaacestora ca durere cât ¿i a cåilor care exercitå efectemodulatorii asupra transmisiei nociceptive. Acestestructuri implicate în modularea durerii trimitproiec¡ii neuronale de la creier cåtre cornul medularposterior ¿i exercitå efecte modulatorii asupra

9DIVERSE

DUREREA ÎN PEDIATRIE

Dr. Mariana Moiceanu, Prof. Dr. Dimitrie Dragomir, Prof. Dr. Valeriu PopescuClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii ,,Dr. Victor Gomoiu“, Bucure¿ti

REZUMATÎn ultima decadå s-a remarcat cre¿terea interesului privind plasticitatea ¿i complexitatea durerii în pediatrie. Percep¡ia durerii la copiieste influen¡atå de urmåtorii factori: vârsta ¿i nivelul cognitiv al acestora; de experien¡ele dureroase anterioare fa¡å de care copilulevalueazå fiecare nou episod de durere; de relevan¡a durerii sau bolii cauzatoare de durere; de a¿teptårile lor privind ob¡inereavindecårii sau ameliorårii durerii; de abilitatea lor de a-¿i controla propria durere.Plasticitatea neuronalå pare så fie un proces foarte important în controlul durerii în pediatrie.Cuvinte cheie: Durere; plasticitate; controlul durerii.

ABSTRACTPaediatric‘s painThroughout the last decade we observed an increasing appreciation for the plasticity and complexity of children‘s pain. Children‘sperceptions of pain is defined by their age and cognitive level; their previous pain experiences against which they evaluate each newpain; the relevance of the pain or disease causing pain; their expectations for obtaining eventual recovery and pain relief; and theirability to control the pain themselves. Neural plasticity seems an even very important for controlling children‘s pain.Key wards: pain; plasticity; control pain.

176 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 2, AN 2007

transmiterii informa¡iei nociceptive din aferen¡eleprimare cåtre neuronul de ordin secund, astfel cåinfluxul informa¡iei nociceptive din periferie estefie inhibat (având drept rezultat durere mai micå),fie facilitat (rezultând mai multå durere).

Date generale asupra durerii la nou-nåscu¡i ¿i sugari

Dupå cum s-a men¡ionat, durerea este o senza¡ieneplåcutå care rezultå prin stimularea nocicepto-rilor. Impulsul nervos este transmis prin fibrele ner-voase aferente cåtre cornul medular posterior, iarde la nivelul måduvei spinårii informa¡ia nocicep-tivå este transmiså pe calea fasciculelor spino-talamice în talamus ¿i apoi este proiectatå în cortexulsenzorial unde are loc discriminarea ¿i localizareadurerii. Conexiunile circuitului senzitiv cu dience-falul sunt puse în eviden¡å prin aplicarea unui stimuldureros care determinå cre¿terea produc¡iei de beta-endorfine, catecolamine, cortizol (precum ¿i al altorhormoni). Sistemul receptor periferic ¿i calea spino-talamicå se matureazå precoce în jurul celei de a15-a såptåmâni de gesta¡ie, indicând faptul cå sen-za¡iile tactile ¿i dureroase sunt percepute foartedevreme în releele senzitive ale talamusului. Su-punerea fåtului la stres determinå råspuns hipo-talamic din a 23-a såptåmânå de gesta¡ie, apreciatprin determinarea nivelului de cortizol ¿i beta en-dorfine. Aceasta este dovada faptului cå neurotrans-mi¡åtorii acestor cåi sunt deja maturiza¡i. În schimb,conexiunile talamocorticale nu se stabilesc decâtîntre 26 ¿i 34 såptåmâni de gesta¡ie, când receptoriicorticali vor fi ei în¿i¿i localiza¡i. Nu se cunoa¿tecu certitudine stadiul de matura¡ie de la care noci-cep¡ia devine dureroaså ¿i nici când durerea lasåurme în memorie.

La nou-nåscu¡i cåile de conducere ale dureriinu sunt prezente toate în acela¿i timp. Primele carese matureazå sunt fibrele C care conduc durerealentå. Råspunsul este dat gradat, în func¡ie de inten-sitatea stimulului dureros. În plus, nu existå cåipentru modularea durerii, iar abilitatea de a distingelocul de transmitere a impulsului noxic devineposibilå dupå mielinizarea nervilor. Maturarea lentåa sistemului descendent explicå modul de reac¡ieal nou-nåscutului la durere într-o manierå explo-zivå globalå cu manifeståri cum ar fi reflexul deretragere, ¡ipåtul ¿i grimasele. Acest ansamblu deråspunsuri ale nou-nåscutului la durere sugereazåo integrare emo¡ionalå ¿i comportamentalå corelatåcu durerea ¿i este men¡inutå în memorie suficientde mult timp pentru a modifica comportamenteleulterioare la durere. De aici decurge necesitatea dea aprecia corect prezen¡a durerii la nou-nåscut ¿ide a lua måsurile necesare diminuårii acesteia.

Dupå vârsta de 3 luni, sugarii sunt capabili sålocalizeze durerea ¿i apar reac¡ii specifice de pro-tec¡ie cu reflex de retragere a zonei afectate. Rås-punsul prin ¡ipåt ¿i expresia facialå råmân cele maiobi¿nuite modalitå¡i de exprimare a durerii ¿i laaceastå vârstå (ca ¿i la nou-nåscut) ¿i, sunt utilizatepentru aprecierea intensitå¡ii durerii.

Date generale asupra durerii la pre¿colari ¿i ¿colari

Pre¿colarii au abilitatea de a discuta despre du-rerea lor. Durerea este descriså în termeni reali: dacåexistå într-adevår sau nu existå. Intensitatea dureriila aceastå vârstå depinde de modificårile din mediulînconjuråtor, iar prezen¡a pårin¡ilor alåturi de ei estede importan¡å majorå. În jurul vârstei de 5-6 anicopilul devine mai matur în exprimarea proprieidureri. El este capabil så descrie durerea în termeniiexperien¡ei dureroase anterioare, severitå¡ii ¿i tipuluide durere.

TIPURI DE DURERE

Durerea acutå constituie un råspuns biologicnormal care ajutå la protejarea integritå¡ii corpuluiîn fa¡a stimulilor poten¡ial våtåmåtori din mediu sauare rolul de a aten¡iona organismul asupra leziunilortisulare actuale sau iminente. În plus, durerea esteo experien¡å subiectivå, care poate fi modificatå prinfactori psihologici. Uneori, durerea î¿i înceteazårolul eficient de mecanism de semnalizare a indivi-dului fa¡å de o boalå care face råu sau de prevenirea acestuia ¿i devine ea înså¿i o situa¡ie debilitantå¿i invalidantå. Aceasta se referå la durerea „nega-tivå“ care este adesea asociatå durerii cronice.

Clasificare dupå duratå

Durerea acutåTermenul de durere acutå este atribuit în general

durerii asociate unei boli identificate sau prezen¡eiunor leziuni tisulare. Debutul durerii este bine de-finit, durata este limitatå ¿i previzibilå ¿i are rolulde avertizare asupra pericolului de afectare a inte-gritå¡ii organismului. Este înso¡itå de anxietate ¿isunt prezente semnele clinice ale hiperactivitå¡ii sim-patice, respectiv: tahicardie, hipertensiune, transpi-ra¡ie, midriazå ¿i paloare.

În cele mai multe cazuri, intensitatea dureriiscade constant pe o perioadå de câteva zile pânå lasåptåmâni, concomitent cu vindecarea bolii acutesau a leziunilor tisulare. Existå totu¿i excep¡ii aleacestei tendin¡e de îmbunåtå¡ire a stårii de dureredatorate constituirii unor modificåri de lungå duratåla nivelul sistemului nervos central ¿i periferic.

177REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 2, AN 2007

Durerea cronicåDurerea cronicå este în prezent definitå ca fiind

durerea constantå sau persistentå care depå¿e¿tetimpul normal de vindecare a bolii sau leziunii încadrul cåreia a apårut. Prin urmare, durerea cronicåeste rezultatul unui proces patologic cronic. Debutuldurerii este treptat ¿i slab definit; durerea este con-tinuå, fårå oprire ¿i poate deveni tot mai severå.Pacien¡ii cu durere cronicå prezintå simptome dedepresie, letargie, apatie, anorexie ¿i insomnie. Potså aparå modificåri de personalitate datorate alteråriiprogresive a stilului de via¡å ¿i afectårii abilitå¡ilorfunc¡ionale.

Durerea recurentåDurerea recurentå este o categorie intermediarå

care se referå la episoadele dureroase repetitive cealterneazå cu intervalele fårå durere (ex.reapari¡iadurerii în inflama¡iile articulare din artrite sau dincrizele de deglobulizare).

Acest tip de durere este mecanicist asemånåtoaredurerii acute cu caracter repetitiv înså, ca urmare aleziunilor ¿i inflama¡iilor repetate se pot generasechele psihologice ¿i modificåri plastice impor-tante la nivelul sistemului nervos.

Clasificare clinicå

Durerea nociceptivåEste produså prin stimularea nociceptorilor sau

a receptorilor senzoriali specifici de cåtre stimulinoxici mecanici, termici sau chimici. În acest tipde durere, cåile nervoase implicate în transmitereaimpulsului nervos sunt intacte. În func¡ie de locali-zare, nociceptorii sunt somatici (din piele, mu¿chi,tendoane, articula¡ii, oase ) ¿i viscerali (din organe).Ca urmare, durerea nociceptivå este clasificatå îndurere cutanatå, somaticå ¿i visceralå.

Durerea cutanatå. Este datoratå leziunilor pieliisau ale ¡esuturilor superficiale. Nociceptorii cutana¡isitua¡i chiar sub piele cât ¿i concentra¡ia mare determina¡ii nervoase de la acest nivel produc durerecutanatå bine definitå ¿i localizatå, cu duratå scurtå(ex. leziunile cutanate prin tåierea cu hârtie, rånirilesau arsurile minore).

Durerea somaticå. Are originea în ligamente,tendoane, oase, vase sanguine ¿i chiar în nervi ¿ieste detectatå de nociceptorii somatici. Durerea so-maticå este de obicei u¿or localizatå de pacient, estedescriså ca fiind „intenså“ sau „pulsatilå“ ¿i are du-ratå mai lungå decât durerea cutanatå (ex. durereadin luxa¡ii sau fracturi).

Durerea visceralå. Are originea în organe sauviscere. Nociceptorii viscerali sunt localiza¡i înstructura organelor sau în cavitå¡ile interne. Durerea

este mult mai ascu¡itå ¿i are duratå mai lungå decâtcea somaticå. Este slab localizatå ¿i adesea chiarextrem de dificil de localizat datoritå tendin¡ei de„referire“ la altå zonå sånåtoaså a corpului care nuare legåturå cu ¡esutul afectat. Acest fenomen poatefi explicat prin constatarea cå receptorii de dureredin viscere cît ¿i cei din ¡esuturile cutanate excitåaceia¿i neuroni din måduva spinårii (ex. durereaproduså de inflama¡ia pancreaticå este resim¡itå înspate, în timp ce patologia datoratå afectårii diafrag-mului central este sim¡itå în umår). Din neuroniimåduvei spinårii semnalele sunt transmise pe cåiasociate cåtre creier unde mesajele sunt interpretateca durere apreciatå în alte zone ale corpului. Aceaståteorie cå receptorii de durere somatici ¿i visceraliconverg ¿i dezvoltå sinapse în aceia¿i neuroni aimåduvei spinårii determinând durerea „referitå“este cunoscutå ca „ipoteza Ruch“.

Durerea neuropatåDurerea neuropatå poate apårea ca urmare a

leziunilor sau afec¡iunilor nervului. Aceaste modi-ficåri pot întrerupe capacitatea nervilor senzorialide a transmite corect informa¡ia cåtre talamus (setransmit deci informa¡ii anormale) iar creierul in-terpreteazå mesajul ca durere (chiar în absen¡a uneicauze evidente sau cunoscute care ar putea deter-mina durere sau chiar dacå ¡esutul lezat s-a vindecat).

În plus, unele zone ale måduvei spinårii potdeveni ,,sensibilizate“ sau „activate“, deci ele con-stituie o „poartå“ anormalå pentru mesajele durerii¿i determinå perpetuarea ciclului durerii.

Durerea neuropatå datoratå leziunilor sistemuluinervos central este denumitå durere centralå ¿i aredistribu¡ie non-dermatomericå, iar cea produså prinlezarea nervilor periferici este denumitå durere peri-fericå sau prin dezaferentare ¿i are distribu¡ie derma-tomericå.

Durerea neuropatå are caracter de arsurå, în¡e-påturå, junghi sau lancinantå.

În cadrul acestui tip de durere se descriu mani-feståri ca:• alodinia (declan¿area durerii la stimuli nedu-

rero¿i);• analgezia (absen¡a durerii la un stimul care nor-

mal determinå durere);• hiperalgezia (sensibilitate crescutå la un stimul

care în mod normal este dureros);• disestezia (alterare a sensibilitå¡ii; senzatie ne-

plåcutå, anormalå; spontanå sau provocatå);• parestezia (senza¡ie anormalå, spontanå sau evo-

catå).


FIZIOLOGIA DURERII

Nociceptorii

Receptorii senzoriali responsabili de nocicep¡ie,cunoscu¡i sub numele de nociceptori, sunt termina¡iinervoase libere ale neuronilor senzitivi primari carese gåsesc în membranele dendritelor termina¡iilornervoase senzoriale. Cu excep¡ia creierului, no-ciceptorii sunt råspândi¡i în toate ¡esuturile corpului.Fibrele nervoase senzoriale responsabile de trans-miterea impulsurilor de durere î¿i au originea în cor-purile celulare ale neuronilor senzitivi primari (pri-mii neuroni nociceptori) care sunt localiza¡i în gan-glionii spinali dorsali ¿i în ganglionul trigeminal.

Nociceptorii au rolul de a transforma modifi-cårile din mediu, respectiv stimulii noxici mecanici(atingere sau presiune), termici (cald sau rece) sauchimici (endogeni sau exogeni), într-un semnalelectric care poate declan¿a în fibrele nervoase unimpuls sau poten¡ial de ac¡iune (figura1).

Existå 4 tipuri de nociceptori: termici, mecanici,polimodali ¿i nociceptori silen¡io¿i (Kendal ¿i colab,2000), dupå cum urmeazå:• nociceptorii termici sunt activa¡i de cåldura sau

frigul excesiv, respectiv de temperaturi de peste45°C sau sub 5°C (Kandel ¿i colab, 2000);

• nociceptorii mecanici råspund la presiune exce-sivå sau la deformarea mecanicå a ¡esuturilor;

• nociceptorii polimodali råspund la stimuli denaturå chimicå, termicå sau mecanicå (Kandel¿i colab, 2000);

• nociceptorii silen¡io¿i sunt localiza¡i în viscere¿i sunt activa¡i de inflama¡ia ¡esuturilor sau deleziunile chimice ale acestora.Spre deosebire de nociceptorii mecanici ¿i ter-

mici, care transmit stimulii prin fibrele A-delta,

nociceptorii polimodali conduc poten¡ialul de ac¡i-une mult mai lent, prin fibrele C. Astfel, se consideråcå durerea apare adesea în douå faze: prima fazåeste cea mediatå de fibrele A-delta care determinåun råspuns rapid ¿i faza a doua, în care råspunsuleste lent, urmare a vitezei mult mai reduse de con-ducere a impulsului prin fibrele nemielinizate C.

Prin urmare, stimulii noxici periferici (cum ar fi:presiunea excesivå exercitatå asupra ¡esuturilor,cåldura excesivå, frigul excesiv, stimulårile electricesau variatele substan¡e chimice endogene sauexogene cât ¿i alte forme de stimulare noxicå)activeazå nociceptorii prin distrugerea ¡esuturilordin jurul acestora ¿i rezultå un semnal electric careeste transmis din periferie de-a lungul cåilornervoase ascendente cåtre centrii superiori aisistemului nervos. Senza¡ia de durere care apare lanivelul cortexului cerebral are rolul de a avertizaorganismul asupra apari¡iei stimulilor nociceptivipoten¡ial periculo¿i pentru organism (figura 2) ¿isunt luate måsurile de protec¡ie.

Sensibilizarea nociceptorilor poate fi mediatå deac¡iunea simpaticå eferentå ca ¿i de substan¡elechimice eliberate de ¡esutul lezat ¿i inflamat. Dintreaceste substan¡e cu ac¡iune algogenå fac parte :• ionii K+ sau H+• histamina• serotonina (5-hidroxitriptamina 5HT)• prostaglandine ¿i leucotriene eliberate de ¡esu-

turile lezate• bradikinina din circula¡ie• substan¡a P eliberatå din termina¡iile nervoase

libere.Factorii algogeni primari (ionii de potasiu, bradi-

kinina, histamina, substanta P), pot activa directnociceptorii. Existå ¿i substan¡e algogene secundare

Figura 1Stimulii noxici (termici, chimici sau mecanici) aplica¡i pe ¡esuturile perifericeactiveazå nociceptorii care traduc stimulii ¿i genereazå semnale nociceptivetransmise ca poten¡ial de ac¡iune de-a lungul fibrelor nervoase aferente primarecåtre cornul dorsal al måduvei spinårii. În fibrele nervoase aferente primaresemnalul poate fi transmis rapid prin fibrele mielinizate A-delta ¿i mult mai lentprin fibrele nemielinizate C. Fibrele î¿i au originea în celulele mici (de 14-30µm)ale ganglionului spinal dorsal, care con¡ine primii neuroni nociceptori. (reprodusdupå Renn C.L, Dorsey S.G-2005)


(prostaglandine, deriva¡i de ciclooxigenazå, leuco-triene, AMP, etc.) care nu au ac¡iune algogenå di-rectå, înså ele pot cre¿te excitabilitatea nociceptorilor.Efectul acestor substan¡e este variabil. De exemplu,bradikinina produce durere prin stimularea fibrelorA-delta ¿i C, participå la reac¡iile inflamatorii ¿i prinvasodilata¡ie scade presiunea arterialå.

AINS sunt active pe termina¡iile nervoase inhi-bând producerea de prostaglandine ¿i determinândindirect inhibarea ac¡iunii hiperalgice a bradikininei.

Fibrele nervoase aferente primare

Dupå cum s-a men¡ionat, impulsul nervosgenerat prin activarea nociceptorilor se transmiteca poten¡ial electric de ac¡iune de-a lungul fibrelornervoase aferente primare A-delta ¿i C cåtre sub-stan¡a cenu¿ie a måduvei spinårii (figura 1) dupåcum urmeazå:• fibrele A-delta sunt slab mielinizate, au grosime

de aproximativ 2,5-5 microni ¿i transportå poten-¡iale de ac¡iune cu vitezå de 5 m/s; aceste fibretransmit durerea primarå ascu¡itå cu laten¡åscurtå, bine localizatå, care dispare repede ¿i de-

clan¿eazå reflexe locale ¿i generale de apårare;în plus determinå reac¡ii simpatice;

• fibrele C nemielinizate au grosime de aproxi-mativ 0,3-1,2 microni ¿i au vitezå de conducerede 0,5-2 m/s; ele transmit durerea secundaråîntârziatå, difuzå, persistentå, cu caracter de ar-surå ¿i este înso¡itå de reac¡ii vagale. Aceste fibreocupå 80% din popula¡ia fibrelor rådåcinii poste-rioare, iar în rådåcina anterioarå sunt în propor¡iede aproximativ 20%.Fibrele aferente primare påtrund în måduva spi-

nårii pe calea rådåcinilor dorsale.

Cornul medular posterior

În sec¡iune transversalå substan¡a cenu¿ie a må-duvei spinårii are formå de fluture ¿i este divizatåpe baza aspectului histologic în 10 lamine (Rexed)sau straturi, numerotate de la I la IX de la cornuldorsal la cel ventral, lamina a X-a fiind localizatåîn jurul canalului central (figura 3). Placa turnantåa nocicep¡iei este cornul dorsal al måduvei care esteformat din ¿ase lamine, fiecare laminå con¡inândneuroni proprii ¿i de asocia¡ie cu func¡ii distincteîn procesarea durerii. Un rol deosebit în nocicep¡ieîl au laminele I, II, ¿i V. Aici se gåsesc interneuronii(neuronii intercalari) de tip inhibitor sau excitatorcare intervin în procesele de modulare a durerii.Lamina II, substan¡a gelatinoaså, reprezintå zonacu cele mai dense arii de recep¡ie, modulare (con-¡ine neuroni inhibitori GABA-ergici, glicinergici,opioidergici) ¿i de transmisie a impulsului cåtrestructurile supraspinale.

În opinia majoritå¡ii cercetåtorilor, neuronii dinlaminele IV, V ¿i chiar I sunt neuroni de transmisiecentralå (neuronii din lamina V se proiecteazå întractul spinotalamic), asupra cårora interneuroniidin laminele II (substan¡a gelatinoaså) ¿i III exercitåac¡iune predominant inhibitorie. Acest input modu-lator al interneuronilor din substan¡a gelatinoasåasupra neuronilor cu transmisie centralå stå la bazateoriei ,,controlului de poartå“, propuså de Melzack¿i Wall, asupra cåreia vom reveni.

Fibrele algoconductoare periferice A-delta careconduc aferen¡ele nociceptive cutanate se terminåîn laminele I, II ¿i V. Fibrele algoconductoare C cuorigine cutanatå stabilesc conexiuni în acelea¿ilamine, predominant înså cu laminele I ¿i II, iar celecare au originea în mu¿chi, articula¡ii, viscere seterminå în lamina I, dar ¿i în laminele V ¿i X. Atâtfibrele algoconductoare periferice A-delta cât ¿ifibrele C fac sinapse excitatorii ¿i inhibitorii cu

Figura 2Cåile ascendente de transmitere a durerii. Informa¡ia

nociceptivå este transportatå din ¡esuturile periferice pecalea fibrelor nervoase aferente primare care påtrund în

måduva spinårii în cornul dorsal ¿i fac sinapså cuneuronii de ordin secund. Din måduva spinårii fibrele

aferente traverseazå trunchiul cerebral ¿i fac sinapså întalamus cu cel de-al treilea neuron ale cårui proiec¡ii

transmit informa¡ia nociceptivå cåtre creier undeimpulsul este interpretat ca durere (reprodus dupå Renn

C.L, Dorsey SG.-2005).


interneuronii modulatori din substan¡a gelatinoaså(al doilea neuron mediator al sensibilitå¡ii dureroase).Aferen¡ele nociceptive viscerale se terminå predo-minant în laminele I ¿i V din segmentul toracal sauîn laminele I, II, V, VI, VII ¿i X– din segmentulsacrat.

Fibrele A-beta, care råspund la stimuli inofensivicum ar fi vibra¡ia ¿i atingerea u¿oarå, intrå în måduvåîn cornul dorsal ¿i dau colaterale care se terminå înparticular în laminele III-V ¿i chiar mai profund.De asemenea, fac sinapså direct cu termina¡iile fi-brelor C nemielinizate în lamina II, putând eliberaacid gamma aminobutiric care inhibå transmisia im-pulsurilor prin fibrelor C. Ipoteza „controlului depoartå“ asupra durerii a fost propuså, dupå cum s-amen¡ionat, de Melzack si Wall în 1965 ¿i are meritulde a postula mecanismele endogene de suprimarea durerii, mecanisme care stau la baza unor tehnicide analgezie (de ex. TENS). Conform acestei teorii,func¡ia de barierå (,,control de poartå“) în transmi-terea ascendentå a impulsurilor de durere este atri-buitå interneuronilor din substan¡a gelatinoaså caremoduleazå semnalul primit (în sens inhibitor sauamplificator), înainte ca acesta så fie transmis maideparte cåtre etajele superioare. Astfel, interneuroniidin substan¡a gelatinoaså exercitå efect inhibitorasupra fibrelor aferente (inhibi¡ie presinapticå efec-tuatå prin sistemul opioid endogen ¿i posibil ¿i prinalte mecanisme). În plus, efectul interneuronilor estefie amplificat de aferen¡ele sosite prin fibrele cudiametru mare (stimularea fibrelor A-beta determinåînchiderea por¡ii), fie diminuat de impusurile sositeprin fibele aferente cu diametru mic (fibrele A-delta¿i C), deschizînd astfel poarta pentru impulsurilede durere.

În concluzie, controlul asupra barierei poate fiexercitat atât de aferen¡e periferice (fibre mielinicecu diametru mare A-beta, de cele cu diametru micA-delta, de fibre amielinice tip C), dar ¿i de eferen¡ecentrale prin sistemul cordoanelor medulare dorsale(din ariile forma¡iunilor reticulate-nucleul magnusal rafeului, substan¡a cenu¿ie periapeductalå ¿i peri-ventricularå).

Dacå intensitatea impulsurilor transmise prin afe-ren¡ele periferice depå¿e¿te posibilitå¡ile inhibitoriiale neuronilor intermediari, controlul central estedereglat. O emo¡ie puternicå sau starea de anxietatepot så deschidå poarta. S-a constatat cå prinstimularea repetitivå a fibrelor C cre¿te excitabili-tatea neuronilor ¿i interneuronilor din måduvaspinårii ¿i se reduce pragul pentru transmisia dureriisau a altor senza¡ii; acest fapt este cunoscut cafenomen „wind-up“.

Dupå cum s-a men¡ionat, fibrele aferente primarepåtrund în måduva spinårii pe calea rådåcinilordorsale. Înainte de a påtrunde în cornul dorsal almåduvei spinårii, aferen¡ele primare se bifurcå în„T“ ¿i traverseazå 2 pânå la 3 segmente spinale întractul Lissauer (numit dupå neurologul german carea descris primul aceastå cale în secolul al XIX-lea),în direc¡ie rostralå ¿i caudalå. Aferen¡ele primarecare traverseazå tractul Lissauer trimit proiec¡iicolaterale cåtre substan¡a cenu¿ie pe lungimea a 4pânå la 6 segmente ¿i au rolul de a disocia impulsulnervos (figura 4).

Figura 3Structura måduvei spinårii. Substan¡a cenu¿ie în formåde fluture este situatå în zona centralå ¿i con¡ine fibrenervoase nemielinizate ¿i corpurile celulare aleneuronilor; este divizatå în 10 lamine care suntnumerotate de la I la IX de la cornul dorsal la cel ventral,iar lamina X este localizatå în jurul canalului central.Cornurile dorsale ale substan¡ei cenu¿ii suntresponsabile de primirea ¿i de transmiterea informa¡ieisenzoriale. Substan¡a cenu¿ie spinalå este înconjuratåde substan¡a albå care este alcåtuitå din fibre nervoasemielinizate (reprodus dupå Renn CL, Dorsey SG-2005).

Figura 4Tractul Lissauer ¿i aferen¡ele primare colaterale lanivelul måduvei spinårii. Fibrele aferente primare(Primary Afferent Nerve – PAF) påtrund în cornulmedular posterior; fibrele nervoase se bifurcå în tractulLissauer ¿i traverseazå 2-3 segmente spinale în direc¡ierostralå ¿i caudalå, transmi¡ând astfel semnalele dedurere în mai multe segmente ale måduvei spinårii(reprodus dupå Renn CL, Dorsey SG-2005).


În cornul dorsal, fibrele aferente primare facsinapså, direct sau indirect (pe calea interneuro-nilor), cu proiec¡iile neuronilor de ordin secund ¿itransportå mesajul nociceptiv prin intermediul ne-urotransmi¡åtorilor elibera¡i (cum ar fi amino acidulexcitator glutamat sau substan¡a P) (figura 5).

Dupå ce semnalul nociceptiv a fost recep¡ionatîn cornul dorsal, informa¡ia este transmiså prinproiec¡iile neuronale cåtre centrii superiori ai SNC.

Prin urmare, cåilor ascendente au rol doar întransmiterea informa¡iei nociceptive cåtre structurilesupraspinale; ulterior semnalul nociceptiv este pro-cesat la nivelul neuronilor de ordinul III ¿i transmisstructurilor limbice ¿i cortexului senzorial, unde esteinterpretat ca durere.

Organizarea ¿i neuroanatomia cåilor ascendenteale durerii sunt destul de complexe. Cea mai impor-tantå ¿i bine descriså din cåile ascendente este tractulspinotalamic (STT-de la måduva spinårii la talamus)care se considerå cå transmite senza¡ia de durere,temperaturå ¿i atingere. Majoritatea proiec¡iilorneuronilor care traverseazå STT au originea înlaminele superficiale I ¿i II cât ¿i profund în laminaV din cornul medular posterior. Înainte de a mergeascendent, fibrele se încruci¿eazå la nivelul linieimediane a comisurii albe anterioare trecând contro-lateral ¿i formând tractul spinotalamic cu traiectascendent cåtre talamus (figura 6 A). Existå ¿i unnumår mic de fibre spinotalamice (10%) cu traiectdirect ipsilateral, fapt ce explicå persisten¡a dureriireziduale dupå cordotomii.Tractul spinotalamic are douå componente:• neospinotalamicå: cu originea în laminele I ¿i V

¿i care transmite durerea epicriticå, bine locali-zatå – fibrele A; transmisia este rapidå mono-sinapticå în nucleii specifici ai talamusului la-teral: nucleul ventro-postero-lateral(VPL), nu-cleul ventro-postero-inferior (VPI)

• paleospinotalamicå: cu originea în lamina V ¿istraturile profunde ale cornului dorsal; transmitedurerea protopaticå- fibrele C, transmisia esteîntârziatå, slab localizatå, polisinapticå sprepartea posterioarå a nucleului ventral medial,nucleul dorsal medial, nucleul parafascicular,nucleul centrolateral.A doua cale ascendentå importantå implicatå în

transmiterea durerii este tractul spinomezencefalic(SMT- de la måduva spinårii cåtre mezencefal), careare originea în laminele I, II ¿i V ale cornului me-dular posterior; fibrele se încruci¿eazå în comisuraalbå ventralå ¿i se terminå în cîteva arii, cum ar fi,printre altele, substan¡a cenu¿ie periapeductalå(PAG) ¿i nucleii cuneiformi (figura 6 B).

Cel de al treilea tract cu rol în conducereainforma¡iei nociceptive este tractul spinoreticular(SRT- måduva spinårii cåtre forma¡iunea reti-cularå), cu originea în laminele VII ¿i VIII dar ¿i înlaminele I, V ¿i X ¿i care se terminå în forma¡iuneareticularå a trunchiului cerebral (figura 6 C).

Se considerå cå fiecare tract ascendent are struc-turi ¡intå primare ¿i, de asemenea, trimit proiec¡iicolaterale cåtre alte zone ale creierului pe care le traver-seazå. Când proiec¡iile de la måduva spinårii î¿i ating

Figura 5Sinapsa fibrelor aferente primare cu proiec¡iile

neuronilor în cornul dorsal. Fibrele aferente primare(PAF) påtrund în cornul medular posterior ¿i fac sinapsådirect (A) cu neuronul (PN: neuron de ordin secund) sau(B) fac sinapså cu interneuronul (IN) Semnalul de durereeste transmis la nivelul sinapsei prin neurotransmi¡åtorii

elibera¡i de neuronul presinaptic în spa¡iul sinaptic ¿iprin legarea acestora de receptorii postsinaptici

(reprodus dupå Renn CL, Dorsey SG-2005).

Tracturile ascendente

Proiec¡iile neuronilor transmit semnalul nocicep-tiv rostral de-a lungul cåilor ascendente ale måduveispinårii cåtre diverse structuri supraspinale din trun-chiul cerebral ¿i diencefal, inclusiv cåtre forma¡i-unea reticularå bulbarå, substan¡a cenu¿ie peria-peductalå, regiunea parabrahialå, hipotalamus, tala-mus ¿i diverse structuri limbice. Forma¡iunea reti-cularå este importantå în starea de somn/veghe,starea de con¿tien¡å fiind crescutå în prezen¡a sti-mulilor durero¿i. Sistemul limbic este asociat senti-mentelor (emo¡iilor) ¿i anxietå¡ii care înso¡e¿te du-rerea ¿i con¡ine receptori pentru benzodiazepine.

A

B


¡inta, fac sinapså cu cel de al III-lea neuron care arerol de releu ¿i trimit proiec¡ii cåtre alte regiuni aleencefalului, diencefalului ¿i câtre baza creierului.

De¿i cele trei cåi descrise mai sus se considerå afi cåile principale implicate în transmiterea durerii,ele nu constituie lista completå a tuturor cåilor as-cendente.

Se cunosc de asemenea trei cåi nespecifice, dupåcum urmeazå:• calea polisinapticå adi¡ionalå a cornului medular

posterior, cu originea în laminele IV ¿i VI• calea spinocervicotalamicå• calea spinoparabrahialå.

Talamusul

Talamusul (prin cele 4 componente: anterior,medial, lateral, intralaminar, divizate de lamina me-dularis interna), este considerat structura de legå-turå supraspinalå principalå în integrarea ¿i transmi-terea ascendentå a informa¡iei nociceptive cåtre cor-texul cerebral.

Talamusul nu numai cå prime¿te imput de latractul spinotalamic ci, de asemenea, prime¿teimput de la proiec¡iile colaterale trimise de altetracturi ascendente care transportå informa¡ianociceptivå. În talamus sunt codificate informa¡ilenociceptive privind tipul, intensitatea cât ¿i locali-zarea topograficå a durerii, înainte ca aceste infor-

A B

C

Figura 6Tracturile transmisiei ascendente: (A) Tractulspinotalamic (Spinothalamic Tract – STT); (B) Tractulspinomezencefalic (Spinomesencephalic Tract – SMT);(C) Tractul spinoreticular (Spinoreticular Tract – SRT)(reprodus dupå Renn CL, Dorsey SG-2005).


ma¡ii så fie transmise cåtre structurile limbice ¿izonele corticale.

Cortexul cerebral

În sfâr¿it, de la talamus, semnalul nociceptivajunge în cortexul cerebral unde este integrat ¿i estesupus interpretårii cognitive ¿i emo¡ionale. Zonelecorticale care primesc semnalele nociceptiveinclud: ariile somatosenzoriale S1(girusul postcen-tral, lobul paracentral, girusul precentral) ¿i S2(partea posterioarå a buzei superioare a ¿an¡uluisilvian), cortexul insular (arie corticalå care areconexiuni cu sistemul limbic), cortexul cingulat an-terior (componentå a sistemului limbic ) ¿i cortexulmedial prefrontal. În aceste regiuni corticale existåo re¡ea complexå de interconexiuni cu talamusul ¿istructurile limbice, re¡ea care este responsabilåpentru discriminarea senzorialå (percep¡ia inten-sitå¡ii, localizårii, duratei, modului temporal ¿icalitå¡ii stimulului noxic) ¿i afectiv motiva¡ionalå(legåtura dintre durere ¿i dispozi¡ie, aten¡ie, luptå,toleran¡å ¿i explica¡ie ra¡ionalå), componente aleexperien¡ei dureroase.

MODULAREA DESCENDENTÅ A NOCICEPºIEI

Generalitå¡i

Head ¿i Holmes au emis pentru prima datå ipotezacå zonele superioare ale SNC au efecte modulatoriiasupra durerii. Studiile ulterioare au confirmat cåexistå un numår mare de zone supraspinale carecontribuie la controlul inputului senzorial ascendentprin exercitarea controlului inhibitor asupraneuronilor din cornul medular posterior. La nivelulcornului medular posterior, efectele de modularedescendentå sunt exercitate fie asupra sinapselordintre aferen¡ele primare ¿i proiec¡iile neuronilor, fieasupra interneuronilor care fac sinapså cu proiec¡iileneuronilor (figura 7). Aceaste sinapse din cornulposterior reprezintå locul unde informa¡ia nocicep-tivå este integratå prima datå, înainte de a fi transmisåcåtre centrii superiori ai SNC. Prin urmare, efectulde modulare descendentå se efectueazå prin inhi-barea eliberårii de neurotransmi¡åtori inhibitori dinfibrele aferente primare (figura 7 A) sau prin inhi-barea func¡iei receptorilor neurotransmi¡åtorilor dela nivelul neuronului postsinaptic (figura 7 B).

În modularea descendentå a nocicep¡iei intervincâteve zone supraspinale care sunt cunoscute cåac¡ioneazå fie în mod direct (trimi¡ând proiec¡iineuronale cåtre måduva spinårii), fie indirect (tri-mi¡ând proiec¡ii neuronale cåtre alte regiuni ale cre-ierului care trimit proiec¡ii cåtre måduva spinårii).

Acest zone includ printre altele substan¡a cenu¿ieperiapeductalå (PAG), locus coeruleus (LC), regi-unea rostralå a bulbului ventromedial (RVM).

Substan¡a cenu¿ie periapeductalå

Substan¡a cenu¿ie periapeductalå (PAG) este ostructurå situatå pe linia medianå, compuså dintr-unpachet dens de neuroni heterogeni situa¡i în jurulapeductului cerebral (figura 8). Aceasta reprezintåo componentå importantå în re¡eaua de modulare adurerii, existând câteva proiec¡ii eferente transmisede la substan¡a cenu¿ie periapeductalå direct cåtremåduva spinårii, care au efect de stimulare spinalå.S-a constatat cå efectul modulator al substan¡ei ce-nu¿ii periapeductale este exercitat ¿i indirect prin

A

Figura 7Efectul exercitat de proiec¡iile neuronilor modulatori

descenden¡i asupra sinapselor dintre fibrele aferenteprimare ¿i neuronii proiecta¡i în cornul dorsal. Proiec¡iileneuronilor modulatori descenden¡i pot exercita efect de

inhibare a eliberårii de neurotransmi¡åtori din fibreleaferente primare (PAF) în cornul medular posterior (A)

sau de inhibare a receptorilor neurotransmi¡åtorilor dinproiec¡iile neuronilor ascenden¡i (PN; B), determinând

astfel alterarea transmiterii informa¡iei nociceptive cåtrecreier (reprodus dupå Renn CL, Dorsey SG-2005).

BB


conexiuni eferente cu diverse structuri cerebralecum ar fi regiunea rostralå a bulbului ventromedial(RVM), nucleii parabrahiali, locus coeruleus ¿i gru-pårile celulare A5 ¿i A7 noradrenergice.

Regiunea rostralå a bulbului ventromedial

Regiunea rostralå a bulbului ventromedial (RVM)reprezintå o componentå importantå a circuituluimodulator al durerii, exercitând atât efecte modula-torii proprii cât ¿i rol de releu pentru zonele cere-brale superioare care au efectele modulatare. Aceaståregiune cuprinde nucleul median raphe magnus(NRM) ¿i por¡iuni ale forma¡iunii reticulare adia-cente; nucleul reticular gigantocelular pars alfa(GiA) ¿i nucleii paragigantocelulari laterali (LPGi)(figura 10). Proiec¡iile eferente transmise de la RVMse extind bilateral ¿i au fost identificate la toate nive-lurile måduvei spinårii. Ace¿ti neuroni prezintå nu-meroase colaterale deja proiectate în lamina speci-ficå ¿i termina¡ii colaterale dense în laminele I, II ¿iV din cornul medular posterior. De¿i toate com-ponentele re¡elei modulatorii descendente suntimportante, substan¡a cenu¿ie periapeductalå (PAG)¿i regiunea rostralå a bulbului ventromedial (RVM)au rol cheie în mecanismele de bazå ale modulåriidurerii. Mai mult, proiec¡iile PAG cåtre RVM suntesen¡iale pentru ca PAG så exercite efectele salemodulatorii descendente asupra neuronilor no-ciceptivi ai cornului medular dorsal.

Regiunea rostralå a bulbului ventromedial (RVM)exercitå efecte modulatorii asupra transmisiei noci-ceptive la nivel spinal ac¡ionând antinociceptiv asuprastimulilor durero¿i. În timpul stimulårii noxice per-sistente, cum ar fi cea din starea inflamatorieprelungitå, existå o activare continuå a re¡elei mo-dulatorii descendente a durerii ¿i o cre¿tere a acti-vårii neuronale în RVM care are drept rezultat spo-rirea modulårii descendente asupra transmisieinociceptive spinale.

Figura 8Substan¡a cenu¿ie periapeductalå (PAG) (reprodusdupå Renn CL, SG Dorsey-2005).

Locus coeruleus (LC)

Locus coeruleus LC are în structurå neuroni non-adrenergici; este localizat în punte la marginea ven-tricolului IV (figura 9). Proiec¡iile bilaterale ale ne-uronilor din LC ¿i din apropierea grupului celularA7 merg descendent în principal cåtre cornul me-dular posterior controlateral, în laminele I, II ¿i Vunde exercitå efect antinociceptiv. În plus la efec-tele antinociceptive intrinseci exercitate de grupurilecelulare pontine noradrenergice, aceste zone pri-mesc proiec¡ii neuronale atât din regiunea rostralåa bulbului ventromedial (RVM) cât ¿i din substan¡acenu¿ie periapeductalå (PAG). Astfel, locus coeruleusare ¿i rol de releu pentru RVM ¿i PAG care exercitåefecte modulatorii asupra cornului medular posterior.

Figura 9Locus coeruleus (LC) (reprodus dupå Renn CL, Dorsey

SG - 2005).

Figura 10Regiunea bulbarå rostralå ventromedialå (RVM) include

nucleul median raphe magnus (NRM), pars alphagigantocelularå (GIA) ¿i paragigantocelularå lateralå(LPG) (reprodus dupå Renn CL, Dorsey SG - 2005).


SISTEMUL OPIOID ENDOGEN ªINEUROMODULATORII

Dupå cum s-a men¡ionat, modularea descen-dentå a durerii este tributarå substan¡ei cenu¿ii peria-peductale, nucleului dorsal al rafeului din mezen-cefal care, prin fibrele descendente serotoninergice,stabilesc conexiuni cu nucleul mare al rafeului ¿i,mai departe, prin fibrele reticulospinale, transmitinfluxul nervos la neuronii din lamina II. Neuroniide la acest nivel sunt activa¡i de serotoninå în sin-teza ¿i eliberarea de peptide opioide endogene:enkefaline, beta-endorfine. În prezent se consideråcå existå 2 sisteme opioide: sistemul enkefalinergic ¿iendorfinergic.

Neuronii enkefalinergici se gåsesc în straturile1-2 Rexed ¿i în numeroase forma¡iuni supraspinale(forma¡iunea reticulatå, mezencefal, diencefal, te-lencefal).

De asemenea, existå 2 etaje de control al dureriiprin opioizii endogeni:• un etaj inferior medular enkefalinic• un etaj superior diencefalic-mezencefalic, cu

predominan¡a ambelor sisteme: enkefalinergic¿i endorfinergic.Interneuronii inhibitori enkefalinergici din stratul

1-2 Rexed sunt activa¡i atât de aferen¡ele perifericede tip tactil (fibrele A-beta) cât ¿i de fibrele descen-dente supramedulare (substan¡a cenu¿ie periapeduc-talå, nucleii talamici). Enkefalinele eliberate sefixeazå pe receptorii opioizi (kappa ¿i miu) situa¡ipresinaptic pe fibrele A-delta ¿i C (din lamina IV)¿i determinå inhibarea eliberårii mediatorilor algo-transmi¡åtori.

Serotonina se aflå la capåtul fibrelor sistemuluiserotoninergic descendent (din nucleul rafeuluimagnus) ¿i blocheazå transmisia informa¡iei no-ciceptoare la nivelul sinapselor dintre fibrele afe-rente ¿i neuronii care preiau informa¡ia. Noradre-nalina este prezentå la capåtul fibrelor sistemuluidescendent inhibitor cu originea în locus coeruleus¿i î¿i exercitå ac¡iunea prin intermediul receptoriloralfa-2 spinali. Neuromodulatorii (GABA, glicina,adenozina, histamina, acetilcolina, calcitonina, so-matostatina, colecistokinina, etc.) intervin de ase-menea în modularea durerii la acest nivel.

S-a constatat cå la na¿tere controlul inhibitor des-cendent este imatur. Aceasta conduce la ob¡inereaunor niveluri reduse de neurotransmi¡åtori elibera¡i(în acest caz serotonina si norepinefrina) ¿i la întâr-zierea maturårii legåturilor interneuronale. Lipsainhibi¡iei descendente în cornul dorsal medular pre-supune absen¡a unui sistem analgezic endogen im-portant care så deprime informa¡iile noxice trans-mise SNC, cu efecte nefavorabile mult mai profundela aceastå vârstå.

MODULAREA BIFAZICÅ

Modularea descendentå a nocicep¡iei nu este înîntregime inhibitorie. S-au demonstrat proprietå¡ibifazice ale sistemului modulator al durerii datoritåexercitårii ac¡iunii fie de inhibare fie de facilitare atransmisiei nociceptive. Råmân totu¿i neclare multeaspecte ale mecanismelor de bazå privind modula-rea nociceptivå ¿i asupra trecerii de la facilitare lainhibare. Astfel, în regiunea rostralå a bulbului ven-tromedial (RVM) existå o zonå în care sistemul demodulare a durerii are efecte opuse ¿i reprezintåzona esen¡ialå în men¡inerea echilibrului modulåriidescendente. Când se activeazå cåile descendentecu originea în regiunea rostralå a bulbului ventro-medial (RVM), efectul care rezultå (de inhibare saude facilitare) este dependent de intensitatea ¿i denatura stimulului transmis acestor regiuni. De¿i re-¡eaua responsabilå pentru facilitarea sau inhibareamodulårii poate fi distinctå, nu se poarte face dis-tinc¡ia anatomicå ¿i neurochimicå a structurilormodulatorii bimodale. Echilibrul dintre inhibare ¿ifacilitare de la acest nivel determinå efecte nete asupramodulårii descendente a transmisiei nociceptive.

În rezumat, procesul de durere este un fenomencomplex implicând atât sistemul nervos central cât¿i sistemul nervos periferic. Informa¡ia nociceptivåprivind injuria tisularå actualå sau poten¡ialå estetransmiså de la termina¡iile nervoase periferice (no-ciceptori) cåtre creier printr-un sistem complex decåi ascendente. În creier, semnalele nociceptive suntmai departe procesate în cortexul somato-senzorial¿i interpretate ca durere. Trecerea informa¡iilor no-ciceptive ascendent prin trunchiul cerebral pentrua ajunge la creier determinå activarea re¡elei struc-turale cerebrale ¿i a cåilor care exercitå efecte mo-dulatorii asupra transmisiei nociceptive. Structurileimplicate în modularea durerii trimit proiec¡ii neuro-nale de la creier cåtre cornul medular posterior undeexercitå efecte modulatorii asupra transmiterii infor-ma¡iei nociceptive (de la aferen¡ele primare cåtreneuronul de ordin secund). Astfel, influxul infor-ma¡iei nociceptive din periferie este fie inhibat(având drept rezultat durere mai micå), fie facilitat(rezultând mai multå durere).

NEUROTRANSMIºÅTORII

Neurotransmi¡åtorii sunt elibera¡i ca råspuns alactivårii fibrelor aferente, neuronilor localiza¡i încornul medular posterior ¿i fibrelor descendente aleneuronilor supraspinali. Substan¡a P (cunoscutå caneurotransmi¡åtor al fibrelor C) reprezintå neuro-transmi¡åtorul principal asociat durerii difuze, în


timp ce acidul glutamic este neurotransmi¡åtoruldurerii ascu¡ite. Fenomenul de wind-up este par¡ialdatorat interc¡iunii celor 2 mediatori ¿i anume a in-terac¡iunii dintre acidul glutamic ¿i NMDA (N-methyl-D-aspartat) ¿i substan¡a P. Aceasta confirmåconceptul dublei media¡ii între peptidå ¿i aminoacid(sau NO) la nivel spinal, cooperând în transmitereainforma¡iei algice.

Opioizii inhibå eliberarea substantei P prin sti-mularea directå a receptorilor opioizi, deci inhibåeliberarea neurotransmi¡åtorului, iar adrenalinainhibå eliberarea substan¡ei P. TENS, acupunctura,aplica¡iile reci, cresc frecven¡a transmisiei impul-surilor prin fibrele A-beta ¿i astfel se închide„poarta“ pentru transmiterea impulsurilor cåtre creiercare sesizeazå astfel mai pu¡inå durere.

Ca urmare a activårii receptorilor NMDA, calciulintrå în neuron ¿i determinå eliberarea altor mediatoriprin activarea enzimelor calciu-dependente; dintreacestea, cele mai importante sunt: nitricoxid sintaza¿i fosfolipazele. În urma ac¡iunii primei enzime, seformeaza oxidul nitric, gaz ce faciliteazå transmi-terea algicå.

Tot ca urmare a påtrunderii calciului, consecutivactivårii receptorilor NMDA, sunt activate unelegene implicate în producerea unor proteine care potîntre¡ine sau amplifica durerea. Astfel, prin stimularenoxicå, este induså exprimarea unei gene proto-oncogene c-fos la nivelul måduvei spinårii, în zonaperiapeductalå, în nucleii parabrahiali ¿i la niveltalamic. Protooncogenele determinå sinteza unormolecule ce con¡in secven¡e neuropeptidice care,prin clivare, elibereazå peptide active algogene. Sti-mularea supraspinalå sau administrarea de morfinåau capacitatea de a reduce exprimarea proteinei c-fos la nivel spinal.

PLASTICITATEA NEURALÅ

Sistemul nervos nu este o legaturå rigidå ci elare abilitatea de a-¿i schimba structura ¿i de a-¿imodifica func¡ia ca råspuns la inputul primit, adicåel este plastic. Plasticitatea este evidentå la toatenivelurile, de la nociceptor la cortex ¿i este depen-dentå de durata stimulårii ¿i de sensibilizarea neuro-nalå, care poate fi perifericå (asociatå inflama¡iei)¿i centralå (secundarå sensibilizårii sau lezårii ne-uronale).

Periferic, nociceptorii pot fi sensibiliza¡i prin le-zarea ¡esuturilor, astfel cå scade pragul acestora laimpulsuri, cre¿te råspunsul la stimulii noxici ¿i, înplus, devin sensibili la stimulii non-noxici. ºesutullezat este în mod tipic asociat cu inflama¡ie localå,pe câtå vreme, când un axon este tåiat sau par¡ial

lezat, la capåtul proximal se edema¡iazå sau for-meazå nevromul. La nivelul nevromului ¿i nervilorleza¡i a fost demonstratå activitatea electricå spon-tanå. Rata stimulårii atopice este influen¡atå destimuli fizici (cald, rece, etc.), de factori metabolici¿i chimici din jurul nervului ¿i de eferen¡ele sim-patice. Plasticitatea explicå recuren¡a durerii dupåproceduri neurodistructive permanente, cum ar fitractotomia spinotalamicå.

Modificårile periferice sunt asociate cu sensi-bilizarea centralå. Aceasta poate fi demonstratå încornul dorsal al måduvei unde prin activarearepetitivå a fibrelor C se constatå cre¿terea råspun-sului acestor fibre la stimulare subliminarå, fenomencunoscut sub numele de „wind-up“. O stimularetrasnscutanatå repetitivå asupra câmpului receptivcu fibre C la ¿obolan conduce la cre¿terea dramaticå(pânå la de 20 de ori) a råspunsului la nivelul cor-nului medular posterior.

Sensibilizarea centralå se caracterizeazå princre¿terea transmisiei informa¡iei nociceptive, sensi-bilizarea la input non-nociceptiv ¿i generarea deimpulsuri spontane în måduva spinarii. Neurochimicaceastå modificare centralå implicå NMDA (N-methyl-D-aspartat) ¿i oxidul nitric.

Observa¡iile efectuate pe animale de laboratorau condus la concluzia cå sensibilizarea centralåcontribuie la realizarea memoriei durerii.

SEMNIFICAºIA CLINICÅ

Noile descoperiri ¿tiin¡ifice sunt importante pentrucercetåtori prin aceea cå mecanismele care stau labaza producerii durerii pot conduce la dezvoltareaunor noi strategii terapeutice privind controlul dureriiacute ¿i cronice a pacien¡ilor. De exemplu, estecunoscut cå AINS blocheazå sinteza prostaglan-dinelor care joacå rol important în sensibilizareanociceptorilor, astfel cå diminueazå durerea dincursul inflama¡iilor. Cu toate acestea, prostaglandi-nele nu ac¡ioneazå singure. Existå ¿i alte substan¡eendogene (mediatori inflamatori) care potsensibiliza nociceptorii, cum ar fi bradikinina, sero-tonina, citokinele ¿i altele. De aceea, cercetareadurerii poate conduce la dezvoltarea unor agen¡ifarmacologici noi care så fie îndrepta¡i împotrivaac¡iunii acestor substan¡e cu efect de sensibilizare¿i så furnizeze noi cåi de control al durerii.

Transmiterea durerii poate fi întreruptå fie înperiferie prin administrarea de medicamente careblocheazå sensibilizarea nociceptorilor (AINS), fieprin blocarea termina¡iilor nervoase (de ex. injectarede lidocainå în nervii periferici). Percep¡ia dureriipoate fi de asemenea alteratå prin administrarea demedicamente cu ac¡iune asupra SNC (opioide).


BIBLIOGRAFIE

1. American Academy of Pediatrics (Committee on Fetus andNewborn, Committee on Drugs, Section on Anesthesiology, Sectionon Surgery), Canadian Paediatric Society (Fetus and NewbornCommittee). Prevention and management of pain and stress in theneonate. Pediatrics. 2000,105, 454-461.

2. American Academy of Pediatrics (Committee on PsychosocialAspects of Child and Family Health), American Pain Society (TaskForce on Pain in Infants, Children, and Adolescents). The assessmentand management of acute pain in infants, children, and adolescents.Pediatrics. 2001,108, 793-797.

3. Anand KJ – International Evidence-Based Group for Neonatal Pain.Consensus statement for the prevention and management of pain inthe newborn. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2001,155(2),173, 80.

4. Baron R. – Neuropathic Pain – The long path from mechanisms toMechanisms-Based treatment, The Journal of Pain, 2001,1(1), 2-13.

5. Bruera E, De Lima L. – International Association for Hospice andPalliative Care. IAHPC News, 2004, 12(2), 76-77.

6. Franck LS, Greenberg CS, Stevens B. – Pain assessment ininfants and children. Pediatr Clin North Am. 2000, 47, 487-512.

7. Jänig W, Baron R. – The role of the sympathetic nervous system inneuropathic pain: clinical observations and animal models. În:Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment. Hansson PT,Fields HL, Hill RG, Marchettini P; eds. Seattle, IASP Press, 2001,pp. 125-149.

8. Melzack R, Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL. – Centralneuroplasticity and pathological pain. Ann N Y Acad Sci. 2001, 933,157-174.

9. Mungiu O.C. – Tratat de algeziologie: Durerea la copil. EdituraPolirom, 2002,14, 552-594.

10. Pain: The Fifth Vital Sign – Advocacy and Policy page. AmericanPain Society Web site. Disponibil în: http://www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.htm., octombrie 11, 2003.

11. Renn CL ¿i Dorsey SG – The physiology and processing of pain: Areview. AACN Clinical Issues, 2005, 16, 277-290.

12. Schechter NL, Berde CB, Yaster M – Pain in Infants, Children, andAdolescents, 2nd ed, Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins,2003.

13. Twycross R ¿i Miller M – Palliative care. În: Oxford Textbook ofMedicine 4e. Warrell DA, Cox TM, Firth JD (ed). Oxford UniversityPress, Oxford, 2003, pp 1397–1407.

14. Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein M,Schwartz P – Essentials of Pediatric Nursing, 5th ed, St. Louis,Mosby, 2001, 1301.

15. Woodruff R, Doyle D, De Lima L, Bruera E, Faar WC – TheInternational Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC):History, description, and future direction. Journal of PalliativeMedicine. 2001, 4(1), 5-7.

16. Woolf CJ, Salter MW – Neuronal plasticity: increasing the gain inpain. Science, 2000, 288, 1765-1769.

durerea În pediatrie · hormoni). sistemul receptor periferic ¿i calea spino-talamicå se...

Documents