durerea lombara joasa si lombosciatica

42
Dr. Mihaela Milicescu Durerea Lombară Joasă și Lombosciatica

Upload: cristina-georgiana

Post on 01-Sep-2015

255 views

Category:

Documents


27 download

DESCRIPTION

-

TRANSCRIPT

Durerea Lombara Joasa si Lombosciatica

Dr. Mihaela MilicescuDurerea Lombar Joas i LombosciaticaDefiniieDurerea lombar joas = durere situat ntre marginea inferioar a rebordului costal i pliul fesier inferior, cu sau far durere iradiat pe piciorCea mai frecvent suferin musculoscheletalAfecteaz toate vrstele i categoriile profesionaleClasificarea durerii lombaren funcie de durat:Acut (6 luni)EpidemiologiePrevalen > 84% n cursul vieiiVrful prevalenei 35-55 aniCorelat cu anumite sporturi, efort fizic, tulburri de static, sarcin, depresia sau anxietatea, stenoza spinalAutolimitare 90% din cazuri n 6 sptmniSe asociaz incapacitatea de muncCauze specifice < 15% din cazuri

PatogenieRegiunea lombar bogat inervatStructuri neinervate:Nucleul pulposZona central a inelului fibrosLocalizare dificil a durerii (inervaie provenit de la mai multe niveluri)Agresiunea: intindere/compresiune/vibraii genereaz inflamaie, ischemie, leziuni neurale durereLombalgia acutDurere lombar aparut bruscIradiere coccigian i sacro-iliacContext cunoscut (efort)Episoade recurente (peste 50% din cazuri)Teste de elongaie sciatic negativeExamen radiologic nespecific, de excludere a cauzelor specificeDiagnostic diferenial n lombalgia acutRed flag list:Vrsta < 20 ani, > 55 aniTraumatisme recente / deformri vertebraleDurere cu caracter inflamatorDurere toracic asociatIstoric de neoplazieCorticoterapie ndelungatAfectare sistemic / scdere ponderal / febrSimptome neurologiceExplorri paraclinice n lombalgia acutRadiografie coloan lombar fa / profilAliniamentDeformri vertebrale

RMN / CT Nu se recomand de rutinDiagnostic diferenial (red flags)n caz de simptome radiculareTratamentul lombalgiei acutePrincipii:

ncurajarea pacientului / terapie comportamentalMedicaie adecvat pentru controlul simptomelorEvitare exclusiv metode nonfarmacologice (repaus, masaj, fizioterapie)Pstrarea statusului activKinetoterapie n durerea lombar cronic, nu n lombalgia acut

Tratamentul farmacologic (1)Analgezice: Paracetamol prima alegereAINS:Pe termen scurtNumai n perioadele de acutizare a durerii lombareMiorelaxante:Benzodiazepine / Nonbenzodiazepine (Diazepam, Tetrazepam) / (Tolperisone)

Cure scurte (efecte secundare / dependen)Tratamentul farmacologic (2)Antidepresive noradrenergice i serotoninergice:La pacieni cu durere lombar cronicAtenie la contraindicaiiOpioide:La pacieni cu durere lombar cronicEec la alte terapiiSe prefer opioidele cu eliberare lent datorit riscului de dependenAlgoritmul de tratament n durerea lombar cronicLombosciaticaDefiniie: durere lombar iradiat spre partea lateral sau posterioar a coapsei i gambei ctre un picior, n teritoriul de distribuie al nervului sciatic

Epidemiologie5 10% din pacienii cu durere lombar joas au sciaticVrful incidenei: 45 64 aniAsociere cu anumite poziii de lucru (flectat, torsionat, mini deasupra umerilor)Fr asociere cert cu: nlimea, greutatea, factorul genetic, fumatul, condusul mainiiEtiologia lombosciaticii (1)99 % din cazuri, sciatica este datorat herniei de disc asociat cu iritaia rdcinii nervoase (cauz mecanic)Alte cauze (10 %):Anomalii congenitale lombosacrateStenoza de canal lombarFracturi vertebraleBoli inflamatorii ale coloaneiEtiologia lombosciaticii (2)Alte cauze:Spondilodiscite infecioaseBoli metabolice (osteoporoza/ osteomalacie / boala Paget)Tumori maligne (mielom multiplu / metastaze / limfoame / neurinoame)Compresii vasculare (plexuri venoase pelvice anormale)Cauze ginecologice (endometrioza, fibroame uterine)

Fiziopatologia lombosciaticii discopatice (1)Discul intervertebralStructura avascular/neinervatInel fibros (mai subire i mai puin rezistent posterior)Nucleu pulpos (gelatinos, cu proteoglicani i ap)Degenerarea discului intervertebralFisurarea inelului fibrosFibrozarea nucleului pulposEforturi fizice angajarea nucleului pulpos prin fisurile inelului fibrosFiziopatologia lombosciaticii discopatice (2)

Etapele herniei de discProtruzia nucleului pulpos (pn la ligamentul longitudinal posterior)Prolapsul discal = ruptura ligamentului longitudinal posterior cu migrarea fragmentelor de nucleu pulpos i iritarea rdcinii nervului sciatic

Evoluia herniei de discHernierea nucleului pulpos:PosterolateralPosteromedian (Sdr. de coad de cal)ForaminalFragmentul herniat:Ataat de discul intervertebral (extruzie)Fr legatur cu nucleul (sechestrare n canalul lombar)

Topografia herniei de disc lombareDiscul L1-L2 lombalgie / lombocruralgie / paraplegie / monoparez crural / Sdr. de coad de calDiscul L2-L3 lombalgie / lombocruralgieDiscul L4-L5 lombalgie, lombosciatic L5Discul L5-S1 lombalgie, lombosciatic S1Tabloul clinic n lombosciaticDurereaTulburri de sensibilitateScderea forei musculare / hipotrofia muscularDurereaDebut brusc n legtur cu efortul de ridicare de greuti, torsiune brusc, traumatisme, expunere la frigAgravat de tuse, strnut, defecaie, efortAmeliorat de repausAre topografie caracteristic (permite recunoaterea rdcinii afectate)Topografia durerii n lombosciatic (1)S1: fes fa posterioar coaps fa posterioar gamb clci margine exterioar picior deget 5L5: fes fa postero-extern coaps fa antero-extern gamb dorsul piciorului haluceL4: fa extern old fa antero-extern coaps fa anterioar genunchi fa antero-intern gamb pn la gleznL3: fa antero-extern old fa anterioar coaps i genunchiL2: poriunea superioar coaps anterior, medial i lateral

Topografia durerii n lombosciatic (2)

Examenul obiectiv n lombosciaticSindromul vertebralSindromul radicularSindromul vertebralRectitudinea coloanei lombareContractura muscular paravertebralDurere la percuia apofizelor spinoase sau maselor paravertebrale- semnul sonerieiScolioza lombarCifoza toracal compensatorieLimitarea flexiei anterioareMers cu sprijin pe membrul inferior sntosObiectivarea durerii lombareSe face prin manevre de elongaie a nervului sciaticManevra LasegueManevra Bragard (Lasegue sensibilizat)

Manevra Lasegue i Bragard

Sindromul radicular (1)Tulburri de sensibilitate n dermatomul corespunztor rdcinii afectate:ParesteziiHipoestezieAnestezieTulburri motorii:ParezParalizieHipotonii / atrofii musculare

L5: mers dificil pe clciS1: mers dificil pe vrfuriSindromul radicular (2)Modificri ale reflexelor:S1: reflex ahilian abolit / diminuatL2-L3, L3-L4: reflex rotulian diminuat / abolitTulburri sfincteriene i sexuale:Retenii / incontinen urinar

Sindromul radicular (3)Tulburri ale tonusului muscular:Hipotonia muchilor fesieri (coborre pliu fesier)Hipotonia muchilor posteriori ai coapsei (n genunchi, pe scaun coboar clciul pe partea bolnav)Hipotonia muchilor gambei (semnul echerului, piciorul face unghi drept cu gamba n poziia n genunchi)Explorri paraclinice n lombosciatic (1)Radiografie de coloan lombarPuin util n diagnosticul herniei de discEvideniaz semne tardive: Presarea spaiului intervertebralOsteosclerozaOsteofiteUtil uneori n diagnosticul diferenialTomografia computerizat (CT)Seciuni sagitale i coronaleEvideniaz hernia de disc n > 95 % din cazuriExplorri paraclinice n lombosciatic (2)Rezonana magnetic nuclear (RMN)Avantajele fa de CT sunt:Contrastul este mai bun pt. esuturile moi (distincie mai bun ntre nucleul pulpos i discul fibros, vizualizare ligamente)Vizualizarea mai bun a mduvei i coninutului canalului spinal (siringomielie, scleroz multipl, tumori, traumatisme)Nu este iradiantElectromiografia:Precizeaz severitatea afectrii rdcinii nervoaseConfirm localizarea anatomic a conflictului disco-radicularAspecte RMN n lombosciatica discopatic

Lombosciatica din stenoza de canal lombarManifestri clinice:Sciatalgie bilateral poliradicularPseudoclaudicaie cu durere n coaps/gamb/picior, care apare n timpul mersului i n extensieAbsena durerii n poziie seznd/aplecat n faSindrom de coad de cal

Cauzele stenozei de canal spinalCongenitalDegenerativ (cea mai frecvent)SpndilolisteticIatrogen (post laminectomie, post chemonucleoliz)Post-traumaticBoala PagetTratamentul lombosciaticii (1)Medical:Reducerea durerii i compresiei nervoase:AnalgeziceAINSMiorelaxanteOpioideInjecii epidurale cu corticosteroiziCorticosteroizi oral n cur scurtEducaia pacientuluiManipularea vertebral, corsete, acupunctur, fizioterapie, kinetoterapieTratamentul lombosciaticii (2)ChirurgicalSciatica care nu cedeaz la tratament intensiv dup 6-8 sptmniSciatica paralizant (acut sau progresiv)Sciatica cu tulburri sfincteriene (Sdr. de coad de cal) i sexualeModaliti de intervenie chirurgicalLaminectomia decompresivChimionucleoliza (injectarea intradiscal de chimiopapain care dizolv nucleul pulpos)Nucleotomia percutanat cu microaspiraia materialului discalMicrodiscectomia (se realizeaz sub microscop)Recuperare postoperatorie rapid