Download - SCLEROZA SISTEMICA modificat
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
1/78
SCLERODERMIA- scleroza sistemic -
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
2/78
DEFINIIE
BOAL A ESUTULUI CONJUNCTIV
FIBROZ ARTERIOLAR PIELE IVISCERE
ACUMULARE EXTRACELULAR DECOLAGEN
PREZENA DE AUTOANTICORPI FORME CLINICE VARIATE afectare
variabil piele i viscere
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
3/78
SCLERODERMIA - variante
ScS DIFUZmembre, trunchi, fa,viscere
Sc LIMITATextremiti, fa, viscere
CREST C (calcinoz)R ( Raynaud)E (esofag)S (sclerodactilie)
T (telangiectazii) n general - progresie lent
- forme severe, tardiv plmn
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
4/78
SCLERODERMIA - variante
LOCALIZAT:- MORFEAplci fibroase unice sau multiple
(trunchi, membre)- LINEAR copii, adolesceni, liliachie
- membre, rar fa- en coup de sabre, fa, scalp
- spontan 2-5 ani, pronostic vital bun
FASCIITA CU EOZINOFILE SCLEREDEMUL ( ex. diabet juvenil,
BUSCHKE)
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
5/78
Forma lineara
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
6/78
Morfee
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
7/78
SCLERODERMIA - variante
Sine scleroderma viscere, serologie
Forme overlap alte colagenoze
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
8/78
ETIOPATOGENIE
Geneticexist unele anomalii cromozomiale,dar nu se pot stabili relaii cauzale stricte, HLAnecorelat strict
Nu este boal ereditar Factori de mediusubstane chimice :
silicoza, policlorura de vinil, hidrocarburiaromatice, uleiuri minerale, bleomicina,pentazocin, vitamina K, anorexigene
- vibraii, iradiere Virusuri, vaccinuri (BCG, tetanus) Cauza nu este cunoscut
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
9/78
ETIOPATOGENIE
FIBROZA DIFUZ - extracelular
- intimal OBSTRUCIA
MICROVASCULARIZAIEI
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
10/78
ACTIVAREA SISTEMULUI IMUN :
- IMUNITATEA UMORAL : autoanticorpi
antinucleari, antitopoizomeraza, anticentromer etc.
- IMUNITATEA CELULAR :
TH - TS raport B/T normal
- MACROFAGELE - citokine FIBROZ
- MASTOCITELE - peptidaze, histamina
leziune endotelial, fibroz
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
11/78
FIBROZA :
colagen tip I i tip III, fibronectin
glicozoaminoglicani
- sintez crescut a tuturor acestora
- degradarea este nemodificat
- fibroz adeseori perivascular (muchi, rinichi,cord)
Fibroblatii au capacitate de sintez crescut iperpetu !!!
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
12/78
LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE
- normal = 1.- separarea de mediul perivascular
2.- prevenirea agregrii plachetare
secreie prostaciclina (PGI2)
vasodilatator i antiagregant
3.- inhibarea cascadei coagulrii
4.- modularea tonusului vascular
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
13/78
LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE
-Scade secreie de prostaciclin
-Crete concentraia seric a factorului VIII von Willebrand( semn al activrii endoteliale)
-Crete exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu i n
snge( selectine, VCAM, ICAM )
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
14/78
TROMBOCITELE
se activeaz secundar leziunilor endoteliele
cresc agregatele circulante trombocitare
se elibereaz coninutul granulaiilortrombocitare
cresc factorul 4, factorul trombocitar de
cretere, beta-tromboglobulina n ser din ser trec prin endoteliul lezat n interstitiu
unde acioneaz asupra fibroblatilor
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
15/78
CITOKINELE
- produse de macrofage, limfocite T activate,fibroblati
- interleukinele 1,2,4,6,8, TNF alfa
ENDOTELINA
- produs de celulele endoteliale- rol vasoconstrictor puternic
- stimuleaz producerea de colagen
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
16/78
IPOTEZ A PATOGENEZEI
AGENT ETIOLOGIC
LEZIUNEENDOTELIALA
ACTIVARE IMUN
LTB LTT
AUTOANTICORPICITOKINE
TROMBOCITE
FIBROBLATI MACROFAGE
FIBROZ EXTRACELULAR, INTIMAL, PROL.M.NETED
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
17/78
ASPECTE CLINICE
20-100/ 1.000.000
feminin/masculin = 3-20/1
25-55 ani
debut - frecvent fen. Raynaudedem degete, ngroare degete
- poliartralgii (poliartrite ?)
- polimiozit (sclerodermatomiozit)- f. rar debut visceral
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
18/78
FENOMENUL RAYNAUD
Vasoconstricie a arterelor digitale carspuns la frig (i/sau alte cauze)
Modificri ale culorii pielii corespunztordiverselor faze ale vasospasmului
Paloare i/sau cianoz strict demarcat
Eritem prin hiperemie reactiv Leziuni trofice (gangrene, ulceraii,
autoamputare)
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
19/78
FENOMENUL RAYNAUD
Primar 4-15% din populaie
- fr leziuni ale vaselor, fr consecine
- adolescente, 30% rude grad I- fr alte boli, VSH normal, antinuclearinegativ
- tulburare vasomotorie funcional
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
20/78
FENOMENUL RAYNAUD
Secundararteriolospasm SS = 90%
alte colagenoze
trombangeita obliterant- hipervscozitate - policitemie
- boli vasospastice, ASC,
Takayasu
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
21/78
FENOMEN RAYNAUDPaloare delimitat a degetelor
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
22/78
Aspect cianotic al minilor
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
23/78
Ulceraii digitale n sclerodermie sistemic
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
24/78
Gangren binedelimitat n scleroz sistemic
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
25/78
Autoamputare a degetelor n scleroz sistemic
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
26/78
ASPECTUL CLINIC
ORGANELE AFECTATE :
- PIELEA
- OSTEOARTICULAR- TUBUL DIGESTIV
- PLMNUL
- RINICHIUL- CORDUL
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
27/78
AFECTAREA PIELII
Faza edematoas edem nedurerossimetric, bilateral al minilor i degetelor
(crnciori) i feei - ulterior antebrae,picioare, torace, abdomen (prurit !)- duratasptmni, luni
- CREST nedefinit
- progresiunea leziunilor pielii secoreleaz cu apariia leziunilor viscerale
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
28/78
FAZA EDEMATOAS aspect al minii
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
29/78
FAZA EDEMATOASAleziuni ale antebraului
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
30/78
AFECTAREA PIELII
Faza indurativ ngroare, indurare cencepe de la vrful degetelor, pieleadevine dur i neted (dispar pliurile !)
- faa se modific : inexpresiv, buzesubiri, microstomie (oarece, bizantin !)
- hiperpigmentare, depigmentare
- telangiectazii
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
31/78
SCLERODERMIE A FEEI
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
32/78
SCLERO-
DERMIETORACIC
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
33/78
DEPIGMENTARESARE I PIPER
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
34/78
TELANGI -
ECTAZII
ALE
FEEI
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
35/78
TELANGIECTAZII DIGITALE
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
36/78
AFECTAREA PIELII
Calcinosis circumscriptaCREST !!! Dispare prul Dispar glandele sudoripare Dispar foliculii sebacei Microscopicderm ngroat bogat n
colagen
- atrofia apendicilor dermici, epidermsubiat, arteriole fibrozate, hialinizate
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
37/78
CALCINOZ SUBCUTANAT
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
38/78
Epiderm subiat
Derm ngroat, colagen nexces
Infiltrat inflamator perivascular
CAPILAROSCOPIA
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
39/78
CAPILAROSCOPIA- aspect normal -
CAPILAROSCOPIA
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
40/78
CAPILAROSCOPIA- sclerodermie -
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
41/78
AFECTAREA OSTEOARTICULAR
Poliartralgii, rigidizare rar artrite Contracturi severe n flexie - tardiv Cracmente la nivel de tendoane
(rar n CREST) Eroziuni osoase vrf falanga terminal
(frecvent n CREST) Rezorbii osoase terminale degete,
radius, ulna, unghi mandibul
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
42/78
ASPECT AL MINII N SS
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
43/78
ACROATROFII FALANGE DISTALE
ACROOSTEOLIZ I CALCIFICRI
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
44/78
CALCIFICRI VRF DEGETE I SINOVIALA MCF
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
45/78
REZORBII OSOASE COASTA I HUMERUS
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
46/78
REZORBII OSOASE PERIALVEOLARE
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
47/78
AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV
Locul II ca prevalen (dup fen. R.) Inciden egal n forma difuz i cea
localizat Sediul lezional principalm.netedAtrofie i fibroz muscular Cauza lez. s.n. autonom ?
- afect. microvascularizaiei ?( nu exist ischemie evident !)
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
48/78
ESOFAGUL
Orofaringetulb deglutiie, sdr. Sicca, dentar Esofagul aproape fiecare pacient SS
Esofagul distal hipotonie, relaxare sfct.
Boala de reflux gastroesofagian pHmetrie,esofagit, eroziuni, sngerri, esofag Barrett,rar adenocarcinom
Sngerrile esofagit, gastrit, telangiectazii(stomac, int. Subire, colon)
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
49/78
HIPOTONIE ESOFAG DISTAL, RELAXARE SFCT
Esofag
de sticl
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
50/78
STOMACUL
Atonie, tulb. golire (saietate)
Ectazii vasculare antrale
- stomac pepene rou (watermelon)
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
51/78
WATERMELON STOMACH
Aspect
endoscopic
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
52/78
INTESTIN
Jejun-ileondureri, distensie, vrsturidiaree, staza, disbacterie, malabsorbie,malnutriie, scdere ponderal,
Colon - constipaie, diverticuli tipici !
Ficathepatit autoimun
- ciroz biliar primitiv- atenie la AT crescute din muchi !
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
53/78
diverticuli cu baza larg
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
54/78
AFECTAREA PULMONARA
FOARTE FRECVENT deces ! Dou forme : fibroza interstiial difuz
hipertensiunea pulmonar
FID SS primii cinci ani
HTP CRESTdup cinci ani
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
55/78
FIBROZA INTERSTIIAL DIFUZ
Dispnee efort, tuse, inf. supraadugate Raluri bazale crackles ! Rx. , CT rezoluie nalt +++(sticl
mat) TCO , disfuncie restrictiv LBAcelularitate bogat:
- neutrofile, eozinofile- limfocite CD8+
Biopsie pulmonar ! Risc cancer pulmonar !
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
56/78
FIBROZ INTERSTIIAL DIFUZ
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
57/78
HIPERTENSIUNEA PULMONAR
Asimptomatic mult timp !
Dispnee efort, insuficien cardiac
Rx, ecg, ecocardiografie
Ac anti U3 RNP
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
58/78
HIPERTENSIUNE PULMONAR
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
59/78
ALTE MANIFESTRI PULMONARE
Pneumonii de aspiraie Hemoragii pulmonare telangiectazii !
BOOPbronchiolitis obliteransorganizing pneumonia
Pleurezii
Pneumotorax
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
60/78
AFECTAREA RENAL
CRIZA RENAL HTA malign + insuf.renal rapid progresiv
Fatal n lipsa inhibitorilor ACE 10% - SS (n primii 5 ani) Factori riscafectare tegumentar
important, crepitaii tendoane, anemieinexplicabil, anti-RNA polimeraza III
Criza normotensiv ! Anemie hemolitic microangiopatic Trombocitopenie
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
61/78
AFECTAREA CARDIAC
Fibroz miocardic, miocardit rarAsimptomatic de obicei
Dispnee efort, palpitaii, rar angor
(vasospasm reversibil microcirculaie)
Pericardit uzual, asimptomatic (eco !)
Tulburri ritm, conducere prognosticmai sever
ALTE COMPLICAII
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
62/78
ALTE COMPLICAII
natere prematur
neuropatii periferice
hipotiroidie ( fibroza tiroidei )
impoten
AUTOANTICORPII
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
63/78
AUTOANTICORPII
ANTICORPII ScS CRESTAntinucleari (ptat) 90-95% 90-95%
Antitopoizomeraza I
(anti-Scl 70)
20-30% 10-15%
Anticentromer 5% 70-90%
Ac anti U3 RNP 15 - 20% 40 - 50%
Anti-ARN polimeraza III 50% 5%
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
64/78
ALTE DATE PARACLINICE
Semne inflamaie -VSH, PCR, fibrinogen Hipergamaglobulinemie Crioglobulinemie Anemie polietiologie :
- anemie cronic simpl- hemoliza mecanic (microangiopatic)- hemoliza autoimun
- hemoragic Examen urin
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
65/78
DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii ARA de clasificare (1980)major - afectare cutanat proximal de
articulaiile metacarpofalangiene
minor - leziuni ischemice digitale- sclerodactilie- fibroza pulmonar difuz
Criteriul major sau dou minore Imperfecte, subdiagnostic
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
66/78
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Boli cu sindrom Raynaud Sclerodermii localizate
Fasciita cu eozinofile
Expunere la toxice siliciu
Alte colagenoze sindroame overlap
- boala mixt de esut conjunctiv(LES + AR + SS) = Sindrom SHARP
FASCIITA CU EOZINOFILE
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
67/78
FASCIITA CU EOZINOFILE
Debut acut,dup efort, edem extremiti Edem urmat de indurare a tegumentelor brae
simetric ( trunchi, coapse, gt mai rar )
Scleroza nu afecteaz mna, degetele Eozinofilie sanguin, rar tisular ! Paraneoplazic (hematologic) ? Parainfecios ? Biopsie util pentru diagnostic Rspuns bun la corticoterapie
FASCIITA CU EOZINOFILE
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
68/78
FASCIITA CU EOZINOFILE
TRATAMENT
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
69/78
TRATAMENT
Nu exist un tratament de fond eficient !
Tratamentul de fond etape patogeniceimunosupresie, vasodilataie,
antifibrotic
Tratamentul afectrii viscerale
EVOLUIE I PROGNOSTIC
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
70/78
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Boal foarte sever prost ! Foarte variat rezervat n general !
Posibile remisiuni spontane !
Prezena afectrilor viscerale agraveazmult prognosticul
Atenie ! leziuni viscerale la afectarecutanat minim !
TRATAMENT
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
71/78
TRATAMENT
SS - DIAGNOSTIC CONFIRMATSS DIAGNOSTIC CONFIRMAT
DE FOND
DIAGNOSTIC MANIFESTRI ALE SS
TRATAMENT SPECIFIC
TRATAMENT
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
72/78
TRATAMENT
MODIFICATOR DE BOAL = de fond Imunosupresie corticoterapie
- ciclofosfamid, metotrexat, ciclosporina
Antifibrotic d-penicilamina
- interferon gamma, minociclina
Terapia biologica anti TGF in curs deevaluare
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
73/78
Sindrom Raynaud- vasodilatator - pentoxifilin- blocani calciu (nifedipina, amlodipina
etc)- inhibitori ECA,- prostaciclina ( Epoprostenil, treprostenil)
TRATAMENT
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
74/78
TRATAMENT
Vasodilatator:- inhibitori de fosfodiesteraza (sildenafil,
tadalafil),
- inhibitori de receptor de endotelina(bosentan)- chirurgicala- simpatectomie lombara
TRATAMENT
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
75/78
TRATAMENT
Afectarea esofagiana: Reflux gastroesofagian
- inhibitori de pompa de protoni:esomeprazol, lansoprazol
- prochinetice: metoclopramid, motilium
- dilatatie mecanica pentru stricturi
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
76/78
Alveolita fibrozant corticoterapie,ciclofosfamida puls terapie
Hipertensiunea pulmonar:
blocant de Ca + dicumarinice,- Prostacilcina inhalator = iloprost sau
pev = epoprostenol
- bosentan, sildenafil (viagra),
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
77/78
Criza renal scerodermica inhibitori ECA(enalapril, lizinopril, perindopril), inhibitori dereceptori ECA sartani, iloprost,
*doze mari de cortizon pot precipiata o crizarenala
Miozita, artrita cortico terapie, metotrexat
Calcinoza hidroxid de aluminiu, warfarina,doze mari de bifosfonati.
-
7/22/2019 SCLEROZA SISTEMICA modificat
78/78
Afectarea cutanata limitata:- terapie cu ultraviolet-A
- glucocorticoizi local
- calcipotriol(analog vit D)
- metotrexat