Download - Rezumat Berea Simona
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“GRIGORE T. POPA” IAȘI
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
TRATAMENTUL RECUPERATOR
AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
PROF. DR. RODICA MARIETA CHIRIEAC
DOCTORAND
SIMONA BEREA
IAȘI - 2012
2
CUVINTE CHEIE
spondilita anchilozantă,
pierdere de masă osoasă,
exercițiu fizic,
metoda Pilates
3
4
5
INTRODUCERE
Spondilita anchilozantă este o boală inflamatorie cronică ce afectează în special
coloana vertebrală, putând interesa și articulațiile periferice, principal caracteristică a bolii
fiind implicarea precoce a articulațiilor sacroiliace.
Boala se încadrează în grupul spondilartropatiilor seronegative, alături de sindromul
Reiter, artrita reactivă, artrita psoriazică, artrita enteropatică, spondilartropatiile nediferențiate
și spondilartrita cronică juvenilă, fiind indubitabil capul de serie al acestui grup de afecțiuni
Spondilita anchilozanta este fără îndoială o afecțiune invalidantă, cu atât mai mult cu
cât deocamdată nu se poate vorbi de un tratament curativ, iar perioada de timp scursă între
momentul real de debut al bolii și momentul diagnosticului și inițierii demersurilor terapeutice
este din păcate încă foarte lungă, permițând instalarea unor leziuni ireversibile.
Impactul socio-economic al SA este reprezentat în special de: prevalența relativ crescută,
debutul la vârste tinere, în perioada cea mai productivă a vieții; evoluție rapid progresivă spre
anchiloză și invaliditate, ce determină pensionarea în primul an după diagnostic a 5% dintre
pacienți, iar 80% dintre aceștia devin invalizi după 10 ani; speranța de viata a pacientilor
spondilitici este redusă cu 5-10 ani; costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare
înaintea limitei de vârsta, invaliditate severă ce nu le permite autoîngrijirea, pacienții având
frecvent nevoie de insoțitor.
Mult timp tratamentul în SA a fost marcat de lipsa opțiunilor terapeutice cu impact
real asupra încetinirii sau stopării evoluției naturale a bolii. Terapia biologică a modificat
prognosticul pacientilor cu SA, determinând nu doar ameliorari semnificative ale activității
bolii ci și încetinirea evoluției bolii, permițând reintegrarea socială a pacienților tineri
condamnați la invaliditate, cu scăderea costurilor totale și în special a celor indirecte datorate
handicapului și echilibrarea balanței cost/beneficii.
Kinetoterapia este esențială la pacientul cu spondiltă anchilozantă. Dacă tratamentul
medicamentos este absolut necesar, menținerea funcționalității și reeducarea funcțională a
articulațiilor interesate are o importanță fundamentală pentru prevenire, întârzierea și corijarea
deformărilor articulare, posturale, ale aliniamentului. Deși medicația contribuie la
menținerea/refacerea amplitudinii de mișcare prin starea de indoloritate și controlul procesului
inflamator, metodele și tehnicile kinetice snt cele care asigură funcționalitatea optimă, corectă
a segmentelor corpului la pacientul cu spondilită ankilozantă. De asemenea, cu ajutorul
kinetoterapiei respiratorii, devine posibilă menținerea funcției respiratorii cu prevenirea
decompensării ventilatorii.
Pornind de la aceste premise și având în vedere impactul important pe care îl are
această boală asupra calității vieții pacienților, am inițiat un studiu care să ia în vedere diferite
aspecte ale spondilitei anchilozante, urmărind evoluția acestora pe o perioadă cuprinsă între
10 zile și 2 ani.
Criteriile generale de includere în studiu au fost următoarele:
Diagnosticul de SA conform criteriilor New York modificate 1984
Vârsta minimă a pacientului 18 ani
Acordul pacientului
Pacienții au fost evaluați conform unui protocol ce a cuprins următoarele:
Anamneza, cu evidențierea mediului de proveniență, vârstei, vârstei la debutul bolii,
durata bolii. Am fost interesați de asemenea de consumul de tutun, alcool și de
antecedentele personale patologice semnificative
Condiții de viață și de muncă – alimentație, consum de alcool și de tutun, ocupație
Profilul comorbidităților – incluzând afecțiuni asociate în afară de cele menționate
mai sus ca și criterii de excludere. De asemenea, s-a notat consumul de alcool și tutun,
precum și indicele de masă corporală (IMC)
6
Profilul clinic – respectiv tipul de spondilită (cu afectare axială, periferică și
extrascheletală), mobilitatea axială la nivel cervical și lombar, expansiunea toracică,
mobilitatea șoldului – utilă în studiul nr.2
Profilul paraclinic - a evaluat:
Din punct de vedere biologic
- prezența sindromului inflamator (cuantificat prin VSH, CRP și fibrinogen seric)
- în studiul nr.1 - Markerii de turnover osos:
osteocalcina - pentru formarea osoasă;
telopeptidele C terminale al tipului I de colageni (CrossLaps) – pentru resorbția osoasă
- Osteocalcina serică a fost măsurată prin imunoevaluare amplificată enzimatic ‟one-
step‟ tip sandwich cu un coeficient de variabilitate între 3,7-10,1% (intervalul normal
pentru adulţi).
- Telopeptidul C-terminal seric al tipului I de colagen a fost evaluat prin utilizarea
metodei enzimatice asociată cu un imunosorbant (CrossLaps CTX-Serum , Osteometer;
BioTech, Herlev, Denmark) bazată pe doi anticorpi monoclonali specifici împotriva
secvenţei aminoacide a EKAHD-β-GGR, fiecare reziduu de acid aspartic (D) fiind β
izomerizat. Pentru a obţine un semnal specific în această evaluare, două lanţuri ale
EKAHD-β-GGR au fost încrucişate. CV a fost între 6,5-8,1%.
- în studiul nr.1 - Osteodensitometria - evaluată prin tehnica DXA (dual energy X-ray
absorbtiometry) la nivelul coloanei lombare L1-L4 (incidenţă postero-anterioară) şi a
femurului stâng. Densitatea minerală osoasă a fost măsurată prin absobţiometrie duală cu raze
X (Delfi A; Hologic, Waltham, MA). Calibrarea osteodensitometrului s-a făcut cu ajutorul
unei fantome europene pentru coloană, toate măsurătorile fiind efectuate de acelaşi tehnician.
Rezultatele au fost exprimate în BMD (g/cm2), scorul T (numărul de deviaţii standard între
valoarea măsurată şi valoarea medie a subiecţilor de aceeaşi vârstă, rasă, sex). Osteopenia a
fost definită la valori ale scorului T cuprinse între –1,5 şi –2,5 D.S. iar OP la valori > 2,5 D.S
- Elemente radiologice - examenul radiologic pentru articulaţiile sacroiliace şi pentru
coloana vertebrală lombară a fost util în aprecierea gradului de sacroilită (conform criteriilor
radiologice New York) respectiv a prezenţei sindesmofitelor la nivel vertebral. Pacienţii au
fost grupaţi în funcţie de gradul de progresie radiologică în două categorii: SA uşoară
(sacroiliită stadiul I și II) şi SA severă (sacroiliită stadiul III și IV). Radiografiile au fost
efectuate pe acelaşi aparat (RxDiagnostic EMERIX 50HF) şi interpretate de acelaşi radiolog
Indicii de evaluare ai bolii - durerea – evaluată pe scala analogă vizuală (VAS)
- starea generală de sănătate a pacientului (GH) – evaluată de asemenea cu ajutorul
scalei vizuale analoge (VAS)
- indicele BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) - indicele
de evaluare a activității bolii validat în limba română, ce evaluează activitatea bolii în ultima
săptămână
- indicele BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) – indicele de
evaluare a dizabilității funcționale
indicele de evaluare a calității vieții - HAQ (Health Assessment Questionaire)
evaluarea eficienței terapeutice la 2 ani – a inclus reeavaluarea markerilor de
turnover osos și a sindromului inflamator, a indicilor de evaluare a bolii (BASDAI,
BASFI, HAQ) și a valorilor scorului T obținute prin DXA, pe același aparat, cu
ajutorul aceluiași operator.
7
OBIECTIVE Lucrarea de față a avut ca prim obiectiv evidențierea datelor clinice și paraclinice,
precum și a paramentrilor specifici de boală la un lot de pacienți aflați în evidența Clinicii
Reumatologie, Spitalul Clinic de Recuperare Iași. S-a urmărit în principal evaluarea eficienței
terapeutice, atât din punct de vedere al tratamentului medicamentos, cât și al kinetoterapiei.
Pentru aceasta, am organizat lucrarea sub forma a 3 studii.
În primul studiu am pus accent pe evaluarea densității minerale osoase și al markerilor de
turnover osos la pacienții cu spondilită anchilozantă, pentru a urmări evoluția acestora în
dimanică, prin reevaluare la 2 ani.
In studiul al doilea am urmărit evaluarea eficienței introducerii metodei Pilates în tratamentul
recuperator al pacienților cu spondilită anchilozantă și coxită unilaterală peperioada
spitalizării.
Al treilea studiu, efectuat pe un număr mai mare de pacienți, a evaluat evoluția sub diferite
forme de tratament medicamentos și balnefizica-kinetic, pentru a aprecia care sunt cele mai
eficiente scheme terapeutice pentru diferite stadii evolutive.
ANALIZA STATISTICĂ - pentru prelucrarea statistică a datelor am folosit programul SPSS
17, dedicat cercetării medicale. În cadrul studiului s-au aplicat teste specifice diverselor tipuri
de date analizate, dintre care putem aminti teste de compararea valorilor medii a unui
parametru corespunzător mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA, Scheffé,
Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelaţie pentru variabile cantitative cât şi pentru variabile
calitative dintre care putem menţiona Pearson, Chi – pătrat (2), Mantel-Haenszel, Fisher,
Spearman, Kendall tau, Gamma.
STUDIUL 1 – PIERDEREA DE MASĂ OSOASĂ LA PACIENȚII CU
SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ
Spondilita anchilozantă este o boala paradoxală, care deși este caracterizată prin neoformarea
de os la locurile afectate de inflamația cronică, asociază pierderea de masă osoasă și riscul
crescut de fractură.
1.1. OBIECTIVELE STUDIULUI Studiul de față își propune evaluarea densității minerale osoase a pacienților cu
spondilită anchilozantă, pentru a aprecia importanța acesteia, în vederea înstituirii
tratamentului, acolo unde este cazul și evaluarea eficienței terapiei antiosteoporotice la 2 ani.
Având în vedere faptul că datele din literatură semnalează frecvențe foarte mari ale
demineralizării osoase în cadrul spondilitei, am considerat necesară aprecierea acestui
fenomen și pentru pacienții noștri.
1.2. MATERIAL ȘI METODĂ Am realizat un studiu prospectiv pe un număr de 35 de bărbaţi internaţi consecutiv în
clinica Reumatologie și Recuperare medicală cu diagnosticul de SPONDILITĂ
ANCHILOZANTĂ (SA) în perioada ianuarie 2006 –ianuarie 2007. Datele analizate au fost
comparate cu cele obținute de la un lot martor compus din 35 de bărbați internați pentru alte
afecțiuni reumatismare non-inflamatorii, similari ca medie de vârstă. Toţi pacienţii
spondilitici introduşi în studiu au îndeplinit criteriile New York modificate pentru SA (1984).
Au fost excluşi din studiu pacienţii care asociau alte patologii cu implicarea metabolismului
osos (boli renale sau hepatice, hipogonadism, hipertiroidism, hiperparatiroidism, boală Paget)
sau care urmau tratament cu droguri ce pot influenţa mineralizarea osoasă (corticosteroizi,
tiroxina, anticonvulsivante, medicaţie antiosteoporotică).
Toţi pacienţii din lotul A au primit tratament cu AINS şi/sau DMARDS (dintre
antiinflamatoarele non-steroidiene, pentru tratamentul pacienților s-au folosit cel mai frecvent
8
cele selective si specifice COX 2, de exemplu meloxicam, piroxicam, tenoxicam, respectiv
celecoxib, etoricoxib. În privința medicamentelor modificatoare de boală, tratamentul
pacienților cu afectare extraaxială a constat în Sulfalasazină, administrată în doză de încărcare,
până la 2-3 g/zi. De menționat că nici unul dintre pacienții selectați nu se afla în tratament cu
agent anti-TNF α, pentru o mai bună omogenitate a lotului.
Pacienții au fost evaluați la prima vizită și reevaluați după 2 ani de tratament.
1.3. REZULTATE Vârsta medie a pacienților a fost de 40,94 ani, 51,43% dintre acestia au fost din mediul
urban, 45,71% dintre pacienți având studii liceale și doar 25.71% studii superioare.
Durata medie a bolii a fost de 9,91 ani, cu variații între 0 (diagnostic inițial) și 25 ani
Antecedentele personale patologice au fost identificate în lotul de studiu la 42.86%, ponderea
fumătorilor a fost de 51.43%, iar a consumatorilor de alcool de 65.71%
Mobilitatea coloanei vertebrale, notată prin indicele menton stern, indicele occiput-perete,
tragus-acromion și menton acromion, indicele cirtometric si Schober (Fig.1) au evidențiat
limitatea mobilității axiale pe toate planurile de mișcare, semnificativ față de lotul martor.
Expansiunea toracică a înregistrat valori mai mici la pacienții cu C.S. avansată. Categ. Box & Whisker Plot: Indicele SCHOBER
F(1,63) = 256.2765, p = 0.0000;
Kuskal-Wallis-H(1,65) = 48.2364, p = 0.0000
Mean
Mean±SE
Mean±SD
1.60
7.73
1.60
7.73
studiu martor
LOT
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ind
ice
le S
CH
OB
ER
1.60
7.73
Fig 1 Valorile medii ale indicelui Schöber vs. lot de studiu
37.41% dintre pacienți prezentau afectare extraaxială și 88,57% afectare axială.
14.29% dintre pacienți aveau și determinări extraarticulare. Cea mai frecventă combinație a
fost reprezentată de cazurile cu afectare axială, fără determinări extraaxiale și extraarticulare
(45.71%)
Markerii de inflamație urmăriți (VSH;CRP;fibrinogen) prezentau valori medii mult
crescute față de lotul martor.
Fig.2 Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile VSH
9
Din punct de vedere al stadiilor evolutive, nu s-au înregistrat diferențe cu semnificație
statistică între valorile VSH, CRP și fibrinogenului.(Fig.3)
Fig.3 Repartiţia valorilor medii ale VSH în funcţie de gradul de severitate al SA
Valoarea medie a scorului T lombar în spondilita anchilozantă a fost de -2.04±1DS,
atingându-se în lotul de studiu valori minime de -3.5 şi maxime de -0.3. 50% dintre pacienţi
au prezentat valori ale scorului T lombar peste -2.4, iar 25% dintre aceştia au prezentat valori
mai mici de -2.7. (Fig.4)
Fig.4 Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile scorului T lombar
Există o asociere semnificativă între gradul de severitate al spondilitei anchilozante şi
evaluarea în funcţie de scorul T lombar. (Fig.5) Categ. Box & Whisker Plot: scor T lombar
scor T lomabar: F(1,68) = 1.734, p = 0.1923;
Kruskal-Wallis-H(1,70) = 1.7806, p = 0.1821
Mean
Mean±SE
Mean±SD
-2.22
-1.91
-2.22
-1.91
SA usoara SA severa
stadiul SA
-3.2
-3.0
-2.8
-2.6
-2.4
-2.2
-2.0
-1.8
-1.6
-1.4
-1.2
-1.0
-0.8
-0.6
sco
r T
lo
mb
ar
-2.22
-1.91
Fig.5 Valorile medii ale scorului T lombar în funcție de stadiul SA
10
Valoarea medie a scorului T șold în spondilita anchilozantă a fost de -2.33±1.06DS,
atingându-se în lotul de studiu valori minime de -4.3 şi maxime de -0.3. 50% dintre pacienţi
au prezentat valori ale scorului T șold sub -2.6, iar 25% dintre aceştia au prezentat valori mai
mici de -2.9. Majoritatea pacienților au valori ale scorului T corespunzătoare osteoporozei, în
timp ce restul de 40% este împărțit simetric între cazurile cu osteopenie și cele cu densitate
osoasă normală. (Fig.6)
Fig.6 Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile scorului T șold
Valorile scorului T șold nu diferă semnificativ în funcţie de stadiul spondilitei
anchilozante. (Fig.7)
Categ. Box & Whisker Plot: scor T sold
F(1,68) = 0.834, p = 0.3643;
Kruskal-Wallis-H(1,70) = 1.4189, p = 0.2336
Mean
Mean±SE
Mean±SD
-2.46
-2.23
-2.46
-2.23
SA usoara SA severa
stadiul SA
-3.6
-3.4
-3.2
-3.0
-2.8
-2.6
-2.4
-2.2
-2.0
-1.8
-1.6
-1.4
-1.2
-1.0
-0.8
sco
r T
so
ld
-2.46
-2.23
Fig.7 Valorile medii ale scorului T șold în funcție de stadiul SA
Există o corelaţie semnificativă directe între toţi markerii de inflamaţie şi scorul T atât lombar
cât şi scorul T șold
Valorile CTX și osteocalcinei nu diferă semnificativ în funcţie de stadiul spondilitei
anchilozante, deși prezintă valori crescute la pacienții spondilitici, comparativ cu valorile
normale. Totuși, există o corelaţie directă semnificativă între markerii de inflamaţie şi markeri
de turnover osos. (Tabelul 1)
11
Tabelul 1 Rezultatul testului de corelaţie Pearson a markerilor de inflamaţie în funcție de
valorile CTX
Pearson r (coeficient de corelaţie) (95% interval de
confidenţă) p
VSH vs. CTX 0.5767 0.00
CRP vs. CTX 0.5452 0.00
Fibrinogen vs. CTX 0.6353 0.00
Prezența sindesmofitelor a fost semnalată la 45,71% din cazuri, într-un număr mai
mare în stadiile avansate de boală
Chestionarele BASDAI, BASFI şi HAQ s-au dovedit instrumente utile pentru
aprecierea statusului clinico-funcţional al pacientului spondilitic. Statusul funcţional exprimat
prin BASFI s-a corelat cu activitatea bolii (BASDAI), dar mai ales cu calitatea vieţii acestor
pacienţi (HAQ). S-au constatat diferențe semnificative statistic între valorile BASFI și
BASDAI la pacienții cu SA ușoară și severă
Valorile medii ale HAQdi au fost de 1.83±0.49DS în cazul formelor uşoare de SA şi
de 1.53±0.74DS în formele severe. Valorile HAQdi nu diferă semnificativ în funcţie de stadiul
spondilitei anchilozante (F=3.62, p==0.0610, 95%CI).
Valorile medii ale durerii lombosacrate evaluate pe scala vizuală analogă VAS au fost
de 57.93±10.42DS în cazul formelor uşoare de SA şi de 60.65±13.3DS în formele
severe.Valorile VAS nu diferă semnificativ în funcţie de stadiul spondilitei anchilozante.
Rezultate asemănătoare au fost obținute și în legătură cu evaluarea stării generale de sănătate
(GH).
Analiza multivariată relevă faptul că CRP-ul, fibrinogenul şi scorul T șold determină o
modificare importantă a scorului BASDAI
Studiul relevă faptul că valorile CTX au scăzut la 2 ani de tratament, în special sub
influența tratamentului antiresorbtiv, iar valoarea osteocalcinei în primul rând datorită
administrării de calciu și apoi grație antiresorbtivelor. Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
CTX vs. tratament
CTX
CTX_2_ani
0.58
0.50
0.67
0.59
0.53
0.33
0.58
0.50
0.67
0.59
0.53
0.33
0.49 0.48
0.27
0.40
0.36
0.23
0.49 0.48
0.27
0.40
0.36
0.23
Fiziokinetoterapie
Balneoterapie
Antiresorbtiv
Calciu+D3
AINS+DMARDS
Kinetoterapie
TRATAMENT
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
Va
lue
s
0.58
0.50
0.67
0.59
0.53
0.33
0.49 0.48
0.27
0.40
0.36
0.23
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
OC vs. tratament
OC
OC_2_ani
37.68
39.92
46.67
50.50
38.23
29.52
37.68
39.92
46.67
50.50
38.23
29.5235.41 37.5238.94
34.0032.16
25.05
35.41 37.5238.94
34.0032.16
25.05
Fiziokinetoterapie
Balneoterapie
Antiresorbtiv
Calciu+3
AINS+DMARDS
Kinetoterapie
TRATAMENT
0
10
20
30
40
50
60
70
Va
lue
s
37.68
39.92
46.67
50.50
38.23
29.5235.41 37.5238.94
34.0032.16
25.05
Fig. 8 Valorile medii ale CTX și OC înainte și după tratament
Scorul T lombar a avut o evoluție favorabilă sub tratament, de la o medie de -2,04 DS
la -0,82 DS. Acest lucru se datorează în primul rând tratamentului antiresorbtiv și apoi
tratamentului cu calciu și AINS+DMARDS. Din cele 17 cazuri inițiale care prezentau
osteoporoză, în final un singur caz mai avea valori ale scorului T care să îl încadreze în acest
diagnostic, iar 74,29% din cazuri prezentau valori normale ale osteodensitometriei. Rezultate
similare s-au obținut și în privința scorului T la nivelul șoldului, cu deosebirea că în acset caz
4 dintre pacienți aveau rezultate ale scorului T ce relevau osteoporoză.
12
Fig.9 Valorile medii ale scorului T înainte și după tratament
Acest lucru poate fi explicat prin faptul că osteodensitometria la nivelul coloanei
lombare, în cazul pacienților spondilitici, poate da uneori rezultate fals crescute, datorită
prezenței sindesmofitelor. De aceea, este deja comun acceptat faptul că puși în fața unui
alstfel de pacient, ar trebui să înclinăm spre a efectua mai degrabă DXA la nivelul șoldului.
Durerea lombosacrată, evaluată pe scala analogă vizuală relevă de asemenea rezultate
favorabile, dat în special de prezența kinetoterapiei în programul terapeutic. Balneoterapia și
administratea preparatelor pe bază de calciu par să influențeze și ele aprecierea de către
pacient a simptomatologiei algice, însă în mai mică măsură.
Sindromul inflamator a fost de asemenea influențat de tratament, în special de terapia
antiinflamatorie și modificatoare de boală.
Rezultatele atrag atenția asupra faptului că pierderea de masă osoasă este o realitate cu care se
confruntă majoritatea pacienților spondilitici, ce poate apărea în orice stadiu, fiind însă
influențată în principal de caracterul inflamator al bolii.
STUDIUL 2 – STUDIU ASUPRA EFICIENȚEI INTEGRĂRII METODEI
PILATES ÎN CADRUL PROGRAMULUI KINETIC LA PACIENȚII CU
SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ ȘI COXITĂ UNILATERALĂ Kinetoterapia este esențială la pacientul cu spondilită anchilozantă; dacă tratametnul
medicamentos este absolut necesar, menținerea funcționalității și reeducarea funcțională a
articulațiilor interesate are o importanță fundamentală pentru prevenirea, întârzierea și
corijarea deformărilor articulare, posturare și ale aliniamentului.
Deși medicația contribuie la menținerea/refacerea amplitudinii de mișcare prin starea de
indoloritate și controlul procesului inflamator, metodele și tehnicile kinetice sunt cele care
asigură funcționalitatea optimă, corectă a segmentelor corpului la pacientul cu spondilită
anchilozantă. De asemenea, prin kinetoterapia respiratorie este posibilă menținerea funcției
respiratorii cu prevenirea decompensării ventilatorii.
2.1. OBIECTIVELE STUDIULUI: Studiul de față a urmărit evaluarea eficienței introducerea metodei Pilates în
tratamentul recuperator al pacienților cu spondilită anchilozantă și coxită unilaterală, prin
analiza parametrilor de mobilitate și a indicatorilor de evaluare a bolii atât din punct de vedere
funcțional cât și al activității acesteia, luând în vedere aspectele clinice și biologice. De
asemenea, am urmărit aprecierea îmbunătățirii calității vieții la acest tip de pacienți.
2.2. MATERIAL ȘI METODĂ Am realizat un studiu prospectiv pe un număr de 40 pacienți cu diagnosticul de
spondilită anchilozantă și coxită unilaterală, internați în Clinica de Reumatologie din cadrul
Spitalului de Recuperare Iași în perioada ianuarie 2010 - ianuarie 2011. În paralel au evoluat
sub control clinic și funcțional un numar de 30 pacienți (lot martor) care s-au prezentat pentru
patologie reumatismală alta decât spondilita anchilozantă, cu condiția ca aceasta să nu
13
influențeze mobilitatea axială și a șoldului (ex. Periartrite scapulo-humerale, tenosinovite,
sindroame de tunel carpian etc).
Pacienții incluși în studiu au fost diagnosticați cu spondilită anchilozantă conform
criteriilor New York modificate, cu sacroiliită în stadiul I și II, când degradarea posturală și a
mobilității axiale nu este sever compromisă, în vederea aprecierii beneficiilor tratamentului
kinetic precoce. De asemenea, în privința coxitei, am preferat studiul afectării incipiente, care
nu a degenerat spre coxartroză secundară, din aceleași considerente.
Am exclus din studiu pacienții care prezentau alte afecțiuni articulare care ar putea
modifica rezultatele unui program adaptat pentru spondilită, pacienții care prezentau patologii
care contraindicau efortul fizic susținut, pacienții obezi, pacienți care aveau deja un program
kinetic la domiciliu și pacienți aflați sub terapie biologică, pentru o mai bună omogenitate a
loturilor studiate.
Criterii de excludere:
Stadii avansate de boală (stadiile III și IV de sacroiliită, cu mobilitate axială sever limitată -
i. Schober < 1 cm, i. degete-sol > 20 cm și/sau coxartroza secundară)
Patologii care contraindică sau limitează capacitatea individuală de efort (aici am luat în
calcul în principal patologia cardio-pulmonară, boli cronice consumptive, afecțiuni
inflamatorii acute, obezitatea etc)
Patologii asociate care limitează mobilitatea axială și în articulația coxofemurală (patologie
discovertebrală, coxartroza, displazii congenitale de șold, NACF etc)
Pacienți care urmau deja un program kinetic la domiciliu (pentru o bună omogenitate a
lotului în privința aderenței la programul kinetic nou introdus)
Pacienţi aflaţi în terapie biologică
Astfel, în studiu au fost incluși doar pacienţi diagnosticaţi cu spondilită anchilozantă în
stadiul I sau II, care nu executaseră până la momentul zero al studiului kinetoterapie, cu un
indice de masă corporală în limite normale, fără patologii asociate semnificative şi care
prezentau coxită unilaterală. Având în vedere că majoritatea exerciţiilor studiate se executau
la saltea sau în ortostatism cu sprijin pe piciorul sănătos, am preferat să ne referim la coxita
unilaterală.Lotul de studiu a fost impărțit în două loturi egale numeric și similare din punct de
vedere al parametrilor demografici și de apreciere a bolii - lotul Pilates (care a efectuat ca
program kinetic exerciții preluate din metoda Pilates) și lotul kinetoterapie (care a efectuat
programul kinetic uzual folosit pentru tratamentul spondilitei anchilozante).(Fig 10)
Fig. 10 Împărțirea pacienților în loturi de studiu
Am elaborat o fișă de evaluare a pacienților spondilitici încluși în lotul de studiu, fișă
care a fost completată atât la internare, cât și după 10 zile de tratament.(Fig.11)
14
Fig.11 Fișa de evaluare a pacienților cu spondilită anchilozantă
2.3. REZULTATE Analiza statistică efectuată permite compararea principalilor parametric evaluați, astfel,
încât, pentru început, prin determinarea parametrilor demografici s-a putut aprecia lipsa
diferențelor semnificative statistic din punct de vedere al parametrilor demografici între lotul
de studiu și lotul martor (vârstă, sex, mediu de proveniență, IMC).
Riscul calculat în cazul fumătorilor indică un raport de şansă de 1.18 ori mai mare
(OR=3.48) pentru prezenţa coxitei în spondilita anchilozantă la fumători, iar prospectiv s-a
evidenţiat un risc de 1.1 ori mai mare (RR=2.20). În acelaşi context al analizei neparametrice,
prin realizarea tabelului de contingenţă s-a evaluat influenţa consumului de alcool asupra
prezenţei spondilitei anchilozante asociată cu coxita. Rezultatele au demonstrat absenţa unei
asocieri semnificative (χ2=0.000, r=-0.00, p=0.805, 95%CI).
Evaluând mobilitatea axială și la nivelul șoldului, s-a constatat o diferență
semnificativă între valorile obținute pentru lotul martor comparativ cu lotul de studiu, în timp
ce în cadrul subloturilor (Pilates și Kinetoterapie) valorile medii reflectând mobilitatea au fost
apropiate, neînregistrând diferențe cu semnificație statistică. (Fig 12)
NFO.:
NUME/PRENUME Vârstă Sex M /
Mediu de provenienţă_________
Sacroilită (stadiu) HLA B27
Debutul bolii (ani) Afectare extraarticulară
axială Nr.atacuri uveită/an
periferică
mixtă
APP AHC
TRATAMENT _______
EVALUARE ASAS 20/50 (ameliorare cu 20% / 50% şi
amelioarea cu cel puţin 10 unităţi pe o
scală 0-100 în cel puţin 3 din următoarele
domenii):
Durerea (VAS) Afectarea periferică
RM (durată, intensitate) NAD
Afectarea funcţională (BASFI) NAT
VSH CRP Entezita
Mobilitate spinală
Expansiune toracică
Indice Schober
IOP IMS ITA IMA____
Flexie laterală _
Index-sol _
Oboseală (VAS)
Evaluare globală a pacientului GH pacient
(VAS)
BASDAI BASFI
15
Categ. Box & Whisker Plot: Indice Schober
Schober: F(2,67) = 184.1922, p = 0.0000;
KW-H(2,70) = 54.6643, p = 0.0000
Mean
Mean±SE
Mean±SD
2.15
3.25
8.40
2.15
3.25
8.40
Pilates Kinetoterapie Martor
LOT
0
2
4
6
8
10
12
Sch
ob
er
2.15
3.25
8.40
Categ. Box & Whisker Plot: I-E
I-E: F(2,67) = 5.7602, p = 0.0049;
Kruskal-Wallis-H(2,70) = 8.976, p = 0.0112
Mean
Mean±SE
Mean±SD
5.20 5.10
6.60
5.20 5.10
6.60
Pilates Kinetoterapie Martor
LOT
2
3
4
5
6
7
8
I-E
5.20 5.10
6.60
Fig. 12 Valorile medii ale indicelui Schober și inspir-expir în subloturile de pacienți
spondilitici comparativ cu lotul martor
Probele biologice utile în aprecierea sindromului inflamator au oferit date importante,
majoritatea pacienților din lotul de studiu prezentând valori crescute ale markerilor de
inflamație. Totuși, nu s-au înregistrat diferența semnificative statistic între cele două sub-
loturi (Pilates si Kinetoterapie). În lotul studiat pacienţii au prezentat valori ale VSH între 5 și
54 mm/h, cu o medie de 25.75 mm/h. Analizând valorile CRP se remarcă faptul că acestea s-
au situat între 0,21 și 5,20, cu o medie de 1,76 mg/dl.
Durerea lombosacrată a fost evaluată pe o scală vizual analogă (VAS), luându-se în
considerare două aspecte: durerea lombosacrată (VAS) şi starea generală de sănătate apreciată
de către pacient (GH). De asemenea, au fost utilizaţi indicii BASDAI, BASFI şi chestionarul
HAQ adaptat pentru evaluarea statusului clinico-funcţional şi a calităţii vieţii la pacienţii cu
spondilită anchilozantă înaite de începerea terapiei şi ulterior după 10 zile de kinetoterapie
diferențiată.
Valorile medii ale VAS au scăzut semnificativ (F=22.92, p=0.00001, 95%CI) de la
57.25±15.42DS la 38.75±10.5DS după 10 zile de tratament diferențiat (Fig. 13) Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
VAS(GH)
Pilates
Kinetoterapie
56.78
39.50
56.78
39.50
57.75
46.00
57.75
46.00
initial dupa 10 zile30
35
40
45
50
55
60
65
70
Va
lue
s
56.78
39.50
57.75
46.00
Fig.13 Valorile medii ale VAS în cele două subloturi, la internare și după 10 zile de tratament
diferențiat
De asemenea, valorile medii ale GH și ale BASDAI și BASFI au scăzut în ambele
subloturi, cu valori mai favorabile pentru pacienții care au efectuat exerciții preluate din
metoda Pilates.
16
Valorile medii ale HAQ au scăzut semnificativ (F=173.69, p<<0.01, 95%CI) de la
1.86±0.48DS la 0.67±0.17DS după 10 zile de terapie Pilates. Valorile sunt comparabile cu
cele obținute pentru lotul care a efectuat kinetoterapie clasică. (Fig.14)
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
HAQdi
Pilates
Kinetoterapie
1.86
0.68
1.86
0.68
1.73
0.69
1.73
0.69
initial dupa 10 zile0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
2.2
2.4
Va
lue
s1.86
0.68
1.73
0.69
Fig.14. Valorile medii ale HAQ la internare și după 10 zile de tratament în cele două
subloturi
În privinţa mişcărilor efectuate din articulaţia coxo-femurală afectată, trebuie
subliniată ameliorarea îmbucurătoare a mobilităţii, pe toate planurile de mişcare, mai crescută
în lotul care a efectuat Pilates.
Rezultatele finale după 10 zile de tratament prin metoda Pilates au fost comparate cu
rezultatele evaluării înainte de tratament. (Fig.15) Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
FLEXIE
Pilates
Kinetoterapie
68.20
89.25
68.20
89.25
67.50
80.24
67.50
80.24
initial dupa 10 zile55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
Va
lue
s
68.20
89.25
67.50
80.24
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
EXTENSIE
Pilates
Kinetoterapie
10.84
21.35
10.84
21.35
10.10
16.35
10.10
16.35
initial dupa 10 zile6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Va
lue
s
10.84
21.35
10.10
16.35
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
ROTATIE INTERNA
Pilates
Kinetoterapie
16.75
25.75
16.75
25.75
16.65
24.00
16.65
24.00
initial dupa 10 zile12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Va
lue
s
16.75
25.75
16.65
24.00
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
ROTATIE EXTERNA
Pilates
Kinetoterapie
33.21
41.37
33.21
41.37
33.50
39.25
33.50
39.25
initial dupa 10 zile28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
Va
lue
s
33.21
41.37
33.50
39.25
17
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
ABDUCTIE
Pilates
Kinetoterapie
33.00
42.25
33.00
42.25
32.75
39.00
32.75
39.00
initial dupa 10 zile26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
Va
lue
s
33.00
42.25
32.75
39.00
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
ADDUCTIE
grup
1
grup
2
16.75
26.31
16.75
26.31
16.25
21.56
16.25
21.56
initial dupa 10 zile10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Va
lue
s
16.75
26.31
16.25
21.56
Fig. 15 Evaluarea mobilității șoldului afectat de coxită în cele două subloturi de studiu,
înainte și după tratament
Analiza post-hoc privind ameliorarea mobilității pe toate direcțiile de mișcare
ilustrează faptul că deși inițial ambele subloturi aveau valori medii asemănătoare ale adducției
șoldului afectat de coxită după 10 zile de tratament, s-au obținut rezultate semnificativ mai
bune în cadrul ambelor subloturi, cu o ameliorare mai importantă pentru pacienții care au
efectuat exerciții preluate din metoda Pilates.
Evoluţia favorabilă a avut în vedere atât indicatorii obiectivi privind mobilitatea, cât şi
percepţia pacienţilor despre afecţiunea de care suferă. S-au avut în vedere şi markerii de
inflamaţie repetaţi la externare. În privinţa mişcărilor efectuate din articulaţia coxo-femurală
afectată, s-a ținut seama de ameliorarea mobilităţii, pe toate planurile de mişcare.
Analiza multivariată a avut în vedere cele mai importante aspecte privind atât
elemente clinice şi paraclinice cât şi o serie de indici ce evaluează calitatea vieţii pacientului.
(Fig 16)
Pareto Chart of t-Values for Coefficients; df=29
Variable: Evolutie favorabila dupa 10 zile de tratament Pilates
Sigma-restricted parameterization
0.06605
1.35613
2.06701
2.40751
2.769077
2.776354
3.0965
3.783349
p=.05
t-Value (for Coefficient;Absolute Value)
VAS(GH)
I-E
VAS
Schober
Stadiul evolutiv
VSH
BASDAI
Durata bolii
APP
Varsta
2.02888
1.45834
Fig.16 Valoare absolută a statisticii “t” în evaluarea analizei multivariate
Pe baza rezultatelor putem aprecia faptul că vârsta înaintată, vechimea mare a bolii,
valorile ridicate ale VSH şi prezenţa antecedentelor personale patologice au un efect negativ
asupra evoluţiei bolii.
Astfel, rezultatele au evidenţiat profilul pacientului ce răspunde bine la aceasta metoda
de tratament: pacient tânăr, cu boala recentă, cu mobilitate discret limitată şi cu sindrom
inflamator moderat (VSH 20-40), prezintă şanse crescute de a prezenta o evoluţie favorabilă.
18
STUDIUL III – STUDIU PROSPECTIV PENTRU APRECIEREA
EVOLUȚIEI PE DURATA A 2 ANI A UNUI LOT DE PACIENȚI CU
SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ
Spondilita anchilozantă este o afecțiune cronică, cu evoluție progresivă spre degradare
posturală și funcțională, cu impact semnificativ asupra calității vieții. Netratată, boala poate
avansa rapid spre anchiloză ireversibilă, astfel încât, intervenția terapeutică precoce este
crucială.
3.1. OBIECTIVE Studiul de față își propune evaluarea unui lot de pacienți care suferă de spondilită
anchilozantă, în diverse stadii evolutive, care s-au adresat Clinicii de Reumatologie a
Spitalului Clinic de Recuperare din Iași. Am urmărit evoluția principalilor parametri avizați,
pentru a aprecia evoluția acestora în timp, în condițiile respectării unor vizite medicale
periodice. Ideea de la care s-a pornit în demararea acestui studiu a fost convingerea că în
condițiile respectării unui program recuperator, spondilita poate fi manageriată astfel încât
calitatea vieții pacienților în cauză să nu se degradeze, ci dimpotrivă, să se mențină sau chiar
să se îmbunătățească.
3.2. MATERIAL ȘI METODĂ Am realizat un studiu prospectiv pe un număr de 111 pacienţi internați consecutiv în
clinica de Reumatologie și a Spitalului de Recuperare Iași, în perioada 2007-2010 urmăriţi
până la doi ani de la inițierea tratamentului şi evaluaţi periodic la 6 luni, 1 an şi 2 ani.
Principalul criteriu de includere în studiu a fost reprezentat de îndeplinirea criteriilor
York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilozante. Am exclus din studiu
pacienții care asociau patologii maligne, boli cronice în stadiu avansat, sau care
anunțau faptul că nu se vor putea prezenta la următoarea vizită (este vorba în special
despre persoanele stabilite în străinătate). Baza de date a inclus 157 de pacienți, dintre
care 111 s-au prezentat la toate vizitele de monitorizare. Evaluarea pacienților a inclus
toți parametri incluși în fișa elaborată pentru examinarea pacienților spondilitici, iar
evaluarea eficienței terapeutice la 2 ani a inclus reeanalizarea tuturor parametrilor de
evaluare a bolii (BASDAI, BASFI, HAQ, durerea, starea generală de sănătate) și a
mobilității axiale și a șoldului, precum și îndeplinirea criteriilor de remisie parțială
ASAS 20 și ASAS 40.
Am elaborat o fișă de examinare pentru evaluarea pacienților cu spondilită
anchilozantă, în care am notat, pentru fiecare pacient în parte, principalii parametri mentionati.
Această fișă a fost completată la fiecare vizită, adică inițial, la 6 luni, la 1 an și la 2 ani .
Datele demografice sunt redate în tabelul nr.2. Se demonstrează o predominanță a
sexului masculin în cadrul pacienților evaluați, cu o pondere aproape egală între mediul de
proveniență rural și urban, aproximativ jumătate din pacienți având studii liceale. Mai puțin
de jumătate dintre aceștia prezentau antecedente personale patologice semnificative sau
consumau alcool/tutun. A predominat tipul de afectare axială, urmat de cel mixt, axial și
periferic.
19
Tabelul 2. Aspecte demografice în lotul de studiu
DATE DEMOGRAFICE N=111
Sex (masculin %) 70.27% (n=78)
Mediu de proveniență
(urban %) 50.45% (n=56)
Studii
(primare/liceale/superioare %) 19.82%/48.65%/31.53%
APP (%) 45.96% (n=51)
Fumat (%) 48.65% (n=54)
Alcool (%) 44.14% (n=49)
Tip afectare (axială/mixtă) 87.39% /12.61% (97/14)
Vârsta de debut a bolii s-a situat în jurul a 26 ani, cu o durată medie a bolii de circa 10
ani, ceea ce corespunde vârstei medii a pacienților la momentul primei vizite (36.69
ani±13.19DS). Totuși, trebuie avut în vedere faptul că un număr de pacienți se aflau la primul
consult medical, o altă parte destul de mare de pacienți relatând faptul că simptomatologia a
debutat cu un număr de ani înaintea momentului diagnosticului, astfel încât, vârsta reală a
debutului bolii și implicit durata acesteia rămân variabile ce depind de momentul
diagnosticării corecte. În legătură cu indicele de masă corporală al pacienților avuți în studiu,
se poate afirma că acesta se situează în limite normale, cu o medie de 21.8±1.81DSâ Figura
17 ilustrează valorile medii ale vârstei, vărstei de debut a bolii, duratei bolii și IMC.
Fig. 17 Aspecte demografice în lotul de studiu
Pe parcursul celor doi ani de tratament, un bilanţ global al tipului de tratament
administrat pacienţilor din lotul de studiu este reprezentat în tabelul următor. Asocierea
tratamentelor reprezentată în tabelul 3.3. este posibil să fie făcută la momente diferite de timp
(ex – începerea terapiei biologice după 3 luni de la prima vizită). Este evident faptul că o
combinație unică de tratament medicamentos și recuperator pentru spondilită nu există,
tratamentul fiind individualizat fiecărui caz în parte, de unde reiese și întreaga pleiadă de
scheme terapeutice, dintre care le vom alege pe cele care s-au dovedit a fi mai frecvent uzitate,
20
așa cum este reprezentat în figura nr.18. 53,15% din pacienți au beneficiat de terapie biologică
pe toată perioada studiului.
Bineînțeles că toți pacienții au beneficiat de kinetoterapie specifică în cadrul
internărilor intraspitalicești. Însă practicarea kinetoterapiei la domiciliu a fost cea care a făcut
diferența – astfel, am încadrat sub acest termen pacienții care au declarat că au efectuat cel
putin 3 zile pe săptămână un program de minim 30 de minute conținând exerciții fizice dintre
cele învățate în spital. Nu am putut standardiza un astfel de program, datorită diferențelor
individuale.
Principalele scheme terapeutice adoptate pe perioada studiului au fost următoarele:
- AINS 3-5 + K - AINS (3-5 zile/săptămână) + kinetoterapie la domiciliu
- AINS <3+ K - AINS (<3 zile/săptămână)+ kinetoterapie la domiciliu
- BI + AINS - Terapie biologică + AINS
- BI+K - Terapie biologică + kinetoterapie la domiciliu
- AINS ≥5 - AINS (≥5z/săpt)
Fig.18 Principalele scheme terapeutice utilizate pentru tratamentul spondilitei anchilozante
Toţi pacienţii lotului studiat, pe lângă tratamentul prezentat anterior au avut asociat
antiinflamatoare nesteroidiene AINS, administrate fie mai puțin de 3 zile/săptămână, 3-5 zile
pe săptămână, sau mai mult de 5 zile pe săptămână şi balneofiziokinetoterapie (1 an, 1,5ani
sau 2 ani). Doar 7 cazuri (6.31%) nu au avut asociată pe perioada studiată nici un alt tip de
terapie decât antiinflamatoare nesteroidiene administrate 5 zile pe săptămână.
Cel mai frecvent tip de terapie a fost asocierea terapiei biologice cu kinetoterapie
(53.15%) fiind urmată de kinetoterapie (24.32%), kinetoterapie asociată cu (11.71%) şi
terapia biologică asociată cu kinetoterapie şi corticoterapie (4.5%).
21
Fig.19 Terapia spondilitei anchilozante în perioada analizată în dinamică
Analiza în dinamică a terapiei a evidenţiat faptul că în general pacienţii au început cu
AINS (46.9%), kinetoterapie la domiciliu (21.6%), terapie biologică asociată cu kinetoterapie
la domiciliu (11.7%), doar terapie biologică (9.91%) şi doar 5.4% din cazuri au avut iniţiat
doar corticoterapie. După 6 luni creşte semnificativ (χ2=189.42, p<<0.01) frecvenţa cazurilor
ce au asociată terapie biologică şi kinetoterapie (55.9%) şi a celor cu kinetoterapie (31.5%) şi
scade semnificativ frecvenţa cazurilor ce au utilizat doar AINS (6.3%). La un an şi doi ani
tipul de terapie se menţine similar celui stabilit la 6 luni.
În urma evaluării mobilității cervicale, dintre terapiile cele mai eficiente se remarcă
terapia biologică asociată cu kinetoterapia la domiciliu şi kinetoterapia la domiciliu, aspect
demonstrat prin faptul că din 32.2% cazuri ce prezentau iniţial afectare severă şi care urmau
terapie biologică asociată cu kinetoterapie după 6 luni au rămas doar 10.2%. Dintre cazurile
ce au urmat kinetoterapie la domiciliu şi cu afectare severă (40.7%) după 6 luni doar 18.5%
mai prezentau afectare severă. Au fost întâlnite 5 cazuri cu afectare severă şi care deşi urmau
terapie biologică asociată cu kinetoterapie la domiciliu şi corticoterapie afectarea rotaţiei
cervicale nu s-a ameliorat.
Limitarea mobilității coloanei lombare apreciată cu ajutorul testului Schöber modificat.
Analiza multivariată ce a avut în vedere ca variabile independente tipul tratamentului: terapie
biologică, AINS administrate mai mult de 5 zile/săptămână şi kinetoterapie la domiciliu, iar
ca variabilă dependentă indicele Schöber relevă faptul că factorul predictiv semnificativ al
evoluţiei favorabile a indicelui Schöber din punct de vedere al tratamentului a fost
kinetoterapia (r= -0.038, p<<0.01, 95%CI).
Evaluarea VSH-ului a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în cazul tratamentului cu
terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS. Pacienţii care au urmat terapie doar cu
AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii ale valorii VSH-ului.
22
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) - VSH
F(1,92) = 30.43859, p = 0.000
BI+K
AINS<3z+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(5z)
25.4
16.0
16.1
13.6
25.4
16.0
16.1
13.6
54
25
13
9
54
25
13
9
28.5
23.2
9.5
10.9
28.5
23.2
9.5
10.9
initial 6 luni 1 an 2 ani
MOMENT
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Va
lue
s V
SH
25.4
16.0
16.1
13.6
54
25
13
9
28.5
23.2
9.5
10.9
Fig.20. Valorile medii ale VSH-ului vs. tip tratament
Valorile VSH-ului au scăzut semnificativ (F=30.43, p<<0.01) în cazul pacienţilor ce
au urmat terapie biologică asociată cu AINS. De asemenea au fost constatate scăderi
semnificative ale VSH-ului în cazul consumului moderat de AINS asociat cu
kinetoterapie.(Fig 20) Factorul predictiv semnificativ al evoluţiei favorabile a valorilor VSH
din punct de vedere al tratamentului a fost consumul crescut de AINS (r= 0.38, p<<0.01,
95%CI). şi terapia biologică (r= -0.2449, p<<0.01, 95%CI).
Evaluarea CRP-ului a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în cazul tratamentului
cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS. Pacienţii care au urmat terapie doar cu
AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii ale valorii CRP-ului. Aspectele sunt
similare celor întâlnite în cazul VSH-ului.
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) CRP
F(1,92) = 21.5721, p = 0.000
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(5z)
3.6
1.3
0.6 0.4
3.6
1.3
0.6 0.4
2.61.4
1.10.5
2.61.4
1.10.5
10.5
3.5
1.9
0.5
10.5
3.5
1.9
0.5
initial 6 luni 1 an 2 ani
MOMENT
-2
0
2
4
6
8
10
12
Va
lue
s
3.6
1.3
0.6 0.4
2.61.4
1.10.5
10.5
3.5
1.9
0.5
Fig. 21 Valorile medii ale CRP vs. tipul de tratament
Evaluarea indicilor BASDAI și BASFI au evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în
cazul tratamentului cu medicație biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS. Pacienţii care au
urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind indicele
BASDAI. (Fig 22)
23
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) BASDAI
F(3,440) = 46.7486471, p = 0.00001;
KW-H(3,444) = 25.6843, p = 0.00001
BI+K
AINS<3z+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(5z)
6.34
3.79
3.29
2.78
6.34
3.79
3.29
2.78
7.9
5.5
4.8
3.5
7.9
5.5
4.8
3.5
6.61
5.06
3.36 3.25
6.61
5.06
3.36 3.25
initial 6 luni 1 an 2 ani
MOMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
Va
lue
s
6.34
3.79
3.29
2.78
7.9
5.5
4.8
3.5
6.61
5.06
3.36 3.25
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) BASFI
F(3,440) = 65.42973, p = 0.0001;
KW-H(3,444) = 22.5923, p = 0.00005
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(>5z)
6.43
3.46
3.232.88
6.43
3.46
3.232.88
7.80
6.10
5.30
3.60
7.80
6.10
5.30
3.60
6.5
6.1
6.8
6.1
6.5
6.1
6.8
6.1
initial 6 luni 1 an 2 ani
MOMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
Va
lue
s
6.43
3.46
3.232.88
7.80
6.10
5.30
3.60
6.5
6.1
6.8
6.1
Fig.22. Valorile medii ale BASDAI și BASFI vs. tip tratament
Evaluarea scorului BASMI a evidenţiat de asemenea, o evoluţie favorabilă a acestuia
în cazul tratamentului cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS. Pacienţii care au
urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind scorul
BASMI.
Evaluarea gradului de oboseală cu ajutorul scalei vizuale analoge a evidenţiat o
evoluţie favorabilă a acestuia în cazul tratamentului cu terapie biologică asociat cu
kinetoterapie şi consum crescut de AINS. Pacienţii care au urmat terapie doar cu AINS au
înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind oboseala.(Fig 23)
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
VAS oboseala
F(3,440) = 97.171, p = 0.00001;
KW-H(3,444) = 27.7723, p = 0.00000
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(>5z)
6.30
3.35
3.152.73
6.30
3.35
3.152.73
6.70
5.054.05
3.15
6.70
5.054.05
3.15
6.706.50
6.30
5.70
6.706.50
6.30
5.70
initial 6 luni 1 an 2 ani
MOMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
Va
lue
s
6.30
3.35
3.152.73
6.70
5.054.05
3.15
6.706.50
6.30
5.70
Fig.23 Valorile medii ale scorului pentru oboseală (VAS) vs. tip tratament
Analiza multivariată relevă faptul că 47.2% dintre cazurile cu valorile scorului pentru
oboseală îmbunătăţit sunt explicate de kinetoteraie, terapie biologică şi consum crescut de
AINS.
Evaluarea durerii pe scala VAS a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acesteia în cazul
tratamentului cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi consum crescut de AINS.
Pacienţii care au urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii
privind scorul VAS durere.
24
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
VAS durere
F(3,440) = 75.0913839, p = 0.00000;
KW-H(3,444) = 36.0482, p = 0.00000
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(>5z)
6.50
3.67
3.142.75
6.50
3.67
3.142.75
6.75
5.22
4.05
3.73
6.75
5.22
4.05
3.73
6.5
5.5
6.5
5.2
6.5
5.5
6.5
5.2
initial 6 luni 1 an 2 ani
MOMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
Va
lue
s6.50
3.67
3.142.75
6.75
5.22
4.05
3.73
6.5
5.5
6.5
5.2
Fig.24 Valorile medii ale scorului pentru durere (VAS) vs. tip tratament
Evaluarea indicelui HAQ a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în cazul
tratamentului cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS. Pacienţii care au urmat
terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind scorul HAQ. Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) HAQ
F(3,440) = 62.14081, p = 0.0000;
KW-H(3,444) = 47.6502, p = 0.0000
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(>5z)
1.95
1.35
1.04
0.88
1.95
1.35
1.04
0.88
2.40
1.801.80
1.50
2.40
1.801.80
1.50
1.90
1.80
1.60
1.40
1.90
1.80
1.60
1.40
initial 6 luni 1 an 2 ani
MOMENT
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
2.2
2.4
2.6
Va
lue
s
1.95
1.35
1.04
0.88
2.40
1.801.80
1.50
1.90
1.80
1.60
1.40
Fig.25 Valorile medii ale scorului HAQ vs. tip tratament
Analiza multivariată a avut în vedere ca variabile independente tipul tratamentului:
terapie biologică, corticoterapie şi kinetoterapie la domiciliu, iar ca variabilă dependentă s-a
luat valorile scorului HAQ. Factorul predictiv semnificativ al evoluţiei favorabile a valorilor
indicelui HAQ din punct de vedere al tratamentului a fost kinetoterapia (r=-0.436, p<<0.001,
95%CI), consumul crescut de AINS (r=0.254, p=0.000214, 95%CI) şi terapia biologică (r=-
0.216, p=0.007858, 95%CI). Valoarea coeficientului de determinare (R2=0.27811) duce la
concluzia potrivit căreia 27.81% dintre cazurile cu valorile scorului HAQ îmbunătăţit sunt
explicate de kinetoteraie, terapie biologică şi consum crescut de AINS.
O îmbunătăţire de cel puţin 20% a parametrilor ASAS (ASAS 20) a fost evidenţiată în
cazul terapiei biologice asociată cu AINS şi kinetoterapie ajungând la 6 luni la 100%. Terapia
biologică asociată cu kinetoterapia a obținut ASAS 20 la 6 luni la 93.2% iar pacienţii care au
urmat doar kinetoterapie au obținut ASAS 20 la 6 luni de doar 33.3%.
25
Fig.26 Evaluarea scorului ASAS 20 vs. tratament
La un an 59.3% dintre pacienţii ce au urmat kinetoterapie fără alte asocieri au
prezentat ASAS 20, procentul crescând la 2 ani la 77.8%. În cazul celorlalte tipuri de terapie
ASAS 20 la 2 ani a fost de 100%. Analiza multivariată relevă faptul că 46.86% dintre cazurile
ce prezintă o remisie a simptomelor evaluată prin scorul ASAS20 sunt explicate de
kinetoterapie şi terapie biologică.
O îmbunătăţire de cel puţin 40% a parametrilor ASAS (ASAS 40) a fost evidenţiată în
cazul terapiei biologice asociată cu consum crescut de AINS şi kinetoterapie ajungând la 6
luni la 100%. Terapia biologică asociată cu kinetoterapia a obținut ASAS 40 la 6 luni la
93.2% iar pacienţii care au urmat doar kinetoterapie au obținut ASAS 40 la 6 luni de 33.3%.
Analiza statistică a demonstrat asocierea semnificativă între tipul tratamentului şi remisia
parţială evaluată prin ASAS 40 (χ2=22.97, p=0.00013, 95%CI).
Fig.27 Evaluarea scorului ASAS 40 vs. tratament
Analiza multivariată duce la concluzia potrivit căreia 32.21% dintre cazurile ce prezintă o
remisie a simptomelor evaluată prin scorul ASAS40 sunt explicate de kinetoterapie şi terapie
biologică.
26
CONCLUZII FINALE
1. Spondilita anchilozantă, boală reumatismală, cronică, invalidantă, cunoscută de multă
vreme, oferă încă numeroase aspecte ce necesită precizări, mai ales la capitolul de patogenie
şi management a complicaţiilor, comorbidităţilor şi refacerii funcţionale.
2. Spondilita anchilozantă este marcată de parametri epidemiologici care se definesc şi în
prezentul studiu ca semnificativi: vârsta de debut a bolii s-a situat în jurul a 27 de ani, aparţine
ambelor sexe în proporţie de 2:1 în favoarea bărbaților, ambelor medii socio-economice,
urban şi rural în proporţie aproximativ egală; antecedentele patologice personale le situează la
nivelul de 45%; consumul de alcool şi fumatul se identifică cu o frecvenţă de 42% respectiv
48% şi parafează forme cu evoluţie severă la marea majoritate a pacienților şi limitează
răspunsul terapeutic.
3. Diagnosticul deşi însumează elemente caracteristice este în proporţie de 100% a fost stabilit
tardiv, pacienții relatând faptul că simptomatologia a debutat cu un număr de ani înaintea
momentului diagnosticului, astfel încât, vârsta reală a debutului bolii și implicit durata
acesteia rămân variabile ce depind de momentul diagnosticării corecte;
4. Pe lângă diagnosticul precoce, ce permite o abordare terapeutică eficientă, este necesară şi
o monitorizare corectă jalonată de parametri strict definiţi în prezent; în studiul nostru am
operat şi cu perioade lungi de timp de observaţie şi cu momente prestabilite (baseline, 6 luni,
1 an, 2 ani) angajând mijloacele de evaluare ce însumează mijloacele clasice (intensitatea şi
caracterele durerii, indici de mobilitate vertebrală şi periferică, explorare biologică de
inflamaţie şi radologică) şi moderni ce cuantifică agesivitatea bolii (BASDAI), deteriorarea
funcţională (BASFI) şi răsunetul pe calitatea vieţii (HAQ).
5. Spondiliticii din observaţia noastră (internaţi) au prezentat forme severe de boală în
proporţie de 42,86%, forme uşoare şi moderate în proporţie de 57,14%, datele alcătuind de
fapt tabloul realităţii clinice obişnuite a maladiei.
6. Osteoporoza însoţeşte în proporţie de 48,57% afecţiunea generând eforturi şi costuri
suplimentare pentru diagnostic şi terapie, amplificând totodată dizabilitatea şi indicatorul de
mortalitate; intimitatea derulărilor patogenice ale formării şi distrucţiei osoase concomitente
ce caracterizează spondilita anchilozantă sunt încă incomplet elucidate.
7. Valorile DMO la nivelul coloanei lombare au fost crescute în cazurile noastre de SA
avansată în comparaţie cu cazurile de SA uşoară (fără a se putea stabili însă o corelaţie cu
semnificaţie statistică). Considerând scăzută sensibilitate osteodensitometrei DXA lombară
postero-anterioară în stadiile avansate de boală, este posibil ca rezultatele reale să fie mai mici
iar aceşti pacienţi să aibă un grad de OP/osteopenie mai mare decât a fost apreciat.
8. Valoarea medie a scorului T lombar a fost de -2.04±1DS, atingându-se în lotul de studiu
valori minime de -3.5 şi maxime de -0.3. 50% dintre pacienţi au prezentat valori ale scorului
T lombar mai mici de -2.4, iar 25% dintre aceştia au prezentat valori mai mici de -2.7. Nu
există o asociere semnificativă (χ2=7.84, p=0.01975, 95%CI) între gradul de severitate al
spondilitei anchilozante şi evaluarea în funcţie de scorul T lombar. Același lucru se poate
afirma și în legătură cu determinarea scorului T la nivelul șoldului, unde deși valorile
osteodensitometrice au fost mai scăzute, acestea nu s-au corelat cu stadiul bolii (χ2=6.22,
p=0.0321, 95%CI)
9. Am găsit o corelaţie semnificativă (r>0.3, p<<0.05, 95%CI) între indicii de activitate ai
inflamaţiei (nivelele VSH şi CRP) şi DMO atât la nivel lombar cât şi la nivelul şoldului.
Întrucât nu s-a putut demonstra o corelaţie între durata, stadiul bolii şi pierderea de masă
osoasă, nu poate reieşi din acest studiu faptul că imobilitatea ar avea un rol important în
patogenia OP la aceşti pacienţi.
10. Evaluând titrul markerilor de turnover osos, am demonstrat strânsa corelație dintre
valoarea acestuia și activitatea bolii exprimată prin indicii biologici de inflamație (r>0.3,
p<<0.05, 95%CI). Acest lucru ar putea fi de interes deosebit iar evaluarea lor în dinamică,
27
după doi ani de tratament antiosteoporotic, fiind în măsură să dea informații importante
despre rata pierderii osoase la pacienții spondilitici.
11. Este înregistrată o ameliorare semnificativă a celor mai importanți markeri biochimici (
VSH, CRP, Fibrinogen, CTX, OC), precum și ai parametrilor clinici de aprecierea a bolii. Cei
doi ani de tratament antiosteoporotic administrat pacienţilor la momentul vizitei initiale,
precum și administrarea suplimentelor de calciu și vitamina D3 și-au dovedit pe deplin
efectele benefice. După doi ani de tratament modificările înregistrate privind evaluarea
scorului T lombar sunt semnificative (r=0.607, χ2=13.17, p=0.0139, 95%CI), aspect ce
demonstrează o scădere semnificativă a prevalenţei cazurilor cu osteoporoză, ajungând de la
48.57% la 2.86%. Și în cazul evaluării scorului T şold după doi ani de tratament modificările
sunt semnalate modificări semnificative ale prevalenței cazurilor cu osteoporoză (r=0.629,
χ2=13.01, p=0.008272, 95%CI), aspect ce demonstrează o scădere semnificativă a acestora,
ajungând de la 60% la 11.43%. De asemenea, un rol important se atribuie instruirii pacientului
în legătură cu patologia de care suferă, kinetoterapiei practicată în mod sistematic și aderenței
foarte bune la tratament.
12. Obiectivul managerial de importanţă majoră la un spondilitic este menţinerea şi/ sau
refacerea funcţiei axiale şi periferice musculo-scheletale, de aceea observaţia noastră s-a
dirijat către aspectele de terapie complexă medicamentoasă, educaţională, fizicală şi
kinetoterapică, imbinându-le armonios.
13. Programele clasice de kinetoterapei aduc îmbunătăţiri care se traduc prin: creşterea
mobilităţii vertebrale cervicale și lombare pe toate direcțiile de mișcare, creşterea amplianţei
costale cu, creştera mobilităţii şoldului afectat de coxită, indiferent de tipul de kinetoterapie
adoptată.
14. Rezultatele studiulul privind aprecierea eficienței introducerii elementelor preluate din
metoda Pilates la pacienți cu spondilită anchilozantă și coxită unilaterală pledează pentru
importanţa acestei metode, care se dovedește a fi comparabilă sau chiar mai bună decât
kinetoterapia clasică în anumite situații; aceasta se traduce prin ameliorarea flexiei cu 17.8%
pentru pacienții care au efectuat Pilates și cu 10.61% pentru cei care au efectuat kinetoterapie
clasică, extensia cu 35.03% resp. 20.83%, rotația externă cu 12.8% resp. 11.5%, rotația
internă cu 30% resp. 24.5%, abducția cu 20.55% resp. 16.22% și adducția cu 25% resp.
24.33%.
15. De menționat este şi aspectul că scorul BASDAI a scăzut semnificat, iv (F=10.57,
p<<0.01, 95%CI) de la 5.97±1.6DS la 3.87±1.3DS după 10 zile de terapie Pilates iar în cazul
kinetoterapiei scăderea a fost uşor mai mică de la 5.91±1.39DS la 4.4±1.55DS după 10 zile
de kinetoterapie.
14. În legătură cu durerea evaluată pe scala vizuală analogă, valorile medii ale VAS au
scăzut semnificativ (F=22.92, p=0.00001, 95%CI) de la 57.25±15.42DS la 38.75±10.5DS
după 10 zile de terapie Pilates.
16. Pe baza regresiei logistice se poate aprecia că vârsta și durata bolii sunt indicatorii cei mai
importanți de care depinde răspunsul bun la aplicarea metodei Pilates. De aceea, este bine de
avut în vedere faptul că, aflați în fața unui pacient tânăr, cu boală aproape de debut,
recomandarea de a efectua exerciții din metoda Pilates poate fi foarte benefică.
17. Avantajele metodei Pilates, printre cele clar demonstrate, privind ameliorarea
parametrilor funcționali, sunt susţinute de aderența foarte bună la tratament, de gradul scăzut
de dificultate al schemelor de mișcare și de faptul că pot fi cu ușurință continuate la domiciliu,
fără să necesite aparatură specială.
18. Preocupanţi mereu de selecţionarea celor mai bune metodologii terapeutice s-a organizat
un studiu pe 111 bolnavi urmăriţi pe o durată de 2 ani; cel mai frecvent tip de terapie întâlnit a
fost asocierea agenţilor biologici cu kinetoterapie (53.15%) fiind urmată de kinetoterapie
(24.32%); trebuie menționat şi faptul că toți pacienții au necesitat AINS, cu o frecvență
variabilă în funcție de particularitatea bolnavului; marea majoritate a cazurilor au efectuat
kinetoterapie, atât pe perioada spitalizării, cât și la domiciliu. S-a pus un accent deosebit pe
28
încurajarea pacienților de a efectua și la domiciliu programul kinetic însușit în spital;
complianța la tratamentul kinetic a variat foarte mult, fără a se putea stabili care este cauza
pentru care unii pacienți continuă, în timp ce alții nu.
19. Este posibil ca pacienții aflați în terapie biologică să fie mai aderenți la continuarea
kinetoterapiei la domiciliu tocmai datorită reevaluării mai frecvente a acestora, în scopul de a
aprecia eficiența terapeutică, tolerabilitatea şi efectele adverse.
20. În privința mobilității coloanei vertebrale, indicatorii de mobilitate s-au ameliorat
semnificativ la pacienții care asociau terapie biologică și kinetoterapie, tratamentul cu AINS
fără respectarea unui program kinetic neaducând beneficii, ci dimpotrivă, însoțindu-se de
declinul funcțional.
21. Calitatea vieţii pacienţilor reumatici este considerat un deziderat zilnic al demersului
terapeutic; valorile scorului HAQ au scăzut semnificativ (F=62.14, p<<0.01) în cazul
pacienţilor ce au urmat terapie biologică asociată cu kinetoterapie şi AINS. De asemenea, au
fost constatate scăderi semnificative ale scorului HAQ în cazul consumului moderat sau
scăzut de AINS asociat cu kinetoterapie, dar şi în cazul pacienţilor cu kinetoterapie asociată
cu terapie biologică.
22. Analiza multivariată privind eficiența terapeutică, cuantificată prin ameliorarea indicilor
de mobilitate, indicilor de evaluare a activității bolii și funcționalității (BASDAI, BASFI,
BASMI), precum și ameliorarea indicatorului de apreciere a calității vieții (HAQ) a relevat
date utile privind tipurile de tratament care s-au dovedit cele mai benefice. Astfel, în cele mai
multe cazuri, pe primul loc din punct de vedere terapeutică s-a dovedit a fi terapia biologică în
combinație cu kinetoterapia efectuată la domiciliu. Rezultatele nu sunt surprinzătoare, ele
aliniindu-se datelor din literatură. Ceea ce este de remarcat totuși, este faptul că pacienții care
au răspuns la tratament au avut o evoluție din ce în ce mai bună, ceea ce este cu atât mai
important cu cât vorbim despre o afecțiune cronică, cu potențial distructiv și cu o evoluție
naturală nefastă.
23. Răspunsul terapeutic este propus de grupul ASAS a fi determinat prin indici compoziţi
ASAS20, 40, 70. Rezultatele conduc la remaniere terapeutică, cu alegerea mijlocului sau
schemei celei mai eficiente. Valoarea coeficientului de determinare (R2=0.4686) duce la
concluzia potrivit căreia 46.86% dintre cazurile ce prezintă o remisie a simptomelor evaluată
prin scorul ASAS20 sunt explicate de kinetoterapie şi terapie biologică.Valoarea
coeficientului de determinare (R2=0.4939) duce la concluzia potrivit căreia 49.39% dintre
cazurile cu ASAS40 îmbunătăţit sunt explicate de kinetoterapie, balneofiziokinetoterapie şi de
terapia biologică.
24. Liniile definitorii ale unei atitudini corecte în cazul spondilitei anchilozante sunt
diagnosticul precoce de boală şi a comorbidităţilor, înlăturarea factorilor de risc,
monitorizarea la intervale prederterminate funcţie de particularităţile evolutive, evaluarea
permanentă clinică, funcţională, de agresivitate a bolii, un management complex a cărui
obiectiv este păstrarea capacităţii funcţionale, combaterea diabilităţii. În acest context
kinetoterapia clasică are un aport definit; metoda Pilates prin principiile în baza cărora
acţionează influenţează benefic coloana vertebrală, articulaţiile centurilor, amplianţa
pulmonară; sprijinul se dirijează şi spre configuraţia psihologică a pacientului.
29
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Ruxandra Ionescu – Esențialul în reumatologie – Editura Medicală Amaltea –2006.
2. Boonen A, Braun J, van der Horst-Bruinsma IE, et al. The ASAS/WHO ICF core sets
for ankylosing spondylitis: how to classify the impact of AS on functioning and health.
Ann Rheum Dis 2010;69:102–7
3. Ruddt S., Harris E.D., Sledge C.B. – Kelley’s textbook of rheumatology.Philadelphia:
WB Sounders 2001
4. Magrey M, Khan MA.Osteoporosis in ankylosing spondylitis. Curr Rheumatol Rep.
2010 Oct;12(5):332-6.
5. Ostergaard M, Lambert RG. Imaging in ankylosing spondylitis. Ther Adv
Musculoskelet Dis. 2012;4(4):301-11
6. Vastesaeger N, van der Heijde D, Inman RD et al. Predicting the outcome of
ankylosing spondylitis therapy. Ann. Rheum. Dis. 2011; 70(6), 973-981.
7. van den Berg R, Baraliakos X, Braun J, van der Heijde D.First update of the current
evidence for the management of ankylosing spondylitis with non-pharmacological
treatment and non-biologic drugs: a systematic literature review for the
ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis.
Rheumatology (Oxford). 2012;51(8):1388-96.
8. Roxana Popescu, Rodica Trăistariu, Petrică Badea - Ghid de evaluare clinică și
funcțională în recuperarea medicală – vol 1, Craiova 319-320;2004
9. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R, Collantes E, et al.
First update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of
ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896-904.
10. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing
spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD002822.
11. Analay Y, Ozcan E, Karan A, Diracoglu D, Aydin R. The effectiveness of intensive
group exercise on patients with ankylosing spondylitis. Clin Rehabil 2003;17:631-6
12. Lim HJ, Moon YI, Lee MS. Effects of home-based daily exercise therapy on joint
mobility, daily activity, pain, and depression in patients with ankylosing spondylitis.
Rheumatol Int 2005;25:225-9
13. Silva E.M., Andrade S.C., Vilar M.J. – Evolution of the effects of Global Postural
Reeducation in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2012
Jul;32(7):2155-63.
14. Altan L., Korkmaz N., Dizdar M., Yurtkuran M. – Effect of Pilates training on people
with ankylosing spondylitis. Rheumatol 2012 Jul;32(7):2093-9.
30
15. Jose Rodrigues. Metoda Pilates. Editura Teora. 2010: 6-15
16. Simona Berea, Codrina Ancuța, Rodica Chiriac. Tratamentul recuperator al coxitei la
pacienții cu spondilită anchilozantă. Observații pe un lot de 30 pacienti internați în
clinica de Reumatologie și Recuperare medicală Iași” –Rev. Med. Chir. Soc. Med. Iași
– 2010 114, nr. 4;1008-1011
17. Chung HY, Machado P, van der Heijde D, et al. Smokers in early axial
spondyloarthritis have earlier disease onset, more disease activity, inflammation and
damage, and poorer function and health- related quality of life: results from the DESIR
cohort. Ann Rheum Dis. Published Online First: 11 Oct 2011. Ann Rheum Dis 2011-
200180
18. Philip N. Sambrook. The epidemiology of osteoporosis and fractures in ankylosing
spondylitis. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, 2012 (0) 1-6.
19. Lange U, Kluge A, Strunk J, Teichmann J, Bachmann G. Ankylosing spondylitis and
bone mineral density — what is the ideal tool for measurement? Rheumatology Int
2005; 115-120
20. Carter S, Lories RJ.Osteoporosis: a paradox in ankylosing spondylitis. Curr
Osteoporos Rep. 2011 Sep;9(3):112-5.